TEMA 12.- REHABILITACIÓN DE LA LESIÓN MEDULAR Y...
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TEMA 12.- REHABILITACIÓN DE LA LESIÓN MEDULAR Y DEL SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO
C A R M E N E C H E V A R R I A R U I Z D E V A R G A S
J E F E D E S E R V I C I O D E R E H A B I L I T A C I Ó N
LESIÓN MEDULAR
Afección de la médula espinal, con disminución de la conducción motora, sensitiva y regulación autonómica por debajo del nivel lesional
Tipo de lesión: Completa (ausencia de actividad motora y sensitiva por
debajo del nivel lesional) Incompleta (preservación parcial de actividad motora,
sensitiva o de ambas por debajo del nivel lesional)
ETIOLOGÍA
TRAUMÁTICAS (80%) Tráfico (60-80%) Precipitación (Laborales, Domesticas ( 20% ) Zambullidas y Ocio( 10% ) Actos de violencia ( 18% )
CAUSAS MÉDICAS (20%) Vasculares (isquemia, trombosis, vasculitis, infartos,
hematomas) Tumorales (metástasis óseas y medulares, tumores
extramedulares e intramedulares)
Otras
EPIDEMIOLOGÍA
INCIDENCIA: 2/100.000 H
EDAD: 16-36 Años
SEXO: VARON (80%)
Prevención: Niveles de prevención 1ª Discapacidad 2ª
El 14% de las fracturas vertebrales presentan lesión medular asociada.
Un 10% de las lesiones medulares no tienen lesión ósea subyacente más frecuente en las estenosis de canal y en los niños. (Sciwora).
No existe relación entre el grado de lesión ósea y el déficit neurológico
FISIOPATOLOGÍA
LESIÓN PRIMARIA Micro-hemorragias consecuencia del traumatismo.
Pérdida de conducción nerviosa.
LESIÓN SECUNDARIA Isquemia local con desencadenamiento de “CASCADA BIOQUIMICA” (ATP,
canales de calcio), que provoca una Degeneración Neuronal progresiva e irreversible
DERIVACIÓN HOSPITALARIA / PERSONAL CUALIFICADO
In situ: Sospecharla
Seguridad del paciente
Seguridad en el traslado
Estabilización cervical (Collarin Philadelfia)
Sospecha “de visu”
Si moviliza MMSS y MMII
Si patrón respiratorio abdominal
Si bradicardia, hipotensión arterial, priapismo.
Rehabilitación de la Persona con LM en Andalucía
HHUU Virgen de las Nieves
HHUU Puerta del Mar
HHUU Virgen del Rocío Centro Coordinador
HSJD/HUVR
TRATAMIENTO INTEGRAL DE LESIÓN MEDULAR
Facultativo de
Medicina Física y
Rehabilitación
Enfermería y Auxiliar
Experta en Discapacidad
Fisioterapia Terapia Ocupacional Logoterapeutas
Técnico Ortopédico
Administrativas
Celadores
Atención
Psicológica Enfermeria AP
Medicina
Familia
Otras
Especialidades
Trabajo Social
DESTINO DE LA PERSONA CON LM EN HRT
UCI: # estancia RHB Trauma cervico-dorsal (T5 ) Politraumatizados
Observación (24 h): RHB Trauma dorsales y lumbosacros
(T6)
Rehabilitación: Hospitalización 1ª Pares HRT-VR
Responsabilidad del Facultativo Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Hospitales sin hospitalización Neurocirugía y Traslado a
Rehabilitación de HHUUVN, HHUUPM, HHUUVR
1ª Pares. Rehabilitación. Unidad Lesionados Medulares Agudos
MANEJO CLÍNICO DE LM AGUDO
Anamnesis
Exploración clínica
Pruebas de imagen:
RX
TAC
RNM
Diagnóstico Etiológico
Diagnóstico Funcional
Pronóstico
Plan Terapeútico
EXPLORACIÓN NIVEL NEUROLÓGICO CADA 2 HORAS 1º DIA
Motor
paresias y/o parálisis
Sensitivo
disminución/ausencia de sensibilidad
tactil, algésica, propioceptiva, térmico
Esfínteres
Afectación raíces sacras
Síndromes Completo
Síndrome Incompletos
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Fig. 1: Radiografía lateral columna
lumbar con vértebra L1 en cuña
TAC Helicoidal columna lumbar
con vértebra L1 en cuña.
Radiografía AP de columna lumbar
Tras artrodesis y osteosíntesis con placa.
IMÁGENES RX, TAC
PRONÓSTICO
CENTROMEDULAR (afectación MOTORA MAYOR Mal PRONÓSTICO motor y esfinteriano
MEDULAR ANTERIOR (afectación motora pura). MAL PRONÓSTICO.
MEDULAR POSTERIOR (afectación sensitiva) MEJOR PRONÓSTICO.
HEMISECCIÓN MEDULAR O BROWN-SEQUARD (afectación motora de un hemicuerpo y sensitiva contralateral).
BUEN PRONÓSTICO.(Mejor pronostico de marcha)
CONO MEDULAR (afectación de esfínteres)
COLA DE CABALLO O CAUDA EQUINA
(afectación sensitiva de raíces sacras inferiores, DÉFICIT SENSITIVO EN “SILLA DE MONTAR”). Afectación esfinteriana y disfunción sexual.
MANEJO INICIAL DE LA LESIÓN MEDULAR
Atencion al
Shock Neurogénico (hipotensión y bradicardia). niveles altos D-6
Shock Hipovolemico: hipotension + taquicardia
Consecuencias Respiratorias
Alteración de la ventilación en lesiones de T6; por pérdida de intercostales y musculatura respiratoria.
L.M. D5-D12; poca repercusión
L.M. C5-C7; ventilación mecánica
L.M. C5; intubación profiláctica
TRATAMIENTO DEL LM EN FASE AGUDA
Preservar función cardiorrespiratoria (aminas Vasoactivas, Ventilación Mecánica, traqueotomía), asegurar presión de perfusion medular: T.A.S.> 90 mm hg
Megadosis corticoidea queda a juicio del medico en LMTraumatica incompleta de jovenes y sin comorbilidad (protocolo Nascis en DESUSO)
Sondaje vesical
Tratamiento lesiones asociadas.
(politraumatismos).
Cirugía descompresiva entre 0h- 72h solo en: Fracturas Inestables Ascenso progresivo de nivel
FASE AGUDA: TERMINO MEDIO (11/2 MES) TRATAMIENTO DE LAS # AFECCIONES Genitourinarias: vejiga neurógena)
(retenciones urinarias sondaje)
Respiratorias: (Insuficiencia respiratorias, Neumonías, Trombo Embolismo Pulmonar, Atelectasias)
Gastrointestinales: úlceras por estrés, hemorragias digestivas, perforaciones, estreñimiento
Evitar complicaciones del encamamiento prolongado
Cutáneas: úlceras por presión,
alteraciones tróficas
Vasculares: Flebitis, Trombosis venos
profunda, Edemas, dishidrosis....)
POSTURAS
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Vesical
Sondaje con rigurosa asepsia: ¡no
sensibilidad! Objetivo vejiga espástica: encima L-1 activar detrusor ritmo miccional
Objetivo vejiga autónoma: debajo L-1 abdominales, maniobras de Credé
Complicaciones: infección, litiasis Esperanza de Vida & Infecciones
Urinarias
Intestinal Evitar estreñimiento Tto farmacológico + Maniobras
de Estimulación Intestinal (masaje, estimulación rectal)
REEDUCACIÓN
COMPLICACIONES CUTÁNEAS: ULCERAS POR PRESIÓN
Cambios posturales personal especializado en diferentes decúbitos: respetar curvas raquideas, masajes zonas sometidas a presion
Curas de Enfermería Especializada
Ayudas: cama eléctrica, colchones, etc.
REEDUCACIÓN SEXUAL Y REPRODUCCIÓN
Varon Disfuncion erectil. Ausencia de eyaculacion Fármacos: Sildenafilo (Viagra) Oral o en
Infiltraciones Intracavernosas Paternidad: Extraccion semen e Inseminacion in vitro
Mujer Falta sensibildiad. Falta lubricacion vaginal Maternidad. Embarazo de riesgo en Parapléjicas por
encima de D6. Cuidados especiales. Posible por vía vaginal en bajos. Ajuste psicológico
ESPASTICIDAD
Medidas Terapéuticas
Tratamiento Farmacológico + Cinesiterapia
Ocasionalemente Cirugía
Tto Farmacológico
Benzodiazepinas (Diazepan) depresión del SNC.
Baclofén: Efectos secundarios
Baclofen Intratecal infusión en bomba, efectos secundarios (difícil manejo, muy costoso y de resultados limitados en el TCE)
Vía local: Toxina Botulínica
FASE SUB-AGUDA Cuidados clínicos igual que en el periodo agudo bajo la responsabilidad del Facultativo de Rehabilitación y Enfermería experta en Discapacidad
Se intensifica la Terapeútica Física
FASE SUB AGUDA DE SECUELAS: TERAPEÚTICA FÍSICA
Seguir con Tratamiento de posturas viciosas de las articulaciones.
Evitar úlceras por presión (cambios posturales, almohadas de descarga)
Mantenimiento de la fuerza muscular conservada.
Reeducación de la marcha (lesiones incompletas),
Reeducación de la Manipulación
Ortesis y Ayudas Técnicas: ortesis de marcha, bastones, ortesis de MMSS), ayudas para las actividades de la vida diaría(AVD)
FISIOTERAPIA
SILLA DE RUEDAS, TRANSFERENCIAS Y AYUDAS TÉCNICAS, ELECTROESTIMULACIÓN DE LA MARCHA
PREPARACIÓN DEL ALTA HOSPITALARIA Trabajo Social
Estudio de Domicilio y Barreras arquitectónicas
Ayudas Sociales (Ley Dependencia)
Información de Continuidad de Cuidados
Atención Psicológica
Futuro sociolaboral
Ocio
inDependientes, Deporte Asistido
Atención Periódicas Toda la Vida Rehabilitación Medicina de Familia
Atención episódica Otras especialidades
Palabras clave Spinal Cord Injuries
REHABILITACIÓN EN LAS PARÁLISIS TRAUMÁTICAS DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS TIPOS DE LESIÓN
Clasificación de Sendom.
Neuropraxia: Desmielinización localizada. Elongación o compresión de un nervio.
Axonotmesis: Lesión de fibras nerviosas sin sección completa del nervio, permanecen intactos tubos endo y perineurales. Posible regeneración espontanea.
Neurotmesis: Interrupción de un nervio. Sin recuperación posible.
En la Práctica: Asociaciones
CLÍNICA Y EVALUACIÓN
Alteraciones simpáticas: vasomotricidad, sudomotricidad, pilomotricidad, trofismo.
Parálisis: perdida de fuerza.
Sensibilidad: tactil, dolorosa, térmica y propioceptiva.
• Parálisis Adultos + Frecuentes
• Nervios
– MS: Plexo braquial, Circunflejo,
– Mediano, Radial, Cubital
• Tratamiento
– Electroestimulación
– Fisioterapia
– Ortesis
• Seguimiento y Pronóstico
– ENG/EMG
– Clínica.
Mano
Radial
Mano Cubital Parálisis Mediano
Tratamiento Rehabilitador Motórico.
Estado satisfactorio de piel y TCS.
Conservación de extensibilidad de músculos antagonistas para evitar retracciones.
Mantener trofismo muscular (Corrientes excitomotoras).
Técnicas solicitación muscular: musculatura sana. Cadenas sinérgicas.
Reeducación propioceptiva
Electroestimulación
Ergoterapia
• Tratamiento Rehabilitador Ortésico.
• Ortesis posturales (pasivas).
• Ortesis funcionales (activas).
– Favorecedoras.
– Sustitutivas.
TRATAMIENTO REHABILITADOR, GENERALIDADES
PLEXO BRAQUIAL ORTESIS POSTURALES
Ortesis Pasivas y activas
AFO
KAFO
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
Lesión que se produce durante el proceso del parto, que consiste en un estiramiento y tracción de los axones que constituyen el plexo braquial, cuya red nerviosa controla los movimientos y sensaciones del brazo.
La incidencia es aproximadamente de 0´2-2´5/ 1000 nacimientos, de los cuales 0´4-5´0/10000 quedarán con debilidad persistente.
Sólo el 4 % es bilateral
Gran tamaño del niño, Parto invertido o de nalga (C5-C6)
Obesidad materna, Madre multípara
Embarazo prolongado, Diabetes materna
Uso de fórceps o vacío en parto
Madre con otro niño afecto de parálisis del PB
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA TRATAMIENTO
Rehabilitación en las 3 primeras semanas de vida Kinesiterapia. A lo que se puede unir según cada caso ergoterapia,
electroterapia y ortesis. 1.- Movilizaciones Pasivas 2.- Movilizaciones activas 3.- Posturas favorecedoras La terapia física es el tratamiento único cuando: Fuerza del músculo continua mejorando. Puede doblar codo en contra de la gravedad y mover muñeca y
dedos en los 4 primeros meses de edad. Tratamiento Qco precoz: suturas, injertos, neurotización. Tratamiento Qco tardio: transferencias. Educación materna
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
La intervención quirúrgica no debe ser considerada hasta que se tenga claro que el niño no se va a recuperar completamente. Las indicaciones quirúrgica son:
No mejoría en la fuerza del brazo ( flexores de codo) durante los 3 primeros meses.
Imposibilidad de mover la muñeca y dedos a los 6 meses de edad.
Imposibilidad de doblar codo en contra de la gravedad a los 6 meses.
ACROSS HUVR