TEMA 20 Tratamiento del estreñimiento. Técnicas...

ESPECIALISTA UNIVERSITARIO EN PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO EN CIRUGÍA

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TEMA 20

Tratamiento del estreñimiento.

Técnicas quirúrgicas y resultados.

Dr. Alberto Parajó Calvo

Complexo Hospitalario Universitario de Ourense

Dr. Víctor Soria Aledo

Hospital Morales Meseguer de Murcia

[email protected]

El término estreñimiento hace referencia a un cortejo de síntomas de defecación insatisfactoria, como dolor y distensión abdominales, esfuerzo defecatorio y sensación de evacuación incompleta, y tiene una o varias de las siguientes características: deposiciones infrecuentes, heces de consistencia aumentada y dificultad para defecar. El estreñimiento funcional crónico es una forma particular en la que se han descartado las causas orgánicas y también las formas de síndrome de colon irritable en las que predomina el estreñimiento, y para su definición se emplean los criterios de Roma III.

Es necesario un abordaje diagnóstico-terapéutico individualizado debido a los numerosos trastornos que pueden llevar a un paciente a consultar por estreñimiento, y a las variaciones en la naturaleza, la sintomatología asociada, la cronicidad y la gravedad del problema.

En caso de estreñimiento funcional crónico grave refractario a tratamiento conservador puede llegar a plantearse si existen criterios para el tratamiento quirúrgico, después de un exhaustivo y riguroso proceso de selección de pacientes.

En este capítulo se revisan los procedimientos resectivos (colectomía) y la neuromodulación de raíces sacras, las técnicas, sus indicaciones y los resultados publicados.


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RESUMEN BREVE

El estreñimiento crónico es un trastorno frecuente que ocasiona un importante consumo de recursos. El estreñimiento funcional se define según los criterios de Roma III y se clasifica en dos subtipos: el estreñimiento de tránsito lento y la defecación obstructiva, aunque hay formas mixtas. La historia clínica y la exploración física son fundamentales para orientar el caso concreto, descartar patología orgánica, y establecer la etiología y la gravedad del estreñimiento. Las pruebas complementarias se indican dependiendo de los síntomas, su repercusión y la respuesta al tratamiento médico inicial.

El tratamiento quirúrgico del estreñimiento se indica de forma muy selectiva a pacientes con síntomas incapacitantes y con alteración grave de la calidad de vida, en los cuales se han descartado otras causas del estreñimiento y han fracasado otros tratamientos conservadores. Este capítulo se centra en la cirugía del estreñimiento del tránsito lento.

El objetivo en este subtipo es la resección de suficiente colon no funcional para aliviar el estreñimiento sin provocar inadvertidamente diarrea ni incontinencia fecal significativas. Las alternativas son: colectomía total y anastomosis ileo-rectal, colectomía segmentaria, colectomía subtotal y anastomosis ceco-rectal. No existe evidencia científica suficiente sobre la superioridad de alguno de estos procedimientos.

La neuromodulación de raíces sacras puede ser efectiva en algunos pacientes con estreñimiento grave, aunque es necesario progresar en la investigación y establecer qué pacientes se beneficiarán de esta terapia y qué período es preciso para la evaluación del nervio periférico.


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OBJETIVOS

1. Comprender las características clínicas del estreñimiento funcional y los criterios empleados para su definición y clasificación.

2. Conocer los métodos de diagnóstico complementario y su utilidad orientada a la práctica clínica.

3. Aplicación de un algoritmo diagnóstico integrado con el tratamiento conservador. 4. Señalar la importancia de un proceso exhaustivo y riguroso para la selección de

pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico. 5. Conocer las diferentes técnicas quirúrgicas resectivas (colectomías), enema

antecólico anterógradoy la neuromodulación de raíces sacras. Análisis crítico de los resultados.

6. Propuesta de un algoritmo terapéutico en el estreñimiento funcional refractario al tratamiento conservador.


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ÍNDICE

1- Definiciones. 2- Epidemiología. 3- Clínica 4- Escalas de gravedad y calidad de vida 5- Pruebas diagnósticas 6- Tratamiento

6.1. Tratamiento conservador 6.2. Tratamiento quirúrgico

6.2.1. Enema cólico anterógrado 6.2.2. Colectomías

- Colectomía total y anastomosis ileo-rectal - Colectomía subtotal y anastomosis ceco-rectal antiperistáltica - Colectomía subtotal y anastomosis ceco-rectal posterior látero-lateral - Colectomía segmentaria

6.2.3 Neuromodulación

- Neuromodulación de raíces sacras

- Estimulación de tibial posterior

6.2.4 Otras indicaciones: Enfermedad de HIrschprung

6.3. Algoritmo Terapéutico


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1. Definiciones

El término estreñimiento es común en el lenguaje y no siempre se aplica con el mismo significado por el médico y el paciente.

El acto defecatorio de la población general tiene lugar con una frecuencia que varía entre 3 defecaciones diarias y 3 defecaciones semanales, eliminándose entre 35-225 gr diarios de heces, que en más del 75% de las defecaciones son expulsadas sin esfuerzos1.

El estreñimiento es un síntoma particularmente subjetivo, mientras que para unos pacientes significa defecaciones infrecuentes, para otros expresa dificultad en la defecación o la expulsión de heces duras. Según un estudio epidemiológico realizado en España en el 2004 la prevalencia de estreñimiento autodefinido en la población general fue del 29,5%, mientras que si se aplicaba en la misma población los criterios de consenso de Roma III2 era del 14%, más frecuente en las mujeres 22%, que en los varones 5,5% 3. Si excluimos los estreñimientos secundarios a causa orgánica, a alteraciones metabólicas, neuropáticas, miopáticas o a la toma de fármacos estamos ante un estreñimiento idiopático.

Según los criterios de consenso de Roma III, el estreñimiento funcional debe distinguirse del síndrome de intestino irritable con estreñimiento, y su definición requiere la presencia de dos o más de los siguientes síntomas, en los últimos 3 meses y con un tiempo de evolución superior a 6 meses: esfuerzo defecatorio importante, heces duras o en forma de bolas, sensación de evacuación incompleta, sensación de defecación obstructiva, uso de maniobras manuales para defecar y menos de 3 deposiciones por semana (Tabla 1). Aunque el síndrome de intestino irritable puede cursar con estreñimiento éste no es el objeto de este capítulo. En este trastorno funcional el dolor o la molestia abdominal suele aliviar con la defecación y se asocia con un cambio en la consistencia y la frecuencia de las heces.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de Estreñimiento funcional (Roma III)2

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1. Debe incluir dos o más de los siguientes:

• Esfuerzo defecatorio en al menos 25% de deposiciones • Heces duras o en forma de bolas en al menos 25% de deposiciones • Sensación de evacuación incompleta en al menos 25% de deposiciones • Sensación de defecación obstructiva en al menos 25% de deposiciones • Maniobras manuales en al menos 25% de deposiciones • Menos de 3 deposiciones por semana

2. Deposiciones blandas raramente presentes sin el uso de laxantes

3. No hay suficientes criterios de Síndrome de Intestino Irritable


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Estos criterios han de cumplirse durante los últimos 3 meses y la presentación de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.

El estreñimiento funcional puede ser debido a dos causas: a un tránsito lento de las heces por una hipomotilidad colónica o a una obstrucción en la salida. Ésta última puede ser por alteración anatómica o por una disfunción ano-rectal, disinergia o inadecuada propulsión defecatoria, que es la causa más frecuente de defecación obstructiva. En algunos casos, se dan formas mixtas.

2. Epidemiología

Sobre una serie de 1000 pacientes con estreñimiento idiopático referidos a un centro terciario, se distribuye la causa de la siguiente forma: en el 59% no hay ninguna anomalía en los tests diagnósticos, la causa más frecuente en la práctica son los malos hábitos dietéticos y evacuatorios o el síndrome intestino irritable, un 13% se define como estreñimiento de tránsito lento y en el 28% se demuestra una defecación obstructiva por disfunción anorrectal y/o alteración anatómica con o sin tránsito lento 4. Según estos datos, la mayoría de pacientes responderán bien ante los consejos educacionales, cambios dietéticos y al tratamiento farmacológico. Las posibilidades del tratamiento médico del estreñimiento son muchas y su eficacia en el global de los pacientes se sitúa en un 75% 5.

3. Clínica

La historia clínica y la exploración física son fundamentales para orientar el caso concreto, descartar patología orgánica, y establecer la etiología y la gravedad del estreñimiento.

En la anamnesis se ha de tener en cuenta los fármacos que consume, el tipo de dieta y actividad física y otras enfermedades crónicas. La entrevista ha de orientarse a descartar síntomas del síndrome de colon irritable y valorar el cumplimiento o no de los criterios de Roma III. La disminución de la frecuencia de las deposiciones con molestias abdominales inespecíficas y leves puede indicar estreñimiento de tránsito lento, mientras que la percepción del deseo defecatorio con dificultad para evacuar y necesidad de apoyo manual sobre el periné o digitación rectal/vaginal sugiere estreñimiento por defecación obstructiva.

La exploración física se centra en el abdomen y el periné. En el abdomen se valorará la presencia de hernias, distensión, masa y dolor a la palpación. En la exploración perineal se inspecciona la vagina para valorar prolapsos genitales, rectocele y enterocele. En el tacto rectal se percibe el músculo puborrectal y si se contrae durante un esfuerzo defecatorio puede alertar de una posible disinergia o contracción paradójica. También se pueden diagnosticar rectoceles, masas, periné descendente y repliegues del recto durante el esfuerzo defecatorio.


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4. Escalas de gravedad y calidad de vida

El diario defecatorio es un documento escrito en lenguaje cotidiano y fácil de cumplimentar, en el cual el paciente anota diariamente durante el período de tiempo establecido (2-4 semanas, por ejemplo) frecuencia y características de las deposiciones, síntomas asociados y otra información relevante como fármacos empleados. Permite recoger estos parámetros de la forma más objetiva posible.

Los sistemas de puntuación se emplean para clasificar la gravedad del estreñimiento, medir en cierto modo los resultados de un tratamiento y realizar comparaciones entre centros. La más empleada es la escala de gravedad del estreñimiento de Wexner (Cleveland Clinic)6 análoga a la empleada para la incontinencia fecal (Tabla 2).

El estreñimiento afecta mucho la calidad de vida y hay cuestionarios específicos para evaluar en qué medida. El CVE-20 es el primer cuestionario específico validado en castellano para pacientes con estreñimiento7; de modo análogo a los sistemas de puntuación pueden emplearse en la práctica diaria y en estudios clínicos para comparar distintas series.


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Tabla 2. Escala de gravedad de estreñimiento (Wexner)6

SÍNTOMA Puntuación Frecuencia de deposiciones

1-2 veces durante 1 o 2 días 2 veces por semana 1 vez por semana < 1 vez por semana < 1 vez por mes

0 1 2 3 4

Dificultad: dolor con el esfuerzo defecatorio Nunca Rara vez Algunas veces Normalmente Siempre

0 1 2 3 4

Sensación de evacuación incompleta Nunca Rara vez Algunas veces Normalmente Siempre

0 1 2 3 4

Dolor abdominal Nunca Rara vez Algunas veces Normalmente Siempre

0 1 2 3 4

Tiempo: minutos en el baño < 5 5-10 >10 - 20 >20 - 30 >30

0 1 2 3 4

Tipo de asistencia No necesita Laxantes estimulantes Digitación o enemas

0 1 2

Intentos fallidos de evacuación al día Nunca 1-2 >3 – 6 >6 - 9 >9

0 1 2 3 4

Duración del estreñimiento en años 0 1-2 >5 - 10 >10 - 20 >20

0 1 2 3 4


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5. Pruebas diagnósticas

Ninguna de estas exploraciones proporciona individualmente la base fisiopatológica del estreñimiento. Las pruebas complementarias dependen de los síntomas y la gravedad del estreñimiento. Se debe excluir causa orgánica y establecer el subtipo de estreñimiento funcional: inercia colónica o bien una disfunción anorrectal, porque las terapias a emplear serán radicalmente distintas. Aunque en los pacientes con estreñimiento funcional a menudo coexisten varias causas 8. De tal manera que un paciente puede tener un anismo, un rectocele y a su vez un tránsito colónico lento. No es tarea fácil averiguar cual de estos hallazgos es la principal causa de la sintoatología de un paciente en concreto, pero sí absolutamente necesario porque la decisión terapéutica varía y además las expectativas de los resultados son distintos. De todos modos, estas exploraciones complementarias específicas sólo se indicarán si fracasan las modificaciones de hábitos dietéticos, estilo de vida y ensayo con laxantes osmóticos (Figura 1).

Figura 1. Algoritmo diagnóstico del estreñimiento. En el estreñimiento crónico las exploraciones complementarias específicas se indicarán si fracasa el tratamiento empírico (modificaciones de hábitos dietéticos, aporte de fibra y estilo de vida) y el ensayo con laxantes osmóticos.

(*) Videodefecografía puede ser sustituida/complementada por eco-defecografía o defeco-RM.


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- Colonoscopia y enema opaco: se emplean de forma selectiva para excluir una causa orgánica del estreñimiento, según los síntomas y características individuales de cada paciente. El enema opaco ofrece información sobre tamaño, diámetro y longitud del intestino grueso.

- Estudio de tiempo de tránsito del colon: Originalmente se introdujo en 1969, valorando el movimiento de marcadores radioopacos ingeridos a través del intestino grueso mediante radiografías simples de abdomen. Actualmente hay diferentes esquemas para la ingesta de los marcadores y la realización de las radiografías a intervalos prefijados. El recuento de los marcadores y su distribución permite determinar el tiempo de tránsito total y segmentario (colon derecho, colon izquierdo y recto-sigma). También se ha empleado estudios gammagráficos para estimar el tiempo de tránsito no sólo del colon sino también del intestino delgado y el vaciado gástrico.

Figura 2. Estudio de tiempo de tránsito del colon con marcadores radioopacos: tránsito lento. (Protocolo del Grupo Español de Motilidad Digestiva: Total de 60 marcadores ingeridos en 3 días consecutivos)

Rx 24 horas después Rx 4º día


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- Estudio dinámico de la defecación: Videodefecografía, Eco-defecografía y Resonancia magnética (RM) del suelo pélvico. El método más empleado y considerado estándar para evaluar el vaciado rectal es la videodefecografía. Se usa un contraste rectal que simula la consistencia del bolo fecal y contrastes oral y vaginal (menos frecuentemente también vesical) para obtener información adicional asociada a la obstrucción de salida: intususcepción (prolapso rectal oculto), rectoceles, enteroceles, sigmoidoceles o contracción paradójica del puborrectal (anismo). Los hallazgos defecográficos no siempre se correlacionan con la clínica y algunas anomalías son frecuentes en mujeres asintomáticas (por ejemplo el rectocele), pero son útiles para indicar el tratamiento individualizado. En los últimos años han surgido como alternativas la ecodefecografía y la defeco-RM, cuya ventaja fundamental es que permiten valorar también los compartimentos medio y anterior del suelo pélvico sin radiaciones ionizantes.

- Estudios fisiológicos ano-rectales. La manometía ano-rectal permite valorar el perfil presivo de los esfínteres anales, la sensibilidad a la distensión rectal, la falta de relajación del suelo pélvico durante la evacuación y el reflejo rectoanal inhibitorio (RIA). La presencia de RIA descarta la enfermedad de Hirschprung del adulto como causa del estreñimiento. La prueba de expulsión de un balón colocado en el recto ofrece información de la coordinación del suelo pélvico y es útil para descartar el anismo.

6. Tratamiento

6.1. Tratamiento conservador

El primer paso del abordaje terapéutico suele incluir una serie de medidas higiénico-dietéticas y de estilo de vida: suspender fármacos astringentes, incrementar la fibra dietética o en preparados comerciales, la ingesta hídrica, el ejercicio físico y estimular el hábito de no demorar el deseo defecatorio. Los laxantes osmóticos pueden ser efectivos si los pacientes no responden a los suplementos de fibra, mientras que los laxantes estimulantes deben reservarse para los pacientes que no responden a los osmóticos en casos de tránsito lento (Figura 1). Más recientemente, se ha demostrado que determinados agentes serotoninérgicos procinéticos como la prucaloprida y agentes prosecretorios, como linaclotida y lubiprostona (aún no comercializado en España), pueden ser efectivos en el estreñimiento crónico9-10. En muchas ocasiones es necesario asociar más de un tipo de laxante y también son útiles en casos específicos los supositorios y enemas. La irrigación rectal retrógada puede realizarse con dispositivos comercializados.

El biofeedback, sólo en combinación con otros tratamientos rehabilitadores y farmacológicos, se emplea en casos de disinergia del suelo pélvico.

6.2. Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico del estreñimiento se indica de forma muy selectiva a pacientes con síntomas incapacitantes y con alteración grave de la calidad de vida, en los


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cuales se han descartado otras causas del estreñimiento y han fracasado otros tratamientos conservadores. Los trastornos psicológicos empeoran el pronóstico y para muchos autores son una contraindicación para la cirugía9.

En general, la reparación anatómica que pretende la cirugía no siempre se acompaña de la resolución de un problema funcional, los resultados no son reproducibles y es esencial que el paciente comprenda las limitaciones de las técnicas quirúrgicas, tanto por la morbi-mortalidad de los procedimientos como por la posibilidad de reaparición del estreñimiento o aparición de nuevos síntomas.

Las opciones técnicas dependen del tipo de estreñimiento (tránsito lento y obstrucción defecatoria). Las formas mixtas se acompañan de resultados más inconsistentes.

El tratamiento quirúrgico de la obstrucción defecatoria y la patología del suelo pélvico tiene un capítulo específico y no será tratada en esta revisión, como tampoco lo serán los estomas para el estreñimiento.

6.2.1. Tránsito lento: Enema cólico anterógrado

En 1990 Malone8 describió por primera vez la técnica del enema anterógrado continente para el tratamiento de la incontinencia fecal grave de origen neurogénico en niños y posteriormente se ha utilizado con éxito también en adultos y en pacientes con estreñimiento que no responde al tratamiento médico. El objetivo es conseguir una limpieza completa del colon para prevenir la impactación fecal y evitar los episodios de incontinencia. El procedimiento consiste en la formación de un conducto continente, generalmente una apendicostomía, que permita la cateterización intermitente para la irrigación y la limpieza rápida y controlada del colon.

Técnica quirúrgica

No se precisa lavado anterógrado del colon antes de la intervención. Bajo anestesia general y, a través de una incisión transversa en fosa ilíaca derecha de Rockey-Davis, se moviliza el ciego y el apéndice preservando su vascularización. Se realiza una apendicostomía en vacío derecho unos 2 cm por encima de la laparotomía, se mantiene el apéndice in situ y se fija el ciego a la pared. A través del apéndice, se introduce una sonda Foley pediátrica de silicona de 10 Fr. La unión mucocutánea entre la apendicostomía y la piel se sutura con material reabsorbible de larga duración del calibre 3-0 como se muestra en las figuras 1 y 2 11. Esta técnica es factible realizarla por laparoscopia 12.

Las irrigaciones con suero salino se pueden iniciar al cuarto día después de la intervención y el paciente puede ser dado de alta una vez que se determine el volumen y frecuencia de las irrigaciones necesarios para una correcta limpieza del colon y el paciente o su familia estén adecuadamente instruidos en la técnica del lavado anterógrado.


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La sonda se debe mantener a través del estoma durante 3 semanas y, posteriormente, se retira y se practica cateterización intermitente diaria para evitar la estenosis e irrigación con 1 litro de agua con sal cada 48 h. El estoma queda cubierto habitualmente con un apósito que sólo de forma ocasional se mancha con mínima cantidad de heces.

Una ventaja de esta técnica es que no impide la posterior realización de una colectomía u otra técnica quirúrgica si la evolución del estreñimiento la hiciera precisa.

Resultados de la técnica

Los resultados de esta técnica varían entre las distintas series publicadas y en más del 80% de los casos es efectiva en la limpieza del colon y en la recuperación de la continencia 8,13.En una revisión de 149 pacientes incluidos en diferentes series, el 88% presentaba una continencia completa y la gran mayoría estaban satisfechos con el tratamiento8. Sin embargo, en una evaluación reciente de los resultados de la técnica del enema anterógrado continente a largo plazo, en la que se incluyen 20 apendicostomías, se ha demostrado que las reintervenciones son necesarias en un gran número de casos13. Después de un seguimiento medio de 36 meses, un 88% de los pacientes precisó operaciones adicionales por fracaso del tratamiento o complicaciones, entre las que destaca la necrosis del apéndice que requiere la apendicectomía, incontinencia del estoma, la estenosis significativa de éste que puede precisar revisión quirúrgica, la estenosis leve que se soluciona con dilataciones diarias y la aparición de tejido hipertrófico de granulación. Como consecuencia de estos problemas, 11 (55%) apendicostomías tuvieron que ser cerradas. A pesar de que estos resultados son menos satisfactorios que los descritos inicialmente, los autores concluyen que la mitad de los pacientes presentan buenos resultados a largo plazo con el enema anterógrado continente, por lo que es una opción técnica alternativa a la colectomía en el estreñimiento grave.

6.2.2. Tránsito lento: Colectomías

El estreñimiento incapacitante que requiere resección cólica se da casi exclusivamente en mujeres que suelen padecerlo desde la infancia. Sólo una pequeña parte de pacientes van a ser sometidos a colectomía. Nyam y cols. estudiaron a 1009 pacientes con tiempo de tránsito, gammagrafía o pruebas de suelo pélvico por estreñimiento, y realizaron colectomía total y anastomosis ileo-rectal sólo a 74 (68 mujeres); no hubo mortalidad postoperatoria y tras un seguimiento medio de 56 meses la satisfacción con el resultado fue de 97%14.

Los criterios para la selección de pacientes se detallan en la Tabla 3. Aunque en general se excluye la obstrucción defecatoria, se ha publicado que un grupo seleccionado de pacientes con tránsito lento que además tienen datos de obstrucción defecatoria tienen


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resultados aceptables con colectomía total y anastomosis ileo-rectal15. Es esencial una estricta selección realizada incluso por un equipo multidisciplinario que incluya cirujanos, gastroenterólogos, nutricionistas y psicólogos/psiquiatras

Tabla 3. Colectomía por estreñimiento de tránsito lento: Criterios de selección9,10,16

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• ASA ≤ 3 • ≤ 2 deposiciones/semana • Duración de los síntomas (media 5-17 años) • Síntomas incapacitantes: distensión abdominal, náuseas, vómitos (dolor no síntoma

dominante) • Fracaso de tratamiento dietético, farmacológico y rehabilitador • Evidencia radiológica de tránsito lento • Exclusión de trastornos orgánicos o funcionales del suelo pélvico (obstrucción

defecatoria) mediante estudios de imagen (defecografía) y manometría ano-rectal • Exclusión de trastornos de motilidad del tracto grastrointestinal superior (si existe

dispepsia) mediante estudios funcionales (manometría, gammagrafía) • Evaluación psicológica normal • Comprensión de riesgo quirúrgico y expectativas a largo plazo

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El objetivo del tratamiento es la resección de suficiente colon para aliviar el estreñimiento sin provocar inadvertidamente diarrea ni incontinencia fecal significativas.

Las alternativas son: colectomía total y anastomosis ileo-rectal, colectomía segmentaria, colectomía subtotal y anastomosis ceco-rectal.

No existe evidencia científica suficiente sobre la superioridad de alguno de estos procedimientos. Sin embargo, debido al riesgo de recurrencia del estreñimiento y a la dificultad de identificar pacientes subsidiarios de colectomía segmentaria, la técnica más ampliamente realizada ha sido la colectomía total con anastomosis ileo-rectal9-10. En los últimos 15 años se han propuesto dos tipos de anastomosis ceco-rectal para intentar mejorar los resultados funcionales y disminuir la diarrea y la incontinencia fecal asociadas a la colectomía: anastomosis ceco-rectal antiperistáltica (técnica de Sarli)17 y anastomosis ceco-rectal posterior látero-lateral (Duhamel modificado)18.


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- Colectomía total y anastomosis ileo-rectal:

La intervención puede realizarse por cirugía abierta o laparoscópica15,19.

• Resultados:

La persistencia de estreñimiento tras colectomía y anastomosis ileo-rectal varía entre 0 y 33%. La selección de pacientes con tránsito lento documentado en estudios con marcadores radioopacos o en estudios gammagráficos es uno de los factores pronósticos más importantes.

Aunque no pueden extraerse conclusiones definitivas sobre el éxito de estas técnicas debido a la variabilidad de los criterios empleados y la falta de estudios funcionales postoperatorios, la tasa de satisfacción global publicada en 39 estudios con un total de 1423 pacientes fue de 86% (39-100%), según una revisión de consenso de las sociedades italianas de gastroenterología y cirugía colo-rectal9. La morbilidad postoperatoria global se sitúa en 20% (2-71%) y la mortalidad en 2,6% (0-15%). Las tasas de complicaciones específicas observadas fueron: oclusión intestinal 18% (2-71%), diarrea crónica 14% (0-46%), incontinencia fecal 15% (0-52%) y dolor abdominal 35% (0-90%). Las reintervenciones varían entre 0 y 50% (media = 14%) mientras que la incidencia de estoma definitivo es de 5% (0%-28%), debido a síntomas persistentes de estreñimiento, incontinencia o complicaciones .

Dada la elevada mortalidad postoperatoria (15%), la morbilidad y la necesidad de reintervenciones por oclusión o síntomas persistentes, se ha llegado a no recomendar la colectomía para el estreñimiento de tránsito lento20.

En la Tabla 4 se presentan los resultados funcionales de la colectomía total y anastomosis ileo-rectal en diferentes períodos. Realizada por grupos experimentados, con una estricta selección de pacientes correctamente informados y dados los resultados satisfactorios globales, a pesar de los trastornos funcionales que pueden persistir o aparecer en el postoperatorio tardío, la colectomía total sigue considerándose un arma eficaz en el tratamiento del estreñimiento de tránsito lento (inercia cólica) intratable por medios conservadores.


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Tabla 4. Estreñimiento de tránsito lento: Resultados a largo plazo de la colectomía total y anastomosis ileo-rectal.

Autor, año N Seguimiento (meses)

Estreñimiento (%)

Dolor abdominal (%)

Incontinencia fecal (%)

Índice de satisfacción (%)

Preston, 1986 16 25 50 37 81

Vasilevsky, 1988 52 11 79

DeGraaf, 1996 24 46 (12-80) 29 62 25 62

Lubowski, 1996 59 42 (3-81) 2 52 11 90

Nyam, 1997 74 56 97

Zutshi, 2007 35 132 (60-216) 9 21 40 77

Reshef, 2013 61 43 (16-75) 13 31 11 89

Li, 2014 40 24 12,5 5 95

- Colectomía segmentaria

La realización de una colectomía segmentaria ha de estar justificada por la demostración del tránsito lento limitado a una porción del colon en estudios de imagen. Con esta premisa se han obtenido resultados satisfactorios en 82-96% en publicaciones de más de una década de antigüedad9.

- Colectomía subtotal y anastomosis ceco-rectal antiperistáltica (técnica de Sarli)

Desde la publicación de Sarli y cols. la colectomía subtotal con anastomosis ceco-rectal antiperistáltica ha surgido como un procedimiento alternativo a la colectomía total y anastomosis colo-rectal17.

• Técnica:

La descripción original de la técnica incluía la resección del colon ascendente a 10-15 cm de la unión ileo-cecal, sin embargo los mismos autores recomendaron posteriormente disminuir la longitud del muñón cecal debido al riesgo de distensión del ciego. Un estudio reciente obtiene mejores resultados dejando sólo 2-3 cm por encima de la unión ileo-cecal21. En realidad se piensa que es la preservación de la válvula ileo-cecal más que el reservorio cecal el factor más importante para la prevención de la diarrea en el postoperatorio después de la colectomía. La reconstrucción antiperistáltica no necesita cambiar la posición del


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mesenterio ni de la unión ileo-cecal, no requiere rotación del asa ni el meso, reduciendo el riesgo de complicaciones isquémicas y de oclusión intestinal. Otros aspectos técnicos importantes son el grado de movilización del ciego y el nivel de sección del recto. El grupo italiano recomienda una amplia movilización del ciego con su pedículo vascular para que alcance sin tensión el nivel del muñón rectal cerrado en su tercio medio.

Figura 3. Colectomía subtotal y anastomosis ceco-rectal antiperistáltica

• Resultados:

La colectomía subtotal y anastomosis ceco-rectal antiperistáltica se introdujo por cirugía abierta. Posteriormente, la técnica laparoscópica se ha asociado con resultados funcionales equiparables, sin incrementar la morbilidad y con una recuperación postoperatoria más rápida16,21.

Marchesi y cols.16 analizaron los resultados funcionales a los 12 meses en 15 pacientes operados por laparoscopia: hubo una reducción significativa de la puntuación en la escala de estreñimiento de Wexner (2,29) y una mejoría significativa de la calidad de vida. Entre el 3º mes y 1 año postoperatorio observaron una reducción del número de deposiciones/día (3,8 à2,8) y de la gravedad de incontinencia (Wexner 6,4 à 4,7), así como del dolor abdominal.

Wei y cols.21 han publicado recientemente una serie de 81 pacientes por vía laparoscópica. Inicialmente empleaban un reservorio cecal de 10-15 cm (40 pacientes) y actualmente lo han reducido a 2-3 cm (41 pacientes). No hubo diferencias en la morbilidad entre ambos grupos, no hubo mortalidad operatoria ni fugas anastomóticas y la incidencia de oclusión intestinal fue de 6,2%. Los resultados funcionales fueron mejores con el reservorio cecal de 2-3 cm. En este grupo se observó mejoría del estreñimiento (16,6 puntos


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en la escala de Wexner preoperatoria y 1,5 puntos a los 12 meses), el número de deposiciones diarias de media a los 3 meses (4,7) se redujo a los 6 meses (2,5) y no hubo incontinencia fecal significativa. El dolor y la distensión abdominales a un año estaba presente en 14,7% de los pacientes. Estos resultados se relacionan con una mejoría de la calidad de vida.

En un estudio retrospectivo sobre la colectomía en estreñimiento de tránsito lento realizada en diferentes centros de China, Li y cols.22 compararon los resultados de la anastomosis ileo-rectal (40 casos) con la anastomosis ceco-rectal (32 casos). No hubo mortalidad operatoria y la tasa de complicaciones fue 32,5% y 28,1%, respectivamente. La principal complicación a largo plazo fue la oclusión intestinal, 15% en la anastomosis ileo-rectal (la tercera parte requirieron cirugía) y 12,5% en la anastomosis ceco-rectal (tratamiento conservador). El trastorno funcional más importante fue el aumento del número de deposiciones en el postoperatorio inmediato, sobre todo en el grupo de anastomosis ileo-rectal, aunque en 87,5% de los pacientes se redujo: después de los 6 meses y 3 meses de la cirugía para los grupos de anastomosis ileo-rectal y ceco-rectal, respectivamente. El uso de antidiarreicos y el dolor y la distensión abdominales fueron significativamente más frecuentes después de anastomosis ileo-rectal, a los 3 y 6 meses de la intervención, y aunque también había diferencias, a más largo plazo (1 y 2 años) no eran estadísticamente significativas. El índice de satisfacción a los 2 años fue de 95% (ileo-rectal) y 96,9% (ceco-rectal). Los autores concluyen que ambas técnicas son adecuadas para el estreñimiento de tránsito lento.

- Colectomía subtotal y anastomosis ceco-rectal látero-lateral posterior (Duhamel modificado)

Está inspirada en la técnica de Duhamel modificada que se emplea en la enfermedad de Hirschprung y se propuso para pacientes estreñimiento grave mixto (tránsito lento y obstrucción defecatoria) ya que a la resección cólica intenta añadir la corrección anatómica de la redundancia rectal (rectocele, intususcepción)23.

• Técnica:

El grupo del hospital Jinling realiza una colectomía subtotal y anastomosis ceco-rectal látero-lateral posterior, actualmente por vía laparoscópica, dejando un muñón rectal de 9-10 cm. La transección del colon ascendente se decide según la viabilidad del mismo dependiente del pedículo ileo-cecal, generalmente a unos 10-12 cm de la válvula ileo-cecal. En primer lugar se realiza una anastomosis ceco-rectal posterior término-lateral mecánica circular (29 mm de diámetro) a 1,5-2 cm de la línea pectínea y posteriormente a su través se introduce una endograpadora lineal para realizar la anastomosis ceco-rectal látero-lateral posterior9,18.


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Figura 4. Colectomía subtotal y anastomosis ceco-rectal

• Resultados

Li y cols.18 en una serie de 117 pacientes intervenidos con esta técnica por estreñimiento mixto (tránsito lento y obstrucción defecatoria) obtuvieron resultados favorables tras un seguimiento de 48 meses. El número de deposiciones pasó de 1,2 por semana preoperatoriamente a 3,4 por día (media), la puntuación en la escala de Wexner se redujo de 21,9 a 5,8 y el índice de satisfacción (satisfecho o muy satisfecho) fue de 93%. La calidad empeoró en los cuestionarios del primer mes pero mostraron una mejoría al 6º mes que se mantuvo a los 4 años del postoperatorio, y este deterioro transitorio se relacionó con la diarrea en el postoperatorio inmediato. En esta serie el 48% de las intervenciones fueron laparoscópicas y 52% cirugía abierta, y el 61,5% de los pacientes tenían cirugías previas por estreñimiento. La morbilidad global fue 23,9% (1 o más complicaciones en 19,3% de los enfermos), la mayoría resueltas de forma conservadora. La tasa de fuga anastomótica fue 3,4% (4 pacientes, 1 requirió estoma temporal y 3 drenaje aspirativo de doble luz y nutrición parenteral) y la de oclusión de intestino delgado 9,4%.


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6.2.3. Neuromodulación

- Neuromodulación de raíces sacras

La estimulación eléctrica de las raíces sacras S3 o S4 puede mejorar los síntomas de la incontinencia fecal y el estreñimiento y aunque no se conoce con exactitud el mecanismo, se cree que se debe a una combinación de neuromodulación local y de una modificación en la actividad del sistema nervioso central por estimulación aferente. Los resultados obtenidos en el estreñimiento son menos consistentes que en la incontinencia fecal.

Según el Consenso Europeo recientemente publicado24, estaría indicada en pacientes con síntomas de más de un año de duración y fracaso del tratamiento conservador, en estreñimiento de tránsito lento y/o obstrucción defecatoria sin una causa mecánica tratable. Debe realizarse previamente el estudio de tránsito cólico y la defecografía, así como la valoración psicológica. Se considera útil el estudio funcional ano-rectal (manometría) sobre todo para descartar anismo y enfermedad de Hirschprung.

La neuromodulación de raíces sacras consta de 2 fases. La primera evalúa si el paciente responde a la terapia (estimulación del nervio periférico, ENP) y la segunda es el implante definitivo.

La fase de estimulación eléctrica provisional, diagnóstica o de prueba, consiste en localizar una de las raíces sacras S3 o S4 e introducir un electrodo percutáneo que se conecta a un generador externo durante 2-4 semanas. La estimulación de la raíz S3 es la preferida para la terapia porque proporciona la máxima estimulación aferente sin efectos secundarios indeseables.

El criterio para considerar positiva la ENP es una mejoría de al menos un 50% de los síntomas del estreñimiento registrados en el diario defecatorio. Para ello es necesario comparar los registros basales de las escalas de gravedad y de calidad de vida. Tras la fase ENP positiva, el paciente se considera candidato para la implantación del dispositivo definitivo.

La fase crónica o terapéutica, supone la colocación del neuroestimulador subcutáneo y el electrodo permanente en las raíces sacras. Aunque se pueden usar distintos tipos de electrodos para la fase temporal, actualmente en la mayoría de los centros se prefiere el electrodo tetrapolar de autoanclaje, que no necesita ser sustituido al implantar el generador de impulsos permanente.

• Resultados

El mecanismo de acción preciso de la estimulación del nervio sacro en la mejoría de los pacientes con estreñimiento se desconoce. La neuromodulación sacra consiste principalmente en una modulación de las señales nerviosas hacia y desde los músculos del suelo pélvico, vejiga urinaria y recto. Se aplica una estimulación eléctrica de baja amplitud a poder ser a nivel del foramen S3 que contiene nervios sensitivos aferentes, nervios motores


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autonómicos eferentes y nervios somáticos de control voluntario. La neuromodulación sacra induce movimientos motores hacia el suelo pélvico y probablemente bloquea los reflejos aferentes y activa los eferentes. En lugar de actuar sobre un órgano específico, modifica el entorno neuromuscular pélvico, afecta al “neuroaxis” a varios niveles y restablece el equilibrio entre la regulación excitatoria e inhibitoria en varias localizaciones entre el sistema nervioso central y periférico.

En los pacientes con estreñimiento aunque el efecto eferente es utilizado durante la colocación del electrodo para mostrar la respuesta motora del suelo pélvico ante el estímulo, el umbral de la estimulación crónica tiene solo efectos sensoriales porque es demasiado baja para inducir efectos motores.

Dinning y colaboradores estudiaron los efectos de la neuromodulación sacra en la motilidad del colon25 y comprobaron que con una intensidad suprasensorial aumentaba significativamente la frecuencia de los movimientos del colon en pacientes con estreñimiento por tránsito lento. Esto se traducía en un aumento de la frecuencia de las deposiciones y una reducción en el uso de laxantes. En cambio, la estimulación en el umbral subsensorial, tal como se usa rutinariamente en la práctica clínica, no demostró tal efecto26. Sin embargo, un estudio de Kamm y colaboradores demostró la normalización de todo el tiempo de tránsito colónico tras 6 meses de seguimiento en la mitad de los pacientes sometidos a neuromodulación sacra en pacientes con estreñimiento por tránsito lento utilizando estimulación subsensorial27. Esto se correspondía clínicamente con un aumento en la frecuencia de las deposiciones de los pacientes. En contraste, la neuromodulación en pacientes con incontinencia fecal ha demostrado una reducción del tiempo de tránsito colónico en estos pacientes28, lo que hace realmente difícil de comprender su efecto real. La diferencia en el efecto de la estimulación bajo diferentes condiciones aún no está claro, pero la neuromodulación sacra podría actuar para normalizar tránsito por la modulación del sistema nervioso entérico o vías reflejas a nivel de la médula espinal. En los últimos años se han realizado 3 estudios27,29,30 con resultados alentadores, aunque disponen de un corto periodo de tiempo de seguimiento y dos de ellos incluyen pacientes con subtipos distintos de estreñimiento27,29. Holzer29 realizó la fase de estimulación aguda en 19 pacientes con tiempo tránsito lento o con síntomas graves de defecación obstructiva, el 42% obtuvo una mejoría clínica significativa y esta mejoría persistió tras la implantación definitiva con una media de seguimiento de 11 meses. Naldini30 trató a 15 pacientes con estreñimiento con tiempo de tránsito colónico lento, al 60% le realizó el implante definitivo, la media de seguimiento fue de 42 meses, en todos los pacientes había un incremento significativo en la frecuencia de las deposiciones y en la reducción de la necesidad de enemas para poder defecar. En un estudio multicéntrico prospectivo en 62 pacientes con estreñimiento con y sin tiempo de tránsito lento, se implantó a 45 (73%), en el 87% de ellos se obtuvo una mejoría tras un seguimiento de 28 meses. La frecuencia en la defecación aumento de 2,3 a 6,6 evacuaciones por semana. Había una disminución en el tiempo que tardaban en evacuar, en la necesidad de esfuerzo defecatorio, en el número de evacuaciones con sensación de evacuación incompleta, mejoró la puntuación obtenida con el baremo de estreñimiento de Wexner y la calidad de vida27. Thomas31 realiza una revisión no sistemática en la que ha encontrado trece estudios publicados de la utilización de la SNS para el estreñimiento. Diez involucran sujetos adultos, incluyendo dos estudios cruzados doble ciego y tres revisiones retrospectivas. Tres estudios


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se referían al uso de la SNS en niños y adolescentes. El resumen de los resultados puede verse en la tabla 1. Sin olvidar la excesiva variabilidad en la evaluación de los pacientes y los resultados, los estudios más significativos publicados hasta el momento son los siguientes:

Kenefick et al. en 200232 publicó los resultados del tratamiento con neuromodulación sacra en cuatro mujeres con estreñimiento; dos de ellas tenían estreñimiento por tránsito lento y dos tenían disfunción evacuatoria. Las pacientes experimentaron un aumento en el número de deposiciones espontáneas, y una mejora del dolor y la distensión abdominal en 6 meses de seguimiento. Hubo una mejora de 30 puntos en la escala de la Cleveland Clinic de estreñimiento y en la EVA. En un estudio posterior, Kenefick33 describió en un estudio doble ciego cruzado controlado con placebo, de dos de estas pacientes que presentaron mejoría en la frecuencia defecatoria, del dolor y la distensión abdominal cuando el estimulador estaba encendido en comparación con el periodo en que estaba apagado.

En 2008, Holzer y colaboradores34 publicaron una serie de 19 pacientes que se sometieron a una estimulación temporal de raíces sacras. Ocho de ellos tenían estreñimiento por tránsito lento, nueve disfunción evacuadora y dos con ambos problemas. Sólo ocho pacientes mejoraron lo suficiente para colocar el estimulador definitivo. La mejoría se mantuvo con la estimulación crónica una mediana de seguimiento de 11 meses, obteniendo una reducción en la puntuación de la escala de Cleveland de estreñimiento desde una mediana basal de 23 (18-27) a 8 (4-13) a los 12 meses.

Un estudio retrospectivo de Naldini y colaboradores35 en 2010 describe los resultados de 15 pacientes con estreñimiento por tránsito lento que se habían sometido a estimulación temporal. De ellos, nueve cumplieron con los criterios del estudio para la colocación de un implante permanente. A los 6 meses de seguimiento hubo un aumento significativo en el número de evacuaciones por semana (de media 1,8 al inicio a 3,3 a los 6 meses). El escore de estreñimiento medido con la puntuación de la Cleveland Clinic mejoró del 24 al inicio a 12 a los 6 meses, con una mejoría en todos los dominios del SF-36.

El estudio prospectivo más grande hasta la fecha se llevó a cabo en 2010 por Kamm et al.27 En este estudio multicéntrico 62 pacientes fueron sometidos a la estimulación de prueba. El 81 por ciento de ellos tenía estreñimiento por tránsito lento. Cuarenta y cinco (73 por ciento) fueron sometidos a estimulación permanente. Los criterios para la progresión a SNS permanente fueron una frecuencia de evacuación de tres o más por semana, una reducción del 50 por ciento o más en el número de evacuaciones asociado con esfuerzo o un 50 por ciento disminución de la sensación de evacuación incompleta. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 28 meses. Treinta y nueve (87 por ciento) de los 45 pacientes con estimulación permanente mostraron una mejoría en los síntomas. Se observaron mejoras significativas en la frecuencia defecatoria, esfuerzo, sensación de evacuación incompleta, dolor y distensión abdominal. La puntuación en la escala de estreñimiento de la Clínica Cleveland mejoró del 18 al inicio a 10 al final del seguimiento. El tiempo de tránsito colónico medio de los pacientes con tránsito lento al inicio del estudio se habían normalizado tras 6 meses de seguimiento y esto se correspondió con un aumento en la frecuencia defecatoria.

Una reciente revisión retrospectiva por Govaert y colaboradores36 describieron 117 pacientes que habían sido sometidos a estimulación provisional (incluyendo la serie de Kamm27 . De ellos 68 (58%) se sometieron a estimulación permanente. Hubo una mejora significativa


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inicial en la puntuación de la Clínica de Cleveland de estreñimiento de media de 17 a 10,2 en el primer seguimiento. Esta mejora se mantuvo en una mediana de seguimiento de 37 meses. Los datos con respecto al tipo de estreñimiento fueron incompletos, pero ambos grupos de pacientes con estreñimiento por tránsito lento y por disfunción evacuadora parecían beneficiarse del tratamiento.

Los criterios para considerar exitoso el periodo de estimulación provisional (PNE) y decidir colocar el estimulador definitivo deberían ser una mejora de al menos el 50% de los síntomas recogidos en el diario defecatorio. Además deberían compararse con los resultados basales los resultados de las escalas de estreñimiento y los síntomas de obstrucción de salida así como los test de calidad de vida37.

Con la excepción de una reducción en la sensación de urgencia rectal y umbral máximo de distensión rectal, no parece haber ningún otro cambio fisiológico anorrectal consistente. Esto coincide con los resultados para SNS para la incontinencia fecal, donde no se ha encontrado coherencia entre la clínica y los cambios en los parámetros fisiológicos38.

La tasa de éxito de la estimulación temporal para el estreñimiento en adultos oscila entre el 42 por ciento33 hasta el 100 por ciento31 en la serie de cuatro pacientes de Kenefick. Sin embargo, el mayor estudio prospectivo logró una tasa de éxito de sólo el 73 por ciento27. Las tasas de éxito reportados con la estimulación temporal cuando se utilizan para la incontinencia fecal oscilan entre el 74 por ciento39 y 90 por ciento40. Esto sugiere que la proporción de pacientes con estreñimiento tratados con el electrodo PNE y que progresan para colocar la estimulación permanente es menor que la observada en los pacientes con incontinencia fecal. Por tanto, la evidencia científica nos dice que la neuromodulación para el estreñimiento es menos efectiva que para la incontinencia fecal. Puede ser que el período de 2-3 semanas de estimulación temporal, aunque aparentemente adecuado para pacientes con incontinencia fecal, no sea suficiente para las personas con estreñimiento. Govaert36 sugirió que la edad es un importante factor predictivo de PNE éxito, a favor de los pacientes más jóvenes.

Hasta el momento, el seguimiento de estos pacientes ha sido relativamente corto. El estudio con mayor duración del seguimiento ha sido de una mediana de 37 meses. No está claro si las mejorías a corto plazo en el estreñimiento se mantienen en el tiempo. Se ha publicado una pérdida gradual de la eficacia a largo plazo de algunas pacientes sometidas a neuromodulación para la incontinencia fecal y esto también se podría esperar que se produzca en las series publicadas por estreñimiento41. En algunos pacientes la reprogramación de la estimulación parámetros pueden permitir la restauración de efecto clínico.

- Estimulación del nervio tibial posterior

Consiste en la estimulación eléctrica del nervio tibial posterior en el tobillo y puede realizarse de forma transcutánea o percutánea con el objetivo de neuromodular la motilidad


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intestinal, la sensibilidad rectal y/o la función esfinteriana transmitiendo los impulsos a las raíces sacras. El nervio tibial posterior discurre a través de la cara medial del tobillo y contiene fibras que se originan de la 2ª y 3ª raíces sacras, las cuales corresponden a los mismos segmentos espinales que inervan la vejiga, el recto y el suelo pélvico. La estimulación del tibial posterior se ha empleado con resultados positivos en la incontinencia urinaria y fecal. En el estreñimiento de tránsito lento, un estudio preliminar del hospital St. Mark mostró mejoría en la escala de gravedad, uso de laxantes y calidad de vida con estimulación percutánea del nervio (12 sesiones de 30 minutos)42.

6.2.4. Otras indicaciones: Enfermedad de Hirschprung

La enfermedad de Hirschsprung, también conocida como megacolon congénito, se caracteriza por la ausencia de células ganglionares en el segmento distal del intestino, tanto a nivel de la submucosa (ausencia del plexo de Meissner) como de la muscular (ausencia del plexo de Auerbach).

La ausencia de células ganglionares en los plexos nerviosos del recto ocasiona un desequilibrio de la inervación intestinal y un espasmo permanente del segmento aganglionar. La pérdida del peristaltismo en este segmento causa una dilatación progresiva del colon proximal por obstrucción funcional. Según la extensión de la zona afecta se describen formas cortas (1-5 centímetros), medianas y largas (más de 15 centímetros).

En el adulto, la enfermedad de Hirschsprung afecta a cuatro varones por cada mujer. La edad promedio en el momento del diagnóstico era de 24 años. La buena tolerancia relativa de los pacientes que han alcanzado la edad adulta suele explicarse por lo breve de la zona aganglionar (menos de 10 cm) y por un colon proximal que conserva una fuerza propulsora suficiente para franquear la obstrucción distal. El colon se distiende a lo largo de la evolución y llega un momento en que ya no puede vencer la resistencia distal: entonces el paciente se presenta con una obstrucción baja.

Puesto que la obstrucción funcional es irreversible, no cabe esperar una mejoría espontánea. El régimen estricto sin residuos y los enemas evacuantes pueden frenar la evolución. Al menos inicialmente, los síntomas pueden responder bastante bien al tratamiento farmacológico (analgésicos, antiespasmódicos, laxantes osmóticos, etc.), lo que explica en parte que algunos pacientes lleguen tan tarde a la consulta de cirugía.

Una vez que se ha establecido claramente el diagnóstico en el adulto, la intervención esta indicada de manera casi sistemática, porque el cuadro evoluciona hacia el agravamiento del estreñimiento (el colon proximal sigue distendiéndose insensiblemente), desnutrición, alteración del estado general y también hacia complicaciones, como una perforación intestinal, una insuficiencia respiratoria grave por distensión abdominal masiva o una enterocolitis necrosante con shock séptico, a veces mortal.

El trastorno inicial de la enfermedad de Hirschsprung no es la distensión cólica, sino la zona acalásica subyacente. Por tanto, siempre debe estudiarse en un estreñimiento. Si se


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diagnostica un vólvulo de sigma o una atonía cólica, es lógico indicar la resección del colon distendido. Si se diagnostica una enfermedad de Hirschsprung, la operación debe abarcar el segmento aganglionar. El colon proximal está sano, normalmente inervado y su dilatación es, al menos al principio y parcialmente, reversible.

La estrategia quirúrgica depende de la longitud de la zona acalásica, la longitud y la reversibilidad de la dilatación del colon, el estado nutricional del paciente y la experiencia del cirujano.

El principio de la miectomía por vía transanal radica en eliminar el espasmo de la zona aganglionar cuando ésta es muy corta.

El principio de la resección sigmoidorrectal con anastomosis coloanal y de la operación de Swenson consiste en extirpar la parte aganglionar del recto y la parte irreversiblemente distendida del colon proximal.

La técnica de Duhamel se basa en el principio de cortocircuitar la zona aganglionar descendiendo el colon sano por detrás del recto patológico, que se deja en su sitio. Esta técnica se describió cuando la disección del recto planteaba grandes dificultades y la exéresis rectal suponía alta morbilidad y mortalidad. En comparación, los inconvenientes de la operación de Duhamel resultaban aceptables.

El principio de la operación de Soave consiste en resecar el colon distendido y la parte superior del recto patológico, pero deteniendo la disección antes de acceder al recto inferior por las razones antes expuestas. El descenso del colon se efectúa a través del recto despojado de su mucosa.

Operación de Duhamel

Duhamel describió esta técnica en 1960, en niños con enfermedad de Hirschsprung43. El principio consiste en seccionar por vía alta el recto, aún ancho y espeso, muy por encima de la zona estrecha, retirar el ángulo rectosigmoideo y el colon distendido, descender el colon proximal frente al sacro para hacerlo salir a través del ano por una brecha rectal baja posterior y efectuar en un segundo tiempo quirúrgico la anastomosis colorrectal baja por vía transanal.

Además de las consabidas ventajas de la cirugía laparoscópica sobre la laparotomía (menor dolor postoperatorio, reanudación más rápida del tránsito, acortamiento de la hospitalización y de la baja laboral y mejor resultado estético), la vía laparoscópica resulta especialmente adecuada para tratar la enfermedad de Hirschsprung en el adulto joven, ya que la pieza quirúrgica puede retirarse por vía transanal.

La preparación debe ser extremadamente rigurosa para que, dentro de lo posible, el paciente llegue a la operación con el abdomen plano y el colon vacío. La intervención se realiza a través de 4 trocares.


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La enfermedad de Hirschsprung se diagnostica raras veces en el adulto. Cuando ello ocurre a raíz de un cuadro de estreñimiento muy grave, lo mejor es realizar una operación que trate el problema inicial (la zona acalásica) y su consecuencia irreversible (el colon proximal atónico). Las intervenciones clásicas de Duhamel, Swenson y Soave no responden totalmente a estos criterios. En cambio, la resección sigmoidorrectal con anastomosis coloanal diferida posibilita la cura definitiva del trastorno sin ostomía temporal y sin cicatriz, siempre que la laparoscopia sea posible.

6.3. Algoritmo terapéutico

Un algoritmo para la gestión del estreñimiento idiopático crónico se muestra al final de la presentación en video-power point del temario.


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IDEAS CLAVE

1. El estreñimiento funcional, definido por los criterios clínicos Roma III, puede clasificarse en dos subtipos: el estreñimiento de tránsito lento y la defecación obstructiva, aunque también se dan formas mixtas.

2. Las exploraciones complementarias se realizan para excluir causa orgánica y establecer el tipo de estreñimiento funcional cuando fracasa el tratamiento médico, ya que el tratamiento será distinto.

3. El tratamiento quirúrgico del estreñimiento se indica a muy pocos pacientes, con síntomas incapacitantes y cuando han fracasado otros tratamientos conservadores, después de una evaluación multidisciplinaria.

4. Los criterios de selección son muy restrictivos. Los trastornos psicológicos empeoran el pronóstico y para muchos autores son una contraindicación para la cirugía.

5. En el estreñimiento de tránsito lento incapacitante y refractario, el objetivo del tratamiento es la resección de suficiente colon para aliviar el estreñimiento sin provocar diarrea ni incontinencia fecal significativas.

6. No existe evidencia científica suficiente sobre la superioridad de un tipo de resección. Debido al riesgo de recurrencia del estreñimiento con la colectomía segmentaria, la técnica más empleada ha sido la colectomía total con anastomosis ileo-rectal. 7. Las colectomías subtotales que preservan la válvula ileocecal pretenden mejorar los resultados funcionales, mediante anastomosis ceco-rectal antiperistáltica o látero-lateral posterior (Duhamel modificado).

8. Dado que los resultados globales son satisfactorios, la colectomía total y sus variantes con preservación de la válvula ileocecal se consideran un arma eficaz para el estreñimiento de tránsito lento (inercia cólica) intratable.

9. La estimulación eléctrica de las raíces sacras S3 o S4 puede mejorar los síntomas del estreñimiento, sin embargo los resultados de la neuromodulación de raíces sacras para esta indicación son menos consistentes que para la incontinencia fecal.


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BIBLIOGRAFÍA:

Bibliografía citada en el texto:

1. Martelli H, Devroede G, Arhan P, Duguay C, Dornic C, Faverdin C. Some parameters

of large bowel motility in normal man. Gastroenterology 1978; 75:612-618.

2. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480-491. http://www.ncbi.nlm.nih.gov.mergullador.sergas.es:2048/pubmed/16678561?dopt=Abstract&holding=npg

3. Drossman DA. The functional gastrointestinal dosorders and the Roma III process.

Gastroenterology 2006; 130(5):1377-90.

4. Kamm MA. Constipation and its management. BMJ 2003; 327(7413):459-60.

5. Rao SSC, Mudipalli RS, Stessman M, Zimmerman B. Neurogastroenterol Motil 2004;

16(5):589-596.

6. Agachan F, Chen T, Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 1996; 39(6): 681-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8646957

7. Perona M, Mearin F, Guilera M, et al. Cuestionario específico de calidad de vida para pacientes con estreñimiento: desarrollo y validación del CVE-20. Med Clin (Barc). 2008; 131(10): 371-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov.mergullador.sergas.es:2048/pubmed/18842210

8. Malone PS, Ransley PG, Kiely EM. Preliminary report: the antegrade continence enema. Lancet. 1990;336:1217-8.

9. Bove A, Bellini M, Battaglia E, et al. Consensus statement AIGO/SICCR diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation (Part II: Treatment). World J Gastroenterol 2012; 18: 4994-5013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23049207

10. Hedrick TL, Friel CM. Constipation and pelvic outlet obstruction. Gastroenterol Clin N Am 2013; 42: 863-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24280404

11. Pera M, Pares D Pascual M, Pérez M, Cañete N, Sánchez de la Blanca M I, Andréu

M, Grande L. Tratamiento del estreñimiento crónico grave mediante la técnica del

enema anterógrado continente. Cir Esp 2006; 80(6):403-405.

12. Van Savage JG, Yohannes P. Laparoscopic antegrade continente enema in situ

appendix procedure for refractary constipation and overflow fecal incontinence in

children with spina bifida. J Urol. 2000;164:1084-7.

13. Lees NP, Hodson P, Hill J, Pearson RC, MacLennan I. Long-term results of the

antegrade continent enema procedure for constipation in adults. Colorectal Disease.

2004;6:362-8.


29

14. Nyam DC, Pemberton JH, Ilstrup DM, Rath DM. Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum 1997; 40: 273-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9118740

15. Reshef A, Alves-Ferreira P, Zutshi M, Hull T, Gurland B. Colectomy for slow transit constipation: effective for patients with coexistent obstructed defecation. Int J Colorectal Dis 2013; 28: 841-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23525467

16. Marchesi F, Percalli L, Pinna F, Cecchini S, Ricco' M, Roncoroni L. Laparoscopic subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis: a new step in the treatment of slow-transit constipation. Surg Endosc 2012; 26: 1528-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22179477

17. Sarli L, Costi R, Sarli D, Roncoroni L. Pilot study of subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy for the treatment of chronic slow-transit constipation. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1514 -20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11598483

18. Li N, Jiang J, Feng X, Ding W, Liu J, Li J. Long-term follow-up of the Jinling procedure for combined slow-transit constipation and obstructive defecation. Dis Colon Rectum. 2013; 56: 103-112. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23222287

19. Xu LS, Liu WS. A prospective, randomized, single-blind comparison of laparoscopic versus open colectomy for slow-transit constipation. Am Surg 2012; 78: 495-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22472413

20. Riss S, Herbst F, Birsan T, Stift A. Postoperative course and long term follow up after colectomy for slow transit constipation--is surgery an appropriate approach? Colorectal Dis 2009; 11: 302-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18513193

21. Wei D, Cai J, Yang Y, et al. A prospective comparison of short term results and functional recovery after laparoscopic subtotal colectomy and antiperistaltic cecorectal anastomosis with short colonic reservoir vs. long colonic reservoir. BMC Gastroenterol 2015: Mar 18;15:30. doi: 10.1186/s12876-015-0257-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25887580

22. Li F, Fu T, Tong W, et al. Effect of different surgical options on curative effect, nutrition, and health status of patients with slow transit constipation. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 1551-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25248319

23. Ding W, Jiang J, Feng X, Ni L, Li J, Li N. Clinical and pelvic morphologic correlation after subtotal colectomy with colorectal anastomosis for combined slow-transit constipation and obstructive defecation. Dis Colon Rectum 2015; 58: 91-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25489699

24. Maeda Y, O'Connell PR, Lehur PA, et al. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence and constipation: a European consensus statement. Colorectal Dis 2015; 17: O74-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25603960

25. Dinning PG, Fuentealba SE, Kennedy ML, Lubowski DZ, Cook IJ. Sacral nerve

stimulation induces pan-colonic propagating pressure waves and increases


30

defecationfrequency in patients with slow-transit constipation. Colorectal Dis 2007; 9:

123–132.

26. Dinning PG, Hunt LM, Arkwright JW, Patton V,Szczesniak MM, Wiklendt L et al.

Pancolonic motor response to subsensory and suprasensory sacral nerve stimulation

in patients with slow-transit constipation. Br J Surg 2012; 99: 1002–1010.

27. Kamm MA, Dudding TC, Melenhorst J, Jarrett M, Wang Z, Buntzen S et al. Sacral

nerve stimulation for intractable constipation. Gut 2010; 59: 333–340.

28. Michelsen HB, Christensen P, Krogh K, Rosenkilde M, Buntzen S, Theil J et al. Sacral

nerve stimulation for faecal incontinence alters colorectal transport. Br J Surg 2008;

95: 779–784.

29. Holzer B, Rosen HR, Novi G, Ausch , Hölbling , Hofmann M, Schiessel R . Sacral

nerve stimulation in patients with severe constipation. Dis Colon Rectum 2008;

51:524-530.

30. Naldini G, Martellucci J, Moraldi L, Balestri R, Rossi M. Treatment of show-transit

constipation with sacral nerve modulation. Colorectal Dis 2010; 12:1149-1152.

31. Thomas GP, Dudding TC, Rahbour G, Nicholls RJ, Vaizey CJ. Sacral nerve

stimulation for constipation. Br J Surg 2013;100:174-181.

32. Kenefick NJ, Nicholls RJ, Cohen RG, Kamm MA. Permanent sacral nerve stimulation

for treatment of idiopathic constipation. Br J Surg 2002; 89: 882–888.

33. Kenefick NJ, Vaizey CJ, Cohen CR, Nicholls RJ, Kamm MA. Double-blind placebo-

controlled crossover study of sacral nerve stimulation for idiopathic constipation. Br J

Surg 2002; 89: 1570–1571.

34. Holzer B, Rosen HR, Novi G, Ausch C, Holbling N, Hofmann M et al. Sacral nerve

stimulation in patients withsevere constipation. Dis Colon Rectum 2008; 51: 524–529.

35. Naldini G, Martellucci J, Moraldi L, Balestri R, Rossi M. Treatment of slow-transit

constipation with sacral nerve modulation. Colorectal Dis 2010; 12: 1149–1152.

36. Govaert B, Maeda Y, Alberga J, Buntzen S, Laurberg S, Baeten CG. Medium-term

outcome of sacral nerve modulation for constipation. Dis Colon Rectum 2012; 55: 26–

31.

37. Maeda Y, O'Connell PR, Lehur PA, Matzel KE, Laurberg S. Sacral nerve stimulation

for faecal incontinence and constipation: a European consensus statement. Colorectal

disease. 2015; 17:74-87.

38. Carrington EV, Knowles CH. The influence of sacral nerve stimulation on anorectal

dysfunction. Colorectal Dis 2011; 13(Suppl 2): 5–9.


31

39. Boyle DJ, Murphy J, Gooneratne ML, Grimmer K, Allison ME, Chan CL et al. Efficacy

of sacral nerve stimulation for the treatment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum

2011; 54: 1271–1278.

40. Wexner SD, Coller JA, Devroede G, Hull T, McCallum R, Chan M et al. Sacral nerve

stimulation for fecal incontinence: results of a 120-patient prospective multicenter

study. Ann Surg 2010; 251: 441–449.

41. Maeda Y, Lundby L, Buntzen S, Laurberg S. Suboptimal outcome following sacral

nerve stimulation for faecal incontinence. Br J Surg 2011; 98: 140–147.

42. Collins B, Norton C, Maeda Y. Percutaneous tibial nerve stimulation for slow transit constipation: a pilot study. Colorectal Dis 2012; 14: e165-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21910815

43. Duhamel B. A new operation for the treatment of Hirschprung’s disease. Arch Dis

Child 1960;35:38-39.

Bibliografía de lectura recomendada:

• Bove A, Pucciani F, Bellini M, et al. Consensus statement AIGO/SICCR: diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation (part I: diagnosis). World J Gastroenterol. 2012; 18: 1555-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3325520/

• Murad-Regadas SM, Regadas FS, Rodrigues LV, Silva FR, Soares FA, Escalante RD. A novel three-dimensional dynamic anorectal ultrasonography technique (echodefecography) to asses obstructed defecation, a comparison with defecography. Surg Endosc 2008; 22: 974-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17705074

• Wei D, Cai J, Yang Y, et al. A prospective comparison of short term results and functional recovery after laparoscopic subtotal colectomy and antiperistaltic cecorectal anastomosis with short colonic reservoir vs. long colonic reservoir. BMC Gastroenterol 2015: Mar 18;15:30. doi: 10.1186/s12876-015-0257-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4367911/

• Lee YY. What's New in the Toolbox for Constipation and Fecal Incontinence? Front Med (Lausanne). 2014 Mar 24;1:5. doi: 10.3389/fmed.2014.00005. eCollection 2014. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4335388/

• Ding W, Jiang J, Feng X, et al. Novel surgery for refractory mixed constipation: Jinling procedure - technical notes and early outcome. Arch Med Sci. 2014 Dec 22;10(6):1129-34. doi: 10.5114/aoms.2014.47824. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4296070/pdf/AMS-10-24189.pdf

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