TEMA 3
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TEMA 3TEMA 3
CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOPATOLOGIAEN PSICOPATOLOGIA
INTRODUCCION
• Los trastornos psicopatológicos son complejos, multideterminados y numerosos.
• De aquí la necesidad de clasificación.
ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES
• Supuestos básicos de toda clasificación:– Clasificación: procedimiento para construir agrupaciones o
categorías en base a atributos comunes.
– Identificación: proceso de asignar una entidad en una categoría.
– Diagnóstico: proceso de asignar una entidad clínica (atributos clínicos: síntomas y/o signos) en una categoría diagnóstica.
– Taxonomía: el estudio de cualquier proceso de clasificación.
– Nosología: el estudio de cualquier proceso de clasificación de los fenómenos patológicos.
• Ventajas de la categorización / clasificación: 1. Función adaptativa, aclarando la situación caótica de la
naturaleza.2. Facilitar la codificación, memorización y evocación de
los datos.3. Ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones.4. Permitir el desarrollo de lenguaje común.5. Intento de comprender mejor la realidad.
ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES
• Ventajas de la clasificación en psicopatología:1. Nomenclatura común
2. Facilitar la comunicación.
3. Favorecer la fiabilidad.
4. Servir de base de datos.
5. Permitir hacer predicciones .
6. Suministrar los conceptos básicos para hacer formulaciones teóricas.
ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES
• Tipos de clasificación:– Según la estrategia taxonómica:
• Filética (esencialista, de las especies) / Extensiva (enumera todos los miembros de una clase) vs.
• Fenética (según la apariencia) / intensiva.
– Según el tipo de proceso cognitivo implicado: • Empírica vs. • Inferencial.
– Según el producto final: • Monotética (pocas características) / clásica vs. • Politética (muchas características) / Prototípica (lo ideal, lo común).
– Los sistemas de clasificación actuales se basan en atributos indicativos de comportamientos desviados.
• Son signos (observables) y • síntomas (referidos) • presentes (concurrentes) en el ámbito biofísico, intrapsíquico, fenomenológico y
conductual.
ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES
MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA.
• Organización taxonómica: – En la actualidad las clasificaciones están organizadas
siguiendo una taxonomía• vertical (jerárquica: CIE y DSM I y II),
• horizontal (multiaxial: DSM III),
• circular (circumpleja: estructura de la personalidad de Millon).
• Procedimientos multiaxiales:– Ventaja: representa mejor la información disponible y la hace más
comprensible para establecer un plan de acción.
– Dos son los ejes más habituales: la fenomenología y la etiología.
– El DSM-III (multiaxial) utiliza los siguientes 5 ejes:
• 1) Síndromes psiquiátricos.
• 2) Trastornos de la personalidad y del desarrollo.
• 3) Trastornos físicos.
• 4) Gravedad global de los estresores psicosociales.
• 5) Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior.
– Se han sugerido otros ejes:
• 1) los destinados a valorar mecanismos de defensa o modos de afrontamiento.
• 2) El tipo de funcionamiento familiar.
MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA.
1. Categoriales– asigna o no a una determinada categoría (pertenece/cumple
criterios).– Ventajas:
• facilita la comunicación.• Crear diseños memorizables.• Responde mejor a las exigencias de organizar las cosas.• Estudios epidemiológicos.• Dan unidad a la psicopatología.
– Desventajas: • creencia errónea de que los procesos psicopatológicos son entidades
concretas.• Imponer estructura a algo que no tiene.• Pérdida de información. Ser restrictivos• Categorías excesivas llamadas “cajón de sastre” o mixtas.• Estigmatización
Clasificaciones categoriales vs dimensionales
2. Dimensionales– Se apoyan en un conjunto de dimensiones que permiten ver el
lugar que ocupa o la relación en esa dimensión.
– Ventajas:• Combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial.
• Facilita la asignación de casos atípicos.
• La psicopatología-normalidad como extremos de un continuo.
• Permite apreciar los cambios.
– Desventajas:• Aspectos metodológicos.
• Esquemas complicados poco didácticos.
Clasificaciones categoriales vs dimensionales
DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS PSICOPATOLOGICAS
• Los antecedentes históricos– James (1742): acuña el término “nosología” como
explicación de las enfermedades.– Pinel (1789): la 1ª clasificación. Concepto de “síndrome”
(Sydenham)– XIX surge la psicopatología descriptiva.– Kalhbaum (1828-1899): antecedente de las
clasificaciones antes de Kraepelim – Kraepelim (1855-1926): “Compendio de psiquiatría”.
• Prolegómenos a los sistemas DSM y CIE– Primera clasificación oficial americana 1840. Revisado en 1917 y 1934.
Poco útil para ordenar el “caos”.
– DSM I (APA) en 1952: de orientación claramente biologicista, ignorando el psicoanálisis.
– DSM II (1968): se aceptaron conceptos psicoanalíticos
– CIE (clasificación Internacional de las Enfermedades) de la OMS: • 1893. Revisiones: 1900, 1910, 1920, 1929 (4ª revisión) y 1938 (5ª revisión).
• CIE-6 (1948): se incorpora por primera vez un capítulo para enfermedades mentales (V).
• La CIE 8 (1967): con glosario para definir las categorías.
DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS
• La corriente Neo-Kraepeliana:– Años 70, interés renovado por la obra de Kraepelin
(FEIGHNER-72)– Se intenta detallar detalladamente los criterios de
inclusión / exclusión.– Desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación
(RDC: research diagnostic criteria) con la inclusión ya de 25 categorías de trastornos clínicos.
– Desarrollo de la entrevista semiestructurada: SADS: schedule for affective disorders and schizophrenia.
DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS
• La versión DSM III (APA 1980)– Extensión de los criterios RDC a un nº más amplio de
entidades diagnósticas– Pretende ser ateórico. Otros, ven un empeño en
incorporara a la psiquiatría en las disciplinas médicas y el uso de medicamentos. Se suprimen los términos más psicodinámicos.
– Criterios explícitos de inclusión/exclusión.
DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS
• La versión DSM III (APA 1980)– Se combina la organización multiaxial con la jerárquica (árbol
sindrómico de arriba-abajo según principio de parsimonia y jerarquía).
– Proporciona una descripción amplia de cada trastorno mejorando en:
• mayor homogeneidad,
• mayor fiabilidad,
• mayor precisión,
• mejores estudios de campo,
• aproximación conductual.
– Criticas: categorías diagnósticas no basadas aún en hallazgos empíricos sino en el consenso de los que lo elaboraron
DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS
• La versión DSM III (APA 1980)• Intento del uso de criterios operativos para facilitar los
ensayos clínicos. • Incrementar la fiabilidad diagnóstica. • Se modifican las tasas de prevalencia/incidencia.• Nuevas categorías diagnóstica (“otros”)• Sistema diagnóstico multiaxial con 5 ejes:
– I: trastornos psiquiátricos,
– II: Trastornos del desarrollo y personalidad,
– III: Problemas físicos,
– IV: Estresores psicosociales,
– V: Nivel de adaptación funcional del sujeto en su entorno.
DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS
• DSM III Revisado (DSM-III-R, 1987)– No se dan cambios sustantivos.– Se mejoró el eje IV (estresores psicosociales)– Se introducen cambios en el eje V. Cambió de
llamarse: • Nivel Máximo de Adaptación en el Último Año, por• Escala de Evaluación Global de Funcionamiento,
GAF.
– Amplia aceptación. Superó con creces al CIE-9– La entrevista estructurada SCID-I, SCID-II.
DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS
LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV
• La CIE-10 (OMS, 1986)– Contiene 21 capítulos con todo el espectro médico. – El capítulo “F”El capítulo “F” clasifica los “trastornos mentales y del
comportamiento” – 100 categorías o “trastornos”– Resultado de una larga gestación.
• La CIE-10 (OMS, 1986)– Los siguientes documentos:
• 1) Glosario breve en el que se contienen los códigos numéricos, los títulos y una escueta descripción de las categorías.
• 2) Guía diagnóstica clínica para e uso de especialistas.• 3) Los criterios diagnósticos para la investigación. • 4) Versiones abreviadas. • 5) Un sistema multiaxial
– Otros documentos:• Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDE)• Los Cuestionarios para la Evaluación en Neuropsiquiatría (SCAN)• El Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE).
LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV
• El DSM-IV (APA, 1994) – Pretende la coordinación con la CIE-10.– Prioridad a los criterios de investigación y empíricos que
los de consenso.– Especial estudio de los trastornos de personalidad.– Se conserva el sistema multiaxial.– 16 categorías principales y un apartado para “otras
alteraciones que pueden ser foco de atención clínica”.
LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV
• El DSM-IV (APA, 1994) – Cada trastorno en los siguientes epígrafes:
1. Características diagnósticas
2. Características y trastornos asociados
3. Características relacionadas con la edad, cultura, género
4. Prevalencia, incidencia y riesgo
5. Evolución
6. Complicaciones
7. Factores predisponentes
8. Patrón familiar
9. Diagnóstico diferencial
LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV
• El DSM-IV (APA, 1994) – Algunos cambios respecto al DSM-III:
• Desaparecen “los trastornos mentales orgánicos”.
• Inclusión de “Delirio, demencia, T amnésicos y otros T. cognitivos”.
• Se añade “T de ánimo por alteración médica e inducida por sustancia”.
• Los “T. bipolares en I, II y ciclotímicos”.
• Se clarifica la diferencia entre “obsesiones” (genera ansiedad) y “compulsiones” (la reducen).
• Se reformulan los “T. de personalidad”.
LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV
• Acercamiento entre la CIE-10 y el DSM-IV: – Aunque ambos sistemas siguen sin ser
equivalentes.
– Actualmente en la Red de SM de Osasunbidea• Se emplea la CIE10 para el “registro”• Se emplea el DSM-IV para el diagnóstico
LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV
CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS
• Pretensión biologicista (neo-kraepelianos). – Pero las clasificaciones psiquiátricas no se ajustan del todo a los principios
biologicistas: 1. Que las categorías sean mutuamente excluyentes2. La exhaustividad.
• Los valores de la cultura occidental.• Meras etiquetas. Un deseo de controlar a los individuos. Fuente de
importantes sesgos (Persons): estigmatización
• Desde la psicología se defiende la categorización, especialmente si es utilizada en sentido meramente descriptivo y no explicativo.
• Debería sustituirse este modelo categorial por otro más dimensional (Eysenck).
EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ
• Fiabilidad interjueces: ha permitido la sustitución de definiciones abiertas y genéricas de los síndromes por formulaciones más precisas, ha producido una mejora en los índices de fiabilidad.
• Fiabilidad temporal (consistencia en diferentes momentos): apenas datos; los cambios observados pueden deberse al tto.
• Consistencia interna (consistencia inter-ítem o de las dos mitades): Podría esperarse una fuerte relación.
• Validez de contenido (si es representativo del dominio de conductas que se pretenden medir).
• Validez de criterio (implica la comparación con un test-criterio): dista mucho de ser alta.
• Validez de constructo (grado que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico): los constructos teóricos son difusos en psiquiatría
EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ