TEMA 4. INTRODUCCION A LA IMPLANTOLOGÍA

Implante: -Superficie del implante -Diseño del implante -Tipo de conexión

Cirugía/planificación quirúrgica:-Cirugía a nivel de mucosa-Cirugía a nivel de hueso

Tiempo de carga-Inmediata-Temprana-Diferida

Prótesis definitiva-Transitoria/provisional-Fija implantosoportada-Removible implantorretenida

INTRODUCCIÓN

OsteointegraciónBranemark 1965 hizo estudios durante 10 años en tibias de conejo y fue el primero en hablar del conducto oseo directo

Albrektsson y cols: contacto directo entre el implante y el tejido óseo vivo.Criterios de éxito-El implante individual no ferulizado es inmóvil clínicamente-La radiografía no muestra radiolucidez periimplantaria-La perdida vertical ósea es menor de 0,2mm anuales a partir del primer año de uso-Ausencia de signos y síntomas de dolor, infección, parestesias y neuropatías.-El porcentaje de éxito debe ser superior al 85% a los 5 años y del 80% a los 10 años.

Criterios de éxito de oseointegraciónÉxito clínico-Ausencia de movilidad-Ausencia de dolor-Sonido metálico a la percusión

Éxito radiológico-Ausencia de áreas radiolúcidas-Perdida ósea vertical hasta 0,2mm por año.

Éxito histólogo:-Union intima entre hueso e implante.

¿Cual es el proceso de cicatrización tras la colocación del implante?Acontecimientos que intentan restaurar los tejidos al estado naturalTres fases:Fase inflamatoriaFase proliferativaFase de maduración

Fase inflamatoria-2-5 dias-oxidacion espontanea al contacto con agua, aire o fluidos corporales-implantes crea capa óxido que adsorbe proteínas-Unión capa de óxido y las proteínas (uniones químicas)-Tras labrado óseo, relleno coágulo sanguíneo

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-Exposición inicial implante a los tejidos lo pone en contacto con células y líquido extracelular (rico en proteínas plasmáticas).-Tras colocar el implante, adsorción de proteínas (10-60 segundos)-Grupo de proteínas adsorbidas (según propiedades físicas y electroquímicas de la superficie).-Fibrina: matriz 3D soporta migración de las células osteoprogenitoras hacia la superficie del implante.

Fase proliferativa1. Osteogénesis2. Oteoinducción3. Osteoconducción

1.OsteogénesisDavies JE: “Yuxtaposición hueso a la superficie de un implante”-Osborn y Newesely:

-Osteogénesis a distanciaOsteogénesis de contacto

Osteogénesis a distancia-Tejido óseo nuevo se forma desde la superficie del hueso que rodea a un implante-Las superficies existentes de hueso proveen una población de células osteogénicas, las cuales secretan matriz nueva, que llega a rodear el implante

Osteogenesis de contacto- El hueso nuevo se forma en la superficie del implante y se extiende de esta hacia el hueso

que previamente lo rodeó.- Dos fases:

-Osteoconducción-Formación de novo

Osteoconducción:-“Migración de células osteogénicas diferenciadas hacia la superficie del implante-“Migración de las células osteoprogenitoras a través de la red de fibrina (OSTEOCONDUCCIÓN)

FASE PROLIFERATIVA-Se inicia el proceso de neovascularización: aporte de células mesenquimales-Se acompaña de diferenciación, proliferación y activación celular-Resultado: Producción de una matriz de tejido conjuntivo inmaduro que posteriormente es remodelado

FASE DE REMODELACIÓN-Fase proliferativa:

-Hueso necrótico en los espacios interfase se reemplaza por hueso vital por aposición-Interfase hueso-implante

-Formada por hueso calcificado, matriz osteoide no mineralizada y el tejido conjuntivo, dependiendo del material del implante para determinar la naturaleza química de la interfase.-Existen dos teorías básicas en lo que se refiere a esta interfase

-Integración fibroósea-Osteointegración

- Osteoinduccion: capacidad de estimular a las celulas mesenquimales pluripotenciales en celulas con poder osteogenico. Factores de crecimiento- Las superficies de los implantes ...

Osteointegración- Coagulo sanguineo: leucocitos: PMN neutrofilos, macrofagos, cel. Linfoides- Tejido conectivo denso

- Adsorcion de moleculas: fibrina, fibronectina, vitronectina- Tejido fibroso

- Atraccion de osteoblastos- Matriz osea- Calcificación

Diseño del implanteEs el responsable de transmitir el estrés oclusal de la protesis al hueso que lo soporta.

- Riesgo de aflojamiento del tornillo- Perdida de hueso crestal- Perdida del hueso en el cuerpo del implante- Periimplantitis- Estetica tejidos blandos- Fracaso del implante- Fractura del implante.

Especialmente importante:-Factores de fuerza mayores de los habituales-Densidad de hueso peor-Tamaño del cuerpo del implante es menor (longitud/anchura).

Partes de un implante:-Modulo de cresta/plataforma: diseñado para soportar la protesis y reducir la invasion bacteriana-Cuerpo del implante: diseñado para transmitir las presiones/tensiones al hueso durante las cargas oclusivas-Ápice: las características microscópicas sirven para la cicatrización temprana y las macroscópicas para un correcto comportamiento posterior

Cuerpo del implanteDiseñado para facilitar la cirugia o la carga protesica sobre la interfase de hueso implantológico.

Cilindrico liso Tornillo macizo

- Superficie bioactiva- Mala estabilidad primaria- Impactados- Sustitución de un solo diente- Coronas cilindricas altas- Aptos especialmente para huesos

blandos

-Sección circular sin penetración de rejillas/agujeros-Distinto diseño de rosca-Para todos los tipos de huesos modificando la cirugía-Maquinado o tratado

-Cuanto mas paralelo menos estabilidad primaria-Cuanto mas troncocónico mas estabilidad primaria

Superficie lisa maquinada de titanio comercialmente puroLa rugosidad del implante es el factor importante para aumentar la proporción de oseointegración

Superficie cubierta con plasma spray de titanioSuperficie cubierta con hidroxiapatita

Superficie maquinada arenadaSuperficie maquinada arenada y grabada

Superficie maquinada grabadaSuperficie maquinada anodizada

Consecuencias clínicas

Aumentando la rugosidad en la superficieGrabando la superficie externaCombinando ambas técnicas

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-mayor porcentaje de éxito clínico en huesos de baja calidad-una oseointegración mas rápida y menor tiempo de espera para la carga-un área mayor real de soporte para la carga protética

cuerpo del implanterugosidad=aumento….

Geometría de la rosca:- Paso de rosca : distancia entre las espiras adyacentes de un implante a menor paso de rosca

mas espiras tendra un implante y por tanto mayor superficie. La facilidad quirurgica va en relacion al numero de espiras, a menos espiras mas facil- Forma de la rosca ; importante para la transmisión de las fuerzas compresivas para la

estabilidad inicial del implante (tipo de carga)- Profundidad de la rosca : distancia ente el diámetro mayor y menor de la rosca. Suele ser

decreciente hacia el ápice (conicidad). Las roscas menos profundas tienen mayor facilidad de inserción pero menos superficie en contacto con el hueso.- Modulo crestal/plataforma: diseñada para retener el componente prostético.

- Contiene una plataforma sobre la que asienta el pilar que ofrece resistencia a las fuerzas axiales oclusivas- Incluye un diseño antirrotatorio sobre la plataforma- Cuello pulido para reducción de la invasion bacteriana en caso de perdida de la cresta

osea.

Implante de conexión externa. Implante conexión interna: el implante va a ras y la corona o aditamiento va dentro. Sufre menos el tornillo, menos fracturas, distribuyes mejor las fuerzas.

- Apice. - Atraumático: el extremo debe ser plano maximizando transmision de fuerzas y

respetando estructuras anatimicas

- Planos o surcos en la región apical: el hueso crece contra estas regiones y asi ante fuerzas oclusivas se encuentra en compresion sin componente rotacional.

Factores biologicos para el control del hueso y tejidos blandos:-Osteoconductividad de la superficie implantaría-Control del microintersticio-Diseño biomecánico del implante-Respeto de la distancia biológica-Posición óptima de las superficies lisa y rugosa*CONSERVACIÓN ÓPTIMA DEL HUESO CRESTAL Y ESTABILIDAD ÓPTIMA DE LOS TEJIDOS BLANDOS.

1.Osteoconductividad de la superficie implantaria- Osteointegracion mejorada= mejor mantenimiento de hueso- Osteointegracion mas rapida= tiempos de cicatrizacion reducidos- Mayor seguridad y predictibilidad en los tratamientos

2.Control del microintersticio- Una unión pilar-implante solida- Mecanismo de encastre por friccion: conicas/sellado- Mecanismo antirrotacional: ranuras/guias- Contaminación bacteriana inflamación mucositis pérdida de hueso crestal

periimplantitis-

3.Diseño biomecánico del implanteEl hueso debe estimularse dentro de ciertos límites para mantenerse, sin desgaste ni reabsorciónEl implante debe resistir las fuerzas axiales y laterales de la masticaciónEl diseño debería

-Proporcionar una resistencia optimizada a la fatiga-Zona plana en el cuello para favorecer fuerzas compresivas

-Ausencia de picos agudos sobresalientes en el extremo de rosca-Geometría de rosca cuadrada en la parte superficial del cuerpo del implante-Trasmisión de fuerzas óptimas por el diseño de la conexión

4. Respeto de la distancia biológica-Importante alejar el hueso del microintersticio/GAP-Factor clave/fundamental en el mantenimiento del hueso crestal

5.Posicion optima de las superficies lisa y rugosa-La superficie rugosa ayuda a mantener el hueso crestal-La superficie lisa/mecanizada frena la colonización bacteriana

←Cuanto mas rigida es la conexión, menos se mueve

TAMAÑO DEL CUERPO DEL IMPLANTE: CRITERIOS BIOMECÁNICOS Y ESTÉTICOS1.Fuerzas aplicadas a los implantes dentales.← FUERZAESTRÉSDEFORMACIÓN-Tipos de fuerza: compresión, tensión(R=30) y cizallamiento(R=65)-magnitud de la fuerza: entre 5-155 kg depende de la región. parafuncionales 500.-dirección de la fuerza: implante perpendicular a la curva de Wilson y spee, si no de fuerzas axiales (compresivas) pasamos de fuerzas angulares (cizalla)-duración de la fuerza: inferior a 30 min/dia contactos deglución y masticación. Aumenta en parafunciones.

-Hábitos parafuncionales-altura coronaria

-implantes estrechos y cortos-posición y numero de implantes

-cantilever.

2.Area de superficie: implantes lo mas largo y gordos posibles. A menos estres menos fuerza y mayor area de superficie.Estrés: fuerza/ área de superficiePara aumentar el área de superficie:1.aumenta la rugosidad2.aumentar diámetro3.aumentar la longitud.

Entre diente e implante tiene que haber una distancia de 1,5 mm. necesito 1,5 a cada lado en total 3mm de distancia .A nivel de cresta dejar 1mm.

1.Aumentar diámetroVENTAJAS DE LOS IMPLANTES ANCHOSVentajas quirúrgicas: -implantes de rescate qx.-extracción dental /resolución inmediata-fracaso del implante/ resolución inmediata.

Ventajas protesicas:Perfil de emergencia mejoradadisminución del aflojamiento del tornillominimiza el componente de fracturaFacilita la higiene oralCuanto mas ancho el implante mas se distribuye mejor la fuerza sobre la pared del implante.

Ventajas de carga:aumento del área de superficie.Compensacion de los factores de fuerza desfavorablesMinimiza el voladizo de los implantes anguladosMejora la superficie del mplante corto

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DESVENTAJAS IMPLANTES ANCHOS: mas anchos, necesitas una cresta mas ancha.-Lesión ósea con la secuencia de perforación-disminución en el grosor del hueso/ recesión-barrera al estrés-tasa de fracasos qx aumentada-demasiado cerca de dientes adyacentes/ afectación ligamento periodontal

2.Aumentar la longitud:A mas longitud mejor distribución de fuerzas entre 10-14 mm suficientes según la literatura: limites anatómicos.

IMPLANTES CORTOS: -menos injertos óseos en altura (-TPO,- costes y – molestias)-menor riesgo qx: perforación de seno, parestesias, daño por calentamiento por la osteotomía, lesión de raíz a dientes adyacentes-mayor sencillez quirúrgica.

CONDICIONANTES IMPLANTES CORTOS:-mayores diámetros.-Ferulizacion conjunta-Disminucion de la altura de corona-Disminuir voladizo-Minimizar fuerzas laterales-Mejorar densidades óseas

Tiempos quirúrgicos: 1.cirugía en una fase.2.cirugía semisumergida 3. cirugía en dos fases.

IMPRESIONES EN LOS IMPLANTES:tencica a cubeta cerradatecnica a cubeta abierta

conexion externa: implante con un sistema hexagonal antirotatorioconexion interna: utilizar pilares mixtos.

CicatrizaciónPilares de prueba/testPilares provisionalesPrótesis cementadaPrótesis atornilladaIntermediosSobredentaduras

Prótesis sobre implantes: protesis fija implantorretenidaunitaria /multiple.Pilares Ucla : tornillos, lo que le envias al protésico es un calcinable.

Plataforma de conexion externa:Prótesis atornillada: el implante sobre conexión externa que lleva un aditamento que encaja sobre la plataforma y sobre eso de pone un tornillo.Prótesis cementada: el implante queda inmersa y encima una corona cementada.Cambio de plataforma

Plataforma de conexion internaPrótesis atornillada: tornillo mas inmerso, sufre menos .Prótesis cementada