Tema 8 Epidemiología y manejo clínico de la infección nosocomial en pacientes inmunodeprimidos...
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Tema 8 Epidemiología y manejo clínico de la infección nosocomial en pacientes
inmunodeprimidos
Juan Gálvez AcebalProfesor Asociado de Medicina
U Clinica Enf Infecciosas, Microbiología y M PreventivaHHUU V Macarena-V Rocío
Universidad de Sevilla. Departamento de MedicinaMaster en investigación médica, clínica y experimental
Infecciones nosocomiales8-11 de junio 2015
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Objetivos
• Conocer las características generales de los principales grupos de pacientes inmunodeprimidos
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Guión
1. Generalidades2. Características de los grupos principales de
pacientes inmunodeprimidosa. Neutropenicosb. Trasplantadosc. Terapias biológicas
3. Análisis de un trabajo original sobre el manejo de infecciones en pacientes inmunodeprimidos
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Generalidades
• Huésped con mecanismos de defensa alterados de forma congénita o adquirida
• Población en aumento• Infecciones graves, mortalidad elevada
– Cronología en función del grado de afectación– Relacionadas con la enfermedad subyacente– Relacionadas con la asistencia sanitaria/nosocomiales
• Etiología variada y a veces múltiple– Patógenos habituales– Patógenos oportunistas– Bacterias, virus, hongos, parásitos
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Inmunodepresión
• El nivel de afectación es variable y abarca un amplio número de procesos– Primaria: Inmunodeficiencias, congénitas– Adquirida: Inmunodeprimidos
• Enfermedad causal (infección VIH)• Secundaria a tratamiento inmunosupresor
– Neoplasias– Trasplantes– Enfermedades autoinmunes
• Otros pacientes con menor compromiso (inmunocomprometidos) diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, neonatos.
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Microorganismos• Flora endógena
– Latentes: Pneumocytis jiroveci, toxoplasma– Colonización:
– Cutánea (S aureus, S epidermidis) – Digestiva (E coli, Klebsiella sp. Enterobacterias BLEE, Candida sp)
• Ambiental– Aire: Aspergillus sp– Alimentos: Listeria monocitogenes, Salmonella sp.– Agua: Legionella sp
• Injerto y trasfusiones: CMV, EBV• Relacionados con la asistencia sanitaria, nosocomiales
• Transmisión cruzada: microorganismos MR
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Infecciones en pacientes neutropenicos
•Neoplasias sólidas y hematológicas•Mayor superviviencia, pautas más potentes de quimioterapia, trasplantes•Factores de riesgo
– Duración e intensidad de la neutropenia– Estado de la enfermedad subyacente– Fármacos: citarabina, anticuerpos monoclonales– Trasplante de progenitores hematopoyéticos– Alteración barrera cutáneo-mucosa: mucositis,
traslocación flora entérica– Defectos inmunidad celular: inmunosupresores, enf injerto– Defectos inmunidad humoral: mieloma
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Neutropenia
• Neutrófilos en sangre periférica < 1000/mmcc• Distinto riesgo de infecciones
– Bajo: 500-1000, < 10 días, neoplasia sólida– Alto: < 500, > 10 días, neoplasia hematológica
• Infecciones: bacteriemia, mucosas, piel, tej blandos, pulmón
• Microorganismos:– Bacterias: Staphylococcus sp, Streptococcus sp,
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias– Hongos: Aspergillus sp. Candida sp. Emergentes
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Manejo inicial de la neutropenia febril
Guías IDSA 2011Guías IDSA 2011
1. Valoracion iniciala) Gravedadb) Riesgoc) Ingreso/ambulatorio
2. Reevalución 48-72 ha) Evoluciónb) Resultadosc) Ajuste tratamiento
3. Neutropenia febril peristente
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Infecciones en trasplantados• Población en aumento
– Aumento progresivo del número de trasplantes– Aumento de la supervivencia
• Alto riesgo de infección• Variable en el tiempo
• Interrelación infección y rechazo• Etiología muy diversa, a veces múltiple• Síntomas inespecíficos• Tratamientos complejos.
– Interacciones– Reacciones adversas
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Evolución de los trasplantes renales
Evolución de los trasplantes en España
Evolución de los trasplantes cardiacos
Memoria 2011 Red Española de TrasplantesMemoria 2011 Red Española de Trasplantes
Trasplantes hepáticos
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TrasplantadosFactores de riesgo para la infección
• Huésped:– Comorbididad: Enfermedad subyacente, diabetes, desnutrición. – Gravedad– Edad avanzada– Colonización previa por microorganismos MR
• Procedimiento quirúrgico: – Tipo de trasplante: Intestino=hígado>pulmón=páncreas>corazón>riñón– Preservación del órgano, colonización del injerto– Cirugía prolongada, reintervención
• Grado de inmunosupresión:– Esteroides, azatioprina– Ciclosporina, tacrólimus, sirólimus– Suero antilinfocitario, antitimocito, anticuerpos monoclonales OKT3– Micofenolato
• Factores epidemiológicos• Institución• Ambiental
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Cronología de las infecciones en pacientes trasplantados
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Estudio multicentrico prospectivo (N=3926 trasplantados; 2935 organos sólidos)Incidencia: 3 episodios/10.000 días de trasplante en renales a 44/10.000 en alogénico de tej hematopoyeticoOrigen más frecuente: cateter IV por ECNIncremento de BGN NoF multirresistentesMortalidad cruda 7,8%
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Incidencia 0,23 episodios/ 1000 días de trasplanteMayor incidencia en trasplantados renalesLa forma clínica más frecuente fue la cistitisEtiologías más frecuentes: E coli, (25% BLEE) P aeruginosa, Klebiella spp
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Incidencia 72 episodios/´100 días de t pulmonar
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Baja incidenciaEl 25% no se relacionó con la toma previa de antimicrobianosEl 50% ocurrió en los primeros 2 mesesNingun caso mortal
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Estudio multicentrico de 176 episodosMáxima incidencia en primeros meses (57%) , excepto en t pulmonar que se incrementa en el tiempoRelación con un curso postoperatorio más complicado (precoz) o rechazo/disfunción de injerto (tardío)
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Infecciones en pacientes con terapias biológicas
• Pacientes con enfermedades autoinmunes reumatológicas, digestivas, cutáneas
• Disminución de la respuesta inmune– Anti TNF: Infliximab, adalimumab, etanercept– Linfocitos B CD20+: rituximab– Linfocitos T CD28+: abatacept
• Riesgo de infección variable• En general las infecciones nosocomiales tradicionales son
menos prevalentes en estos pacientes• Especial predisposición a padecer tuberculosis
– Puede ser de adquisición nosocomial
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Incidencia de infecciones en pacientes con enfermedades reumáticas sometidos a terapias biológicas. BIOBADASER 2000-2006
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Los microorganismos más frecuentes fueron: Staphylococcus aureusEscherichia coli Mycobacterium tuberculosis Virus Varicella zoster Herpes simplex
No se menciona lugar de adquisición, es posible que se relacionen con la aistencia sanitaria
Registro español de infecciones en pacientes reumatológicos que reciben terapias biológicas.
BIOBADASER 2000-2006
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• Introducción– Las micosis invasivas son frecuentes en los pacientes con neoplasias
hematológicas y trasplantados• Incidencia creciente• Mayor morbimortalidad
– Las guías de expertos recomiendan realizar tratamiento antifúngico a todos los pacientes con fiebre y neutropenia persistente > 5-7 días
• Escasas evidencias• Aumento de toxicidad, resistencias y costes
– Algunos estudios observacionales proponen realizar tratamiento dirigido en función del riesgo y caracteríticas clínicas de cada caso
• Objetivo:– Valorar la eficacia de un protocolo diagnóstico-terapéutico de
infecciones fúngicas invasivas, basado en la valoración del riesgo y criterios clínicos, en pacientes con neutropenia febril persistente
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Método: Pacientes• Estudio prospectivo de cohortes de pacientes con
neoplasias hematológicas o trasplante de médula ósea.• S Hematología, hospital universitario terciario• Periodo 2007-2009• Pacientes incluidos
– Edad > 14 años– Neutropenia postquimioterapia o postrasplante (<500/mm3)– Fiebre persistente (>38ºC) mas de 96 horas, refractaria a
antibioterapia, sin causa conocida• Se excluyeron pacientes con neoplasias sólidas o
neutropenias debidas a otras causas.• Aprobación comité ético
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Método: Definiciones• Neutropenia febril persistente. Diagnóstico final
– Fiebre de causas infecciosa (No fúngica)– Fiebre tumoral– Fiebre medicamentosa– Infección fungica invasora (IFI) probada, probable, posible criterios EORTC
• Pacientes de alto riesgo IFI: – Trasplante alogénico MO– Leucemia mieloblástica en tratamiento quimioterápico de inducción o
reinducción.• Eficacia del protocolo, respuesta combinada a:
– Respuesta al tratamiento de IFI demostrada– Ausencia de IFI de brecha durante el tratamiento– Supervivencia al 7º día de finalizar el tto.– Suspención del tratamiento: toxicidad, fracaso– Resolución del cuadro febril durante neutropenia (temp < 38º 48h)
• Mortalidad cruda 30 días y relacionada con IFI
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Método: Protocolos
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Método: neutropenia febril persistente
- Determinación Determinación seriada de seriada de galactomanano galactomanano séricosérico
- TACAR tórax/LBATACAR tórax/LBA- Eco/TAC abdómenEco/TAC abdómen
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Método: Analisis estadístico• Análisis descritivo
– Síndrome clínico– Diagnóstico final– Evolución
• Comparación IFI probaba/posible, mortalidad en función protocolo realizado (tratamiento antifúngico o no)
• Sensibilidad, especifidad, valor predictivo positivo y negativo estrategia diagnóstica-terapéutica
• Paquete estadístico SPSS
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Resultados• Se incluyeron 87 episodios en 72 Se incluyeron 87 episodios en 72
pacientespacientes• Edad media 47 años (15-75)Edad media 47 años (15-75)• 48% mujeres48% mujeres• 41,7% Riesgo elevado41,7% Riesgo elevado
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Resultados: Tratamiento antifúngico
• Se indicó tto antifúngico en 61,2% de los episodios, Se indicó tto antifúngico en 61,2% de los episodios, • 74,3% en pacientes de alto riesgo74,3% en pacientes de alto riesgo• Caspofungina 28,2%, voriconazol 25,9%, Anfotericina 7,7%, fluconazol 3,8%Caspofungina 28,2%, voriconazol 25,9%, Anfotericina 7,7%, fluconazol 3,8%
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Resultados: Diagnósticos finalesEl diagnóstico más frecuente fue infección no fúngica (54,1%)Fiebre sin focalidadInfiltrado pulmonar sin dx
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Resultados
Elevada sensibilidad y valor predictivo negativoBaja especificidad (Bajo número de Dx probados y probables)
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Resultados: Características IFI
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Resultados: Evolución y comparación con otras series
Mortalidad cruda 30 días 15,3%: 21,7% pacientes con tto. Antifúngico y 3,8% pacientes sin tto antifúngicoMortalidad en subgrupo de alto riesgo 10%, relacionada IFI 3%
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Conclusiones• El abordaje diagnóstico-terapéutico de pacientes con neutropenia
febril persistente basado en la valoración del riesgo y la presentación clínica permite seleccionar aquellos pacientes con baja probabilidad de IFI que no precisan tratamiento antifúngico – Elevada sensibilidad y valor predictivo negativo– Practica segura, sin aumento de la mortalidad ni aumento incidencia
IFI– Evitan tratamientos innecesarios– Mayor número de pacientes de alto riesgo– Permite selección más apropiada del fármaco antifúngico
• Limitaciones– No es un ensayo clínico aleatorizado– Baja especificidad (Casos posibles/probables)– Aplicación protocolo/disponibilidad de pruebas diagnósticas