Teorías del trabajo de parto
72
Dr. José Rafael Olmedo Médico Residente Ginecología y Obstetricia Hospital Dr. Manuel Amador Guerrero
-
Upload
jose-olmedo -
Category
Documents
-
view
12.724 -
download
1
Transcript of Teorías del trabajo de parto
Dr. José Rafael OlmedoMédico Residente
Ginecología y ObstetriciaHospital Dr. Manuel Amador Guerrero
INTRODUCCIÓN
Los procesos fisiológicos que regulan el parto y el inicio del trabajo de parto aún estan en proceso de definirse.
Es claro que el inicio del trabajo de partorepresenta la culminación de una serie de cambios bioquímicos en el útero, resultado de señales endocrinas y paracrinas provenientesdel feto y la madre.
2
INTRODUCCIÓN
Durante las primeras 36 a 38 semanas de gestación el miometrio carece de respuesta, despues de ese prolongado período de quietud, se requiere una fase transicional durante la cual desaparece la falta de respuesta miometrial y el cuello uterino se reblandece y se borra.
3
OBJETIVO
Hacer una revisión concisa del proceso del parto y los sucesos queregulan su avance hasta el nacimiento del producto.
Revisar los conceptos basicos de la contracción del músculo lisouterino.
4
HISTORIA DE LA MEDICINA
HIPOCRATES
6
El feto Impulsado por el
hambre, rompía sus
ataduras y se liberaba de su
prisión.
FRANÇOIS MAURICEAU
7
La distensión de la fibra
muscular , provocada por el
crecimiento
fetal, desencadena la
iniciación del trabajo de
parto.
FASES DEL PARTO
FASES DEL PARTO - UTERINAS
9
Fase 0
Quietud
Fase 1
ActivaciónFase 2
Estimulación
Fase3
Involución
Inicio del parto
Inicio T de P.
Expulsión del feto
PreludioPreparación
para el partoTrabajo de
partoRecuperación
Concepción
Sin respuesta contráctil Preparación
uterina
para el parto
Parto Activo
(3 períodos del
parto)
Involución
uterina
Lactancia
Recup. Fert.
FASE CERO
FASE CERO DEL PARTOQUIETUD ÚTERINA
Se caracteriza por la tranquilidad del musculoliso uterino y el mantenimiento de la integridad estructuraldel cuello.
Esta fase representa el 95% del embarazo.
11
FASE CERO DEL PARTOQUIETUD ÚTERINA
El musculo liso endometrial se torna inactivo ante estimulosnaturales y se impone unaparalisis contractil relativa ante multiples cambios mecanicos y quimicos, que de otra forma promoverian el vaciamiento del contenido uterino.
El éxito de esta fase dependede la integridad del cuellouterino.
12
Contracciones de Braxton-Hicks
Ocurren durante la fase cero, se caracterizan por su apariciónimpredecible, intensidad muy baja y duración breve que no producen modificaciones cervicales.
Estas contracciones son más frecuentes en mujeres multiparas y se producen con más frecuencia al momento de acercarse el parto.
13
FASE CERO DEL PARTOQUIETUD ÚTERINA
FASE UNO
FASE UNO
El útero inicia su despertar o activación durante esta fase. Representa el avance de los cambios uterinos durante lasúltimas seis a ocho semanas del embarazo.
Es importante considerar que los cambios de los sucesosvinculados con la fase 1 pueden producir trabajo de partoantes del termino o provocar un postdatismo.
Lo básico en esta fase es conocer los cambios miometriales y del cuello uterino.
15
CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO
Es importante que el miometrio pueda distendersepero manteniendo el cuellouterino sin cambios y rigido.
Se debe establecer unarelación coordinada entre lasacciones del fondo uterino(Contractiles) y la respuestadel cuello (Dilatación y Borramiento)
16
CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO
CAMBIOS
Las modificaciones del cuellouterino durante la fase 1 implican:
Cambios en el tejido conectivocon inflitración de célulasinflamatorias y linfocitos.
Las fibras de colageno del cuello se fragmentan(Dermatán) y rearreglan .
Hay un incremento del A. Hialurónico haciendo que se acumule agua.
PRODUCEN
Adelgazamiento
Reblandecimiento
Relajación del cuello uterino
Permiten el inicio de la dilatación.
17
CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO
Los mecanismos exactosque llevan a la maduracióndel cuello uterino aún estánen proceso de definiciónpero existen algunassustancias indentificadasque se utilizan en la clínicapara la inducción del trabajode parto.
Su mecanismo de acción essimilar al descrito en la fisiología de la fase 1.
18
CAMBIOS MIOMETRIALES
Los cambios en el miometriotienen que ver con sucapacidad de contractilidad.
Se pasa de contracciónesindoloras e infrecuentes a dolorosas y regulares por la acción de una proteína clave denominadas proteinasvinculadas a la contracción, CAP.
19
CAMBIOS MIOMETRIALES
Durante la Fase 1 hay un notorioincremeto de los receptoresmimoetriales de oxitocina.
Hay un aumento en la cifra de proteinas de uniones estrechas en la superfice de las celulas miometrialescomo la conexina 43
Estos cambios dan lugar a una mayor irritabilidad del útero y capacidad de respuesta a las uterotoninas
20
CAMBIOS MIOMETRIALES
Otro cambio critico queocurre durante la fase 1 esla formación del segmentouterino inferior.
Este se adelgaza y contribuye al descenso de la cabeza fetal hacia el plano de entrada de la pelvis.
21
FASE DOS
FASE DOSPROCESO DEL TRABAJO DE PARTO
La fase dos es sinonimo de trabajo de partoactivo, esto es, las contracciones uterinas quecausan dilatación progresiva del cuello uterino y el parto.
Las etapas del trabajo de parto son tres y se explican a través de la curva de Friedman descrita en 1978.
23
24
• Primera etapa
• Segunda etapa
• Tercera etapa
Alumbramiento
Expulsión
Borramiento y Dilatación
Completos
Inicia Trabajo de Parto
Duración
20 Horas
Primigestas
18 Horas
Multigestas
------------
60 min.
Primigestas
30 min.
Multigestas
---------------
4 – 8 min.
Promedio
10 min.
Prolongado
30 min.
Retención
FASE DOS
25
26
Trabajo de parto
Periodo de las contracciones regulares del útero que provocan el borramiento y la dilatación del cuello uterino.
Tiempos o periodos del trabajo de parto:
1)Dilatación (cuello uterino)
2)Expulsión (exteriorización del feto)
3)Alumbramiento (expulsión de los anexos)
4)Post-alumbramiento o puerperio inmediato
27
Unidades Montevideo
28
Tono y contracción
Tono uterino = Menor presión ejercida por el útero en contracción:
8 –12 mmHg
Tono basal uterino = la presión más baja que existe entre dos contracciones
6 y 16 mm Hg
Contracciones por arriba del límite superior basal = hipertonía
1. Leve ≤20 mm Hg
2. Moderada de 20 a 30 mm Hg
3. Severa >30 mm Hg
29
Intensidad
La diferencia entre el vértice y base de la contracción es la presión máxima de una contracción uterina. Normal: 30 – 60mmHg
Dependerá de la masa miometrial total y número de células excitadas.
La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mmHg por encima de la presión basal.
La contracción producirá dolor sólo pasando 15 mmHg por encima de la presión basal.
Causas del dolor: Hipoxia miometrial
Compresión de ganglios nerviosos en cuello uterino
Distensión de cuello uterino y del peritoneo
30
Frecuencia
Número de contracciones en 10 min. (2 a 5)
Intervalo entre dos contracciones consecutivas
Frecuencia: Tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos
En el trabajo de parto la frecuencia y la intensidad se vuelven regulares
3 a 5 contracciones cada 10 minutos
31
Frecuencia
32
Duración
Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la
recuperación del tono basal.
La duración de la contracción se puede percibir por palpación
durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por
35 a 50 segundos.
La forma de la onda uterina es de campana con una marcada
pendiente de ascenso y representa la potencia real de la
contracción.
La fase de relajación marca la pendiente de descenso.
33
Duración
34
Propagación
La onda de contracción se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas.
Sólo uno de los marcapasos inicia la contracción.
En sentido descendente a 2 cm/seg.
En 15 segundos la contracción invade todo el órgano.
35
Propagación
El segmento uterino y el cérvix tienen una función pasiva, mientras que el cuerpo uterino una función activa.
Triple gradiente descendiente:
1. La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este
2. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero
3. El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se propaga
Contracción uterina
1. Segmento Superior
a) Después de contraerse el músculo, éste no se relaja completamente.
b) Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal.
c) Reacción: facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido
conservando su tono.
36
37
Contracción uterina
2. Segmento Inferior
a) Se estiran las fibras con cada contracción
b) No recobran la longitud previa
c) Anillo fisiológico de retracción: Elevación de la superficie uterina.
d) Anillo patológico de retracción: Cuando se desplaza al fondo y
produce distocia.
Relajación tónica
38
39
40
Borramiento y
Dilatación
Completos
Latente
Activa
•Reblandecimiento cervical (Signo de
Goodell)
•Aumento en el numero de receptores
para Oxitocina a nivel de células
endometriales
•Aumento a la sensibilidad a agentes
uterotonicos
•2 a 4 contracciones con intensidad
de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos
Primera etapa del trabajo de parto
41
Borramiento y
Dilatación
Completos
Latente
Activa
• Aceleración máxima
• Pendiente máxima
• Desaceleración
Trabajo de parto franco:
•Aumento progresivo de la actividad, de 90 UM
hasta 250 UM.
•A expensas de un aumento de la intensidad, de
30 a 50 mmHg.
•Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10
minutos.
•Tono uterino de 8 hasta 12 mmHg
Primera etapa del trabajo de parto
42
Primera etapa del trabajo de parto
Borramiento del cuello uterino
43
44
Borramiento del cuello uterino
45
Segunda etapa del trabajo de parto
1. Encajamiento y Asinclitismo
2. Descenso
3. Flexión
4. Rotación Interna
5. Extensión
6. Rotación Externa
7. Expulsión
Encajamiento
46
El diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior.
La forma más frecuente: occipito-iliaca-izquierda anterior
La sutura sagital está usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro
La cabeza esta sinclítica
Asinclitismo
47
Anterior: La sutura
sagital se dirige hacia
el promontorio sacro
Posterior: La sutura
sagital se dirige hacia
el pubis y el hueso
que se palpa es el
parietal posterior
Descenso
48
Inicio: Última etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm.
Contracción uterina ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondo.
Presión del liquido amniótico, de la extensión y estiramiento del feto.
Nulíparas: encajamiento y luego el descenso
Multíparas: ambos sucesos conjuntos.
Contracciones abdominales y diafragma.
Flexión
49
Al encontrar resistencia: cuello uterino, paredes y piso de la pelvis.
Disminuye diámetro del occipito-frontal (11.5 cm) al suboccipito –bregmatico (9.5 cm)
El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal.
Forma fetal de ovoide a cilíndrica
Rotación interna
50
Al llegar al estrecho medio de la
pelvis.
El occipital se mueve hacia la sínfisis
del pubis, pasa a una posición
occipitopúbica.
Puede ser occipito-sacra.
El proceso de rotación es progresivo
y no está completo hasta que
alcanza el 4to plano de Hodge.
Indispensable
Extensión
51
1. La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera
2. El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera
La base del occipucio se pone en contacto con la sínfisis del pubis y la cabeza se dirije hacia delante, hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar.
La extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar.
Rotación externa
52
El diámetro biacromial sigue los mismos movimientos que hizo la cabeza.
Un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra
Explusión
53
Primero hombro anterior en contacto con el pubis y luego el posterior, que distiende el periné.
54
Tercera etapa del trabajo de parto
Alumbramiento
Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios:
Cordón
Placenta
Membranas
1. Desprendimiento.- Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario
2. Expulsión.- Salida de la placenta de la cavidad uterina
PROCESOS FISIOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOS DE REGULACIÓN DEL PARTO
TEMAS
Consideraciones anatómicas y fisiológicas del miometrio
Regulación de la contracción y relajación miometriales
Un sistema a prueba de fallas que mantiene la quietud uterina
Sistema a prueba de fallas para la activación uterina
Contribuciones fetales al inicio del parto
Sistemas a prueba de fallas para asegurar el éxito de la fase 2 del parto.
INTRODUCCIÓN
Aún no se definen los procesos fisiológicos que causan el inicio del parto y del trabajo de parto en la gestación humana.
Hay dos teorias generales sobre los mecanismos que regulan en trabajo de parto:
La del retiro del mantenimiento del embarazo
La inducción del parto por las uterotoninas
57
CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS DEL MIOMETRIO.
Existen tres consideraciones importantes que le dan ventaja al miometrio para ejercer una contracción uterina eficaz
1. Las fibras de musculo liso estan ordenadas en diferentes direcciones por lo que la fuerza de la contracción se puede distribuir ampliamente
2. El grado de acortamiento de la fibra de musculo liso hace que la contracción sea más fuerte
3. El hecho de que la fuerza multidireccional en el útero sea hacia el fondo y no al segmento inferior hace que la fuerza expulsiva final se pueda alcanzar de manera eficaz.
58
REGULACIÓN DE LA CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN MIOMETRIAL
59
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA
Antes del parto aparecen “Lagunas de contacto” (gap juntions).
Promueven su aparicion
Estrogenos
Prostaglandinas
Inhiben su aparicion
Tocoliticos
Progesterona
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA
Diferencias entre musculo liso y esqueletico:
Musculo uterino con respuesta mas lenta
Mayor capacidad de contraccion del musculo uterino
El utero puede adaptarse a la forma del feto, por la disposiciondesordenada de la fibra
Principal proteina contracctil en musculo uterino: MIOSINA
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA
Miosina
Dos cadenas pesadas
Dos cadenas ligeras
ATP-asa hidroliza ATP para obtener energia
Se fosforila para actuar con la actina para la contraccion
“Cinasa de la cadena ligera de la miosina” se encarga de la fosforilacion.
Se activa por la union del calcio y la calmodulina
MOLECULA DE MIOSINA
CADENA PESADA CADENA
LIGERA
LUGAR DE UNION CON LA ACTINA
PORCION HELICOIDAL
ATP-asa
ATP-asaPORCION CEFALICA
AMP + P + ENERGIA
ATP
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA
Contraccion:
Calcio-Calmodulina activa a la cinasa de la cadena ligera de la miosina = fosforila a la cadena ligera de la miosina = actinomiosina.
Se obtiene energia por conversion del ATP a AMP liberando fosforo.
ATP se obtiene del metabolismo de la glucosa
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA
Relajacion:
“Fosfatasa de la cadena ligera de miosina” = Libera el fosforo de la cadena ligera de miosina.
Por lo tanto la actina no reconoce a la cadena ligera de miosina.
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA
Cinasa de la cadena ligera de miosina:
Concentracion de Ca++ del orden 10-6.
Presencia de calmodulina.
Proteincinasa dependiente de cAMP.
Fosforila a la cinasa de la cadena ligera de miosina inhibiendo su accion.
REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD UTERINA
Calcio vital para formar complejo Ca-Calmodulina.
Activa a la cinasa de la cadena ligera de miosina.
La [Ca] depende de los depositos IC (Sarcoplasma) y del Ca EC por canales de Ca (Bomba).
Cuando se fosforila la Cinasa de la cadena ligera de miosinapor el cAMP y la proteincinasa dependiente de cAMP, esta se inhibe
REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD UTERINA
Niveles elevados de cAMP inhibiran la contraccion uterina.
La [cAMP] depende de dos enzimas:
Adenilatociclasa (Sintesis)
Fosfodiesterasa (Destruccion)
Otro mecanismo de accion del cAMP es aumentar la captacion del Ca por el sarcoplasma disminuyendolo.
MEDICAMENTOS OXITOCICOS
FARMACO MECANISMO DE ACCION
Noradrenalina y adrenergicos a Liberacion de Ca del sarcoplasma
Bloqueadores b adrenergicos Inhibidores de la adenilatociclasa(disminucion del cAMP)
Acetilcolina Inhibe la fijacion del Ca al sarcoplasma
Prostaglandinas Paso de Ca atraves de la membranacelular hacia la celula; impide la fijacion
del Ca al sarcoplasma
Oxitocina Aumenta la sintesis de PG en la decidua y el amnios. Impide el paso del Ca por la
membrana celular hacia el exterior de la celula. Impide la fijacion del Ca al
sarcoplasma
Vasopresina Sobre el flujo de Ca, de modo analogo a la oxitocina
MEDICAMENTOS UTEROINHIBIDORES
FARMACO MECANISMO DE ACCION
Adrenergicos Activacion de la adenilciclasa, aumento del cAMP
Teofilina y papaverina Inhiben la fosfodiesterasa, que metaboliza el cAMP por lo tanto aumentan las [cAMP]
Adrenoliticos Impiden la liberacion de Ca del sarcoplasma
Magnesio (en forma de sulfato) Antagonista del Ion Ca
Nifedipino, verapamil, diazoxido Bloqueo de la canales de calcio en la membrana celular
Inhibidores de la sintesis de prostaglandinas Inhiben la sintesis de PG a nivel de la COX
Fenotiacidas Inhiben a la calmodulina
Etanol Inhiben la liberacion de oxitocina y vasopresina por la neurohipofisis materna y
fetal
Antagonistas de la oxitocina Bloqueo de los receptores de la oxitocina
Bibliografía
CUNNINGHAM, Gary, Obstetricia de Williams. Vigesima segunda edición.
Obstetricia. Schwarcz. Sala. Duverges. Editorial el Ateneo 6 edición. Buenos Aires. 2005
72
