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CALIDAD EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD Introducción

Existe un creciente interés en relación a la importancia de la calidad como componente esencial en todo sistema de salud. La idea de calidad en salud puede sonar amplia, difusa y subjetiva. Sin embargo, se trata de un concepto concreto y, pasible de ser medido con la consiguiente reducción de la subjetividad. En líneas generales, los pacientes pueden parecer poco sensibles a la calidad de la atención médica, quizás por resignación, u otros factores. Incluso, un paciente puede encontrarse globalmente satisfecho con el sistema hospitalario en general. Pero cuando se tienen en cuenta cuestiones concretas como la amabilidad en la atención, el trato, y la relación con el médico, con todo lo que ello implica, pueden aparecer críticas importantes o relevantes que deben ser tomadas en cuenta.

Si bien es real que en muchos casos no estamos entrenados para evaluar fehacientemente nuestra propia practica, también es verdad que, si no intentamos hacerlo, difícilmente podamos realizar intervenciones para mejorarla. No estamos hablando de diferentes opciones de trabajo, sino de un imperativo ético: hacer las cosas lo mejor posible. Estas cuestiones que en la sociedad actual resaltan, inciden en todos los actores del sistema, desde pacientes, profesionales, instituciones, y hasta en el Estado. Calidad

El concepto de calidad tiene su origen en los procesos industriales. Así, en el ámbito de las empresas se habla de Calidad total como el conjunto de principios, de métodos organizados y de estrategia global que intentan movilizar a toda la empresa con el fin de integrar los esfuerzos de mejora continua de todas las personas y áreas de la organización, para proveer productos y servicios que satisfagan las necesidades de los consumidores al menor costo posible.

Juran define la Calidad como la idoneidad o aptitud para el uso, de un determinado producto o servicio; es decir, un producto o servicio será de Calidad si sirve para lo que está previsto que sirva. Este concepto exige una definición previa: ¿Qué necesidades y expectativas están previstas que sean satisfechas por el producto o servicio a evaluar?

Deming define la Calidad en función del sujeto que ha de juzgar el producto o servicio. Para Ishikawa el concepto de Calidad es muy parecido, ya que la Calidad del producto o servicio es la satisfacción de los requisitos de los consumidores de ese producto o servicio.

La Sociedad Americana de Control de la Calidad define la Calidad como la totalidad de funciones y características de un producto o servicio dirigidas a satisfacer las necesidades de un cierto usuario.

En los manuales de normas ISO (ISO 29004-2) se define la calidad como el conjunto de especificaciones y características de un determinado producto o servicio referidas a su capacidad de satisfacer las necesidades que se conocen o presuponen. Calidad en la Atención de la Salud

Hasta aquí hemos visto lo que es la Calidad en el campo industrial. En lo referente al terreno sanitario, también ha ido evolucionando el concepto.

La OMS (1985) define que la Calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente durante el proceso. La OMS define “calidad” como:

• Un alto nivel de excelencia profesional

• El uso eficiente de los recursos

• Un mínimo de riesgos para los pacientes

• Un alto grado de satisfacción en los pacientes

• Resultados finales de salud del paciente y de la comunidad

La definición que propone el instituto de medicina de EE. UU. y que considera a la calidad como

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…” el grado en el cual los servicios de salud para los individuos y las poblaciones incrementan la posibilidad de resultados deseados y son coherentes con el conocimiento profesional actual”. Se trata de una misión ideal cuyo límite es el máximo conocimiento científico-técnico y tiene una visión centrada en la calidad científico-técnica del efector.

La definición que propone el programa español es …“provisión de servicios accesibles y equitativos con un nivel profesional optimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles, y logra la adhesión y la satisfacción del usuario”. Esta ultima incorpora a los receptores del servicio (pacientes, clientes y usuarios) direccionando hacia donde deben orientarse los servicios de salud, sin olvidar sus necesidades y expectativas.

Podríamos seguir dando definiciones, pero como punto de partida para desarrollar un sistema de calidad en el ámbito sanitario, se debe tener en cuenta al sujeto de esta atención, que es el paciente.

La calidad de los servicios sanitarios tiene tres componentes fundamentales: 1. Técnico, 2. Interpersonal (Humano) 3. Entorno.

Los elementos técnicos están constituidos por los diagnósticos, tratamientos, exámenes complementarios de diagnóstico, intervenciones e investigaciones. Los elementos interpersonales incluyen características tales como la comunicación y la consideración de la dignidad del paciente; en cuanto que los elementos del entorno se refieren a las condiciones de hotelería y seguridad. Desde una perspectiva que incumbe a la salud pública, estos componentes se completan con la asistencia proporcionada a la comunidad, implicando dimensiones tales como accesibilidad y equidad.

Nos limitaremos a las tres dimensiones de la calidad de los servicios sanitarios; calidad para el paciente/ cliente, calidad

administrativa y calidad profesional. Ninguno de ellos puede, aisladamente, conseguir una mejora en la calidad de la asistencia.

Si la calidad la definimos como “cubrir las necesidades de los que más necesitan el servicio, al menor costo para la organización, dentro de límites posibles”, la interrelación se clarifica. En particular, es importante no ajustarse a mejorar la satisfacción de aquellos pacientes, o clientes, que reciben el servicio, sino responsabilizarse de que todos aquellos que necesiten el servicio puedan acceder al mismo. Es este concepto el que obliga a que se efectúe una valoración de las necesidades de la población, indudable dominio de la Salud Pública. Pero también se requiere que, para proporcionar asistencia de calidad a los pacientes, la eficiencia del servicio se tome en cuenta; esto es, que se evite gastar recursos que puedan ser empleados con otros pacientes.

Se ha introducido, en el estilo de gestión sanitaria, el concepto Gestión de Calidad Total (GCT). Las teorías detrás de este proceso de GCT han sido desarrolladas, en particular por Deming y Juran.

Para el Paciente/

Cliente

CALIDAD

Administrativa

Profesional

DIMENSIONES DE LA CALIDAD

Enfoque sistemico

Lo que los individuos y/o poblaciones requieren de los servicios Uso eficiente de los recursos

Técnicas y Procedimientos según Necesidad del paciente

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La aproximación de la GCT tiene elementos esenciales: 1. Compromiso hacia la calidad desde los más altos niveles de decisión. 2. Entorno participativo, donde la participación de todos los miembros de la organización es apreciada. 3. Concentración mayor en los procesos que en los individuos. 4. Aproximación al personal basada en la formación/entrenamiento y en el desarrollo humano. 5. Relación con el cliente enfocada en sus puntos de vista y en sus deseos. 6. Importancia de la mejora continua de la calidad. 7. Inversión en el desarrollo de la calidad, porque ésta aumenta los beneficios al disminuir el gasto.

Aun cuando estos puntos de vista son realizables, es necesario moderar lo expresado en la aproximación de la GCT hacia los procesos, pues, aunque importantes, no lo son menos los resultados terapéuticos. En todo caso son más cruciales, porque son la dimensión de hasta dónde los procesos de la asistencia han tenido éxito.

Dada la interrelación entre las tres dimensiones de la calidad, es importante no perder la referencia de GCT y analizar, los componentes que incumben a todas las dimensiones. Para ello, es conveniente situarse desde la perspectiva del propio paciente/cliente convencidos de que el hecho de seguir a algunos pacientes reales a través del proceso asistencial, registrar y analizar sus experiencias pueda ser más costo-efectivo que los resultados de encuestas de opinión, a la vez que proporciona información para identificar áreas problemáticas. Es importante el conocimiento y la vivencia del caso individual en igual medida que el análisis estadístico de todos los eventos. Relación Médico-Paciente

La relación médico-paciente es una forma específica de manifestarse las relaciones humanas. De aquí se deriva la pregunta: ¿Qué le da la especificidad a la relación médico-paciente? ¿Qué le otorga identidad propia, respecto a los demás tipos de relaciones humanas? Varios elementos se toman en cuenta:

• El primero es el del “ámbito”. La promoción, el mantenimiento y la restauración de la salud es el ámbito en donde se da la relación.

• La prioridad en la relación es, entre otras, rescatar la condición humana del hombre que sufre, deteriorada en cierta medida por la enfermedad.

Una abstracción es la que representa a la relación médico paciente desplazándose entre dos polos que van desde el paternalismo a la autonomía. En esta, hacemos referencia a los siguientes elementos constitutivos de la relación: universo valorativo, fines, aproximación, protagonistas, roles, tipo y sentido de la comunicación. Manifestándose cada una de ellas dependiendo del tipo de relación.

Relación Médico-Paciente

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS

RELACIÓN PATERNALISTA

RELACIÓN AUTÓNOMA

UNIVERSO VALORATIVO

Mono/Oligo Valorativa

Abierta a los Valores

FINES

Solucionar un Problema

Humanizar una dimensión de la existencia.

APROXIMACIÓN

Deliberativa

Consultiva

PROTAGONISTAS

Médico-Equipo Médico/Paciente

Equipo Médico/Equipo Paciente

ROLES

Paciente Espectador

Paciente Protagonista

TIPO DE COMUNICACIÓN

Monólogo Vertical

Diálogo Horizontal

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Estos son polos extremos entre los que se desplaza la relación. En la realidad pueden darse múltiples combinaciones, o también la hipertrofia de uno de los elementos. La relación médico-paciente es tan diversa como la diversidad de las personas, aunque siendo más específico, la riqueza de la relación va a depender más que del número distinto de personas, de las variadas concepciones del hombre que se tengan, acertadas o no.

Componente Técnico Evaluación de la Atención Médica (AM)

Hay diversos mecanismos de evaluación

a.- Habilitación es el proceso que: otorga autorización para que un efector funcione; tiene en cuenta parámetros estructurales y mínimos, es obligatoria y previa al funcionamiento; está a cargo de la autoridad estatal; se concede, en general, por única vez y sin plazo de vencimiento; es pública, el certificado debe exhibirse a la vista.

b.- Categorización es el proceso que: indica el nivel de complejidad de cada efector; relaciona la estructura instalada con la capacidad de realizar ciertas prácticas; es obligatoria y previa al funcionamiento; está a cargo de la autoridad estatal, de OOSS o sociedades científicas; es permanente si se mantiene la estructura; se propone lograr un ordenamiento en la red de servicios; promueve diferencias en la retribución económica; es pública, el certificado debe exhibirse a la vista.

c.- Acreditación es el proceso que: indica calidad institucional; compara la observación al patrón de estándares de estructura, procesos y resultados óptimos; debe haber consenso con prestadores, financiadores y, si es posible usuarios, en la definición de los estándares; es independiente del nivel de complejidad; es voluntaria y posterior al funcionamiento; debe ser accesible a los efectores normales en una jurisdicción, teniendo en cuenta las posibilidades financieras; debe estar a cargo de entes autónomos; tiene por propósito promover, mejorar y asegurar la calidad de los servicios; conviene que sea preparada en forma gradual con amplia participación de todos los sectores de personal del efector (autoevaluación); es temporaria y se debe realizar periódicamente; es confidencial, queda a criterio del establecimiento hacerla pública o no.

Estos tres mecanismos constituyen una secuencia que debiera aplicarse a cada efector de AM para ser ubicado en el marco de los restantes en un área dada. Los dos primeros (habilitación y categorización) corresponden a la autoridad estatal de salud y se deben realizar antes de la puesta en funcionamiento. La habilitación es en general por un plazo indeterminado y la categorización puede ampliarse por la introducción de nueva complejidad. Ambos mecanismos son obligatorios, de competencia estatal, públicos (no confidenciales), y permanentes (no necesariamente periódicos). La acreditación sin ser obligatoria en nuestro medio es el sello de calidad institucional.

• Habilitación: indica la autorización para la AM.

• Categorización: expresa la complejidad de la AM

• Acreditación: indica la calidad de la AM

Mecanismos de evaluación institucional

Las sociedades evolucionan hacia una mayor participación formal de los ciudadanos e instituciones en la administración del poder. Los organismos internacionales (OMS- OPS) insisten en la participación de la comunidad en las acciones de salud. De ambas premisas surge la necesidad de dar a estos mecanismos un carácter participativo. En este marco resulta razonable que las instituciones que agrupan a profesionales y empresas de salud, los entes financiadores y las asociaciones de usuarios (que deben promoverse), tengan cabida formal en el dictado y aplicación de normas sobre evaluación. La evaluación se funda en normas legales

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La acreditación es la que garantiza calidad a la población. La acreditación:

• No es habilitación porque no autoriza a funcionar.

• No es categorización porque no define complejidad.

• No es auditoría porque no evalúa calidad de prestaciones, sino institucional.

• No es fiscalización ni control de facturación.

Su objetivo es definir y promover la calidad de la institución, evaluando estructura, procesos y resultados. Son estos últimos los que definen la verdadera calidad de la A.M. Ampliando lo expuesto puede decirse que es:

• Voluntaria: se aplica sólo a los establecimientos que la solicitan después de un proceso de esclarecimiento, sin coerción alguna.

• Integral: no define la calidad de un servicio o dos sino del conjunto de un establecimiento o de un subconjunto de él.

• Gradual: teniendo por objetivo la promoción debe ser precedida por una autoevaluación en escalones y plazos progresivos para el efector que aspire a acreditarse y deben abrirse oportunidades de corrección para el que no lo logre.

• Factible: los estándares deben ser inicialmente accesibles a una proporción razonable de efectores normales de un área concreta. No se deben utilizar estándares de otros países o jurisdicciones. Deben valorarse estándares ya alcanzados por las instituciones reconocidas como de calidad en el medio en que se evalúa.

• Docente: la autoevaluación previa y la periodicidad de evaluación de estándares, exige que, no sólo se extienda un certificado o se niegue, sino que se fundamente con recomendaciones de perfeccionamiento e induzca a la reflexión y revisión por parte de los evaluados. Es similar, en el nivel institucional, a la Auditoría en el nivel de las prestaciones.

• Confidencial: los resultados deberán ser conocidos sólo por la autoridad del efector evaluado. Esta última podrá darlo a conocer o no, y decidir en el caso de que los entes financiadores lo requieran.

• Participativa: el logro de calidad de un efector sólo puede ser fruto de una cadena de intervenciones independientes de distintas instancias que garanticen solidez y continuidad.

A estas características deben agregarse aclaraciones que explicitan mejor la naturaleza de la acreditación.

• Debe ser funcional: existe una tendencia tradicional a habilitar exclusivamente según determinadas estructuras (ej. ventilación, superficies lavables, superficies de habitaciones) lo que equívocamente podría extenderse a la acreditación.

• Las habilitaciones deben reformularse también en términos más funcionales. Con más razón, en acreditación deben tener prioridad los resultados y los estándares funcionales que reflejen calidad operativa.

• Se involucran los tres componentes desarrollados por A. Donabedian: estructura, procesos y resultados, a los que agregamos impacto, de igual manera podemos considerar al impacto como el resultado en la comunidad.

• Debe comprender a los efectores de todos los subsectores de la AM: al subsector privado, al estatal, a los efectores propios de las OOSS, mutuales y Empresas de Medicina Prepaga. El sector en su conjunto debe ser evaluado en torno a requisitos y estándares igualitarios. En este sentido la acreditación es una estrategia de política pública de AM.

• Es onerosa: un proceso sistemático y serio de acreditación implica un gasto a afrontar por las instituciones que aspiran a ella. Tal gasto surge de: la preparación de estándares por especialistas, relevamiento por equipos entrenados y la certificación por un organismo autónomo constituido a tal fin. Además del costo de los ajustes para cumplir estándares. Este enunciado puede asustar a las instituciones, sin embargo, se inscribe en el campo de la inversión.

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La acreditación integra diversas perspectivas

La calidad de la AM no puede considerarse sólo desde el punto de vista del efector sanitario. Veamos como ejemplo, una cirugía de reemplazo de cadera:

• Para el médico traumatólogo será de calidad si puede colocarse bien la prótesis indicada, no hay acortamiento significativo de la pierna, ni consolidación viciosa, no hay complicaciones como escaras, neumonía hipostática, infecciones o tromboembolismos ni seudoartrosis o necrosis avascular y si posteriormente no se luxa.

• Para el paciente será de calidad si se recupera rápido, puede caminar, tiene buena movilidad y no tiene dolor.

• Para el fisiatra o kinesiólogo, si el paciente recobra una capacidad cercana al 100%.

• Para el administrador, si el procedimiento encuadra en el gasto previsto.

Cada perspectiva es válida para la calidad. Otros mecanismos de evaluación La secuencia antes mencionada se relaciona con otros tres mecanismos de un sistema de evaluación:

a. Fiscalización: es la función de controlar periódica o puntualmente, de oficio o a demanda, el cumplimiento de las normas. Es propia de la autoridad estatal y de los entes financiadores que lo estipulan en sus contratos. Tiene implicancia y potestad sancionatoria ya sea administrativa o económica.

b. Control de facturación: es la función de evaluar gastos facturados con relación a las prestaciones brindadas. Es habitual de los entes financiadores (OOSS, mutuales, seguros). Erróneamente se la llama “auditoría”.

c. Auditoría: es la función de evaluar la calidad de las prestaciones individuales comparando las normas, explícitas e implícitas, con los registros clínicos. Su objetivo es la mejora de las prestaciones y la promoción de la educación continuada. Es propia y exclusiva de los profesionales de la institución en que se realizan las prestaciones (auditoría interna) o conjuntamente con profesionales de los entes financiadores (auditoría compartida).

AUDITORIA MEDICA VS. CONTROL DE FACTURACIÓN

ASPECTO CONTROL DE FACTURACIÓN AUDITORÍA MÉDICA OBJETIVO Control de gastos Mejorar la Calidad ÉNFASIS Aranceles – Consumos - Transacciones Enfoque Sistémico

EPR + Calidad OPORTURNIDAD Posterior “Ex - Post” Posterior – Concurrente – “Ex – Antes” AUDITOR Profesional – No profesional Profesional especializado en Auditoría Médica CONDICIÓN Punitiva / Defensiva

Parcial Calidad – Consenso

Integral INFORMACIÓN Puntual. No integrada al sistema Orientada a la Mejora continua

Integrada al Sistema SIGNIFICACIÓN Costo Utilidad PARA EL PACIENTE Indiferente - Perjudicial Agrega Valor - Calidad

Todo ordenamiento de AM exige un marco conceptual y un sistema de evaluación. Así, una habilitación que no categorice ni fiscalice periódicamente es incompleta, y un control de facturaciones que no se correlacione con auditoría compartida puede ser injusta para los prestadores y peligrosa para los beneficiarios. A la inversa, una evaluación de calidad sin control de facturaciones puede ser injusta para los entes financiadores

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Formas de evaluación de la Atención Médica

Mecanismo ¿Qué define? ¿Qué requisitos enfatiza?

¿Qué evalúa ¿Cuándo lo hace?

¿Cómo es? ¿Quién lo hace?

¿Qué implicancias tiene?

Habilitación. Autorización De estructura y mínimos

Establecimiento: conjunto o subconjunto

Antes que funcione

Obligatorio y público

Estado Eliminatoria global

Categorización Complejidad De estructura diferencial y mínimos

Establecimiento: conjunto o subconjunto

Antes Obligatorio y público

Estado u OOSS Eliminatoria parcial

Acreditación Calidad Institucional

De funcionamiento y óptimos

Establecimiento: conjunto o subconjunto

Después de que funcione y periódico

Voluntario y confidencial

Organismo “ad hoc” autónomo

Clasificatoria y docente

Fiscalización Cumplimiento Correlación normas legales/realidad

Establecimiento Después Obligatorio (puntual o sistemático)

Estado (coparticipado)

Correctiva y sancionatoria

Control de Fact.

Gasto Correlación facturación/prestaciones

Facturas Después Obligatorio (sistemático)

OOSS y EMP Debitatoria

Auditoría Médica

Calidad de prestación

Correlación normas/registros

Prestaciones Después Voluntario y confidencial

Cuerpo profesional: interna; externa; compartida

Clasificatoria y docente

Adaptado de Barragan

Certificación y Recertificación

La certificación profesional es el resultado de un acto por el cual una entidad competente, aplicando criterios preestablecidos, asegura a través de un proceso de evaluación transparente, que un profesional de salud debidamente matriculado posee conocimientos, hábitos, habilidades destrezas y actitudes propias de una especialidad o actividad reconocidas, además de adecuadas condiciones éticas y morales.

Por su parte, la recertificación con los mismos criterios y proceso asegura que un profesional de salud previamente certificado mantiene actualizado sus conocimientos y habilidades, y ha desarrollado sus actitudes dentro del marco ético adecuado, de forma acorde con el progreso del saber y del hacer propio de la especialidad o actividad que ha desempeñado en un período determinado.

El Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (Decreto nº 1424/97) establece que todo lo elaborado por dicho programa es de cumplimiento obligatorio por todos los efectores estatales de OOSS y privados de jurisdicción nacional, e invita a adherirse a las jurisdicciones. Uno de los objetivos centrales del Programa es alcanzar la homogeneidad, coherencia y consistencia en los distintos procesos de certificación y recertificación ya existentes y por desarrollar en Argentina, con el fin de garantizar a la población calidad en el desempeño de los profesionales.

La Certificación Profesional siempre debe ser realizada por pares, a través de la delegación que la autoridad de aplicación otorgue a las entidades oficialmente reconocidas.

La Recertificación, debe abarcar a todos lo profesionales de Salud, de manera que todos deberán validar periódicamente que mantienen sus aptitudes y actitudes propias. El proceso de recertificación, también deberá ser hecho por los pares a través de las entidades reconocidas por la autoridad de aplicación, con el mismo criterio que para la Certificación El profesional certificado-recertificado: a) Puede asistir a pacientes y desarrollar procedimientos que otros, no certificados no deben. b) Pueden asistir pacientes y desarrollar procedimientos que otros pueden, pero que ellos pueden hacer mejor.

Esto, por:

• Más experiencia y mejor juicio ante la incertidumbre.

• Mayor destreza y disponibilidad para solución de problemas difíciles.

• Menor uso de recursos relativos (ej. tiempo total, tiempo quirófano en cirugía).

• Menor posibilidad de riesgos adicionales.

• Menor posibilidad de judicialización.

• Más habilidad para descartar trucos o modas y apreciar avances reales.

• Más comunicación personalizada con el paciente y su grupo primario.

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Así se concluye que: a) Un sistema de AM funciona si da satisfacción a todos sus componentes, desde los usuarios a los efectores. b) La certificación y recertificación son formas de identificar y definir grados de competencia y calidad logradas y previsibles para garantía de los usuarios y la comunidad. Conclusiones

La prueba final de la calidad de la atención es la mejora de la condición de los pacientes, aunque la salud de la población está cada vez más vinculada a factores extra-sanitarios, por otra parte, son muchos los elementos que intervienen en el proceso de salud/enfermedad, y no están siempre al alcance de la ciencia y la tecnología médica.

Por último, el control de calidad de resultados no debe estar únicamente dirigido al producto directo, ya que la productividad sanitaria debe medirse en términos de bienestar, porque los servicios de salud no son un objetivo en sí mismos. La correcta medida sería con un criterio de eficiencia: la maximización de los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC).

AUDITORÍA MÉDICA Introducción El desarrollo vertiginoso de la ciencia y de la tecnología, la globalización de la información, el creciente aumento del interés de la población en los problemas médicos, la generalización de los conceptos de calidad en general, y en particular los referentes a los servicios de salud, han propiciado que los médicos tengan que buscar un método que permita una autoevaluación crítica del acto médico, a fin de establecer un proceso de retroalimentación y mejora continua de sus habilidades, naciendo la Auditoría Médica. Antecedentes Históricos Anteriores al Siglo XX

El Código Hammurabí (1750 a-C.) inscrito en una estela de diorita de unos tres metros de alto; en la parte superior de la misma se observa en relieve a Hammurabí de pie recibiendo las leyes del Dios Samash sentado, En este código se acepta la pena del Talión ("Ojo por ojo y diente por diente") y castiga severamente la negligencia.

El Juramento Hipocrático (460 a. C.), que forma parte de la colección Hipocrática junto con los aforismos, éste señala explícitamente en uno de sus párrafos que "... no practicará la talla vesical quien no sabe hacerla", insinuando puntualmente a la idoneidad del médico a la realización de ciertos actos operatorios.

En el siglo XIX, durante la Guerra en Crimea en 1854, Inglaterra y Francia invaden la península sobre la costa norte del mar Negro, para ayudar a Turquía en su guerra contra Rusia; después del éxito inicial en la Batalla de Alma River, la mortalidad en los hospitales británicos, fue muy alta. En enero de 1855 hubo 3.168 fallecimientos: 83 por heridas, 2.761 por enfermedades infecciosas y 300 por otras causas; ante esta situación el parlamento Británico encargó a la enfermera Florence Nightingale que visitara los hospitales de Scutari cerca de Constantinopla. El relato de ella sobre el Hospital Barrack, indica que se encontraba inundado con aguas cloacales y carecía de provisión de agua potable. Hecho el diagnóstico propuso soluciones a corto plazo. El ejemplo de Scutari es destacable por dos razones:

1. Es el reporte pionero sobre calidad del cuidado médico y soluciones viables 2. Scutari en los seis meses siguientes bajó la mortalidad de 40% de soldados admitidos a los hospitales a 2%.

Siglo XX Esta especialidad fue originalmente conceptuada por Flexner en 1910 al condenar las intervenciones quirúrgicas

realizadas, por médicos generales sin experiencia por considerar dichos actos como “verdaderas trampas mortales” en contra de los pacientes. 1910, A. Flexner, propone y promueve un cambio drástico en las escuelas de Medicina y en los Hospitales de EE.UU., que estaban integrados en gran parte por médicos que tenían una formación técnica deficiente. Concluyó con la no acreditación de 47. 1912 – 1952, El Congreso Clínico de Cirujanos (1912), constituye una comisión conjunta para la acreditación de hospitales. basados en el informe Flexner. Con el apoyo de la Fundación Carnegie iniciaron En 1916 la evaluación de los hospitales de los EE.UU. y Canadá.

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1914, Edward A. Godman de Boston, propone el seguimiento anual de los operados con resumen y evaluación de cada uno de ellos. Inicia así, esfuerzos para ordenar estrategias hospitalarias que permitan decidir si el tratamiento fue exitoso o no, con la finalidad de prevenir errores. 1916, J.G. Bowman, como director del American Collage of Súrgenos y con la ayuda de la Carnegie Foundation, llevó a cabo la primera evaluación de 692 hospitales, hallando sólo 89 con un nivel de eficiencia aceptable. En 1918, este Colegio Americano de Cirujanos (ACS, EE.UU.) define los principios de la estructuración orgánica hospitalaria, y los criterios mínimos de acreditación. 1927, Geroge W. Ward del Woman´s Hospital of New York, adopta el método de Goldman en el seguimiento de las historias clínicas, agregando la aplicación y utilización de indicadores (mortalidad, infección operatoria, etc.), índices fáciles de interpretar clínica y gráficamente. 1928, Tomas R. Ponton, de Chicago, trabajó en la elaboración de la HISTORIA CLÍNICA y su evaluación periódica y detallada. 1950, R.S. Myers (American College of Surgeons) y V.N.Slee (Director of the Professional Activity Study – P.A.S.- and Medical Audit Program –M.A.P.-) crean el sistema apoyado por la informática que permite aplicar importantes beneficios en la auditoría técnico administrativa, con un programa de bioestadística que comprende centenares de establecimientos hospitalarios y sus registros médicos y paramédicos, incluidos en un sistema automatizado de recolección y procesamiento de datos desde una central estadística. Esto luego de probado y ensayado fue publicado recién en 1955. 1972, EE.UU. Se sanciona ley que implanta la organización para la revisión de estándares profesionales (PSRO: Professional Standard Review Organization) destinada al control de la utilización y de la calidad de los Servicios de Seguridad Social. 1970, Argentina: Nace la Auditoria Médica a partir de la creación por la ley 18610 de la Obras Sociales de Asistencia Médica. Auditoría Médica

La auditoría médica es una evaluación de la calidad de la atención médica realizada por los propios médicos, conforme a normas y a partir del análisis de la documentación clínica. Por consiguiente, la auditoría tiene dos elementos sustantivos: la norma, que define la calidad de la atención, y la comparación entre aquella y lo observado. En este contexto, “calidad” es el grado en que se cumplen las normas según la mejor evidencia disponible en ese momento y de acuerdo con los principios y prácticas generalmente aceptados. La auditoría médica es una forma de aseguramiento de la calidad de la atención médica y su propósito es tener certeza de que los beneficios del conocimiento médico se aplican efectivamente a los pacientes.

Esta actividad queda limitada a los médicos, por ser quienes poseen el conocimiento técnico necesario, y debe basarse en la documentación clínica (historia clínica).

Se considera que para alcanzar calidad en la atención de los pacientes se requiere poseer conocimientos, habilidad técnica y arte para aplicar la tecnología según las necesidades de cada paciente. Otros elementos necesarios para la práctica de la auditoría médica son:

• Compromiso implícito de los profesionales auditados para modificar su práctica cuando sea necesario,

• Necesidad de demostrar mejoras en la calidad y/o costo-efectividad de la atención,

• Focalización en el paciente,

• Desarrollo de una cultura de evaluación y educación médica continua,

• Confidencialidad de la evaluación efectuada, para que el proceso se realice de manera impersonal, ya que en última instancia se está evaluando la atención y no a los médicos.

En resumen, la auditoría es el proceso de evaluar crítica y sistemáticamente la práctica de la profesión médica con el compromiso de mejorar el rendimiento, la calidad de la atención y la costo-efectividad en el cuidado del paciente. Las características de la auditoría médica son:

1. Evaluación de la calidad de la atención médica 2. Adhesión a normas, procedimientos o procesos de atención 3. Impersonalidad o neutralidad del proceso evaluativo 4. Espíritu de autoeducación continuada, sistemática y permanente. 5. Referencia a patrones o estándares de comparación considerados como ideales, en un contexto de medicina basada en la

evidencia.

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6. Necesidad de un compromiso serio y profundo.

Fundamentalmente, un dispositivo de auditoría médica debe ser un soporte eficaz y eficiente de la administración y de la gestión, para que esta tenga menor probabilidad de error y para reducir el riesgo para los pacientes. De la información de auditorías se pueden obtener tasas de uso de diferentes efectores o beneficiarios del sistema (perfil histórico de un efector) lo cual puede se útil, además, a modo de ejemplo, para instancias de negociación de contratos o para evaluar el impacto de un incremento de aranceles. Auditoría Médica y Calidad

Los requerimientos de calidad sirven de sustentación y contribuye a comprender todo el marco referencial que involucra la calidad y su evaluación desde el punto de vista de la auditoría

La calidad se basa en el uso de sistemas de análisis en puntos críticos de control. En éstos, el material procesado (historia clínica) y el proceso (acto médico) deben ser conocidos para identificar los riesgos asociados con cada paso, para así definir los puntos críticos de control. Es en estos pasos (monitoreo) es donde se controla el producto para garantizar la eliminación o reducción significativa riesgos.

Para obtener calidad en los procesos de atención médica, tiene que orientarse hacia su objetivo, mediante una línea de acción, fiel a las propias motivaciones y políticas institucionales.

La gestión de la calidad debe estar centralizada y coordinada, en forma coherente, de modo de crear un ámbito de comportamiento donde la semilla de la calidad germine con naturalidad, fuerza y convicción; que permita en caso de sesgos o errores, ajustes o reajustes para retomar el camino correcto

Según conceptos de A. Donabedian: La Auditoría médica es la acción de monitoreo de la atención médica, por lo tanto es: observar, conocer, gerenciar y reajustar el proceso de la atención médica.

El monitoreo puede ser: 1. PROSPECTIVO. Es el que tiene que ver con las políticas, proyectos, programas y metas

por alcanzar, como ser: programas de acreditación y certificación. 2. CONCURRENTE. Es contemporáneo del proceso de atención y tiene que ver con su

seguimiento y control. 3. RETROSPECTIVO. Es equivalente a la auditoria tradicional; evaluación de lo hecho

respecto de lo que debió hacerse: revisión de prestaciones, revisión de casos, revisiones especiales y estadísticas.

Se acepta que todo cuanto sucede (es o existe) dentro de la práctica asistencial, es susceptible de ser evaluado. Donabedian establece: “El conjunto de actividades científico-técnicas que caracterizan la atención médica se presten individualmente o a través de los servicios de salud y ofrecen: a) una estructura, b) un proceso, y c) resultados. Todos ellos son aspectos íntimamente vinculados entre sí, eslabones de una misma cadena”.

a) ESTRUCTURA. La estructura es el substrato técnico y administrativo de la atención médica, e incluye aspectos tales como adecuadas instalaciones (planta física), suficientes equipos (recursos materiales), cantidad, calidad y organización del recurso humano profesional, técnico, administrativo, etc. (planteles) y normas de funcionamiento que orientan y respaldan la provisión de la atención (procedimientos).

b) PROCESO. El proceso de la atención médica se refiere a la utilización apropiada de la estructura y se objetiva en la correcta aplicación de las medidas de prevención en salud; competencia técnica en el diagnóstico y tratamiento de las diferentes afecciones, coordinación y continuidad de la atención médica, etc.

c) RESULTADOS. Los resultados se expresan por indicadores finales de la atención médica, generalmente inconfundibles o fáciles de reconocer (curación o defunción, por ejemplo), pero otros no tan claramente definidos y que pueden ser difíciles de medir (rehabilitación psicofísica, grado de aceptación de la atención recibida, etc.).

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Independientemente de cual sea el sistema de organización de la atención médica, es indispensable implantar una evaluación global o total del mismo; que contemple estructura, proceso y resultados, mediante un modelo que elimine la subjetividad. Esta afirmación se justifica desde:

1. LA MEDICINA. Que permanentemente amplía su base científica haciéndose más precisa y menos empírica. Ello deriva de una tecnificación y aparatología cada vez más compleja y costosa, y este factor económico (el costo creciente de la atención médica) obliga a establecer patrones de eficiencias (mayor rendimiento al menor costo).

2. LA COMUNIDAD. Que día a día exige, por sí misma o a través de los organismos encargados de velar por su salud, la aplicación efectiva por los profesionales de los conocimientos y las técnicas que hacen a la calidad de la atención médica, incluyendo la relación médico-paciente.

3. LOS PROPIOS MÉDICOS. A quienes la progresiva desaparición del ejercicio individual, de la satisfacción del prestigió que da su formación y el reconocimiento de su actividad por la comunidad, requieren de un método de educación continua que asegure la aplicación a todos los pacientes de principios y prácticas aceptadas como válidos por consenso.

La auditoría, al trabajar sobre la base de registros de lo efectuado, además de evaluar la calidad de éstos (lo que no está escrito no existe), contempla fundamentalmente la calidad de la atención misma, demostrando que debe haber una relación directa entre la calidad de los registros y de la atención brindada. Los instrumentos más frecuentemente utilizados son:

a) Revisión de casos o historias clínicas b) Análisis estadísticos: tasa de infecciones, tasa de letalidad, promedio de internación, etc. c) Certificación: evalúa si corresponde o no una prestación. d) Revisión de prestaciones: verifica el cumplimiento de una prestación. e) Investigaciones especiales: encuestas de satisfacción y técnicas de simulación

Instrumentos utilizados por la Auditoría Médica

Modo Fuente Tiempo Finalidad

Ejemplos

Revisión de casos

Liquidaciones, nomenclador nacional

Posterior Proceso Control del cumplimiento de las normas del nomenclador. Falta o exceso de prestaciones. Mala práctica. Error de codificación

Análisis estadísticos

Registros, liquidaciones, Hospital, etc.

Posterior Proceso y resultado

Desvíos de utilización (relación consultas/práctica). Tasa de mortalidad y complicaciones

Certificaciones

Informes médicos con diagnóstico, pronóstico, duración, estadía, etc.

Previa y posterior

Proceso y resultado

Días efectivos de internación respecto de lo previsto por el médico actuante

Acreditación Se comparan hospitales, servicios o profesionales según normas.

Previa Estructura Acreditación de un servicio de terapia intensiva

Revisión de prestaciones

Liquidaciones nomenclador nacional

Posterior Proceso Control del cumplimiento de normas del nomenclador. Exceso de prestaciones. Mala práctica. Código equivocado

Investigación y estudios especiales

Formularios específicos, historias clínicas, etc.

Previa, durante y posterior

Estructura, proceso y resultado

Encuestas para medir calidad, capacidad instalada, utilización de servicios, etc.

Teórico 14. Prof. Dr. Luciano Di Cesare

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El concepto de calidad se sustenta en asegurar a los usuarios un determinado nivel de perfección. La mejora continua de la calidad tiene como objetivo establecer un control permanente de los procesos para lograr su optimización. La calidad total significa que la suma de los recursos de una institución se oriente a la satisfacción de los usuarios. Campo de Acción de la Auditoría Médica

La auditoría médica es considerada actualmente como una herramienta de gestión, que puede abarcar diferentes aspectos del quehacer médico asistencial, administrativo, jurídico y financiero. Aspectos de la Auditoría Médica:

1. MÉDICO LEGALES. En este campo se actúa con el sentido de prevenir la ineficiente práctica médica, asegurando el cumplimiento de las normas legales y de las disposiciones sanitarias vigentes, actuando en estrecha relación y colaboración con las áreas Jurídicas.

2. NORMATIVOS. Relacionados con el punto anterior, es el aspecto que estimula la elaboración, revisión, actualización y readecuación de normas, protocolos y manuales de procedimientos.

3. TÉCNICOS. Evaluación de los actos y conductas; implica realizar el control de la calidad de la práctica. 4. ÉTICOS. Corresponde supervisar el fiel cumplimiento de las normas éticas y morales en las conductas de

las personas, la denominada deontología médica, que establece el deber ser del actuar médico, complementándose en este aspecto con las funciones del Comité de Ética de cada establecimiento.

5. FINANCIEROS ADMINISTRATIVOS. También tiene incidencia en este campo, compatibilizando una adecuada relación entre eficiencia, costos, calidad y seguridad de la atención.

6. DOCENTES Y DE INVESTIGACIÓN. Estimula la enseñanza y perfeccionamiento continuo de post grado, teniendo efectos educativos y preventivos; permitiendo capacitación y experiencia.

Tipos de Auditoría Médica

• Externa: rara vez practicada en nuestro medio, realizada en casos especiales por profesionales ajenos a la institución.

• Interna: es la más practicada en nuestro país.

• De Estructura: fundamentalmente referida a la acreditación de servicios e Instituciones.

• De Procesos: evaluación que permiten realizar el procedimiento.

• De Resultado: plantea las recomendaciones pertinentes sobre la base de los indicadores resultantes de la evaluación.

• Sistémica: Basada en análisis de bases de datos, minería de datos, identificación de comportamientos de riesgo, tanto de pacientes como de efectores; permitiendo el paso desde lo micro, paciente; al análisis macro, el sistema.

• Prospectiva: construcción de escenarios y modelos virtuales, a través de algoritmos e Inteligencia Artificial, con datos del pasado y presente, análisis de multivariables globales en evolución, para anticipar: patologías, prácticas, condicionantes ambientales y sociales; con el objeto de proponer medidas que propendan a las soluciones o evitar el daño.La Auditoría Prospectiva no es pasiva, una vez identificada la tendencia y su posibilidad de ocurrencia, viene la decisión presente de contribuir a que ese futuro llegue, porque se considera positivo, valioso y conveniente, o por el contrario, oponerse a él e intervenir para modificar su curso.

Auditoría Médica y Responsabilidad Médica

La responsabilidad médica consiste en la obligación del profesional de responder por eventuales daños producidos en su actuación. La responsabilidad puede ser de orden ético, moral, disciplinario, administrativo, civil y penal.

Todo acto realizado por el hombre libre y voluntariamente conlleva el principio de la responsabilidad, que establece que todo daño causado debe ser reparado. El trabajo de un médico está orientado a prestar asistencia al individuo enfermo, lo cual tiene implícitos riesgos, que son de su exclusiva responsabilidad. Además, el médico tiene una responsabilidad ante su propia conciencia y ante la sociedad en la que se encuentra inserto. El trabajo del médico consiste en el ejercicio responsable de sus funciones profesionales, en otras palabras, el trabajo médico esta basado en la ética médica.

Teórico 14. Prof. Dr. Luciano Di Cesare

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La auditoría médica puede actuar en cuanto a la responsabilidad médica desde un punto de vista preventivo, para prevenir la "mala práctica" y las consecuencias que de ella se derivan. Se entiende este último concepto como aquel acto médico contrario a las normas aceptadas y que produce resultados perjudiciales en el paciente y su eventual consecuencia, la demanda judicial. Bibliografía

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