Medicentro 2006;10(1) HOSPITAL MILITAR COMANDANTE MANUEL FAJARDO RIVERO SANTA CLARA, VILLA CLARA TERAPIA ANTIMICROBIANA AMBULATORIA EN SEPSIS COMUNITARIAS. Por: Lic. Manuel Osvaldo Machado Rivero1 y Dr. Carlos Jess Fabelo Mora2______________ 1.Licenciado en Ciencias Farmacuticas. Especialista en Informacin. Instructor adjunto del Departamento de Farmacia. Facultad de Qumica y Farmacia. Universidad Central Marta Abreu de Las Villas. 2.Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mdico Intensivista. Instructor. ISCM-VC. Hospital Militar Cdte. Manuel Fajardo Rivero. Resumen Se realiz un estudio sobre la prescripcin de antimicrobianos a pacientes en rgimen ambulatorio, con el objetivo de evaluar la indicacin de estos frmacos en la Farmacia Comunitaria de Servicios Hospitalarios adjunta al Hospital Militar Cdte. Manuel Fajardo Rivero en Santa Clara. La muestra analizadaincluya1231pacientesquerequirierondeunafarmacoterapiaantimicrobianaentre octubre y diciembre de 2003. De ellos, 72,22 % provinieron del cuerpo de guardia, 19,17 % de las consultasexternasy8,61%deconsultoriosmdicoscercanos.Fuediseadounanexopara recopilardatospersonales,clnicosyfarmacolgicosdeinters.Lasinfeccionesrespiratorias (50,93%)ylasurinarias(25,75%)fueronlasquegeneraronmayornmerodeprescripciones. Ciprofloxacino y macrlidos (entre estos ltimos, de manera marcada, azitromicina) fueron los ms indicados,seguidosporlos-lactmicos.Laprescripcinfuealtamenteemprica(90,83%).Se detectaron48pacientesconpautasdedosificacinsuperioresalasrequeridas,todoscon azitromicina. Descriptores DeCS: INFECCIONES COMUNITARIAS ADQUIRIDAS/quimioterapia CIPROFLOXACINO/uso teraputico Subject headings: COMMUNITY-ACQUIRED INFECTIONS/drug therapy CIPROFLOXACIN/therapeutic use Introduccin LosdescubrimientosdeAlexanderFleming,en1928,conelhallazgoaccidentaldelapenicilina, constituiraneliniciodeldesarrolloagranescaladeprincipiosactivosparacombatirlas enfermedades infecciosas. Eltrminoantibiticoesempleadoindiscriminadamenteporprofesionalesypacientes,peroesel msadecuadoenlamayoradelasocasiones.Susignificadoserestringeatodoslos medicamentosqueseobtienendemicroorganismos:bacterias,hongosyactinomicetos.Porotro lado,elconceptodeantimicrobianosseutilizaparaagrupartodoslosmedicamentosdeorigen natural,semisintticososintticos,tileseneltratamientodeenfermedadesinfecciosas1,2.La mayor parte de las prescripciones de este grupo de medicamentos se realizan en la comunidad. Su usohavenidosufriendoincrementosconsiderables,loqueasuvezhatradoaparejadootras problemticas de salud3. ElobjetivodelpresentetrabajoesevaluarlaindicacindeestosfrmacosenlaFarmacia Comunitaria de Servicios Hospitalarios, adjunta al Hospital Militar Cdte. Manuel Fajardo Rivero. Mtodos Se dise un modelo especial para recoger datos personales y clnicos de inters, como: nombre, sexoyedaddelpaciente,impresindiagnstica,farmacoterapiaantiinfecciosaindicada(en monoterapia o empleando combinaciones, si existi una anterior a esta por la misma causa y que hubierafalladoteraputicamente,ascomofechadelamisma),dosificacin,duracindel tratamiento,antecedentesdehipersensibilidadaalgnantimicrobiano,enfermedades concomitantes,serviciodondeelpacientefuediagnosticadoyespecialidaddelprescriptor;enel caso de pacientes procedentes de consultorios mdicos cercanos a nuestra unidad, se reflejaban en el modelo mediante la categora de consultorio mdico de familia (CMF). El mismo era llenado por el farmacutico cuando el paciente arribaba a la farmacia, y se realizaba la dispensacin de los frmacos indicados. Eluniversoabarctodoslospacientesaloscualesselesprescribialgnantimicrobianoenel perodocomprendidoentreoctubreydiciembrede2003.Seexcluyeronlosegresadosdelos servicioshospitalarios,porelposibleorigennosocomialdelaenfermedad.Lamuestraestudiada incluya1231pacientes.Todalainformacinrecopiladasealmacenenunabasededatos creada con la ayuda del programa Microsoft Excel para Windows 2000. Resultados Sedeterminquelasinfeccionesrespiratoriasfueronlaprincipalcausadeprescripcinde antimicrobianosen rgimenambulatorio;laneumonaadquirida enlacomunidad(NAC)fuelade mayorincidenciadentrodeestas.Ensegundolugar,estuvieronlassepsisurinariasyluegolos procesosinfecciososqueafectaronlapielylostejidosblandos.Latabla1muestraestos resultados,ascomoladistribucindelospacientessegnlosgruposdeedades.Conla clasificacindeOtrasseagruparondiagnsticoscomo:amebiasis,giardiosis,enfermedad diarreica aguda, enterocolitis bacteriana y lcera infectada por H. pylori. Tabla 1 Distribucin de los pacientes segngrupos de edades y enfermedades ms diagnosticadas. Distribucin delos pacientes segn grupos de edades. Grupos de edades0 a 56 a 1516 a 5051 a 64> 64 Nmero de pacientes 10 16907 191107 %0,841,2773,66 15,498,7 Grupos de enfermedades diagnosticadas Grupos de enfermedadesPacientes% Bronquiectasia infectada173,31aBronquitis11722, 76aDerrame pleural2 0,39aEPOC5 0,97aNeumona adquirida en la comunidad 37375, 57aInfecciones de las vas respiratorias bajas (total) 51441,76bInfecciones de las vas respiratorias altas 1139,18bSepsis urinarias 31725, 75bSepsis de piel y tejidos blandos 12710, 32bOtras 16012, 99bTotal de pacientes diagnosticados1231- EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. a: Por ciento en relacin con eltotal de infecciones de las vas respiratorias bajas. b: Por ciento en relacin con el total de pacientes diagnosticados. El nmero tan bajo de pacientes comprendidos entre 0 y 15 aos se debe a la ausencia en nuestro centro de servicios especializados en pediatra. Todos los casos recibidos en ese margen de edad fueron pacientes atendidos en consultorios mdicos cercanos a nuestra institucin. El 72,22 % de las prescripciones provenan del cuerpo de guardia del hospital, el 19,17 % fueron emitidas en las consultas externas y el 8,61% por centros del nivel primario de salud aledaos. Las especialidadesmdicasconmayorporcentajedeindicacionesdeantimicrobianosfueron,en orden decreciente: Medicina Interna, Ciruga, Urologa y Ortopedia. La seleccin del antimicrobiano para el tratamiento se realiz de forma emprica en el 86,76 % de lospacientes.Lassepsisurinariasfueronlasquetuvieronunmayorrespaldodecultivos bacteriolgicos; se aisl Escherichia coli en 85 urocultivos y Klebsiella pneumoniae en cuatro. Los resultados obtenidos mediante los cultivos recepcionados se muestran en la tabla 2. Tabla 2 Distribucin de los grmenes aislados. GrmenesNo. de aislamientosSepsis en las que se aisl Escherichia coli85Sepsis urinarias Staphylococcus aureus2925 furunculosis y 4 heridas quirrgicas infectadas. Chlamydia trachomantis15Sepsis vaginales H. pylori12lcera infectada Klebsiella pneumoniae128 neumonas y 4 sepsis urinarias Streptococcus pneumoniae7Neumonas Gardenella3Sepsis vaginales Fluorquinolonas(ciprofloxacino),macrlidosy-lactmicosfueronlosgruposdeantimicrobianos ms indicados por los prescriptotes (Figura). 38,7219,5817,477,726,42 6,423,91,70102030405060708090100Fql Mac Blc S Im Ac T Clanti bi ti cos Figura Porcentajes de utilizacin de los distintos antimicrobianos. Fql: (38,72 %) Fluorquinolonas (ciprofloxacino) Masc: (19,58 %) Macrlidos Blc: (17,4 %) Betalactmicos S: (7,72 %) Sulfas (cotrimoxazol + trimetoprim) IM: (6,42 %) Imidazoles (metronidazol, secnidazol y tinidazol). Ac: (6,42 %) cido nalidxico T: (3,9 %) Tetraciclina CI: (1,7 %) Cloramfenicol En138pacientes,alahoradeseleccionarelfrmaco,setuvoencuentaelfallodeunprimer esquema teraputico, mientras que en 67 se consideraron los antecedentes de hipersensibilidad a losproductosdisponiblesennuestrafarmacia.Ciprofloxacinofue elmsindicado,principalmente enlosprocesosdelasvasrespiratorias,urinarias,depielytejidosblandos.Sinembargo,el 42,73% de las indicaciones para tratar infecciones que afectaron el aparato respiratorio se basaron solo en criterios clnicos; lo mismo ocurri, pero en un 25,32 %, en infecciones del tracto urinario. A 48pacientesselesindicpautasdedosificacinsuperioresalasnecesarias,todosbajo tratamiento con azitromicina. Soloseemplearoncombinacionesdeantimicrobianosen28pacientes,principalmenteenlos casosdiagnosticadosconotitismedia,lcerainfectadaporH.pyloriyenfermedadinflamatoria plvica aguda. Discusin Losantimicrobianosconstituyenunadelasfamiliasdemedicamentosmsempleadasenel mundo.Losmayoresnivelesdeindicacionestienenlugarenelescenariocomunitario3.Sus aplicacionesalolargodedcadas,tantoadecuadascomoinadecuadas,hangeneradouna presinselectivasobrelaflorapatgenaquefavorecelaevolucindecepasresistentesaunoo variosprincipiosactivosalunsono.Estasituacintomahoymagnitudesalarmantesporlas llamadas enfermedades emergentes en muchos pases del mundo4-7. Las infecciones respiratorias se encuentran entre las primeras causas de consultas y prescripcin mdicaentodoelplaneta.Enmuchasocasionesestasresultanserdeorigenviralyson errneamentecombatidasconantimicrobianos3,6,8.Laneumonaadquiridaenlacomunidad constituye una de las afecciones respiratorias que ocasiona mayor morbilidad y mortalidad; de ah queelcumplimientodemedidasteraputicaseficacesyelmonitoreofrecuentedesu comportamiento en nuestro medio, nos permita reducir su impacto. Para estas enfermedades, los compuestos-lactmicos(penicilinaG,aminopenicilinasycefalosporinas)continansiendode primeraeleccin;losmacrlidosylasfluorquinolonasquedancomoopcionesantereaccionesde hipersensibilidad con los primeros o su fracaso teraputico6-11. En nuestro mercado solo contamos enestosmomentosconciprofloxacino(tabletasde250mg),comorepresentantedelafamiliade lasfluorquinolonas,especficamentelasdesegundageneracin,quenoestndiseadas precisamenteporsuespectroparatratarafeccionesrespiratorias;paraestoseprefierelasde terceraycuartageneracin10,12;noobstante,suempleopuederesultartilenpacientesdela terceraedadoconfactoresdecomorbilidad(enfermedadpulmonarobstructivacrnica,fibrosis qustica,entreotras),dondelaflorabacterianacausaldelaenfermedadabarcamselespectro gramnegativoyelStaphylococcusaureus,todosincluidosentreelespectroantimicrobianode ciprofloxacino10. Lassepsisurinariasson,enestecentro,frecuentecausadetratamientoantimicrobiano12.El empleodecotrimoxazolycidonalidxico,comoprimeraopcin,dejaaciprofloxacinocomo alternativa ante el fallo de los ya mencionados. Hay que tener en cuenta, que el patgeno aislado enlosurocultivosconmayorprevalenciafueEscherichiacoli,porloquesehacenecesario monitorearlaresistenciaquepuedanirmanifestandolascepasaisladasdeestegramnegativo frente a nuestras opciones teraputicas. Azitromicina es un producto al cual podemos catalogar an como joven en nuestro mercado. Este hecho,sumadoalacomodidaddesuadministracin,loconviertenenunproductodepotencial prescripcin.Consideramosque,ademsdereservarseparalasembarazadasoparapacientes con diagnstico de sepsis vaginal, es una alternativa frente a eritromicina en pacientes geritricos, muchomssensiblesasufrirlas reaccionesadversasanivel del tractogastrointestinalcausadas por eritromicina, las que se reducen con azitromicina. Debemos sealar que al tener un tiempo de vidamediadeaproximadamente60horas,estemedicamentonodebedosificarseconintervalos de 6 u 8 horas. Su administracin ha de tener lugar cada 12 horas por un tiempo no mayor de tres das; tambin puede iniciarse con una dosis de carga de 500 mg (dos cpsulas) en el primer da y continuarconunacpsula(250mg)cada24horasenloscuatrodassiguientes,loquepermite elevar el tiempo de tratamiento hasta cinco das. Los altos niveles que alcanza este principio activo en tejidos, clulas, macrfagos y fibroblastos, garantizan la existencia de concentraciones efectivas durante 72 horas posteriores a la ltima dosis13,14. Summary A study on antibacterial drug prescription in an ambulatory schedule was carried out to evalute the prescriptionofthesedrugsinthecommunitydrugstoreofthehospitalservicesannexedtothe MilitaryHospitalCdte.ManuelFajardoRiveroinSantaClara.Thestudysampleconsistedof 1,231patientsrequiringantibacterialtherapyduringOctober-December2003;ofthem,72,22% werefromtheemergencydepartment,19,17%fromoutpatientofficesand8,61%fromfamily doctoroffices.Anannex wasdesignedforinterestingpersonal,clinical and pharmacological data. Respiratory(50,93%)andurinary(25,75%)infectionswereresponsibleformostofthe prescriptions.Cyprofloxacineandmacrolides(mostlyazitromicininthelatter)werethemost frequentlyprescribedfollowedby-lactamics.Prescriptionwashighlyempiric(90,83%).48 patients with dosis higher than that required (all with azitromicin) were found. Referencias bibliogrficas 1.Linares Borges A, Bcquer Garca E, Martn Garca LM, Alemn Aguilar H. Macrlidos. En: Temas de antimicrobianos. 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