TERAPIA EN ESPEJO EN LA REHABILITACIÓN MOTORA DE LA … · 2019-09-10 · miembro superior en...
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Trabajo Fin de Grado Grado en Fisioterapia Autora: Haizea Torres Orrantia Directora: Mª José Aguirre Pérez Leioa, 3 de mayo de 2019 TERAPIA EN ESPEJO EN LA REHABILITACIÓN MOTORA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR TRAS UN ICTUS
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Trabajo Fin de Grado Grado en Fisioterapia
Autora:
Haizea Torres Orrantia
Directora:
Mª José Aguirre Pérez
Leioa, 3 de mayo de 2019
TERAPIA EN ESPEJO EN LA REHABILITACIÓN
MOTORA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR TRAS
UN ICTUS
I
ÍNDICE
ÍNDICE GENERAL...................................................................................................... I
ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................................................ II
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................. II
ÍNDICE DE ABREVIATURAS .................................................................................. II
ÍNDICE DE ANEXOS ............................................................................................... IV
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN ................................................................................................................... 1
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 2
1.1. CONCEPTO DE ICTUS O ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ........... 2
1.2. EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................ 2
1.3. CLÍNICA ....................................................................................................... 3
1.4. VALORACIÓN DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR ................................. 4
1.5. TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA EXTREMIDAD
SUPERIOR .................................................................................................... 8
1.6. ¿QUÉ ES LA TERAPIA EN ESPEJO? ......................................................... 9
1.6.1. Neurofisiología de la terapia en espejo ........................................................ 11
2. OBJETIVOS ................................................................................................ 12
3. METODOLOGÍA ........................................................................................ 12
3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................... 13
3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................... 14
3.3. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS
ESTUDIOS .................................................................................................. 14
II
4. RESULTADOS............................................................................................ 14
4.1. GRUPOS DE INTERVENCIÓN ................................................................. 17
4.2. RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN ................................................ 23
4.2.1. Función motora ............................................................................................ 23
4.2.2. Función sensitiva ......................................................................................... 24
4.2.3. Funcionalidad y calidad de vida .................................................................. 25
4.2.4. Heminegligencia, espasticidad y reorganización cortical ............................ 25
5. DISCUSIÓN ................................................................................................ 26
5.1. ¿PARA QUIÉN ESTÁ INDICADA Y QUIÉNES SE BENEFICIAN
MÁS? ........................................................................................................... 27
5.2. DOSIS, DISTRIBUCIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL ESPEJO ........... 29
5.3. MEDIDAS DE RESULTADOS .................................................................. 31
6. CONCLUSIONES ....................................................................................... 32
7. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................... 34
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Terapia en espejo: ubicación del espejo y posición del paciente.
Figura 2. Diagrama de flujo que muestra el proceso de búsqueda y selección de los
artículos empleados en la revisión.
Figura 3. TE: acceso de visión exclusivo al reflejo del miembro no afecto en el
espejo.
Figura 4. Paciente recibiendo estímulo sensorial (textura rugosa) simultáneamente
en ambas manos mediante TE.
Figura 5. Paciente realizando ejercicios de motricidad fina mediante TE.
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Calidad metodológica de los artículos incluidos en la revisión según la
escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro).
III
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
2PD 2-Point Discrimination
ABVD Actividades básicas de la vida diaria
ACV Accidente cerebrovascular
AIT Ataque isquémico transitorio
AIVD Actividades instrumentales de la vida diaria
ARAT Action Research Arm Test
AS Ashworth Scale
AVD Actividades de la vida diaria
BIT Behavioral Inattention Test
EE Estimulación eléctrica
ES Extremidad superior
EESS Extremidades superiores
EVA Escala Visual Analógica
FIM Functional Independence Measure
FMA Fugl-Meyer Assessment
GC Grupo Control
HTA Hipertensión arterial
IB Índice de Barthel
IC Infarto cerebral
IH Ictus hemorrágico
II Ictus isquémico
IM Índice de motricidad
LBT Line Bisection Test
IV
MAL Motor Activity Log
mAS Modified Ashworth Scale
NSA Nottingham Sensory Assessment
OMS Organización Mundial de la Salud
PIT Picture Identification Task
RE Rehabilitación estándar
RHB Rehabilitación
RM Resonancia Magnética
rNSA Revised Nottingham Sensory Assessment
SCT Star Cancellation Test
SIS Stroke Impact Scale
SNE Sistema de neuronas espejo
SWM Semmes Weinstein Monofilament
TE Terapia en Espejo
TMIR Terapia del movimiento inducida por restricción
TO Terapia ocupacional
WMFT Wolf Motor Function Test
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO I: Índice de Barthel (IB) ......................................................................... 41
ANEXO II: Functional Independence Measure (FIM) .......................................... 43
ANEXO III: Fugl-Meyer Assessment (FMA) ......................................................... 44
ANEXO IV: Action Research Arm Test (ARAT) ................................................... 47
ANEXO V: Tabla de descripción de los artículos incluidos en la revisión ........... 48
1
RESUMEN
Introducción: El ictus constituye la segunda causa de muerte en todo el mundo, la
tercera en hombres y la primera en mujeres; así como la causa más importante de
discapacidad en el adulto a largo plazo. De hecho, el 50% de los supervivientes tiene
algún grado de discapacidad, siendo un 70% los que sufren afectación de la
extremidad superior. Para su rehabilitación se propone la terapia en espejo, una
técnica relativamente nueva y no invasiva, basada en la retroalimentación visual. La
ilusión visual producida por el espejo, de que el miembro afecto se está moviendo,
cuando en realidad se trata del reflejo del miembro sano, provoca una actividad
neuronal adicional en las áreas motoras ubicadas en el hemisferio afectado, que
debería resultar en una reorganización cortical y una función mejorada de la
extremidad.
Objetivo: Evaluar la eficacia de la terapia en espejo en la recuperación funcional del
miembro superior en pacientes con hemiplejia como consecuencia de un ACV, en
base a la evidencia actual.
Metodología: para la elaboración del presente Trabajo de Fin de Grado se realizaron
búsquedas bibliográficas en las bases de datos PUBMed y PEDro durante los meses
de septiembre y octubre del año 2018.
Resultados: Se seleccionaron 10 ensayos controlados aleatorizados que cumplían los
criterios de inclusión y exclusión establecidos, y se analizaron diferentes variables de
estudio tales como la función motora, función sensitiva, funcionalidad y calidad de
vida, heminegligencia, espasticidad y reorganización cortical.
Conclusiones: La terapia en espejo ha demostrado ser una técnica eficaz en la
mejora de la función motora, deterioro motor y sensibilidad cutánea de la extremidad
superior en personas que han sufrido un ictus, así como en la mejora de la realización
de las actividades de la vida diaria. En cuanto a la heminegligecia espacial, a pesar de
que esta terapia parece tener efectos positivos en su recuperación, es necesaria mayor
investigación.
Palabras clave: “terapia en espejo”; “retroalimentación visual inducida por el
espejo”; “ictus”; “hemiplejia”; “hemiparesia” y “efectividad”
2
1. INTRODUCCIÓN
1.1. CONCEPTO DE ICTUS O ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el accidente cerebrovascular
(ACV) es un síndrome clínico de rápido desarrollo debido a una alteración focal de
la función cerebral de origen vascular y de más de 24 horas de duración (Cantero-
Téllez et al., 2018).
Los ictus se clasifican en dos grandes grupos según su mecanismo de lesión: por un
lado se encuentra el ictus isquémico (II), el cual supone el 80% del total, y por otro
lado el hemorrágico (IH), responsable del 20% restante. A su vez, dentro del II se
puede distinguir entre el ataque isquémico transitorio (AIT), que se basa en una
disfunción neurológica reversible en menos de 24 horas, y el infarto cerebral (IC),
pudiendo ser progresivo con un empeoramiento de los síntomas durante las primeras
72 horas, o estable, sin modificaciones de la sintomatología al menos durante 72
horas. En cuanto al IH, se subdivide en hemorragia intracerebral (15%) y hemorragia
subaracnoidea (5%) (Mohr, 2004).
Las causas más frecuentes del II engloban la trombosis por arterioesclerosis de
grandes vasos como la arteria carótida o la arteria cerebral media, émbolos
cardiogénicos, y otras como las hemopatías. Referente a los IH, la hemorragia
intracerebral tiene como causa más importante la hipertensión arterial (HTA),
mientras que la hemorragia subaracnoidea tiene como causas principales las roturas
de aneurismas o de malformaciones arteriovenosas.
1.2. EPIDEMIOLOGÍA
Las cifras de incidencia, prevalencia, mortalidad, discapacidad y gasto sanitario
asociadas al ictus han convertido esta patología en una de las prioridades del sistema
sanitario nacional.
El ictus constituye la segunda causa de muerte en todo el mundo, y pese a que la
mortalidad está disminuyendo en los países desarrollados, sigue siendo la primera
causa de muerte en mujeres y la tercera causa en hombres en occidente (Guía de
3
Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria, 2009;
Mohr, 2004).
La OMS sitúa la incidencia promedio mundial de la enfermedad en torno a 200 casos
nuevos por cada 100.000 habitantes. En España, se estima que puede oscilar entre
120-350 casos por 100.000 habitantes y año, aumentando con la edad; las tasas se
multiplican por 10 en la población mayor de 75 años (Díaz-Guzmán et al., 2008).
Con respecto a la prevalencia, las cifras que España presenta oscilan entre el 3,8% y
11,8% en mayores de 65 años, existiendo variaciones en función de los grupos de
edad y siendo más frecuente en hombres y en zonas urbanas (Guía de Práctica
Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria, 2009).
En cuanto a las consecuencias, nos encontramos ante una afección que ocasiona
limitaciones físicas como déficits motores o del lenguaje, alteraciones psíquicas,
crisis epilépticas secundarias o deterioro cognitivo. De hecho, el 50 % de los
supervivientes tienen algún grado de discapacidad y se calcula que supone la causa
más importante de discapacidad a largo plazo en el adulto. Además, es la segunda
causa de demencia, relacionándose no solo con la demencia vascular, sino que
también favorece la aparición precoz de la enfermedad de Alzheimer (Mohr, 2004).
Por último, añadir que los costes del ictus son importantes ya que se trata de una
enfermedad con gran impacto a todos los niveles (individual, familiar y social), que
afecta a miles de personas, y para el tratamiento de la cual se emplean millones de
horas tanto por parte de la familia como por parte del personal sanitario; sin olvidar
en la estimación los costes indirectos (Guía de Práctica Clínica para el Manejo de
Pacientes con Ictus en Atención Primaria, 2009).
1.3. CLÍNICA
La clínica de los pacientes supervivientes de un ictus dependerá de la topografía y
extensión de la lesión, así como de la capacidad para compensar de la circulación
colateral, siendo una de las secuelas más frecuentes la hemiplejia, la cual se
desarrolla en el 85% de los afectados; además, el 69% experimenta limitaciones
funcionales de la extremidad superior (ES), que a menudo se acompañan de déficits
sensoriales (Cantero-Téllez et al., 2018; Gurbuz et al., 2016). Este deterioro
4
funcional de la ES afecta a la participación en las actividades de la vida diaria (AVD)
así como a la calidad de vida. Seis meses después del inicio, el 30-60% de las
personas no recupera la funcionalidad, y solo el 5-20% logrará la recuperación
completa de la función del brazo (Colomer et al., 2016).
Otra secuela de gran repercusión es la negligencia hemiespacial, la cual puede ser
también fuente importante de limitación funcional. La heminegligencia se produce
principalmente en los ictus ocurridos en el hemisferio cerebral derecho (70%),
aunque también se pueden observar en los del hemisferio izquierdo (49%). Por lo
tanto, ocurre con mayor frecuencia en el hemicuerpo izquierdo en asociación con
lesiones del hemisferio derecho. Las lesiones que más se asocian con esta afección
son aquellas que afectan al lóbulo parietal inferior y corteza temporal superior
(Pandian et al., 2014).
Además de la hemiplejia y la heminegligencia, son habituales las discapacidades
como los trastornos sensoriales, del lenguaje y del habla (afasias, disartrias), visuales
(hemianopsias), cognitivos y emocionales. Del mismo modo, se debe estar alerta a la
posibilidad de aparición de complicaciones durante la fase subaguda y crónica, son
características: la trombosis venosa profunda, el hombro doloroso, el síndrome
hombro-mano (distrofia simpaticorefleja), el dolor central postictus, la fatigabilidad,
la regresión intelectual, la depresión y la tendencia a las fracturas, dada la mayor
propensión a las caídas, así como a la pérdida de masa ósea en el lado hemipléjico.
1.4. VALORACIÓN DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Existen numerosas escalas de valoración aplicables a las discapacidades secundarias
a procesos neurológicos tales como el ACV. A continuación se describen las más
utilizadas.
Respecto a la valoración de la discapacidad en las AVD, las escalas más extendidas
son el Índice de Barthel (IB), la Functional Independence Measure (FIM) y la Stroke
Impact Scale (SIS).
El IB (Anexo I) es la escala más utilizada para la valoración de las actividades
básicas de la vida diaria (ABVD), lo cual se realiza mediante el análisis de diez
5
áreas: comer, aseo personal, uso del retrete, bañarse/ducharse, control del esfínter
anal, control del esfínter vesical, vestirse/desvestirse, traslados entre la silla y la
cama, desplazarse y subir y bajar escaleras. Su aplicación no lleva más de 5 minutos
y tiene una excelente validez y fiabilidad, aunque es de baja sensibilidad en pacientes
con buen nivel funcional. Se basa en un puntaje del 0 al 100, indicando un valor de
100 independencia completa en las ABVD, mientras que valores de 85 o superiores
indican que se trata de un paciente razonablemente autónomo, y valores menores de
20 discapacidad muy grave con valor predictivo desfavorable de la funcionalidad a
largo plazo. Un IB superior a 60 establece el límite para evitar la institucionalización
(Mahoney & Barthel, 1965).
La FIM (Anexo II) también valora la independencia funcional en las ABVD, tiene
una validez y fiabilidad excelentes, su aplicación puede durar de 30 a 40 minutos y
requiere la formación específica de los evaluadores. Consiste en 18 ítems que miden
el autocuidado de forma independiente, control de esfínteres, trasferencias,
movilidad, comunicación y conocimiento social. Las puntuaciones varían del 1 al 7,
correspondiendo un 7 a una independencia completa, y un 1 a una dependencia
completa, siendo su puntuación máxima 126. Se considera un factor pronóstico
desfavorable de funcionalidad una puntuación inferior a 40, o en caso de personas
mayores de 75 años, una puntuación inferior a 60 (Keith, Granger & Hamilton,
1987).
Otras escala muy utilizada es la SIS, la cual se diseñó originalmente para valorar las
consecuencias del ictus en sujetos con afectación leve a moderada. Se trata de una
escala fiable, válida y sensible a los cambios que contiene 64 ítems, agrupados en
ocho dominios: fuerza, función manual, movilidad, actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria (AIVD), emoción, comunicación, memoria y
participación social (Duncan et al., 1999).
En cuanto a la valoración de la discapacidad motora, entre las más utilizadas se
encuentran: la Fugl-Meyer Assesment (FMA), Action Research Arm Test (ARAT) y
el índice de motricidad (IM). Mientras que, en menor grado de utilización, se
incluyen la escala Brunnstrom, Motor Activity Log (MAL) y Wolf Motor Function
Test (WMFT).
6
La FMA (Anexo III) es una de las escalas más conocidas y clínicamente relevantes.
Consta de tres partes diferentes, pero a su vez dependientes entre sí: función motora
y equilibrio; sensibilidad; y rango de movilidad pasiva y dolor articular. Tiene buena
validez y fiabilidad para valorar la función motora y sensibilidad de los miembros
afectos y el equilibrio. Su aplicación requiere la formación de los evaluadores y dura
de 30 a 40 minutos (Fugl-Meyer et al., 1975).
La escala ARAT (Anexo IV), está compuesta por 19 ítems, agrupados en cuatro
dominios: agarre, toma, pinza y movilidad gruesa. Todos los ítems puntúan del 0 al
3, correspondiendo el 0 a ausencia de movimiento y el 3 a movimiento normal.
Dentro de cada dominio el primer ítem es el de mayor dificultad, y el segundo el de
mayor facilidad; por lo tanto, si el sujeto realiza bien el primero, pasa directamente al
siguiente dominio, y si falla tanto el primero como el segundo, se le asigna una
puntuación de 0 y pasa al siguiente dominio (Lyle, 1981).
El IM, en este caso de ES, es una escala válida y fiable, de fácil y rápida aplicación,
útil para valorar la actividad motora voluntaria en tres movimientos básicos:
abducción de hombro, flexión de codo y prensión de la mano. En cuanto a la
puntuación, 0 representa la parálisis total, 100 la normalidad, y valores por encima de
18 las cuatro primeras semanas del ictus indican un buen pronóstico funcional de ES
a los seis meses (Invernizzi et al., 2013).
En cuanto a Brunnstrom, definió 6 etapas secuenciales de recuperación motora y
describió la progresión del brazo y la mano hemipléjicos a través de estas etapas
como un método para evaluar la recuperación (Yavuzer et al., 2008).
La escala MAL utiliza una entrevista semiestructurada para la evaluación de la
cantidad de uso y calidad de movimiento de la mano afecta en 30 AVD. Cada ítem se
califica con una puntuación de 0 a 5, haciendo los valores más altos referencia a un
mejor desempeño. La prueba tiene buena consistencia interna, fiabilidad
interevaluador y validez de constructo (Wu et al., 2013).
Para acabar con la evaluación de la discapacidad motora, añadir que otra escala de
utilidad es el WMFT, que, compuesto por 17 tareas que permiten obtener
información de la capacidad funcional de las extremidades superiores (EESS) de los
7
individuos, se divide en dos subescalas referentes a la habilidad y al tiempo
(Colomer, Noé & Llorens, 2016).
Respecto a la sensibilidad, los monofilamentos Semmes-Weinstein (SWM) son un
método extendido de evaluación. Se trata de unos filamentos de nailon calibrados
que se utilizan para medir la sensación cutánea disminuida, determinando cuatro
rangos diferentes de sensibilidad: normal, tacto ligero disminuido, sensación de
protección disminuida y pérdida de sensación de protección. Asimismo, otra prueba
de fácil aplicación es el 2-point discrimination (2PD) test, que se basa en la habilidad
para percibir dos puntos en contacto simultáneo (Arya et al., 2018).
Finalizando con la evaluación sensorial, se encuentra la Nottingham Sensory
Assessment (NSA). Esta prueba se divide en tres subescalas: kinestésica
(puntuaciones de 0 a 12), de estereognosis (puntuaciones de 0 a 22) y táctil
(puntuaciones de 0 a 48), la cual evalúa tacto ligero, presión, pinchazo/pellizco,
temperatura, localización táctil y tacto bilateral simultáneo; representando los valores
más altos una mayor sensación sensorial preservada (Colomer, Noé & Llorens,
2016).
En cuanto a la evaluación de la negligencia visual unilateral, una de las pruebas más
completas es el Behavioral Inattention Test (BIT), la cual consta de dos partes. Por
un lado, engloba seis pruebas convencionales que se han utilizado comúnmente para
detectar la heminegligencia, entre ellas reseñables el Star Cancellation Test (SCT),
Line Bisection Test (LBT) y Picture Identification Test (PIT). Por otro lado, nueve
test del comportamiento en los que se simulan AVD. Es relativamente sencillo de
administrar y permite identificar los problemas con los que se encuentran los
pacientes en la vida diaria (Cermak & Hausser, 1989).
Por último, la escala más utilizada para la valoración de la espasticidad es la escala
Ashworth (AS), así como su modificación (mAS). Esta escala mide la espasticidad
mediante la resistencia del músculo a la movilización pasiva. El evaluador moviliza
las articulaciones para analizar con qué facilidad lo puede realizar, y anota la
resistencia percibida. Las puntuaciones varían del 1 al 5, correspondiendo el 1 a la
8
ausencia de aumento de tono o tono normal, y 5 a la imposibilidad de mover la
articulación (Bohannon & Smith, 1987).
1.5. TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
La rehabilitación del ictus es un proceso dinámico y progresivo que tiene como
finalidad fundamental tratar y/o compensar los déficits y la discapacidad para
conseguir la máxima capacidad funcional posible en cada caso, aumentando las
expectativas de vida activa, y facilitando así la independencia y la reintegración al
entorno familiar, social y laboral. Además, la rehabilitación juega un papel
fundamental en la prevención secundaria de los ACV. Se trata de un procedimiento
complejo que requiere un abordaje multidisciplinario de las deficiencias motoras,
sensoriales y/o neuropsicológicas existentes y cuya interacción determina el grado de
discapacidad tras el tratamiento postictus, siendo los elementos claves el inicio
precoz, la intensidad adecuada, la evaluación periódica y la participación activa de
pacientes y cuidadores (Duarte et al., 2010).
Como ya se ha mencionado anteriormente, una de las secuelas más frecuentes del
ACV es la hemiparesia, y dado que el 60% de los pacientes no pueden incorporar la
mano afecta en las AVD, ese será uno de los principales objetivos del tratamiento.
Para ello, los pacientes deberán realizar tareas específicas, progresivamente
adaptadas y repetitivas, con el fin de mejorar la función sensoriomotora y el control
motor de la ES afectada; fomentando la utilización de esta en tareas diseñadas para la
estimulación parcial o completa de las habilidades requeridas para la realización de
las AVD (Hebert et al., 2016). Esto es de gran importancia, ya que la conectividad
sináptica es altamente dependiente del uso y la ausencia de estimulación del brazo
parético produce una reducción de la representación sensoriomotora en los circuitos
neuronales disponibles a lo largo del tiempo, disminuyendo las posibilidades de
progreso clínico (Colomer, Noé & Llorens, 2016).
Hoy en día, existen muchos métodos de rehabilitación tales como la cinesiterapia
pasiva y activa asistida de la ES, terapia del movimiento inducida por restricción del
lado sano (TMIR), uso de tecnologías de realidad virtual, terapia asistida por robots,
estimulación eléctrica funcional y neuromuscular, entrenamiento bilateral de los
brazos, biofeedback electromiográfico, técnicas de repetición de entrenamiento
9
sensoriomotor, visualización motora e imaginería mental, estimulación trasncraneal
con corriente continua, estimulación magnética transcraneal repetitiva (Yang et al.,
2018; Thieme et al.,2013), u otras más orientadas al tratamiento de la negligencia
como las estrategias de activación de extremidades, aproximaciones visuales y
entrenamiento de atención mantenida, por ejemplo (Pandian et al., 2014).
Recientemente, se ha introducido la terapia en espejo (TE) como una opción de
tratamiento adyuvante viable para la rehabilitación de la extremidad superior tras el
ACV (Cantero-Téllez et al., 2018). Se trata de una técnica simple, económica e
individualizada, que se explica con más detalle en el próximo apartado.
1.6. ¿QUÉ ES LA TERAPIA EN ESPEJO?
La TE fue introducida por primera vez por Ramachandran y Roger Ramachandran
para el tratamiento del dolor del miembro fantasma tras una amputación de la ES
(Ramachandran & Roger-Ramachandran, 1996). Desde entonces, su aplicación se ha
extendido, siendo frecuente su utilización en la reducción del dolor en el síndrome de
dolor regional complejo de tipo 1, y en las últimas dos décadas, en trastornos
neurológicos como la hemiparesia provocada por el ACV. Altschuler et al. (1999)
fueron los primeros en utilizar la técnica como posible método para ayudar a los
supervivientes de ictus a rehabilitar la función motora del brazo afecto, mostrando en
su estudio mejoras en el rango de movimiento, velocidad y destreza del brazo
parético. Otras aplicaciones menos comunes incluyen las lesiones del sistema
nervioso periférico y los trastornos de coordinación (Yang et al., 2018).
Se trata de una técnica relativamente nueva y no invasiva (Yang et al., 2018), basada
en la retroalimentación visual. Consiste en un espejo apoyado en una mesa y
colocado en el plano sagital del paciente entre el miembro superior sano y el
afectado; de modo que la extremidad sana queda frente al espejo y la afectada detrás
de este, contra el lado no reflectante. En este punto, el paciente debe colocarse de
manera que solo vea el miembro sano en el espejo, percibiendo la ilusión o la
perspectiva de que el miembro afecto está “trabajando” correctamente, cuando en
realidad se trata del reflejo del movimiento del miembro sano. Mientras tanto, se
10
deberá intentar mover el miembro afecto de manera simultánea en la medida de lo
posible (Figura 1).
Figura 1. Terapia en espejo: ubicación del espejo y posición del paciente (Dohle et al., 2009).
La ilusión visual producida por el espejo, de que el miembro afecto se está moviendo
provoca una actividad neuronal adicional en las áreas motoras ubicadas en el
hemisferio afectado, lo que debería resultar en una reorganización cortical y una
función mejorada. En cualquier caso, se desconoce el mecanismo preciso mediante el
que se alcanzan los efectos positivos de esta terapia, aunque existen múltiples
hipótesis que se analizan posteriormente.
En cuanto a las ventajas de la TE, cabe señalar que terapéuticamente, es una técnica
muy versátil, ya que se utiliza tanto en fases agudas como crónicas del ACV, y en
diferentes entornos, como hospitales, domicilios, y en unidades, institutos y centros
de rehabilitación; se aplica sola y en conjunto con otros tratamientos, e incluso de
forma autónoma (Pérez-Cruzado et al., 2017). Además, para otro tipo de terapias
como, por ejemplo, la TMIR del lado sano, es necesario que el paciente tenga un
mínimo control voluntario del lado afecto, mientras que la TE se puede aplicar en
pacientes con deficiencias motoras y sensitivas severas, casos que en ocasiones
quedan excluidos (Thieme et al., 2013; Pandian et al., 2014).
11
1.6.1. Neurofisiología de la Terapia en Espejo
A pesar de los resultados clínicos alentadores, poco se sabe sobre los mecanismos
subyacentes de la TE. De todas formas, se podría hablar de tres hipótesis generales,
sin que una excluya a las demás y viceversa, para describir los efectos de la
retroalimentación visual inducida por el espejo en la recuperación motora.
La primera hipótesis se basa en el sistema de neuronas espejo (SNE). Estas neuronas
se encuentran en el área premotora tanto de los monos como de los humanos, y se
activan cuando el individuo observa una acción, así como cuando el propio individuo
realiza una acción similar. Se cree que la red, la cual incluye la corteza premotora, el
área motora suplementaria, el gyrus frontal inferior y el lóbulo parietal inferior del
cerebro, desempeña un papel importante en el reconocimiento de la acción y en el
aprendizaje o la rehabilitación motora; y que un mecanismo de combinación
observación/ejecución, mediante el que la observación de una acción, activa partes
cruciales del sistema motor, induce el aprendizaje motor. Además, se sabe que la
observación de la acción facilita la vía corticoespinal (Deconinck et al., 2015).
En segundo lugar, la retroalimentación visual inducida por la TE podría promover el
reclutamiento de vías motoras ipsilaterales. Estas vías motoras, originadas en el
hemisferio sano y proyectadas ipsilateralmente al miembro afecto, son de gran
importancia en la recuperación de la función motora en la hemiparesia. Se plantea la
hipótesis de que la TE podría facilitar el desenmascaramiento de las proyecciones
ipsilaterales "inactivas", que normalmente se encuentran inhibidas (Deconinck et al.,
2015).
En línea con lo descrito en el párrafo anterior sobre la inhibición de las vías, una
teoría que se repite sugiere la posibilidad de que las mejoras inducidas por TE
pueden fundamentarse en el entrenamiento bilateral. El entrenamiento con
movimientos bilaterales puede facilitar el reequilibrio de la asimetría de la
excitabilidad corticomotora hemisférica posterior al ACV. Normalmente, la
excitabilidad de la corteza contralesional (sana) aumenta, mientras que la de la
corteza afectada disminuye. El reequilibrio de la asimetría hemisférica se produce
debido a un cambio en los mecanismos inhibidores, que incluye tanto la inhibición
12
intracortical de corto intervalo como la inhibición interhemisférica (Invernizzi et al.,
2013)
Finalmente, se cree que la TE o la ilusión asociada aumentan la atención (espacial)
de un individuo hacia la extremidad afecta. Los pacientes hemiparéticos pueden
terminar en un estado de "desuso aprendido" o “learned nonuse” en inglés, al evitar
continuamente el uso de la mano parética o por la interrupción fisiopatológica del
ciclo eferencia-aferencia. De acuerdo con la justificación del uso de la TMIR, la
mayor atención hacia la extremidad afectada, mediada por la ilusión visual de una
extremidad parética "curada", puede activar las redes motoras. Por lo que la TE
podría facilitar la autoconciencia y la atención espacial activando el giro temporal
superior, el precuneus y la corteza cingulada posterior, tal y como muestran estudios
con resonancia magnética funcional ((Deconinck et al., 2015; Wu et al., 2013).
2. OBJETIVOS
El objetivo principal de este Trabajo de Fin de Grado ha sido evaluar la eficacia de la
terapia en espejo en la recuperación funcional del miembro superior en pacientes con
hemiplejia como consecuencia de un ACV, en base a la evidencia actual.
Para llegar a este objetivo he precisado recabar información respecto al concepto de
la patología del ictus, su epidemiología, las secuelas más importantes y su
tratamiento, entre otros. Del mismo modo, la realización de esta revisión me ha
llevado a conocer en mayor profundidad la propia terapia en espejo, sus diversas
características, su neurofisiología, los tiempos de tratamiento (número de sesiones
recomendadas, número de dosis), así como el método de aplicación.
3. METODOLOGÍA
La recogida de información necesaria para la elaboración del presente Trabajo de Fin
de Grado fue realizada mediante búsquedas bibliográficas en las bases de datos
PUBMed y PEDro durante los meses de septiembre y octubre de 2018. Se emplearon
como palabras clave de búsqueda los siguientes términos:
"terapia en espejo” o “retroalimentación visual inducida por el espejo”, y
13
“ictus” o “hemiplejia” o “hemiparesia”, y
“efectividad”
Se realizó una primera búsqueda en las bases de datos PUBMed y PEDro con los
objetivos de recopilar la información referente al estado de evidencia actual sobre la
TE en el síndrome hemipléjico, su relación con el ictus, conocer los mecanismos de
acción, la base neurológica y de qué manera se ha administrado y se administra hoy
en día esta terapia, así como descubrir qué es lo que se desconoce sobre el tema y
cuáles son esos ámbitos que requieren mayor investigación. Los artículos se
seleccionaron mediante la lectura de título y resumen.
Una vez completada la primera búsqueda, se llevó a cabo una búsqueda secundaria
basada en los artículos analizados en la revisión Cochrane más reciente sobre el tema
(Thieme et al., 2018) y que se encontraban referenciados en repetidas ocasiones en
las bibliografías de las publicaciones ya seleccionadas; los de mayor evidencia y
citados con mayor asiduidad fueron seleccionados.
Las publicaciones seleccionadas mediante las búsquedas primaria y secundaria
sumaban 44, las cuales se encuentran citadas a lo largo del trabajo y referenciadas en
la bibliografía. Tras su lectura a texto completo, las investigaciones que cumplían los
criterios de inclusión y exclusión que se explican detalladamente más adelante fueron
elegidas para la elaboración de la revisión, mientras que las demás fueron utilizadas
para la realización de otros apartados tales como la introducción y la discusión.
3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Los artículos seleccionados deben cumplir los siguientes criterios de inclusión:
- Tipo de estudio: ensayos controlados aleatorizados
- Idioma: inglés, castellano
- Calidad metodológica: puntuación en la escala PEDro mayor o igual a 5
- Periodo de publicación: últimos 10 años
- Tipo de intervención: terapia en espejo tradicional
- Artículos a texto completo
14
3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
No serán seleccionados los artículos que presenten alguna de las características que
se mencionan a continuación:
- Revisiones sistemáticas, meta-análisis
- Tipo de intervención: combinado con otra terapia, técnicas robotizadas (cámara
en vez de espejo, Tablet, etc.)
- Terapia aplicada a la rehabilitación de la extremidad inferior
- Tratamientos en niños
- Artículos duplicados
- Artículos que no tratan específicamente el tema central de la revisión tras leer el
título y el resumen
3.3. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS
ESTUDIOS
Se utilizó la escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro) para evaluar la calidad
metodológica de los estudios, la cual está formada por 11 ítems que evalúan la
validez interna y la presentación de un correcto análisis estadístico, asignándose un
punto si el ítem evaluado está presente en el artículo, o ninguno si no lo está; solo 10
de los 11 ítems puntúan. Se considera que aquellos artículos que presenten una
puntuación igual o superior a 5 tienen una alta calidad metodológica.
4. RESULTADOS
Los documentos reunidos a partir de la búsqueda primaria sumaban 1690 en total, a
los que se añadieron las 8 publicaciones extraídas mediante búsqueda secundaria,
según lo analizado en la revisión Cochrane de 2018 y en otras bibliografías. Tras la
exclusión de las publicaciones duplicadas y la lectura de título y resumen de los
restantes, 1654 documentos fueron descartados, quedando así 44 entre los
seleccionados para lectura de texto completo; 34 de los cuales fueron eliminados y
10 fueron elegidos para la revisión. En la Figura 2 aparece el diagrama de flujo de
las búsquedas realizadas.
15
Artículos encontrados por
búsqueda secundaria
N = 8
Artículos encontrados
por búsqueda primaria
N = 1690
Figura 2. Diagrama de flujo que muestra el proceso de búsqueda y selección de los artículos empleados en la
revisión.
La Tabla 1 muestra la calidad metodológica de los estudios seleccionados para la
realización de la revisión, evaluada mediante la escala PEDro, tal y como se explica
en el Apartado 3.3. La media de los resultados de las publicaciones en cuanto a su
calidad es de un 6,7/10, lo que representa una calidad metodológica alta.
Artículos seleccionados
para lectura de texto
completo
N = 44
Artículos eliminados por
duplicación o lectura de
título y resumen
N = 1654
Artículos seleccionados
para la revisión
Artículos eliminados tras
lectura de texto completo
N = 34
N = 10
16
Tabla 1. Calidad metodológica de los artículos incluidos en la revisión según la escala PEDro. La
respuesta Sí indica que la publicación cumple con el criterio de la escala y puntúa como 1, por el contrario, la
respuesta No indica que no lo cumple y por lo tanto no puntúa. La calidad total se determina mediante la suma
del número de criterios que cada artículo cumple. El criterio número 1 no puntúa.
Ítems de la escala PEDro
Referencia 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Total
Gurbuz, Afsar, Ayas &
Saracgil Cosar, 2016
Sí Sí No Sí No No Sí No No Sí Sí 5
Thieme et al., 2013 Sí Sí Sí Sí No No Sí Sí Sí Sí Sí 8
Arya, Pandian, Vikas &
Puri, 2018
Sí Sí Sí Sí No No Sí Sí No Sí Sí 7
Colomer. Noé &
Llorens, 2016
Sí Sí Sí Sí No No Sí Sí Sí Sí Sí 8
Pandian et al., 2014 Sí Sí Sí Sí No No Sí Sí Sí Sí Sí 8
Invernizzi et al., 2013 Sí Sí No Sí No No No Sí No Sí Sí 5
Yavuzer et al., 2008 Sí Sí Sí Sí No No Sí No No Sí Sí 6
Dohle et al., 2009 Sí Sí Sí Sí No No Sí No No Sí Sí 6
Wu et al., 2013 Sí Sí Sí Sí No No Sí No No Sí Sí 6
Michielsen et al., 2011 Sí Sí Sí Sí No No Sí Sí Sí Sí Sí 8
Tal como muestra la Tabla 1, ninguno de los artículos obtuvo puntuación en los
ítems 5 y 6, que hacen referencia a la condición de sujetos (ítem 5) y terapeutas (ítem
6) cegados. Esto ocurre debido a las características de la terapia aplicada, las cuales
imposibilitan el desconocimiento de la técnica empleada por parte de pacientes y
terapeutas.
Las publicaciones seleccionadas evalúan la aplicación de TE en comparación con un
grupo control en el que se emplea TE simulada o diferentes métodos de terapia
convencional, tanto en pacientes en la fase aguda o subaguda de la recuperación del
ACV, como en la fase crónica. En el Anexo 5 se encuentra un resumen de los datos
más relevantes de cada uno de los artículos.
17
4.1. GRUPOS DE INTERVENCIÓN
Los pacientes que participan en los estudios seleccionados pertenecen generalmente
a dos tipos de perfiles diferentes: por un lado, en 6 de los artículos (Dohle et al.,
2009; Gurbuz et al., 2016; Invernizzi et al., 2013; Pandian et al., 2014; Thieme et al.,
2013; Yavuzer et al., 2008), encontramos el perfil de paciente agudo o subagudo, es
decir, aquellas personas que han sufrido un ACV en un periodo de tiempo que se
extiende desde las últimas 48 horas a los 6 meses previos; y por otro lado, en los
restantes 4 artículos (Arya et al., 2018; Colomer, Noé & Llorens, 2016; Michielsen et
al., 2011; Wu et al., 2013), el de paciente crónico, aquellos que sufrieron un ACV
como pronto 6 meses atrás.
Estos pacientes se encuentran divididos en dos grupos de tratamiento, los cuales se
comparan entre si: un grupo experimental y un grupo control, excepto Thieme (2013)
que los divide en tres, como se especifica más adelante. En todos los estudios, ambos
grupos reciben un tratamiento rehabilitador convencional, al que se le añade la TE en
el caso de los grupos experimentales, o la TE simulada en el caso de los grupos
control; exceptuando tres únicos artículos en los que el grupo control no recibió TE
simulada (Arya et al., 2018; Colomer, Noé & Llorens, 2016; Wu et al., 2013).
El tratamiento rehabilitador no fue el mismo en todas las investigaciones, así como el
protocolo de TE. A continuación se explican más detalladamente las condiciones de
cada estudio:
Gurbuz et al. (2016): Ambos grupos recibieron un programa de rehabilitación
convencional de extremidades superiores 60-120 minutos al día, 5 días a la semana,
durante 4 semanas, que consistía en técnicas de facilitación del desarrollo
neurológico (organizadas específicamente para cada paciente), ejercicios de
movilidad articular, ejercicios de fortalecimiento y terapia ocupacional.
En adición, el grupo experimental recibía 20 minutos de TE y el grupo control 20
minutos de TE simulada, es decir, los participantes realizaban los mismos ejercicios
de flexión y extensión de muñeca y dedos de la extremidad no afecta, pero contra la
parte del espejo no reflectante, por lo que no recibían la retroalimentación visual.
18
Pandian et al., 2014: Los participantes de este estudio recibían tratamiento 1-
2 horas al día, 5 días a la semana durante 4 semanas. Ambos grupos realizaban 1
hora de activación de extremidades mediante actividades funcionales y orientadas a
objetivos tales como peinar, vestir prendas, recoger objetos y colocarlos sobre la
mesa, y verter y beber de una taza, los cuales tenían que realizar con la extremidad
parética en la medida de lo posible.
De manera adicional, el grupo experimental participaba en una hora de TE, mientras
que el grupo control recibía una hora de TE simulada, ambos realizando
movimientos de flexión y extensión de muñeca y dedos con la extremidad no afecta.
Durante la TE, los pacientes debían observar en el espejo el reflejo de la extremidad
no afecta, a la vez que intentaban realizar los movimientos con el brazo afecto.
Invernizzi et al. (2013): En este caso el tratamiento convencional para ACV
que recibieron ambos grupos consistió en técnicas de neurorehabilitación,
estimulación eléctrica (EE) y terapia ocupacional (TO), con una duración y
frecuencia de 1 hora al día, 5 días a la semana, durante 4 semanas.
En adición, el grupo experimental tuvo 30 minutos las dos primeras semanas y 1 hora
las dos siguientes de TE, el mismo tiempo que el grupo control fue tratado mediante
TE simulada. Los ejercicios a completar fueron los siguientes: flexión y extensión de
hombro, codo y muñeca, y pronosupinación del antebrazo del miembro no afecto,
mientras intentaban realizar los mismos ejercicios con el brazo afecto.
Yavuzer et al. (2008): Ambos grupos participaron en un programa de
rehabilitación convencional de 2 a 5 horas al día, 5 días a la semana, durante 4
semanas, que consistía en: técnicas de facilitación del desarrollo neurológico,
fisioterapia, TO y tratamiento del habla en caso de ser necesario.
Además, el grupo experimental recibía 30 minutos de TE en los que se realizaban
movimientos de flexión y extensión de muñeca y dedos del miembro no afecto, a la
vez que se intentaban realizar con el miembro parético. El grupo control empleaba el
mismo tiempo en TE simulada.
19
Dohle et al. (2009): En este caso los pacientes eran partícipes de un
tratamiento estándar establecido por el centro de rehabilitación consistente en TO,
fisioterapia y entrenamiento de las AVD. A lo que los autores del estudio añadieron
un protocolo adicional de 30 minutos al día, 5 días a la semana, durante 6 semanas,
en el que se aplicaba TE para el grupo experimental, y TE simulada para el grupo
control. En esta ocasión los participantes del grupo control hacían los mismos
ejercicios de brazo, mano y dedos con la extremidad no afecta pero sin presencia del
espejo, por lo que tenían acceso a una vista directa del miembro afecto. Durante
ambas intervenciones, se solicitó a los pacientes que movieran la extremidad afecta
(a la vez) lo mejor posible dentro de sus capacidades.
Michielsen et al. (2011): Los pacientes que forman parte de este estudio eran
integrantes de un programa de entrenamiento de 6 semanas, el cual practicaban una
vez a la semana en el centro de rehabilitación bajo la supervisión de un fisioterapeuta
y 1 hora al día, 5 días a la semana en casa, tras haber sido instruidos para ello. Para
controlar el seguimiento el fisioterapeuta realizaba llamadas telefónicas regulares y
los participantes completaban unos diarios con anotaciones detalladas de la práctica
realizada.
Los ejercicios eran bimanuales, en su mayoría funcionales, y la diferencia entre
grupo experimental (TE) y grupo control (TE simulada) era el acceso de visión con
respecto a las extremidades. Este último tenía una vista directa de ambas
extremidades, mientras que el grupo experimental solo podía ver el reflejo del
miembro no afecto en el espejo, es decir: el miembro parético se encontraba al otro
lado del espejo, por detrás, y el miembro no afecto estaba tapado por una cubierta
horizontal (Figura 3).
20
Figura 3. TE: Acceso de visión exclusivo al reflejo del miembro no afecto en el espejo (Michielsen et al., 2011).
Además, Michielsen et al. (2011) llevaron a cabo un experimento con resonancia
magnética funcional en el que participaron 12 pacientes del grupo experimental y 9
del grupo control, a los que se les escaneó mientras recibían TE o TE simulada. La
tarea consistía en 10 periodos alternos de 30 segundos cada uno, 5 en los que debían
estar en reposo, manteniendo la mano afecta inmóvil, y otros 5 en los que debían
abrir y cerrar la mano afecta.
Thieme et al. (2013): Los autores de esta investigación separan a los
participantes en tres grupos: un grupo de TE individual, uno de TE grupal y un grupo
control. Todos ellos recibieron terapia regular durante su estancia en el centro de
rehabilitación, lo que incluía fisioterapia individual y grupal, TO, entrenamiento de
las ABVD y, según las discapacidades individuales, terapia deportiva, terapia del
habla y lenguaje y/o terapia neuropsicológica.
En adición, los pacientes recibieron TE individual, TE grupal (de 2 a 6 personas) o
TE simulada 30 minutos al día, lo que sumaba un total de 20 sesiones en 5 semanas.
Los ejercicios a realizar fueron los mismos en todos los grupos: movimientos
aislados de dedos, muñeca, antebrazo, codo y hombro en todos los grados de libertad,
a los que más tarde se les añadió movimientos relacionados con objetos, tales como
mover palos y balones, o imitar los gestos de limpiar con un paño. Se les solicitó a
los pacientes que moviesen los dos miembros mientras observaban el espejo, en el
caso de los grupos de TE, o la misma pauta mientras observaban el brazo no afecto
en caso del grupo control, ya que al estar el espejo girado, la tabla de madera (parte
21
no reflectante del espejo) restringía la vista del miembro afecto. La extremidad afecta
debía moverse lo mejor posible en todos los casos.
Arya et al. (2018): Ambos grupos recibieron tratamiento 5 días a la semana
durante 6 semanas. En el caso del grupo control el tratamiento se basó en 90 minutos
de rehabilitación motora y sensorial estándar. Por otro lado, el grupo experimental
recibió 50 minutos de TO convencional (motora y sensorial), además de 40 minutos
de TE (un total de 30 sesiones) divididos en 2 partes: 20 minutos se dedicaban a la
estimulación sensorial simultánea en ambas manos mediante objetos de varias
texturas, tamaños y formas (Figura 4); y los otros 20 minutos se empleaban en
movimientos de muñeca y manos, también de manera simultánea, ejerciendo con el
miembro afecto en la medida de lo posible. Cada estímulo se aplicaba durante 2-5
minutos, y en cuanto a la parte de motricidad, cada repetición se realizaba de 20 a 50
veces.
Figura 4. Paciente recibiendo estímulo sensorial (textura rugosa) simultáneamente en ambas manos mediante
TE. (Arya et al., 2018)
Colomer, Noé & Llorens (2016): Todos los pacientes de este estudio eran
participes de un programa de fisioterapia a largo plazo, enfocado al entrenamiento de
la marcha y el equilibrio, con una duración y frecuencia de 1 hora al día, 5 días a la
semana. De manera adicional, recibieron 24 sesiones de 45 minutos cada una,
22
repartidas en 3 días a lo largo de la semana, de movilizaciones pasivas o activo-
asistidas de la extremidad afecta, dependiendo de la movilidad activa residual, en el
caso del grupo control; o de TE en el caso del grupo experimental. El programa de
TE consistía en ejercicios de flexo-extensión de hombro, prono-supinación de
antebrazo, y movimientos finos y gruesos de muñeca, mano y dedos, con o sin
objetos, realizados con el miembro no afecto mientras observaban el espejo.
Wu et al. (2013): La intervención se llevó a cabo dentro de las sesiones de TO
ya programadas en las que participaban los pacientes, los demás tratamientos de
rehabilitación interdisciplinarios continuaron como de costumbre. El grupo
experimental recibió 60 minutos de TE que consistía en movimientos simétricos
bilaterales: flexo-extensión de muñeca, oposición de dedos y ejercicios de motricidad
fina (Figura 5) y gruesa; seguido de 30 minutos de ejercicios funcionales orientados
a la tarea. El grupo control, en cambio, recibió 90 minutos de tratamiento tradicional
consistente en la mejora de las habilidades de control motor de la extremidad afecta,
de la coordinación, de las tareas motoras finas unilaterales y bilaterales, del
equilibrio, de la postura y las compensaciones en las tareas funcionales. La
intensidad de tratamiento para ambos grupos fue de 90 minutos al día, 5 días a la
semana, durante 4 semanas.
Figura 5. Paciente realizando ejercicios de motricidad fina mediante TE. (Wu et al., 2013)
23
Finalmente, en lo que se refiere a la evaluación de los participantes empleada a lo
largo de los estudios, en todos ellos se realiza antes y después de la intervención,
solamente manteniendo un seguimiento a largo plazo en 4 de ellos: al de 1, 3 y 6
meses en el caso de Pandian (2014), a las 4 semanas y a los 6 meses en el caso de
Yavuzer (2008) y a los 6 meses en los casos de Wu (2013) y Michielsen (2011).
4.2. RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES
Los resultados más relevantes tras la aplicación de TE en los estudios revisados se
detallan a continuación. En el Anexo 5 se muestran los resultados independientes de
cada estudio.
4.2.1. Función motora
Los pacientes mostraron una mejora significativa en cuanto a la función motora de la
ES se refiere tras la aplicación de TE, según la escala FMA, en varios de los estudios
(Arya et al., 2018; Michielsen et al., 2011; Gurbuz et al., 2016; Wu et al., 2013). Sin
embargo, de acuerdo con Michielsen et al. (2011), estos efectos alcanzados no
persisten en el tiempo, tal como muestran los resultados de su evaluación a los 6
meses de la intervención. Por otro lado, otros autores (Colomer, Noé & Llorens
2016; Dohle et al., 2009; Thieme et al., 2013), a pesar de que confirman una mejoría
de la función motora, no encuentran diferencias significativas entre los grupos, los
cuales reciben TE o TE simulada dependiendo de su asignación como grupo
experimental o control.
Yavuzer et al. (2008) indican en su estudio con personas con ACV en fase subaguda
una mejora significativamente mayor en los estadios de recuperación motora de ES y
mano de Brunnstrom en los pacientes que recibieron TE frente a los que recibieron
TE simulada, no solo en el post tratamiento, sino también en el seguimiento a los seis
meses. No obstante, en el estudio que realizan Gurbuz et al. (2016), también con
pacientes subagudos (< 45 días desde el ACV), los resultados muestran un progreso
en los estadios de ES y mano de Brunnstrom en ambos grupos, pero sin diferencias
significativas entre ellos.
24
Varias investigaciones muestran mayores mejoras en la recuperación de los
movimientos de agarre y toma (Dohle et al., 2009), además de en los movimientos de
pinza y movilidad gruesa (Invernizzi et al., 2013), según la escala ARAT, en los
grupos experimentales. Solamente uno de los tres artículos en los que se emplea esta
escala reporta no haber encontrado diferencias significativas entre los grupos
(Thieme et al., 2013).
Los resultados del análisis cinemático realizado por Wu et al. (2013) muestran un
menor tiempo de reacción (mayor eficiencia en la planificación motora), movimiento
del brazo más recto (mayor eficiencia espacial en la ejecución) y mayor coordinación
hombro-codo en aquellos pacientes que participaron en la TE. Asimismo, Invernizzi
et al. (2013) constatan unas mayores mejoras en el grupo experimental en cuanto al
IM, lo que se traduce en una mejora de la motricidad de la ES afecta.
Para finalizar con los resultados obtenidos referidos a la función motora, cabe decir
que no se encontraron diferencias significativas en la escala MAL inmediatamente
tras la intervención o durante el seguimiento (Wu et al., 2013). En cuanto a los
resultados para tiempo y habilidad de la WMFT, mejoraron significativamente tras el
tratamiento en ambos grupos, sin que esta mejora llegara a alcanzar una diferencia
significativa entre ellos (Colomer, Noé & Llorens, 2016).
4.2.2. Función sensitiva
Arya et al. (2018) señalan que la TE mejora la sensibilidad cutánea, acorde a los
resultados obtenidos en la prueba SWM en su investigación. Estos resultados
muestran una mejora significativa del umbral cutáneo de la palma de la mano menos
afectada, así como un aumento significativo de la respuesta táctil positiva para los
cuadrantes de manos y dedos en el grupo experimental frente al grupo control. Sin
embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en el cambio del umbral
cutáneo para los dedos y la palma de la mano afectada.
Asimismo, los resultados de la subescala táctil de la escala NSA empleada en dos de
las publicaciones analizadas confirman que la TE mejora la sensibilidad táctil,
mostrando mejoras significativamente mayores en las puntuaciones referentes a la
recuperación sensorial de la temperatura (Wu et al., 2013), así como del tacto ligero
25
(Colomer, Noé & Llorens, 2016) en el grupo experimental en comparación con el
grupo control.
Finalmente, Dohle et al. (2009) reportan mejoras significativas en el grupo
experimental en cuanto a sensibilidad superficial, mediante el uso dela escala FMA,
subescala sensorial.
4.2.3. Funcionalidad y calidad de vida
La escala más utilizada para la evaluación de la funcionalidad y la capacidad global
de los pacientes en los estudios analizados ha sido la escala FIM, cuyos resultados
han sido, en general, favorables para la TE. Yavuzer et al. (2008) revelan una
mejoría significativamente mayor en el grupo experimental en comparación con el
grupo control en la subescala de autocuidado de la FIM; efectos que persistieron en
el seguimiento a los 6 meses. Invernizzi et al. (2013), por su parte, apuntan mayores
mejoras post tratamiento en el grupo experimental, mientras que Pandian et al.
(2014) muestran mejores resultados en los participantes que recibieron TE a los seis
meses. Los autores Dohle et al. (2009) y Gurbuz et al. (2016), en cambio, no
observaron diferencias entre los grupos, aunque el segundo señala mejoras
significativas en la subescala de autocuidado en todos los pacientes en comparación
con las puntuaciones previas a la intervención.
En cuanto al IB y la SIS, empleadas para la evaluación de las AVD y la calidad de
vida, respectivamente, los resultados obtenidos mostraron un aumento significativo a
lo largo del tratamiento en todos los participantes, pero sin alcanzar diferencias
significativas entre los grupos (Thieme et al., 2013).
4.2.4. Heminegligencia, espasticidad y reorganización cortical
De acuerdo con la mejora obtenida en los grupos TE en los test SCT (Thieme et al.,
2013; Pandian et al., 2014), LBT y PIT (Pandian et al., 2014), esta modalidad
terapéutica reduce la hemineglicencia estimulando su recuperación, afirmación
apoyada a su vez por Dohle et al. (2009). Además, los efectos obtenidos persistieron
en el seguimiento a los seis meses, según Pandian et al. (2014).
26
Los resultados referentes a la espasticidad, medidos mediante la escala mAS, no
fueron muy relevantes. Únicamente en una publicación se detectaron diferencias
significativas a favor de la TE individual, en comparación con la TE grupal,
indicando puntuaciones más altas para el grupo TE individual tras la intervención
(Thieme et al., 2013).
Uno de los estudios incluyó un experimento con resonancia magnética funcional,
cuyos resultados mostraron un cambio en el equilibrio de activación de la corteza
motora primaria hacia el hemisferio afectado en el grupo experimental solamente. No
se observaron diferencias entre grupos en otras regiones (Michielsen et al., 2011).
5. DISCUSIÓN
La TE es un método eficaz para mejorar la función motora de las extremidades
superiores, el deterioro motor, las AVD y el dolor, al menos como complemento de
la rehabilitación convencional para personas que han sufrido un ACV, persistiendo
estos efectos en un periodo de tiempo de hasta seis meses (Thieme et al., 2018). Es
una terapia de fácil aplicación y permite la posibilidad de instruir a los pacientes para
que entrenen por su cuenta en el domicilio (Michielsen et al., 2011; Dohle et al.,
2009), así como la posibilidad de tratar personas con grandes déficits motores,
incluso sin ningún tipo de capacidad motora en el lado afecto, para los que no hay
muchas opciones de tratamiento (Arya et al., 2018; Michielsen et al., 2011).
La efectividad de la TE en la recuperación de la función motora en las EESS es la
más constatada a lo largo de los estudios; a pesar de ello, se han encontrado
diferencias entre los efectos obtenidos para la parte distal o proximal de la
extremidad, demostrando una contribución diferente de ambos hemisferios para las
funciones motoras proximales y distales. Existe evidencia de que el componente
distal se organiza de manera estrictamente unilateral, mientras que los movimientos
proximales se basan en representaciones bilaterales se los dos hemisferios (Dohle et
al., 2009). Por lo consiguiente, dado que el estímulo visual del reflejo del espejo
puede activar especialmente el hemisferio dañado, y teniendo en cuenta que la
corteza de este hemisferio se relaciona con el control del movimiento distal de la
mano afectada (representación unilateral) más que con el control de movimientos
27
proximales (representación bilateral), la TE podría estar más asociada con la
recuperación motora de la parte distal del cuerpo (Wu et al., 2013). Por esta razón, se
están introduciendo cada vez más programas de ejercicios bimanuales, resultando ser
muy eficaces (Dohle et al., 2009).
De acuerdo con Arya et al. (2018) la conexión entre la corteza sensorial y motora se
mejora en respuesta a la TE, y su estudio con pacientes crónicos demuestra la
efectividad de la terapia en el tratamiento de déficits perceptivos; es más, se observó
que la estimulación sensorial para inducir la ilusión en el lado afectado también
provocó sensaciones en el lado menos afectado. Estas mejoras observadas en las
deficiencias sensoriales confirman el estrecho acoplamiento de la visión y el tacto.
Ver una parte del cuerpo estimulada mejora la capacidad de discriminación tanto en
participantes sanos como en pacientes con daño cerebral, además de producir
cambios en la excitabilidad de la corteza somatosensorial primaria. No solo eso, sino
que incluso la observación del movimiento modula las representaciones corticales
somatosensoriales, aparte de la excitabilidad de la corteza motora (Dohle et al.,
2009).
Como último apunte, mencionar la importancia de la atención prestada durante la
terapia como efecto positivo en la heminegligencia (Colomer, Noé & Llorens, 2016).
Y añadir finalmente, que observar una mano y un brazo sanos en movimiento en el
hemicampo de la negligencia, tal y como permite la TE, proporciona un estímulo
más fuerte para la recuperación de esta afección que observar los intentos de
movimiento del lado parético (Dohle et al., 2009).
A continuación, se tratan de resolver dudas referentes a la TE, tales como
indicaciones, dosis, distribución, características específicas de la terapia e idoneidad
de las medidas de resultados.
5.1. ¿PARA QUIÉN ESTÁ INDICADA Y QUIENES SE BENEFICIAN MÁS?
La TE ha sido utilizada durante aproximadamente dos décadas para el tratamiento de
trastornos tales como el síndrome del dolor del miembro fantasma y el síndrome de
dolor regional complejo; en los últimos años, sin embargo, su uso se ha trasladado al
abordaje de trastornos neurológicos como la hemiparesia provocada por el ACV
28
(Castellanos-Ruiz, Pinzón-Bernal, Morera-Salazar & Eljadue-Mejía, 2017), lo que
suscita una serie de preguntas en cuanto a las indicaciones dentro de esta población,
la cual se puede dividir en dos subgrupos (pacientes agudos y crónicos) dependiendo
de cuando sucediera el ACV. ¿Influye el tiempo trascurrido desde el ictus en los
efectos de la TE?
Algunos autores reportan evidencia de que la activación cerebral involucra diversas
áreas y vías durante las diferentes fases de la recuperación del ACV (Thieme et al.,
2013; Dohle et al., 2009). Ding et al. (2018), por ejemplo, indican que los pacientes
subagudos se benefician más de la TE, ya que en esta etapa se podría obstaculizar el
desarrollo del “desuso aprendido”, o “learned nonuse” en inglés, al aumentar la
percepción del miembro afectado mediante la ilusión visual. No hay que olvidar la
recuperación espontánea, dado que se trata de un importante factor de confusión en
las intervenciones en la etapa subaguda. De todas formas, los resultados de estudios
con participantes de este perfil que comparan la aplicación de la TE con un grupo
control, aun observando mejoras en ambos grupos, muestran mejoras
significativamente mayores en el grupo TE en comparación con el control en
términos de función motora y AVD, como es el caso de Invernizzi et al. (2013).
En cuanto a la cronicidad, aunque no se considere un factor excluyente, se espera una
menor recuperación a medida que aumenta el tiempo desde la lesión y disminuyen
los mecanismos endógenos de recuperación que se comentan en el párrafo anterior,
según Colomer, Noé & Llorens (2016). Tal vez, puede que se consigan resultados
tras la intervención con TE, pero que estos resultados no se mantengan en el tiempo,
como ocurre en el estudio de Michielsen et al. (2011), en el que estos pacientes de
perfil crónico obtienen unas mejoras significativamente mayores que las obtenidas
por el grupo control, referentes a la función motora según FMA, las cuales
desaparecen en el seguimiento a los seis meses; resultados que podemos comparar
con la investigación realizada por Yavuzer et al. (2008) en pacientes subagudos,
quienes alcanzaron mejoras significativamente mayores que las del grupo control
tanto en función motora como en las AVD, no solo en el post-tratamiento sino en el
seguimiento a los seis meses. Las diferencias entre ambas publicaciones son, por un
lado, el tiempo desde el ictus (subagudos frente a crónicos), y por otro lado, la
29
localización de los participantes: mientras que los pacientes subagudos de Yavuzer et
al. (2008) continuaban en el centro de rehabilitación, los pacientes crónicos de
Michielsen et al. (2011) se hallaban en su hogar con rutinas de la vida diaria que ya
estaban bien adaptadas a sus discapacidades, por lo que al no involucrar más la
extremidad afectada en el hogar, las mejoras terapéuticas se deterioraron con rapidez;
datos que constatan Pérez-Cruzado et al. (2017), quien afirma que las personas con
síntomas crónicos ajustan la forma de realizar las AVD con el fin de lograr mayor
independencia, siendo después más difícil modificarlas.
En cualquier caso Michielsen et al. (2011) sostienen que la TE puede ser beneficiosa
en todas las etapas tras el ACV, así como la última revisión sistemática que realizó la
base de datos Cochrane respecto a la TE (Thieme et al., 2018), la cual declara que la
TE es efectiva tanto en pacientes subagudos como pacientes crónicos.
Por lo tanto, de acuerdo con Colomer, Noé & Llorens (2016), es la gravedad del
deterioro, más que la cronicidad, la que podría determinar los efectos de la TE en la
recuperación motora; ya que los pacientes con un deterioro más grave tienen menos
probabilidades de mejorar, incluso con terapia adicional (Thieme et al., 2013).
5.2. DOSIS, DISTRIBUCIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL ESPEJO
Un punto a mencionar con respecto a la efectividad de la TE es la dosis de
tratamiento. Thieme et al. (2013) hablan de mejores efectos con una mayor
intensidad de terapia; en su artículo señala que, especialmente en pacientes con
paresia severa de la extremidad superior, la intensidad y la frecuencia de la terapia
deben ser altas para producir un efecto clínicamente y estadísticamente significativo.
Pérez-Cruzado et al. (2017) no coinciden con estas afirmaciones. De hecho, en su
revisión sistemática muestran como los estudios que reportaban efectos positivos de
la TE en la recuperación motora eran aquellos cuya intervención duraba de 3 o 4
semanas, mientras que los estudios en los que se aplicaba la terapia por más de 6
semanas no obtenían tales resultados. Dado que, además, con el transcurso del
tiempo los efectos de la TE y la terapia convencional se van combinando, Perez-
Cruzado et al. (2017) confirman la efectividad de la TE a corto plazo en la
recuperación motora; según su criterio, y de acuerdo con los resultados de su
30
investigación, la duración ideal para el efecto máximo se basaría en sesiones de 20
minutos, 5 días a la semana, durante 4 semanas.
Respecto a la distribución, si la TE es una modalidad terapéutica que puede aplicarse
tanto de manera individual como grupal es algo que se está investigando. Thieme et
al. (2013) realizaron un estudio en el que se dividió a los participantes en un grupo
que recibía TE de forma individual, otro grupo que recibía TE en conjuntos de 2 a 6
personas y un grupo control; y en el que concluyeron que es posible estructurar la TE
como una intervención grupal incluso para pacientes con ACV con deterioro motor
grave, sin diferencias relevantes en la tasa de abandono y el cumplimiento en
comparación con los otro grupos. No obstante, comentan ciertas limitaciones
respecto a los pacientes con negligencia visuoespacial y déficits de atención, perfiles
de personas que no incluirían en el grupo dada su dificultad para mantener la
atención, ya que hallarse con más personas supone mayores disracciones.
Finalmente, en cuanto a las características del espejo, solo algunos estudios (Thieme
et al., 2013; Arya et al., 2018; Pandian et al., 2014; Invernizzi et al., 2013; Yavuzer
et al., 2008) consideraron detalles del tamaño y ángulo de este, o las condiciones para
una postura simétrica óptima, difiriendo los tamaños y ángulos en cada método.
Respecto al ángulo, en general, la mayoría de las investigaciones establecen el
ángulo del espejo a 90° frente al paciente, refiriéndolo como vertical o perpendicular
a la línea media de la persona, ya que se trata del ángulo más adecuado para
proporcionar la imagen reflejada lo más real posible. Sin embargo, para poder ver el
reflejo esta posición solicita la inclinación de la cabeza y el tronco, así como la carga
de peso hacia el lado sano (Kim et al., 2017). Respecto al tamaño, en ocasiones
ocurría que el espejo era demasiado pequeño (35 x 35 cm) como para observar el
rango completo de movimiento de la extremidad superior, dificultando la
recuperación de los niveles más proximales (Kim & Shim, 2015). Como
recomendación y para finalizar, cuanto mayor sea el tamaño y menor el ángulo,
menor será el grado de flexión e inclinación hacia el lado sano (Kim et al., 2017).
31
5.3. MEDIDAS DE RESULTADOS
Las medidas terapéuticas válidas, fiables y sensibles son necesarias para evaluar con
precisión la eficacia de cualquier intervención de tratamiento, y aunque existe un
consenso sobre la efectividad de la TE como tratamiento después de un ACV, no
existe un consenso evidente en la actualidad sobre las medidas más adecuadas para la
evaluación de sus efectos (Cantero-Tellez et al., 2018).
Respecto a la evaluación sensorial, existen numerosas herramientas, pero no se
dispone de ninguna medida suficientemente específica. Por ejemplo, es habitual la
recomendación de la escala NSA para las afecciones neurológicas; sin embargo, esta
escala comprende ítems para todo el cuerpo sin centrarse de manera más concreta en
la mano, y teniendo en cuenta la implicación funcional de este segmento, una medida
de evaluación sensorial debería explorarla en detalle. Otra de las medidas
frecuentemente utilizadas es la escala SWM; en este caso, la prueba solo puede
proporcionar la medición del umbral cutáneo hasta 447 g, por lo que las personas con
capacidades superiores a ese límite quedan fuera de esta evaluación. De manera
similar, el 2-PD test tiene una aplicación limitada, ya que la prueba se califica en
base a la distancia mínima entre los estímulos táctiles, sin ninguna disposición de
puntuación para la ausencia de la capacidad de discriminación; por lo que, siendo la
ausencia de esta capacidad común en manos y dedos en personas que han sufrido un
ACV, muchos quedan excluidos (Arya et al., 2018).
En cuanto a la medición de la recuperación motora, siete de los estudios incluidos en
la revisión emplean la escala FMA (Gurbuz et al., 2016; Thieme et al., 2013; Arya et
al., 2018; Colomer, Noé & Llorens, 2016; Dohle et al., 2009; Wu et al., 2013;
Mihielsen et al., 2011). Se trata de una escala muy utilizada, la cual evalúa la
movilidad de la extremidad superior de manera analítica (Gurbuz et al., 2016). De
todas formas, de acuerdo con los resultados publicados en la reciente revisión de
Cochrane (Thieme et al., 2018) su calidad de evidencia es baja. Después de la FMA,
la escala más usada para la evaluación de la recuperación motora en los estudios
seleccionados ha sido la escala ARAT, la cual fue empleada en tres de ellos, todos
realizados en pacientes en fase subaguda (Thieme et al., 2013; Invernizzi et al.,
2013; Dohle et a., 2009). Esta menor aplicación puede deberse a que la escala ARAT
32
sufre efecto suelo en puntuaciones inferiores a tres, de modo que no resulta útil en
personas con paresia severa, característica más habitual en pacientes en fase crónica
(Invernizzi et al., 2013).
Por último, referente a la evaluación específica de la mano, la fuerza de prensión en
particular es una medida de resultado importante en la rehabilitación del ictus; dado
que existe evidencia de que la medición de la prensión o agarre a los 6 meses es un
método sensible para registrar la recuperación neurológica intrínseca tras un ACV.
Así mismo, la presencia de agarre voluntario transcurrido 1 mes sugiere que habrá
cierta recuperación funcional a los 6 meses después del ictus. Entre las medidas de
resultado para la evaluación de la mano, se indican, por su carácter objetivo, las
siguientes: medición de la fuerza de prensión con un dinamómetro, Stroke Upper-
Limb Activity Monitor (stroke-ULAM), SCT, LBT y PIT. En conclusión, una
evaluación completa de la mano debe disponer de varias medidas de resultado, para
evaluar aspectos como el rango de movimiento, espasticidad, sensibilidad, fuerza de
prensión y dolor, y una herramienta para evaluar las actividades y la participación.
Finalmente añadir que la SIS y la Medida de la Calidad del Medio Ambiente (The
Measure of the Quality of Enviroment) conforman un complemento que permite la
cobertura de la categoría de salud mental no definida y los factores ambientales,
respectivamente (Cantero-Tellez et al., 2018).
6. CONCLUSIONES
La terapia en espejo ha demostrado ser una técnica eficaz en la mejora de la función
motora y el deterioro motor de las EESS en personas que han sufrido un ictus, lo que
se traduce, por consiguiente, en una mejora en la realización de las AVD. Estos
efectos, aunque existen ocasiones en las que persisten en el tiempo, parecen ser
mayores a corto plazo, teniendo el pico de efectividad alrededor de las 4 semanas de
tratamiento. En cuanto a la heminegligencia, a pesar de que la TE parece tener
efectos positivos en su recuperación, son necesarias más investigaciones con mayor
tamaño de muestra.
La ilusión visual inducida por esta modalidad terapéutica puede utilizarse para tratar
tanto déficits motores como sensoriales, y es que la TE puede considerarse como un
33
método de tratamiento viable y eficaz para mejorar la sensibilidad cutánea en
supervivientes de un ACV, con efectos prometedores en la recuperación de la
sensación de temperatura y el tacto ligero (sensibilidad superficial). Además, la
intervención no solo actúa sobre el déficit sensorial de la mano afecta, sino también
sobre el lado menos afectado. Por otro lado, es indiscutible que la TE puede ejercer
una fuerte influencia moduladora en los sistemas motores y somatosensoriales, así
como conducir a cambios en la organización cortical.
Esta terapia resulta beneficiosa en todas las etapas de la recuperación tras el AVC, se
puede aplicar en combinación con otras terapias o de manera independiente, y puede
ser especialmente relevante para pacientes con grandes déficits motores para los
cuales no hay prácticamente ningún tratamiento disponible. Permite la opción de
realizarlo en el domicilio, y existe la posibilidad de su aplicación en grupo, aunque
en este aspecto se precisa mayor investigación.
De acuerdo con lo comentado a lo largo de este apartado, las recomendaciones para
las investigaciones futuras son las siguientes:
Realizar investigaciones en las que se incluya un seguimiento de los pacientes
en un largo periodo de tiempo para poder observar los efectos de la intervención a
corto, medio y largo plazo.
Incluir en los estudios mayores muestras de participantes, e investigar la
efectividad de la TE en personas de diferentes características: pacientes en diferentes
etapas del ACV, con déficits sensoriales y perceptivos, con apraxia y con
heminegligencia, entre otros.
Llevar a cabo una evaluación completa, más allá de la función motora,
incluyendo evaluación sensorial, de la calidad de vida y la participación, las AVD, la
heminegligencia, el dolor y la influencia del entorno; así como estandarizar las
medidas de resultados.
Definir la intervención más efectiva en términos de cantidad de sesiones por
semana, duración de las sesiones, intervención individual o grupal o intervención en
el domicilio.
Refinar el protocolo de TE sensorial considerando la variedad de texturas,
objetos, tamaño y forma, y el tipo o nivel de déficit sensorial.
34
Evaluar el papel de la atención que presta el paciente en la imagen reflejada
durante la intervención en el éxito del tratamiento.
Utilizar imágenes por resonancia magnética funcional en los estudios con el
fin de descubrir el mecanismo subyacente de la TE en pacientes con ACV.
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40
ANEXOS
ANEXO I: Índice de Barthel (IB)
La información que se presenta a continuación ha sido extraída y adaptada de
Mahoney & Barthel (1965). Los ítems que componen el IB son los siguientes:
Comer
0 = Incapaz
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.
10 = independiente (la comida está al alcance de la mano)
Aseo personal
0 = necesita ayuda con el aseo personal
5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse
Uso del retrete
0 = dependiente
5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo
10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
Bañarse/Ducharse
0 = dependiente.
5 = independiente para bañarse o ducharse
Control del esfínter anal
0 = incontinente (o necesita que le suministren enema)
5 = accidente excepcional (uno/semana)
10 = continente
41
Control del esfínter vesical:
0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa
5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas)
10 = continente, durante al menos 7 días
Vestirse/Desvestirse:
0 = dependiente
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda
10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
Traslados entre la silla y la cama:
0 = incapaz, no se mantiene sentado
5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar
sentado
10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal)
15 = independiente
Desplazarse:
0 = inmóvil
5 = independiente en silla de ruedas en 50 m
10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal)
15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador
Subir y bajar escaleras:
0 = incapaz
5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta
42
10 = independiente para subir y bajar
Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente
43
ANEXO II: Functional Independence Measure (FIM)
La información que se muestra a continuación ha sido cogida y adaptada de Keith,
Granger & Hamilton (1987). La FIM está compuesta por los siguientes ítems:
Autocuidado:
1. Alimentación
2. Arreglo personal
3. Baño
4. Vestido hemicuerpo superior
5. Vestido hemicuerpo inferior
6. Aseo personal
Control de esfínteres:
1. Control de la vejiga
2. Control del intestino
Movilidad:
1. Traslado de la cama a la silla/silla de ruedas
2. Traslado en baño
3. Traslado en bañera o ducha
Deambulación:
1. Caminar/Desplazarse en silla de ruedas
2. Subir y bajar escaleras
Comunicación:
1. Comprensión
2. Expresión
Conocimiento social:
1. Interacción social
2. Solución de problemas
3. Memoria
Puntuación máxima = 126 (Cada ítem 0 – 7)
44
ANEXO III: Fugl-Meyer Assessment (FMA)
El siguiente contenido está cogido de Barbosa et al. (2018) de manera literal, quienes
han realizado la traducción y validación en base a lo descrito por Fugl-Meyer et al.
(1975). A continuación se muestra la parte de ES de la FMA:
45
46
47
ANEXO IV: Action Research Arm Test (ARAT)
La información que se presenta a continuación ha sido cogida y adaptada de Lyle
(1981). La escala ARAT está compuesta por los siguientes ítems:
Agarre:
1. Coger un cubo, taco o una madera de 10 cm
2. Coger un cubo, taco o una madera de 2.5 cm
3. Coger un cubo, taco o una madera de 5 cm
4. Coger un cubo, taco o una madera de 7.5 cm
5. Coger una pelota (De Cricket) de 7.5 cm de diámetro
6. Coger una roca de las siguientes dimensiones: 10 x 2.5 x 1 cm
Toma:
1. Verter agua de un vaso a otro
2. Desplazar un tubo de 2.25 cm de un lado de la mesa a otro
3. Desplazar un tubo de 1 cm de un lado de la mesa a otro
4. Poner la arandela (diámetro de 3.5) en el tornillo
Pinza:
1. Rodamiento de bolas (6 mm), detener o sostener entre el cuarto dedo y el pulgar
2. Canicas, 1.5 cm, sostener entre los dedos índice y pulgar
3. Rodamiento de bolas, sostener entre el tercer dedo y el pulgar
4. Rodamiento de bolas, sostener entre los dedos índice y pulgar
5. Canicas, sostener entre el cuarto dedo y el pulgar
6. Canicas, sostener entre el tercer dedo y el pulgar
Movilidad gruesa:
1. Colocar la mano detrás de la cabeza
2. Colocar la mano encima de la cabeza
3. Llevar la mano a la boca
48
ANEXO 5: Tablas de descripción de los artículos incluidos en la revisión.
La tabla 2 reúne las características generales de las 10 publicaciones cuyas intervenciones y resultados más significativos han sido
detallados a lo largo del Apartado 4. La justificación de la subdivisión de la tabla es facilitar su lectura y análisis.
Tabla 2a. Tabla de descripción de Arya, Pandian, Vikas & Puri (2018). ACV, accidente cerebrovascular; TE, terapia en espejo; GC, grupo control; tto, tratamiento; RE, rehabilitación
estándar; TO, terapia ocupacional; SWM, Semmes Weinstein Monofilament; 2PD, 2 Point Discrimination test; FMA, Fugl-Meyer Assesment.
Referencia Muestra y grupos Intervención Medidas de resultados Resultados
Arya, Pandian, Vikas & Puri
(2018)
31 pacientes con ACV crónico
(>6 meses) con tacto ligero de
la mano disminuido, divididos
en un grupo TE (n=17) y un GC
(n=14)
Ambos grupos recibieron tto 5
días/semana, 6 semanas.
GC: 90 min de RE motora y
sensorial.
Grupo TE: 50 min TO
convencional (motora y
sensorial), y 30 sesiones de 40
min de TE, divididas en 2
partes: 20 min de estimulación
sensorial simultánea en ambas
manos, y 20 min de
movimientos simultáneos de
muñeca y manos
Cada estímulo sensorial 2-5min.
Cada movimiento 20-50
repeticiones
Los resultados se midieron
antes y después de la
intervención.
SWM
2PD test
FMA
En la prueba SWM El grupo TE
obtuvo una mejora significativa
del umbral cutáneo de la palma
de la mano menos afectada y
un aumento significativo de la
respuesta táctil positiva para los
cuadrantes de manos y dedos
en comparación con el GC.
Los resultados de la FMA,
subescalas de mano y muñeca,
mostraron una mejora
significativa a favor del grupo
TE.
Los resultados del test 2PD no
fueron significativos para
ninguno de los grupos.
49
Tabla 2b. Tabla de descripción de Colomer, Noé & Llorens (2016). ACV, accidente cerebrovascular; ES, extremidad superior; TE, terapia en espejo; GC, grupo control; ftp,
fisioterapia; WMFT, Wolf Motor Function Test; FMA, Fugl-Meyer Assessment; NSA, Nottingham Sensory Assessment.
Referencia Muestra y grupos Intervención Medidas de resultados Resultados
Colomer, Noé & Llorens
(2016)
31 pacientes con ACV crónico
(>6 meses) con severa
discapacidad de ES, divididos
en un grupo TE (n=15) y un GC
(n=16)
Ambos grupos recibieron ftp
enfocada al equilibrio y marcha
1 h/día, 5 días/semana.
En adición, 24 sesiones de 45
min 3 días a la semana:
GC: movilizaciones pasivas o
activo-asistidas de ES
Grupo TE: flexo-extensión de
hombro, prono-supinación,
movimientos finos y gruesos de
muñeca, mano y dedos (con o
sin objeto)
Los resultados se midieron
antes y después de la
intervención.
WMFT, tiempo y habilidad
FMA
NSA
Los resultados para tiempo y
habilidad de la WMFT mejoraron
significativamente en ambos
grupos, pero sin llegar a
alcanzar una diferencia
significativa entre ambos.
En la FMA no se encontraron
diferencias.
A diferencia de las subescalas
kinestésica y de estereognosis
de la NSA, la subescala táctil
reveló una mejora significativa
en ambos grupos, siendo la
mejora mayor en el grupo TE.
50
Tabla 2c. Tabla de descripción de Dohle et al. (2009). ACV, accidente cerebrovascular; TE, terapia en espejo; GC, grupo control; tto, tratamiento; TO, terapia ocupacional; ftp,
fisioterapia; AVD, actividades de la vida diaria; ES, extremidad superior; FMA, Fugl-Meyer Assessment; ARAT, Action Research Arm Test; BIT, Behavioral Inattention Test; FIM,
Functional Independence Measure.
Referencia Muestra y grupos Intervención Medidas de resultados Resultados
Dohle et al. (2009) 36 pacientes con ACV agudo
(<8 semanas) con hemiparesia
severa, divididos en un grupo
TE (n=18) y un GC (n=18)
Ambos grupos recibieron tto
estándar: TO, ftp y
entrenamiento de las AVD.
En adición, 30 min/día, 5
días/semana, durante 6
semanas:
GC: TE simulada, mismos
ejercicios que el grupo TE pero
sin espejo
Grupo TE: movimientos de
brazo, mano y dedos. Se solicitó
que se moviera la ES afecta
simultáneamente lo mejor
posible.
Los resultados se midieron
antes y después de la
intervención
FMA
ARAT
BIT
FIM
En la prueba FMA hubieron
mejoras significativas en el
grupo TE en la sensibilidad
superficial. Sin efectos
significativos para la función
motora.
En la ARAT el grupo TE obtuvo
mayores mejoras en la
recuperación de los
movimientos de agarre y toma.
Las mejoras en BIT fueron
mayores en el grupo TE.
En la FIM no hubo diferencias.
51
Tabla 2d. Tabla de descripción de Gurbuz, Afsar, Ayas & Cosar (2016). ACV, accidente cerebrovascular; TE, terapia en espejo; GC, grupo control; RHB, rehabilitación; EESS,
extremidades superiores; TO, terapia ocupacional; FMA, Fugl-Meyer Assessment; FIM, Functional Independence Measure; ES, extremidad superior.
Referencia Muestra y grupos Intervención Medidas de resultados Resultados
Gurbuz, Afsar, Ayaş & Cosar
(2016)
31 pacientes con ACV
subagudo, divididos en un
grupo TE (n=16) y un GC
(n=15)
Ambos grupos recibieron un
programa de RHB convencional
de EESS 60-120 min/día, 5 días
a la semana, durante 4
semanas: técnicas de
facilitación del desarrollo
neurológico, TO, ejercicios de
movilidad articular y de
fortalecimiento.
En adición 20 min:
GC: TE simulada, contra la
parte no reflectante del espejo
Grupo TE: movimientos de
flexión y extensión de muñeca y
dedos de la ES no afecta
Los resultados fueron medidos
antes y después de la
intervención.
Brunnstrom
FMA
FIM, subescala de autocuidado
Aumento significativo en los
estadios de la ES y mano de
Brunnstrom en ambos grupos,
sin diferencias entre ellos.
La puntuación de ES de la FMA
fue significativamente mayor en
el grupo TE, aunque hubieron
mejoras en ambos grupos.
En la prueba FIM hubo mejoras
sin diferencias entre los grupos.
52
Tabla 2e. Tabla de descripción de Invernizzi et al. (2013). ACV, accidente cerebrovascular; TE, terapia en espejo; GC, grupo control; tto, tratamiento; EE, estimulación eléctirca; TO,
terapia ocupacional; ES, extremidad superior; ARAT, Action Research Arm Test; IM, Índice de Motricidad; FIM, Functional Independence Measure
Referencia Muestra y grupos Intervención Medidas de resultados Resultados
Invernizzi et al. (2013) 26 pacientes con ACV
subagudo (< 4 semanas)
divididos en un grupo TE (n=13)
y un GC (n=13)
Ambos grupos recibieron tto
convencional 1 h/día, 5 días a la
semana, durante 4 semanas:
técnicas de neurorehabilitación,
EE y TO.
En adición, 30 min las 2
primeras semanas y 1 h las dos
siguientes:
GC: TE simulada
Grupo TE: flexión y extensión de
hombro, codo y muñeca, y
pronosupinación del antebrazo
de la ES no afecta, mientras
intentaban realizar los mismos
ejercicios con la ES afecta.
Los resultados fueron medidos
antes y después de la
intervención.
ARAT
IM
FIM
Ambos grupos mostraron
mejoras en todas las medidas
de resultados, siendo
significativamente mayor la
mejora obtenida por el grupo TE
en comparación con el GC.
53
Tabla 2f. Tabla de descripción de Michielsen et al. (2011). ACV, accidente cerebrovascular; TE, terapia en espejo; GC, grupo control; RHB, rehabilitación; EESS, extremidades
superiores; FMA, Fugl-Meyer Assessment; EVA, Escala Visual Analógica; ARAT, Action Research Arm Test; RM, Resonancia Magnética.
Referencia Muestra y grupos Intervención Medidas de resultados Resultados
Michielsen et al. (2011) 40 pacientes con ACV crónico
(> 6 meses) divididos en un
grupo TE (n=20) y un GC
(n=20)
Experimento con RM funcional:
12 pacientes del grupo TE y 9
del GC.
Programa de 6 semanas, 1
vez/semana en el centro de
RHB y 1 h/día 5 días a la
semana en su domicilio.
Seguimiento mediante llamadas
telefónicas y diarios rellenados
por los pacientes.
GC: TE simulada, con vista
directa de ambas EESS
Grupo TE: movimientos
bimanuales funcionales, acceso
de visión únicamente del reflejo
Experimento con RM funcional:
pacientes escaneados mientras
recibían TE/TE simulada. Tarea:
10 periodos de 30 sg, 5 en
descanso y 5 abriendo y
cerrando la mano afecta
Los resultados se midieron
antes, después y a los 6 meses
de la intervención.
FMA
Dinamómetro Jammar
Escala Tardieu
EVA
ARAT
RM funcional
El grupo TE presentó mejoras
significativamente mayores que
el GC en la prueba FMA. Los
efectos no persistieron en el
tiempo.
No se encontraron efectos
significativos en las medidas de
resultados restantes.
Los resultados de la RM
funcional mostraron un cambio
en el equilibrio de activación de
la corteza motora primaria hacia
el hemisferio afectado solo en el
grupo TE.
54
Tabla 2g. Tabla de descripción de Pandian et al. (2014). ACV, accidente cerebrovascular; TE, terapia en espejo; GC, grupo control; tto, tratamiento; ES, extremidad superior; SCT,
Star Cancellation Test; LBT, Line Bisection Test; PIT, Picture Identification Task; FIM; Functional Independence Measure.
Referencia Muestra y grupos Intervención Medidas de resultados Resultados
Pandian et al. (2014) 48 pacientes con ACV agudo
(<48 horas) con negligencia
unilateral, divididos en un grupo
TE (n=27) y un GC (n=21)
Los pacientes recibieron 1-2 h
de tto, 5 días/semana, durante 4
semanas.
1h la empleaban en activación
de ES: actividades funcionales y
orientadas a tareas de la vida
cotidiana, con la ES parética.
La otra hora:
GC: TE simulada
Grupo TE: flexión y extensión de
muñeca y dedos con la ES no
afecta, mientras intentaban
realizarlo simultáneamente con
la ES afecta.
Los resultados se midieron
antes y después de la
intervención, así como al de 1, 3
y 6 meses.
SCT
LBT
PIT
FIM
Las mejoras en los test SCT,
LBT y PIT fueron
significativamente mayores en
el grupo TE en comparación con
el GC, persistiendo los efectos
en el seguimiento.
De acuerdo con los resultados
de la prueba FIM, el grupo TE
era más probable de ser
independiente durante el
seguimiento.
55
Tabla 2h. Tabla de descripción de Thieme et al. (2013). ACV, accidente cerebrovascular; TE, terapia en espejo; GC, grupo control; ftp, fisioterapia; TO, terapia ocupacional; ABVD,
actividades básicas de la vida diaria; EESS, extremidades superiores; FMA, Fugl-Meyer Assessment; ARAT, Action Research Arm Test; SCT, Star Cancellation Test.
Referencia Muestra y grupos Intervención Medidas de resultados Resultados
Thieme et al. (2013) 60 pacientes con ACV
subagudo (<3 meses) con
paresia severa de ES, divididos
en un grupo TE individual
(n=18), TE grupal (n=21) y GC
(n=21)
Los 3 grupos recibieron terapia
regular: ftp individual y grupal,
TO, entrenamiento de las
ABVD, y terapia deportiva,
neuropsicológica, del habla y/o
lenguaje, según necesidad.
En adición, 20 sesiones de 5
semanas de 30 min:
GC: TE simulada, mismos
ejercicios contra la parte no
reflectante
Grupo TE individual:
movimientos de dedos, muñeca,
antebrazo, codo y hombro en
todos los grados de libertad; y
con objetos. Debían mover las
dos EESS a la vez.
Grupo TE grupal: 2-6 personas
Los resultados fueron medidos
antes y después de la
intervención.
FMA
ARAT
Índice de Barthel
Stroke Impact Scale
SCT
Las puntuaciones de FMA,
ARAT, Índice de Barthel y
Stroke Impact Scale
aumentaron significativamente
en todos los participantes, pero
no hubo diferencias
significativas entre los grupos.
Los resultados del SCT
mostraron mejoras
significativamente mayores en
el grupo TE individual en
comparación con el GC.
56
Tabla 2i. Tabla de descripción de Wu et al. (2013). ACV, accidente cerebrovascular; TE, terapia en espejo; GC, grupo control; tto, tratamiento; FMA, Fugl-Meyer Assessment; rNSA,
revised Nottingham Sensory Assessment; MAL, Motor Activity Log.
Referencia Muestra y grupos Intervención Medidas de resultados Resultados
Wu et al. (2013) 33 pacientes con ACV crónico
(> 6 meses) con deficiencia
motora de leve a moderada,
divididos en un grupo TE (n=16)
y un GC (n=17)
En adición al tto establecido, los
pacientes recibieron 90 min/día,
5 días/semana, durante 4
semanas:
GC: 90 min de tto tradicional,
consistente en control motor,
coordinación, tareas motoras
finas unilaterales y bilaterales,
equilibrio, postura y
compensaciones.
Grupo TE: 1 h de TE consistente
en movimientos simétricos
bilaterales: flexo-extensión de
muñeca, oposición de dedos y
ejercicios de motricidad fina y
gruesa. Seguido de 30 min de
ejercicios funcionales orientados
a tareas.
Los resultados se midieron
antes, después y a los 6 meses
de la intervención.
FMA
rNSA
MAL
Análisis cinemático
Los resultados de FMA y las
puntuaciones de rNSA
referentes a la recuperación
sensorial de la temperatura
fueron significativamente
mayores en el grupo TE.
En los resultados del análisis
cinemático se observa que el
grupo TE logró un menor tiempo
de reacción, mayor control de
ejecución del movimiento (el
brazo más recto) y mayor
coordinación hombro-codo.
No se encontraron diferencias
en MAL, ni tras la intervención ni
en el seguimiento.
57
Tabla 2j. Tabla de descripción de Yavuzer et al. (2008). ACV, accidente cerebrovascular; TE, terapia en espejo; GC, grupo control; RHB, rehabilitación; ftp, fisioterapia; TO, terapia
ocupacional; tto, tratamiento; mAS, Modified Ashworth Scale; FIM, Functional Independence Measure.
Referencia Muestra y grupos Intervención Medidas de resultados Resultados
Yavuzer et al. (2008) 40 pacientes con ACV
subagudo divididos en un grupo
TE (n=20) y un GC (n=20)
Ambos grupos participaron en
un programa de RHB
convencional de 2 a 5 h/día, 5
días/semana, durante 4
semanas: técnicas de
facilitación del desarrollo
neurológico, ftp, TO y tto del
habla según necesidad.
En adición, 30 min:
GC: TE simulada
Grupo TE: movimientos de
flexión y extensión de muñeca y
dedos de la ES no afecta, a la
vez que se intentaba realizar
con la ES afecta.
Los resultados se midieron
antes y después de la
intervención, y en el
seguimiento a las 4 semanas y
a los 6 meses.
Brunsstrom
mAS
FIM, subescala de autocuidado
Tanto los resultados de
Brunnstrom para mano y ES
como los de la subescala de
autocuidado de FIM mostraron
una mejora significativamente
mejor en el grupo TE en
comparación con el GC. Estos
efectos persistieron a los 6
meses.
No se encontraron diferencias
en el mAS.
![Exposicion hemiplejia[1]](https://static.fdocumento.com/doc/165x107/559362281a28ab9e478b4653/exposicion-hemiplejia1.jpg)
