TERAPIA HIPERTENSION ARTERIAL (DYNAMED)

Medicamentos: ayuda en la decisin (video y folleto) y / o anlisis de decisiones computarizado reducen conflicto decisional respecto

iniciar la terapia farmacolgica en pacientes con hipertensin de diagnstico reciente o basado en ensayo aleatorio o 217 pacientes de medicina general de entre 32-80 pacientes con hipertensin que requieren debate de iniciar el tratamiento

farmacolgico se asignaron al azar a las ayudas simples decisiones (video y folleto) vs. anlisis de decisin (entrevista de evaluacin utilidad computarizado con la evaluacin del riesgo individualizada y anlisis de decisin) vs. tanto vs. atencin habitual sola

o intervenciones dur 1 hora o 98% de seguimiento a las 2 semanas o puntuaciones medias conflictos decisionales fueron 44,2 en el grupo control, 33,3 con la decisin ayudas solo, 28.2 con el anlisis de

decisiones solo, y 27.1 con la intervencin combinada o sin diferencias significativas en la tasa de 67% de las prescripciones antihipertensivos a los 3 meses o Referencia - Br J Gen Pract 2003 Jun; 53 (491): 446 PDF, los comentarios se pueden encontrar en Medicina Basada en Evidencia 2004

Jan-Feb; 9 (1): 13 Apunte la presin arterial:

dirigir recomendaciones de presin arterial en ausencia de comorbilidades o orientar la presin arterial sistlica

Drogas Eleccin JNC8 ESH / ESC CHEP BONITO

ARB

Recomendado para pacientes no

negros (JNC8recomendacin moderada)

Recomendado

para todos(ESH /

ESC Clase I,

NivelA)

Recomendado para

todos(CHEP grado B) *

Recomendado para

pacientes no negros

55 aos de

edad o de origen

africano o caribeo

familia

Betabloqueante No recomendado

Recomendado

para todos(ESH /

ESC Clase I,

NivelA)

Recomendado para pacientes

Inhibidores de la ECA reducen la mortalidad, infarto de miocardio, y la hospitalizacin por insuficiencia cardiaca (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])

Los bloqueadores beta por lo menos durante 6 meses reducir la mortalidad tras un infarto de miocardio (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])

o en pacientes con insuficiencia cardaca

Inhibidor de la ECA y beta bloqueador recomendado para el tratamiento inicial (CHEP grado A)

agentes adicionales pueden incluir antagonista de la aldosterona para indicaciones cardiovasculares (CHEP Grado A), diurticos tiazdicos para el control de la presin arterial (CHEP grado B), y los diurticos de asa para el control de volumen (CHEP Grado D)

drogas demostrado reducir la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardaca incluyen los inhibidores de la ECA y bloqueadores beta(nivel 1 pruebas [probablemente fiable])

o ver Recomendaciones (comorbilidades) para otras comorbilidades

si el tratamiento antihipertensivo inicial no alcanza la presin arterial deseada, considere aumentar la dosis o la adicin de frmaco adicional (JNC8Experto opinin)

si la hipertensin resistente (presin arterial de 140/90 mm Hg a pesar diurtico ms otros 2 frmacos de diferentes clases en dosis adecuadas) o la mayora de los pacientes requerirn> 3 frmacos o comprobar si los medicamentos incluidos en el rgimen tienen efecto hipotensor y se retiran si efecto es mnimo o ausente (ESH / ESC

Clase I, Nivel C) o considerar antagonista de la aldosterona o doxazosina si no existe ninguna contradiccin (ESH / ESC Clase IIa, Nivel B)

ver la seleccin antihipertensivo medicacin y gestin y los medicamentos antihipertensivos y dosificacin para los detalles

ver tambin o Tratamiento de la hipertensin en pacientes de edad avanzada o Consideraciones de tratamiento de la hipertensin de raza y etnicidad o Tratamiento de la hipertensin en pacientes con diabetes o Manejo de la hipertensin y el uso de medicacin antihipertensiva en pacientes con enfermedad renal crnica

Monitoreo medicacin antihipertensiva: dosificacin antihipertensivo puede ajustarse ms de 4-8 semanas, pero la evidencia limitada con respecto a la tasa ptima de titulacin de

drogas

estrategias de monitoreo (momento de las visitas de seguimiento, medidas de factores de riesgo cardiovascular, el seguimiento de potasio en suero) pueden ser individualizadas como no existe un enfoque claro y normal y aplicable a todos los pacientes

retirada de la medicacin antihipertensiva parece posible en algunos pacientes mayores sin aumentar la mortalidad (nivel 2 pruebas [de nivel medio])

ver la seleccin antihipertensivo medicacin y gestin y los medicamentos antihipertensivos y dosificacin para los detalles

Los agentes antiplaquetarios: dosis bajas de aspirina debe ser considerado en pacientes con hipertensin (CHEP grado B si 50 aos) pero la precaucin si la presin

arterial (PA) no controlada (CHEP Grado C) (3)

Sociedad Europea de Hipertensin / Sociedad Europea de Cardiologa (ESH / ESC) recomendaciones sobre los agentes antiplaquetarios (4) o terapia antiplaquetaria, en particular, la aspirina en dosis bajas, se recomienda en pacientes con hipertensin con eventos

cardiovasculares previos(ESH / ESC Clase I, Nivel A) o considerar la aspirina en pacientes con hipertensin con la funcin renal reducida o de alto riesgo cardiovascular, presin arterial

siempre est bien controlada (ESH / ESC Clase IIa, Nivel B) o la aspirina no se recomienda para la prevencin cardiovascular en pacientes de riesgo bajo-moderado con hipertensin debido

beneficio absoluto y el dao son equivalentes (ESH / ESC Clase III, Nivel A)

para la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular en los pacientes con hipertensin, la aspirina reduce el infarto de miocardio (IM), aumenta el sangrado, y no reduce los accidentes cerebrovasculares o eventos cardiovasculares totales (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable]) o basado en revisin Cochrane o revisin sistemtica de 4 ensayos aleatorios evaluar la terapia antitrombtica durante 3 meses en 44,012 pacientes con hipertensin o en la prevencin primaria (hipertensin, pero sin enfermedad cardiovascular)

comparar la aspirina con placebo MI reducida por absoluta 0,5% (NNT 200) en 1 ensayo con 19,193 pacientes (ensayo HOT) aumento de hemorragias importantes por absoluta 0,65% (NND 154) en 1 ensayo con 19,193 pacientes aumento del sangrado menor por absoluta 0,73% (NND 137) en 1 ensayo con 19,193 pacientes diferencias significativas en

ictus (odds ratio [OR] 0,94; IC del 95%: 0,76 a 1,17) en el anlisis de los 2 ensayos con 20.128 pacientes todos los eventos cardiovasculares (OR 0.92, IC 95% 0,81 a 1,05) en el anlisis de los 2 ensayos con 20.128 pacientes mortalidad en 1 ensayo con 19,193 pacientes

comparar la warfarina o ningn warfarina 1 ensayo con 5,499 hombres en comparacin con warfarina (con o sin aspirina) a ningn warfarina (aspirina o placebo) no hay diferencias significativas en los eventos coronarios o accidentes cerebrovasculares

o en la prevencin secundaria

tratamiento antiplaquetario se asoci con una reduccin del 4,1% absoluta en los eventos vasculares en comparacin con el placebo (NNT 25) en colaboracin meta-anlisis de 29 ensayos con 10.600 pacientes con hipertensin (principalmente ensayos de prevencin secundaria)

la comparacin de clopidogrel a la aspirina no hay diferencia significativa en el resultado compuesto de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o muerte vascular (11% frente a 12,1%) en el ensayo CAPRIE con 19.185 pacientes

diferencias significativas en el subgrupo de 43 pacientes con hipertensin en el juicio que comparan aspirina sola frente a la warfarina sola vs. combinacin de aspirina ms warfarina

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2011 07 de diciembre, (12): CD003186, versin anterior publicada en J Hum Hypertens 2005 Mar; 19 (3): 185, Cochrane para Resumen Los mdicos se pueden encontrar en Am Fam Physician 2005 01 de marzo; 71 ( 5): 897 de texto completo

El tratamiento con estatinas: estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) son frmacos de primera eleccin para la reduccin de lpidos en pacientes con mayor

riesgo de enfermedad cardiovascular

para los pacientes con enfermedad cardiovascular (prevencin secundaria) o estatinas indicados para prcticamente todos los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (ACC / AHA Clase I, Nivel A) o las estatinas reducen la mortalidad, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en adultos con enfermedad coronaria (evidencia

de nivel 1 [probablemente fiable]), a pesar de la reduccin de la mortalidad y los accidentes cerebrovasculares en las mujeres se basa en datos limitados(nivel 2 pruebas [de nivel medio])

o las estatinas reducen el riesgo de accidente cerebrovascular isqumico, pero aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrgico en adultos con antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio (AIT) (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])

o altas dosis de estatinas pueden reducir el riesgo de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio no fatal ms de estatinas en dosis moderada en pacientes con enfermedad cardiovascular (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)

o las estatinas pueden reducir el riesgo de muerte sbita cardiaca (nivel 2 pruebas [de nivel medio])

hipolipemiante terapia (principalmente con estatinas) recomienda para la mayora de los pacientes con diabetes y es eficaz para la prevencin primaria y secundaria de eventos coronarios mayores en pacientes con diabetes (nivel de evidencia 1 [probablemente fiable])

para pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida (prevencin primaria) o las estatinas reducen los eventos cardiovasculares enfermedad y accidente cerebrovascular (nivel 1 pruebas [probablemente fiable]) y

pueden reducir la mortalidad por cualquier causa (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) o beneficio absoluto de las estatinas para la prevencin primaria de enfermedades del corazn depende ms de riesgo general de los

niveles de colesterol Riesgo a 10 aos de ECV

Eventos

5-Year NNT para ECV

Eventos

5-Year NNT para infarto de

miocardio

5-Year NNT para

Apopleja

5-Year NNT para la

mortalidad

5% 160 278 910 *

7,5% 108 186 606 *

10% 80 140 456 500

15% 54 94 304 334

20% 40 70 228 250

. Abreviaturas: las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades cardiovasculares * Sin reduccin aparente de la mortalidad en pacientes de

menor riesgo (BMJ dos mil trece 22 de octubre; 347: f6123).

NNT para estatinas durante 5 aos:

o directrices varan respecto umbral para el uso de estatinas para la prevencin primaria

American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) recomienda el tratamiento con estatinas si el riesgo a 10 aos de enfermedad cardiovascular 7,5% (ACC / AHA Clase I, Nivel A) con la consideracin en riesgo 5% a

o rosuvastatina puede reducir la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes> 70 aos de edad con niveles de colesterol normales y los niveles elevados de protena C reactiva (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)

o estatinas pueden estar asociados con un mayor riesgo de cncer en pacientes de edad avanzada (nivel 2 [de nivel medio] en la evidencia)

en pacientes con enfermedad renal crnica no sometidos a dilisis, las estatinas reducen los eventos cardiovasculares mayores (nivel 1 pruebas [probablemente fiable]) y pueden reducir la mortalidad cardiovascular (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)

en pacientes con enfermedad avanzada de tomar estatinas que limitan la vida, la interrupcin del tratamiento con estatinas podra mejorar la calidad de vida sin afectar la supervivencia media (nivel 2 pruebas [de nivel medio])

directrices varan en cuanto a la dosificacin de las estatinas o ACC / AHA recomienda la seleccin de la intensidad de la terapia con estatinas sobre la base de las caractersticas del paciente y no

sugiere una estatina especfica de eleccin o NIZA recomienda comenzar con atorvastatina 20 mg una vez al da para la prevencin primaria y atorvastatina 80 mg para la

prevencin secundaria o ESC / EAS recomienda la prescripcin de estatinas a dosis ms alta recomendada o dosis ms alta tolerable para llegar a dirigir los

niveles de lipoprotenas de baja densidad (LDL)

ver estatinas para la prevencin de la enfermedad cardiovascular para los detalles

recomendaciones de estatinas en directrices hipertensin especfica o Sociedad Europea de Hipertensin / Sociedad Europea de Cardiologa (ESH / ESC) recomendaciones (4)

utilizar la terapia con estatinas en pacientes con hipertensin en el riesgo cardiovascular de moderado a alto, apuntando a nivel de lipoprotena (LDL) de baja densidad