TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR OBJETIVOS.

DR. Salvador Filippo chimento vilaró

Universidad metropolitana

Residente de anestesiología y reanimación.

2016

• La terapia dirigida por objetivos temprano para el tto de choqueséptico fue propuesto por primera vez en 2001 por rivers.

• Estos autores informaron que pacientes con hipotensión refractariacon fluidos 20-30ml/kg de cristaloides mas de 30 min.

• Niveles de lactato en plasma < 4meq/l

• ScVo2 de mas de 70% TENÍAN MENOR TASA DE MORTALIDAD quelos pacientes de control 33% - 49%.

La terapia temprana dirigida por metas: ¿tenemos una respuesta definitiva?

Esta publicación genera mucho entusiasmo pero a la ves mucho

DEBATE

Se presento preocupación

• la naturaleza de un solo centro de ensayo

• el tamaño limitado de la muestra ( 263 pacientes).

• múltiples intervenciones en la terapia dirigida por metas.

• aumento de la presencia de los médicos asignados.

TRES ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS GRANDES PUBLICADOS EN 2014 Y 2015, FUERON INCAPACES DE REPLICAR LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO DE RIVERS

DIFERENCIAS IMPORTANTES1) LA TASA DE MORTALIDAD EN LOS ENSAYOS

RECIENTES FUE MENOR QUE EN EL ESTUDIO DE RIVERS.

DIFERENCIAS IMPORTANTES2) SCVO2 EN RIVERS SE REDUJO A 49% Y EN LOS

OTROS TRES ENSAYOS ESTABAN ZONA DE OBJETIVO MAYOR A 70%.

• Los pacientes de los ensayos multicentricos fueron menos graves quedel estudio de RIVERS, requirieron menos ventilación mecánica y porende una tasa de MORTALIDAD mas Baja.

• Puede haber un sesgo hacia la inclusión de los pacientes menosgraves en los ensayos clínicos.

• La menor severidad de la enfermedad en los tres ensayos clínicossugiere un intervalo de tiempo mas largo entre la llegada a urgencia yla aleatorización, la menor cantidad de lev.

• Mayor svco2 y menor lactato en sangre a la inclusión en comparacióncon rivers.

• Los problemas de selección de los pacientes no ponen en duda lavalidez de los ensayos recientes.

• Pero plantea cuestionamiento para su validez externa.

• Se identifico con estos ensayos que pct con choque séptico querápidamente responden a la terapia NO SE BENEFICIAN con Terapiatemprana dirigida por objetivos..

• La terapia dirigida por metas puede ser beneficioso en pacientesgravemente enfermos.

La terapia dirigida a objetivos temprano en el manejo de la sepsis grave o shock séptico en adultos: un meta-análisis de ensayos

controlados aleatorios

Se a propuesto que la terapia dirigida por objetivos como una estrategia clave para reducir la mortalidad entre los pacientes

con sepsis grave o shock séptico.

Sin embargo, su efectividad es incierta.

SE REALIZO UNA REVISION SISTEMATICA Y SE IDENTIFICARON 10 ECA QUE

INFORMARON DATOS SOBRE TERAPIA DIRIGIDA POR METAS FRENTE AL GRUPO

CONTROL DE MAS DE 3700 PACIENTES CON CHOQUE SEPTICO GRAVE.

- SE ENCONTRO QUE LOS PACIENTES QUE RECIBIERON TERAPIA TEMPRANA TENIAN UN RIESGO SIMILAR DE MORTALIDAD EN COMPARACION CON EL

GRUPO CONTROL.- EL GRUPO DE TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR OBJETIVO MOSTRO UNA

MAYOR MORTALIDAD EN COMPARACION CON EL GRUPO DE LACTATO TEMPRANO.

- NO SE ENCONTRARON DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LA DURACION EN LA ESTANCIA EN UCI, LA TASA DE VENTILACION, DIAS DE VENTILACION Y APOYO VASOPRESOR ENTRE GRUPO

CONTROL Y TERAPIA DIRIGIDA POR METAS.

CINCO ESTUDIOS RECIENTES ( DESPUES DEL 2013), NO MOSTRARON BENEFICIOS EN LA SUPERVIVENCIA CON TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS PARA LOS PACIENTES CON SEPSIS

GRAVE O CHOQUE SEPTICO.

LO QUE INDICA QUE LA EFICACIA DE LA TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS DEBE SER REEVALUADO.

CONTROLAR EL LACTATO TEMPRANO PUEDE SER MAS EFICAZ PARA SEPSIS GRAVE O CHOQUE SEPTICO QUE TERAPIA DIRIGIDA POR OBEJTIVOS EN EL PRESENTE

METANALISIS.

CONCLUSIONES1) ECA NO MUESTRAN UNA DIFERENCIA SIGNIFICATIVA EN LA MORTALIDAD ENTRE GRUPO TERAPIA POR OBJETIVOS Y GRUPO

CONTROL.2) EN LOS SUBGRUPOS, TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS SE ASOCIA CON MENOR MORTALIDAD

EN COMPARACION AL GRUPO DE ATENCION HABITUAL.

3) TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVO SE ASOCIO A UNA MORTALIDAD MAS ALTA EN COMPARACION

CON EL GRUPO DE CORRECCION DE LACTATO TEMPRANO.

OBJETIVO

•Hay beneficio en la terapia dirigida por objetivosen cuanto a la mortalidad y morbilidad en eltraumatismo importante, con hemorragiasignificativa y deterioro de perfusión orgánica?.

METODOS

• El Medline• Embase• Cochrane Controlled Clinical Trials

SE REALIZARON BUSQUEDASSISTEMATICAS EN LAS BASES DEDATOS ENSAYOS CLINICOSALEATORIZADOS Y CONTROLADOS ENPACIENTES CON TRAUMA SEVERO Y ELMANEJO DE TERAPIA DIRIGIDA POROBJETIVOS.

RESULTADOS

Fueron analizados 4 ensayos controlados aleatorizados con 419 pacientes.

EL RIESGO DE MORTALIDAD fue significativamentereducido en los pacientes tratados con terapia dirigidapor objetivos en comparación al grupo de control.

OR = 0,56IC del 95%: desde 0,34 hasta 0,92.

Atención intensiva (MD: 3,7 días IC del

95%: 1.6 a 6.5)

la duración de la estancia hospitalaria (MD: 3,5 días,

IC del 95%: 2,75 a 4,25) FUERON SIGNIFICATIVAMENTEMÁS CORTO EN LOS PACIENTES

DEL GRUPO DE PROTOCOLO.

• NO HUBO DIFERENCIAS EN LA INFORMACIÓN SOBREEL VOLUMEN TOTAL DE LÍQUIDO O TRANSFUSIONES DE

SANGREADMINISTRADO.

• LA HETEROGENEIDAD ENTRE LOS ESTUDIOS IMPiDIO UN ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LAS COMPLICACIONES.

CONCLUSIÓN

• La terapia dirigida por objetivos en pacientes con trauma grave.

MENOR MORTALIDAD

DURACION MAS CORTA EN UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS

MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA.

La terapia dirigida a objetivos hemodinámicos y complicaciones gastrointestinales en cirugía mayor: un meta-análisis de ensayos

controlados aleatorios

OBJETIVO

La terapia dirigida por metas puede reducir la incidencia de complicaciones

gastrointestinales en cirugía mayor?.

METODOS

Se llevo a cabo un meta-analisis de los efectos de la terapia dirigida pormetas sobre complicaciones gastrointestinales y hepáticaspostoperatorias, con diferentes estrategias para seleccionar ensayoscontrolados aleatorizados.

• El Medline• Embase limitado 2006-2008.

• Cochrane

RESULTADOS

Se identificaron:

• 2230 ( medline)

• 7955 ( Cochrane)

• 729 (embase).

SELECCIÓN DETALLADA: 50 ECA relevantes.

-Se excluye 34 artículos

- 16 artículos se reclutaron 3410 pct.

- 8 estudios en europa, 5 usa, 2 de Brasil y 1 de canada ( 1991 – 2007).

• La incidencia de complicaciones

gastrointestinales s en 11 de los 16 ECA.

• la incidencia de los menores de edad en 6

• la incidencia de la disfunción hepática postoperatoria en 5.

• El análisis de sensibilidadconfirmó la calidad del efectobeneficioso de GDT en estudioscon bajo riesgo de sesgo (OR,0,34; IC 95%, 0.19-0.62; 524pacientes, el poder estadísticodel 90%)

M. T. Giglio et al. Br. J. Anaesth. 2009;103:637-646

LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.

• El análisis de subgrupos de pacientes sometidos a cirugía abdominalreveló que las principales complicaciones gastrointestinales seredujeron significativamente por GDT (OR, 0,37; IC del 95%, desde0,16 hasta 0,87; 321 pacientes; 4 ECA; P = 0,02).

LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.

• El análisis de subgrupos de pacientes de alto riesgo demostró queGDT redujo significativamente mayores complicacionesgastrointestinales (OR, 0,40; IC del 95%, 0,24-0,65; 687 pacientes; 7ECA; P <0,001).

LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.

• No se observaron diferencias entre los grupos de GDT y decontrol en las principales complicaciones gastrointestinales enpacientes de bajo riesgo (OR, 0,50; IC del 95%, 0,18-1,34; 392pacientes; 4 ECA; P = 0,17).

LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.

• En 6 ECA, 87 pacientes desarrollaron complicaciones menores GI: 64/304 (21%) habían sido asignados al azar al grupo de control y 23/274 (8,4%) a la optimización hemodinámica perioperatoria.

COMPLICACIONES GI MENORES.

• GDT no redujo la tasa delesión hepática (OR, 0,54; ICdel 95%, 0,19 a 1,55; P =0,25, potencia estadística del78%).

COMPLICACIONES HEPATICAS.

CONCLUSIONES.

- Este meta-análisis apoya la capacidad de GDT parareducir COMPLICACIONES mayores y menores en elperíodo perioperatorio.

- Ningún beneficio se observó en la tasa de lesiónhepática postoperatoria.

GRACIAS.