Terapias respiratorias
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1
Terapias respiratorias domiciliarias
Terapias respiratorias domiciliarias
22 de febrero de 2008
Joan Escarrabill MDHospital Universitari de Bellvitge
L’Hospitalet (Barcelona)
[email protected]/jescarra
2
www.slideshare.net/jescarra
3
Enfermedades respiratoriascrónicas
4
Función del aparato respiratorio
La función más importante del aparato respiratorio es el intercambio de gases.
La insuficiencia respiratoria crónica se presenta de una manera lenta y progresiva y a veces es difícil de diagnosticar
5
Espirometría
Permite hacer pronóstico y valorar riesgo.
6
Gasometría arterial
Arteria radial
Es necesaria para valorar la importancia de la insuficiencia respiratoria.
Imprescindible para valorar la eficacia de la ventilación.
La pulsioximetría no sustituye la gasometría.
7
Pulsioximetría
No es un procedimiento doloroso.
Almacena datos, por lo que permite:– el estudio de la oxigenación durante horas.– los estudios nocturnos en el domicilio del paciente.
Es muy fácil de manejar.
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Respiración
PulmónIntercambio de gases
Caja torácicaBomba ventilatoria
Centro respiratorio y vía aérea
9
Respiración
PulmónIntercambio de gases
Oxigenoterapia
10
Respiración
Caja torácicaBomba ventilatoria
Ventilación
11
RespiraciónCentro respiratorio y vía aérea
Presión positiva contínua en la vía aérea superior
12
Agenda
Oxigenoterapia domiciliaria
Ventilación mecánica a domicilio
Síndrome de apneas obstructivas del sueño
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Agenda
Oxigenoterapia domiciliaria
Ventilación mecánica a domicilio
Síndrome de apneas obstructivas del sueño
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Supervivencia
Estudi MRC NOTTTemps ús oxigen 15 h. 0 h. 24 h. Nocturn
Pacients 42 45 101 102
Mortalitat/ 12 mesos 11.9% 20.6%
Mortalitat/ 24 mesos 22.4% 40.8%
Mortalitat / 5 anys 45% 67%
Taxa mortalitat anual * 18% 30% 11% 20%
Oxígeno > 15 horas/día
MRC (UK). Lancet, 1981;1:681-6.NOTT (USA). Ann Intern Med, 1980;93:391-8* Anthonisen. Clin Chest Med 1986;7:673-8.
Diferencias significativas a partir de los 18 m.
17
Mejor supervivencia si reciben oxígeno casi 24 h/día y andan más
Petty & Bliss Respir Care 2000;45:204-11.
0
20
40
60
80
100
High walk NOT High walk COT Low walk NOT Low walk COT
% vius
18
Estáticas
Móviles
Ambulatorias
Portátiles
Bombona presión Concentrador Depósito O2 líquido
Bombona presión muy “pequeña” “Mochila” O2 líquido
Bombona pequeña presión Concentrador con baterías
Peso Autonomía
> 2.5 kg
< 2.5 kg
< 4 h.
4-6 h.
Fuentes de oxígeno
19
Cilindro
Dependencia elevada del suministroPeso elevadoRiesgo
No es fácil rellenar recipientes pequeños
20
Concentrador
21
Concentrador
22
Concentrador portátil
23
Oxígeno líquido
24
Fuentes portátiles
Bombona pequeña
Válvula ahorradora Concentrador portátil
Oxigeno líquido
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Formas de administración de oxígeno
Máscara Ventimask
Gafas nasales
Catéter transtraqueal
27
28
Círculo vicioso de la disnea
temor ala muerte
DISNEA
ANSIEDAD
PÁNICO
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Disneasensación
síntoma
enfermedad
El “miedo al ahogo” provoca inactividad
Smoller JM. AJRCCM 1996;154:6-17
Espiral de la disnea
Círculo vicioso de la disnea
30
Disnea durante elejercicio moderado
Evita el ejercicio
Más inactividad
Evita el ejercicio
Pérdida deforma física
Disnea de mínimoesfuerzo
Disnea en lasactividades de la
vida diaria
Casaburi & Petty, 1995
31
Agenda
Oxigenoterapia domiciliaria
Ventilación mecánica a domicilio
Síndrome de apneas obstructivas del sueño
32
Respiración
Caja torácicaBomba ventilatoria
Ventilación
33Philip Drinker, 1928
34
Lassen. Lancet 1953;i:37-41.
July 24th to Dec 3th 1952
2722 polio cases2722 polio cases
866 paralyticcases
866 paralyticcases
1856 withoutparalysis
1856 withoutparalysis
316 ventilatory
support
316 ventilatory
support
At times they had 70 patientsrequiring artificial respiration
12%
La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952 (i)
35
Bag ventilation
Traqueotomía y ventilación manual con presión positiva con ambú
Trastornos deglución Insuficiencia ventilatoria.
200 estudiantes de medicina cada día !!!
27 de agosto de 1952
La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952 (ii)
36
La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952 (iii)
Barato Adaptable a las necesidades Uso poco complejo No requería suministro eléctrico
27 de agosto de 1952
Más de 250 pacientes tratados mediante bag ventilation
Ventajas
37
Mortalidad 24/ 7 - 25/ 8 26/ 8 - 6/ 111952 Convencional (n=31) Bag ventilation (n=250)
87% 40%
38
Aproximadamente el 10% de los casos de polio que requerían ventilación durante la fase aguda
necesitaban soporte ventilatorio variable a largo plazo.
Kinnear Br J Dis Chest 1985;79:313-51.
39
Ventilación mecánica a domicilio
Bertoye. Lyon Médical 1965;38:389-410.
Enfermedad estable. Acuerdo del paciente y del
cuidador. Cuidador capaz. Condiciones del domicilio. Soporte técnico. Soporte financiero.
Condiciones para el retorno
40
Monographie de la Société de Réanimation de Langue Française, 1989
70%
10%
14%
6%
Traqueo
Bucal
Nasal
Presión negativa
n=990
Acceso a la vía aérea 1965-1988
41
tIPPV Survival (Lyon 1960-1983)
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 15 20 25
Polio Miopathy Kiphos Tuberc COPD Bronchi
Robert. Rev fr Mal Resp 1983;11:923-936.
years
44
VMD: Los primeros pasos
Paciente
Respirador Mark 7
Oxígeno
Agua(humidificación)
Nogueras. Med Clin (Barc) 1985;84:333-4.
Montserrat. Respiration 1988;53:128-131
45
Estopà. Arch Bronconeumol 1988;24(supl 1);64
1987
Junio 1988
Poncho
Traqueotomía
Escarrabill. Arch Bronconeumol 1990;26:375-6
Ventilación invasiva
46
Escarrabill. Med Clin (Barc) 1991;97:421-423
Nov 1988
Ventilación no invasiva
Masa. Arch Bronconeumol 1991;27:290-4
47
Ventiladores
Ventiladores
Ciclados presión
Cicladosvolumen
Lofaso. Eur Respir J 2000;15:339-41Smith. Thorax 1997;52:89-91.
48
Máscaras nasales
Máscaras comerciales
Máscaras a medida(Modelo Lyon)
49
LOS and diseases (n=419)
56
18
37
13,7
4,66,6
0
10
20
30
40
50
60
Year
before
1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr
Kyphoscoliosis TBC NMD ALS COPD/ Bronchi
(*) Test U Mann-Whitney
P < 0.02 (*)
UFISS-Respiratòria
50
NIV: Quality of life
n = 57 Mean score
Dimension Basal 3rt mth. 12th mth
Energy 54,7 24,4 21,5
Pain 18,7 14,7 12,8
Emotional reaction 40,0 24,4 18,1
Sleep 44,9 24,6 18,4
Social isolation 17,8 11,7 7,8
Physical mobility 49,5 35,4 36,2
*NS
**NS
**NS
********
NS Non significant* p < 0.05 Basal vs 3th month** p < 0.05 Basal vs 12th month
Prats. Eur Respir J 1998;12(suppl 28):309S
*
51
Eur Respir J. 2005;25:1025-31.
Estudio diseñado para analizar los patrones de uso de la VMD en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en Europa.
Centros329
Pacientes con VMD21.526
52
4
8
10
5 ,2 5
20
6 ,5
0 ,6
3 ,4 3 ,9
5 ,64 ,5
0 ,1
9 ,3
6 ,3
10
4 ,1
0
5
10
15
20
Eurovent SurveyPrevalencia/100000 hab.
53
4
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NeuroNeuro--muscularmuscular
ThoracicThoraciccagecage
ParenchimaParenchima
Eurovent SurveyDiagnósticos
54
Eurovent SurveyTamaño de los centros
(nº medio de pacientes/centro)
55
Arch Bronconeumol 2000;36:545-50
0
2
4
6
8
10
12
14
1985 1990 1995 2000
Centros
Año de inicio de la VMD
348
228
39 632
13
146
134
1160
546
230
1034
487
63
139
Fuente: F. Crespo, Vitalaire (2006)
¿5000?
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Adaptación a la vida cotidiana
58
Agenda
Oxigenoterapia domiciliaria
Ventilación mecánica a domicilio
Síndrome de apneas obstructivas del sueño
59
RespiraciónCentro respiratorio y vía aérea
Presión positiva contínua en la vía aérea superior
60
El sueño...
El sueño es un proceso activo...
Preparación para la vigilia
Actividad hormonal y metabólica
La “cantidad” de sueño que necesita cada persona es variable y, en parte, depende de la edad.
Niños 16 h.Adolescentes 9 h.
Adultos 5-10 h.
61
Fisiología del sueño
Woodson, Tucker “Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Diagnosis and Treatment” SIPAC 1996
62
¿Qué es el síndrome de apneas/hipopneas del sueño?
“Obstrucción recurrente de la vía aérea
superior, que se asocia a reducción de la
ventilación con despertares recurrentes y
disminución episódica de la saturación de la
hemoglobina durante el sueño”
Patil SP. Chest 2007;132:325-37.
63
¿Qué es el síndrome de apneas/hipopneas del sueño?
“Obstrucción recurrente de la vía aérea
superior, que se asocia a reducción de la
ventilación con despertares recurrentes y
disminución episódica de la saturación
de la hemoglobina durante el sueño”
Patil SP. Chest 2007;132:325-37.
64
65
66
Síndrome de apneas/hipopneas durante el sueño
Despertares
Ronquidos
Desestructuración la arquitectura del sueño con innumerables despertares (conscientes o no)
Apneas prolongadas
ChokingDespertar brusco y agitado con sensación de ahogo
3-5% de los varones
2-3% de las mujeresFrecuencia
67
Aumento de la morbi-mortalidad Disminución
de la líbido
Somnolencia diurna
Síntomas generales
SAHS: Consecuencias
– Accidentes automovilísticos.– Riesgo laboral – Fatiga, cefalea matutina
– Trastornos cognitivos– Depresión
– Hipertensión – Accidentes cerebro-vasculares– Cardiopatía isquémica
– Impotencia
70
Diagnóstico
Lógicamente sólo puede hacerse durante el sueño
¿En casa o en el hospital?
71
Diagnóstico: Escala de Epworth
72
Grado de somnolencia diurna
73
Arch Bronconeumol
11-15%
Estudios domiciliarios
de los estudios domiciliarios deben repetirse
No vigilados
74
Arch Bronconeumol
Equipamientos y tipos de estudio
75
Diagnóstico
Polisomnografía completa Electromiograma EMG Flujo aéreo EEG Electro-óculo-grama Saturación de oxígeno Ritmo cardíaco Ronquidos Movimientos piernas Bandas toraco-abdominales Presión intraesofágica?
76
Diagnóstico
77
Diagnóstico
Woodson, Tucker “Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Diagnosis and Treatment” SIPAC 1996
78
79
Tratamiento inicial del SAOS
Pérdida de peso
Evitar sedantes Atención al alcohol por la noche
Dejar de fumar
80
Autocuidado de los pacientes con SAHS
Evitar rutinas irrergulares de sueño
Evitar pasar muchas horas en la cama
Hacer una siesta corta (media hora)
Reforzar la relación cama / sueño: – no ver TV en la cama o trabajar o leer
Vigilar las condiciones de la habitación– ruido, temperaturas extremas, estímulos luminosos...
Posición durante el sueño
81
Tratamiento del SAOSSullivan. Lancet 1981;i:862-5
Aplicación de CPAP nasal.
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Presión psitiva contínua en la vía aérea (CPAP)
83
Máscaras nasales
http://sleepapnea.respironics.com/
84
Aparatos
85
Aparatos de avance mandibular
86
Cirugía
87
Elementos comunes
88
¿ Riesgo vital ?Sin supervisión
El centro es el domicilio del paciente
Soporte técnico
O2 / Ventilación / CPAP
Larga duración
... / ...