tesis TDAH

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1 INTRODUCCIÒN El TDAH es más frecuente en los niños que en las niñas; en el Reino Unido, este trastorno afecta, aproximadamente, a uno de cada 25 niños y a una de cada 100 niñas. En los niños, el diagnóstico suele hacerse entre los tres y los siete años de edad, pero los síntomas persisten hasta la adolescencia y la adultez; a veces, este trastorno solo puede diagnosticarse más tarde. El TDAH también se conoce como trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno hipercinético. Estos nombres distintos pueden resultar confusos, pero todos se usan para designar los problemas de los niños que no pueden concentrarse y son hiperactivos. Uno de los objetivos para realizar este trabajo es para evaluar el impacto del programa cognitivo-conductual en la intervención del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, a partir de la identificación de los efectos que se generaron durante el proceso terapéutico. De igual forma establecer a partir del diagnóstico, las características comportamentales de los niños, determinando el estado actual del trastorno. Implementar un programa de intervención cognitivo-conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad, a través de sesiones terapéuticas que permitan modificar las conductas que afectan las dimensiones cognitivas, emocionales y social. Y por último identificar los cambios que generaron en los comportamientos de los niños, a partir de la aplicación de programas.

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conceptos e investigaciones sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad

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INTRODUCCIÒN

El TDAH es más frecuente en los niños que en las niñas; en el Reino Unido, este

trastorno afecta, aproximadamente, a uno de cada 25 niños y a una de cada 100

niñas. En los niños, el diagnóstico suele hacerse entre los tres y los siete años de

edad, pero los síntomas persisten hasta la adolescencia y la adultez; a veces, este

trastorno solo puede diagnosticarse más tarde.

El TDAH también se conoce como trastorno por déficit de atención (TDA) o

trastorno hipercinético. Estos nombres distintos pueden resultar confusos, pero

todos se usan para designar los problemas de los niños que no pueden

concentrarse y son hiperactivos.

Uno de los objetivos para realizar este trabajo es para evaluar el impacto del

programa cognitivo-conductual en la intervención del trastorno por déficit de

atención con hiperactividad, a partir de la identificación de los efectos que se

generaron durante el proceso terapéutico.

De igual forma establecer a partir del diagnóstico, las características

comportamentales de los niños, determinando el estado actual del trastorno.

Implementar un programa de intervención cognitivo-conductual para niños con

déficit de atención con hiperactividad, a través de sesiones terapéuticas que

permitan modificar las conductas que afectan las dimensiones cognitivas,

emocionales y social.

Y por último identificar los cambios que generaron en los comportamientos de los

niños, a partir de la aplicación de programas.

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CAPATULO I.

ANTECEDENTES DEL TDAH

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CAPATULO I.

ANTECEDENTES DEL TDAH.

Para poder entender mejor el trastorno por déficit de atención con hiperactividad,

nos remontaremos a sus antecedentes y a su historia a lo largo del tiempo

1.1 Inicios del TDAH

El trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad (TDAH) tiene sus inicios

aproximadamente en el siglo XIX con Heinrich Hoffmann médico alemán quien en

su obra Struwwelpeter la cual consta de 10 historias breves que escribió en 1845

(Navarro, 2010: 25), en una de estas historias describe a Phil, un niño que

presentaba claramente una sintomatología con el trastorno; tiempo después en

Alemania Demoor en 1901 en sus obras de educación infantil dio el nombre de

Corea Mental a niños que presentaban cambios bruscos de ánimo, déficits en los

mecanismos de inhibición conductual y atención sostenida (Navarro, 2010: 26),

entre otras características.

El déficit de atención tiene diferentes épocas desde 1902, el investigador George

Still (pediatra ingles) empieza a trabajar con la triada del déficit de atención, lo

denomina atención, incursitividad e hiperactividad, porque estaba tratando a

algunas personas que tenían encefalopatías, pues pensaban que esto podía ser

una encefalopatía.

Posteriormente hacia 1960-1969, comienza a denominarse el periodo del

síndrome hiperquinético y discusión del daño cerebral mínimo, porque se hablaba

más de lo que era la hiperactividad, y se consideraba que existía un daño cerebral,

que podía ser una lesión cerebral, pero que era tan mínima, de alguna manera,

que no la encontraban y por eso le denominaban daño cerebral mínimo.

Subsiguientemente, entre 1970 y 1979 viene el periodo de emergencia del

concepto de déficit y atención. Por primera vez se ponen en consideración lo que

es la tría del trastorno en atención, incursitividad e hiperactividad; y por primera

vez los clínicos se ponen de acuerdo. Esto hace una diferencia realmente

importante, por quede ahí partimos.

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A continuación, entre 1980-1990/1994, viene el periodo de consolidación de las

bases del déficit de atención. En los años 90, es la década de los estudios por las

neuroimágenes, aquí todo lo que es la tecnología y la ciencia nos ayuda mucho

más con las neuroimágenes, genética y sobre todo, por primera vez se habla de

los adultos con déficit de atención.

Hasta hace unos años el trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad

(TDAH) era un padecimiento exclusivo de los niños, al menos eso decían los

psiquiatras, sin embargo, las cosas han cambiado, se ha reconocido que este

trastorno no cede con la edad.

Ahora tenemos que entender que este es un trastorno neuroquímico que se

caracteriza por los niveles inapropiados de inatención, de impulsividad y de

hiperactividad; este es un problema fuerte en la persona por que afecta su vida

familiar, escolar, laboral, social, etc. Cuando podemos hacer mucho por estos

niños.

En México hay por lo menos cinco millones de personas afectadas, dos terceras

partes, son adultos que ven dañados todos los aspectos de su vida, pues esta

condición viene acompañada de violencia, inestabilidad familiar, problemas

económicos y adicciones.

A decir de (Adriana Pérez de Legaspi presidenta de la Asociación Mexicana por el

Déficit de Atención, Hiperactividad y Trastornos Asociados (AMDAHTA)) el

individuo con TDAH “nace, crece, vive y se muere con el padecimiento, no hay

nada que pueda cambiar esa situación, si no recibe atención nunca habrá control

en su vida, constantemente está teniendo fallas” Es una falla neurobiológica, en la

que no se ve inmerso, ningún rasgo de carácter o falta de educación

Dr. José E. San Esteban Sosa especialista en déficit de atención (primer foro” la

ciudad de México y la inseguridad pública) 4 mayo 2005.

Los primeros intentos por tratar de explicar que había niños con TDAH sucedieron

en 1935. Por aquellos tiempos, los médicos habían tratado por primera vez a niños

de primaria con un carácter inquieto y con dificultad para concentrarse en lo que

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se les pedía, bajo el diagnóstico de síndrome post-encefálico. Fue un intento que

no cuajó porque claro, la mayoría de esos niños nunca habían tenido encefalitis.

En los años sesenta apareció el protagonista de nuestra historia, Leon Eisenberg,

quien volvió a hablar de dicha enfermedad, pero esta vez con otro

nombre, “reacción hipercinética de la infancia”. Bajo dicho diagnóstico pudo tratar

a alumnos difíciles, probando diferentes psicofármacos con ellos. Empezó con

dextroanfetamina y luego utilizó el metilfenidato, droga con la que consiguió su

objetivo y que hoy en día prevalece como tratamiento de elección: los niños

enérgicos se transformaban en niños dóciles.

En el año 1968 se incluyó la “reacción hipercinética de la infancia” en el Manual

Diagnóstico y Estadístico (DSM) y desde entonces forma parte de dicho manual,

sólo que ahora recibe el conocido nombre de Trastorno de Déficit de Atención e

Hiperactividad (TDAH).

El logro de Eisenberg y sus colaboradores fue conseguir que la gente creyera que

el TDAH tiene causas genéticas, que es una enfermedad con la que se nace.

Él mismo dijo, junto con las palabras en que decía que era una enfermedad

inventada, que la idea de que un niño tenga TDAH (entendemos que la idea de

que un niño sea muy movido y sea un alumno problemático) desde el

nacimiento estaba sobrevalorada. Sin embargo, al conseguir que esto calara en la

población y en los padres, el sentimiento de culpa desaparece, los padres se

sienten aliviados porque el niño ha nacido así y el tratamiento es menos

cuestionable. En 1993 se vendieron en las farmacias alemanas 34 kg de

metilfenidato. En el año 2011 se vendieron 1.760 kg.

El conocido psiquiatra, que llegó a hacerse cargo de la gestión del servicio de

psiquiatría en el prestigioso Hospital General de Massachusetts en Boston, donde

fue reconocido como uno de los más famosos profesionales de la neurología y de

la psiquiatría del mundo, decidió confesar la verdad meses antes de morir

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afectado de un cáncer de próstata, añadiendo que lo que debería hacer un

psiquiatra infantil es tratar de determinar las razones psicosociales que pueden

producir problemas de conducta. Ver si hay problemas con los padres, si hay

discusiones en la familia, si los padres están juntos o separados, si hay problemas

con la escuela, si al niño le cuesta adaptarse, por qué le cuesta, etc. A todo esto

añadió que, lógicamente, esto lleva un tiempo, un trabajo y acompañado de un

suspiro concluyó: “prescribir una pastilla contra el TDAH es mucho más rápido” (a

lo que yo añadiría “y mucho más ventajoso para el negocio de la psiquiatría”)

Desde principios del siglo pasado se habla de la sintomatología del actual TDAH.

Durante la primera mitad del siglo XX se consideraba que un daño cerebral era la

causa de conductas indisciplinadas, comportamiento irritable y agresivo además

de déficit atencional, escasa capacidad para la concentración y para demorar la

respuesta.

En los años 60 se pone en entredicho que la causa de tal conducta sea una lesión

cerebral y se empieza a hablar de trastornos cognitivos, de conducta o

aprendizaje, empleando términos como dislexia o trastornos de lenguaje, hasta

que surge el concepto de síndrome hiperactivo infantil, cuyo rasgo más definitorio

es el exceso de actividad (Pérez, 2003).

Posteriormente surgen dos corrientes, la americana que habla de la hiperactividad

como un trastorno conductual no necesariamente asociado a daño cerebral y la

europea que considera que sí.

En la década de los 70 y 80 las investigaciones se centran en conductas como el

déficit de atención, la impulsividad y la intolerancia a la frustración y a las

conductas agresivas. Algunos autores como Douglas mantienen que el déficit en

el control de los impulsos y en la atención sostenida es más importante que la

hiperactividad.

Barkley (1990) define el déficit de atención con hiperactividad como “un trastorno

evolutivo de la atención, del control de los impulsos y de la conducta regida por

reglas, que surge en edades tempranas del desarrollo, tiene carácter general o

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crónico, sin que por ello se pueda atribuir a retraso mental, déficit sensorial o

neurológico grave, ni alteración emocional severa”.

1.2 Donde surge el TDAH

La primera descripción clínica de un síndrome semejante a lo que actualmente se

llama TDAH fue presentada en Inglaterra por Still (1902) ante el colegio Real de

medicina; en donde señalo que el TDAH se trata de una deficiencia de la

“inhibición de la volición” y de efectos del control normal haciendo especial

énfasis, en que este problema iba más allá de la insuficiencia de la enseñanza

moral, e incluía factores biológicos probablemente de índole genética, o bien,

asociados con el sistema nervioso central.

Consecutivamente, Hohman (1922) descubrió un síndrome de hiperactividad

asociado con un comportamiento impulsivo y de agresividad, conjuntamente con

problemas de aprendizaje y fallas de coordinación motora en los niños que habían

padecido encefalitis de Von Ecónomo.

De otro modo, Kahn y Cohen propusieron que la hiperactividad y la conducta

impulsiva, acompañadas a menudo de agresividad, se debían a factores orgánicos

localizables posiblemente en el tallo cerebral. Así mismo Barkley (1937) descubrió

que los niños hiperactivos respondían adecuadamente al tratamiento con

anfetaminas, aun cuando no había evidencia manifiesta de daño cerebral.

Posteriormente Strauss y Lethtinen infirieron que los traumatismos

craneoencefálicos y las secuelas posencefalicas podrían producir manifestaciones

de hiperactividad problemas de atención e impulsividad donde todo niño que

exhibiera esa sintomatología debía tener algún tipo de “daño cerebral mínimo.

Posteriormente hacia 1960-1969, comienza a denominarse el periodo del

síndrome hiperquinético y discusión del daño cerebral mínimo, porque se hablaba

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más de lo que era la hiperactividad, y se consideraba que existía un daño cerebral,

que podía ser una lesión cerebral, pero que era tan mínima, de alguna manera,

que no la encontraban y por eso le denominaban daño cerebral mínimo.

Subsiguientemente, entre 1970 y 1979 viene el periodo de emergencia del

concepto de déficit y atención. Por primera vez se ponen en consideración lo que

es la tría del trastorno en atención, incursitividad e hiperactividad; y por primera

vez los clínicos se ponen de acuerdo. Esto hace una diferencia realmente

importante, por quede ahí partimos.

A continuación, entre 1980-1990/1994, viene el periodo de consolidación de las

bases del déficit de atención. En los años 90, es la década de los estudios por las

neuro imágenes, aquí todo lo que es la tecnología y la ciencia nos ayuda mucho

más con las neuro imágenes, genética y sobre todo, por primera vez se habla de

los adultos con déficit de atención.

Hasta hace unos años el trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad

(TDAH) era un padecimiento exclusivo de los niños, al menos eso decían los

psiquiatras, sin embargo, las cosas han cambiado, se ha reconocido que este

trastorno no cede con la edad.

Ahora tenemos que entender que este es un trastorno neuroquímico que se

caracteriza por los niveles inapropiados de inatención, de impulsividad y de

hiperactividad; este es un problema fuerte en la persona por que afecta su vida

familiar, escolar, laboral, social, etc. Cuando podemos hacer mucho por estos

niños.

En México hay por lo menos cinco millones de personas afectadas, dos terceras

partes, son adultos que ven dañados todos los aspectos de su vida, pues esta

condición viene acompañada de violencia, inestabilidad familiar, problemas

económicos y adicciones

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1.3 Como surge el TDAH

En 1902, el pediatra británico George Still, en su artículo publicado en la revista

“The Lancet”, describió a un grupo de 20 niños con síntomas similares a lo que

hoy en día se diagnosticaría como TDAH del tipo combinado: niños que no

dejaban de moverse constantemente y lo tocaban todo, que eran

desconsiderados con los demás, no parecían preocupados por las consecuencias

de sus acciones y tenían un carácter escandaloso y obstinado; en definitiva, que

manifestaban una gran falta de atención y parecían carecer de “control sobre su

conducta”.

Debido a estas dificultades para controlarse, Still se refirió a este conjunto de

síntomas como un “Defecto de Control Moral” y falta de inhibición volitiva, cuya

atención se veía supeditada a aquellos estímulos que les ofrecían una gratificación

inmediata. Still, ya entonces, supuso que esta especie de desviación social era

una enfermedad neurológica que no se debía a una mala crianza o a una bajeza

moral, sino que más bien era producto de una herencia biológica o de una lesión

en el momento del nacimiento.

Así, desde Still hasta los años 50, el TDAH era concebido como el resultado de un

daño cerebral, después de observar que los niños que sobrevivieron a la

epidemia de encefalitis letárgica de los años 1917 y 1918 o que sufrían una lesión

cerebral, presentaban un cuadro clínico de alteraciones conductuales y cognitivas

similar al descrito por Still años atrás (problemas de memoria, atencionales,

impulsividad y dificultad para regular el comportamiento), sintomatología que pasó

a denominarse “Daño cerebral”. Sin embargo, las investigaciones indicaban que

estos síntomas también se manifestaban en niños que no tenían una clara

evidencia de haber sufrido algún daño en el cerebro, por lo que se pensó que el

trastorno estaba causado por un daño cerebral muy leve y apenas perceptible o,

más bien, una disfunción en general, por lo que el TDAH pasó a llamarse en un

principio Daño Cerebral Mínimo y después, Disfunción Cerebral Mínima (DCM).

El período entre 1950 y 1970, está considerado como la edad de oro de la

hiperactividad, según Barkley. A finales de los años 50 surgen diferentes hipótesis.

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La hiperactividad se convirtió en el síntoma primario, en detrimento del déficit de

atención y de la impulsividad y, desde 1950, el trastorno cambió su nombre por el

de Síndrome Hipercinético.

Fue en 1960 cuando se presenta la hiperactividad como un trastorno del

comportamiento, en consonancia con la visión conductista más radical.

Stella Chess y otros investigadores separaron los síntomas de la hiperactividad de

la noción de lesión cerebral y defendieron el “síndrome del niño hiperactivo”.

Es en 1968, que siguiendo esta tendencia, el TDAH aparece por primera vez en el

DSM II o Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (segunda

edición), con el nombre de “Reacción Hiperkinética de la infancia”. Los DSM,

publicados por la Asociación Americana de Psiquiatría, contienen una clasificación

de los trastornos mentales y sus criterios diagnósticos.

En la década de los 70, es cuando la dificultad para mantener la atención y para

controlar los impulsos, es decir, los aspectos cognitivos, empiezan a adquirir

relevancia frente a la hiperactividad. Las investigaciones de Virginia Douglas en

1972 influyeron de manera decisiva en el cambio de denominación del TDAH en el

DSM III, (Tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los desórdenes

mentales, 1980) y el trastorno pasó a denominarse Trastorno de Déficit de

Atención con o sin hiperactividad (TDA+H y TDA-H), haciendo hincapié en el

aspecto atencional y en la insuficiente autorregulación o impulsividad y que, en

algunos casos, podía acompañarse de hiperactividad. En este período el concepto

se populariza y se difunde en el ámbito social, en el escolar y en los medios de

comunicación, creándose, además, las primeras asociaciones.

La revisión del DSM III-R (1987) supuso un paso atrás al cambiar de nuevo el

término por el de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, al ignorar el

concepto de TDA sin hiperactividad.

A partir de entonces, los estudios e investigaciones comenzaron a multiplicarse y

los científicos empezaron a considerar que la impulsividad y la hiperactividad

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estaban relacionadas, formando parte de un pobre control inhibitorio y

equiparándose en importancia junto a la atención.

En 1992 la Organización Mundial de la Salud publica la Clasificación internacional

de enfermedades, décima versión (CIE-10), en la que el TDAH se reconoce como

entidad clínica y queda recogido en el grupo de trastornos del comportamiento y

de las emociones, de comienzo en la infancia y la adolescencia, dentro del

subgrupo de Trastornos Hipercinéticos, el cual comprende cuatro entidades

diagnósticas: el trastorno de la actividad y de la atención, el trastorno hipercinético

disocial, otros trastornos hipercinéticos y el trastorno hipercinético sin

especificaciones.

En la revisión actual del DSM IV-TR (APA, 1994/2000), el trastorno pasa a

denominarse TDAH, se consideran los tres subtipos (predominantemente inatento,

predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado) y está incluido en los

trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, concretamente en el grupo de

Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador, junto con el

trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante.

Según Barkley, catedrático de Neurología y Psiquiatría en la Universidad de

Carolina del Sur, y referente mundial en la investigación sobre el trastorno que nos

ocupa, los estudios actuales nos evidencian que el término TDAH se queda corto

y va más allá de las características de inatención, hiperactividad e impulsividad:

El TDAH supone un déficit en el autocontrol o, lo que algunos profesionales llaman,

funciones ejecutivas, esenciales para planificar, organizar y llevar a cabo

conductas humanas complejas durante largos períodos de tiempo. Es decir, en los

niños con TDAH la parte “ejecutiva” del cerebro, que supuestamente organiza y

controla la conducta ayudando al niño a planificar las acciones futuras y seguir con

el plan establecido, funciona de manera poco eficaz (Barkley, 2011 p.165).

Thomas Brown, catedrático de Neurología y Psiquiatría y otro de los más

destacados investigadores, comparte con Barkley que, para realizar cualquier

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proceso, debemos poner en marcha una serie de funciones que denominamos

“Funciones Ejecutivas”.

En el momento actual (año 2012) los enfoques actuales defienden que el TDAH se

trata de un constructo diagnóstico que se refiere al funcionamiento y desarrollo

inadecuado de estas funciones. Según este enfoque, las personas con TDAH

tienen una incapacidad para activar y sostener aquellas funciones responsables

de la autorregulación de la conducta.

1.4 Autores que plantearon el TDAH

En 1897 en Francia Bourneville describe en su libro sobre el tratamiento médico-

pedagógico a niños con problemas a nivel cognitivo e intelectual, estos niños eran

inquietos, desobedientes y no prestaban atención. En 1902 la pediatra inglés Still

se dio a la tarea de describir las primeras conductas impulsivas, agresivas y de

falta de atención, las cuales denomino como defectos de control moral.

Posteriormente en Francia Boncour en 1905 describe a los alumnos inestables

como estudiantes con dificultades de aprendizaje por su incapacidad de poner

atención; Bancour introdujo por primera ocasión el aspecto neuropsicológico de

los trastornos específicos. Otra francés Dupré en 1909 considero la hiperactividad

como algo constitucional de una manifestación de desequilibrio motor

congénito. Durot en 1913 fue unos de primeros en deslindar los que es un síntoma

de un síndrome, sostenía que la hiperactividad es un síntoma de los niños con

retraso mental, anemia, alteraciones digestivas y otras enfermedades.

Ya en 1914 Heuyer con su tesis los niños anormales y los delincuentes juveniles

donde atribuye a la hiperactividad como un síndrome, el cual tiene síntomas de

déficit de atención, comportamiento perverso así como una tendencia hacia la

delincuencia. En el periodo de 1920 a 1930 Hohman, Khany y Cohen hacían

énfasis en que el déficit de atención por parte de los niños se debía principalmente

a una lesión cerebral.

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En 1926 el francés Vermeylen propuso dos categorías de niños: los armónicos y

los disarmónicos, en cual los niños con hiperactividad se encontraban dentro de

los disarmónicos quienes tenían una baja concentración pero mayores aptitudes

para la memoria, razonamiento e imaginación. Kramer y Pollnow en 1930 realizan

una muestra de niños con problemas en el habla, distraídos e inquietud extrema

llamando a estos síntomas trastorno Hipercinético el cual fue clasificado dentro de

la psicosis infantil.

Ya en los años de 1960 la mayoría de los investigadores estaban de acuerdo que

el síntoma de hipercinético no era precisamente una lesión cerebral, sino un daño

cerebral mínimo o difusión cerebral; termino que fue utilizado Clements y Peters.

A partir de 1970 la Asociación Americana de Psiquiatría en su Manual Diagnóstico

y Estadístico de los Trastornos Mentales, actualmente en su cuarta edición, así

como la Organización Mundial de la Salud, en su décima revisión, sustituyen el

término disfunción cerebral mínima por el de “Trastorno por Déficit de Atención

con Hiperactividad” (DSM-IV-TR) o el de “Trastornos Hipercinéticos” (CIE-10).

1.5 TDAH en la actualidad

El TDA-H, también ha suscitado una gran controversia entre clínicos procedentes

de diferentes enfoques teóricos y un desbordado interés en su investigación, tanto

en el área de la psicología, como en el de la medicina y la educación.

En la actualidad se considera que el TDAH es un síndrome neurobiológico, en

cuya base se encuentran fallos en la inhibición conductual, que inciden de forma

negativa en la acción coordinada de las cuatro funciones neuropsicológicas que

permiten al sujeto una adecuada autorregulación: memoria de trabajo,

autorregulación de la motivación y del afecto, internalización del lenguaje y

procesos de análisis y síntesis. Y se nos ofrece una reconceptualización del

TDAH, como un trastorno del control ejecutivo (Barkley 1997).

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En su libro ADHD and the nature of de Selfcontrol, Barkley enfoca al TDAH como

un trastorno en el desarrollo de la inhibición conductual, entendiendo por

autocontrol o autorregulación, a la capacidad del individuo para frenar la primera

respuesta que inició ante la aparición de un determinado estímulo, proteger su

pensamiento de distracciones externas o internas y; elaborar una nueva respuesta

más adecuada que sustituya a la primera (Barkley 1997).

Durante estos momentos de demora de la respuesta se ponen en marcha las

funciones ejecutivas, definidas por este autor, como todas aquellas actividades

mentales auto dirigidas, que ayudan al individuo a resistir la distracción, a fijarse

unas metas nuevas más adecuadas que la respuesta inhibida inicial y a dar los

pasos necesarios para poder alcanzarlas.

Cuatro son las funciones ejecutivas que, para este autor, tienen un correlato

neurofisiológico y estarían alteradas en los niños con TDAH

En la última revisión del DSM-IV-TR incluye el TDAH dentro del apartado

denominado “Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador”

clasificación con tres trastornos más.

El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los

problemas de salud mental que con más frecuencia se presenta en la población.

Es un síndrome neurobiológico, caracterizado por la inatención, impulsividad e

hiperactividad, síntomas que afectan el desarrollo y la calidad de vida de las

personas que lo padecen, particularmente si este trastorno no es detectado o

manejado a tiempo.

En México, el TDAH se ha incrementado considerablemente en los últimos años.

En la década de los 50, uno de cada 10 mil niños presentaba este síndrome, y hoy

lo padece el 12 por ciento del total de la población, según datos de la Facultad de

Psicología (FP) de la UNAM.

Según investigadores de la UNAM, el déficit de atención se agrava cuando se

mezcla con la hiperactividad, y aunque se desconoce el origen, se ha detectado

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que tiene vínculos con el consumo de cigarros durante el embarazo y con algunos

factores genéticos. Anteriormente, se pensaba que las causas estaban

relacionadas con la crianza del menor, pero algunos estudios han revelado que

existe una correlación con el tabaquismo durante la gestación

1.6 Patología dual en TDAH.

El reconocimiento de la persistencia del TDAH en edad adulta nos permite

redescubrir a esos pacientes “difíciles” que tenemos desde hace tiempo, y que no

hemos sabido valorar ni por tanto abordar en toda su complejidad en el campo de

la patología dual. Trastornos comórbidos pueden enmascarar los síntomas del

propio TDAH o complicar posteriormente la respuesta al tratamiento. La

comorbilidad puede ser la punta del iceberg del TDAH, que permanece oculto,

muchas veces detrás de una variedad de diagnósticos a los que se suma el abuso

y la dependencia a una variedad de sustancias.

Originariamente se creía que éste trastorno se circunscribía exclusivamente a la

infancia. A lo largo de los últimos treinta años se ha ido reconociendo cada vez

más la persistencia de los trastornos por déficit de atención con hiperactividad

(TDAH) en edades adultas.

La realidad clínica muestra que en muchos casos este primer diagnóstico de

TDAH se establece en la edad adultas, aunque los diagnósticos válidos de TDAH

en adultos tienen una historia evolutiva clara de síntomas que ya se manifestaron

en la infancia.

El artículo que comentamos este mes nos ofrece una revisión actual del

diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento del TDAH en adultos.

Los principales problemas que se encuentran los clínicos en el diagnóstico de

TDAH en adultos se basan en la determinación de que el adulto cumplió en su

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infancia los criterios de TDAH, ya que como sugieren algunos estudios, solo el 25

% de los adultos con TDAH fueron diagnosticados en la infancia.

Existen otros estudios como el de Faraone y Biederman que hablan de la

necesidad de bajar el umbral de calificación al establecer estos diagnósticos

retrospectivos, aún con el riesgo incrementar falsos positivos.

Hay autores que recomiendan la revisión del criterio de edad de inicio del DSM-IV.

Los estudios del TDAH de inicio tardío sugieren que la edad del DSM es

demasiado baja sugiriendo que sería válido establecerlo en la adolescencia

alrededor de los 12 o 13 años, no habiéndose observado diferencias en el patrón

comorbilidades psiquiátricas entre los adultos con un inicio tardío del TDAH y los

que cumplían el criterio del DSM-IV de edad de inicio.

Se ha demostrado que alrededor de dos tercios de los pacientes que cumplían en

la infancia los criterios diagnósticos del TDAH, continuarán teniendo síntomas de

TDAH en edades adultas, que producirán alteraciones funcionales. Autores como

Barkley sugieren que estos síntomas son excesivamente restrictivos para el

diagnóstico del trastorno en adultos. Este autor establece una serie de criterios

para un mejor diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos. Los

síntomas que mejor discriminaron los casos de TDAH de los casos de adultos con

otros trastornos fueron: tomar decisiones de forma impulsiva; tener dificultades en

detener actividades o conductas cuando ello debe hacerse; iniciar proyectos o

tareas sin leer o escuchar atentamente las instrucciones; poco cumplimiento de las

promesas; dificultades para hacer cosas en el orden correcto, y conducir a una

velocidad excesiva. Estos seis ítems clasifican correctamente el TDAH con una

exactitud del 85%.

El enfoque en las alteraciones funcionales es central para el diagnóstico de TDAH,

sobre todo en un adulto que no tiene un diagnóstico de TDAH desde la infancia.

Los tres dominios más alterados funcionalmente en adultos con TDAH son el

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educativo, el de las responsabilidades domésticas y el laboral, en orden

decreciente de alteración.

El artículo también hace una revisión de los últimos estudios epidemiológicos

estableciendo una prevalencia, entre el 1,2 y el 7,3%, con un promedio del 3,4%

siendo más habitual en varones, en países de ingresos elevados, nivel de

formación inferior y raza blanca no latinos.

La comorbilidad que presenta el TDHA con otros trastornos mentales es más

frecuente con trastornos de ansiedad, estado de ánimo y abuso de sustancias o

patología dual.

Este fenómeno se da más en grupos de edad comprendido entre los 30 y 44 años

de edad, no difiriendo en función de sexo. Alrededor del 24-35% de los adultos

con TDAH han presentado antecedentes de trastorno disocial y trastorno

negativista desafiante. Este hecho es más habitual en el TDAH pediátrico.

Un dato a destacar, como hemos comentado, es la alta tasa de patología dual en

estos pacientes, siendo la prevalencia durante toda la vida de alcoholismo y de

trastornos por abuso de sustancias entre el 21 y el 53%. Los trastornos por abuso

de Cannabis y cocaína también son relativamente comunes en adultos con TDAH.

También se ha demostrado que el tabaquismo es más prevalente en adultos con

TDAH. Si además existe un trastorno disocial comórbido o un trastorno bipolar

comórbido, se incrementan el riesgo de alteraciones por abuso o dependencia de

sustancias.

En la literatura científica encontramos que los estudios realizados en patología

dual en el TDAH han revelado que el 52% de pacientes diagnosticados en la

infancia presentaba problemas de alcohol y otras drogas a lo largo de la vida,

mientras que en la población sin TDAH es del 27%. Las personas con un TDAH en

la infancia inician el consumo de sustancias a una edad más temprana y la

evolución hacia un abuso o dependencia es más rápida que en las personas que

no padecen un TDAH. Es por ello muy importante el diagnóstico precoz y

tratamiento de este trastorno en la infancia para prevenir posteriormente el

consumo de drogas en la adolescencia. También se ha observado que los

Page 18: tesis TDAH

18

pacientes que consultan por problemas derivados del consumo de sustancias

muestran una mayor prevalencia de TDAH.

Se estima que entre el 31 y el 75% de pacientes con dependencia al alcohol, el

35% de pacientes cocainómanos, el 17% de los pacientes en tratamiento de

mantenimiento con metadona, y un número muy importante de los dependientes al

cannabis, cumplen criterios de TDAH.

La evolución de ellos en el tratamiento de la dependencia de drogas es peor, y

tienen más riesgo de recaídas en el consumo de sustancias tras la

desintoxicación.

Para finalizar el artículo nos muestra cuales son las últimas tendencias en el

tratamiento de estos pacientes. Las medicaciones estimulantes, en especial las

formulaciones de liberación prolongada, constituyen la estrategia de control de

primera línea tanto en el TDAH. La FDA ha aprobado dos estimulantes no

disponibles aun en España para el tratamiento del TDAH de adultos: las sales

mixtas de anfetamina de liberación prolongada y el dimesilato de lisdexanfetamina.

En cuanto a los fármacos no estimulantes en adultos, la FDA ha aprobado la

atomoxetina, especialmente eficaz en adultos con TDAH y depresión comórbida.

Aún, con todo este arsenal terapéutico, el gran reto de esta patología es llegar a

un diagnóstico correcto y en consecuencia un tratamiento adecuado. En la

actualidad hay estudios que demuestran que tan solo es tratado un 11% de los

adultos con TDAH.

Page 19: tesis TDAH

19

CAP. II

CONCEPTOS BASICOS.

Page 20: tesis TDAH

20

CAP. II CONCEPTOS BASICOS.

Se darán a conocer los significaos de cada componente del TDAH, que es y en

que consiste, de igual manera, donde y como surgio.

2.1 TDAH

Trastorno

En el latín es donde podemos establecer que se encuentra el origen etimológico

de trastorno, un término que está conformado por la suma de dos vocablos latinos.

Así, es fruto de la unión de tras– que es sinónimo de “al otro lado” y del

verbo tornare que puede traducirse como “girar o tornear”.

El término trastorno tiene diferentes usos. Puede hacer referencia a una alteración

leve de la salud o a un estado de enajenación mental, por ejemplo. Trastorno es,

por otra parte, la acción y efecto de trastornar (invertir el orden regular de algo o

perturbar el sentido o la conducta de alguien).

Un trastorno psicológico, por ejemplo, hace referencia a un desequilibrio del

estado mental de una persona. Por lo general, quien sufre de este tipo de

trastornos acude a un especialista (el psicólogo) para recibir tratamiento (a través

de la psicoterapia y otras técnicas).

En el caso de los citados trastornos psicológicos podemos determinar que los

mismos se pueden clasificar en dos grandes categorías. Por un lado estarían los

trastornos psicóticos, que son aquellos que se caracterizan porque la persona que

los padece sufre alucinaciones, una importante alteración afectiva especialmente a

nivel de relaciones y también delirios. La esquizofrenia es quizás el trastorno de

este tipo más significativo.

Déficit Atencional

El Síndrome de Déficit Atencional es un síndrome neurobiológico caracterizado

por la presencia de un desarrollo inapropiado de los mecanismos que regulan la

Page 21: tesis TDAH

21

atención, la reflexividad y la actividad (Barkley1998). Esto seve reflejado

principalmente en una dificultad o incapacidad para mantener la atención

voluntaria frente a determinadas actividades tanto en el ámbito académico, como

cotidiano. La falta de atención está asociada casi siempre a altos niveles de

hiperactividad, definida como un grado de actividad motora excesiva diaria

claramente superior a la normal, en comparación con niños de sexo, edad, status

socioeconómico y cultural similares y además poseen rasgos de impulsividad, lo

cual se relaciona con actuar precipitadamente antes de pensar. Esto se observa

en la dificultad para esperar su turno en el juego y en la selección de conductas

riesgosas sin medir las consecuencias.

En este sentido, es importante destacar que si bien es cierto que une al porcentaje

de niños con problemas atencionales presentan hiperactividad, la deficiencia

básica no es el excesivo grado de actividad, si no su incapacidad para mantener la

atención y su impulsividad.

Esta insuficiente autorregulación explicaría su incapacidad para adaptarse a las

demandas sociales, es decir, para imponer límites a su comportamiento, así como

la mayoría de los problemas asociados que experimentan.

El Trastorno por Déficit Atencional (TDA), es un trastorno de conducta que se

presenta en las personas desde los primeros años de vida y puede durar incluso

hasta la adultez y en niños con inteligencia normal o sobre lo normal, sin

problemas neurológicos graves, sin alteraciones sensoriales, ni disturbios

emocionales serios, pero cuya sintomatología acarrea problemas en el hogar y en

las relaciones interpersonales. (DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de

trastornos mentales.)

Esta alteración puede aparecer antes de los 4 años, pero a menudo se evidencia

cuando el niño inicia la educación sistemática.

Sus síntomas se pueden detectar con claridad entre los 6 y 9 años y se

incrementan de forma pronunciada con la edad, se evidencian en características

conductuales específicas, tienen repercusiones negativas sobre el desarrollo

Page 22: tesis TDAH

22

cognitivo, personal social e interfieren significativamente en el aprendizaje escolar

y en la adaptación socio personal general del sujeto.

Los síntomas más usuales con los que puede detectar un caso de Trastorno por

déficit atencional son los siguientes (DSM-IV. Manual diagnóstico estadístico de

trastornos mentales):

• A menudo no logra prestar atención cercana al detalle. Comete errores por

descuido.

• A menudo tiene dificultades para sostener la atención en tareas o juegos.

• A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente.

• A menudo no continúa hasta el final y no logra terminar las tareas.

• Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

• Evita o le desagradan las tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.

• A menudo pierde las cosas necesarias para las tareas o actividades.

• A menudo se distrae fácilmente con estímulos externos.

• A menudo se le olvidan las actividades diarias.

Los síntomas que se evidencian en un TDA pueden presentarse en su totalidad o

parte de ellos lo que dependiendo de las diferentes combinaciones va a depender

de qué tipo de TDA es el que se posee.

Se distinguen tres subtipos de Trastorno por Déficit de la Atención según

Nussbaum y Bigler (1990) citados por Silva, O y Fernández, E (1991):

1. Tipo Inatención predominante: Se utiliza si se cumplen al menos 6 de los 9

síntomas de atención, pero menos de 6 en el ámbito de la impulsividad -

hiperactividad están presentes por un mínimo de 6 meses.

2. Tipo hiperactivo - Impulsivo: Es usado si al menos 6 de los 9 síntomas de

Page 23: tesis TDAH

23

hiperactividad-impulsividad están presentes, pero menos de 6 de ámbito de la

atención por un mínimo de 6 meses.

3. Tipo combinado: Esta categoría se utiliza si al menos 6 de los 9 síntomas de

atención y

6 de los síntomas de hiperactividad - impulsividad están presentes por un mínimo

de 6 meses (A juicio de muchos autores la mayoría de los niños y adolescentes

tienen el tipo combinado).

Hiperactividad

Se denomina hiperactividad a un comportamiento que se caracteriza por

la actividad excesiva y fuera de lo normal. Se trata de un trastorno de la conducta

infantil que lleva al niño a no poder quedarse quieto.

No solamente aqueja al niño durante las horas en las que se encuentra despierto,

sino que también lo hace durante la etapa de sueño, manteniéndolo

en permanente actividad. Los síntomas de este trastorno conductual que afecta a

muchos niños, incluyen desde treparse al mobiliario hasta correr sin parar,

pasando por la más amplia gama de movimientos.

Los niños hiperactivos disponen de mucha energía, por lo que sus padres tienen

que buscar la forma para que dicha energía pueda ser canalizada y explotada de

manera beneficiosa para el pequeño.

La hiperactividad se origina en factores neurobiológicos, en los cuales

la genética tiene una gran incidencia. Por eso su tratamiento puede incluir el

suministro de fármacos.

2.2 Qué es el TDAH?

Hay niños revoltosos, inquietos, movidos, nerviosos pero a veces atrás de un niño

que no está quieto se esconde un problema mucho más amplio y complejo y que

no tiene nada que ver con el niño simplemente travieso. Es el caso de los niños

con Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad.

Page 24: tesis TDAH

24

La hiperactividad infantil es bastante frecuente, se calcula que afecta a un 3-5 %

de los niños menores de 7 años y es más común entre los niños que en las niñas,

hay cuatro niños hiperactivos por cada niña. (Barkley1998).

La OMS (Organización Mundial de la Salud) define este síndrome como: “Se

caracteriza por la distractibilidad, la desinhibición, la impulsividad, la

hiperactividad, los cambios marcados de humor y la agresividad” Barkley (1998) la

define de la siguiente manera: "comporta una deficiencia significativa en la

atención propia de la edad, en el control de los impulsos y en la conducta según

las normas establecidas (obediencia, autocontrol y resolución de problemas)". La

conducta hiperactiva es desorganizada y caótica, su característica principal es la

falta de atención y la inquietud a un nivel excesivamente alto para un niño. Dicha

conducta, además va generalmente ligada a una tendencia impulsiva, rasgo muy

común en este tipo de trastorno.

Liliana Vilches (1987) define impulsividad como: “tendencia a actuar brusca,

inmediata, irreflexiva e irracionalmente, con pérdida del control e instintiva”. Por

otra parte Dickman (1993) la plantea como” tendencia a actuar con una menor

previsión de las consecuencias de nuestros actos”. Además distingue entre una

impulsividad funcional y otra disfuncional. La primera, se refiere a conductas de

falta de previsión que han recibido contingencias positivas asiduamente (en otras

palabras, han sido reforzadas por el medio. La disfuncional, en cambio, es la

impulsividad que aún recibido mucha estimulación aversiva se mantiene.

Los niños hiperactivo por tanto tienen una actividad motora intensa sin ningún

propósito en especial. Esta sobreactividad aumenta cuando están en presencia de

personas con las que no mantienen relaciones frecuentes y disminuye cuando

están solos.

En el último periodo de la infancia los signos de actividad motora son menos

frecuentes y tienden a desaparecen en la adolescencia y la madurez. Sin

embargo, se estima que más del 80% de los niños que presentan el trastorno

TDHA, continuarán presentándolo en la adolescencia, y entre el 30 y el 65% lo

presentarán también en la edad adulta (Barckley, R. 1995). En los casos en los

Page 25: tesis TDAH

25

que esto ocurre, los síntomas de hiperactividad toman forma de inquietud y

dificultad en el desarrollo de actividades relajadas pero ya no se habla de un

trastorno.

Es importante destacar que las manifestaciones del síndrome varían notablemente

a lo largo de la vida. Hasta los cinco años estos niños suelen presentar un

desarrollo motor precoz, comienzo temprano de la deambulación y en general son

descritos por los padres como niños inquietos, como impulsados por un motor.

Son niños de fáciles rabietas, buscan constantemente la atención, no parecen

tener noción de peligro, curiosidad insaciable y excesiva actividad motora; son

además desobedientes, oposicionistas y desafiantes. Es en la edad escolar donde

se detectan más frecuentemente los niños con TDAH, es además cuando

comienzan a presentar problemas en la adquisición y aprendizaje de la

lectoescritura lo que redunda en un principio de fracaso escolar que se agudizará

más cuanto más se fuerce al niño sin tratamiento adecuado.

Existen datos que nos hablan de que aproximadamente un 21% de los niños

hiperactivos de 9 y 10 años reciben clases de educación especial, un 42% ya han

repetido curso, y hasta un 81% necesita ayuda diaria para hacer los deberes. En

la adolescencia todo cambia.

La hiperactividad suele disminuir notablemente hasta llegar a una sensación

subjetiva de inquietud, pero todavía el 70% siguen presentando problemas de

atención e impulsividad (Barckley, R. 1995). Los estudios longitudinales parecen

estar esta vez de acuerdo, en que la hiperactividad de los adolescentes se

desplaza hacia trastornos de conducta, alrededor de un 43 % con el peligro de las

conductas de riesgo como adicciones, acciones pre delictivas, abandono escolar,

accidentes etc. Algunos estudios asocian la influencia del TDAH en la edad adulta

a problemas como el alcoholismo, abuso de sustancias o conducta antisocial.

También a un aumento en desórdenes psiquiátricos, menor nivel socioeconómico,

coeficiente intelectual más bajo, mayor índice de fracasos matrimoniales.

2.3 Epidemiología

Page 26: tesis TDAH

26

El TDAH es el trastorno más frecuente en la infancia, su prevalencia mundial es de

5,2% de los niños en edad escolar, en España 4-6% (Benjumea y Mojarro, 1993).

El TDAH está considerado como uno de los trastornos más válidos y universales

en psiquiatría pero hay preocupación por un posible exceso de diagnóstico y

tratamiento en Estados Unidos (Taylor et al, 2004).

El hecho de que este trastorno aparezca en muchas culturas diferentes habla de

su origen biológico. Tiende a la cronicidad y sólo un tercio de los casos deja de ser

diagnosticable al llegar a la adultez (aunque en esta etapa de la vida es más difícil

de diagnosticar porque los criterios de diagnóstico se han desarrollado para niños

de edad escolar).

Hace referencia al efecto del género en el TDAH y señala una mayor frecuencia

en chicos, en una proporción de entre 2 a 9 chicos por cada chica. El subtipo

inatento se presenta con mayor igualdad entre chicos y chicas. No obstante, hay

que tomar con cautela estos datos ya que existen cuestiones metodológicas que

pueden influir, por lo que los criterios diagnósticos que se derivan de estos

estudios están sesgados hacia los que aparecen en chicos. Es posible por tanto

que en el caso de las chicas esté infra diagnosticado por atención selectiva a los

problemas emocionales por parte de padres y profesionales.

Respecto a la prevalencia en diferentes sociedades, se alternan estudios que

dicen que la prevalencia del TDHA es semejante en todos los lugares del mundo

con otros que señalan que hay mayor prevalencia en países como Ucrania o

Emiratos Árabes. Estos datos no son concluyentes debido a diferencias

metodológicas en los diferentes estudios.

2.4 Etiología

El TDAH es un trastorno de origen fundamentalmente biológico. La predisposición

a padecer los síntomas de TDAH forma parte de la constitución de las personas y,

como en casi todas las patologías psiquiátricas, los factores ambientales y la

interacción de éstos con los biológicos son importantes. En general la calidad de

las relaciones en la familia y en el colegio se considera factor protector. Estudios

Page 27: tesis TDAH

27

que abordan el tema de la influencia de las circunstancias psicosociales adversas

en la psicopatología, tienden a mostrar que son factores de riesgo general por la

aparición de problemas emocionales y adaptativos, pero no tienen una relación

específica con el TDAH.

A continuación, la autora hace un recorrido por los estudios genéticos realizados.

Señala que la heredabilidad del TDAH parece ser de entre un 70 y un 80%. La

genética del TDAH es compleja a pesar de su clara influencia en la aparición del

trastorno, no está claro qué es lo que se hereda. El TDAH es un trastorno

complejo cuya aparición depende de la conjunción de varios factores, cada uno de

ellos con un efecto pequeño. Concluye, que hay múltiples caminos para llegar al

TDAH y en distintos individuos confluye la influencia de distintos factores. Los

conocimientos genéticos no son en este momento de ninguna utilidad clínica

concreta.

Los estudios de neuropsicología han mostrado que la mayoría de las personas

con TDAH tienen disfunciones ejecutivas, básicamente las funciones cognitivas

que permiten resolver problemas, jerarquizar y planificar hacia el futuro. Funciones

asociadas afectadas son la memoria de trabajo, la inhibición de la respuesta o la

vigilancia, y mecanismos básicos de procesamiento de la información. Factores

biológicos, además de los genéticos, relacionados con el TDAH son el estrés

perinatal (sufrimiento fetal), bajo peso al nacer, lesiones cerebrales, uso de tabaco

durante el embarazo, sensibilidad especial a algunos alimentos o de privación

extrema en la infancia temprana. Si bien la autora aclara que son factores que

aumentan el riesgo de padecer TDAH pero no son específicos.

La autora describe los hallazgos de los estudios de neuro imagen clásicos

(neuroimagen estructural) y concluye que se han descrito alteraciones tanto

anatómicas como funcionales sobre todo en el área de la corteza pre frontal,

núcleos del estriado y vermis cerebeloso. Estas áreas forman un circuito que

podría resultar disfuncional por diversas alteraciones locales o regionales. En

cualquier caso, aunque predomine la influencia biológica, existe en el TDAH un

amplio espectro de causalidad que conviene explorar en cada caso. Además de

Page 28: tesis TDAH

28

los factores genéticos, gestacionales y perinatales, es necesario considerar las

relaciones interpersonales con personas significativas y las situaciones de crisis y

estrés emocional en los primeros años de la vida.

Los hallazgos de las investigaciones psicobiológicas apuntan a la existencia de

diferentes trayectorias causales que van confluyendo en las alteraciones

fisiopatológicas de los circuitos cerebrales cuya disfunción da como resultado el

conjunto de síntomas denominado TDAH.

Por último, la autora hace referencia a la polémica abierta entre sectores de la

población para los que el TDAH es un comportamiento artificial producto de la

sociedad moderna o de las presiones sociales que imponen restricciones en la

expresión de algunos impulsos o comportamientos. Parte de esta polémica, Díaz

Atienza la atribuye a la presencia en los años setenta de una corriente

antipsiquiátrica muy potente, lo que daría lugar a la modificación y casi

desaparición de los clásicos hospitales psiquiátricos.

La autora concluye en dar la categoría de trastorno a una disfunción de origen

fundamentalmente biológico, tratable, y cuyo origen no ha podido se demostrado

en relación con variables exógenas salvo en casos excepcionales.

Entre 1993 y 2003 se incrementó tres veces el uso global de fármacos para el

TDAH (dato que aporta un reciente artículo publicado en Lancet, 2007). Los

lugares con un uso superior a lo esperado (Estados Unidos, Canadá, Australia)

generan preocupación por un posible sobre diagnóstico del problema, mientras

que en lugares con menos tratamientos de los esperados (Italia, Suecia, Japón)

sugieren un infradiagnóstico. En ambos casos conlleva problemas, afirma la

autora.

Page 29: tesis TDAH

29

2.5 Clasificación del TDAH

•Tipo hiperactivo-impulsivo (el niño sólo presenta hiperactividad e impulsividad,

aunque es muy poco frecuente).

Los niños con hiperactividad se encuentran en actividad constante, tienen muchas

dificultades para mantenerse sentados durante mucho tiempo, se levantan y

hablan sin parar. Se mueven mucho en la silla si están sentados, son ruidosos.

Cuando no se mueven dicen sentirse inquietos o nerviosos, rompen las cosas,

desarman objetos que contienen piezas sin poder armarlos de nuevo, o rompen la

ropa que está descosida. Los niños con impulsividad tienen dificultades para

inhibir o modular sus respuestas o reacciones inmediatas ante las situaciones. Les

resulta difícil no hacer primeo lo que se les apetece o se les ocurre. No piensan en

las consecuencias de sus actos y directamente hacen (o dicen) lo primero que

piensan, lo que se les pasa por la cabeza. En clase responden antes de que el

profesor haya terminado de formular la pregunta, aunque su respuesta no sea la

correcta; hacen comentarios inapropiados sin pensar en la reacción de la otra

persona. Puede decirse que los niños con impulsividad no lograron progresar al

habla privada.

La dificultad principal en el diagnóstico de TDAH de niños con sólo muy marcada

hiperactividad es que el rango de normalidad del nivel de actividad de los niños

pequeños es muy amplio, habiendo niños muy pasivos y otros muy inquietos sin

ningún problema añadido.

•TDAH tipo inatento (el niño presenta inatención). Cometen errores por no prestar

atención a los detalles, no mantienen la atención en tareas largas, parece que no

escuchan tienen dificultad para completar órdenes complejas, dejan las cosas a

medias, evitan las acciones que requieren esfuerzo mental son muy

desorganizados, pierden cosas, son olvidadizos y se distraen con facilidad. Es el

tipo que puede pasar más fácilmente inadvertido, pues no molestan en clase. Este

tipo de TDAH es el más frecuente en niñas; no llegan a tener problemas en la

escuela sino hasta niveles más altos, cuando los cursos se complejizan y

Page 30: tesis TDAH

30

requieren mayor autonomía para realizar sus tareas, tienen leves problemas de

aprendizaje no específicos.

Los niños con inatención tienen muchas dificultades para realizar una misma

actividad durante mucho tiempo. Se aburren enseguida tras unos minutos

haciendo la tarea, comienzan a pensar en otras cosas mientras deberían estar en

otras. Tienen que hacer un esfuerzo extra para terminar acciones rutinarias y

mantenerse organizados. Si no se esfuerzan mucho, se distraen fácilmente con

cualquier estímulo que se cruza en su camino. Por ejemplo, al prepararse por la

mañana para la escuela, si mientras se viste ve un juguete que le atrae se queda

medio vestido y jugando. Hay que decirle muchas veces que se vista, quitarle el

juguete, acabar de vestirlo y llevarlo a desayunar, para encontrarlo nuevamente

jugando y sin haber desayunado. La inatención hace que cualquier estimulo o

situación que se cruce por el camino del niño le haga perder el norte y olvidarse de

lo que estaba haciendo, dejando así las cosas a medias. No alcanzan el objetivo

final de sus acciones.

•TDAH tipo impulsivo. Los niños son todos impulsivos por naturaleza, y es muy

difícil diferenciar aquellos cuya impulsividad va a ser mayor de lo normal a largo

cuando aún son muy pequeños. De hecho, una de las primeras

manifestaciones de la impulsividad se produce en forma de rabietas (berrinche

que dura poco tiempo), y las rabietas en niños pequeños se consideran

evolutivamente normales como muestra de frustración e incapacidad para

resolverla de otra manera.

Cuando un niño presenta síntoma único una impulsividad exagerada, hay que

plantearse otros problemas diferentes del TDAH. Es un trastorno que, según

criterios DSM-IV, se caracteriza por episodios aislados de dificultad para controlar

los impulsos agresivos, que da lugar a la violencia o a destrucción de la propiedad,

episodios que son desproporcionados respecto a cualquier factor precipitante, y

que no se explican mejor con la concurrencia de cualquier otro trastorno mental.

Page 31: tesis TDAH

31

La impulsividad es un rasgo personal con una gran continuidad a lo lago de la vida

del individuo, habiendo rasgos constitucionales (de nacimiento) ya precursores de

la posterior impulsividad.

•TDAH tipo combinado (el niño presenta hiperactividad, impulsividad e inatención)

el cual es el tipo más frecuente. También conocido como trastorno hipercinético o

hiperkinético, es una forma grave que tiene un fuerte impacto en la vida del niño a

nivel escolar, familiar y social. Frecuentemente se acompaña de problemas de

conducta negativita desafiante. Esta terminología es más utilizada en Europa.

2.6 Características del TDAH

La característica esencial del Trastorno por Déficit de Atención con o sin

Hiperactividad es un patrón persistente de detección y/o hiperactividad

impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente.

En sujeto de un nivel de desarrollo similar. Algunos síntomas de hiperactividad

impulsividad o de detección causantes de problemas pueden haber aparecido

antes de los 7 años de edad.

Aunque la mayor parte de los individuos tiene síntomas tanto de detección como

de hiperactividad/impulsividad en algunos predomina o u otro de estos patrones.

Desatención

A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores en

descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

A menudo tiene dificultades para mantener en tareas o actividades lúdicas.

A menudo parece no escuchar cuando se le hable directamente

A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u

obligaciones en el centro de trabajo (no se debe al comportamiento negativita o a

la incapacidad para comprender instrucciones).

A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

Page 32: tesis TDAH

32

A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto al dedicarse a las tareas que

requieren de un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o

domésticos).

A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (ejemplo:

juguetes, lápices, ejercicios, libros o herramientas).

A menudo se distrae con estímulos irrelevantes

A menudo es descuidado con las actividades diarias.

Hiperactividad

A menudo mueve en exceso manos y pies, o se remueve en su asiento

A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se

espera que permanezca sentado.

A menudo corre o salta excesivamente en situaciones que es inapropiado hacerlo.

A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades

de ocio

A menudo está en marcha o suele actuar como si estuviera un motor

A menudo habla en exceso.

Impulsividad

A menudo precipita respuestas antes de haber sido contestadas las preguntas.

A menudo tiene dificultades para guardar turno

A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo se

entromete en conversaciones o juegos).

2.7 Síntomas

La inatención, la hiperactividad y la impulsividad son los comportamientos clave

del TDAH. Es normal que los niños a veces no presten atención o sean

hiperactivos o impulsivos, pero en los niños con el TDAH, estas conductas son

más severas y ocurren con más frecuencia. Para recibir un diagnóstico de este

trastorno, un niño debe tener síntomas durante seis meses o más y en un grado

mayor del que presentan otros niños de la misma edad.

Los niños que tienen síntomas de inatención pueden:

Page 33: tesis TDAH

33

Distraerse fácilmente, no percibir detalles, olvidarse de las cosas y con frecuencia

cambiar de una actividad a otra

Tener dificultad para concentrarse en una sola cosa

Síntomas de desatención

Se consideraría que el niño/a manifiesta síntomas de desatención significativos si

muestra 6 o más de 6 de los siguientes síntomas:

A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por

descuido en las tareas escolares, en su trabajo y en otras actividades.

A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades

lúdicas.

A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente.

A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u

obligaciones en el centro de trabajo (sin que se deba a comportamiento negativista

o a incapacidad para comprender las instrucciones).

A menudo tiene dificultades para organizarse en tareas y actividades.

A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un

esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).

A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes,

ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).

A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.

A menudo es descuidado en las actividades diarias.

Síntomas de hiperactividad e impulsividad

Es posible que todos nosotros presentemos en algún momento síntomas similares

a los del TDAH, sin que tenga mayor importancia ni quiera decir que deba ser

diagnosticado. Los especialistas sólo diagnostican a un paciente de TDAH

cuando son muchos los síntomas de TDAH, estos se presentan frecuentemente,

aparecen en distintos ambientes (es decir, no sólo en casa o sólo en el colegio) y

no son pasajeros, sino que se vienen arrastrando desde la primera infancia

Page 34: tesis TDAH

34

aunque haya alguna excepción en la que se tarde más en detectar. Además, es

necesario que estos síntomas de TDAH causen de manera evidente problemas en

el funcionamiento social, académico u ocupacional.

Se consideraría que el niño/a manifiesta síntomas de

hiperactividad/impulsividad significativos si muestra 6 o más de 6 de los

siguientes síntomas.

A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en el asiento.

A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que

se espera que permanezca sentado.

A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es

inapropiado hacerlo (¡cuidado!, en adolescentes o adultos puede limitarse a

sentimientos subjetivos de inquietud).

A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a

actividades de ocio.

A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.

A menudo habla en exceso.

A menudo precipita respuestas antes de haber terminado las preguntas.

A menudo tiene dificultades para guardar turno

A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se

entromete en conversaciones o juegos).

Dado que todos los niños presentan en alguna medida falta de atención,

hiperactividad motriz e impulsividad y que éstos síntomas pueden deberse

a muchos problemas diferentes, la Asociación Americana de Psiquiatría

(APA, 2002) alerta que sólo ADHI. Asociación Navarra para el tratamiento y

el estudio del Déficit de Atención Hiperactividad e Impulsividad.

Podemos considerar que un niño tiene un TDAH si se cumplen las

siguientes condiciones:

Los síntomas de hiperactividad-impulsividad y los síntomas de déficit de

atención se manifiestan por encima de lo que se esperaría del niño o niña

dada su edad cronológica, su edad mental y la educación recibida.

Page 35: tesis TDAH

35

Se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo, colegio y casa) aunque

pueda manifestarse de forma más moderada en unos lugares que en otros.

Estos síntomas le crean dificultades en su adaptación escolar, social o

familiar. El grado de desadaptación que refleja depende de muchos factores:

la edad y la dificultad del curso académico en que se encuentre, el grado en

que la educación proporcionada por la escuela y la familia ha contribuido a

suavizar los síntomas o los ha potenciado, el apoyo psicopedagógico que

recibe, la utilización de medicación complementaria a otros tipos de

tratamiento, etc.

El problema tiene un carácter crónico, es decir, algunos de los síntomas ya

se observaban en el niño o la niña antes de los 7 años. No parece tener un

carácter puntual.

Se ha descartado que los síntomas que presenta puedan deberse a otro

tipo de trastorno como un Trastorno Generalizado del Desarrollo, un

trastorno mental, del estado de ánimo o un problema médico específico.

Bajo la denominación común de Trastorno por Déficit de Atención con

Hiperactividad, el DSM-IVTR describe tres subtipos:

1. Niños con TDAH subtipo predominio déficit de atención. Estos niños

manifiestan conductas significativas de falta de atención pero sin muchos

síntomas de hiperactividad/impulsividad. Dentro de este grupo de niños que

sólo manifiestan falta de atención, existe un subgrupo que cuyo

comportamiento podría describirse como lento e incluso hipoactivo.

2. Niños con TDAH predominio hiperactividad/impulsividad sin déficit de

atención.

3. Niños con TDAH de tipo combinado, es decir, con la presencia

significativa de ambos grupos de síntomas.

Page 36: tesis TDAH

36

Este trastorno aparece en niños de inteligencia baja, media e incluso alta, y

se manifiesta, por lo general, con un peor rendimiento en pruebas que

requieren autocontrol, atención y planificación.

Aburrirse con una tarea después de tan solo unos minutos, excepto que estén

realizando una actividad placentera

Tener dificultad para concentrarse en organizar y completar una tarea o en

aprender algo nuevo

Tener problemas para completar o entregar tareas; con frecuencia, pierden las

cosas (p. ej., lápices, juguetes, asignaciones) que se necesitan para completar las

tareas o actividades

Parecen no escuchar cuando se les habla

Sueñan despiertos, se confunden fácilmente y se mueven lentamente

Tienen dificultad para procesar información de forma rápida y precisa como los

demás

Tienen dificultad para seguir instrucciones

Los niños que tienen síntomas de hiperactividad pueden:

Estar inquietos y movedizos en sus asientos

Hablar sin parar

Ir de un lado a otro, tocando y jugando con todo lo que está a la vista

Tener problemas para sentarse y estar quietos durante las comidas, la escuela y

cuando se les lee cuentos

Estar en constante movimiento

Tener dificultad para realizar tareas o actividades que requieren tranquilidad

Los niños con síntomas de impulsividad pueden:

Ser muy impacientes

Page 37: tesis TDAH

37

Hacer comentarios inapropiados, mostrar sus emociones sin reparos y actuar sin

tener en cuenta las consecuencias

Tienen dificultad para esperar por cosas que quieren o para esperar su turno en

los juegos

Interrumpen con frecuencia conversaciones o las actividades de los demás.

2.8 Influencia en el rendimiento escolar del niño

Los problemas de rendimiento académico y dificultades de aprendizaje son una de

las características más claramente asociadas al TDHA.

Prácticamente todas las áreas académicas se ven afectadas: aritmética,

lectoescritura, lenguaje, etc. Los niños hiperactivos utilizan estrategias

memorísticas muy pobres, y como señala Meichanbaum (1985), existe un déficit

cognitivo en cuanto a la resolución de problemas, y en las autoinstrucciones

adecuadas para inhibir conductas y controlar la acción. Una de las

manifestaciones más frecuente, fue señalada ya por Virginia Douglas en los años

70, que es la variabilidad en su rendimiento, puesto que depende del estímulo, del

entorno y del momento del niño ante la tarea, que puede hoy realizarla sin

problemas, para fracasar estrepitosamente al día siguiente, con el consiguiente

desconcierto de los padres y profesores que pueden pensar que es algo que el

niño hace volitivamente. Se considera que al menos un 10 % de la población

general puede sufrir de dislexia. En el caso de un niño con TDHA, la probabilidad

aumenta hasta un 20%, y hablamos de un trastorno que afecta al desarrollo de la

lectoescritura. Cuando ambas patologías se asocian se potencia el fracaso

académico.

La asociación del TDHA con trastornos de aprendizaje hace que se sitúe alrededor

del 40% la repetición de curso de los niños afectados, cuando no la deserción

escolar, dependiendo del entorno social y familiar.

Pasemos ahora a enumerar las dificultades más frecuentes:

•Dificultades en la comprensión y fluidez lectora.

•Dificultades en el cálculo y la resolución de problemas matemáticos

Page 38: tesis TDAH

38

•Dificultades de escritura y coordinación, lo que habitualmente consiste en

presentar una clara digrafía.

•Dificultades perceptivo-espaciales

•Dificultades para seguir instrucciones y mantener la motivación.

El niño con TDAH, en algunos aspectos de su desarrollo y sin que nada tenga que

ver su capacidad intelectual, demuestra una inmadurez propia de niños de menor

edad (la falta de autonomía, autocontrol, las dificultades en las tareas que exigen

planificación, la conducta poco consciente y en ocasiones, temeraria, etc). Dadas

las características de estos niños, muchos de ellos son considerados por el

entorno familiar y escolar como niños malcriados y no como niños con un

problema específico que hay es saber manejar (Orjales, 1999; Barkley 1999b)

En el aula, el niño con TDAH debe ser comprendido adecuadamente para lo que

es importante que el profesor (Orjales 1999; 1991):

(1)Conozca bien las características específicas de su alumno (no sólo la existencia

del diagnóstico de TDAH).

(2) Realice las adaptaciones físicas necesarias para facilitar su tarea (uso de

agenda, control de la pérdida de material, situación cerca de su mesa, duplicación

de libros si es necesario, utilización de pauta, mamparas que eviten la distracción,

etc.)

(3) Esté preparado para, dentro de sus posibilidades, realizar las adaptaciones

metodológicas necesarias que permitan al niño cumplir con las exigencias de

conducta del aula: situarlo más cerca para felicitarle cuando está trabajando bien

(no tanto para castigarle cuando no lo haga), supervisando su tarea más

frecuentemente, permitiendo que salga a hacer recados para que pueda tener

algún respiro cuando la exigencia de autocontrol es muy prolongada, realizar

exámenes orales mientras se le entrena en sesiones individuales a responder a

preguntas de desarrollo, etc.

Page 39: tesis TDAH

39

(4)Aprenda a evitar situaciones en las que el niño es recurrentemente castigado.

Por ejemplo: reducir el tiempo de patio por actividades lúdicas bajo cierto control

de un adulto, darle permiso para que se levante antes de que lo haga por su

cuenta, comer con los profesores o de forma cercana a un cuidador o acordar que

coma en casa, permitirle que baje las escaleras al lado de un profesor, etc.

(5)Sepa mantener el ánimo y comprender la necesidad de reconocimiento y la

dependencia emocional de su alumno.

(6)Conceda un tiempo para apoyar al niño en sus intentos de organización

personal: informando a los padres para un mejor control de los deberes que tiene

o de las fechas de exámenes, permitiendo que el niño tenga un tiempo a la

semana para que organice su mesa y sus libros, reconociendo su esfuerzo, etc.

(7)Favorezca la coordinación con el profesor de apoyo en el colegio o con los

profesionales que, de forma extraescolar, desarrollan programas cognitivo

comportamentales específicos.

(8)Proporcione a los padres la información necesaria sobre el efecto que la

medicación puede estar teniendo en el niño con el fin de que ésta llegue a

conocimiento del médico que lleva el control farmacológico.

Page 40: tesis TDAH

40

CAPITULO III.

FACTORES DE RIESGO.

Page 41: tesis TDAH

41

CAP. III FACTORES DE RIESGO.

3.1 Factores de riesgo de TDAH

No hay ninguna causa definitiva que se ha encontrado Trigger TDAH en un niño.

Sin embargo, los siguientes factores pueden contribuir a un riesgo elevado de la

condición:

Anatomía alterada o función del cerebro: escáneres cerebrales han demostrado

que algunas áreas del cerebro especialmente las relacionadas con la actividad y

atención abarca son diferente entre niños y adultos con TDAH. Algunos estudios

revelan que el lóbulo frontal del cerebro (se encuentra en la vanguardia del

cerebro) es diferente entre las personas con TDAH. Esta área está relacionada

con la toma de decisiones. También puede ser desvaríos de neurotransmisores

como dopamina y noradrenalina en el cerebro. Estos neurotransmisores son

mensajeros químicos del cerebro.

Genética: TDAH a veces puede ser heredada. Hay estudios que han encontrado

varios genes que están relacionados con la causalidad de TDAH.

Ser macho – niños y los hombres son más riesgo de desarrollar TDAH de niñas y

mujeres. Esto puede ser debido a factores genéticos o factores hormonales. Los

estudios sugieren que ya TDAH es comúnmente asociada con violentos y

síntomas de hiperactividad, muchas chicas que tienen predominante tipo

desatento de TDAH quizás perdido mientras diagnosticar. Estas chicas suelen

crecen a manifestar la condición de que los adolescentes o jóvenes adultos.

Drogadicción materna, ingesta de alcohol y tabaco: algunos estudios han

demostrado que las mujeres embarazadas que fuman, toman alcohol o usan

drogas recreativas corren un mayor riesgo de dar a luz a niños que van a

desarrollar TDAH. La patología exacta detrás de esta asociación no es bien

conocida. Sin embargo, se especula que este tipo de abuso en el útero, o dentro

del útero, reduce la actividad neuronal y altera los neurotransmisores de productos

químicos de mensajero de nervio.

Page 42: tesis TDAH

42

Las mujeres embarazadas que están expuestas a las toxinas ambientales también

corren el riesgo de dar a luz a bebés que pueden desarrollar TDAH.

Exposición a toxinas: bebés y preescolares que están expuestos a venenos

ambientales y toxinas también corren mayor riesgo de problemas de

comportamiento. Notable entre éstos es plomo exposición de pintura y tuberías en

edificios antiguos que se ha vinculado a tramos cortos de atención y

comportamiento violento en algunos niños.

Lesión cerebral traumática: lesión cerebral también se ha relacionado con TDAH

en algunos estudios. Sin embargo, el número de niños que han sufrido tales

lesiones cerebrales es demasiado pequeño para explicar la creciente prevalencia

de TDAH.

Aditivos: algunos aditivos alimentarios como conservantes y colorantes artificiales

se han vinculado a la agravación y mayor riesgo de TDAH. Investigación detallada

en esta área se justifica ya que no existe evidencia definitiva.

Azúcar: estudios y creencia común dice azúcar en exceso en la dieta de los niños

a menudo conduce a problemas de comportamiento. Sin embargo, estudios

detallados han demostrado que no existe asociación entre el exceso de azúcar en

la dieta y elevado riesgo de TDAH o incluso empeoramiento de los síntomas en

niños diagnosticados con TDAH.

Intolerancia a los alimentos: cierta intolerancia a los alimentos como la leche, trigo

y nueces también ha sido relacionado con elevado riesgo de TDAH.

Exposición a la televisión: allí han sido preocupaciones que una exposición

excesiva a la televisión a temprana edad puede conducir a un mayor riesgo de

TDAH. Aunque no existen estudios que demuestran realmente esta asociación;

hay evidencia de que la exposición a la televisión excesiva puede conducir a la

central y el riesgo de TDAH más tarde en la vida.

Page 43: tesis TDAH

43

Otros factores de riesgo incluyen haber nacido prematuramente antes de las 37

semanas de gestación y haber nacido con bajo peso al nacer.

Cerebro de daños en el útero, o en los primeros años de vida, o tener problemas

de audición también está relacionado con TDAH

3.2 Factores genéticos

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad se produce

fundamentalmente por causas de origen genético. Muchos padres con TDAH

todavía están sin diagnosticar. Antes se creía que este trastorno solo afectaba a

los niños. En la actualidad se sabe que los niños empiezan a manifestar síntomas

de hiperactividad e inatención entre los 3-4 años, estos se reducen en la

adolescencia y persisten en la edad adulta. Muchos padres fueron hiperactivos

durante su infancia, sin que la mayoría tuviera noción del problema.

La etiología de este trastorno es desconocida, y probablemente intervengan

factores genéticos y ambientales. Indudablemente, el THDA tiene un intenso

componente genético. Los estudios realizados en los últimos 30 años revelan una

heredabilidad de 0,6- 0,9. Otros estudios más recientes efectuados en gemelos

apuntan incluso valores dicigóticos. Otros estudios de análisis familiar revelan que

los padres de hijos con THDA tienen un riesgo de 2- 8 veces más que la población

general de sufrir también estetrastorno.

Del mismo modo, los familiares de niños con THDA tienen una mayor prevalencia

de trastornos neuropsiquiátricos como la personalidad antisocial, los trastornos del

estado de ánimo, el trastorno disocial, los trastornos obsesivo- compulsivos, los

trastornos por ansiedad y el abuso de sustancias. Esta circunstancia se ha puesto

en evidencia de forma contundente al estudiar a los padres biológicos de niños

adoptados que sufren este trastorno; la incidencia de patrones psicopatológicos es

claramente superior en los padres biológicos que en los adoptivos. Por este motivo

se han propuesto múltiples teorías genéticas que intentan justificar una

transmisión asociada o simultánea del

Page 44: tesis TDAH

44

THDA con otras patologías psiquiátricas.

La transmisión familiar ha mostrado diferente penetrantica en relación con el sexo.

Aunque es muy frecuente encontrar familias con numerosos varones afectos en

diferentes generaciones, cuando una niña es diagnosticada de THDA, los

antecedentes familiares positivos son más prevalentes que cuando el diagnóstico

se efectúa en un varón.

Para este “efecto umbral propio del sexo” como lo definen Popper y West 1996, se

proponen diferentes teorías:

• Una menor penetrantica para la expresión clínica en niñas.

• Diferencias del estilo cognitivo o de la comorbilidad.

• Diferencias de la propia sintomatología del THDA.

• Diferencias etiológicas.

Aunque para explicar genéticamente esta patología se ha apuntado la presencia

de un patrón de herencia monogénico en algún estudio, por ejemplo la asociación

con carácter autosómico dominante ligado al cromosoma 20 (estudio de Hess y

colaboradores en 1995), los estudios de segregación familiar más recientes

señalan un patrón poligénico como base genética del THDA.

Partiendo del beneficio terapéutico obtenido con sustancias dopaminérgicas como

los psicoestimulantes, las primeras investigaciones en la genética molecular se

dirigieron hacia los genes relacionados con la transmisión dopaminérgica. El

defecto podría situarse en el gen para el transportador de la dopamina (DAT1) en

el cromosoma 5p15.3, el cual inactivaría al neurotransmisor posiblemente por la

elevada afinidad por el mismo y una menor receptación de dopamina por la

neurona presináptica (Popper y West 1996). Otra posibilidad se situaría a nivel del

gen para el receptor de la dopamina (DRD4) en el cromosoma 11p15.5, que

codificaría un receptor postsináptico disfuncional, con menor sensibilidad a la

dopamina del espacio sináptico.

Page 45: tesis TDAH

45

Esta teoría explicaría desde el punto de vista terapéutico el beneficio de estos

pacientes con agonistas dopaminérgicos como los estimulantes. Por otro lado,

desde un punto de vista diagnóstico y neurorradiológico justificaría claramente las

diferencias observadas entre los niños con THDA y la población en general. Así,

los estudios funcionales (SPECT, PET) ponen de manifiesto una actividad

reducida de las vías frontoestriatales, ricas en terminaciones dopaminérgicas. Los

estudios volumétricos mediante RM cerebral revelan un volumen menor que los

controles sanos a nivel de los lóbulos frontales, ganglios basales y alguna región

del cuerpo calloso.

Otra teoría de base genética apuntada en 1997 por Odell y colaboradores, señala

la presencia de dos alelos en el complejo principal de histocompatibilidad (el alelo

nulo del gen C4B y el alelo beta-1 del gen DR), relacionados con la formación de

sustancias inmunológicas que se han identificado en el paciente con THDA con

una frecuencia 8 veces mayor que en la población sana.

3.3 Factores neurológicos

Apoyándonos en la misma teoría dopaminérgica, habría que presuponer que

cualquier alteración lesiva de las vías frontoestriatales puede justificar una

situación clínica similar.

La alteración de base infecciosa, traumática o isquémico-hemorrágica de las vías

dopaminérgicas, especialmente de los lóbulos frontales, se han asociado

históricamente al

THDA. La presencia de pacientes inquietos que han sufrido TCE severos fue

apuntada a principios del pasado siglo por Meyer. Igualmente, su posible relación

con infecciones del sistema nervioso central fue ya señalada por Homan en 1922 y

Bender en 1942. Esta percepción se mantiene en la práctica neuropediátrica

habitual en nuestros días. Igualmente, las lesiones pre o perinatales pueden

lesionar selectivamente las neuronas de las vías frontoestriatales. Esta

circunstancia puede justificar la presencia de hiperactividad y déficit de atención

en pretérminos, niños con antecedente de anoxia o con bajo peso al nacer.

Page 46: tesis TDAH

46

La prematuridad y el bajo peso al nacer se han asociado con frecuencias entre el

20 y el 30% a hiperactividad y déficit de atención.

La presencia de dificultades escolares supera el 50% de los casos en niños con

peso inferior a 1000gr. Estos hallazgos probablemente ponen de manifiesto la

lesión selectiva de ganglios basales y lóbulos frontales, aunque otros factores

como las complicaciones postnatales y los tratamientos empleados en estos niños

pueden posteriormente contribuir a la sintomatología.

Del mismo modo, la exposición mantenida toxinas cerebrales como el tabaco, el

plomo, el alcohol o la cocaína pueden favorecer, e incluso justificar, la

sintomatología a estudio.

El síndrome de alcohol fetal asocia rasgos físicos peculiares, retraso mental o

nivel cognitivo medio- bajo, y con mucha frecuencia, síntomas de hiperactividad,

déficit de atención e impulsividad.

Esta relación clínica se ha observado también en madres fumadoras o con

exposición al humo del tabaco durante la gestación.

La relación entre el consumo de tabaco durante el embarazo y la mayor

prevalencia de trastornos comportamentales o alteraciones del desarrollo cognitivo

en el niño se ha reflejado con frecuencia en la literatura médica con independencia

de la mayor frecuencia de bajo peso o la mayor predisposición a complicaciones

perinatales en el hijo de madre fumadora. A este factor, algunos autores suman un

componente adicional; la madre que fuma durante el embarazo a pesar de

conocer los efectos nocivos para el niño probablemente tenga una falta de

autocontrol o una “tendencia compulsiva” por el tabaco, rasgos que estos autores

asocian a la propia hiperactividad. (Barkley1998).

Numerosos estudios han relacionado la exposición pre o postnatal al plomo como

una causa posible del THDA. Esta exposición puede preceder la sintomatología

característica de este trastorno, así como otro déficit cognitivos. Dos estudios han

puesto en evidencia la clara relación entre los niveles de plomo en sangre u otros

tejidos con el cociente de inteligencia en estos niños o la puntuaciones obtenidas

en las escalas comportamentales. Igualmente, se ha propuesto la relación entre la

Page 47: tesis TDAH

47

prevalencia de “hiperactividad” y el área geográfica, dependiendo de la exposición

a plomo en cada región topográfica.

3.4 Factores médicos

A los factores genéticos y neurológicos se suman numerosos factores no

estrictamente neuropatológicos que pueden explicar la hiperactividad y el déficit de

atención.

El THDA se ha relacionado con la resistencia generalizada a la hormona tiroidea.

El 50% de los pacientes con esta resistencia muestran síntomas compatibles con

el THDA. Esta alteración se origina en la mutación autosómica dominante del

receptor humano para la hormona, localizado en el cromosoma 3. Se propone

como explicación etiopatogénica la asociación a alteraciones cerebrales

acontecidas durante el neurodesarrollo fetal en estos niños. Esta teoría se apoya

además en la presencia de alteraciones del lóbulo temporal o de la cisura de Silvio

en pacientes con resistencia a la hormona tiroidea. Sin embargo, la prevalencia de

esta patología es tan baja, que escasamente puede justificar el propio THDA, y

aún menos la sistematización de estudios de resistencia a la hormona en esta

población.

Igualmente se ha observado una mayor prevalencia de THDA en niños con

desnutrición grave durante los primeros meses de vida. (Dietrich M. 1998)

En este grupo, más del 50% de los niños mostrarán hiperactividad y déficit de

atención incluso en edades avanzadas. El origen de esta asociación se sitúa en la

necesidad de un correcto aporte cualitativo y cuantitativo en la dieta del lactante

para el buen desarrollo del sistema nervioso central, aunque de nuevo puedan

añadirse factores ambientales y sociales a esta teoría.

Finalmente, la relación entre los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes

asociados con infecciones estreptocócicas (Gilles de la Tourette, trastorno

obsesivo -compulsivo) y la hiperactividad, ha promovido nuevas hipótesis que

relacionan al propio THDA con bases autoinmunológicas relacionadas con los

estreptococos. Estas teorías no han podido ser aclaradas en niños hiperacitivos.

Page 48: tesis TDAH

48

3.5 Factores ambientales

Hay factores físicos que han sido considerados como causas como por ejemplo el

clima, la iluminación fluorescente e incluso la ropa interior ajustada, pero carecen

de fundamentación empírica. Sin embargo hay evidencias que indican que el

plomo y los aditivos alimenticios tienen cierta influencia en las conductas

hiperactivas.

A) Plomo ambiental:

El plomo está presente en el aire y los nutrientes contaminándolos. En gran

cantidad puede causar encefalopatías graves en los niños. Los afectados que

sobreviven a una intoxicación de plomo sufren secuelas neurológicas

permanentes y deterioros cognitivos y conductuales.

Evidentemente es complicado demostrar la influencia del plomo entre las causas

de la conducta hiperactiva, pero parece ser que las pruebas apoyan una relación

entre niveles de plomo elevados y deterioro cognitivo.

B) Alimentación: aditivos, colorantes y azucares.

Los productos químicos que contienen los aditivos alimenticios han sido

relacionados con diversas formas de cáncer, esquizofrenia, depresión y

enfermedades cardiovasculares. En algunas pruebas entre un 30 y un 50% de los

niños con TDAH mostraban una gran mejoría cuando no tomaban aditivos en su

dieta alimenticia.

Tampoco existen datos empíricos fiables, por otra parte, muchos de estos aditivos

contienen un nivel alto de azúcar y se ha sugerido que esto también podría ser un

factor causal.

Hay dos nociones principales que guían la investigación de la dieta como causa

del

TDAH. Feingold, 1975. Decía que los niños hiperactivos son especialmente

sensibles a los componentes tóxicos de los colorantes artificiales, ciertos

conservantes y silicatos naturales.

Page 49: tesis TDAH

49

Una teoría presentada por muchos ecologistas clínicos sugiere que los niños

hiperactivos son alérgicos en su mayoría a diferentes alimentos como la leche, los

cereales, los huevos o el azúcar.

Diversos estudios indican que la dieta puede ser beneficiosa pero que

generalmente actúa como placebo. Los colorantes no contribuyen de forma

significativa a la hiperactividad ni tampoco la originan.

C) Influencias psico-sociales:

Los problemas conductuales y de aprendizaje no dependen solo de la dotación

biológica sino también del ambiente, la capacidad de adaptación, las

características psicológicas, socioeconómicas y acontecimientos estresantes.

Numerosos aspectos psicosociales contribuyen, sin lugar a dudas, a incrementar o

favorecer la sintomatología del niño hiperactivo. Diferentes estudios señalan a la

mala relación entre los padres, el bajo nivel socioeconómico, el nivel cultural de los

padres, las familias numerosas, entre otros, como factores de riesgo para la

aparición de trastornos del comportamiento, incluido el THDA.

3.6 Factores físicos

El "claustro materno", es decir el útero, es el primer ambiente en el que todos

vivimos. Existen amplios estudios que demuestran que el hecho de que la madre

fume en el embarazo multiplica por tres el riesgo de que el bebé desarrolle TDAH

en sus primeros años de vida. Igual ocurre con el consumo de alcohol y de otras

drogas durante la gestación, que también pueden tener otras repercusiones

cognoscitivas en el desarrollo del bebé y niño. Por tanto, los factores físicos

intrauterinos pueden favorecer o, por el contrario, proteger al niño de la aparición

TDAH.

3.7 Factores psicológicos

Los estudios demuestran que un ambiente familiar hostil crea problemas

psicológicos en los niños. Pero en el caso concreto de los niños con TDAH

Page 50: tesis TDAH

50

sabemos que, además, son más inestables desde el punto de vista emocional. Los

niños con TDAH presentan una baja tolerancia a la frustración y no saben

diferenciar sentimientos básicos de amor, odio, indiferencia… Además, las últimas

investigaciones apuntan que algunos niños están predispuestos a padecer el

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, de la misma forma que

desarrollan cuadros de estrés o ansiedad.

3.8 Alteraciones neurocognitivas

Entre un 35 y un 50% de los niños hiperactivos tienen algún trastorno específico

del aprendizaje (TA), el clínico responsable debe determinar si el rendimiento bajo

es secundario al TDAH o existe un trastorno específico del aprendizaje asociado.

Según la Academia Americana de Psiquiatría, la evaluación de los niños con

TDAH con tests específicos psicológicos o neuropsicológicos no es obligatorio

para realizar el diagnóstico, pero debe realizarse siempre que la historia clínica

sugiera un funcionamiento cognitivo general bajo o un rendimiento bajo en

lenguaje o matemáticas en relación con la capacidad intelectual general.

La atención

Si bien existe consenso respecto a los síntomas “psiquiátricos” del TDAH

(impulsividad, hiperactividad e inatención) no es así respecto a las funciones

cognoscitivas alteradas.

Virginia Douglas en los años 70, impulsó el término “déficit atencional” (DA) y

argumentó que el déficit en la atención sostenida y el control de impulsos eran

más característicos del trastorno que la propia hiperactividad. Douglas habla de

los grandes déficits responsables de los síntomas de TDAH: la falta de

organización y la dificultad por mantener la atención; la incapacidad para inhibir

respuestas (conductas) impulsivas; la disfunción en la modulación de los niveles

de atención necesaria; y una inusual necesidad de gratificación inmediata. Russel

Barkley aporta otra perspectiva de la atención, se refiere a esta dificultad cono

“una ceguera del tiempo” una imposibilidad para mirar hacia delante, una

negligencia de la dimensión temporal de la vida.

Page 51: tesis TDAH

51

La inatención que los niños con TDAH muestran consiste fundamentalmente en

dificultades para focalizar, mantener y cambiar la atención.

•Función ejecutiva

La autora se detiene a continuación en el concepto de “función ejecutiva” (FE)

utilizado en ambientes médicos en los últimos 20 años. Tiene gran utilidad clínica

como criterio diagnóstico y es utilizado en psicología y neurociencias. El concepto

FE define a un conjunto de habilidades cognitivas de orden superior que permiten

la anticipación y establecimiento de metas, la formación de planes y programas el

inicio de las actividades y operaciones mentales, la autorregulación de las tareas y

la habilidad de llevarlas a cabo con eficacia. Serían los procesos y habilidades

cognitivas necesarias para un comportamiento finalista (orientado hacia objetivos)

y flexible. Las capacidades que componen el constructo de las FE son: memoria

de trabajo, planificación, flexibilidad, monitorización e inhibición de conductas.

Actualmente se cuestiona que las FE estén vinculadas a una región concreta del

cerebro (lóbulos frontales cerebrales), se considera que están medidas por unas

redes neuronales flexibles y dinámicas que implicarían a varias regiones del

sistema nervioso central (Elliott, 2003).

Russell Barkley conceptualiza el TDAH como un trastorno de las FE,

fundamentalmente del control inhibitorio, restando importancia al problema de la

atención. Es un referente teórico en estos momentos y base de muchas

intervenciones psicopedagógicas. Barkley intenta explicar lo que funciona

defectuosamente y no una mera descripción de comportamientos. La autora

explica dos conceptos desarrollados por Barkley muy relacionados a las FE: 1)

inhibición de respuestas y 2) autorregulación /autocontrol y pasa a desarrollar

ampliamente la concepción de Barkley sobre las FE, desde el desarrollo del

lenguaje interno del niño como herramienta fundamental para el control del

comportamiento, hasta la capacidad para automotivarse (persistencia,

autodisciplina, determinación).

Page 52: tesis TDAH

52

Al final de la infancia las funciones ejecutivas más complejas, se resumirán en la

capacidad para planificar la acción dirigiéndola a un fin y la capacidad de

resolución de problemas. Cuando falla el desarrollo secuencial de las funciones

cognoscitivas relacionadas con las FE, se detectan síntomas como:

-En preescolar: fallo en el control inhibitorio e hiperactividad.

-Infancia media: ausencia del sentido del tiempo, incapacidad para seguir reglas o

instrucciones.

-A los 10 años: incapacidad de autorregulación emocional.

-Adolescencia: incapacidad para planificar.

Barckey explica los síntomas del TDAH como derivados del déficit de las

funciones ejecutivas. Otros autores cuestionan este planteamiento y elaboran

modelos explicativos más completos integrando otros aspectos del funcionamiento

mental, sin embargo estos modelos se sustentan en estudios separados que

abordan distintas funciones cognitivas, pero no en estudios que de forma global

consideren estos diferentes perfiles cognitivos. Castellanos hipotetiza que los

distintos perfiles cognitivos tendrían diferente base anatómica en el cerebro.

La autora pasa a analizar los problemas en el aprendizaje derivados de los

síntomas del TDAH. Considera que los problemas atencionales repercuten en el

procesamiento de la información que se les proporciona y provocan alteraciones

en los procesos de aprendizaje. Entre un 35-50% de los niños con TDAH

aparecen asociados problemas de aprendizaje específico, frecuentemente

relacionados con la lectura, la escritura y las matemáticas. Con la

conceptualización actual del TDAH, que incluye la afectación de funciones

cognitivas más amplias que la atención parece claro que hay factores comunes

que pueden influir en la aparición del TDAH y de trastornos de aprendizaje (son

trastornos independientes pero podrían tener una base biológica y cognitiva

parcialmente común, en concreto la memoria de trabajo (Thomas Brown, 2006).

Las interacciones entre ambas patologías hace imprescindible tratar ambos

trastornos de forma conjunta y de modo específico cada uno de ellos.

Page 53: tesis TDAH

53

Señala la diferencia entre trastorno global de aprendizaje y “trastorno específico

de lectura (TEL), éste hace referencia a que las diferencias de lectura son

desproporcionadas respecto a la capacidad intelectual general del niño. Hace una

revisión de los problemas de lectura: dislexia, hiperlexia. Su vinculación con

factores genéticos y con los hallazgos de neuroimagen. Aborda los problemas en

matemáticas, concretamente el trastorno específico del cálculo o discalculia y

señala la dificultad en el caso de niño con TDAH, de averiguar si se trata de un

trastorno específico de aprendizaje, o, por el contrario, las diferencias son

consecuencia de sus problemas de base, la memoria de trabajo y la atención.

Hace referencia al término, acuñado hace pocos años, trastorno del aprendizaje

no verbal (TANV).

Se trata de un grupo de trastornos de aprendizaje, de etiología poco clara en la

mayoría de los casos, que se cree son el resultado de un daño o déficit funcional

en las conexiones de la sustancia blanca del hemisferio derecho, importantes para

la integración intermodal. El síndrome TANV se manifiesta en una disminución de

habilidades en la organización del espacio visual-espacial, en la adaptación a

situaciones nuevas y en la lectura incorrecta de los signos y señales no verbales.

Se presentan 3 categorías de disfunción: motoras; visuales-espaciales-

organizativas; sociales.

A continuación, se centra en la evaluación psicopedagógica. Señala que, según

establecen las guías de evaluación y tratamiento al uso, no siempre es necesaria

una evaluación psicopedagógica como parte del proceso diagnóstico, pero

siempre que haya dudas razonables respecto a la repercusión en el rendimiento o

progreso académicos, suele recomendarse la valoración de las capacidades de

aprendizaje. La evaluación clínica es más completa y suficiente para el diagnóstico.

La evaluación psicopedagógica básica debe incluir aspectos que escapan a la

valoración clínica y son importantes para orientar el tratamiento. Debería incluir:

evaluación de la inteligencia general y la valoración de posibles trastornos

específicos de aprendizaje. Cualquier test que se use debe ser válido, fiable y

tener baremos para la edad y sexo.

Page 54: tesis TDAH

54

La autora hace una revisión del concepto de inteligencia. Recoge la definición de

“inteligencia” de la Asociación Psicológica Americana y del Mainstream Science on

Intelligence, 1994 y la medida de la inteligencia a través de los tests. Hace una

revisión exhaustiva de la evolución del concepto, desde principios del s. XX

pasando por autores como Charles Spearman, psicólogo británico que elaboró la

teoría factorial de la inteligencia, L. Thustone (norteamericano) quien defendía que

la inteligencia está compuesta por un conjunto de aptitudes mentales primarias

(PMA) independientes entre sí: razonamiento inductivo, comprensión verbal,

fluidez verbal, facilidad numérica, rapidez perceptiva, visualización espacial, y

memoria. Raymond B. Cattell en 1971 desarrolló el modelo de “inteligencia fluida -

inteligencia cristalizada”. Por último John B. Carroll, en 1993 elaboró la “teoría de

los tres estratos”; llegó a la conclusión de que la inteligencia tiene una estructura

jerárquica con 3 estratos de aptitudes cognitivas que van de mayor a menor

generalidad de influencia. El estrato más elevado (III) está ocupado por el factor g.

En el 2º estrato está la inteligencia cristalizada (aptitud general de memoria y

aprendizaje, la percepción visual o aptitud viso espacial, la recepción auditiva, la

capacidad de recuperación, la velocidad cognitiva, y la velocidad de toma de

decisiones) y la velocidad psicomotriz. Finalmente, el primer estrato lo ocupan

varias aptitudes más específicas (inducción, visualización, razonamiento

cuantitativo, comprensión del lenguaje, etc.)

La medición de la inteligencia más comúnmente utilizada es la de los tests de

capacidad intelectual de Wechsler; la escala de inteligencia de Wechsler para

niños (WISC-IV) (última actualización) pensada para niños de 6 a 16 años y la

Escala de Wechsler para preescolares (WPPSI). Los subtests “Dígitos” y “Claves”

suelen resultar especialmente complicadas para los niños con TDAH, por su

estrecha relación con la capacidad de mantener la atención.

3.9 Tratamiento

Se Expone la existencia de dos posturas, una de des responsabilización personal

(buscar causas externas a nuestro comportamiento y dar una atribución mágica a

una pastilla pensando que ésta puede resolver los problemas de un sujeto) y la

Page 55: tesis TDAH

55

opuesta, en la que se produce la negación de toda posibilidad de experimentar

cambio a través de un tratamiento médico de corte psicofarmacológico.

Plantea que no hay duda entre los expertos de que uno de los pilares

fundamentales del tratamiento del síndrome hiperquinético es el

psicofarmacológico, por su alta eficacia, siendo el tratamiento de primera elección

en el TDAH sin complicaciones. La respuesta se estima en algunos estudios

alrededor de un 80% de eficacia. El tratamiento debe ser individualizado para cada

niño y dentro de una intervención integral y multidisciplinar.

Se inciden algunos aspectos básicos de los tratamientos médicos y

especialmente en los psicofarmacológicos con el fin de que ayuden a tomar una

decisión razonable respecto a su necesidad. Son aspectos legales y éticos que

deben tenerse en cuenta siempre a la hora de decidir de manera individual sobre

el tratamiento de cualquier niño y forma parte de cualquier quehacer médico

básico. Insiste en que la toma de decisión de instaurar cualquier tratamiento es un

proceso complicado en donde se deben valorar los pros y los contras de cualquier

intervención, además de provocar un dilema ético al clínico a diario. En cualquier

caso siempre debe previamente comprobar que: se cumplen los criterios

diagnósticos del trastorno en cuestión; que el trastorno se acompaña de serias

dificultades para el funcionamiento del menor y/o su familia y entorno social; que

no existen contraindicaciones ni en el niño ni en la familia que recomienden su no

uso. Esos puntos no se deben olvidar tampoco en el seguimiento de cada paciente

y su familia.

Señala que el tratamiento, basándonos en una visión multicausal de las

enfermedades, se entiende que debe ser multimodal, e instaurado dentro de un

contexto de estrecha relación y colaboración entre los profesionales (médico,

psicoeducadores, profesores, etc.), y la familia. Los objetivos deben centrarse

hacia los síntomas, la comorbilidad, las complicaciones y el entorno familiar y

escolar del paciente. Cualquier tratamiento debe contemplar siempre un abordaje

Page 56: tesis TDAH

56

psicoeducativo, con información clara y práctica sobre el trastorno, su manejo y

sus tratamientos. Es importante contar en el entorno con “coterapeutas” para el

menor. El tratamiento debe complementarse con intervenciones no farmacológicas

como: intervenciones psicoterapéuticas, intervenciones familiares, intervenciones

educativas, intervenciones psicosociales y otras.

Tratamiento psicofarmacológico del TDAH

La autora realiza una revisión pormenorizada del tratamiento psicofarmacológico

desde Bradley (1937) a quien se le atribuye el desarrollo de la psicofarmacología

infanto-juvenil como ciencia independiente.

En la actualidad se concede un interés especial al metilfenidato del que

inicialmente se hipotetizó su acción sobre el sistema nervioso central (SNC) sin

efectos secundarios. Actualmente muchos estudios demuestran la eficacia de

estos fármacos en niños con TDAH. El tratamiento psicofarmacológico con

estimulantes para el TDAH es probablemente la modalidad terapéutica mejor

fundamentada dentro de toda la psicofarmacología del niño y del adolescente. Se

utilizan otros con menor evidencia científica que los avale, en los casos de no muy

buena evolución o con sintomatología comórbida, como los antidepresivos,

antipsicóticos, estabilizantes del humor y otros.

La autora presenta un resumen del clásico estudio MTA (primer gran estudio a

largo plazo capaz de proporcionar las primeras evidencias empíricas que

demuestran la mejor eficacia de las intervenciones farmacológicas sobre las

conductuales, para los síntomas nucleares del TDAH). En 1992 el Instituto

Nacional de Salud Mental de EEUU (NIMH) comenzó un ensayo clínico

multicéntrico “Estudio del tratamiento multimodal de niños con TDAH” (Multimodal

Treatment Study of Children With ADHD, MTA) cuyo objetivo era resolver

controversias y dudas clínicas relativas al valor de la medicación y los tratamientos

conductuales en el TDAH. En él 579 niños de 7 a 10 años de edad fueron

Page 57: tesis TDAH

57

aleatoriamente asignados a 4 grupos de tratamiento durante 14 meses. Los

resultados iniciales del estudio parecen demostrar que un tratamiento

farmacológico cuidadoso y estandarizado (entendiéndose por ello la

administración de 3 dosis de metilfenidato al día, con un incremento gradual de

dosis según la respuesta clínica, realizando visitas de control mensuales y

manteniendo una comunicación activa con al escuela) que formaba parte tanto del

grupo cambiando como del exclusivamente farmacológico, se asocia con una

reducción significativamente mayor de los síntomas del TDAH en la mayoría de los

niños , comparando con un tratamiento meramente conductual o con

el tratamiento habitual recibido en la comunidad (Biederman et al., 1999; Retz et al,

2004; Rosler et al.; 204).

Con el paso del tiempo, el MTA ha sido susceptible de numerosas críticas

metodológicas que cuestionan su validez científica y sugieren las limitaciones de

sus conclusiones. Sin embargo hoy en día se sigue considerando la intervención

farmacológica como primera línea de tratamiento en el TDAH. En cualquier caso,

sugiere la autora, siempre deberían tenerse en cuenta las preferencias de cada

familia.

Es responsabilidad de los clínicos aportar una visión científica objetiva informando

adecuadamente sobre los riesgos y beneficios de la medicación para que la familia

pueda tomar su decisión.

A continuación, se expone, amplia y detalla la información con sus

correspondiente referencia científica, sobre los fármacos estimulantes, con

especial referencia a los tres preparados comerciales que existen actualmente en

España de metilfenidato: clohidrato de metilfenidato (Rubifén), hidrocloruro de

metilfenidato (Concerta) y metilfenidato hidrocloruro (Medikinet).

¿Dónde y cómo actúan? (farmacocinética y farmacodinámica), indicaciones

clínicas, contraindicaciones, efectos secundarios y posología. Además del

metilfenidato, otro fármaco aprobado para el TDAH es la atomoxetina, en la

Page 58: tesis TDAH

58

práctica clínica se considera como de segundo nivel (segunda elección) dado que

sus efectos parecen menos fuertes que los de los estimulantes. Otros fármacos

considerados de segunda/tercera línea de acción, ya que se reservan para cuando

el trastorno no responde a estimulantes o no es adecuado su uso, son los

antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina, desimipramina, clorimipramina y

nortriptilina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRES)

(Venlafaxina, Reboxetina, Bupropion). Los Alfa adrenérgicos: clonidina y

guanfacina, son utilizados en psiquiatría por su efecto sedativo, anticonvulsivantes

(Valproato); B-bloqueantes (propanol), útiles para mejorar la tolerancia a la

frustración, el control de impulsos y las explosiones agresivas; antipsicóticos o

neurolépticos, se utilizan para la impulsividad y/o agresividad, aunque nunca han

sido recomendados como primera o segunda línea de tratamiento para el TDAH.

En resumen, los distintos pasos del tratamiento farmacológico sería:

Psicoestimulantes (primer a línea de actuación).

Antidepresivos tricíclicos (segunda o tercera línea).

Atomoxetina (segunda línea de actuación).

Bupropion (segunda línea de actuación o tercera).

Eficacia probable:

Clonidina.

Venlafaxina.

Modafinilo.

Posible eficacia:

B-bloqueante

Eficacia posible pero con equilibrio riesgo/beneficio desfavorable:

IMAO

Probablemente ineficaces:

Page 59: tesis TDAH

59

ISRS

Cafeína

No existe evidencia científica respecto a la eficacia de las intervenciones

nutricionales. A pesar de que en la práctica clínica muchos pacientes con TDAH

reciben tratamientos múltiples, existe poca literatura sobre farmacoterapia

combinada, lo que no permite establecer pautas terapéuticas claras.

Expone ampliamente el tratamiento psicofarmacológico de la comorbilidad:

pacientes con trastornos afectivos y TDAH, pacientes con trastornos de conducta

y TDAH, trastorno oposicionista desafiante, el trastorno disocial y TDAH, los

pacientes con trastornos de ansiedad y TDAH, pacientes con tics y TDAH.

La autora concluye que el tratamiento psicofarmacologico es una parte importante

y básica del tratamiento en niños con trastorno hiperquinético. Existe evidencia

científica que apoya la eficacia a corto y largo plazo de la farmacoterapia en el

TDAH tanto para los síntomas conductuales y cognitivos cardinales del trastorno

como para otras alteraciones asociadas. Debe ser un tratamiento individualizado

para cada niño y para cada familia.

Existen varios tipos de medicamentos que actúan sobre determinadas sustancias

cerebrales denominadas neurotransmisores. Los estimulantes, como el

metilfenidato, actúan básicamente sobre el neurotransmisor dopamina y continúa

siendo la primera elección en el TDAH no complicado. Los no estimulantes como

la atomoxetina, tienen efecto sobre la noradrenalina fundamentalmente. Otros

fármacos pueden ser utilizados para incidir de forma sintomática en determinados

síntomas del TDAH o bien en la patología comórbida.

Una vez instaurado un tratamiento y valorada su eficacia, es prioritario hacer

controles periódicos de la evolución del trastorno (para ajustar dosis, valorar

efectos secundarios, considerar retirada cambio de medicación). En los dos tercios

de los casos, el trastorno posible con mayor o menor gravedad a largo plazo.

Page 60: tesis TDAH

60

En la actualidad, un movimiento importante apoya el mantenimiento de fármacos

en la edad adulta, en casos con graves o importantes repercusiones bio-

psicosociales. Los últimos estudios apuntan a la persistencia de síntomas propios

del TDAH en dichas edades.

Tratamiento psicológico. Individual. Familiar

En la introducción, la autora expone las razones de un tratamiento psicológico

para un trastorno biológico.

Sostiene que la mejora sintomática conseguida con el tratamiento farmacológico

resulta con frecuencia insuficiente dado que el trastorno afecta a todos las áreas

de la vida del niño y puede comprometer su desarrollo cognitivo, emocional y

social, determinando la aparición de patrones inadecuados de comportamiento,

relación, estilo de pensamiento, u otro concepto y autovaloración… que persistirán

a lo largo de la vida si no se interviene para modificarlos. En los últimos años se

ha acrecentado el interés y el conocimiento de otras modalidades terapéuticas que,

en sustitución o en combinación con el empleo de fármacos, permitan abarcar

toda la amplitud y complejidad de este trastorno.

Tratamiento individual: modalidades

El creciente interés por el TDAH tanto en el ámbito científico como social, ha

motivado la proliferación de propuestas de intervención terapéutica de diversos

tipos y orientaciones en función también de diversas interpretaciones sobre el

origen del trastorno: tratamientos individuales, grupales, familiares, escolares e

incluso sociales. Entre ellos se incluye lapsicoterapia de orientación

psicoanalítica, la terapia cognitivo-conductual, terapia psicomotriz,

el entrenamiento en habilidades sociales, las intervenciones pedagógicas,

la terapia familiar sistémica e incluso los tratamientos dietéticos de supresión o

Page 61: tesis TDAH

61

suplementación de determinados nutrientes, entre ellos los ácidos grasos

esenciales.

Todos ellos se utilizan aisladamente o en combinación entre sí y/o con el

tratamiento farmacológico. Las más utilizadas son la terapia cognitivo- conductual,

el entrenamiento en habilidades sociales y los abordajes familiares.

La autora se centra en la descripción de las técnicas cognitivas y de modificación

de conducta aplicada al tratamiento del TDAH ya que son las que han logrado

demostrar una mayor eficacia en los patrones de conducta y pensamiento

alterados en estos niños, consiguiendo mayor adaptación personal y social. La

intervención tiene como objetivo que el niño comprenda mejor sus dificultades,

analice las causas y consecuencias de su comportamiento y se implique

activamente en el cambio progresivo de las conductas más conflictivas. Una parte

esencial del plan terapéutico es el conocimiento del paciente y la familia sobre la

naturaleza del trastorno así como de las distintas posibilidades de tratamiento. La

implicación de los padres es fundamental. Padres y profesores son auxiliares o

con terapeutas de la intervención terapéutica y ésta exige una relación de

confianza y colaboración entre ellos. La conveniencia de informar directamente al

niño es un tema controvertido, se teme que ese conocimiento le llave a delegar la

responsabilidad de su comportamiento incluso de su aprendizaje en la medicación

o en el entorno, sin embargo, desde edades precoces tienen conciencia de que

“algo pasa”.

El tratamiento cognitivo y el apoyo psicológico pueden ser muy útiles en niños con

patrones inadaptados en la interacción social, con problemas significativos de

autoestima o con distorsiones en su concepción de la realidad, todo ello derivado

de las dificultades con las que se encuentran como consecuencia de la

sintomatología de su trastorno. Son intervenciones especialmente importantes en

el grupo de niños que no mejoran con al medicación. Pese a todo, no todos se

benefician de estos tratamientos.

Page 62: tesis TDAH

62

El tratamiento se prolonga en la mayoría de los casos a lo largo de todo el

desarrollo infantil y exige un esfuerzo de todos. Una de las tareas del terapeuta es

ayudar a los padres a distinguir qué conductas de su hijo son atribuibles al TDAH y

cuáles son la que corresponden a los diversos estudios del desarrollo.

Tratamiento familiar

La autora sostiene que las familias con niños TDAH se caracterizan por presentar

niveles muy altos de estrés parental. Los padres se sienten a menudo impotentes

y sin recursos. Los métodos usuales de disciplina y educación, como los

razonamientos o los retos, no funcionen. Además de las funciones parentales

habituales, los padres deberán asumir un papel activo en la solución de esta

situación. De ellos dependerán las decisiones respecto a su hijo a nivel clínico,

educativo y familiar. El entrenamiento parental puede desarrollarse de diversas

formas, que dependerán de la gravedad de la situación del niño y del grado de

apoyo que requiera.

A continuación la autora hace una descripción minuciosa y secuencial sobre este

abordaje terapéutico, así como de las ventajas adicionales que tiene para

terapeutas y padres.

Otros aspectos que permite abordar el grupo además de la información específica

con relación al TDAH, es ayudar a los padres a superar los sentimientos de

impotencia y culpabilidad respecto a sí mismos y también respecto a su hijo. El

grupo permite a los padres entender también los distintos momentos evolutivos en

el desarrollo de sus hijos y las necesidades básicas de los niños. Se insiste en que

los padres integren las técnicas que van desarrollando en el proceso de crianza de

sus hijos y que perciban que se trata de una tarea a largo plazo, lo que disminuye

la ansiedad generada por la falta de resultados inmediatos.

Resalta la importancia de una situación estructurada en la casa, el mantenimiento

de horarios constantes en las actividades cotidianas, evitar la estimulación

Page 63: tesis TDAH

63

excesiva, utilizar la autoridad de forma asertiva y mantener una actitud calmada y

sosegada

El tratamiento cognitivo

Las técnicas cognitivas están diseñadas para ayudar al paciente a identificar las

ideas distorsionadas y las creencias disfuncionales, contrastarlas con la realidad y

corregirlas. Requieren la participación activa de la persona y resultan costosas en

tiempo y esfuerzo. Es necesario que el niño tenga una edad suficiente (en general

superior a 6 años), buena capacidad cognitiva y habilidades verbales necesarias.

Estas técnicas en el TDAH se dirigen a corregir los procesos de pensamiento

alterados, favoreciendo sus recursos y habilidades y estableciendo estrategias de

planificación y organización. La finalidad es que adquiera conciencia de su falta de

atención, de su conducta hiperactiva y de las dificultades para reconocer o

diferenciar sus emociones. A partir de aquí, ayudarle a desarrollar estrategias que

le permitan enfrentarse con éxito a las demandas cotidianas. Las técnicas

cognitivas se emplean habitualmente asociadas a las técnicas de modificación de

conducta. El entrenamiento de los padres forma parte de la intervención. Las

técnicas a utilizar son diversas y su elección dependerá del diagnóstico de

situación que define las características del trastorno en cada caso será un

tratamiento individualizado.

En resumen, el tratamiento empieza por una evaluación que incluirá la valoración

general de las circunstancias concretas del niño y el diagnóstico de situación, para

determinar los objetivos generales y definir las actividades de la intervención. En

esa valoración es importante incluir la opinión del propio niño, la autoevaluación.

Page 64: tesis TDAH

64

3.10 Autoevaluación

La autoevaluación tiene como objetivo ayudar al niño a tomar conciencia de sus

capacidades (lo que hace bien y sus limitaciones) y buscar alternativas más

adecuadas en las áreas problemáticas. Para ello propone técnicas concretas, en

las que es el niño el que debe proponer sus propias iniciativas (listado de

dificultades, listado de aspectos positivos, propuesta de soluciones, jerarquizar los

problemas), incluye técnicas de trabajo que se desarrollarán durante la

intervención (autoinstrucciones, autorrefuerzo, entrenamiento y en estrategias

sociales y de resolución de problemas, tareas específicas de aprendizaje, etc,).

La pertinencia y el momento de la autoevaluación se decidirán teniendo en cuenta

la situación anímica del niño y la capacidad de tolerancia a la frustración, en

función de ello se comienza por la modificación de las conductas negativas o no.

Entre las técnicas concretas más empleadas en el tratamiento cognitivo destaca:

la autoevaluación de tareas específicas, el entrenamiento en autoinstrucciones y

las estrategias de resolución de problemas.

Autoevaluación de tareas específicas

Tiene como objetivo enseñar al niño a adecuar sus expectativas a su rendimiento

real y a analizar tanto la ejecución como el resultado final de la tarea.

Autoinstrucciones

Para explicar las autoinstrucciones, la autora hace mención al método

desarrollado por Meiolebann y Goodman (años 70) para ayudar a los niños con

TDAH a adquirir estrategias cognitivas que les permitieran afrontar sus tareas

escolares y el control de su comportamiento. El objetivo es enseñar al niño cómo

tiene que pensar a la hora de realizar sus tareas (aprender a pensar de forma

reflexiva).

Page 65: tesis TDAH

65

Este entrenamiento en autoinstrucciones reproduce la forma en que los niños

aprenden durante sus primeros años a utilizar el lenguaje en el objeto de regular

su comportamiento motor.

Se desarrolla en cinco fases:

1. Modelado cognitivo.

2. Guía externa manifiesta.

3. Autoinstrucción manifiesta.

4. Autoinstrucción manifiesta atenuada.

5. Autoinstrucción encubierta.

Se ha demostrado la eficacia de este método para reducir la impulsividad y para

modificar las estrategias cognitivas, los resultados en la mejora del rendimiento

académico son menos satisfactorios.

Resolución de problemas

Las estrategias de resolución de problemas pretenden enseñar al niño que cada

tarea requiere un tipo de abordaje específico. La técnica de entrenamiento en

resolución de problemas se desarrolla en 5 fases: 1) orientación hacia el problema

(percepción, atribución y valoración); 2) definición y delimitación del problema

(información); 3) planteamiento de soluciones (tormenta de ideas); 4) toma de

decisiones (anticipación y valoración de los posibles resultados; y 5) ejecución de

la solución y verificación de resultados (autoobservación, autoevaluación y auto

reforzamiento). Cobra especial importancia el entrenamiento en solución de

problemas sociales o interpersonales. Su conducta inmadura e impulsiva y su falta

de habilidad para detectar y procesar la información relevante que les permita

comprender situaciones de relación y la postura del otro, entorpecen la interacción

social. Destaca que los niños con TDAH tienen una baja capacidad para

interpretar las actitudes emocionales de los demás y para ponerse en el lugar del

otro.

Page 66: tesis TDAH

66

La falta de competencia social en estos niños incluye un repertorio escaso de

estrategias para el abordaje de situaciones sociales. Los niños con TDAH

presentan déficits en habilidades sociales.

La modificación de conducta

“Se fundamenta en que las conductas se producen, mantienen o desaparecen en

función de las consecuencias ambientales”. Los programas de modificación de

conducta siguen una pauta que podemos resumir en los siguientes puntos: 1)

identificación de las conductas problema; 2) análisis de las relaciones entre estas

conductas y los acontecimientos externos y los estados internos; 3) manejo de las

consecuencias ambientales.

Sostiene que las técnicas de modificación de conducta permiten intervenir de una

forma más eficaz para lograr el control y la modificación de los comportamientos

inapropiados y el refuerzo de las conductas adaptadas y positivas de los niños con

TDAH.

Técnicas para disminuir o eliminar las conductas alteradas: retirada de atención,

tiempo fuera, coste de respuesta, sobre corrección.

Técnicas para el aumento de las conductas adaptadas: refuerzo positivo,

reconocimiento social, atención de los adultos (hace especial mención a la

atención selectiva).

Describe de forma detallada un tipo de refuerzo positivo muy utilizado es el

sistema de “economía de fichas o puntos”. El objetivo es que el niño consiga el

control de su propia conducta, a la vez que logra un repertorio de

comportamientos adecuado a su edad y capacidades. Resalta la importancia de

lograr la colaboración del niño. El primer paso es la selección de las conductas

que van a ser objeto de intervención. El segundo, determinar cuáles van a ser los

premios reforzadores y catalogarlos de mayor a menor interés y anotar e número

Page 67: tesis TDAH

67

de fichas o puntos que costará conseguir cada premio. Finalizado el tiempo

acordado, se podrán canjear los puntos por algún premio de la lista.

Otra técnica similar es el “contrato de contingencia” aplicable a niños más mayores

y adolescentes.

3.11 Evidencia científica de las intervenciones psicológicas y entrenamiento

paterno

La autora hace mención al documento de enero de 2008 sobre diagnóstico y

tratamiento de TDAH, en el que el NICE (Instituto Nacional Para La Excelencia

Clínica, del Reino Unido) hace una revisión de los diversos tipos de intervenciones

psicológicas utilizadas en el trastorno, buscando específicamente el apoyo de

estudios con validez científica que hayan abordado este tema. En el mismo parten

de la base de que el objetivo principal de las intervenciones psicológicas en TDAH

es mejorar el funcionamiento cotidiano de los niños y jóvenes a través de la

mejoría de su comportamiento y sus relaciones familiares y sociales y que la

intervenciones con las padres pretenden ayudarles a desarrollar estrategias

adecuadas para afrontar las dificultades de comportamiento secundarios o

comórbidas al TDAH, más que dirigidas a los síntomas centrales del trastorno

(inatención, hiperactividad e impulsividad).

La primera conclusión es la variabilidad y la indefinición de las intervenciones

psicológicas en el TDAH.

La intervención más habitual se inicia con el asesoramiento individual a los padres,

que puede asociarse a un programa más riguroso de entrenamiento paterno en

principios de la modificación de conducta realizado en grupo o de forma individual.

Con menor frecuencia se ofrecen intervenciones directas con los niños, en general

dirigidas al desarrollo de habilidades sociales y técnicas de autocontrol, con

especial énfasis en el manejo de la ansiedad y la resolución de problemas. Las

Page 68: tesis TDAH

68

intervenciones a nivel escolar raramente son específicas para los niños con TDAH.

Otras intervenciones inespecíficas son la participación en actividades de ocio y

tiempo libre.

Una de las dificultades fue intentar definir qué aspectos concretos de la

intervención psicológica eran la clave para que ésta resultara eficaz. Muchos

estudios fueron excluidos por razones de diseño del estudio o con una

intervención psicológica poco adecuada.

3.12 Evidencia clínica de las intervenciones psicológicas en niños con TDAH

Comparada con las condiciones de control, se demostró que las intervenciones

psicológicas en los niños con TDAH tenían efectos beneficiosos moderados en la

valoración de los padres sobre los síntomas del trastorno y problemas del

comportamiento al final del tratamiento. Sin embargo, el metaanálisis no permitió

establecer que estas intervenciones tuvieran efectos beneficiosos mantenidos a

medio plazo sobre los de comportamiento. No hubo evidencia de que las

intervenciones psicológicas en los niños TDAH tuvieran efectos positivos en la

valoración de los profesores sobre los síntomas del trastorno, es decir, según

estos estudios los efectos beneficiosos de las intervenciones psicológicas en

TDAD no parecen generalizarse al entorno del aula escolar. No hubo evidencia de

resultados beneficiosos en otros aspectos como las habilidades sociales, el estado

emocional o el rendimiento académico.

El análisis demostró que las intervenciones cognitivo-conductuales fueron

igualmente efectivas sin medicación que añadidas al tratamiento farmacológico

habitual.

Se evidenció que los resultados de las intervenciones cognitivo-conductuales en

los niños no son aplicables a los adolescentes con TDAH.

Page 69: tesis TDAH

69

Evidencia clínica de otras intervenciones con padres o cuidadores en niños con

TDAH.

El estudio realizado con 32 familias sobre psicoeducación para padres de niños

con TDAH, los hallazgos sugieren que los niños se benefician cuando sus padres

reciben material escrito sobre técnicas de modificación de conducta. La evaluación

concluye que los programas que contienen estos elementos son clínicamente

efectivos. Algunos de estos programas son: Webster- Sttraton, Incredible Years

Programme y el Triple P-Positive Parenting Programme.

Los programas con más éxito son los que utilizan métodos activos de aprendizaje

como el role play, el modelado, la observación y el feedback. También incluye

elementos de trabajo individual, como tareas para casa y registros

3.13 Diagnóstico

Actualmente las bases principales de diagnóstico de cualquier trastorno

psiquiátrico están recogidas en dos documentos esenciales; el CIE-10, publicado

por la Organización Mundial de la Salud y el DSM-IV, publicado por la Asociación

Psiquiátrica Americana. Son criterios diagnósticos consensuados y aceptados

globalmente por los especialistas en el tema.

Criterios del DSM-IV

• Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con

hiperactividad:

A. Existen 1 o 2:

1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo

menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente

en relación con el nivel de desarrollo;

Desatención:

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por

descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

Page 70: tesis TDAH

70

(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en

actividades lúdicas.

(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.

(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos/ u

obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a

incapacidad para comprender instrucciones).

(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que

requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).

(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. ,

juguetes, ejercicios escolares/ lápices, libros o herramientas).

(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.

(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.

2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han

persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es des adaptativa

e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad:

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento

(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se

espera que permanezca sentado.

(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado

hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de

inquietud).

(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a

actividades de ocio.

(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.

(f) a menudo habla en exceso.

Page 71: tesis TDAH

71

Impulsividad:

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno.

(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se

entromete en conversaciones o juegos).

B) Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban

alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más

ambientes (por ejemplo, en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la

actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno

generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se

explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del

estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la

personalidad).

*Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Tipo combinado

Si se satisfacen los Criterios Al y A2 durante los últimos 6 meses.

*Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del

déficit de atención

Si se satisface el Criterio Al, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses.

*Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Tipo con predominio

hiperactivo-Impulsivo

Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio Al durante los últimos 6 meses.

Criterios según el CIE-10

• Pautas para el diagnóstico

Page 72: tesis TDAH

72

Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico

requiere la presencia de ambos que deben manifestarse en más de una situación

(por ejemplo, en clase, en la consulta).

El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura

de la ejecución de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian

frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresión que pierden la

atención en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de

laboratorio no demuestran con precisión un grado extraordinario de distracción

sensorial o perceptiva).

Estos déficit en la persistencia y de la atención deben ser diagnosticados sólo si

son excesivos para la edad y C.L del afectado.

La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que

requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede

manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de

permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o

por una inquietud general acompañada de gesticulaciones y contorsiones.

El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está en función del

contexto, es decir, de lo que sería de esperaren esa situación concreta y de lo que

sería normal teniendo en cuenta la edad y el C.I. del niño. Este rasgo

comportamental es mes evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas

que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.

Los rasgos asociados, que apoyan el diagnóstico aunque no son suficientes ni

necesarios para el mismo, son: desinhibición en larelación social, falta de

precaución en las situaciones de peligro y quebrantamiento impulsivo de algunas

normas sociales (como por ejemplo, la intromisión o Interrupción de la actividad de

otras personas, respuestas prematuras a preguntas sin permitir que se hayan

terminado de formular, o en la imposibilidad de esperar a que le toque su turno).

Los trastornos del aprendizaje y la torpeza de movimientos que acompañan con

gran frecuencia al trastorno hipercinético, se codificaran aparte (f 80 F8 ya que en

la actualidad no forman parte del diagnóstico de trastorno hipercinético. Los

Page 73: tesis TDAH

73

síntomas de trastorno disocial no son pautas de inclusión ni de exclusión para el

diagnóstico principal, pero su presencia o ausencia constituye la base de la

principal subdivisión de este trastorno.

Los problemas comportamental es típicos del trastorno hipercinético son de

comienzo precoz (antes de los seis años) y de larga duración. No obstante, antes

de la edad de comienzo de la escolarización es difícil de reconocer la

hiperactividad debido a su amplia variabilidad dentro de la normalidad. Sólo los

niveles extremos permiten el diagnóstico en los niños de edad preescolar.

En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico del trastorno hipercinético,

Los fundamentos son los mismos, pero el déficit de atención y la hiperactividad

deben valorarse en relación con la evolución de cada caso. Cuando la hipercinesia

se presentó únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida

por otra entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias,

debe codificarse la entidad actual en lugar de la pasada.

Diagnóstico diferencial

Al hacer la exploración y la valoración diagnóstica del paciente, es importante

descartar otros síndromes, que aunque pueden coexistir con el TDHA, son

entidades diferentes y como tal deben clasificarse. (Barkley1998). (Ver Anexo Nº

10).

En primer lugar es importante que tengamos en cuanto una serie de alteraciones

neurológicas que presentan sintomatología propia del TDHA, como:

• Alteraciones genéticas cromosómicas, como el síndrome de Turner, el síndrome

de X frágil, el síndrome de Klinefelter, que suelen cursar con trastornos de

aprendizaje, e inatención.

• Procesos metabólicos como hiper o hipotiroidismo, la enfermedad de Cushing,

también deben descartarse.

• Procesos infecciosos debidos al VIH, encefalistis y meningitis, son excluyentes

del diagnóstico.

Page 74: tesis TDAH

74

• Procesos como neoplasias e hidrocefalia presentan alteraciones conductuales en

la primera infancia.

• Enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Wilson, el corea de

Huntington juvenil.

Es sin embargo el diagnóstico diferencial algo más complicado cuando se trata de

distinguir el TDHA de otras entidades clínicas como son:

1. Trastornos de ansiedad.

2. Trastorno de estado de ánimo

3. Trastornos de conducta

4. Trastornos de aprendizaje

Antes de pasar a una descripción resumida de estos trastornos veremos una

imagen de los porcentajes de comorbilidad que se dan entre el TDHA y los

síndromes mencionados.

•Trastornos de Ansiedad

Al menos un 25% de los niños, especialmente los de trastorno de déficit de

atención con hiperactividad, padecen trastornos de ansiedad, que pueden ser de

separación, ansiedad excesiva o fobias.

Es evidente que los niños con TDHA son más susceptibles de padecer problemas

de ansiedad en cuanto a que les resulta muy difícil responder adecuadamente a

las exigencias de su entorno.

Esto hace que las situaciones que para los demás son habituales y cotidianas

para él pueden suponerle un importante estrés (realizar cualquier examen, hacer

los deberes, recoger su cuarto, acordarse de detalles, etc.)

Los trastornos de ansiedad abarcan un grupo de patologías como los temores y

las preocupaciones persistentes, la evitación fóbica y episodios agudos de

ansiedad. Pueden clasificarse así de una forma resumida:

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a) Fobia simple: es un miedo específico unido a conductas de evitación; por

ejemplo fobia social, cuando el miedo se refiere a la exposición a situaciones de

relación con los demás, fobia escolar, con terror a acudir al colegio o centro de

estudios, etc.

b) Ansiedad de separación: es un temor patológico a separarse de sus padres,

suelen tener pesadillas acerca de este tema, tienen miedo que les suceda algo,

les cuesta dormirse solos, rehúsan a participar en actividades que les obligue a

estar fuera de casa.

A veces pueden negarse a ir a la escuela, lo que unido a los problemas de fracaso

que experimentan en ella puede convertirse en una fobia escolar.

c) Ansiedad generalizada: estos tienen preocupaciones excesivas y constantes

acerca por ejemplo de su rendimiento escolar, con los amigos o los deportes,

temor exagerado también a quedar en ridículo, están muy tensos y tienden a

somatizar (dolores abdominales, cefaleas.).

Son muy autocríticos y tienen miedo a fallar ante los demás... esto les hace

retraerse y a veces se observa que estos niños pueden por ello no demostrar su

hiperactividad en el colegio o frente a extraños, y solamente se relajan en el hogar

por lo que su hiperactividad se muestra entonces de una forma exagerada al

intentar controlarla en el resto de los ambientes.

Estos trastornos de ansiedad deben diagnosticarse, realizando como hemos

indicado anteriormente, un diagnóstico diferencial, según los criterios expuestos

en el DSM IV- TR, en el que figuran cada una de las entidades clínicas

enumeradas. Es muy importante diagnosticarlos en el caso de que se presenten

junto con el TDHA ya que a veces es contraproducente tratarlos con estimulantes

y hay que escoger otra elección farmacológica.

•Trastorno del estado de ánimo

Como hemos visto el porcentaje se sitúa alrededor del 30%, que sitúan a los

cuadros depresivos en una alta asociación con el TDHA. Es muy frecuente que en

los niños con TDAH aparezcan sentimientos depresivos.

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Este tipo de asociación empeora el pronóstico a medio y largo plazo, y complica la

respuesta terapéutica puesto que los estimulantes pueden no tener la misma

eficacia, incluso empeorar la depresión (Joselevich E. 2000)

Los sentimientos que priman en los niños con TDHA, al margen de los síndromes

depresivo, son sentimientos de minusvalía, impotencia y baja autoestima, con

relación al entorno escolar y social. Algunos autores han clasificado esto más que

como un síndrome depresivo, como un “verdadero síndrome de desmoralización”.

Sin embargo hasta en un 30%, parecen presentar un síndrome depresivo real. Es

lógico que un niño con un TDHA diagnosticado, pueda estar decaído y

desilusionado porque no puede comportarse, aprender y ser aceptado como los

otros niños. El niño deprimido cae en un estado crónico que tiene la siguiente

sintomatología y que insistimos, debe confirmarse o descartarse según los

criterios establecidos por la comunidad científica, se describen en su mayoría a

continuación:

Sentimientos de preocupación excesiva, tristeza o deseo de aislamiento.

•En otros casos se manifiesta por una irritabilidad persistente.

•Aburrimiento, pérdida de interés por todo.

•Alteraciones en el apetito o en el sueño.

•Quejas físicas, dolores abdominales, de cabeza sin causas orgánicas.

•Cansancio.

•Disminución de la concentración

•Ideas de muerte recurrentes.

Como en el caso de la existencia de problemas de ansiedad, hay que diagnosticar

claramente ambos trastornos, puesto que si se emplea el tratamiento de

estimulantes para el

TDAH, estos pueden perder su eficacia al coexistir con el síndrome depresivo, o

incluso agravarlo; la asociación de ambas patologías empeora el pronóstico a

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medio y largo plazo. Es importante que en el caso de que el TDHA coexista con la

depresión, debe darse prioridad al tratamiento del trastorno afectivo.

• Trastorno de conducta

Se trata del trastorno oposicionista desafiante y el trastorno disocial. Como hemos

visto en la gráfica se asocian al TDHA hasta en un 40% de los casos.

En general la conducta oposicionista está dada por conductas de desafío y

antagonismo con otras personas, molestar continuamente, y desde luego una

importante agresividad que es el núcleo de ambos trastornos. (Joselevich E. 2000)

La diferencia entre ambos estriba en que mientras el primero, el oposicionista a

pesar de las conductas de enfrentamiento y de un sistemático patrón de

desobediencia a las pautas impuestas por los adultos, actitud provocadora con sus

pares, etc, no transgrede las normas sociales, sí lo hacen en el cuadro antisocial,

que presenta además un comportamiento francamente agresivo. Los niños con la

forma más grave de trastorno disocial parecen tener más probabilidades de

acabar en la cárcel, tener accidentes graves, importantes disfunciones sociales,

adicciones, etc.

Parecen también provenir de ambientes o núcleos familiares más

desestructurados, con disfunciones familiares. Por otraparte y como es lógico, los

niños con TDHA combinado presentan mayores problemas emocionales y de

comportamiento social, mayor impulsividad y falta de autocontrol.

•Trastornos de aprendizaje.

Los problemas de rendimiento académico y dificultades de aprendizaje son una de

las características más claramente asociadas al TDHA. Prácticamente todas las

áreas académicas se ven afectadas: aritmética, lectoescritura, lenguaje, etc. Los

niños hiperactivos utilizan estrategias memorísticas muy pobres, y como señala

Meichanbaum (1985), existe un déficit cognitivo en cuanto a la resolución de

problemas, y en las autoinstrucciones adecuadas para inhibir conductas y

controlar la acción. Una de las manifestaciones más frecuente, fue señalada ya

por Virginia Douglas en los años 70, que es la variabilidad en su rendimiento,

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puesto que depende del estímulo, del entorno y del momento del niño ante la tarea,

que puede hoy realizarla sin problemas, para fracasar estrepitosamente al día

siguiente, con el consiguiente desconcierto de los padres y profesores que pueden

pensar que es algo que el niño hace volitivamente.

Se considera que al menos un 10 % de la población general puede sufrir de

dislexia.

En el caso de un niño con TDHA, la probabilidad aumenta hasta un 20%, y

hablamos de un trastorno que afecta al desarrollo de la lectoescritura. Cuando

ambas patologías se asocian se potencia el fracaso académico. La asociación del

TDHA con trastornos de aprendizaje hace que se sitúe alrededor del 40% la

repetición de curso de los niños afectados, cuando no la deserción escolar,

dependiendo del entorno social y familiar.

Pasemos ahora a enumerar las dificultades más frecuentes:

•Dificultades en la comprensión y fluidez lectora.

•Dificultades en el cálculo y la resolución de problemas matemáticos

•Dificultades de escritura y coordinación, lo que habitualmente consiste en

presentar una clara disgrafía.

•Dificultades perceptivo-espaciales

•Dificultades para seguir instrucciones y mantener la motivación.

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CAPITULO IV

METODOS

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CAP. IV METODOS 4.1 METODOS

Método es una palabra que proviene del término

griego methodos (“camino” o “vía”) y que se refiere al medio utilizado para llegar a

un fin. Su significado original señala el camino que conduce a un lugar.

La palabra método puede referirse a diversos conceptos. Por ejemplo, a

los métodos de clasificación científica. Esta es la disciplina que permite a los

biólogos agrupar y separar en categorías a los diversos organismos y conjuntos.

El método científico, por su parte, es la serie de pasos que sigue una ciencia para

obtener saberes válidos (es decir, que pueden verificarse a través de un

instrumento fiable). Gracias al respeto por un método científico, un investigador

logra apartar su subjetividad y obtiene resultados más cercanos a la objetividad o

a lo empírico.

4.2 Tipos de métodos

La investigación Científica

Podemos decir que la investigación científica se define como la serie de pasos que

conducen a la búsqueda de conocimientos mediante la aplicación de métodos y

técnicas y para lograr esto nos basamos en los siguientes.

Exploratoria: Son las investigaciones que pretenden darnos una visión general de

tipo aproximativo respecto a una determinada realidad.

Este tipo de investigación se realiza especialmente cuando el tema elegido ha sido

poco explorado y reconocido, y cuando aún, sobre él es difícil formular hipótesis

precisas o de cierta generalidad.

Suelen surgir también cuando aparece un nuevo fenómeno, que precisamente por

su novedad, no admite todavía una descripción sistemática, o cuando los recursos

que dispone el investigador resultan insuficientes como para emprender un trabajo

más profundo.

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Descriptivas: su preocupación primordial radica en describir algunas

características fundamentales de conjuntos homogéneos de fenómenos, utilizando

criterios sistemáticos que permitan poner de manifiesto su estructura o

comportamiento. De esta forma se pueden obtener las notas que caracterizan a la

realidad estudiada.

Explicativas: son aquellos trabajos donde muestra preocupación, se centra en

determinar los orígenes o las causas de un determinado conjunto de fenómenos,

donde el objetivo es conocer por que suceden ciertos hechos atrás ves de la

delimitación de las relaciones causales existentes o, al menos, de las condiciones

en que ellas producen.

Este es el tipo de investigación que más profundiza nuestro conocimiento de la

realidad, porque nos explica la razón, el porqué de las cosas, y es por lo tanto más

complejo y delicado pues el riesgo de cometer errores aumenta

considerablemente.

Métodos empíricos de la Investigación Científica

Los métodos de investigación empírica con lleva toda una serie de procedimientos

prácticos con el objeto y los medios de investigación que permiten revelar las

características fundamentales y relaciones esenciales del objeto; que son

accesibles a la contemplación sensorial.

Los métodos de investigación empírica, representan un nivel en el proceso de

investigación cuyo contenido procede fundamentalmente de la experiencia, el cual

es sometido a cierta elaboración racional y expresado en un lenguaje

determinado.

Método de la observación científica

La observación científica como método consiste en la percepción directa del objeto

de investigación. La observación investigativa es el instrumento universal del

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científico. La observación permite conocer la realidad mediante la percepción

directa de los objetos y fenómenos.

La observación, como procedimiento, puede utilizarse en distintos momentos de

una investigación más compleja: en su etapa inicial se usa en el diagnóstico del

problema a investigar y es de gran utilidad en el diseño de la investigación.

En el transcurso de la investigación puede convertirse en procedimiento propio del

método utilizado en la comprobación de la hipótesis. Al finalizar la investigación la

observación puede llegar a predecir las tendencias y desarrollo de los fenómenos,

de un orden mayor de generalización.

La observación científica presenta las siguientes cualidades, que lo diferencian de

la observación espontánea y casual.

• La observación científica es consciente; y se orienta hacia un objetivo o fin

determinado. El observador debe tener un conocimiento cabal del proceso,

fenómeno u objeto a observar, para que sea capaz, dentro del conjunto de

características de éste, seleccionar aquellos aspectos que son susceptibles a ser

observados y que contribuyen a la demostración de la hipótesis.

• La observación científica debe ser cuidadosamente planificada donde se tiene en

cuenta además de los objetivos, el objeto y sujeto de la observación, los medios

con que se realiza y las condiciones o contexto natural o artificial donde se

produce el fenómeno, así como las propiedades y cualidades del objeto a observar.

• La observación científica debe ser objetiva: ella debe estar despojada lo más

posible de todo elemento de subjetividad, evitando que sus juicios valorativos

puedan verse reflejados en la información registrada. Para esto hay que garantizar:

a) Mediante la observación se recoge la información de cada uno de los conceptos

o variables definidas en la hipótesis de trabajo, en el modelo. Cuando esto se

cumple decimos que existe validez en la observación.

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b) El documento guía de la observación debe ser lo suficientemente preciso y

claro para garantizar que diferentes observadores al aplicar éste, en un momento

dado, lo entiendan y apliquen de la misma manera. Cuando este requisito se

cumple decimos que la observación es confiable.

Importancia de la observación.

Históricamente la observación fue el primer método científico empleado, durante

mucho tiempo constituyó el modo básico de obtención de la información científica.

La observación, como método científico, nos permite obtener conocimiento acerca

del comportamiento del objeto de investigación tal y como éste se da en la

realidad, es una manera de acceder a la información directa e inmediata sobre el

proceso, fenómeno u objeto que está siendo investigado.

La observación estimula la curiosidad, impulsa el desarrollo de nuevos hechos que

pueden tener interés científico, provoca el planteamiento de problemas y de la

hipótesis correspondiente.

La observación puede utilizarse en compañía de otros procedimientos o técnicas

(la entrevista, el cuestionario, etc.), lo cual permite una comparación de los

resultados obtenidos por diferentes vías, que se cumplimentan y permiten alcanzar

una mayor precisión en la información recogida.

La observación como método científico hace posible investigar el fenómeno

directamente, en su manifestación más externa, en su desarrollo, sin que llegue a

la esencia del mismo, a sus causas, de ahí que, en la práctica, junto con la

observación, se trabaje sistemáticamente con otros métodos o procedimientos

como son: la medición y el experimento. Por supuesto, para llegar a la esencia

profunda del objeto se hace necesario el uso de los métodos teóricos.

Tanto en las ciencias sociales, naturales y técnicas la observación, como método

científico, puede aplicarse de diferentes formas:

Observación simple: se realiza con cierta espontaneidad, por una persona de

calificación adecuada para la misma y ésta debe ejecutarse, de forma consciente y

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desprejuiciada.

Observación sistemática: requiere de un control adecuado que garantice la mayor

objetividad, realizándose la observación de forma reiterada y por diferentes

observadores, inclusive para garantizar la uniformidad de los resultados de éste.

Observación participativa: en ella el observador forma parte del grupo observado y

participa en él durante el tiempo que dure la observación.

Observación no participante: el investigador realiza la observación desde fuera, no

forma parte del grupo investigado.

Observación abierta: donde los sujetos y objetos de la investigación, conocen que

van a ser observados. Cuando se utiliza este tipo de observación se analiza

previamente si el hecho de que los observados conozcan previamente que su

conducta es observada, esto puede afectar los resultados de la observación. En

caso positivo es necesario realizar la observación encubierta, cerrada o secreta.

Observación encubierta: las personas que son objeto de la investigación no lo

saben. El observador está oculto, se auxilia con medios técnicos los que en la

mayoría de los casos no son de fácil obtención. Esta investigación es más objetiva.

Organización de la observación. Está determinada por muchos factores como

pueden ser: tipo de objeto sobre el cual se investiga, características personales

del observador, métodos, procedimientos y técnicas que se requiere para la

observación, de las propiedades y cualidades del objeto a observar, medios con

que se cuenta para la observación y otros.

Una vez tenido en cuenta todos estos factores, se elabora un plan de observación

donde se precisa: objeto, magnitudes y variables a observar, tiempo de duración

de la observación y el resultado esperado. A partir de esto se elabora un programa

de observación, determinado por las interrogantes que tienen que esclarecerse

mediante la misma.

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El método experimental

El experimento dentro de los métodos empíricos resulta el más complejo y eficaz;

este surge como resultado del desarrollo de la técnica y del conocimiento humano,

como consecuencia del esfuerzo que realiza el hombre por penetrar en lo

desconocido a través de su actividad transformadora.

El experimento es el método empírico de estudio de un objeto, en el cual el

investigador crea las condiciones necesarias o adecua las existentes, para el

esclarecimiento de las propiedades y relaciones del objeto, que son de utilidad en

la investigación.

El experimento es la actividad que realiza el investigador donde:

• Aísla el objeto y las propiedades que estudia, de la influencia de otros factores no

esenciales que puedan enmascarar la esencia del mismo en opinión del

investigador.

• Reproduce el objeto de estudio en condiciones controladas.

• Modifica las condiciones bajo las cuales tiene lugar el proceso o fenómeno de

forma planificada.

El objetivo del experimento puede ser: esclarecer determinadas leyes, relaciones o

detectar en el objeto una determinada propiedad; para verificar una hipótesis, una

teoría, un modelo. Un mismo experimento puede llevarse a cabo con variados

fines.

El experimento siempre está indisolublemente unido a la teoría. En la teoría el

problema se formula esencialmente como un problema teórico, un problema que

se refiere al objeto idealizado de la teoría y que se experimenta para comprobar

en un plano dialéctico, los conceptos teóricos pertenecientes a la teoría.

Las condiciones que rodea el objeto son aquellas condiciones naturales o

artificiales creadas por el investigador bajo la cual se realiza el experimento con

los medios e instrumentos adecuados para la misma.

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El hecho de que en el experimento el investigador provoca el proceso o fenómeno

que desea abordar, hace que el método experimental presente toda una serie de

ventajas sobre los restantes métodos empíricos, estas son:

• Separación y aislamiento de las propiedades en las cuales presta atención para

su estudio, del medio que pueda ejercer influencia sobre ellas.

• Posibilidad de estudio del proceso o fenómeno en condiciones variadas.

• Reproducir el experimento.

La experimentación en el Proceso de la Investigación Científica crea la posibilidad

de estudiar exhaustivamente los nexos o relaciones entre determinados aspectos

del mismo, y poner de manifiesto las causas condicionantes de la necesidad de

dicho fenómeno.

Las diversas clases de métodos de investigación

Podemos establecer dos grandes clases de métodos de investigación: los

métodos lógicos y los empíricos. Los primeros son todos aquellos que se basan en

la utilización del pensamiento en sus funciones de deducción, análisis y síntesis,

mientras que los métodos empíricos, se aproximan al conocimiento del objeto

mediante sus conocimiento directo y el uso de la experiencia, entre ellos

encontramos la observación y la experimentación.

Método lógico deductivo

Mediante ella se aplican los principios descubiertos a casos particulares, a partir

de un enlace de juicios.

El papel de la deducción en la investigación es doble:

a. Primero consiste en encontrar principios desconocidos, a partir de los conocidos.

Una ley o principio puede reducirse a otra más general que la incluya. Si un

cuerpo cae decimos que pesa porque es un caso particular de la gravitación.

b. También sirve para descubrir consecuencias desconocidas, de principios

conocidos. Si sabemos que la fórmula de la velocidad es v=e/t, podremos calcular

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la velocidad de un avión. La matemática es la ciencia deductiva por excelencia;

parte de axiomas y definiciones.

Método deductivo directo – inferencia o conclusión inmediata.

Se obtiene el juicio de una sola premisa, es decir que se llega a una conclusión

directa sin intermediarios. Ejemplo:

"Los libros son cultura”

"En consecuencia, algunas manifestaciones culturales son libros"

Método deductivo indirecto – inferencia o conclusión mediata - formal.

Necesita de silogismos lógicos, en donde silogismo es un argumento que consta

de tres proposiciones, es decir se comparan dos extremos (premisas o términos)

con un tercero para descubrir la relación entre ellos. La premisa mayor contiene la

proposición universal, la premisa menor contiene la proposición particular, de su

comparación resulta la conclusión.

Ejemplo:

"Los ingleses son puntuales”

"William es ingles"

"Por tanto, William es puntual"

Método hipotético-deductivo

Un investigador propone una hipótesis como consecuencia de sus inferencias del

conjunto de datos empíricos o de principios y leyes más generales. En el primer

caso arriba a la hipótesis mediante procedimientos inductivos y en segundo caso

mediante procedimientos deductivos. Es la vía primera de inferencias lógico

deductivo para arribar a conclusiones particulares a partir de la hipótesis y que

después se puedan comprobar experimentalmente.

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Método lógico inductivo

Es el razonamiento que, partiendo de casos particulares, se eleva a conocimientos

generales. Este método permite la formación de hipótesis, investigación de leyes

científicas, y las demostraciones. La inducción puede ser completa o incompleta.

INDUCCIÓN COMPLETA. La conclusión es sacada del estudio de todos los

elementos que forman el objeto de investigación, es decir que solo es posible si

conocemos con exactitud el número de elementos que forman el objeto de estudio

y además, cuando sabemos que el conocimiento generalizado pertenece a cada

uno de los elementos del objeto de investigación.

Las llamadas demostraciones complejas son formas de razonamiento inductivo,

solo que en ellas se toman muestras que poco a poco se van articulando hasta

lograr el estudio por inducción completa.

Ejemplo: "Al estudiar el rendimiento académico de los estudiantes del curso de

tercero de administración, estudiamos los resultados de todos los estudiantes del

curso, dado que el objeto de estudio es relativamente pequeño, 25 alumnos.

Concluimos que el rendimiento promedio es bueno. Tal conclusión es posible

mediante el análisis de todos y cada uno de los miembros del curso."

El método de inducción incompleta puede ser de dos clases:

a. Método de inducción por simple enumeración o conclusión probable. Es un

método utilizado en objetos de investigación cuyos elementos son muy grandes o

infinitos. Se infiere una conclusión universal observando que un mismo carácter se

repite en una serie de elementos homogéneos, pertenecientes al objeto de

investigación, sin que se presente ningún caso que entre en contradicción o

niegue el carácter común observado.

La mayor o menor probabilidad en la aplicación del método, radica en el número

de casos que se analicen, por tanto sus conclusiones no pueden ser tomadas

como demostraciones de algo, sino como posibilidades de veracidad. Basta con

que aparezca un solo caso que niegue la conclusión para que esta sea refutada

como falsa.

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b. Método de inducción científica. Se estudian los caracteres y/o conexiones

necesarios del objeto de investigación, relaciones de causalidad, entre otros. Este

método se apoya en métodos empíricos como la observación y la

experimentación.

Ejemplo: "Sabemos que el agua es un carácter necesario para todos los seres

vivos, entonces podemos concluir con certeza que las plantas necesitan agua".

En el método de inducción encontramos otros métodos para encontrar causas a

partir de métodos experimentales, estos son propuestos por Mill:

Método de concordancia: Compara entre si varios casos en que se presenta un

fenómeno natural y señala lo que en ellos se repite, como causa del fenómeno.

•Método de diferencia: Se reúnen varios casos y observamos que siempre falta

una circunstancia que no produce el efecto, permaneciendo siempre todas las

demás circunstancias, concluimos que lo que desaparece es la causa de lo

investigado.

•Método de variaciones concomitantes: Si la variación de un fenómeno se

acompaña de la variación de otro fenómeno, concluimos que uno es la causa de

otro.

•Método de los residuos: Consiste en ir eliminando de un fenómeno las

circunstancias cuyas causas son ya conocidas. La circunstancia que queda como

residuo se considera la causa del fenómeno.

•Método lógico: Consiste en inferir de la semejanza de algunas características

entre dos objetos, la probabilidad de que las características restantes sean

también semejantes. Los razonamientos analógicos no son siempre válidos.

•Método sintético: Es un proceso mediante el cual se relacionan hechos

aparentemente aislados y se formula una teoría que unifica los diversos elementos.

Consiste en la reunión racional de varios elementos dispersos en una nueva

totalidad, este se presenta más en el planteamiento de la hipótesis.

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El investigador sintetiza las superaciones en la imaginación para establecer una

explicación tentativa que someterá a prueba.

•Método analítico: Se distinguen los elementos de un fenómeno y se procede a

revisar ordenadamente cada uno de ellos por separado.

La física, la química y la biología utilizan este método; a partir de la

experimentación y el análisis de gran número de casos se establecen leyes

universales. Consiste en la extracción de las partes de un todo, con el objeto de

estudiarlas y examinarlas por separado, para ver, por ejemplo las relaciones entre

las mismas.

Estas operaciones no existen independientes una de la otra; el análisis de un

objeto se realiza a partir de la relación que existe entre los elementos que

conforman dicho objeto como un todo; y a su vez, la síntesis se produce sobre la

base de los resultados previos del análisis.

•Método de la abstracción: Es un proceso importantísimo para la comprensión del

objeto, mediante ella se destaca la propiedad o relación de las cosas y fenómenos.

No se limita a destacar y aislar alguna propiedad y relación del objeto asequible a

los sentidos, sino que trata de descubrir el nexo esencial oculto e inasequible al

conocimiento empírico.

•Método de la concreción: Mediante la integración en el pensamiento de las

abstracciones puede el hombre elevarse de lo abstracto a lo concreto; en dicho

proceso el pensamiento reproduce el objeto en su totalidad en un plano teórico.

Lo concreto es la síntesis de muchos conceptos y por consiguiente de las partes.

Las definiciones abstractas conducen a la reproducción de los concreto por medio

del pensamiento. Lo concreto en el pensamiento es el conocimiento más profundo

y de mayor contenido esencial.

•Método genético: Implica la determinación de cierto campo de acción elemental

que se convierte en célula del objeto, en dicha célula están presentes todos los

componentes del objeto así como sus leyes más trascendentes.

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•Método de la modelación: Es justamente el método mediante el cual se crean

abstracciones con vistas a explicar la realidad. El modelo como sustituto del objeto

de investigación. En el modelo se revela la unidad de lo objetivo y lo subjetivo. La

modelación es el método que opera en forma práctica o teórica con un objeto, no

en forma directa, sino utilizando cierto sistema intermedio, auxiliar, natural o

artificial.

•Método sistémico: Está dirigido a modelar el objeto mediante la determinación de

sus componentes, así como las relaciones entre ellos. Esas relaciones determinan

por un lado la estructura del objeto y por otro su dinámica.

•Método dialéctico: La característica esencial del método dialéctico es que

considera los fenómenos históricos y sociales en continuo movimiento.

Dio origen al materialismo histórico, el cual explica las leyes que rigen las

estructuras económicas y sociales, sus correspondientes superestructuras y el

desarrollo histórico de la humanidad.

Aplicado a la investigación, afirma que todos los fenómenos se rigen por las leyes

de la dialéctica, es decir que la realidad no es algo inmutable, sino que está sujeta

a contradicciones y a una evolución y desarrollo perpetuo. Por lo tanto propone

que todos los fenómenos sean estudiados en sus relaciones con otros y en su

estado de continuo cambio, ya que nada existe como un objeto aislado.

Este método describe la historia de lo que nos rodea, de la sociedad y del

pensamiento, a través de una concepción de lucha de contrarios y no puramente

contemplativa, más bien de transformación. Estas concepciones por su carácter

dinámico exponen no solamente los cambios cuantitativos, sino los radicales o

cualitativos.

Aunque no existen reglas infalibles para aplicar el método científico, Mario Bunge

considera las siguientes como algunas de las más representativas:

•Formulación precisa y específica del problema

•Proponer hipótesis bien definidas y fundamentadas

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•Someter la hipótesis a una contrastación rigurosa

•No declarar verdadera una hipótesis confirmada satisfactoriamente

•Analizar si la respuesta puede plantearse de otra forma.

El método de la Medición.

La observación fija la presencia de una determinada propiedad del objeto

observado o una relación entre componentes, propiedades u otras cualidades de

éste. Para la expresión de sus resultados no son suficientes con los conceptos

cualitativos y comparativos, sino que es necesaria la atribución de valores

numéricos a dichas propiedades y relaciones para evaluarlas y representarlas

adecuadamente.

Cuando se inicia el estudio de una región de procesos o fenómenos totalmente

desconocidos se comienza por la elaboración de conceptos cualitativos, lo que

permite una clasificación de los objetos de la región estudiada. Posteriormente se

establecen determinadas relaciones entre los conjuntos de objetos semejantes

con el auxilio de conceptos comparativos, lo que permite clasificarlos en conjuntos

que tengan cualidades semejantes.

El uso de conceptos comparativos puede servir de base para la introducción de

conceptos cuantitativos, es decir, conceptos que designan la cualidad medida.

El tránsito de los conceptos cualitativos a los comparativos y de estos a los

cuantitativos se realiza solo mediante proposiciones teóricas.

La medición es el método que se desarrolla con el objetivo de obtener información

numérica acerca de una propiedad o cualidad del objeto, proceso o fenómeno,

donde se comparan magnitudes medibles y conocidas.

El valor numérico de una propiedad va a estar dada por la diferencia de valores

entre las magnitudes comparadas. Se denominará medición al proceso de

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comparación de una propiedad con una magnitud homogénea tomada como

unidad de comparación.

Se puede decir que la medición es la atribución de valores numéricos a las

propiedades de los objetos. Aunque la medición constituye una de las formas del

conocimiento empírico, los procedimientos de medición se determinan por

consideraciones teóricas. En la medición es necesario tener en cuenta el objeto y

la propiedad que se va a medir, la unidad y el instrumento de medición, el sujeto

que realiza la misma y los resultados que se pretenden alcanzar.

El uso de los conceptos cuantitativos y la introducción en ella de los métodos

cuantitativos exactos de la investigación indican el nivel de desarrollo de la ciencia.

En las ciencias sociales es cada vez más necesario predecir con mayor exactitud

el curso de los procesos sociales así como lograr la expresión uniforme de los

resultados en la investigación, lo cual se puede alcanzar, en alguna medida,

mediante la expresión numérica de los mismos.

En las ciencias sociales, naturales y técnicas no basta con la realización de las

mediciones; sino que es necesaria la aplicación de diferentes procedimientos que

permitan revelar las tendencias, regularidades, y las relaciones en el proceso o

fenómeno objeto de estudio, uno de estos procedimientos son los estadísticos. En

las ciencias sociales, los procedimientos estadísticos más importantes son los

descriptivos e inferenciales.

Los procedimientos de la estadística descriptiva permiten organizar y clasificar los

indicadores cuantitativos obtenidos en la medición revelándose a través de ellos

las propiedades, relaciones y tendencias del proceso, que en muchas ocasiones

no se perciben a simple vista de manera inmediata.

Las formas más frecuentes de organizar la información en éste caso es en tablas

de distribución de frecuencias, gráficos y las medidas de tendencia central como:

la mediana, la media, la moda y otros.

Los procedimientos de la estadística inferencial se emplean en la interpretación y

valoración cuantitativa de las magnitudes del proceso o fenómeno que se estudia,

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donde se determinan las regularidades y relaciones cuantitativas entre

propiedades sobre la base del cálculo de la probabilidad de ocurrencia.

Entre las técnicas más aplicadas de la estadística inferencial tenemos la prueba

chi-cuadrada, el análisis factorial, la correlación, la regresión lineal y otros. En la

valoración de determinadas cualidades del proceso o fenómeno que se estudia, es

frecuente la presentación de las mismas en forma de escalas, es decir convertir

una serie de hechos cualitativos en cuantitativos.

El procedimiento de las escalas puede ser utilizado de diferentes formas:

numerando las posibles respuestas a una pregunta o asignándole un número de

diversas magnitudes a una misma propiedad.

Ejemplo:

A la cualidad de una persona de ser organizada puede asignársele diversos

valores: el valor de 5 es para la persona muy organizada, 4 organizada, 3 no muy

organizada, 2 desorganizada, 1 muy desorganizada. Con este tipo de evaluación

se puede obtener una opinión acerca de la persona, grupo de personas e incluso

para su autoevaluación.

Existen otros tipos de escalas de acuerdo a las cualidades del proceso o

fenómeno que se quiere estudiar; pero al igual que en los casos anteriores

permiten solamente la evaluación externa del fenómeno, sin llegar a la esencia del

mismo, a su causa.

4.3 Tipos de estudio

Según el nivel de conocimiento científico (observación, descripción, explicación) al

que espera llegar el investigador, se debe formular el tipo de estudio, es decir de

acuerdo al tipo de información que espera obtener, así como el nivel de análisis

que deberá realizar. También se tendrán en cuenta los objetivos y las hipótesis

planteadas con anterioridad.

Page 95: tesis TDAH

95

Los estudios se clasifican en:

1) Estudios exploratorios o formulativos

El primer nivel de conocimiento científico sobre un problema de investigación se

logra a través de estudios de tipo exploratorio; tienen por objetivo, la formulación

de un problema para posibilitar una investigación más precisa o el desarrollo de

una hipótesis. Permite al investigador formular hipótesis de primero y segundo

grados.

El investigador debe tener claridad acerca del nivel de conocimiento científico

desarrollado previamente por otros trabajos e investigadores, así como la

información no escrita que posean las personas que por su relato puedan ayudar a

reunir y sintetizar sus experiencias. Ha de especificarse las razones por las que el

estudio propuesto es exploratorio o formulativo. Ejem.: las monografías e

investigaciones bibliográficas que buscan construir un marco teórico de referencia.

Cuando el investigador construye un marco de referencia teórico y práctico puede

decirse que este primer nivel de conocimiento es exploratorio, el cual

puede complementarse con el descriptivo, según lo que quiera o no el investigador

“Tienen por objeto esencial familiarizarnos con un tema desconocido, novedoso o

escasamente estudiado. Son el punto de partida para estudios posteriores de

mayor profundidad”.

2) Estudios descriptivos

Sirven para analizar cómo es y cómo se manifiesta un fenómeno y sus

componentes. Permiten detallar el fenómeno estudiado básicamente a través de la

medición de uno o más de sus atributos.

Por ejemplo la investigación en Ciencias Sociales se ocupa de la descripción de

las características que identifican los diferentes elementos y componentes, y su

interrelación.

Page 96: tesis TDAH

96

El conocimiento será de mayor profundidad que el exploratorio, el propósito de

este es la delimitación de los hechos que conforman el problema de investigación,

como:

Establecer las características demográficas de las unidades investigadas (número

de población, distribución por edades, nivel de educación, etc.).

Identificar formas de conducta, actitudes de las personas que se encuentran en el

universo de investigación (comportamientos sociales, preferencias, etc.)

Establecer comportamientos concretos.

Descubrir y comprobar la posible asociación de las variables de investigación.

Identifica características del universo de investigación, señala formas de conducta

y actitudes del universo investigado, establece comportamientos concretos y

descubre y comprueba la asociación entre variables de investigación. De acuerdo

con los objetivos planteados, el investigador señala el tipo de descripción que se

propone realizar. Acude a técnicas específicas en la recolección de información,

como la observación, las entrevistas y los cuestionarios. La mayoría de las veces

se utiliza el muestreo para la recolección de información, la cual es sometida a un

proceso de codificación, tabulación y análisis estadístico.

Puede concluir con hipótesis de tercer grado formuladas a partir de las

conclusiones a que pueda llegarse por la información obtenida.

“Estos estudios describen la frecuencia y las características más importantes de

un problema. Para hacer estudios descriptivos hay que tener en cuenta dos

elementos fundamentales: Muestra, e Instrumento”.

3) Estudios explicativos

Buscan encontrar las razones o causas que ocasionan ciertos fenómenos. Su

objetivo último es explicar por qué ocurre un fenómeno y en qué condiciones se da

éste.

Page 97: tesis TDAH

97

“Están orientados a la comprobación de hipótesis causales de tercer grado; esto

es, identificación y análisis de las causales (variables independientes) y sus

resultados, los que se expresan en hechos verificables (variables dependientes).

Los estudios de este tipo implican esfuerzos del investigador y una gran capacidad

de análisis, síntesis e interpretación. Asimismo, debe señalar las razones por las

cuales el estudio puede considerarse explicativo. Su realización supone el ánimo

de contribuir al desarrollo del conocimiento científico”.

4) Estudios experimentales

En ellos el investigador desea comprobar los efectos de una intervención

específica, en este caso el investigador tiene un papel activo, pues lleva a cabo

una intervención.

En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la

investigación.

En salud se realiza este tipo de estudio, para evaluar la eficacia de diferentes

terapias, de actividades preventivas o para la evaluación de actividades de

planificación y programación sanitarias. En los estudios de seguimiento los

individuos son identificados en base a su exposición, en cambio en los estudios

experimentales es el investigador el que decide la exposición.

5) Estudios no experimentales

En ellos el investigador observa los fenómenos tal y como ocurren naturalmente,

sin intervenir en su desarrollo.

6) Estudios analíticos (Estudio de casos y controles)

Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de

interés) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no

tenga la enfermedad. La relación entre uno o varios factores relacionados con la

enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros

factores entre los casos y los controles.

Page 98: tesis TDAH

98

Es de particular importancia otorgar y no olvidar el valor que tienen las técnicas y

los instrumentos que se emplearán en una investigación. Muchas veces se inicia

un trabajo sin identificar qué tipo de información se necesita o las fuentes en las

cuales puede obtenerse; esto ocasiona pérdidas de tiempo, e incluso, a veces, el

inicio de una nueva investigación. Por tal razón, se considera esencial definir las

técnicas a emplearse en la recolección de la información, al igual que las fuentes

en las que puede adquirir tal información.

Rojas Soriano, (1996-197) señala al referirse a las técnicas e instrumentos para

recopilar información como la de campo, lo siguiente:

Que el volumen y el tipo de información-cualitativa y cuantitativa- que se recaben

en el trabajo de campo deben estar plenamente justificados por los objetivos e

hipótesis de la investigación, o de lo contrario se corre el riesgo de recopilar datos

de poca o ninguna utilidad para efectuar un análisis adecuado del problema.

En opinión de Rodríguez Peñuelas, (2008:10) las técnicas, son los medios

empleados para recolectar información, entre las que destacan la observación,

cuestionario, entrevistas, encuestas.

Efectuar una investigación requiere, como ya se ha mencionado, de una selección

adecuada del tema objeto del estudio, de un buen planteamiento de la

problemática a solucionar y de la definición del método científico que se utilizará

para llevar a cabo dicha investigación. Aunado a esto se requiere de técnicas y

herramientas que auxilien al investigador a la realización de su estudio. Las

técnicas son de hecho, recursos o procedimientos de los que se vale el

investigador para acercarse a los hechos y acceder a su conocimiento y se

apoyan en instrumentos para guardar la información tales como: el cuaderno de

notas para el registro de observación y hechos, el diario de campo, los mapas, la

cámara fotográfica, la grabadora, la filmadora, el software de apoyo; elementos

estrictamente indispensables para registrar lo observado durante el proceso de

investigación.

La observación.

Page 99: tesis TDAH

99

La observación es la acción de observar, de mirar detenidamente, en el sentido

del investigador es la experiencia, es el proceso de mirar detenidamente, o sea, en

sentido amplio, el experimento, el proceso de someter conductas de algunas

cosas o condiciones manipuladas de acuerdo a ciertos principios para llevar a

cabo la observación.

Observación significa también el conjunto de cosas observadas, el conjunto de

datos y conjunto de fenómenos. En este sentido, que pudiéramos llamar objetivo,

observación equivale a dato, a fenómeno, a hechos (Pardinas, 2005:89).

En opinión de Sabino (1992:111-113), la observación es una técnica antiquísima,

cuyos primeros aportes sería imposible rastrear. A través de sus sentidos, el

hombre capta la realidad que lo rodea, que luego organiza intelectualmente y

agrega: La observación puede definirse, como el uso sistemático de nuestros

sentidos en la búsqueda de los datos que necesitamos para resolver un problema

de investigación.

La observación es directa cuando el investigador forma parte activa del grupo

observado y asume sus comportamientos; recibe el nombre de observación

participante.

Cuando el observador no pertenece al grupo y sólo se hace presente con el

propósito de obtener la información (como en este caso), la observación, recibe el

nombre de no participante o simple.

En la investigación social la observación de fenómenos sociales, señala Pardinas,

(2005:90) son las conductas humanas, conducta quiere decir una serie de

acciones o de actos que perceptiblemente son vistos u observados en una entidad

o grupos de entidades determinados.

Esas acciones o actos ocurren siguiendo una secuela que aparece repetida con

las mismas características en otras entidades de esa clase; la información y la

comunicación ha elegido entre las conductas humanas aquellas que transmiten un

mensaje de un individuo o grupo de individuos a otro individuo o grupo de

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100

individuos, en todos los casos, las observaciones, los datos, los fenómenos son

las conductas que transmiten o reciben un mensaje.

En conclusión la observación permite conocer la realidad mediante la percepción

directa de los objetos y fenómenos.

La entrevista

Las entrevistas y el entrevistar son elementos esenciales en la vida

contemporánea, es comunicación primaria que contribuye a la construcción de la

realidad, instrumento eficaz de de gran precisión en la medida que se fundamenta

en la interrelación humana.

Proporciona un excelente instrumento heurístico para combinar los enfoques

prácticos, analíticos e interpretativos implícitos en todo proceso de comunicar

(Galindo, 1998:277).

Sabino, (1992:116) comenta que la entrevista, desde el punto de vista del método

es una forma específica de interacción social que tiene por objeto recolectar datos

para una investigación.

El investigador formula preguntas a las personas capaces de aportarle datos de

interés, estableciendo un diálogo peculiar, asimétrico, donde una de las partes

busca recoger informaciones y la otra es la fuente de esas informaciones. Por

razones obvias sólo se emplea, salvo raras excepciones, en las ciencias humanas.

La ventaja esencial de la entrevista reside en que son los mismos actores sociales

quienes proporcionan los datos relativos a sus conductas, opiniones, deseos,

actitudes y expectativas, cosa que por su misma naturaleza es casi imposible de

observar desde fuera. Nadie mejor que la misma persona involucrada para

hablarnos acerca de todo aquello que piensa y siente, de lo que ha experimentado

o proyecta hacer.

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101

Las preguntas del cuestionario pueden ser estructuradas o semi estructuradas,

para ésta investigación se llevan a cabo éstas últimas para obtener información

cualitativa

Las entrevistas semi-estructuradas, se basan en una guía de asuntos o preguntas

y el entrevistador tiene la libertad de introducir preguntas adicionales para precisar

conceptos u obtener mayor información sobre temas deseados (Hernández et al,

2003:455).

Una entrevista semiestructurada (no estructurada o no formalizada) es aquélla en

que existe un margen más o menos grande de libertad para formular las preguntas

y las respuestas (Sabino 1992:18).

La técnica de la entrevista se utiliza en esta investigación aplicando el enfoque

cualitativo a los resultados de la investigación.

La encuesta

La encuesta es un procedimiento que permite explorar cuestiones que hacen a la

subjetividad y al mismo tiempo obtener esa información de un número

considerable de personas, así por ejemplo:

Permite explorar la opinión pública y los valores vigentes de una sociedad, temas

de significación científica y de importancia en las sociedades democráticas

(Grasso, 2006:13)

Al respecto, Mayntz et al., (1976:133) citados por Díaz de Rada (2001:13),

describen a la encuesta como la búsqueda sistemática de información en la que el

investigador pregunta a los investigados sobre los datos que desea obtener, y

posteriormente reúne estos datos individuales para obtener durante la evaluación

datos agregados.

Para ello, el cuestionario de la encuesta debe contener una serie de preguntas o

ítems respecto a una o más variables a medir. Gómez, (2006:127-128) refiere que

básicamente se consideran dos tipos de preguntas: cerradas y abiertas.

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102

•Las preguntas cerradas contienen categorías fijas de respuesta que han sido

delimitadas, las respuestas incluyen dos posibilidades (dicotómicas) o incluir

varias alternativas. Este tipo de preguntas permite facilitar previamente la

codificación (valores numéricos) de las respuestas de los sujetos.

•Las preguntas abiertas no delimitan de antemano las alternativas de respuesta,

se utiliza cuando no se tiene información sobre las posibles respuestas. Estas

preguntas no permiten precodificar las respuestas, la codificación se efectúa

después que se tienen las respuestas. Gómez, (2006:128-131) agrega que las

preguntas del cuestionario de la encuesta deben contemplar ciertos

requerimientos:

•tienen que ser claras y comprensibles para quien responde;

•debe iniciar con preguntas fáciles de contestar;

•no deben incomodar; deben referirse preferentemente a un solo aspecto;

•no deben inducir las respuestas; no hacer preguntas innecesarias;

•no pueden hacer referencia a instituciones o ideas respaldadas socialmente ni en

evidencia comprobada;

•el lenguaje debe ser apropiado para las características de quien responde;

•de preferencia elaborar un cuestionario de instrucciones para el llenado;

•elaborar una carátula de presentación donde explique los propósitos del

cuestionario; garantizar la confiabilidad y agradecer al que responde.

Gómez adicionalmente señala las distintas formas en que puede administrarse o

aplicarse un cuestionario: autoadministrado o respondido por los entrevistados;

por entrevista personal (el entrevistador anota las respuestas); por entrevista

telefónica; por correo postal o electrónico.

La técnica de la encuesta se utiliza en este trabajo de investigación aplicando el

enfoque cuantitativo a los resultados de la investigación, también es un

cuestionario, pero la intención del resultado es diferente. Esta investigación

pretende mediante la encuesta medir las actitudes de las personas entrevistadas;

en este caso concreto: conocer la percepción respecto a la calidad de la atención

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103

médica de los usuarios de consulta externa del Seguro Popular así como el trato y

servicio que se les ofrece durante su estancia.

Al respecto Krech, Fishbein y Ajzen, al ser citados por Sánchez Moreno, Ramos y

Marset (1994:92) definen la actitud como un sistema más o menos duradero de

valoraciones positivas o negativas, estados emotivos o tendencias a actuar en pro

o en contra, con respecto a un objeto social o una predisposición aprendida a

responder de una manera consistente favorable o desfavorable respecto a un

objeto dado.

Los métodos más conocidos para medir por escalas las variables que constituyen

actitudes son: el diferencial semántico, la escala de Guttman y el método de

escalamiento de Likert (Gómez, 2006: 131).

Haciendo alusión a los métodos de escalas, Buela y Sierra (1997:475) escriben

que el diferencial semántico es una técnica de evaluación elaborada por Osgood y

sus colaboradores en un intento por evaluar cuantitativa y sistemáticamente la

significación semántica que posee un determinado concepto para una persona o

grupo de personas.

Namakforooch (2005:242) por su parte, al referirse a la escala de Guttman señala

que fue concebida por Louis Guttman en 1940, para integrar la prueba empírica de

unidimensionalidad como parte del proceso de elaboración de escalas.

Estas escalas también conocidas como método de escalograma o análisis de

escalograma son unidimensionales ( en una dimensión subyacente) y

acumulativas, ésta última implica que los ítems se pueden ordenar por su grado de

dificultad, y quien contestó afirmativamente a ítem (pregunta) difícil contestará

siempre afirmativamente a un ítem menos difícil y viceversa, por lo que ninguna de

las personas tiene una respuesta negativa (desacuerdo) antes de una respuesta

positiva (acuerdo) o no tiene una actitud positiva después de una respuesta

negativa, por tanto, la información de la posición de la última respuesta positiva de

una persona, permitirá predecir todas sus respuestas a los ítems..

Page 104: tesis TDAH

104

Por último y el más usado de los métodos, la escala de Likert es conceptuada por

Santesmases (2009:514), como la medida de una variable que consiste en pedir al

encuestado que exprese su agrado de acuerdo o desacuerdo con una serie de

afirmaciones relativas a las actitudes que se evalúan.

Como un ejemplo, normalmente se utilizan cinco categorías para expresar el

grado de acuerdo:

•Completamente en desacuerdo;

•Moderadamente en desacuerdo;

•Indiferente;

•Moderadamente de acuerdo;

•Completamente de acuerdo.

4.4Técnica cognitivo-conductuales

Entre las técnicas más utilizadas destacan las siguientes:

Entrenamiento en solución de problemas

Su finalidad se basa en conseguir el autocontrol a través de la creación de un

mecanismo de pensamiento secuencial que requiere la utilización de auto

instrucciones, basados en la ejecución de tareas académicas sencillas, sociales y

en situaciones interpersonales.

Y su entrenamiento lo desarrolla, como lo expone Casas (2000, citado en Ureta,

2003) en cuatro fases:

Fase 1: Reconocimiento del problema. En esta fase se enseña a los niños (as) a

comprender las señales que les alertan que existe un problema.

Page 105: tesis TDAH

105

Fase 2: Análisis del problema. Mediante la instrucción directa, los niños deben

tratar de explicar las causas físicas o emocionales, que pueden estar implicadas

en ese problema y estimar su grado de dificultad.

Fase 3: Formular soluciones alternativas y valorar sus consecuencias. La meta es

que el niño produzca tantas soluciones como sea posible, teniendo en cuenta 3

metas básicas a considerar: a) excluir cualquier crítica, es decir, aceptar todas las

ideas o soluciones que se generen sin hacer comentarios críticos al respecto; b)

exaltar las soluciones nuevas o creativas;

c) fomentar la cantidad de alternativas, ya que así se incrementara la probabilidad

de encontrar soluciones potencialmente valiosas.

Fase 4: Pensamientos medios fines. Se entrena a los niños a expresar

sentimientos adecuadamente, a ser asertivos, a cooperar, a escuchar, a obedecer

las demandas de adulto, a respetar y tomar turno en las conversaciones a

mantener la atención en las tareas y terminar en los deberes escolares.

Este entrenamiento como lo explica Kazdin (2000) ayuda a que los niños piensen

el sobre el problema, tarea o situación particular, las conductas que necesiten

efectuarse y los cursos alternativos de acción que están disponibles, con el fin de

seleccionar una solución especial. De esta manera se les enseña a que se

confronten con situaciones interpersonales en las cuales las conductas tiendan a

ser problemáticas, a que identifiquen y a que lleven a cabo soluciones a sus

problemas sociales de manera adecuada.

Entrenamiento autoinstruccional

Esta técnica desarrollada por Meichenbuan (1975, citado en Orjales & Polaino,

2001) la cual consiste en verbalizaciones que buscan controlar y regular la

atención de los niños, en la resolución de problemas que se dan en diversos

contextos.

Page 106: tesis TDAH

106

Constituye como lo afirma Kendall (1993, citado en calderón, 2003), el elemento

esencial en este tipo de programas, ya que suele incluirse dentro de las técnicas

de reestructuración cognitiva, que pretende fundamentar el uso del lenguaje o del

habla en la auto regularización del comportamiento.

Su entrenamiento inicia según Orjales y Polaino (2001) con la realización de

tareas muy sencillas que el niño puede ejecutar con facilidad, de forma que se

acostumbre a pensar en lo que se dice. Progresivamente estas autoinstrucciones

se van aplicando en situaciones personales, problemáticas y en las situaciones

sociales, teniendo en cuenta cinco objetivos; a) definición del problema, b)

estructurar la aproximación del problema, c) focalizar la atención, d) elección de la

respuesta, e) auto refuerzo por las respuestas correctas o rectificación de errores.

Así mismo, afirma Kazdin (2000) que es una técnica que utiliza principalmente la

modificación de la conducta, en donde se entrenan a los individuos para que

hagan sugerencias, cometarios específicos y que guíen su propio comportamiento

4.4Tipo de investigación

Esta es una investigación pre-experimental con un diseño de pre-prueba, post-

prueba con un solo grupo de tipo descriptiva, ya que se aplicara el instrumento

antes y después de la implementación del programa cognitivo-conductual, con el

fin de evaluar su impacto en la atención del trastorno por déficit de atención con

hiperactividad.

En cuanto al enfoque, es de tipo mixto ya que se analizaron datos cuantitativos a

partir de la aplicación de EDAH, con el objetivo de medir, analizar y cuantificar

estadísticamente las variables presentes en el estudio; así mismo se analizaron

datos cualitativos, teniendo en cuenta la historia clínica, y criterios del DSM IV-R

con el fin de determinar los principales aspectos en el comportamiento de los

niños (as).

Del mismo modo, es de tipo descriptivo, ya que busca especificar las

características relevantes de personas, grupos o cualquier otro tipo de fenómeno

Page 107: tesis TDAH

107

que sea sometido a análisis de los diferentes componentes o dimensiones al

fenómeno a investigar (Hernández, 2003).

Page 108: tesis TDAH

108

CAPITULO V

RESULTADOS

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109

CAPITULO V. RESULTADOS

5.1 Verificación de objetivos

Uno de los objetivos para realizar este trabajo es para evaluar el impacto del

programa cognitivo-conductual en la intervención del trastorno por déficit de

atención con hiperactividad, a partir de la identificación de los efectos que se

generaron durante el proceso terapéutico.

De igual forma establecer a partir del diagnóstico, las características

comportamentales de los niños, determinando el estado actual del trastorno.

Implementar un programa de intervención cognitivo-conductual para niños con

déficit de atención con hiperactividad, a través de sesiones terapéuticas que

permitan modificar las conductas que afectan las dimensiones cognitivas,

emocionales y social.

Y por último identificar los cambios que generaron en los comportamientos de los

niños, a partir de la aplicación de programas.

El programa de intervención cognitivo-conductual permite modificar las conductas

que afectan a la dimensión cognitiva, emocional y social de los niños que

presentan el diagnostico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

5.2 Dosificación de la información.

Participantes

Población. Niños con edades entre los 6 A 12 años de algunas instituciones

educativas en el puerto de salina cruz, los cuales han sido diagnosticados por un

psiquiatra con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

Muestra. La muestra elegida para el desarrollo de esta investigación so 10 niños

(9 niños y 1 niña) con un rango de edad entre los 6 y 12 años, de los cuales 4

niños pertenecen a la primaria Aquiles Serdán y Venustiano Carranza.

Page 110: tesis TDAH

110

No obstante, cabe señalar que el número de estudiantes fue elegido a partir de los

aportes de Sampieri (2006), quien señala que la muestra de los estudios tiene un

componente cualitativo, estudian situaciones peculiares profundizando la

información, tener en cuenta el número de personas con las que realiza la

investigación.

Criterio de conclusión. La selección de la muestra se hizo bajo la consideración

de los padres de estos menores teniendo en cuenta dos criterios establecidos en

esta investigación: a) que estén previamente diagnosticados por un psiquiatra con

el trastorno por déficit de atención con hiperactividad tipo combinado ya que el

programa con el cual se evaluara está diseñado para intervenir niños que

presenten este trastorno y b) que durante la aplicación del programa los niños no

estén consumiendo algún tipo de fármaco que esté compuesto por metilfenidato

(ritalina, concerta, aderall, entre otros).

5.3 Instrumentos

Formato de consentimiento informado (anexo 1): es un documento que busca

describir las metas de estudio, los procedimientos que fueron empleados, los

riesgos potenciales, los posibles beneficios y derechos como participantes en la

investigación el cual fue firmado y aprobado previamente antes de iniciar el

programa por alguno de los padres del niño.

Historia clínica (anexo 2): la historia clínica, es un documento que permite indagar

las dimensiones del paciente a partir de la exploración de los siguientes

componentes: a) identificación personal; b) motivo de consulta; c) identificación de

desencadenantes del motivo de consulta; d) antecedentes personales, en el cual

se analiza el estado somático del niño, hábitos de salud, historia prenatal,

características del desarrollo psicomotor, intelectual y socio afectivo; e)

antecedentes familiares, como la composición familiar, los antecedentes psíquicos,

f) perfil multimodal, el cual consiste en describir el estado actual del paciente a

partir de la evaluación de las cuatro áreas, cognitiva, afectiva, interpersonal, y

conductual g) el diagnostico según el DSM IV, h) seguimiento terapéutico.

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111

Taba de evaluación según el DSM IV-R para diagnosticar niños con Déficit de

atención con hiperactividad TDAH (Anexo 3): especifica los principales síntomas

del TDAH (atención, hiperactividad e impulsividad) en donde la presencia de 6 o

más síntomas en cada categoría incluye la presencia del trastorno de conducta.

Instrumento validado escala para la evaluación del trastorno por déficit de atención

con hiperactividad (EDAH) de Farre y Narbona (1999) (Anexo 4): permite medir los

principales síntomas del TDAH: hiperactividad, impulsividad, y déficit de atención;

estableciendo si el problema es atencional o de tipo combinado, así como los

límites con los trastornos de conductas.

Este instrumento está dirigido principalmente a docentes de alumnos entre los 4 y

6 años que presenten este TDAH. Se caracteriza por ser de gran sencillez, por

tanto el material utilizado como por facilidad de puntuación y corrección,

suponiendo una duración de entre cinco y diez minutos. Consta de 20 ítems,

distribuidos de la siguiente manera: 5 ítems de hiperactividad-impulsividad, 5 ítems

de atención y 10 de trastornos de conducta.

Las respuestas son valoradas en escalas de 0 a 3 puntos, según la frecuencia con

la que se presentan las conductas, hallando la suma de cada sub escala en donde

se obtienen las puntuaciones directas de cada una de ellas, lo que permite

comprobar si superan o no el punto de corte y obtener el correspondiente percentil.

En relación a la fiabilidad de la prueba, hay que resaltar que su mayor índice

corresponde a la escala global siendo de 0.92, siguiéndole la sub-escala

trastornos de conducta con 0.899, la sub-escala déficit de atención presenta una

fiabilidad de 0.899, casi la misma que la sub-escala anterior, considerando que

esta tiene a mitad de ítems y obteniendo el menor coeficiente la sub-escala

hiperactividad/impulsividad con 0.84.

En cuanto a su validez, se hallaron las correcciones en la prueba y los criterios del

DSM-III, observando prácticamente la misma correlación entre la escala global del

EDAH y del DSM-III. La escala EDAH, fue utilizada para seleccionar a los sujetos

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112

de la muestra estimando la presencia del trastorno de déficit de atención con

hiperactividad y asociada con el trastorno de conducta.

Así mismo, esta escala cuenta con una tabla de Baremos (Anexo 5), la cual

permite calificar los resultados obtenidos mediante la aplicación de esta prueba.

Sus puntuaciones se expresan en Centiles lo que permite establecer un punto de

corte que indica la presencia de trastorno para cada una de sus clasificaciones

(hiperactividad, impulsividad, déficit de atención, hiperactividad más déficit de

atención, trastorno de conducta, y la escala global). Esta calificación se realiza a

partir de los siguientes datos:

10 puntos de corte para la subescala hiperactiva que corresponde que

corresponde a un centil de 95.

10 para la subescala déficit de atención que corresponde a un centil de 93.

18 para la subescala hiperactiva-déficit de atención que corresponde a centil de 95.

11 para la subescala para el trastorno de conducta corresponde a un centil de 91.

30 para la puntuación global del cuestionario que corresponde a un centil de 95.

Formato de seguimiento de cada sesión (Anexo 6): instrumento creado por las

investigadoras a partir de los criterios propuestos por el DSMIV-R para el

diagnóstico del TDAH; el cual fue diseñado para establecer a partir de la presencia

de ausencia de los síntomas la evolución del trastorno presente en cada niño.

Formato de auto-evaluación de cada sesión (Anexo 7): formato realizado por

Orjales (2001) bajo la tutoría de Polaino, basado en la técnica cognitivo-conductual

en el que el niño evalúa su proceso durante cada sesión, que se realiza por medio

de una escala de 1 a 5 puntos distribuidos de la siguiente manera:

1= Nada bien

2= Pasable

3= Bien

4= Muy bien

5= Súper especial

Page 113: tesis TDAH

113

Programa de intervención cognitivo-conductual para niños con déficit de atención

por hiperactividad Isabel Orjales (2000): Este programa cognitivo-conductual fue

diseñado por Isabel Orjales para su tesis doctoral e cual fue inspirado con base en

el programa de Kendall, Padawer y Zupan (1980), en donde se implementan

técnicas como el entrenamiento en tareas de solución de problemas

entrenamiento autoinstruccional, modelamiento, autoevaluación, y utilización de

congénitas.

5.4 Procedimiento

La investigación se realizó a partir de las siguientes fases:

Fase I: Como primera medida, se realizaron las visitas a diferentes instituciones

educativas del municipio de salina cruz, con el fin de presentar esta propuesta de

investigación, y a su vez, poder identificar, un numero considerado de niños

considerados que presentan el diagnóstico del TDA y cumplieran con los criterios

establecidos para a selección de muestra.

Fase II: Seguidamente se escogieron las instituciones educativas (Estefanía

Castañeda y las Tres Maravillas del Cimiento) que aceptaron y se vieron

interesadas en el desarrollo del proyecto y adicionalmente cumplían con los

parámetros establecidos por el mismo.

Fase III: Consecutivamente, se realizó un sondeo con los coordinadores y

profesores del colegio, con el objetivo de identificar los casos de los niños con

TDAH que cumplían con los criterios propuestos por esta investigación. Al realizar

esta fase se encontraron en total 10 niños, los cuales fueron propuestos como

participantes del estudio.

Fase IV: Se realizó una reunión con los padres de estos niños, con el objetivo de

obtener su consentimiento informado que autoriza la participación de sus hijos en

el desarrollo de la investigación, por medio de una firma (Anexo 2).

Page 114: tesis TDAH

114

En este punto se informó sobre aspectos relevantes del TDAH, las características

de implementación del programa cognitivo conductual, se coordinó el horario de

intervención y se fijó un compromiso que pudiera reforzar el trabajo en el hogar y

cooperar en todas las actividades que quería el programa.

Fase V: Se realizó la historia clínica (Anexo 3) con los padres de familia lo cual

permitió obtener información relevante en los siguientes aspectos: datos

demográficos, situación actual del niño(a), antecedentes familiares y personales,

composición familiar, entre otros; además se complementó con el perfil multimodal.

En esta etapa, se aplicó la tabla de evaluación según criterios del DSMIV-R con el

fin de confirmar el diagnóstico del TDAH dado por el psiquiatra.

Fase VI: Se aplicó el instrumento EDAH pre test a los docentes y padres de

familia (Anexo 4) con el fin de obtener un punto de referencia inicial sobre el

estado actual del trastorno, especificando las conductas que están presentando

los alumnos en los contextos (casa, escuela) antes del programa.

Fase VII: Se creó una carpeta para cada niño en el cual se anexo: diagnósticos

psiquiátricos que confirmaba la presencia del TDAH en el niño(a) historia clinica,

prueba EDAH, diagnostico psiquiátrico, fichas realizadas en sesiones con sus

respectivas auto evaluaciones según el manual.

Fase VIII: Paralelamente se hicieron reuniones con los docentes con el propósito

de dar pautas pedagógicas en el trabajo con niños(as) con TDAH.

Fase IX: Se aplicó nuevamente el EDAH, con el fin de evaluar los resultados

obtenidos durante el proceso de intervención.

Fase X: Para dar cierre a las intervenciones, se realizó un encuentro entre padres

e hijos con TDAH en un ambiente campestre, donde se realizaron varias

actividades lúdicas y reflexivas con el propósito de fortalecer los vínculos

Page 115: tesis TDAH

115

familiares, reforzar las conductas positivas presentes durante el programa,

establecer pautas de crianzas claves para el manejo del trastorno del TDAH

dentro del contexto familiar; del mismo modo, para identificar los comportamientos

que prevalecieron y los que fueron modificados en las dimensiones cognitiva,

emocional y social de los niños, determinando de esta forma los aspectos que el

programa género en los comportamientos de los estudiantes.

En otro momento se entrevistó a los docentes de cada niño(a) para llevar a cabo

la evaluación del impacto aplicando el instrumento EDAH.