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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

CAMBIOS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS EN PACIENTES

SOMETIDOS A COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA BAJO ANESTESIA

GENERAL BALANCEADA VERSUS ANESTESIA REGIONAL (BLOQUEO

MIXTO)

DRA. LUCA ALKAIT SANTIAGO HERNNDEZ RESIDENTE DE PRIMER AO DE ANESTESIOLOGA

ASESOR DR. FIDEL RIVERA PITA

JALAPA, VER; NOVIEMBRE DEL 2013.

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NDICE

1. INTRODUCCIN

2. ANTECEDENTES

3. JUSTIFICACIN

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

5. HIPOTESIS

6. OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS

7. MATERIALES Y MTODOS

8. CRITERIOS DE INCLUSIN, EXCLUSIN Y ELIMINACIN

9. DESCRIPCION DE VARIABLES

10. DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO

11. RECURSOS HUMANOS, FINANCIEROS Y FSICOS

12. CONSIDERACIONES TICAS

13. CRONOGRAMA DE TRABAJO

14. BIBLIOGRAFA

15. ANEXOS

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CAMBIOS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS EN PACIENTES


GENERAL BALANCEADA VERSUS ANESTESIA REGIONAL

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INTRODUCCIN

La ciruga laparoscpica ha producido una revolucin quirrgica, muy significativa en la Medicina Moderna; el espectro de la ciruga laparoscpica se ha extendido desde la simple ciruga abdominal, hasta la ciruga torcica compleja, de esta manera, se ha convertido en una especialidad desafiante para la Anestesiologa.

La colecistectoma laparoscpica es una de las tcnicas quirrgicas ms

empleadas para el tratamiento de la colelitiasis; la frecuencia con que se realiza este procedimiento es elevada.

El uso de la anestesia general ha sido utilizado desde hace muchos aos

como el mtodo ideal estndar y casi obligatorio para las colecistectomas, sin embargo en la actualidad hay nuevos estudios que muestran que el uso de anestesia regional, utilizado inicialmente en pacientes con casos especficos y posteriormente usado en pacientes sanos, como una opcin muy buena como alternativa para el manejo de la misma.

Ambas alternativas de anestesia poseen caractersticas que se deben de

estudiar de manera ms detenida y amplia para que nos permitan identificar las ventajas y desventajas que ambas tcnicas poseen una respecto a la otra y el impacto que puede llegar a tener en cada uno de los pacientes que sean sometidos al procedimiento.

La anestesia espinal ha demostrado ser superior a la anestesia general,

dado a la menor prevalencia de efectos secundarios como problemas cardiacos, disfuncin cognitiva postoperatoria, nuseas y vmitos, dolor postoperatorio, entre otros. Es en este contexto que se hace un estudio comparativo sobre los beneficios y efectos secundarios entre la administracin de anestesia general y anestesia espinal.

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ANTECEDENTES

La Ciruga Laparoscpica ha producido una revolucin quirrgica, muy significativa en la medicina moderna; el espectro de la Ciruga Laparoscpica se ha extendido desde la simple ciruga abdominal, hasta la ciruga torcica compleja. Paralelamente a esta revolucin quirrgica, la Anestesiologa ha tenido que actualizarse, estudiando la fisiopatologa que produce el neumoperitoneo inducido por el CO2, y cmo ste va a trastocar la homeostasis normal del paciente en los diferentes aparatos y sistemas del organismo; es responsabilidad del Anestesilogo cuando administra anestesia para una ciruga laparoscpica, hacer el diagnstico oportuno de los cambios fisiolgicos que produce el carboperitoneo, para darle el tratamiento oportuno pertinente, y as, evitar los efectos deletreos del CO2 en el paciente: sobre todo, los efectos que produce este CO2 en la fisiologa normal respiratoria, para evitar los trastornos metablicos irreversibles en el mismo.

Todas estas alteraciones de los sistemas homeostticos que produce el CO2, dependen de la duracin del acto quirrgico, y de las posiciones que se le d al paciente: Tredelemburg o Tredelemburg invertido; el Anestesilogo se ha esforzado constantemente por aportar anestesia segura a estas cirugas de acceso mnimo, donde existe invasin mxima de la homeostasis normal. (1)

Durante la anestesia en ciruga laparoscpica, vamos a encontrar una serie de cambios fisiopatolgicos que dependern de la insuflacin de CO2 dentro de la cavidad abdominal, producindose alteraciones hemodinmicas, respiratorias, metablicas y en otros sistemas, los que debemos tener en cuenta para su manejo.(2)

El gas que se usa para inducir el neumoperitoneo es el CO2, por su alta solubilidad, gran capacidad de difusin y ser fisiolgica y farmacolgicamente inerte.

Alteraciones hemodinmicas: estn determinados por los cambios de posicin a que estn sometidos los pacientes, y por el efecto mecnico que ejerce la comprensin del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante la induccin anestsica, las presiones de llenado del ventrculo izquierdo disminuyen, provocando a su vez una disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin arterial media; estos cambios son debidos, probablemente, a la accin depresora de los frmacos inductores como por la disminucin del retorno venoso por la posicin del paciente. Al comenzar la insuflacin del peritoneo con CO2, se va a producir un aumento de la presin arterial, tanto sistmica como pulmonar, lo cual provoca una disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin arterial media; la distensin del peritoneo provoca la liberacin de catecolaminas, que desencadenan una respuesta vasoconstrictora, hay elevacin de presiones de llenado sanguneo durante el neumoperitoneo, debido a que el aumento de la presin intrabdominal provocar una redistribucin del contenido sanguneo de las vsceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones de llenado; tambin se ha observado una disminucin del flujo venoso

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femoral, cuando aumenta la presin intrabdominal por hiperinsuflacin; como consecuencia, hay disminucin del retorno venoso y la cada de la precarga cardiaca.(3)

Alteraciones respiratorias: la insuflacin de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presin intrabdominal, provocada por el neumoperitoneo, son factores que influyen de manera particular en la funcin pulmonar; se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminucin de la compliance pulmonar, del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presin de pico inspiratoria, como consecuencia, se produce una redistribucin de flujo a zonas pobremente perfundidas durante la ventilacin mecnica, con el aumento del shunt intrapulmonar y del espacio muerto; tambin se ha observado un aumento en el gradiente de presin arterial de CO2 (PaCO2), presin espirada de CO2 (PETCO2), con disminucin del pH, esta alteracin se puede corregir aumentando el volumen minuto entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5 cm de H2O. Existe, tambin, un aumento de la presin pico y la presin meseta, que luego se estabilizarn. Referente a la absorcin del CO2 por el peritoneo, al parecer sta se estabiliza despus de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presin intrabdominal, se dice que la presin que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales acta como un mecanismo protector, impidiendo la absorcin de CO2 a travs de ste. Al final del procedimiento, cuando disminuye la presin intrabdominal por la salida del CO2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorcin de CO2, que puede ser registrada mediante la capnografa.(17)

Reflujo gstrico: el incremento de la presin intraabdominal que se produce con el neumoperitoneo, puede ser suficiente para elevar el riesgo de reflujo pasivo del contenido gstrico. Los pacientes que tienen antecedentes de diabetes, complicada con gastroparesia, hernia hiatal, obesidad o algn tipo de obstruccin de la salida gstrica, son los ms propensos al aspirado de contenido gstrico.

Efectos del carboperitoneo en la fisiologa del SNC: el neuroperitoneo va a producir elevacin de la presin intrabdominal y elevacin diafragmtica; esto conlleva a la hipoxia, hipercarbia. La hipercarbia va a producir vasodilatacin cerebral, aumentando el flujo sanguneo cerebral y, por ende, aumento de la presin intracraneal.

Efectos del carboperitoneo en el hgado: el neumoperitoneo provocado va a producir una reduccin del flujo venoso portal, trayendo como consecuencia una hipoperfusin heptica, que puede producir lesin aguda del hepatocito, si el tiempo que dura el acto operatorio es muy prolongado.(3)

La patologa vesicular es una condicin mdica comn que usualmente conlleva a la ciruga. Aproximadamente el 15% de la poblacin adulta en los Estados Unidos sufre de enfermedad vesicular. La colecistectoma es uno de los procedimientos quirrgicos ms practicados en el mundo, se realizan alrededor de un milln al ao. La patologa de fondo se divide principalmente en colelitiasis,

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inflamacin vesicular o enfermedad vesicular acalculosa. Varias enfermedades como la diabetes, enfermedades hemolticas, obesidad y el embarazo son factores de riesgo para desarrollar clculos. Los pacientes con enfermedad vesicular generalmente presentan un cuadro clnico tpico, caracterizado por dolor en hipocondrio derecho (de tipo clico), acompaado por nusea y vmitos. La presencia de fiebre, escalofros y el signo de Murphy sugieren un cuadro de inflamacin aguda.(2)

Si bien en los ltimos aos se ha explorado la efectividad diagnstica de mtodos ms modernos tales como tomografa axial computarizada y la resonancia magntica, hoy en da la ecografa abdominal prevalece como el mtodo diagnstico de eleccin.

El tratamiento mdico est orientado hacia la reduccin de sntomas con analgsicos, antiemticos y el uso de antibiticos en los cuadros de colecistitis aguda. A pesar que el momento de realizar la ciruga es controversial, todava contina siendo el tratamiento de eleccin.

A medida que la tcnica laparoscpica gan mayor aceptacin, se observaron complicaciones que eran infrecuentes en la tcnica abierta. Una de ellas, la lesin de la va biliar, fue reportada en sus inicios en aproximadamente un 5% de los pacientes. Con el incremento de la experiencia, la incidencia de esta complicacin declin substancialmente.(4)

La anestesia espinal o subaracnoidea es una tcnica usada a nivel mundial en la realizacin de procedimientos quirrgicos que comprometen hemiabdomen inferior y las extremidades inferiores. Desde hace algunos aos, las tcnicas anestsicas regionales se han empleado en la realizacin de procedimientos quirrgicos del hemiabdomen superior, tales como la colecistectoma laparoscpica, en los cuales han demostrado excelentes resultados anestsicos y analgsicos. Estudios previos han demostrado que la anestesia regional (epidural o espinal) reduce el stress quirrgico, la morbilidad y mortalidad postoperatoria.(5)

Desde su introduccin en 1988 la colecistectoma laparoscpica es considerada el procedimiento de eleccin en el manejo de colecistectoma. El procedimiento usualmente requiere anestesia general con intubacin endotraqueal para prevenir broncoaspiracin y complicaciones secundarias a la induccin de neumoperitoneo.

El bloqueo epidural bajo, el espinal y la combinacin de epidural-espinal han sido usados en pacientes con problemas mdicos relevantes. La anestesia general es una tcnica muy segura pero tiene como desventajas el mayor costo, falta de interaccin clnica directa con el paciente, perdida de mecanismos compensatorios propios e hipercapnia y la mayor complejidad del manejo del dolor postoperatorio. El empleo de anestesia regional del tipo espinal se ha indicado en forma aislada en paciente con patologa pulmonar severa. Se han publicado resultados preliminares en pacientes sin patologa mdicas mayores a los que se

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les practico colecistectomas laparoscpicas bajo anestesia espinal, reportando que es una tcnica exitosa y segura en pacientes sanos.(6)

Desde un inicio y hasta nuestros das, la tcnica anestsica de eleccin para la gran mayora de los procedimientos laparoscpicos abdominales es la anestesia general. Se ha descrito que la anestesia general minimiza las consecuencias hemodinmicas y respiratorias del neumoperitoneo, a su vez la intubacin traqueal y la ventilacin controlada disminuira las repercusiones ventilatorias y el riesgo de regurgitacin. Dada la seguridad que ofrece la anestesia general su indicacin en la laparoscopia parecera un principio irrefutable. Otras razones son que es menos incmoda para el paciente con los cambios de posicin requeridos para la realizacin del procedimiento, el control de la respiracin se realiza fcilmente con la asistencia respiratoria mecnica y, durante la ciruga, no se ocasiona dolor referido a hombro o cuello debido al dixido de carbono CO2 subdiafragmtico, producido por el neumoperitoneo. Sin embargo esta tcnica tiene mayor costo que otras tcnicas anestsicas, es ms complicado el manejo del dolor postoperatorio, mayor incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios, necesidad de bloqueo neuromuscular y reversin de baja calidad.

La anestesia espinal para colecistectomas laparoscpicas, fue realizada inicialmente en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas. Es una tcnica usada a nivel mundial en la realizacin de procedimientos quirrgicos que comprometen hemiabdomen inferior y las extremidades inferiores. Desde hace algunos aos, las tcnicas anestsicas regionales se han empleado en la realizacin de procedimientos quirrgicos del hemiabdomen superior, tales como la colecistectoma laparoscpica, en los cuales se ha mostrado resultados anestsicos y analgsicos.(7)

La anestesia regional (espinal y epidural) ofrece mltiples ventajas anestsicas, analgsica y disminuye algunas complicaciones de la anestesia general; entre estos pudieran incluirse eventos tales como dolor, desorientacin, nausea, vmito, depresin respiratoria, infarto de miocardio, bronconeumona, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y falla renal postoperatoria. La anestesia regional brinda mayor seguridad y satisfaccin del paciente, permitiendo un mayor contacto entre l y el anestesilogo; facilita la deteccin temprana de sntomas de sntomas de angina y cambios en el estado neurolgico, permite una ptima perfusin de los tejidos perifricos y una temprana recuperacin de la motilidad; est asociada a una menor estancia intrahospitalaria, mayor rotacin de salas quirrgicas y una buena relacin costo-beneficio. Sin embargo los procedimientos de anestesia regional pueden verse limitados por su tiempo de duracin y la extensin anatmica de la ciruga, enfermedades como la obesidad, antecedentes de cirugas previas abdominales y la cooperacin del paciente. Se han relacionado con complicaciones neurolgicas que, aunque infrecuentes, conllevan gran morbilidad, entre ellas cefalea postpuncional, hematoma intervertebral, sndrome de cauda equina y meningitis entre otros. Es importante resaltar que la distensin vesical, la bradicardia y la hipotensin son frecuentes

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manifestaciones del bloqueo espinal por su accin sobre el sistema nervioso autnomo que conlleva el bloqueo simptico alto. Los cambios de posicin pueden ser requeridos durante el procedimiento quirrgico (como la posicin de Trendelemburg) y con el empleo de anestesia subaracnoidea hiperbrica se facilita que el nivel de bloqueo migre en direccin ceflica, incrementando la magnitud del compromiso simptico.(5)

Las tcnicas anestsicas neuroaxiales tradicionales son parte fundamental del quehacer anestesiolgico hoy en da. Su utilizacin como tcnica anestsica nica es indiscutida y su uso como complemento de una anestesia general puede mejorar el resultado perioperatorio de pacientes sometidos a ciruga mayor.

El bloqueo epidural constituye en la actualidad una de las tcnicas de analgesia regional que se utiliza con ms frecuencia para: el control del dolor durante el trabajo de parto, realizar intervenciones quirrgicas, sobre todo en abdomen y miembros inferiores, as como tambin para el tratamiento del dolor postoperatorio y crnico.

El abordaje del espacio epidural es ms fcil a nivel lumbar, debido a que las apfisis espinosas no tienen una posicin tan angulada en relacin al cuerpo vertebral, como sucede a nivel torcico, adems de que el tamao del espacio epidural es mayor.

Los anestsicos locales, despus de ser inyectados en el espacio epidural actan a diferentes niveles, a saber: en los nervios espinales dorsales y ventrales, por medio de su difusin a estas estructuras, la cual se facilita por las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de las membranas que los envuelven; se difunden a travs de las diferentes meninges y las vellosidades aracnoideas al lquido cefalorraqudeo y penetran a la mdula espinal en mayor o menor grado, de acuerdo a sus caractersticas fsico-qumicas, sin embargo la concentracin de los anestsicos locales en el cordn espinal es siempre menor a la que se encuentra en los nervios espinales. En menor grado se difunden a los ganglios dorsales y al espacio paravertebral. Los opiodes aplicados en el espacio actan en otro sitio, fundamentalmente lo hacen en el cuerno dorsal de la mdula espinal, produciendo analgesia sin bloqueo simptico y motor, a excepcin de la meperidina que puede producir bloqueo simptico. (8)

Entre las tcnicas anestsicas utilizadas en la realizacin de un bloqueo epidural se encuentran: la tcnica de la gota suspendida de Gutirrez y la tcnica de la perdida de la resistencia.(9) La nica ventaja que ofrece administrar la dosis total del anestsico directamente al espacio epidural en forma de bolo inyectado por medio de la aguja, es que el tiempo de latencia de la analgesia es ligeramente ms corto. Las desventajas son mltiples: una mayor incidencia de hipotensin arterial, el riesgo de aplicar accidentalmente la dosis total del frmaco, bien sea en el espacio intratecal o en un vaso sanguneo con la consiguiente produccin de una raquia masiva o de toxicidad sistmica causada por el anestsico local. La inyeccin de la dosis en forma fraccionada tiene la ventaja de producir una menor

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incidencia de hipotensin arterial, una analgesia metamrica ms selectiva y una menor posibilidad de ocasionar una raquia masiva o toxicidad sistmica. La nica desventaja que se observa es que el tiempo de latencia del bloqueo sensitivo es ligeramente mayor.

En relacin a la calidad de la analgesia, sta aparentemente es mejor cuando se aplica una dosis nica, sin embargo este fenmeno solamente se observa en los primeros quince minutos despus de aplicar la dosis, ya que transcurrido este tiempo la calidad de la analgesia que se produce con una dosis fraccionada es similar a la de la dosis nica, inclusive algunos autores relatan que es mejor la analgesia despus de una dosis fraccionada. Por lo que se refiere al nivel del bloqueo epidural que se obtiene, ste es semejante sin importar que la inyeccin de la dosis se haya realizado en forma nica o fraccionada. La administracin de una dosis de prueba y posteriormente la introduccin del catter en el espacio epidural ofrece los siguientes beneficios: la dosis de prueba inicial permite detectar la inyeccin accidental de los frmacos en el espacio intratecal, ya que el volumen de anestsico que se emplea en esta prueba es mnimo, y en el caso de que ste se inyecte accidental e inadvertidamente en el lquido cefalorraqudeo, los sntomas que se producen no son tan severos como los que se observan despus de una inyeccin nica y accidental del anestsico local en el lquido cefalorraqudeo (raquia masiva).

Siempre que se aplica un anestsico local en el espacio epidural se produce un bloqueo simptico, el cual ocasiona alteraciones en el aparato cardiovascular, las que pueden variar en su intensidad. Estos efectos indeseables son: hipotensin arterial sistmica, bradicardia e inclusive disminucin del gasto cardiaco; la incidencia y magnitud de estos efectos colaterales estn relacionados con el nivel del bloqueo simptico, la dosis del anestsico local, las caractersticas farmacolgicas del mismo, el estado cardiovascular previo del enfermo, y la adicin de otros frmacos a los anestsicos locales como la epinefrina y la clonidina. La incidencia de hipotensin arterial despus de la aplicacin de un bloqueo epidural es menor, en comparacin a la que se observa cuando se aplica un bloqueo espinal, esto se explica por el mayor tiempo de latencia que tiene el bloqueo epidural, lo que permite al paciente aumentar sus resistencias vasculares perifricas por arriba del rea bloqueada, en el caso del bloqueo espinal el tiempo de latencia corto no permite que el enfermo tenga esta oportunidad de incrementar sus resistencias vasculares. Otro factor que condiciona esta diferencia en la incidencia de hipotensin arterial que existe entre el bloqueo epidural y espinal es el nivel que alcanzan el bloqueo sensitivo y simptico, en el caso de la analgesia epidural es el mismo, pero en la espinal el bloqueo simptico habitualmente se localiza dos o tres metmeras por arriba de la altura mxima de la analgesia. Cuando esta rebasa el segmento T4, los nervios cardioaceleradores del corazn se ven afectados lo que produce una bradicardia severa y baja del gasto cardiaco, esta complicacin se observa en ambos tipos de bloqueo.

Dependiendo del nivel que alcance el bloqueo se pueden producir cambios en el flujo sanguneo de varios rganos. El flujo heptico puede modificarse en

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forma negativa en relacin directa a la disminucin de la tensin arterial sistmica; el flujo renal disminuye hasta en un 14% cuando el bloqueo est por encima del segmento T5, esto independientemente de que disminuya o no la tensin arterial sistmica del paciente. El flujo sanguneo de los miembros inferiores aumenta por debajo del nivel del bloqueo, y por arriba de ste disminuye; en el caso de un bloqueo epidural con un nivel metmerico demasiado alto, la inhibicin de la funcin del sistema nervioso autnomo simptico en los miembros superiores e inferiores produce una vasodilatacin intensa por disminucin de las resistencias perifricas, con la consiguiente baja de la presin arterial. (12)

En los ltimos aos, con la introduccin de las nuevas agujas espinales, se ha incrementado el inters por la administracin del bloqueo espinal, adems de este factor se han esgrimido otros argumentos que apoyan al bloqueo espinal y lo comparan con el bloqueo epidural, entre estos destacan: que el bloqueo espinal es una tcnica que ofrece menos dificultades para su aplicacin en comparacin con el bloqueo epidural, la dosis de frmacos que se requieren son mucho menores por lo que la incidencia de toxicidad sistemtica es prcticamente negativa, el tiempo de latencia es muy corto, la calidad de la analgesia y bloqueo motor es mejor, y el nivel del bloqueo es ms controlable y predecible.

Despus de la inyeccin del anestsico local en el lquido cefalorraqudeo, ste se difunde ms extensamente hacia el cordn espinal, en comparacin a su difusin al lquido cefalorraqudeo. Los patrones de distribucin en el cordn espinal de los anestsicos locales y opiodes dependen fundamentalmente: del contenido de mielina de los nervios espinales, del grado de eliminacin del frmaco por medio de la perfusin local, y el contenido de ste en el lquido cefalorraqudeo. La duracin del efecto de los frmacos inyectados en el espacio subaracnoideo depende de la eliminacin de stos del lquido cefalorraqudeo, la que se lleva a cabo fundamentalmente por medio de la absorcin vascular del anestsico local, principalmente por los vasos sanguneos de la piamadre localizados en la porcin superficial del cordn espinal y tambin por los vasos sanguneos de la medula espinal; en la eliminacin no interviene el metabolismo de los frmacos.

La dosis total del anestsico local, es el factor ms importante que condiciona la calidad y duracin del bloqueo espinal, menos influencia en la dosificacin tienen el volumen o la concentracin de este frmaco, cuando se manejan estos parmetros en forma individual y no mediante el concepto de masa de la droga a administrar.

La administracin de anestsicos locales en el espacio subaracnoideo produce ciertos cambios fisiolgicos: el bloqueo simptico, sobre todo cuando el nivel de ste es alto, puede ocasionar en el aparato cardiovascular bradicardia importante en la que, para su produccin tambin tiene influencia el sistema parasimptico. En los vasos sanguneos arteriales se produce vasodilatacin, aunque sta no es mxima, como sucede en las venas y vnulas, ya que stas pierden por completo su tono. Durante la analgesia espinal el retorno venoso al

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corazn depende fundamentalmente de la posicin del paciente, por lo que es importante no olvidar este concepto para evitar que el gasto, frecuencia cardiaca y presin arterial sistmica disminuyan. Los opiodes pueden producir un depresin tarda de la respiracin por un mecanismo de redistribucin rostral, este efecto en particular se presenta en los que son altamente hidrosoluble como la morfina; en el caso de opiodes de gran liposolubilidad la absorcin vascular de estos puede producir depresin respiratoria. Por medio de otros mecanismos los opiodes causan nusea, vmito, prurito y retencin urinaria; estos efectos colaterales indeseables son producidos por una alteracin en la funcin del sistema nervioso autnomo.(10)

Anestesia espinal y epidural combinadas: aunque el primer reporte de la anestesia espinal y epidural combinada apareci en el ao de 1937, no fue hasta 1970 en que este procedimiento se introdujo en la prctica clnica, con el objetivo principal de disminuir el tiempo de latencia de la analgesia y mejorar la calidad de la misma. La introduccin en el mercado de agujas espinales especialmente diseadas para esta tcnica, ha permitido resolver el problema de fallas en sus resultados, que aparentemente dependan de la insuficiente longitud de la aguja espinal que era introducida a travs de la aguja epidural.(8)

En el caso de la Anestesia General, es difcil averiguar cuando se administr el primer agente anestsico aplicando el concepto rudimentario de lo que ahora conocemos como anestesia balanceada o equilibrada. Probablemente el concepto de anestesia balanceada data desde 1901, cuando George W. Crile,

trabajando en Cleveland Clinic, introdujo su teora de la anociasociacin (asociacin no nociva). Crile pens que el estmulo fsico asociado con la ciruga

puede ser prevenido con anestesia general superficial, cuando el estmulo doloroso puede ser bloqueado por la anestesia local. Su teora result de observar pacientes bajo anestesia general con concentraciones no txicas. Observ embotamiento de impulsos nocivos auditivos, visuales y olfatorios, pero no de los

estmulos por traumatismo precedentes del campo quirrgico. Estos ltimos, segn pudo notar, se pueden bloquear con anestesia local. Por lo tanto,

recomend seleccionar y combinar agentes anestsicos para excluir del cerebro todo impulso nocivo, logrando disociar por completo estos estmulos, sin causar al paciente los trastornos metablicos causados por anestesia muy profunda con un solo agente. Este concepto de la anociasociacin ms tarde fue retomado y

ampliado por Harvey Cushing en 1902. El trmino de anestesia balanceada fue introducido en 1928 por John S. Lundy de la Mayo Clinic, quien sugiri que un balance de agentes y tcnicas puede ser usado para producir los diferentes componentes de la anestesia. Estos componentes de la anestesia fueron propuestos en 1951 por Woodbridge y consisten en: bloqueo mental, bloqueo

sensorial, alivio del dolor, analgesia, relajacin, bloqueo de reflejos autonmicos.

La tcnica propulsada por Lundy se debi al surgimiento de los barbitricos varios aos antes. La idea es incrementar la seguridad del paciente reduciendo los

efectos indeseables inmediatos y tardos de cualquier agente nico. Tiempo

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despus se introdujeron el ciclopropano en 1930, tiopental (pentotal) en 1934 y en 1942, Griffith y Johnson emplearon el curare como coadyuvante de la anestesia.

Es el tipo de tcnica anestsica caracterizada por la anestesia producida por la combinacin de frmacos y tcnicas, cada una con un propsito primario y un efecto especfico, pero con superposicin de los efectos secundarios.

Implica lo siguiente: lograr condiciones de anestesia quirrgica mediante

varios agentes administrados, casi siempre por vas diferentes; la cantidad de cualquier agente utilizado es menor que la necesaria con un nico frmaco para lograr niveles profundos de anestesia general; los frmacos se destoxifican y excretan por vias diferentes sin recargar una sola. El fin de la tcnica de anestesia

balanceada es que la combinacin de drogas permite sinergismo en los efectos anestsicos pero no en la toxicidad; tal sinergismo ha sido demostrado para una variedad de combinaciones de drogas, incluyendo opiceos con benzodiacepinas, midazolam con tiopental, tiopental con fentanil, etc; este sinergismo no es verdadero para todas las combinaciones.

Varias tcnicas de anestesia balanceada fueron descritas, incluyendo: anestesia general mediante la combinacin de anestsico por inhalacin, o por vas parenteral o rectal, anestesia general combinada con anestesia regional, incluyendo anestesia raqudea, anestesia general combinada con relajantes musculares y anestesia general combinada con neurolepsis y relajantes musculares.

Bebko, SR et Al. en 2011, realizaron un estudio reportando como definicin usada en el para eventos intraoperatorios inesperados a una serie de sucesos no deseados durante la intervencin quirrgica los cuales no necesariamente representan complicaciones serias que puedan poner en riesgo la vida del paciente; por ejemplo, la perforacin vesicular, si bien no representa una complicacin seria, si es un evento no deseado relativamente frecuente que puede conllevar a complicaciones en el postoperatorio. Debido a que se ha considerado la presencia de cualquiera de estos eventos como positiva para la variable resultado, la frecuencia encontrada es relativamente alta (ms del 50%). Otro ejemplo es el de diseccin compleja, la cual tambin, sin representar un riesgo importante para el paciente, es un evento no deseado. Tomando todo esto en cuenta, el anlisis realizado indica que el sexo masculino s es un factor de riesgo independiente para presentar alguno de estos eventos inesperados. En conclusin, la intervencin quirrgica en un paciente varn tiene ms probabilidades de presentar algn evento intraoperatorio inesperado, ya sea que ste represente un riesgo para la vida del paciente o no.(2)

Joris AJ et Al. en su estudio realizado en el 2012, han definido la experiencia del dolor despus de la colecistectoma laparoscpica como visceral, predominantemente de pared abdominal y referido al hombro y han declarado que en el primer da postoperatorio, el dolor visceral es ms discomfortable que el dolor de la pared abdominal. En el estudio mencionado, compararon bupivacana intraperitoneal con solucin salina y encontraron que la bupivacana intraperitoneal no es eficaz para el tratamiento del dolor en colecistectoma laparoscpica. El

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mtodo de control del dolor utilizado en este estudio tiene como objetivo con-trolar el dolor en la incisin en lugar de dolor visceral. El dolor ms intenso fue en los sitios de entrada en el hipocondrio derecho y portuarias en las primeras 24 horas despus del procedimiento. La eficacia preventiva de los AINEs y el tramadol es bien conocido y se han utilizado en este estudio.(13)

Yora OR et Al. en su estudio realizado en el 2010 describieron que desde un principio y hasta nuestros das, la tcnica anestsica de eleccin para procedimientos laparoscpicos abdominales es la anestesia general. Se ha descrito que la anestesia general minimiza las consecuencias hemodinmicas y respiratorias del neumoperitoneo, a su vez la intubacin traqueal y la ventilacin controlada disminuira las repercusiones ventilatorias y el riesgo de regurgitacin.(14)

Jimnez JC, et Al en el 2009 publicaron un estudio en el cual en base a los resultados mencionaron que es igual de efectivo y seguro usar anestesia general como anestesia espinal. Los efectos secundarios post quirrgicos son estadsticamente iguales salvo las nuseas y vmitos cuya prevalencia es mayor en el grupo de anestesia general. El dolor suele fue menor en el grupo de anestesia espinal, sin embargo, el nivel satisfaccin en cuanto al procedimiento con el uso de anestesia fue mayor para aquellos que estuvieron bajo anestesia general. La relevancia clnica de su estudio radic en la importancia de disminuir en el paciente los efectos post-anestsicos y asegurar una mejor y ms rpida recuperacin; ya que adems del procedimiento quirrgico y la seguridad del mismo, se encuentra tambin de por medio el confort y el nivel de satisfaccin del paciente. Siendo entonces, la anestesia espinal, una tcnica segura y con menos efectos secundarios; sera tambin una opcin para considerar en los pacientes con indicacin de colecistectoma laparoscpica.(15)

Calvo, S. et Al. en el 2009 publicaron un estudio en el que durante la ciruga (colecistectoma laparoscpica) evaluaron: presin sangunea, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno y dixido de carbono, dosis de frmacos y concentracin alveolar mnima de sevoflurano. Durante las primeras 2 h postoperatorias se evaluaron: tiempo de recuperacin de anestesia e intensidad y duracin del dolor. Veinticuatro horas despus de la ciruga se evaluaron: frecuencia de dolor referido o incisional, disnea, cefalea, clicos, nausea y vmito. Se utilizaron las pruebas de Ji cuadrada y t de Student. Obtenindose como resultado que las presiones sistlica y diastlica despus de la posicin semifowler fueron ms bajas en el grupo sometido al procedimiento bajo anestesia general que en el grupo realizada bajo bloqueo peridural. El tiempo de recuperacin de la anestesia y la duracin del dolor fueron menores en el grupo intervenido quirrgicamente bajo anestesia general.(7)

Gnima E, et Al. en 200 realizaron un estudio clnico experimental, aleatorio, comparativo y prospectivo. Participaron 52 pacientes, ASA 1 y 2, programados para colecistectoma laparoscpica en la Clnica Universitaria Teletn. Los dos

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grupos recibieron premedicacin con dipirona, ondansetrn y dexametasona. Al grupo asignado a anestesia peridural se le realiz puncin en T9-T10 y se le aplic anestesia con lidocana al 2% con epinefrina (100 mg) y bupivacana al 0,5% sin epinefrina (25 mg), dejando el catter peridural. Recibieron sedacin transoperatoria con remifentanilo. Al grupo con anestesia general se le practic una induccin convencional con propofol, remifentanilo y rocuronio. El mantenimiento anestsico se hizo con remifentanilo en infusin y sevofluorano, y se someti a intubacin orotraqueal. En ambos grupos, la analgesia transoperatoria se mantuvo con morfina y se hizo instilacin subdiafragmtica de bupivacana al 0,25%. Para la analgesia posoperatoria se us tramadol y acetaminofn. En todos los pacientes se evaluaron los signos vitales transoperatorios. En el grupo de la anestesia peridural se evalu la presencia de dolor abdominal, dolor de espalda, dolor en hombro, nuseas, vmito y dificultad respiratoria en el transoperatorio. En el postoperatorio de los dos grupos, se evalu la presencia de dolor en la herida quirrgica, dolor en hombro, dolor de espalda, nuseas, vmito, cefalea y dificultad respiratoria a los 0, 30, 60 y 90 minutos, y a las 6, 24 y 72 horas; se registraron las cantidades los totales de morfina que se requirieron. Se presentaron diferencias significativas en los valores de saturacin de O2, los cuales fueron menores en el grupo de peridural, y de CO2, que aumentaron significativamente desde la diseccin de la vescula hasta el final de la ciruga en el grupo de peridural. El 13% de los casos con anestesia peridural necesitaron conversin a general. En el grupo de peridural, el dolor en el hombro fue la molestia ms frecuente (80%). El dolor posoperatorio en el sitio quirrgico fue menor en el grupo de anestesia peridural a los 0, 30 y 60 minutos; en los dems tiempos evaluados, no hubo diferencia entre los grupos. En cuanto al dolor de espalda y de hombro, no se presentaron diferencias significativas en el posoperatorio; lo mismo sucedi con la morfina requerida. Los valores de cortisol aumentaron significativamente con respecto a los basales, en el grupo de anestesia peridural.(16)

Con los antecedentes revisados, podemos establecer que existen estudios en los que se demuestra que la colecistectoma laparoscpica es un procedimiento que se puede realizar bajo anestesia general o anestesia neuroaxial, reportndose en cada una de las tcnicas anestsicas cambios hemodinmicos transoperatorios y buena analgesia postoperatoria, con periodos de recuperacin postanestsicas, ventajas y desventajas derivadas de la tcnica anestsica empleada; por lo cual se puede realizar este protocolo con un amplio margen de eficacia.

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JUSTIFICACIN

Este estudio se realiza con la finalidad de observar los cambios hemodinmicos que se presentan en los pacientes como efectos de los procedimientos anestsicos utilizados para la realizacin de colecistectoma laparoscpica. Tanto la anestesia regional como la anestesia general se han utilizado como opciones para la realizacin de la colecistectoma laparoscpica desde tiempos muy antiguos, observndose cambios en los parmetros de monitorizacin de los pacientes durante los procedimientos, en diversos estudios se considera a la anestesia regional como la tcnica anestsica que genera menores alteraciones hemodinmicas en los pacientes durante el transoperatorio, proporcionando adems mayor analgesia postoperatoria.

En este centro hospitalario se realizan aproximadamente 100 colecistectomas laparoscpicas mensualmente, las cuales se llevan a cabo en mayor medida bajo anestesia general balanceada, generndose cambios hemodinmicos transoperatorios considerables en gran nmero de pacientes, sin embargo el uso de anestesia regional ha planteado recientemente una alternativa buena para la realizacin de dicho procedimiento.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El uso de la anestesia general ha sido utilizado desde hace muchos aos como el mtodo ideal estndar y casi obligatorio para las colecistectomas, sin embargo en la actualidad hay nuevos estudios que muestran que el uso de anestesia regional, utilizado inicialmente en pacientes con casos especficos y posteriormente usado en pacientes sanos, como una opcin muy buena como alternativa para el manejo de la misma.

Ambas alternativas de anestesia poseen caractersticas que se deben de estudiar de manera ms detenida y amplia para que nos permitan identificar las ventajas y desventajas que ambas tcnicas poseen una respecto a la otra y el impacto que puede llegar a tener en cada uno de los pacientes que sean sometidos al procedimiento.

La colecistectoma es una ciruga muy frecuente en nuestro medio y determinar el mejor mtodo anestsico para su realizacin implicara un gran avance para el tratamiento de los pacientes que sean sometidos a la misma. La poblacin afectada vara en un rango de edad desde jvenes hasta adultos mayores y determinar cul es el mejor mtodo anestsico significara un adelanto importante para el manejo idneo de estos pacientes.

El presente estudio permitir evaluar todo un espectro de cambios hemodinmicos que pueden encontrarse en pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica bajo ambas tcnicas anestsicas y de esta forma obtener informacin acerca de ventajas y desventajas que nos proporcionan cada una de las mismas.

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HIPTESIS

La anestesia regional (bloqueo mixto) y la anestesia general balanceada producen una estabilidad hemodinmica igual en los pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica.

Hiptesis Alterna

Existe tendencia de los signos vitales a permanecer en los rangos de valor basal en la colecistectoma laparoscpica realizada bajo anestesia regional.

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OBJETIVO GENERAL

Comparar los cambios hemodinmicos presentados durante el transoperatorio en pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica bajo anestesia general balanceada versus anestesia regional.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Comparar los cambios en la tensin arterial y la frecuencia cardaca encontrados durante el transoperatorio en pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica bajo anestesia general y anestesia regional.

Comparar los cambios en la frecuencia respiratoria y saturacin arterial de oxgeno encontrados durante el transoperatorio en pacientes sometidos a colecistecoma laparoscpica bajo anestesia general y anestesia regional.

Comparar el dolor postoperatorio encontrado en los pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica bajo anestesia general y regional.

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MATERIAL Y MTODOS

a) Ubicacin Espacio Temporal:

Estudio que se realizar en el Hospital General de Zona No. 11 del Instituto Mexicano del Seguro Social del mes de Septiembre del 2013 al mes de Febrero del 2014.

b) Tipo de estudio:

Comparativo, prospectivo, observacional.

c) Poblacin a estudiar:

Pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica programada en periodo comprendido del mes de Septiembre del 2013 al mes de Febrero del 2014.

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CRITERIOS DE INCLUSIN, EXCLUSIN Y ELIMINACIN CRITERIOS DE INCLUSIN

Pacientes programados para colecistectoma laparoscpica.

Rango de edad de 18 a 60 aos.

Sexo masculino o femenino.

Estado fsico ASA I y II. CRITERIOS DE EXCLUSIN

Pacientes menores de 18 aos y mayores de 60 aos.

ASA III, IV y V.

Pacientes con enfermedades concomitantes mal controladas (DM2, HTA, cardiopata isqumica, hepatopatas).

Pacientes con colecistitis agudizada.

Pacientes con toxicomanas CRITERIOS DE ELIMINACIN

Pacientes que se nieguen a la realizacin del estudio.

Pacientes que presenten alguna complicacin quirrgica (sangrado importante).

Pacientes en las cuales por alguna razn se tenga que cambiar la tcnica anestsica.

Pacientes que presenten alguna reaccin alrgica a los medicamentos utilizados.

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DESCRIPCIN DE VARIABLES VARIABLES INDEPENDIENTES

Colecistectoma laparoscpica VARIABLES DEPENDIENTES

Frecuencia cardaca

Frecuencia respiratoria

Tensin arterial

Saturacin arterial de oxgeno

Dolor DEFINICIN OPERACIONAL DE VARIABLES

NOMBRE DE LA VARIABLE

CONCEPTO DEFINICIN OPERACIONAL

ESCALA CATEGORIA

Anestesia general

Procedimiento anestsico que se caracteriza por brindar hipnosis, amnesia, analgesia, relajacin muscular y abolicin de reflejos.

Planos de Guedel: I. Analgesia II. Excitacin III. Anestesia

Quirrgica Fases 1, 2, 3 y 4.

IV. Sobredosificacin

Si No

Nominal Ordinal

Anestesia regional

Anestesia que funciona al bloquear el dolor en parte del cuerpo sin causar que el paciente pierda la consciencia

a) Bueno: Bloqueo motor y sensitivo completos. b) Regular: Bloqueo motor con analgesia incompleta c) Mala: Bloqueo epidural fallido, sin bloqueo motor ni analgesia

Si No

Nominal Ordinal

Colecistectoma Laparoscpica

Extirpacin de la vescula biliar mediante la visualizacin endoscpica de la cavidad

Si No

Nominal Ordinal

23

peritoneal.

Frecuencia cardaca

Nmero de contracciones del corazn o pulsaciones por unidad de tiempo.

Bradicardia: FC < 60 latidos por minuto Taquicardia: FC > 100 latidos por minuto.

Nmero de latidos por

minuto

Cuantitativa Categrica

Razn Continua

Frecuencia respiratoria

Nmero de respiraciones que efecta un ser vivo en un lapso especfico.

Bradipnea: < 12 respiraciones por minuto. Taquipnea: > 25 respiraciones por minuto.

Nmero de respiraciones

por minuto

Cuantitativa Categrica

Razn Continua

Tensin arterial Fuerza o presin que ejerce la sangre sobre la pared de los vasos sanguneos.

PAM: 80 a 120 mm Hg. Hipertensin: > 120 Hipotensin: 95% Baja:

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DESCRIPCIN GENERAL DEL ESTUDIO

Todos los pacientes que se incluyen en este estudio ingresarn al servicio de recuperacin anestsica provenientes de piso de Ciruga General o Ciruga Ambulatoria; a su ingreso a dicho servicio sern valorados por el mdico residente de Anestesiologa que se encuentren en el servicio, llevndose a cabo en dicho momento la identificacin de los criterios de inclusin. Al reunir las condiciones, se le informa a la paciente del tipo de anestesia que se le aplicar, as como la forma en que se medir el dolor que ser mediante la escala visual anloga, al aceptar firmar el consentimiento informado (anexo). Todos los pacientes sern premedicados con Ranitidina a dosis de1 mg/kg de peso.

Posteriormente a la valoracin los pacientes se transferirn a la sala de quirfano donde se formarn dos grupos de estudio en forma aleatorizada: el grupo A corresponder a los pacientes a quienes se realizar la colecistectoma laparoscpica bajo Anestesia General Balanceada para lo cual se utilizar: 1. Sedacin: Midazolam 50-70 mcg/kg, 2. Narcosis basal: fentanilo 3-5 mcg/kg, 3. Relajacin neuromuscular: vecuronio 80-100 mcg/kg y 4. Induccin: propofol 2-2.5 mg/kg; y un grupo B con pacientes en quienes la realizacin de dicho procedimiento se lleve a cabo bajo Anestesia Regional; la tcnica anestsica a emplear ser Bloqueo Mixto: se colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, previa carga hdrica con solucin Hartmann a 10 ml/kg de peso, se realizar asepsia y antisepsia de regin dorsolumbar, se infiltrar piel y tejido celular subcutneo con lidocana simple al 1% a nivel de espacio intervertebral L1-L2, se localizar espacio peridural con aguja Tuohy No. 17 con tcnica de Pitkin, a travs de sta se colocar aguja Whitacre No. 25 larga hasta espacio subaracnoideo, se administrar bupivacana hiperbrica a dosis de 200 mcg/kg de peso; posteriormente se colocar catter peridural ceflico. Iniciada la ciruga se monitorizarn las constantes vitales cada 5 minutos (frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y saturacin arterial de oxgeno) y se anotarn en la hoja de registro anestsico.

Terminado el acto quirrgico se realizar una valoracin del dolor mediante la Escala Visual Anloga la cual va de 0 a 10 segn la intensidad de dolor referido por la paciente, anotndola en la hoja correspondiente.

Para la recoleccin de datos del total de pacientes incluidos en el estudio durante el periodo de tiempo mencionado se revisaran las hojas de registro transanestsicos donde se obtendr el tipo de anestesia usada para el procedimiento y se revisaran los signos con los cuales cursa el paciente durante el evento y los medicamento utilizados durante el procedimiento y posteriormente se registrara la intensidad del dolor posterior al evento, llevndose a cabo la recoleccin de datos en las hojas de registro pertinentes.

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RECURSOS HUMANOS, FINANCIEROS Y FSICOS

RECURSOS HUMANOS

a) Mdicos Residentes de Anestesiologa b) Equipo quirrgico de enfermera c) Mdicos Anestesilogos d) Pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpico.

RECURSOS FINANCIEROS

En este estudio se utilizarn los insumos que se encuentran dentro del cuadro bsico del Instituto.

RECURSOS FISICOS

a) Hospital de Segundo Nivel b) Quirfanos c) Sala de Cuidados de Recuperacin Postanestsica d) Hojas de Registro Transanestsico

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CONSIDERACIONES TICAS

El presente estudio se apega al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud en las siguientes disposiciones:

TITULO PRIMERO: Disposiciones Generales

TITULO SEGUNDO: Captulo I De los Aspectos Eticos de la Investigacin en Seres Humanos

TITULO TERCERO: De la investigacin de nuevos Recursos Profilcticos, de Diagnsticos, Teraputicos y de Rehabilitacin. CAPITULO I: Disposiciones Comunes.

TITULO QUINTO: De las Comisiones Internas en las Instituciones de Salud

TITULO SEXTO: De la Ejecucin de la Investigacin en las Instituciones de atencin a la salud.

El estudio se basa en las condiciones ticas, clnicas y procedimientos explicados a los pacientes previos a la realizacin de la intervencin quirrgica, explicndose ampliamente las complicaciones derivadas de cualquier procedimiento anestsico en un consentimiento informado firmado como aceptacin de su participacin en el estudio.

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CRONOGRAMA DE TRABAJO

Actividad/Mes SEPT OCT NOV DIC ENE FEB

Inicio del protocolo

Recoleccin de datos para realizacin de

protocolo

Terminacin del protocolo

Entrega de protocolo

Realizacin de estudio

Anlisis de datos

Elaboracin de tesis

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BIBLIOGRAFA

1. Ricci P, et Al. Desarrollo de la ciruga laparoscpica: Pasado, presente y futuro. Desde Hipcrates hasta la introduccin de la robtica en laparoscopia ginecolgica. Rev Chil Obstet Ginecol 2008; 73(1): 63-75.

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ANEXOS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 11

Tabla No. 1 PARAMETROS HEMODINMICOS TRANSOPERATORIOS

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA/ANESTESIA GENERAL

FRECUENCIA CARDACA

Fecha: _________________________

No. Edad 10 min 20 min 30 min 40 min 50 min 60 min

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

30





FRECUENCIA RESPIRATORIA

Fecha: __________________________


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

31





TENSIN ARTERIAL

Fecha: __________________________


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

32





SATURACIN DE OXGENO

Fecha: __________________________


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

33




COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA/ANESTESIA REGIONAL

FRECUENCIA CARDACA

Fecha: _________________________


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

34





FRECUENCIA RESPIRATORIA

Fecha: __________________________


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

35





TENSIN ARTERIAL

Fecha: __________________________


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

36





SATURACIN DE OXGENO

Fecha: __________________________


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

37



Tabla No. 9 VALORACIN DE DOLOR POSTOPERATORIO EN PACIENTES


GENERAL

No. Edad Valoracin del Dolor Escala Anloga 0 a 10

Medicamento de Rescate

1 Egreso 1 hr 6 hrs 12 hrs 24 hrs Si No

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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Tabla No. 10 VALORACIN DE DOLOR POSTOPERATORIO EN PACIENTES


REGIONAL

No. Edad Valoracin del Dolor Escala Anloga 0 a 10

Medicamento de Rescate

1 Egreso 1 hr 6 hrs 12 hrs 24 hrs Si No

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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