TEST A APLICAR A ADULTOS MAYORES DE 65 AÑOS

Nombres y Apellidos…………………………….

Edad………….C.I………………..H.CL………..

Comunidad………………………………………

Fecha…………………………………………….

ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA

1.- ¿Al Bañarse?

Se baña completamente solo/a ( )

Necesita ayuda ( )

Completamente incapaz de bañarse solo/a ( )

2.- ¿Al Vestirse?

Puede escoger la ropa solo/a ( )

Necesita ayuda ( )

Puede Desvestirse solo/a ( )

Completamente incapaz de vestirse y desvestirse ( )

3.- ¿En cuanto a la Apariencia Personal?

Capaz de peinarse y afeitarse Solo/a ( )

Necesita ayuda para peinarse y afeitarse ( )

Completamente incapaz de cuidar su apariencia solo/a ( )

4.- ¿Al momento de usar el inodoro/ baño?

Se puede ir al baño solo/a ( )

Puede sentarse y pararse solo/o ( )

Puede limpiar sus órganos de excreción solo/a ( )

Necesita ayuda ( )

Completamente incapaz de ir al baño ( )

5.- ¿Al momento de trasladarse?

Se puede acostarse, levantarse y pararse solo/a de la cama ( )

Necesita ayuda ( )

Completamente incapaz de trasladarse solo/a ( )

6.- ¿A l momento de caminar?

Capaz de caminar solo/a ( )

Necesita ayuda humana o mecánica ( )

Completamente incapaz de caminar ( )

7.- ¿Al alimentarse?

Puede alimentarse solo/a ( )

Necesita ayuda ( )

Completamente incapaz de alimentarse solo/a ( )

8.- ¿Al ir de Compras?

Realiza todas las compras solo/a ( )

Necesita que alguien le acompañe ( )

Completamente incapaz ( )

9.- ¿Al preparar la comida?

Prepara y sirve la comida solo/a ( )

Puede calentar y servirse solo/a ( )

Necesita alguien que le prepare ( )

10.- ¿Uso de transporte?

Viaja solo ( )

Necesita de compañía ( )

No puede viajar en absoluto ( )

Firma………………………………