Tics

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TicsEmilio Fernández-Álvarez

Hospital Sant Joan de Déu. Servicio de Neuropediatría, Barcelona

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por medicamentos. En estos últimos casos seles denomina tics secundarios o touretismo.

Los tics son expresión de un trastorno orgáni-co aunque factores emocionales puedan jugarun papel en su expresión. La etiología de lostics primarios es desconocida. Hay consensoacerca de que los factores genéticos juegan unpapel importante. Se postulan, bien una he-rencia autosómica dominante con variableexpresividad, bien una herencia multifacto-rial. Hasta el momento de escribir esta notano se ha identificado el o los genes implicados.

Es motivo de debate si algunos de los ticsconsiderados como primarios sean causadospor infección estreptocócica dentro del gru-po heterogéneo de trastornos denominadoPANDAS (paediatric autoimmune neurops-ychiatric disorders associated with streptoccocalinfection).

En todo caso los tics serían efecto de un des-equilibrio de neurotransmisores en el que ju-garía un papel importante la hiperactividaddopaminérgica.

CLÍNICA

– Son el trastorno del movimiento más fre-cuente en el niño. En niños de 6 a 11 añosse calcula una prevalencia entre el 3-6 porciento.

– Predominio en el sexo masculino (3:1).

CONCEPTO

Los tics son movimientos estereotipados, in-voluntarios, inoportunos, no propositivos,absurdos, irresistibles, de los músculos esque-léticos o faringo-laríngeos. Estos últimos sonlos responsables de la emisión de sonidos oruidos.

Su carácter involuntario no es total. Los pa-cientes pueden ejercer algún tipo de con-trol sobre el movimiento. Generalmente elpaciente los vive como una pulsión cuya eje-cución produce sentimiento de paz.

En el niño los tics son polimorfos (adoptanmuchas formas) y proteomorfos (cambian deforma) y a lo largo de su evolución varían ensu localización como en su intensidad. Pue-den ser divididos en:

a) tic motor simple, que implica un solo mús-culo o un grupo múscular.

b) tic motor complejo, que provoca un movi-miento elaborado implicando varios gru-pos musculares.

c) tic fónico, cuando se expresa con vocaliza-ciones, ruidos simples o, incluso, lengua-je articulado (ecolalia, palilalia o coprola-lia).

ETIOPATOGENIA

Los tics pueden ser primarios o ir asociados(raramente en el niño) a otras enfermedades(por ej neuroacantocitosis) o ser favorecidos

– Edad de inicio generalmente entre 5 y 10años. 99% de los casos antes de los 15años. Aunque muy raros, hay casos comu-nicados con inicio tan precoz como 1 añode vida.

Trastornos asociados

Son múltiples. Los mas frecuentes:

– trastorno por déficit de atención e hiperac-tividad (50-60%).

– trastorno obsesivo-compulsivo (26-67%).

Criterios para clasificación de los tics pri-marios (basado en el DSM IV-TR)

Criterios comunes:

• Los tics ocurren muchas veces al día(usualmente en brotes) casi cada día.

• Comienzo antes de los 18 años.

• El trastorno causa un disturbio acusado orepercute significativamente en la vida so-cial, ocupacional, u otras áreas importan-tes de su actividad.

• El trastorno no es debido al efecto directode una substancia o una enfermedad.

Enfermedad de Tourette:

• Múltiples tics motores y uno o más tics vo-cales durante la enfermedad, aunque nonecesariamente concurrentes

• Durante mas de 1 año, periodo a lo largodel cual no hay más de 3 meses consecuti-vos sin tics.

Tics crónicos:

• Tic motor o vocal (pero no ambos) únicoso múltiples.

• Durante mas de 1 año, periodo a lo largodel cual no hay más de 3 meses consecuti-vos sin tics.

Tics transitorios:

• Tics motores y/o vocales únicos o múlti-ples

• Durante al menos 4 semanas pero menosde 12 meses consecutivos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Dada su elevada prevalencia los tics deberánsospecharse en todo niño que entre los 5-10años inicie movimientos involuntarios comoúnico síntoma. Tomado un tic como fenóme-no aislado puede confundirse con un movi-miento coréico, distónico o mioclónico. Poreso deben ser interpretados con una visiónespacial y temporal además de valorar cómolos vive el paciente. Importante para el diag-nostico diferencial de otros movimientosanormales es que el tic es el único movimientoanormal que el paciente puede reproducir volun-tariamente. Otro dato es que no causan tras-torno funcional (no perturban la escritura,no causan problemas de deglución etc.).

EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS

No están indicadas más que cuando hay du-das diagnosticas razonables.

EVOLUCIÓN

Por definición los tics transitorios desapare-cen espontáneamente antes de un año. Lostics crónicos y la enfermedad de Tourettedesaparecen espontáneamente, en un 70 %de los casos antes de los 17 años de edad. Enlos tics crónicos y en la enfermedad de Tou-rette los pacientes presentan constantes va-riaciones en tipo, localización e intensidadde los tics (‘los tics van y vienen’).

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TRATAMIENTO

No hay tratamiento causal. El manejo de lostics no consiste en la simple administraciónde fármacos. Una correcta información de laspeculiaridades del proceso (no siempre puedeconsiderarse una enfermedad) y valoraciónde los trastornos asociados son esenciales.

En los casos leves la información y el segui-miento evolutivo puede ser suficiente.

El tratamiento farmacológico debe reservarse(hay que considerar antes el beneficio delniño que las demandas de los familiares) a loscasos en los que los tics crean problemas mo-derados o graves en el niño o en el entornoescolar ( lo que ocurre mas frecuentementecon los tics fónicos). Tratamiento prolonga-do con pimozide (Orap) (dosis: de 1 mg/díahasta 8 mg/día) o clonidina (Catapresan) (de0,05 a 0,3 mg/día por la mañana antes de ir alcolegio) son recomendables en las formasmoderadas. Aunque el riesgo de efectos sobrela conducción cardiaca es muy bajo, un ECGdebe preceder su administración.

En las formas graves risperidona (Risperdal) adosis de 0,5-3 mg/día (efectos secundarios:aumento peso, sedación) o aripripazol (Abi-lify) a dosis entre 2.5-10 mg/día pueden serbeneficiosas

En condicones de descompensación grave elmedicamento mas efectivo es haloperidol,cuya dosificación es individual. Se recomien-da iniciar el tratamiento con 0.25 mg/día, in-crementandose 0,25-0,5 mg/día cada semanasegún beneficio y tolerancia hasta un máxi-mo de 3 mg/día. Debe administrarse en unasola dosis diaria al acostarse.

Los trastornos asociados (defecto de atencióncon hiperactividad, trastorno obsesivo-com-pulsivo principalmente) deben ser identifica-dos y tratados puesto que frecuentement tie-

nen peores consecuencias que los mismostics.

INFORMACIÓN AL PACIENTE Y ASUS FAMILIARES

Los familiares (y el propio paciente según suedad) deben ser claramente informados delos siguientes aspectos:

1- que el trastorno no pone en peligro la viday que en un % de los casos crónicos o Touret-te son autolimitados.

2- que la base del trastorno no es psicológica,aunque la tensión, ansiedad etc. puedan te-ner una influencia.

3- que el tratamiento farmacológico es pura-mente sintomático y por lo tanto debe usarsesólo cuando la intensidad de los síntomas lojustifican.

4- que los tics son involuntarios y los padres,hermanos, maestros etc. deben aceptar eltrastorno del niño.

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