¿TIENE O NO MI PACIENTE IC? - El Servicio de Cardiología...
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¿TIENE O NO MI PACIENTE IC?
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Pablo García PavíaUnidad de IC y Cardiopatias Familiares
CSUR Cardiopatías FamiliaresH. Puerta de Hierro
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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Guías IC de la ESC. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85 .
INSUFICIENCIA CARDIACA
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Guías IC de la ESC. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85 .
INSUFICIENCIA CARDIACA: definición
SÍNTOMAS:
DisneaFatiga
SIGNOS:
Crepitantes IVYEdema maleolar
↓ gasto cardiaco y/o↑ presiones de llenado
Anormalidad cardiaca estructural y/o funcional
+
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INSUFICIENCIA CARDIACA: epidemiología
El1-2%delapoblaciónadultaenlospaísesdesarrolladostieneIC2
Enelaño2007secuantificólaincidenciaenEspañaen3,90/1.000personas-año3
1,5%Canadá
1,9%EstadosUnidos
6,7%Malasia
1,3%Australia
1,3%China
5%ESPAÑA
4,5%Singapur
0,5%Omán
1,3%ReinoUnido
2,2%Francia
≈1%Japón
1.I.Sayago-Silvaetal/RevEspCardiol.2013;66(8):649–6562.MosterdA,HoesAW.Clinicalepidemiologyofheartfailure.Heart.2007;93:1137-46.3Gomez-Sotoetal. IntJCardiol.2011;151:40–5.
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INSUFICIENCIA CARDIACA: epidemiología
LaprevalenciadelaICestáaumentando1
La insuficiencia cardiaca afecta a la calidad de vida de los pacientes, más que otras condiciones crónicas 2
La IC es una afección cardiovascular que crece rápidamente 3 debido a:
Envejecimientode la población 3
Aumento de la supervivencia de pacientes con problemas cardiacos 3
≈20%
Aproximadamente, el 20% de la población de 40 años desarrollará insuficiencia cardiaca crónica en algún momento de su vida4
La prevalencia crece más de un 10% entre las personas con 75 años o más3
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INSUFICIENCIA CARDIACA: pronóstico
Lamortalidadposterioralingresoporinsuficiencia cardiacasupera alademuchostiposdecáncer
Tasa de supervivencia en hombres (%):IC, IM y otras neoplasias malignas:
Mes de seguimiento
Prob
abili
dad
acum
ulad
a de
su
perv
iven
cia
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Stewart S, et al. Eur J Heart Fail. 2001 Jun;3(3):315-22
Lamortalidadposterioralingresoporinsuficiencia cardiacasupera alademuchostiposdecáncer
Tasa de supervivencia en mujeres (%):IC, IM y otras neoplasias malignas:
Mes de seguimiento
Prob
abili
dad
acum
ulad
a de
su
perv
iven
cia
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INSUFICIENCIA CARDIACA: pronóstico
LospacientesconICtienenun altoriesgodehospitalizaciónreiterada, acentuadoenla
poblaciónmayorde65años2,3,4
Existeuncrecienteaumentodelosingresoshospitalarios1
1 de cada 4 pacientes mayores de 65 años con IC son re-hospitalizados en un plazo de 30 días después del alta hospitalaria 5
En 30 días
1 de cada 4 Re-hospitalizado
Laprobabilidaddere-hospitalizaciónaumentaconeltiempo3,6
24%90días
44%Antesde1
año
En Europa, el 24% de los pacientes con IC seránre-hospitalizados en los 90 días posteriores al alta hospitalaria6
El 44% será re-hospitalizado antes de completar un año 3
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INSUFICIENCIA CARDIACA: importancia
MagnituddelproblemaenEspaña
Montes-Santiago et al. med Clin. 2014; 142(supl 1): 3-8
Causa más frecuente de hospitalización en >65 años (>5%)
Cuarta causa de mortalidad (>17.000 en 2011)
IC=3,8% gasto unitario (2,6% del gasto hospitalario 476 M€)
Dos visitar a URG por año (50-70% ingresan)
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INSUFICIENCIA CARDIACA: clasificación
NOVEDAD
En función de FRACCIÓN DE EYECCIÓN:
Vol AI>34 ml/m2Masa VI>114/94 g/m2E/e’>12e’<9 cm/s
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INSUFICIENCIA CARDIACA: clasificación
EnfuncióndeCLASEFUNCIONALNYHA:
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Evaluación diagnóstica integral
Aún con las limitaciones propias de la Atención Primaria, es posible realizar una adecuada aproximación diagnóstica una valoración
etiológica, pronóstica y de presencia de factores precipitantes de la IC.
12345
Valoraciónclínica yanalítica
Diagnósticodelainsuficienciacardiaca
Etiología
Evaluacióndelascomorbilidades
Valoracióndelasituaciónfuncionalypsicosocial
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Evaluacióndiagnósticaintegral:antecedentes
Sinoexistenestosantecedentes,conunECGenritmosinusalysinsospechadeenfermedadvalvular,laICespocoprobable
Hipertensiónarterial
Diabetesmellitus
Enfermedadcoronaria
Antecedentesfamiliares
Agentescardiotóxicos
Enfermedadessistémicas
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INSUFICIENCIA CARDIACA: anamnesis y EF
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INSUFICIENCIA CARDIACA: anamnesis y EF
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CRITERIOS FRAMINGHAM
2 M o 1M+2m
Muy específicos pero baja sensibilidadMenos útiles en paciente estable
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Algoritmo diagnósticoEldiagnósticodesospechaesesencialmenteclínicoycontempla3elementos:
• ValoracióndelaprobabilidaddeIC• Lospéptidosnatriuréticos• Elecocardiograma
Porprimeravezladefinición deIC-FEroIC-FEmexigequeseencuentrenelevadoslospéptidos natriuréticos(PN),loquereflejalaimportanciadeestoscomoherramientadiagnósticaenlaIC.
Siguiendo elalgoritmo,siladeterminacióndePNexcluyelaIC,nohabríanecesidadderealizarecocardiografía.
Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85
PACIENTE CON SOSPECHA DE ICa (de presentaciónno aguda)
1. Historia clínicaHistoria de EAC (IM, revascularización)Historia de hipertensión arterialExposición a fármacos cardiotóxicos/radiaciónUso de diuréticosOrtopnea/disnea paroxística nocturna
Centros en losque la determinación de PN no es habitualen la práctica clínica
EVALUACIÓNDELAPROBABILIDADDEIC
Si se confirma la IC (según todos los datos disponibles):
determine la etiología e inicie el tratamiento adecuado
PÉPTIDOSNATRIURÉTICOS(PN)NT-proBNP ≥ 125 pg/mlBNP ≥ 35 pg/ml
ECOCARDIOGRAFÍA
No
Normalb,c
IC improbable: considere otro
diagnóstico
Todos ausentes
Sí
2. Exploración físicaEstertoresEdema bilateral de tobilloSoplo cardiacoIngurgitación venosa yugularLatido apical desplazado/ampliado lateralmente
Presente al menos 1
3.ECG:Cualquieranomalía
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Las pruebas iniciales básicas recomendadas por la GPC de la ESC 2016 son:
1) Péptidos natriuréticos 2) Electrocardiograma y 3) Ecocardiografía
• Enelcasodeexistirfibrilaciónauricular,lautilizacióndelosPNparaeldiagnósticoesmáscompleja, yaquelospuntosdecortedeberíansermáselevadosenestapatología.
• LosnivelesdePNpuedenelevarseconlaedadylapresenciadeinsuficiencia renal.
• LosvaloresdePNpuedenseranormalmente bajosenpacientes obesos.
• PermitediferenciarlaIC-FEr,laIC-FE)yIC-FEc.Estaúltimaeslapredominanteenpoblaciónancianapluripatológica,muyhabitualenAP.
• Evidencia objetiva de alteraciones funcionales o estructurales cardíacas
PuntosdecorterecomendadosESC2016
PÉPTIDOSNATRIURÉTICOS(PN)NT-proBNP ≥ 125 pg/ml BNP ≥ 35 pg/ml
ECOCARDIOGRAFÍA ECGCualquier anomalía
Diagnóstico: pruebas iniciales básicas
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Evaluación inicial del paciente con IC. ¿Qué tengo que solicitar?
• Hemoglobina y recuento leucocitario• Sodio, potasio, urea, creatinina (con TFGe)
• Función hepática (bilirrubina, AST, ALT, GGTP)• Glucosa, HbA1c
• Perfil lipídico• TSH
• Ferritina, saturación de transferrina• Peptidos natriuréticos
Analítica
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Se recomienda el ECG de 12 derivaciones de todo paciente con IC para determinar el ritmo cardiaco, la frecuencia
cardiaca y la morfología y duración del QRS y detectar otras anomalías importantes.
Esta información es necesaria para planificar y monitorizar el tratamiento (Recomendación Clase I-Nivel C).
ECG
Evaluación inicial del paciente con IC. ¿Qué tengo que solicitar?
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• ImportanciacrecientedelosPNporsupapelen:• eldiagnósticodiferencialdeladisnea• lavaloraciónpronóstica delaICy• elseguimiento delpaciente(especialmenteenladetecciónde
desestabilizacióndelaIC).
• BNP yNT-proBNP sonlospéptidosquehansidomásestudiados:suelevadovalorpredictivonegativo(superioral95%ensituacionesagudasocrónicas)
Péptidos natriuréticos (PN)
unvalordePNnormal,prácticamentedescartalaexistenciadeunaICyobligaabuscarotrascausasdedisnea(uotrossíntomasdeIC).
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Guías ESC 2016 1
PÉPTIDOSNATRIURÉTICOS
ConsensoSECSEMISEMFYCSEMES2
URGENCIASHOSPITAL
DisneaysospechadeICdenovo(sin diagnósticoprevioestablecido)
AMBULATORIOCONSULTA
Sospecha clínicadeICdenovo(sindiagnósticoprevioestablecido)
NT-proBNP(pg/ml) NT-PROBNP(pg/ml)
<300 ICmuyimprobable <125 ICmuyimprobable
>300
300-440Nodeterminante* >125 Recomendableinicio
tratamientoICydefinirpresenciadecardiopatía
>450ICconelevadaprobabilidad
300-900Nodeterminante*
>900ICconelevadaprobabilidad
300-1800Nodeterminante*
>1.800ICconelevadaprobabilidad
<50 años50-70 años
>75 años
+Centros en losque la determinación de PNno es habitualen la práctica clínica No
Normalb,c
Todos ausentes
Sí
Presente al menos 1
NT-proBNP ≥ 125 pg/mlBNP ≥ 35 pg/ml
PÉPTIDOSNATRIURÉTICOS(PN)
IC improbable: considere otro
diagnóstico
ECOCARDIOGRAFÍA
Péptidos natriuréticos: punto de corte
1.RevClinEsp.2016;216(6):313-322. 2.Pascual-Figal DA.Rev Clin Esp.2016;216(6):313-322
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BNP/Nt-proBNP y Sacubitril
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Conclusiones
• IC es un síndrome clínico de alta frecuencia y cuya prevalencia
está en aumento.
• Para su correcto diagnóstico se recomienda combinación de
Historia Clinica, Exploracion Fisica y peptidos natriureticos.
• Punto de corte de Nt-proBNP para descartar IC en pacientes
ambulatorios es 125 pg/ml.
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cardiopatiasfamiliares.hpth@salud.madrid.orgwww.cardiopatiasfamiliares.es