Instrucciones: Descargue el formulario en su computadora, llénelo en Acrobat, imprímalo, fírmelo y entréguelo en la sede más cercana.

Nombre:Segundo Apellido:

Estado Civil: Sexo: F M

Edad:

• Ver: Si No

Correo electrónic

Distrito:

Apdo. Postal:

Cantón:

N° de Celular:

Datos personales

Primer-Apellido:

Cédula N°:

Fecha de Nacimiento:

Dirección exacta del domicilio:

Provincia:

Teléfono de habitación:

Solicito me envíen el boletín electrónico, notificaciones, invitaciones y cualquier otra información

general al Correo electrónico:

Tiene usted alguna dificultad para:

• Caminar o subir escalones: Si No

• Realizar tareas de cuidado personal (como lavarse o vestirse): Si No

• Comunicarse (entender a los demás o que los demás lo entiendan a usted a causa de un

problema de salud físico): Si No

Teléfono: Extensión:

Cantón: Distrito:

N° de Fax:

Datos del trabajo  

Lugar de Trabajo:

Departamento:

Sucursal, Sede o Filial:

Dirección exacta del Trabajo:

Provincia:

Apartado Postal:

Correo Electrónico:

Información adicional para el Colegio

Sistema de Pago:

Rebajo de Planilla Depósito Bancario

Plataforma de Servicios

Estudios Universitarios

* Manifiesto que los datos antes consignados son verdaderos, asimismo que fui apercibido delas consecuencias legales de mis manifestaciones.

GRADO ACADÉMICO ÁREA DE ESPECIALIDAD UNIVERSIDAD

Tarjeta Crédito/Débito

• Su lateralidad es: Derecha Izquierda

• Otro (especificar):

Filiales

Pago por Internet

Pago telefónico con tarjeta

________________________________________ _______________________________ Firma Fecha (DD/MM/AAAA)

MONTO ASEGURADO COBERTURA MAX PRIMA MENSUAL MARQUE CON UNA EL MONTO SELECCIONADO

POLIZA COLECTIVA DE VIDA

¢15.000.000,00

¢20.000.000,00

¢25.000.000,00

¢6.075,00

¢7.900,00

¢9.750,00

PLANES

Coberturas que incluye la póliza

Muerte accidental y no accidental

Incapacidad total y permanente

Enfermedad terminal

Gastos funerarios

100 % adicional del monto asegurado

50% adicional a la suma asegurada

¢2.000.000 adicional a la suma asegurada

100% del monto asegurado

Solicito se incluyan como beneficiarios del plan de póliza de vida anteriormente indicado, a las siguientes personas:

Nombre del beneficiario # Cédula Parentesco Porcentaje

¢39.500.000,00

¢52.000.000,00

¢64.500.000,00