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ORIGINAL

Tiña de la cabeza en adultos: estudio clínico, micológico y epidemiológico de 30 casos en Ciudad de MéxicoDiana Medinaa, M. del Carmen Padillaa, RamónFernándezb, Roberto Arenasb y Alexandro Bonifazc

aServicio de Micología. Centro Dermatológico Pascua (CDP). bSección deMicología. Hospital General Dr. Manuel Gea González SS. cLaboratorio deMicología. Hospital General de México SS. México.

ANTECEDENTES: La tiña de la cabeza es una micosissuperficial excepcional en adultos que se ha relacionado con edad avanzada, convivencia con niños con esta afección,diabetes mellitus, inmunodepresión y uso de esteroides.

OBJETIVOS: Llevar a cabo un estudio interinstitucional paradeterminar las características epidemiológicas y clínicas de latinea capitis en adultos e identificar los agentes causales.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de los archivosde micología del Centro Dermatológico Dr. Ladislao de laPascua, el Hospital General Dr. Manuel Gea González y elHospital General de México, desde enero de 1989 a diciembrede 2001, incluyendo a pacientes mayores de 18 años condiagnóstico clínico y micológico de tiña de la cabeza.

RESULTADOS: De 1.028 casos de tiña de la cabeza sólo seencontraron 30 casos en adultos, con una frecuencia globaldel 2,9%. La mayoría de los pacientes fueron de sexofemenino, con una relación de 3:1. La edad varió de 18 a 86años, y la media fue de 52. La evolución osciló entre 15 días y20 años con un promedio de un año. La presentación clínicamás frecuente fue la presencia de placas seudoalopécicas, el tipo de parasitación del pelo más frecuente fue endotrix, y los agentes etiológicos observados con más frecuencia fueronMicrosporum canis seguido de Trichophyton tonsurans.

CONCLUSIONES: La tiña de la cabeza en adultos tiene unafrecuencia del 2,9%, más de la mitad de los casos tenían unamedia de 52 años de edad y los agentes causales másfrecuentes fueron M. canis y T. tonsurans.

Tinea capitis: clinical, mycologic and epidemiologicfeatures in 30 cases in Ciudad de Mexico

BACKGROUND: Tinea capitis is a superficial mycosis that is

exceptionally rare in adults. It has been related to old age,

living together with children with tinea capitis, diabetes

mellitus, immunosuppression, and corticosteroid use.

OBJECTIVE: To perform an interinstitutional study to determine

the epidemiological and clinical characteristics of tinea capitis

in adults and to identify the causal agents in three different

dermatological clinics.

MATERIAL AND METHODS: We performed a retrospective study

of the mycological records of the Dr. Ladislao de la Pascua

Dermatological Center, the Dr. Manuel Gea González General

Hospital, and the General Hospital of Mexico from January

1989 to December 2001, including all patients older than l8 years

with a clinical and mycological diagnosis of tinea capitis.

RESULTS: Of 1,028 cases of tinea capitis, only 30 cases

occurred in adults, representing an overall frequency of 2.9%.

Most of the patients were women (male-to-female ratio, 1:3).

Age ranged from 18 to 86 years with a mean of 52 years.

Symptom duration ranged from 15 days to 86 years, with a

mean of duration of year. The most frequent clinical

presentation was pseudo-alopecic plaques. The most frequent

type of hair parasitization was endothrix and the most

frequent etiological agents were Microsporum canis followed

by Trichophyton tonsurans.CONCLUSIONS: The frequency of tinea capitis in adults was 2.9%.

More than half the cases occurred in patients with a mean ageof 52 years. The most frequent agents were: M. canis and T. tonsurans.

La tiña de la cabeza es una micosis superficial queafecta a la población mundial. Es más frecuente en lapoblación pediátrica y los agentes causales varían segúnla región geográfica. Las formas clínicas pueden ser se-cas o inflamatorias1.

En general, se ha considerado que en los adolescentesy en adultos es excepcional, aunque diferentes autoresconsideran que cada vez es mayor el número de casosdetectados en estas etapas de la vida. El objetivo de estetrabajo fue determinar la frecuencia de tiña de la cabezaen adultos en tres centros de concentración de enfer-mos dermatológicos.

MATERIAL Y MÉTODOSSe llevó a cabo un estudio retrospectivo que incluyó la revisión de

las historias clínicas de los archivos de micología en el Centro Der-matológico Dr. Ladislao de la Pascua, el Hospital General Dr. ManuelGea González y el Hospital General de México, desde enero de 1989a diciembre de 2001, incluyendo a pacientes de ambos sexos, mayo-res de 18 años, con diagnóstico clínico de tiña de la cabeza, de losque se había tomado muestras de escamas y pelos parasitados. Lasmuestras fueron procesadas con hidróxido de potasio al 10% (KOH)para observación al microscopio (examen directo); posteriormentese incubaron en medios de cultivo de Sabouraud a 22 oC durante 3semanas y, finalmente, se realizó la determinación del agente causal.

RESULTADOSDe un total de 1.028 casos de tiña de la cabeza estu-

diados en los tres centros se encontraron sólo 30 casosen adultos, con una frecuencia del 2,9%, de los cuales 22eran mujeres y 8 varones (relación 3:1) (figs. 1 y 2). Lasedades variaron entre los 18 y los 86 años, con una me-dia de 52 años. En relación con los grupos de edad, 18correspondieron al grupo de adolescentes y adultos jó-venes, y había 12 personas mayores de 60 años de edad.El tiempo de evolución varió entre 15 días y 20 años,con una media de un año.

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Correspondencia: Dra. D. Medina Castillo.CDP Vértiz #464 Col. Doctores CP 06780. Ciudad de México.Correo electrónico: elderdy@yahoo.com.mx

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Entre los antecedentes, tres pacientes tenían tiña des-de la pubertad, dos cuidaban a sus nietos que habían te-nido tiña de la cabeza, 11 eran posmenopáusicas, trestenían diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, una pa-decía hipertensión arterial sistémica, uno tenía retrasomental moderado, dos tenían inmunodepresión grave(uno con leucemia y una con lupus eritematoso sistémi-co, por la enfermedad misma y por el tratamiento conagentes inmunosupresores), a tres pacientes se les habíanaplicado esteroides tópicos de mediana potencia duranteun período no definido, y 5 pacientes no contaban conningún antecedente salvo la edad avanzada (fig. 3).

Desde el punto de vista clínico se pueden señalar lassiguientes características: 15 pacientes presentaron pla-cas seudoalopécicas con pelos cortos (fig. 4); ocho, alo-pecia difusa (fig. 5); cinco, aspecto de dermatitis sebo-rreica (fig. 6), y dos, querion de Celso (fig. 7).

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Figura 1. Frecuencia de tiña de la cabeza en adultos.

Figura 2. Tiña de la cabeza en adultos, distribución por sexos.

Figura 3. Antecedentes personales de los adultos con tiña de la cabeza. LES: lupus eritematoso sistémico; HAS: hipertensión arterial sistémica.

Figura 4. Placa seudoalopécia con pelos cortados.

En el examen directo en 16 pacientes se encontróparasitación endotrix (dos con variedad microide)(fig. 8), en 13 se halló parasitación ectoendotrix y enuno únicamente se observaron filamentos en las esca-mas.

Los agentes causales aislados fueron: Microsporumcanis en 13 pacientes, Trichophyton tonsurans en nue-ve, T. rubrum en cuatro, T. mentagrophytes en dos y T.violaceum en uno. En un paciente el cultivo fue negati-vo seguramente por el uso constante de antimicóticos

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Figura 5. Alopecia difusa en una mujer con tiña de la cabeza. Figura 6. Tiña de la cabeza con aspecto de dermatitis seborreica.

Figura 7. Tiña de la cabeza con aspecto de foliculitis con pelos cor-tados.

Figura 8. Variedad microide de parasitación endotrix.

Figura 9. Agentes etiológicos de la tiña del cuero cabelludo en adultos. (Fuente: Archivos de micología de CDP, Hospital General de México yHospital Gea González.)

tópicos (fig. 9). A un paciente se le realizó una biopsia,ya que no se sospechó el diagnóstico (fig. 10).

RESULTADOS POR INSTITUCIÓNCentro Dermatológico Pascua

De un total de 636 casos de tiña de la cabeza sólo seencontraron 13 casos en adultos, lo que constituye unafrecuencia del 2,04%. Las edades oscilaron entre los 19 ylos 79 años de edad, con una media de 49 años; ademáspredominó el sexo femenino, con 8 pacientes (61,5%)frente a cinco (38,4%). El tiempo de evolución fue de 15días a 10 años, con una media de 9 meses. Entre los an-tecedentes cabe destacar que 3 pacientes eran posme-nopáusicas, dos mujeres eran diabéticas de larga evolu-ción (más de 3 años), controladas de forma irregularcon hipoglucemiantes orales, y una, además de diabéti-ca, era hipertensa controlada con captopril. Una de ellascuidaba a un nieto que había padecido tiña de la cabeza.Clínicamente en 11 pacientes se observó eritema, esca-mas y zonas seudoalopécicas con pelos cortos, y en dospacientes, una placa seudoalopécica, eritema, escamas,pústulas y costras serohemáticas. El resultado del exa-men directo de las escamas mostró filamentos y el delpelo, parasitación ectoendotrix en 9 pacientes y endo-trix en cuatro.

Los agentes causales fueron M. canis en 8 casos, T.tonsurans en 3 casos, T. mentagrophytes en un caso yT. violaceum en un caso. Sólo a una paciente se le prac-ticó una biopsia por no sospechar el diagnóstico.

Un caso de querion de Celso tuvo como agente causalM. canis y el otro T. mentagrophytes.

Hospital General de MéxicoDe una muestra de 345 casos de tiña de la cabeza se

encontraron 12 casos en mayores de 18 años de edad,con una frecuencia del 2,6%. Once fueron mujeres(91,6%) y sólo se halló a un varón (9,4%). Las edadesfluctuaron entre los 18 y los 82 años de edad, con unamedia de 50 años. El tiempo de evolución fue de un mesa 20 años. Como antecedentes de importancia se encon-traron: edad avanzada en 4 pacientes (una de ellas enconvivencia con dos nietos que habían tenido tiña de lacabeza); tiña de la cabeza desde la pubertad en un pa-ciente y desde la adolescencia en otro; retraso mentalen un paciente, e inmunodepresión debida a diabetesmellitus mal controlada, leucemia y lupus eritematososistémico en tratamiento con corticoides en 3 pacientes,respectivamente.

Desde el punto de vista clínico, 5 pacientes presenta-ron alopecia difusa (4 mujeres, una de ellas con presen-cia de pelos cortos y un varón con pústulas en la placaseudoalopécica); cinco presentaron placas de aspectoseborreico; en uno se observaron placas seudoalopéci-cas y en una paciente se detectó tiña seca.

El examen directo reveló en 8 pacientes parasitaciónendotrix, dos de ellos con variedad microide, y en cuatroparasitación ectoendotrix. Los agentes etiológicos impli-cados fueron T. rubrum en 2 casos, T. tonsurans en cua-tro, M. canis en cinco y T. mentagrophytes en uno. Sóloen 2 casos se observó fluorescencia a la luz de Wood.

Hospital Manuel Gea GonzálezDe un total de 47 casos de tiña de la cabeza sólo se en-

contraron 5 casos en adultos (2,35%): 3 mujeres de 47,65 y 86 años, respectivamente, y 2 varones cuyas edadesfueron de 20 y 85 años de edad. Los tiempos de evolu-ción fueron de 2 y 6 meses, y 2, 4 y 10 años. Tres pacien-tes eran mayores de 60 años y habían tenido el antece-dente de uso previo de esteroides sistémicos y tópicos,una paciente por antecedente de traumatismo craneoen-cefálico que requirió evacuación de hematoma y esteroi-des orales, otro por antecedente de artritis que recibiódexametasona parenteral, y el último fue tratado conbetametasona loción para tratamiento de dermatitis se-borreica. Un paciente tenía antecedente de onicomicosispodal y otra de onicomicosis de una mano; una pacienteno contaba con ningún antecedente.

Clínicamente se presentaron 3 casos con alopecia di-fusa, incluso una con pelos con aspecto de «granos depólvora», y dos con placa alopécica y escasos pelos cor-tos. El examen directo puso de manifiesto 4 casos conparasitación de tipo endotrix, 2 cultivos fueron positivospara T. tonsurans y dos para T. rubrum, en el caso delpaciente masculino mayor de 60 años de edad sólo seencontraron abundantes filamentos pero no pelos para-sitados, por lo que en este último los distintos cultivosresultaron negativos por el uso constante de cremas an-timicóticas no especificadas.

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Figura 10. Corte histológico con tinción de PAS que demuestra pa-rasitación del pelo.

COMENTARIOLa tiña de la cabeza en adultos es poco frecuente; sin

embargo, existen numerosas comunicaciones de casosaislados y grandes casuísticas de ámbito mundial que in-dican que la frecuencia ha aumentado.

En 1949, Gauvain publicó un caso de tiña de la cabezaen adultos cuyo agente causal fue M. lanosum (actual-mente M. canis)1. En 1952, Pipkin publicó la primeragran casuística de 39 casos de tiña de la cabeza en ado-lescentes y adultos por M. canis2. En 1962, Ridley obser-vó 1.400 casos en 5 años, de los que 25 correspondierona tiña de la cabeza en adultos, cuyos agentes etiológicosfueron primordialmente T. tonsurans y M. canis3

En México, Lavalle refirió que de 928 casos de tiña dela cabeza ocho eran adultos (0,86%), de los cuales sólouno era varón4. Arenas y Bonifaz refirieron, más recien-temente, que en la tiña de la cabeza el 2-2,5% de los ca-sos corresponden a pacientes adultos5-8. Sin embargo,en 1991 Yun-Yun y Hsu refirieron, en el sur de Taiwán,un notable predominio en adultos en 27 casos9. En otrapublicación, Nzenze et al comunicaron 115 casos de tiñade la cabeza en adultos10.

Desde el punto de vista clínico la tiña de la cabeza enadultos, al igual que en niños, puede tener aspecto detiña seca, con pocos pelos cortos entremezclados consanos y sin escamas, que es la forma clínica menos co-mún. Por otro lado, el tipo seborreico se presenta coneritema y escamas asentadas en una piel seudoalopéci-ca y una forma pustulosa difusa; en algunos casos se ob-serva alopecia cicatrizal que se ha considerado secunda-ria al granuloma de Majocchi.

Los diagnósticos diferenciales se establecen dependien-do de la forma clínica, principalmente con foliculitis bacte-riana, foliculitis decalvante, dermatitis seborreica, psoria-sis, alopecia areata, lupus eritematoso discoide e impétigo.

Los agentes causales varían según las poblaciones es-tudiadas; así en México el agente causal más frecuentefue T. tonsurans y se han descrito casos aislados debi-dos a T. rubrum en México y en Guatemala1,8,11,12. Sinembargo, en este trabajo hemos encontrado M. caniscon un predominio ligeramente superior a T. tonsurans.

En los casos observados en otros países (Taiwán, Su-dafrica13, Pakistán, India14,15, noreste de Grecia16) predo-mina T. violaceum. Sin embargo, nosotros sólo encon-tramos un caso, ya que este dermatofito es excepcionalen México, y los casos encontrados previamente provie-nen, por lo general, de la zona del Caribe. Por otro lado,en Italia en la mayoría de los pacientes se obtuvo cultivopositivo para M. canis17.

En Gabón se encontró con mayor frecuencia T. sou-danense, M. langeronii, T. violaceum (con un 6,8% dela variedad glabrum) y T. gurvilii. En una casuísticanorteamericana el agente micológico más frecuente fueT. tonsurans18, dato que coincide con la alta frecuenciade este agente en los niños norteamericanos con tiña dela cabeza.

También se han descrito casos aislados producidospor M. gypseum, T. verrucosum, T schoenleinii, T.mentagrophytes y T. simii18-21.

En cuanto a la patogenia, se ha considerado que labaja frecuencia de esta afección en la adolescencia sedebe a cambios en el pH y a que la cantidad de ácidosgrasos fungistáticos aumentan en la pubertad. Cremer etal refirieron que esto se debe al aumento de Malasseziasp., lo que puede explicar la baja frecuencia de la tiña enadultos infectados por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH)22,23.

Algunos autores han considerado que el grosor delpelo puede desempeñar un papel determinante, ya queen los niños el pelo es más delgado que en los adultos ypodría ser más fácilmente parasitado24.

En general, en los adultos se ha encontrado como fac-tor predisponente la inmunodepresión debida a diferen-tes factores como diabetes mellitus, leucemia, linfomas,tratamiento prolongado con corticoides, trasplantes re-nales y desnutrición25-27. Se considera que en las pacien-tes ancianas la enfermedad está favorecida por la dismi-nución del sebo en la piel del cuero cabelludo, perotambién se ha atribuido a trastornos hormonales28,29.

Es bien conocido que cuando la infección es causadapor M. canis las fuentes de contagio son perros o gatos.Por otro lado, en el caso de T. tonsurans se ha encon-trado un estado de portador en niños en la etapa escolary en adultos en contacto con niños enfermos30.

El tratamiento de elección en niños es la griseofulvi-na, pero en adultos también se han mostrado eficaces elitraconazol y la terbinafina31-33.

CONCLUSIONESCreemos que el diagnóstico de tiña de la cabeza en

adultos sigue siendo un reto para el clínico, ya que lapresentación de alopecia difusa en pacientes de edadavanzada desde el punto de vista fisiológico puede sernormal y puede pasar inadvertida como una señal clíni-ca de la enfermedad. Es importante señalar el tiempo deevolución en un caso, que padeció la enfermedad duran-te 20 años y que seguramente no fue notada por el pa-ciente, aunque tampoco fue registrada en ningún estu-dio médico.

Por otro lado, constatamos los cambios epidemiológi-cos actuales, pues según estadísticas mexicanas realiza-das por González Ochoa y Lavalle antes el agente etioló-gico principal era T. tonsurans y ahora el principalagente causal en adultos es M. canis, también el másimplicado en la tiña de la cabeza en los niños.

Los antecedentes de edad avanzada, convivencia conniños afectados con tiña de la cabeza, enfermedadesmetabólicas como la diabetes mellitus, inmunodepre-sión o uso de esteroides marcaron la pauta para la sos-pecha de este diagnóstico.

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