TMA1E LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD · la psicología al campo de la salud ha tenido un desarrollo...

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TEMA 1LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Rocío Mateos Monge, Gema Mateos Monge,Manuel León Espinosa de los Monteros

INTRODUCCIÓN

En las últimas tres décadas, el interés por incorporar la psicología al campo de la salud ha tenido un desarrollo creciente. La medicina conductual, la psicología médica, la terapia conductual y la medicina psicosomática, entre otras, son ejemplos claros de dicho propósito. Se han presentado en diferentes momentos numerosos trabajos orientados a definir la posible participación de la psicología en el ámbito de la salud, destacándose en ellos la existencia de diversas e importantes limitaciones para legitimar la incidencia del psicólogo en la solución de los problemas de salud. Entre los problemas más sobresalientes se encuentran:• La indefinición del campo del psicólogo, vinculado a la

falta de especificación conceptual de lo psicológico en el ámbito de la salud.

• La adopción de modelos ajenos a la psicología (modelo biomédico y sociocultural), derivada de la falta de un marco teórico desde el cual se reconozca la especificidad de la dimensión psicológica de los problemas en el ámbito de la salud.

• La implicación de la psicología en el ámbito de la salud se remonta a comienzos del siglo XX, pero hasta hace relativamente poco tiempo, era muy reducido el número de psicólogos que estaban implicados en temas relacionados con la medicina.

Psicología y hosPitalización. atención en urgencias

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Sin embargo, como procesos y/o estados multifactoriales y multideterminados, la importancia de los aspectos cognitivo-afectivo-emotivo-motivacionales, psicofisiológicos, conductuales y psicosociales es considerada hoy capital, sean la promoción, mantenimiento e incremento de la salud, sea en la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y de los procesos de sanar y enfermar, así como al vertiginoso desarrollo de la psicología y otras disciplinas de la salud.

Igualmente, convendría reflexionar sobre lo que podríamos denominar las verdaderas variables en juego en el fenómeno de las relaciones apoyo social-salud/enfermedad, o metafórica-mente hablando, sobre el principio activo de tales fenómenos que permite asociarlos con una mejora o un más adecuado mantenimiento de la salud. En realidad, el concepto de apoyo social incluye la presencia de numerosos tipos de interacciones que están a la base de lo que estamos tomando como efectos beneficiosos o perjudiciales para la salud. Las disciplinas que han abordado este estudio han sido, tradicionalmente, la Psi-cología y la Medicina a través de la Medicina Psicosomática, que ha servido como enlace y como punto de unión donde se han depositado las diferentes teorías procedentes de una y otra área. En un principio, la medicina psicosomática tenía una marcado carácter psicógeno en la consideración etiológica del trastorno. Por tanto, a lo largo de la evolución de esta disciplina, los diferentes autores han ido configurando a través de sus aportaciones, una concepción del trastorno psicosomá-tico, multicausal, encuadrada en un modelo biopsicosocial que es aceptado por la mayoría de los investigadores. Se intenta acabar con el dualismo mente-cuerpo, poniendo de manifiesto que el ser humano es psicosomático por definición. Se pro-pone, al menos como líneas teóricas que guíen el desarrollo de esta disciplina, que la enfermedad ha de ser considerada como producto de esa interacción de múltiples factores que siempre implica aspectos psicológicos y somáticos.

Entre las contribuciones de la psicología a la salud, están las técnicas para modificar comportamientos implicados en la aparición de enfermedades crónicas. Además de modificar comportamientos poco saludables, los psicólogos también han utilizado sus habilidades para aliviar el dolor y reducir el estrés, aumentar el grado de cumplimiento de las prescrip-ciones médicas y ayudar a los pacientes y a los miembros de

La psicoLogía de La saLud

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su familia a convivir con las enfermedades crónicas. Se dispone hoy por tanto, de un formidable arsenal de

medios para conservar la salud o, en su caso, remediar la enfermedad y, sobre todo, para suprimir casi del todo el dolor físico.

El NACIMIENTO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD COMO DISCIPLINA

En 1989 el Instituto de Psicología de la Universidad de la República (IPUR), a propuesta de los órdenes, decide crear un Area de Salud, con el cometido de «promover la docencia, investigación y extensión en el campo de la Salud entendida en el sentido integral y transdisciplinario, con énfasis en la Salud Mental».

Desde sus orígenes, la Psicología Universitaria en nues-tro país participa activamente en experiencias de Extensión Universitaria, en las que pueden reconocerse lineamientos que décadas después se formalizaron en la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS-Declaración de Alma-Ata,1978). Si bien la dictadura interrumpió este proceso, durante la misma se desarrolló la experiencia de las Policlínicas Populares en las que el psicólogo tuvo una activa participación, implementando distintas propuestas alternativas a los modelos dominantes en materia de atención sanitaria. La Declaración de Alma-Ata re-coge ideas y propuestas que desde tiempo atrás venían siendo sostenidas por los sectores más progresistas en el ámbito de la salud, consagra la crisis del paradigma biologicista y reformula las concepciones clásicas en organización y planificación sanitaria. Esto genera la necesidad de revisar los perfiles profesionales y las estrategias de formación. En 1985 se genera un impor-tante movimiento de profesionales, de servicios universitarios, usuarios y ONGS en torno a la elaboración del Plan Nacional de Salud Mental, el cual si bien finalmente no se concreta, opera como referente de políticas alternativas en el campo de la salud mental y deja instaurado un espacio de encuentro entre diferentes actores vinculados a la temática.

En el mismo año en que se crea el IPUR (1987) se realizan las «Primeras Jornadas Uruguayas del Psicólogo en APS», en donde se reflejó el interés de un importante número


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de colegas por el trabajo comunitario. No obstante, quedaron en evidencia las dificultades técnicas y teóricas con que estas experiencias eran encaradas En este marco, la creación del Area de Salud recoge el desafío de asumir un papel activo tanto en la problemática de las políticas sanitarias como en la formación de los psicólogos como recurso polivalente en el campo sanitario, con especial énfasis en lo poblacional y comunitario.

No obstante una importante cantidad de psicólogos suelen ubicar el nacimiento de la psicología como disciplina en el siglo XIX, en términos generales y de acuerdo con Ribes y López, dicho estatus no se alcanza hasta el siglo XX con los trabajos de Watson en los cuales, por primera vez, se definió al comportamiento como objeto de conocimiento de nuestra disciplina. Dicho en otras palabras, es con Watson con quien se establece el surgimiento de la psicología como una ciencia natural-experimental, lo que vino a marcar la pauta para poder así dejar de lado a una serie de posiciones más filosóficas que psicológicas respecto de los eventos propios del campo.

Historia constitutiva del campo sanitario y del lugar del psicólogo en el mismo.

Los siglos XVIII, XIX y XX se caracterizan por un inne-gable avance de las ciencias físico-naturales, alimentando la fantasía del control del hombre sobre la naturaleza. Más allá de los cuestionamientos al enfoque biologicista y los plan-teamientos que jerarquizaban aspectos sociales, económicos y culturales de la problemática sanitaria, la Medicina capitalizó su eficacia generando 4 grandes consecuencias: • Obtuvo la exclusividad en el manejo de la problemática

de la salud y la enfermedad a nivel social. Las otras pro-fesiones, que gradualmente se van consolidando dentro del campo sanitario quedan explícitamente subordinadas al poder médico y excluídas de los niveles de decisión.

• El campo de la salud pasa a nominarse «campo médico».• El ciudadano común sufrió una suerte de expropiación del

poder sobre su propio cuerpo. El médico es el que sabe y prescribe sobre los cuerpos y las vidas de los legos. Durante décadas, el derecho de las personas sobre sus cuerpos y su salud, fue negado a favor de la autoridad médica.

• En tanto la salud es siempre un concepto impregnado


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de los valores hegemónicos, se consolida de hecho y de derecho, una alianza entre el poder médico y el poder político. El Estado delega en la Medicina parte de su tarea disciplinadora y de control de todo aquello considerado como transgresión y exceso. A partir de la década de los 50 junto con el inicio de

la transición epidemiológica, el paradigma biologicista entra en crisis. Queda en evidencia que el problema central no radica en el control del hombre sobre la naturaleza sino en el autocontrol del propio ser humano. Todo parece confirmar entonces, que en las sociedades actuales, la preservación de la salud y de la vida pasa por los comportamientos y estilos de vida, más que por el control de factores biológicos y la inversión en tecnología médica.

Paralelamente, en la segunda mitad del siglo, la salud se consolida como valor universal, descentrándose de la enfer-medad y asimilándose a los conceptos de bienestar y felicidad (OMS,1948). Esto se profundiza en la Declaración de Alma Ata en la que se explicita a la salud como DDHH fundamental. A partir de este momento, el psicólogo es el profesional idóneo para aportar a la comprensión y modificación de los aspectos afectivos, cognitivos, conductuales y vinculares involucrados en el proceso salud-enfermedad. Esto no sólo incluye a los sujetos individuales, en quienes se centra la atención, sino, en sus grupos, y redes de referencia, así como al personal, equipo e instituciones encargadas de la atención, sin olvidar que los procesos de producción, preservación y recuperación de la salud no se limitan a las llamadas «instituciones sanitarias» sino que ocurren preponderantemente en los espacios cotidia-nos: lugares de trabajo, escuelas, barrios, grupos informales, organizaciones múltiples.

FUNDAMENTOS. BASES TEÓRICAS Y EMPÍ-RICAS DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y DEL BIENESTAR

La psicología de la salud es la rama de la psicología cuya preocupación se centra en el análisis de los comportamientos y los estilos de vida individuales que afectan a la salud física de las personas. La psicología de la salud incluye una serie


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de contribuciones de la psicología a la mejora de la salud, la prevención y el tratamiento de la enfermedad, la identificación de factores de riesgo para la salud, la mejora del sistema sanitario y la influencia de la opinión pública asociada a as-pectos sanitarios. Más específicamente, implica la aplicación de principios psicológicos a áreas relacionadas con la salud física, como puede ser el descenso de la tensión arterial, el control del colesterol, la disminución del estrés, el alivio del dolor, el abandono del consumo de tabaco y la moderación de comportamientos de riesgo, al tiempo que potencia la práctica regular de ejercicio, los chequeos médicos y dentales y comportamientos “seguros”.

Por otra parte, la psicología de la salud ayuda a identificar una serie de condiciones que afectan a la salud, a diagnosticar y tratar determinadas enfermedades crónicas y a modificar factores de comportamiento implicados en la rehabilitación fisiológica y psicológica.

Según Matarazzo, Psicología de la Salud, es el conjunto de las contribuciones explícitas educativas y de formación, científicas y profesionales de la disciplina de la Psicología para:

• Promoción y mantenimiento de la salud.• Prevención y tratamiento de la enfermedad.• Identificación de la etiología y los correlatos diag-

nósticos de la salud, de la enfermadad y de las dis-funciones ligadas a ella para el análisis y mejora del sistema de cuidado de la salud y para la formación de la política sanitaria.

Por tanto, la Psicología de la Salud se concibe como una instancia de formación postgraduada que habilite al psicólogo para llevar a cabo investigaciones y aplicaciones profesionales, con el fin de conocer y resolver problemas en relación a:

• La educación para la salud y su promoción.• La prevención de enfermedades y daños físicos trau-

máticos. • El apoyo psicosocial que reduzca las consecuencias

individuales, interpersonales, laborales y económicas globales de los trastornos funcionales, las enferme-dades y los daños físicos traumáticos.

• El tratamiento de trastornos psicofisiológicos y psi-cológicos asociados a desregulaciones bioquímicas.


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• La evaluación y apoyo psicológico de los enfermos durante el proceso de diagnóstico y tratamiento mé-dicos.

• La intervención terapéutica (complementaria a la médica) en algunas enfermedades que reconocen factores psicológicos cocausales.

• La intervención paliativa para las dolencias médicas crónicas, incluido el dolor intratable.

La Psicología Clínica y de la Salud es la disciplina o el campo de especialización de la Psicología que aplica los principios, las técnicas y los conocimientos científicos desa-rrollados por ésta para evaluar, diagnosticar, explicar, tratar, modificar y prevenir las anomalías o los trastornos mentales o cualquier otro comportamiento relevante para los procesos de la salud y enfermedad, en los distintos y variados contextos en que éstos puedan tener lugar.

Ante todo, conviene resaltar que la Psicología Clínica y de la Salud constituye un campo de especialización de la Psicología, aparentemente el más relevante si se toma en consideración el número de psicólogos que realizan sus fun-ciones en este campo, mayor que el de cualquier otro ámbito aplicado de los actualmente existentes.

El PERFIL DEL PSICÓLOGO DE LA SALUD

Definición del psicólogo clínico y de la salud.Consecuentemente con la definición propuesta de Psicología

Clínica y de la Salud, definimos el Psicólogo Clínico y de la Salud como el psicólogo que aplica el conocimiento y las habilidades, las técnicas y los instrumentos proporcionados por la Psicología y ciencias afines a las anomalías, los trastornos y a cualquier otro comportamiento humano relevante para la salud y la enfermedad, con la finalidad de evaluar, diagnosti-car, explicar, tratar, modificar o prevenir estos en los distintos contextos en que los mismos puedan manifestarse.

Formación del psicólogo de la salud.La formación del psicólogo de la salud es el elemento

fundamental que garantiza su competencia profesional. Dicha formación es el punto de partida de la actividad profesional del psicólogo y ha de permanecer abierta, en continua actuali-


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zación. La formación ha de ser tanto teórica como práctica y utilizar la metodología apropiada de acuerdo con los objetivos concretos a cubrir.

En nuestro país dicha formación se organiza en tres blo-ques fundamentales: el primero se refiere a la formación básica que el licenciado en psicología obtiene durante su preparación universitaria; el segundo bloque es la formación especializada en Psicología Clínica y de la Salud; y el último bloque es la formación continua que el psicólogo clínico y de la salud necesita para estar al día de todos los avances científicos en este ámbito y mejorar su práctica profesional.

• Formación básica.La formación básica del psicólogo clínico y de la salud,

viene determinada por su formación universitaria de segundo ciclo, que le capacita para la obtención del título de Licen-ciado en Psicología.

Al finalizar esta formación básica el licenciado en psicología ha de estar familiarizado de una forma amplia y general en las técnicas y campos de aplicación de la Psicología Clínica y de la Salud.

En este sentido debe conocer la diversidad de instrumentos y fuentes de evaluación y diagnóstico, las distintas técnicas terapéuticas, y las diversas áreas de aplicación: individuales, grupales y comunitarias.

Para el acceso a la titulación de especialista en Psicología Clínica y de la Salud siempre se partirá de la titulación de Licenciado en Psicología, o sus precedentes en Filosofía y Ciencias de la Educación, Sección de Psicología y Filosofía y Letras, Sección Psicología. Como hemos mencionado anterior-mente, desde el ámbito universitario se proporcionará aquellos conocimientos teóricos y habilidades técnicas y metodológicas necesarias para iniciar la formación especializada en Psicología Clínica. Los programas de formación especializada, deberán basarse en la realidad asistencial actual, así como en los avances científicos y técnicos aportados en la investigación básica y aplicada en Psicología Clínica y de la Salud.


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Acreditación.

• Niveles deFormación yÓrganos deAcreditación.La formación del psicólogo clínico y de la salud se concibe

como un proceso continuo, en el que existen, al menos, dos etapas bien marcadas. La primera, denominada de formación básica, concluye con la obtención del título de licenciado en psicología. La segunda, llamada de formación especializada, tiene como conclusión la obtención del título de especialista.

La función del psicólogo de la salud consiste en actualizar y mejorar los conocimientos y habilidades en campos temáti-cos específicos, previamente adquiridos tanto en la formación básica como especializada. Cada nivel de formación presenta sus peculiaridades propias. El nivel de formación básica está impartido por la Universidad, y es una competencia específica y exclusiva de la misma. El título es aportado por el Ministerio de Educación y Ciencia, que es quien, en última instancia, acredita a la Universidad para impartir esa docencia.

El nivel de formación especializada se enmarca, en nuestro país, dentro del modelo de formación PIR. Según este modelo, quienes forman a los especialistas son los Centros públicos y privados acreditados conjuntamente por el Ministerio de Sanidad y el de Educación y Ciencia para esa finalidad. Es-tas Unidades docentes desarrollan un programa de formación previamente aprobado por una Comisión Nacional de la Es-pecialidad. El proceso de aprendizaje del psicólogo concluye, en su momento, con la obtención del título de especialista, que otorga el Ministerio de Educación y Ciencia, que es, en última instancia quién acredita al psicólogo que ha seguido esa vía de especialización. La formación continuada no tiene ninguna estructura orgánica de control y acreditación. Los centros públicos y privados diseñan sus actividades formativas sin atenerse a ningún criterio establecido universalmente en nuestro país, que garantice su solvencia y adecuación a los patrones científico-profesionales más rigurosos. Es aquí donde se percibe la necesidad de la creación de un órgano colegial, que con la máxima participación de todos los ámbitos profe-sionales, ejerza las funciones de supervisión y acreditación, constituyendo un registro de centros y personas acreditadas en los distintos ámbitos de la formación continuada.


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La Comisión de Acreditación Colegial será el órgano encar-gado de llevar el registro de entidades y personas acreditadas. Idealmente, en este órgano colegial deberían integrarse, mediante los oportunos acuerdos y convenios, las distintas Instituciones y Organizaciones suficientemente representativas, de ámbito público o privado, con competencias en la formación de los psicólogos clínicos y de la salud. En todo caso, la constitución, composición y competencias de la Comisión de Acreditación Colegial es atribución que pertenece a la Junta de Gobierno del COP. Para ejercer como profesional en el ámbito de psi-cología clínica y de la salud además del título de licenciado en psicología se requiere estar colegiado en el Colegio Oficial de Psicólogos. Esta es una condición que se requiere para el ejercicio de la psicología clínica y de la salud tanto en la red privada como en la red pública. El ejercicio en el marco de la sanidad pública requiere además la titulación de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, que se obtiene al completar la formación PIR (Psicólogo Interno Residente).

Funciones del psicólogo de la salud.Las cuatro grandes actividades en las que se espera que

los psicólogos de la salud se impliquen son: la investigación, la enseñanza, el asesoramiento a otros profesionales y la pro-visión de servicios directos a los pacientes.

Más específicamente podemos agruparlas en las siguientes actividades, que a su vez requieren determinadas competencias.

• Evaluación.Para ilustrar el importante impacto de la evaluación sobre

el juicio clínico en el ámbito de la Psicología de la Salud, es suficiente con recordar que uno de los objetivos de esta especialidad es predecir los parámetros conductuales de los problemas de salud su probabilidad, intensidad y duración.

La evaluación consiste en la reunión de información relativa a los repertorios conductuales, el funcionamiento cognitivo y el estado emocional de las personas. La evalua-ción implica frecuentemente a más de una persona pudiendo tomar, a veces, como objetivo central dos o más, como por ejemplo, una pareja, una familia u otros grupos o colectivos. Esta información puede ser empleada para el diagnóstico de


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problemas psicológicos, la elección de técnicas de interven-ción y tratamiento, la orientación vocacional, la selección de candidatos a un puesto de trabajo, la emisión de un informe pericial, la elaboración de un perfil psicológico, la obtención de datos complementarios a una evaluación previa, la selección de participantes potenciales en un proyecto de investigación psicológica, el establecimiento de una línea-base de conducta con la que comparar cambios postratamiento y otros numero-sos propósitos. En general, los instrumentos más usuales son algún tipo de test, cuestionarios, entrevistas, observaciones y aparatos psicofisiológicos. A menudo estos procedimientos se utilizan en combinación, constituyendo una batería de pruebas o una estrategia de medida múltiple.

• Diagnóstico.Consiste en la identificación y rotulación del problema

comportamental, cognitivo, emocional o social, de la persona, grupo o comunidad de que se trate. Debe entenderse como “resultado” del proceso de evaluación psicológica. En el ejercicio de esa función, el psicólogo clínico y de la salud habrá de tomar decisiones, entre las que hay que destacar las siguientes:

• Decisión sobre si se trata de un problema que cae dentro de su competencia o no.

• Decisión sobre el grado de severidad o gravedad de las primeras informaciones que se ofrecen del pro-blema.

• Diagnóstico, si procede.• Especificación del problema en términos operativos.• Indicación del tratamiento.

• Tratamiento e intervención.El tratamiento supone intervenciones clínicas sobre las

personas con el objeto de entender, aliviar y resolver trastornos psicológicos: emocionales, problemas de conducta, preocupa-ciones personales y otros. Se entiende que todo tratamiento o intervención supone algún tipo de relación interpersonal y situación social. Estas formas de ayuda pueden denominarse psicoterapia, terapia o modificación de conducta, terapia cog-nitiva (o cognitivo-conductual), terapia psicoanalítica, terapia sistémica, terapia existencial (fenomenológica o humanística),


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consejo o asesoramiento psicológico, o puede todavía reco-nocerse con otros nombres dependiendo de la orientación y preferencia del clínico. La prestación del tratamiento puede ser en aplicación individual, en pareja, o en grupo, y ser llevado por uno o más psicólogos constituidos en equipo. Los clientes pueden ser pacientes externos o pacientes internos (residentes en una institución). La duración del tratamiento suele ser por lo general entre cinco y cuarenta sesiones (comúnmente a razón de una o dos por semana), pero también pueden ser tan corto como una sesión y tan largo como que lleve varios años. La duración más frecuente de una sesión está entre media y una hora, pero también puede variar según las circunstancias y la naturaleza de la terapia. En cuanto al formato de las se-siones, pueden ir desde una relación colaboradora altamente estructurada hasta interacciones menos estructuradas, así como consistir en construcciones sistemáticas de nuevas conductas, en la promoción de manifestaciones emocionales, y en toda una variedad de maneras, incluyendo las aplicaciones fuera de la clínica en contextos de la vida cotidiana.

Los objetivos del tratamiento (convenidos con el cliente) pueden concretarse en la solución de un problema específi-co, proponerse la reconstrucción de la personalidad, o algún propósito entre estos dos extremos. Igualmente, además del interés en el entendimiento, el alivio de la solución de un trastorno dado, la actuación del psicólogo clínico puede in-cluir la prevención de problemas mediante la intervención en instituciones, contextos y ambientes, así como la intervención centrada en personas con riesgos o en toda una comunidad.

En algunos casos, la actividad del psicólogo clínico y de la salud ha de ser entendida como intervención, más que como tratamiento en el sentido estricto. Se trata en este caso, de un conjunto de acciones destinadas a resolver un problema (previamente identificado y analizado) de forma indirecta. La intervención puede consistir igualmente en organizar una sistemática para el estudio y conducción de los factores indi-viduales, ambientales y relacionales, que puedan favorecer y/o perturbar la calidad del proceso de adaptación a la enfermedad. Esta función implica objetivos como:

• Identificar y evaluar factores psicosociales que incidan en la calidad de la atención recibida por el paciente.


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Objetivos de la Intervención Técnicas de Intervención

Control de la activación Relajación progresiva (4 sesiones). Biofeedback (si se detecta una respuesta fisiológica especialmente alterada)

Técnicas de afrontamiento Técnica de solución de problemas. Reestructuración cognitiva. Detención del pensamiento. Técnica de auto instrucciones

Control del dolor

Técnica de focalización de la atención. Técnica de imagina-ción (visualización, transformación imaginativa del dolor,...). Técnica de detención del pensamiento. Auto instrucciones y modificación del diálogo interno. Modificación de conductas motoras.

Control de contingencias Extinción de conductas de dolor. Reforzamiento de conductas alternativas al dolor.

Tabla 1: Labrador y Mª Luisa de la Puente. “Programa Tipo de Francisco Javier Intervención”. Tratamiento conductual de las cefaleas. Universidad Complutense de Madrid.

• Identificar y evaluar factores psicosociales que incidan en el bienestar de los pacientes durante su enfermedad.

• Identificar los problemas psicosociales causados por la enfermedad (diagnóstico, curso, tratamiento y re-cuperación).

• Diseñar y ejecutar programas de tratamiento de las disfunciones psicosociales que acompañan el proceso de enfermar o a la propia hospitalización y tratamiento correspondiente.

Esta función incluye el diseño y la realización de pro-gramas de ajuste a la enfermedad crónica, programas de preparación para la hospitalización, programas de entrena-miento para afrontar el proceso de hospitalización y conseguir una buena adaptación, que pueden ser de carácter general o referidos específicamente a determinados acontecimientos diagnósticos o de tratamiento especialmente estresantes (por ejemplo, programas de preparación para la cirugía, programas para procedimientos diagnósticos invasivos como biopsias, endoscopia, arteriografía, etc.).

Es importante conocer cuales son los ingredientes funda-mentales de los que debe constar un programa de intervención en este ambito; la elección de un tipo de técnica u otras de las características propias del sujeto.

Un programa tipo de intervención puede ser el siguiente:


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• Consejo, asesoría, consulta y enlace.Se refiere aquí al consejo de experto que el psicólogo clínico

y de la salud proporciona para una variedad de problemas a petición de alguna organización, incluyendo, en primer lugar, el contacto continuado entre un psicólogo como consultor técnico y los otros profesionales de cualquier servicio dentro del sistema sanitario. En este caso, el trabajo del psicólogo se integra en el del cuidado general de estos pacientes de forma permanente. La intervención del psicólogo, en este caso, es la de un “consultor técnico”. El psicólogo diseña en colaboración y colabora en la ejecución, de programas para modificar, o instalar conductas adecuadas, como es el caso de programas referidos a las conductas de cumplimiento o adherencia al tratamiento; o para modificar conductas que constituyen un factor de riesgo añadido para la salud del paciente, o que pueden dificultar su recuperación o rehabilitación.

Las organizaciones consultantes pueden ser muy diversas, además de la sanitaria: desde médicos y abogados en práctica privada, hasta agencias gubernamentales, entidades judiciales y corporaciones multinacionales, así como centros educativos y de rehabilitación, sociedades y asociaciones.

Se incluye en esta actividad de consulta el servicio de ase-soría clínica proporcionado a otros psicólogos que lo requieran. Consiste en recibir asesoramiento de un experto sobre un caso que está siendo objeto de atención profesional por parte del psicólogo clínico. Igualmente, se incluirá la supervisión clínica, donde el experto evalúa la competencia profesional del psicólogo clínico (pudiendo emitir una certificación a petición del interesado).

La consulta se puede tipificar por el objetivo, la función desempeñada y el lugar de la responsabilidad. El objetivo puede estar orientado al caso, de modo que a su vez el consultor trate con él directamente o bien proporcione consejo a terceros, o puede estar orientado a la organización o programa (como sea, por ejemplo, la evaluación de programas en curso). La función desempeñada se puede resolver como consejo (acerca de casos, organizaciones o programas), servicio directo (eva-luación, psicodiagnóstico, tratamiento, intervención en cambios organizacionales, arbitraje de experto), o enseñanza (formación en tareas específicas, entrenamiento de personal, orientación en el uso de instrumentación psicológica) y otras formas.


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En cuanto al lugar de la responsabilidad, se refiere a si la responsabilidad por las consecuencias debidas a la solución ofrecida al problema de una organización recae en el clínico consultado o permanece, como es más frecuente en la propia organización consultante.

• Promoción,mantenimientode lasaludyprevencióndela enfermedad.Este apartado recoge fundamentalmente el trabajo de

intervención comunitaria de los psicólogos de la salud. Sus funciones preventivas y promotoras de salud se centrarán en:

• Capacitar a los mediadores de las redes sociosanitarias de la comunidad diana para desempeñar funciones de promoción de la salud y de prevención.

• Analizar la problemática de las personas con prác-ticas de riesgo, elaborando estrategias encaminadas a aumentar el contacto con ellas y valorando la adecuación de la oferta real de tratamiento a dicha problemática.

• Incrementar el nivel de conocimientos de las perso-nas en situación de riesgo de la comunidad, sobre la enfermedad o enfermedades correspondientes, o sobre los factores de riesgo.

• Fomentar y promover los hábitos de salud en la po-blación general.

• Promover una mayor accesibilidad a los instrumentos preventivos.

• Dar a conocer diversos recursos humanos y materiales para la prevención y promoción.

Otra área en la que el psicólogo clínico y de la salud trabaja, pero subrayando su faceta de Psicólogo de la Salud, es el ámbito de la problemática psicológica asociada a la enfermedad y salud física. A ese respecto el área de trabajo de la Psicología Clínica y de la Salud tiene que ver con problemas derivados de la promoción y mantenimiento de la Salud y con la prevención de la enfermedad.

• Promoción de la salud.Se concibe como promoción de salud el conjunto de

actuaciones encaminadas a la protección, mantenimiento y acrecentamiento de la salud y, a nivel operativo, al conjunto


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de actuaciones (centradas en el individuo y/o en la comunidad) relacionadas con el diseño, elaboración, aplicación y evalua-ción de programas y actividades encaminadas a la educación, protección, mantenimiento y acrecentamiento de la salud (de los individuos, grupos o comunidades).

La promoción es un concepto relacionado con la salud e implica la protección y el mantenimiento de la misma, la instalación de comportamientos saludables que incrementan las capacidades funcionales, físicas, psicológicas y sociales de las personas. Según la OMS (1969) la promoción de la salud se lleva a cabo mediante acciones ejercidas sobre los individuos para que modifiquen sus comportamientos, para que adquieran y conserven hábitos de vida sanos, aprendan a utilizar los servicios de salud que tienen a su disposición y estén capacitados para tomar, individual o colectivamente, las decisiones que implican la mejora de su estado de salud y el saneamiento del medio en que viven. Las principales áreas de promoción de la salud se pueden sintetizar en las siguientes:

• Información/educación sanitaria.• Control de variables actitudomotivacionales y afectivo-

emocionales.• Generación de hábitos y estilos de vida sanos.• Aprendizaje de competencias y habilidades básicas.• Participación en la salubridad ambiental.El psicólogo, como profesional de la salud, formará parte

del sistema sanitario y contribuirá a la promoción de la salud en la comunidad, aplicando los paradigmas y métodos de la psicología y utilizando la educación sanitaria como experiencia. Por tanto, la Promoción de la Salud se relaciona estrecha-mente con la Educación para la Salud, que es un campo de investigación y aplicación que ofrece grandes posibilidades a la Psicología de la Salud, y que está muy relacionado con lo que hoy se denomina “marketing social de salud”.

La educación para la salud comprende las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente destinadas a mejorar la alfabetización sanitaria que incluye la mejora del conocimiento de la población y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la mejora de la salud. Es un proceso educativo que tiene como finalidad responsabilizar a los ciudadanos en la defensa de la salud propia y colectiva. Es un instrumento de la promoción de salud y por tanto una función importante


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de los profesionales sanitarios, sociales y de la educación.

• Prevención de la enfermedad.En los últimos años, le han concedido un valor especial a

las prácticas de Prevención, definidas sobre todo en términos de los necesarios cambios en los estilos de vida, los modos y modelos de funcionamiento social y por ende también institucional. La prevención es sobre todo, definida como la protección contra los riesgos, las amenazas del ambiente, lo que significa, inevitablemente la acción mancomunada de las Instituciones de Salud, de las comunidades, y de las personas que más que integrarlas las instituyen.

Las definiciones de las Políticas de Salud han pasado a considerar especialmente el valor de las prácticas de Prevención. Estas han sido definidas sobre todo «como aquellas actividades que permiten a las personas tener estilos de vida saludables y faculta a las comunidades a crear y consolidar ambientes donde se promueve la salud y se reduce los riesgos de enfermedad. La prevención implica desarrollar acciones anticipatorias.

La Prevención en el campo de la Salud implica una con-cepción científica de trabajo, no es sólo un modo de hacer, es un modo de pensar. Es también un modo de organizar y de actuar, un organizador imprescindible en la concepción de un Sistema de Salud. Un Sistema de Salud es más eficaz en la medida que prevenga más que cure. Es más eficaz desde el punto de vista social, socialmente no es lo mismo una sociedad con avances cualitativos y cuantitativos en lo que a indicadores de salud se refiere, lo cual implica un bienestar de sus miembros y un mayor desarrollo socioeconómico. Las clasificaciones sobre los niveles de prevención se han realizado atendiendo a varios referentes tales como:

• Los tipos de prevención correspondientes a los di-ferentes momentos o estadíos de evolución de las distintas enfermedades (Modelo Clínico).

• Los correspondientes a los diferentes niveles de atención en salud (primario, secundario y terciario) con las especificidades que cada uno de ellos implica (Modelo Organizativo).

• En correspondencia con los ámbitos donde se realiza la prevención (Modelo Funcional).


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Se puede hablar de tres niveles de intervención:

⁕ Prevención primaria. Su objetivo es modificar anticipadamente las condi-

ciones sociales y ambientales así como las conductas de las personas que pueden afectar negativamente a su salud tanto a corto, como medio o largo plazo, y promover conductas favorecedoras de la misma. De esta forma se pretende evitar la aparición de problemas. La intervención en este primer momento se suele llevar a cabo a nivel comunitario, aunque también se dirige a veces a colectivos especiales o grupos específicos de alto riego.

⁕ Prevención secundaria. Su objetivo es localizar y tratar lo antes posible los

trastornos cuya aparición no ha podido impedirse por medio de la prevención primaria. Se trata pues de identificar los trastornos en los momentos iniciales de su aparición o incluso antes de ésta, cuando hay una previsión de que va a producirse con inminencia. Esta detección precoz suele facilitar una intervención más temprana y con frecuencia con mejores expectativas de éxito.

⁕ Prevención terciaria. Su objetivo es actuar sobre los trastornos que ya han

sido objeto de tratamiento, para prevenir recaídas y evitar posibles complicaciones posteriores. En el caso de los trastornos crónicos también puede señalarse como objetivo el reducir o disminuir los efectos ne-gativos de éstos, con el objetivo de, aunque no sea posible curar el problema, mejorar la calidad de vida. La prevención terciaria, tal y como se ha definido aquí, asume en gran medida el concepto clásico de rehabilitación.

• Investigación.El psicólogo, tanto por tradición histórica como por

formación facultativa, está orientado a la investigación. De hecho, esta actividad es una característica del psicólogo en relación con los demás profesionales de la salud y así, la investigación ha llegado a constituir una contribución reco-


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nocida en el contexto clínico y de intervención comunitaria. Las investigaciones del psicólogo clínico y de la salud se llevan sobre todo en los propios contextos aplicados y, a me-nudo, formando parte de las prestaciones profesionales, pero también se llevan en laboratorios disponiendo ya de mejores condiciones para estudios controlados.

Las áreas de investigación por parte del psicólogo clínico y de la salud incluyen desde la construcción y validación de tests hasta el estudio del proceso y del resultado de distintos tratamientos psicológicos, desde la determinación del valor pronóstico de determinadas variables hasta la comprobación de la viabilidad de profesionales como terapeutas, desde el análisis de contextos infantiles o geriátricos hasta la evaluación o experimentación neuropsicológica o psicofísica, por señalar esa variedad de áreas de investigación. Esta orientación a la investigación del psicólogo en el marco de la salud tiene importancia, al menos por las tres siguientes razones: por un lado, permite evaluar críticamente la ingente cantidad de investigaciones que de continuo se publican, para discriminar posibles nuevas aportaciones y determinar qué procedimientos de evaluación e intervención terapéutica sean más adecua-dos para sus clientes. Finalmente, constituye una dotación facultativa con la que se contribuye al trabajo en equipo en contextos médicos (hospitalarios y centros de salud) donde ya se espera esta destreza por parte del psicólogo (como ya se ha dicho), en particular, para el diseño de las investigaciones del equipo, para la solicitud de financiación de proyectos y como consultor de proyectos ajenos.

• Enseñanza y supervisión.La dedicación a la enseñanza y formación a otros en tareas

clínicas y de la salud, tiene varias modalidades. El psicólogo puede estar total o parcialmente dedicado a la enseñanza tanto en cursos de graduación facultativa como de postgrado, en áreas de personalidad, psicopatología, psicología anormal, evaluación clínica, psicodiagnóstico, terapia o modificación de conducta, psicoterapia, técnicas de intervención y tratamiento, interven-ciones comunitarias, diseño de investigación y otras.

La supervisión de un practicum es un tipo especial de enseñanza en la que el psicólogo clínico y de la salud aporta su experiencia profesional a la formación de estudiantes. El


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modelo consiste, por lo general, en que el estudiante asista a las sesiones que se estimen convenientes y viables o incluso realice alguna tarea con el cliente y se reúna entre sesiones con el supervisor. En todo caso, el cliente siempre conoce la condición de estudiante en prácticas y de que el responsable es el supervisor. Esta supervisión puede ser individual o en pequeños grupos. Asimismo, son usuales también otras tareas en que se muestre al estudiante la práctica profesional, tales como la aplicación, corrección y valoración de pruebas o la aplicación de ciertas técnicas, así como la asistencia a sesiones clínicas. Es obvio también que el estudiante está obligado a la confidencialidad en el mismo sentido que el clínico.

Otra forma de enseñanza o supervisión es la ayuda pres-tada a solicitud de estudiantes y de graduados que plantean o llevan a cabo determinada investigación. Esta labor va desde la orientación bibliográfica y el consejo para que el diseño responda a lo que se quiere saber, hasta la introducción en las habilidades como investigador. La tarea del supervisor en este sentido ha de ser tal que preste una ayuda relevante sin convertir al solicitante en un mero ejecutor de sus ideas.

Finalmente, algunas orientaciones clínicas como la terapia o modificación de conducta, incluyen a menudo la formación de no profesionales de la psicología en principios y técnicas de análisis y modificación de conducta. Esta enseñanza puede ir dirigida, bajo control y supervisión del psicólogo, a otros profesionales de modo que sean ellos los que extiendan la aplicación psicológica en sus contextos naturales, como mé-dicos, enfermeras, técnicos sanitarios, dentistas, higienistas dentales, profesores y demás personal cuya dedicación tenga que ver con alguna forma de trato y atención social.

• Dirección, administración y gestión.Este tipo de función tiene más que ver con la colabo-

ración con la gerencia del sistema sanitario: es básicamente una función de gestión de recursos humanos cuyo objetivo es mejorar el desarrollo de los servicios, mediante la mejora de la actuación de los profesionales sanitarios y del sistema mismo.

Un primer aspecto de esta función es el de ordenación de la tarea global en el sistema sanitario. A esa función se le podría denominar función de coordinación (que actualmente se cubre


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en cierto modo desde el “Servicio de Atención al Usuario”). Para cumplir tal función, el psicólogo actúa como experto en relaciones humanas e interacción personal, en dinámica de gru-pos, y se ofrece a los equipos de salud como coordinador de actividades y asesor en la solución de las posibles dificultades que pueden surgir de la interacción, colaborando en la mejora de la calidad de tal interacción entre los diferentes miembros del equipo, y entre los diferentes equipos, a fin de optimizar el rendimiento de los dispositivos asistenciales.

Esta función de coordinación no ha de confundirse con la función de dirección de un equipo asistencial, aunque puede coincidir con ella. Por otro lado, la función de coordinación puede extenderse a la coordinación con las acciones de asis-tencia especializada hospitalaria y extra hospitalaria y a las acciones de la asistencia no especializada en la Atención Primaria extra hospitalaria. Se trata, en suma, de poner en práctica el concepto de salud bio-psico-social y de atención integral que implica, ejerciendo una labor de cuidado indirecto del paciente, sobre todo en el caso de una enfermedad crónica, o discapacidad permanente. En el caso de ciertas patologías, como las oncológicas, la coordinación puede proseguir hasta la muerte del paciente terminal, dentro del medio hospitalario (si existe un programa para ello). De cualquier modo, la buena coordinación intra e inter equipos repercutirá con seguridad en un mayor nivel de calidad de la asistencia.

Por otro lado, el cumplimiento de esta función conlleva, primero, el estudio y establecimiento de la mejor forma de adecuar los recursos humanos a los fines del sistema; y se-gundo, la evaluación y valoración periódica de la aportación de los trabajadores en las mejoras o retrocesos en los servi-cios y resultados que reciben los usuarios de la organización sanitaria (en estrecha conexión con el análisis de la calidad de la asistencia).

En consecuencia, el psicólogo clínico y de la salud en el cumplimiento de esta función actuará:

• Como experto (“Consultor técnico”), al ofrecer aseso-ramiento a los directores y jefes de línea en asuntos que afectan a las relaciones laborales para afrontar y manejar los problemas que se puedan presentar, formulando y ejecutando tratamientos específicos y/o globales (según los casos).


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• Como auditor, evaluando y valorando el desempeño de los directivos administrativos, jefes de servicio y jefes de enfermería, en cuanto a la implantación y desenvolvimiento de las políticas de personal y en cuanto a la humanización de la asistencia.

• Como diseñador de programas para relacionar los recursos humanos disponibles, y proponiendo proce-dimientos alternativos a los que están siendo utiliza-dos, adaptando métodos y tecnologías a los recursos efectivos de que se dispone.

En el cumplimiento de esta función, el psicólogo puede desempeñar puestos como director de un hospital de Salud Mental, Jefe de Servicio de un Hospital o Centro de Salud, Director de un Departamento Universitario, Director de un Programa de Formación de Postgrado (Doctorado, Master), Director de un Servicio Clínico Universitario, Director General de Servicios o programas sectoriales de Psicología Clínica y de la Salud, Presidente de alguna sección profesional o cien-tífica, responsable de un proyecto de investigación, y otros, incluyendo la gestión de su propia actividad profesional.

ÁMBITOS DE ACTUACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

La Psicología Clínica y de la Salud ha tenido su tradi-cional ámbito de aplicación en nuestro país en los gabinetes privados. El deficiente desarrollo de nuestra red pública sa-nitaria y el genuino interés de ejercer su profesión por parte de las sucesivas generaciones de psicólogos han propiciado, durante muchos años, la creación y mantenimiento de cen-tros privados especializados en Psicología Clínica y de la Salud. En la actualidad, el sector privado de la Psicología Clínica y de la Salud tiene un gran dinamismo y diversidad, pudiéndose encontrar entre sus filas desde los gabinetes unipersonales hasta centros más o menos complejos con amplios equipos multiprofesionales. En el ámbito público, ha habido desde hace unos 25 años una progresiva incorpo-ración de psicólogos clínicos y de la salud, que con la Ley General de Sanidad (14/86 del 25 de Abril ), han afianzado y reforzado su papel dentro de la Sanidad Pública y de la


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atención sanitaria. Su función es, en todos los casos, la de un facultativo especialista que trabaja dentro de un equipo multidisciplinar, aunque por desgracia, en algunos casos, sin reconocimiento de tal nivel laboral. En lo que se refie-re a los lugares específicos de intervención, hay distintos dispositivos en los que el psicólogo clínico y de la salud desarrolla (o podría desarrollar) sus funciones adecuándolas a la especificidad derivada de los objetivos de estos. Entre ellos vamos a nombrar los siguientes:

• Centros privados de consulta, asesoramiento y trata-miento.

• Equipos de atención primaria.• Equipos de salud mental.• Unidades de salud mental del hospital general.• Unidades de Psicología del hospital general.• Unidades de Neuropsicología del hospital general.• Unidades de rehabilitación hospitalarias o comunita-

rias.• Hospitales de día.• Hospitales psiquiátricos.• Unidades u hospitales geriátricos.• Hospitales Materno-infantiles.• Unidades o centros de atención psicológica infantil.• Unidades de dolor crónico y de cuidados paliativos.• Centros de voluntariado o Centros de Organizaciones

No Gubernamentales de atención a personas con discapacidades.

• Unidades de Salud Laboral.• Otros dispositivos (Centros educativos, Equipos de

psicología clínica en el ejército, etc.).Las distintas intervenciones que se realicen en estos sitios

podrán ir dirigidas al individuo, familia, ambiente, equipo sanitario o a toda la Institución.

En cuanto a las áreas en las que se trabaja se pueden listar someramente algunos de los objetivos específicos de intervención del psicólogo clínico y de la salud en los dis-tintos lugares donde ejerce su función. No se pretende, como en la mayoría del documento, la exhaustividad, sino presentar el guión de las áreas de problemas a las que frecuentemente se encuentra más ligado el quehacer laboral de la Psicología Clínica y de la Salud.


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En su faceta de psicólogo clínico el área de dedicación prioritaria es la de Salud Mental. Es en esa área dónde el psicólogo clínico y de la salud lleva más tiempo trabajando. Según las demandas hechas en este área, en la población es-pañola habría una prevalencia del 10-20% al año. El tipo de intervención que se realice dependerá de la población en la que tengamos que intervenir (infantil, adultos, ancianos) así como del carácter de la intervención (preventiva, tratamiento y rehabilitación).

En lo que se refiere al tratamiento, los psicólogos clínicos y de la salud evalúan, diagnostican y tratan, solos o en equipo con otros profesionales de la salud mental, los trastornos y patologías que se enmarcan en los siguientes epígrafes:

• Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (déficit mental, dislexia,...).

• Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos.

• Trastornos mentales debidos a enfermedad médica.• Trastornos relacionados con el uso de sustancias.• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.• Trastornos del estado de ánimo.• Trastornos de ansiedad.• Trastornos somatoformes.• Trastornos facticios.• Trastornos sexuales y de la identidad sexual (impo-

tencia, vaginismo,...).• Trastornos de la conducta alimentaria.• Trastornos del sueño (disomnias, parasomnias,...).• Trastornos del control de los impulsos.• Trastornos gastrointestinales.• Trastornos endocrinos (diabetes, trastornos tiroi-

deos,...).• Trastornos oftalmológicos y visuales.• Trastornos adaptativos.• Trastornos de la personalidad.La lista anterior no agota toda la posible gama de pro-

blemas frente a las que el psicólogo clínico puede dirigir su atención terapéutica, pero, sin embargo, incluye los epígrafes más significativos.

La rehabilitación de los enfermos con trastornos mentales debe ser uno de los ejes más significativos de toda política


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sanitaria responsable en este campo. Actualmente los psicó-logos clínicos y de la salud asumen todo tipo de tareas en este ámbito, incluyendo el diseño, dirección y aplicación de procedimientos rehabilitadores para todo tipo de trastornos cró-nicos en los que exista o haya existido un trastorno mental. La orientación de la actuación rehabilitadora es, normalmente, de índole comunitaria, pero también puede centrarse en el ámbito hospitalario o de consulta ambulatoria. El tipo de trastornos susceptibles de recibir atención rehabilitadora por parte de los psicólogos clínicos y de la salud, que trabajan en Salud Mental, es muy amplia y abarca básicamente la misma gama de epígrafes que antes se enumeraron para el tratamiento.

El psicólogo de la salud se ocupa oficialmente de todos los problemas psicológicos ligados al proceso de la enfermedad (diagnostico, padecimiento, tratamiento, curación/cronificación y rehabilitación). Así, la Psicología de la Salud puede ocuparse del impacto psicológico del diagnóstico de una enfermedad grave, o del impacto psicosocial de la hospitalización, o de la preparación psicológica para la cirugía a fin de facilitar la recuperación postquirúrgica, de la calidad de vida ligada a tratamientos con efectos secundarios muy agresivos. Natural-mente, el psicólogo de la salud también se ocupa de resolver los problemas que pueden plantearse en la relación médico-paciente: comunicación, toma de decisiones y cumplimiento de prescripciones. Finalmente, se ocupa de los problemas que el propio profesional sanitario padece derivados del ejercicio de su trabajo.

Algunas de las temáticas de este campo de intervención en Psicología de la Salud se exponen a continuación, sin ningún ánimo exhaustivo:

• Problemas de adherencia al tratamiento.• Problemas asociados a la asunción del rol de enfer-

mo.• Trastornos emocionales derivados de la enferme-

dad.• Problemas vinculados con el apoyo familiar.• Problemas psicológicos asociados a los cambios

permanentes producidos por la enfermedad o lesión y de adaptación al medio.

Además de las áreas de tratamiento, prevención y rehabi-litación, los psicólogos clínicos y de la salud asumen, dentro


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del campo de la asistencia sanitaria, papeles relevantes en el campo de la investigación, la docencia y la dirección de centros o unidades, de acuerdo con su formación específica y habilidades. Así, los psicólogos clínicos y de la salud pueden desempeñar:

• La dirección de unidades o centros asistenciales.• La dirección y/o participación en trabajos de inves-

tigación.• La docencia en todo aquello referente a la Psicología

Clínica y de la Salud.

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