Todo sobre los prolactinomas

Los adenomas lactotropos o también llamados prolactinomas son tumores benignos (no cancerosos) de

la glándula pituitaria, que producen prolactina y por tanto provocan mayores concentraciones de

prolactina en sangre. Pueden causar varios síntomas, ya sea cuando la alta concentración de prolactina

en sangre interfiere con la función de los ovarios, los testículos o, menos comúnmente, cuando el

adenoma crece lo suficientemente grande como para comprimir las estructuras cercanas en la cabeza,

como los nervios de los ojos.

Los prolactinomas pueden aparecer tanto en hombres

como en mujeres, pero se diagnostica con mayor

frecuencia en las mujeres que tienen menos de 50 años,

en comparación con los hombres o las mujeres de edad

avanzada. Pueden ser tratados exitosamente solo con

medicación, la cual disminuye el nivel de prolactina en la

sangre sustancialmente, a menudo llevándolo hasta la

normalidad, así como también reduce generalmente el

tamaño del tumor. Sin embargo, existe una minoría de

estos tumores que no responden a la medicación y por tanto deben ser tratados con cirugía o terapia de

radiación.

Altos niveles de prolactina y sus causas

La pituitaria es una glándula pequeña ubicada en el medio de la cabeza, justo debajo del cerebro. Esta

contiene células lactotróficas que producen prolactina, la hormona que estimula la lactancia, o sea, la

formación de la leche materna. Los prolactinomas se desarrollan cuando una de estas células normales

desarrolla una mutación que permite que la célula se divida en varias ocasiones, lo que resulta en un

gran número de células produciendo una cantidad excesiva de prolactina.

La mayoría de los prolactinomas aparecen esporádicamente pero, en raras ocasiones, se producen en

las familias como parte de una afección denominada síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1.

Generalmente son pequeños, con menos de 1 centímetro (0,4 pulgadas) de diámetro y se denominan

microadenomas. En casos poco frecuentes, pueden alcanzar tamaños más grandes, a veces hasta varios

centímetros, y se denominan macroadenomas.

Síntomas

Los síntomas de los prolactinomas se dividen en dos categorías: los que resultan de los niveles elevados

de prolactina en sangre y los que resultan de la compresión de los tejidos circundantes. Los síntomas

causados por la prolactina elevada en sangre incluyen la interrupción de la función de los ovarios en las

mujeres y los testículos en los hombres. Por lo tanto, afecta a las mujeres premenopáusicas y a los

hombres, pero no a las mujeres posmenopáusicas, cuyos ovarios han dejado de funcionar.

Cuando una alta concentración de prolactina en la sangre interfiere con la función de los ovarios en una

mujer premenopáusica, la secreción de estradiol, el estrógeno principal, disminuye. Los síntomas

incluyen períodos menstruales irregulares o ausentes, infertilidad, síntomas propios de la menopausia

(sofocos y sequedad vaginal) y después de varios años, la osteoporosis. Los niveles altos de prolactina

también pueden causar secreción de leche en las mamas.

Cuando una alta concentración de prolactina en la sangre interfiere con la función de los testículos, la

producción de testosterona, que es la principal hormona sexual masculina, y disminuye el esperma. Los

bajos niveles de testosterona provocan una disminución de energía, impulso sexual, de la masa

muscular y la fuerza, así como del recuento sanguíneo. Si los niveles se mantienen bajos durante varios

años, puede aparecer la osteoporosis. Una cantidad elevada de prolactina en la sangre también puede

causar dificultades para conseguir una erección, así como sensibilidad y crecimiento de los senos.

Por otra parte, los grandes adenomas pueden causar síntomas al ejercer presión sobre ciertas

estructuras cercanas en la cabeza. La presión sobre los nervios de los ojos puede afectar la visión,

especialmente la visión periférica (lateral). La presión sobre la glándula pituitaria puede disminuir la

producción de las hormonas que estimulan la glándula tiroides y las glándulas suprarrenales, lo que lleva

a la hipoactividad de dichas glándulas. La presión también puede causar dolores de cabeza.

El diagnóstico de un prolactinoma

Un prolactinoma se diagnostica basándose en el nivel elevado de

prolactina en la sangre y la evidencia de una masa en la glándula

pituitaria. Debido a que otras condiciones pueden causar un

aumento de la prolactina, siempre se deben evaluar otras posibles

causas. El nivel de prolactina se puede medir en una única muestra

de sangre. El resultado puede variar desde ligeramente elevada a mil

veces el límite superior de lo normal. En general, la presencia de

adenomas muy grandes provoca niveles muy altos de prolactina.

La resonancia magnética es la mejor prueba para la identificación de

masas en o cerca de la glándula pituitaria, aunque la resonancia

magnética no puede determinar si la masa es un adenoma

hipofisario u otra anormalidad. Algunos microadenomas no pueden

ser detectados mediante este procedimiento y no todos los

adenomas secretan prolactina u otras hormonas.

Otras causas para la presencia de un alto nivel de prolactina en la sangre incluyen ciertos

medicamentos, especialmente los utilizados para tratar las enfermedades psiquiátricas y los estrógenos

por vía oral, así como la baja actividad de la tiroides (hipotiroidismo).

Opciones de tratamiento

Los objetivos del tratamiento son reducir el nivel de prolactina en la sangre hasta la normalidad y

disminuir el tamaño del adenoma, especialmente si se está comprimiendo las estructuras circundantes.

Es importante que el médico y el paciente discutan sobre los posibles beneficios y riesgos del

tratamiento a seguir.

No todos los prolactinomas requieren tratamiento. Si se trata de uno grande o que causa síntomas,

probablemente se debe tratar, pero si es pequeño y no está causando síntomas, no necesita ser tratado.

Cuando es necesario aplicar un tratamiento, la mayoría de los prolactinomas responden bien a la terapia

con medicamentos llamados agonistas de la dopamina. Si un adenoma no responde a ninguno de estos

medicamentos o si el medicamento causa síntomas intolerables, deben considerarse otros tratamientos.

Los medicamentos para tratar los prolactinomas

Un agonista de la dopamina es el mejor primer tratamiento para un prolactinoma de cualquier tamaño,

por ejemplo la cabergolina o la bromocriptina.

La cabergolina se toma una o dos veces a la semana y es mucho menos

probable que cause náuseas en comparación con otros agonistas de la

dopamina. Puede ser eficaz para el tratamiento de los prolactinomas

que son resistentes a la bromocriptina. Por estas razones, la

cabergolina es considerada por muchos como la primera mejor opción,

excepto en las mujeres que están tratando de quedar embarazadas.

La bromocriptina se ha utilizado durante 30 años para el tratamiento de los prolactinomas. Se toma dos

veces al día. Aunque por lo general es muy eficaz en la reducción de los niveles de prolactina en la

sangre, puede causar efectos secundarios como mareos, náuseas y congestión nasal. Muchos de los

efectos secundarios se pueden evitar tomando el medicamento con las comidas o al acostarse, además

de comenzar con una dosis muy baja.

En general los agonistas de la dopamina son muy eficaces para la disminución de los niveles de

prolactina y el tamaño de la mayoría de los prolactinomas. Los niveles de prolactina casi siempre

disminuyen dentro de las dos o tres semanas de tratamiento, pero las disminuciones perceptibles en el

tamaño del adenoma requieren más tiempo, por lo general varias semanas o meses. Cuando el

adenoma afecta la visión, también se puede notar una recuperación a los pocos días de iniciar el

tratamiento.

Si el nivel de prolactina disminuye hasta o cerca de los niveles normales, los efectos de la prolactina

elevada se invierten. En las mujeres premenopáusicas, la función ovárica vuelve, los niveles de

estrógeno aumentan, los períodos menstruales regresan, al igual que la fertilidad. En los hombres, se

restablece la función testicular, lo que provoca un aumento de la energía, de deseo sexual, de la masa

muscular. La capacidad de tener una erección retorna y finalmente, la ampliación del pecho retrocede.

Los principales efectos secundarios de los agonistas de la dopamina son náuseas, aturdimiento después

de estar parado, y confusión mental. Estos efectos son más probables cuando se inicia el tratamiento y

cuando se aumenta la dosis. Pueden ser minimizados comenzando con una dosis pequeña, aumentando

la dosis lentamente si es necesario, tomando el medicamento con alimentos o a la hora de acostarse. En

las mujeres, la administración intravaginal puede disminuir o prevenir las náuseas.

Si el nivel de prolactina permanece normal y en la RM no se observan adenomas durante dos o más

años, se puede considerar un período de prueba sin medicación, no obstante los altos niveles de

prolactina a menudo reaparecen tras haber suspendido el medicamento. Durante este tiempo es preciso

hacer un seguimiento de los niveles de prolactina y, con menos frecuencia, del tamaño de la pituitaria. Si

los niveles de prolactina empiezan a subir o el adenoma aumenta de tamaño, se puede recomendar un

agonista de la dopamina. En caso de que ese medicamento no sea eficaz en la reducción del nivel de

prolactina o la persona no pueda tolerar sus efectos secundarios, se puede considerar la cirugía para

extirpar el prolactinoma.

Consideraciones específicas para las mujeres

Las mujeres que tienen microadenomas por lo general no tienen que seguir tomando agonistas de la

dopamina después de la menopausia. La prolactina generalmente se mide unos meses después que el

tratamiento ha sido suspendido para asegurarse de que no es sustancialmente más alta que antes del

tratamiento. Esto normalmente se hace una vez al año, durante unos pocos años, y con menos

frecuencia a partir de entonces. En cambio, las mujeres que tienen macroadenomas deben seguir

tomando agonistas de la dopamina después de la menopausia para evitar que el tamaño del adenoma

aumente.

El estrógeno en combinación con progestina, es una opción de tratamiento para las mujeres que tienen

pequeños prolactinomas, especialmente las mujeres que presentan efectos secundarios intolerables con

los agonistas dopaminérgicos y para aquellas que no quieren quedar embarazadas.

La razón fundamental para el tratamiento con estrógenos es que el principal efecto perjudicial conocido

de la prolactina elevada en sangre es la disminución de la función ovárica, incluyendo la disminución de

la secreción de estrógenos. De cualquier forma, esto no se recomienda como único tratamiento en

mujeres con prolactinomas grandes (> 1 cm).

Una mujer que tiene un prolactinoma y desea quedar embarazada por lo general puede hacerlo con

poco riesgo para ella o su hijo, sin embargo, debe hablar sobre ello con un especialista en

endocrinología antes de intentar quedar embarazada. Es importante abordar temas como cuál sería el

mejor tratamiento a seguir antes de quedar embarazada, la posibilidad de que el adenoma crezca

durante el embarazo, qué se debe hacer en caso de que crezca y si la lactancia es aconsejable. Estas

consideraciones se ven afectadas en gran medida por si el adenoma es menor de 1 cm (microadenoma)

o mayor de 1 cm (macroadenoma), antes del tratamiento.

Los microadenomas raramente aumentan de tamaño durante el curso del embarazo. El mejor

tratamiento para restaurar la fertilidad en las mujeres con un microadenoma es un agonista de la

dopamina. Por ejemplo, la bromocriptina no parece aumentar el riesgo de aborto espontáneo o

defectos de nacimiento cuando se toma para restaurar la fertilidad y se interrumpe a principios del

embarazo. Existe menos información disponible acerca de la seguridad de la cabergolina, aunque la

información disponible no indica que aumenta el riesgo de defectos de nacimiento. En general, la

bromocriptina, parece ser el agonista de la dopamina más seguro para restaurar la fertilidad, aunque

una mujer que tenga efectos secundarios muy serios puede elegir razonablemente la cabergolina. El

tratamiento con agonistas de la dopamina debe interrumpirse tan pronto como se diagnostique el

embarazo, ya que no hay suficiente información sobre la seguridad de estos medicamentos durante las

etapas posteriores del embarazo.

Si los agonistas dopaminérgicos no producen el efecto deseado para restaurar la ovulación, se pueden

recomendar otros medicamentos, como el citrato de clomifeno o las gonadotropinas, para inducir la

ovulación.

Durante el curso del embarazo es posible que un prolactinoma aumente de tamaño. Para controlar esta

situación, la mujer debe buscare atención médica inmediata si desarrolla dolores de cabeza, un

empeoramiento de los ya existentes o empeoramiento de la visión.

Si un prolactinoma es mayor de 2 cm de diámetro o está afectando la visión antes de seguir algún

tratamiento, generalmente se recomienda la cirugía antes que la mujer trate de quedar embarazada. Se

recomienda la cirugía porque dicho crecimiento durante el embarazo puede interferir potencialmente

con la visión o causar dolores de cabeza. Después de la cirugía, puede recomendarse un agonista de la

dopamina para restaurar la fertilidad.

Si una mujer desea amamantar, no debe reanudar el tratamiento con

agonistas de la dopamina hasta que se complete la lactancia. Si hubo un

aumento significativo en el tamaño del adenoma durante el embarazo, la

mayoría de expertos recomiendan que la mujer no amamante para que

pueda reiniciar el tratamiento con agonistas de dopamina.

Cirugía para los prolactinomas

La cirugía es una opción cuando los agonistas dopaminérgicos son ineficaces

o no se toleran. También puede ser la mejor opción para la mujer que

presenta un macroadenoma y desea quedar embarazada, ya que los agonistas dopaminérgicos deben

interrumpirse durante el embarazo y durante este tiempo el prolactinoma puede crecer.

Durante la cirugía, se hace una pequeña incisión en la nariz. La incisión se extiende a través del seno

esfenoidal, lo que permite al cirujano visualizar y eliminar el adenoma. Se puede utilizar un endoscopio

para asegurarse de que el adenoma se ha eliminado por completo.

La cirugía a menudo puede reducir la concentración de prolactina en la sangre, a veces llevándola a la

normalidad. Esto es más probable si se trata de un microadenoma, que un macroadenoma. Incluso si la

prolactina disminuye hasta llegar al rango normal poco después de la cirugía, el nivel puede llegar a ser

elevado en los próximos años. Los posibles efectos secundarios de la cirugía incluyen el empeoramiento

de la visión, hemorragia, meningitis y deficiencia hormonal. El riesgo de complicaciones es menor

cuando el procedimiento es realizado por un cirujano con mucha experiencia en este tipo de

intervenciones.

La radioterapia, por su parte, puede reducir los prolactinomas y conducir a menores niveles de

prolactina en la sangre, pero estos efectos suelen durar algunos años. Por lo tanto, la radiación se utiliza

sólo como tratamiento secundario en los macroadenomas, para evitar el recrecimiento de tejido

residual que no pueda ser eliminado durante la cirugía. Los posibles efectos secundarios de la

radioterapia incluyen náusea transitoria, fatiga, pérdida del gusto y el olfato, así como la pérdida de

cabello en sitios específicos del cuero cabelludo. Alrededor de la mitad de los pacientes que reciben

radioterapia pituitaria desarrollan deficiencia hormonal de la pituitaria en aproximadamente 10 años.