TOMO I Residente en Psiquiatria

PsiquiatraResidente

MA

NU

AL

Tomo 1Preliminares Tomo 1Libro Residente.indb 1 10/5/10 11:39:54

El manual aqu expuesto refleja las experiencias y opiniones de sus autores. En ocasiones estas experiencias y opiniones pueden referirse a frmacos comercializados por GSK. GSK nicamente recomienda el uso de sus productos de acuerdo con sus respectivas fichas tcnicas y en las indicaciones debidamente autorizadas.

Quedan prohibidos, dentro de los lmites establecidos en la ley y bajo los apercibimientos legales previstos, la reproduccin to-tal o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluyendo ilustraciones, ya sea electrnico o mecnico, el tra-tamiento informtico, el alquiler o cualquier otra forma de cesin de la obra sin la autorizacin previa y por escrito de los titulares del copyright.

Diseo y maquetacin:Grupo ENE Life Publicidad, S.A.C/Julin Camarillo, 29Edif. Diapasn D-2, 1 Planta28037 Madrid

Copyright 2009, ENE Life Publicidad S.A. y Editores

Impreso por: Grficas Marte, S.L.

ISBN: 978-84-693-2268-0

Depsito Legal: M-24.207-2010

Preliminares Tomo 1Libro Residente.indb 2 10/5/10 11:39:54

PRLOGO

Las sOciedades de PsiquiaTRa y LOs ResidenTes de La esPeciaLidad

La Asociacin Espaola de Psiquiatra (AEN), la Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP) y la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica (SEPB) comparten el objetivo de promover el desa-rrollo de la asistencia psiquitrica y para ello nada mejor que avanzar da a da en la formacin de los profesionales que constituyen su razn de ser. La preocupacin por los futuros psiquiatras, los actuales residentes en perodo de formacin, figura en el centro del trabajo de estas tres so-ciedades cientficas. Hace ya algunos aos se plante una iniciativa exitosa, la redaccin de un compendio que sirviera de gua para la formacin, que ahora se prolonga y consolida en esta nueva obra colectiva, el nuevo Manual de Residentes de Psiquiatra que el lector tiene entre sus manos.

El Manual ha sido elaborado por MIR en psiquiatra bajo la supervisin de un tutor, especia-lista en psiquiatra, por lo que cuenta con ms de 300 autores, entre tutores y residentes de la mayora de las Unidades Docentes acreditadas, dan prueba del amplio abanico de participantes que respondieron con inters a la llamada de las sociedades psiquitricas. El resultado es este Manual que agrupa el esfuerzo de profesionales de un sector extraordinariamente dinmico de la profesin, aunque no siempre visible en los mbitos acadmicos o editoriales. Creemos que la confianza que las juntas directivas de la AEN, la SEP y la SEPB y los coordinadores designados Mikel Munrriz, Paz Garca-Portilla y Miquel Roca pusieron en los residentes de ltimos aos y sus tutores y tutoras ha quedado justificada.

Quisiramos recalcar que, desde el primer momento, se parti de la idea de elaborar un Manual del Residente y no un Tratado de Psiquiatra. Existen ya excelentes iniciativas editoriales recientes en lengua castellana con estructura de Tratados y consideramos todos que no tenia sentido aadir uno ms. Por todo ello se desarroll el ndice de los captulos a partir del programa de la especialidad recientemente modificado. El Manual contiene cuatro mdulos que agrupan los aspectos generales, la clnica psiquitrica, la formacin longitudinal en psicoterapias e inves-tigacin, al que se han aadido los tratamientos biolgicos y, por ltimo, un mdulo original que se refiere a las diferentes rotaciones por las que transitan los residentes.

Tambin se ha buscado un carcter eminentemente prctico del Manual. En este sentido las normas editoriales han fomentado una presentacin clara, que contara con la experiencia del tutor en forma de recomendaciones clave y que destacara los aspectos ms importantes de cada tema. La bibliografa est ceida a las referencias bsicas y a ella se remiten los captulos para discusiones ms detalladas. De una manera incipiente se ha pretendido introducir tambin en el Manual la formacin en todas las competencias del psiquiatra. Un profesional de la psiquiatra no es slo un experto clnico sino que tambin est obligado a desarrollar sus roles como miembro o lder de un equipo, como investigador, comunicador a diferentes niveles, usuario crtico del conocimiento, como participe de la gestin y defensor de unos principios ticos que sostienen su prctica.


De todas estas competencias encontrar informacin el lector de este Manual. El criterio bsico para la seleccin de los autores de cada captulo, asegura la ms alta participacin. En este sentido tambin se aparta de otros textos similares. Este proceso ha sido complejo y ha sido imposible satisfacer las opciones y deseos de todos. En nombre de las Sociedades y de los coordinadores del libro pedimos disculpas por los errores que se hayan podido cometer. Finalmente, queremos expresar un agradecimiento especial al equipo de Ene Life liderado por M. Jos Sancho, encargado de la produccin editorial, porque somos conscientes del enorme esfuerzo que les ha representado.

Los residentes de psiquiatra, profesionales de nuevo cuo de la psiquiatra ao tras ao, juzgarn muy pronto el resultado de esta obra. Su opinin ser decisiva para mejorar, en aos venideros, este cuidado y atencin que la AEN, la SEP y la SEPB estamos convencidos que merecen por un mejor futuro de la psiquiatra y de la asistencia a las personas afectadas de tras-tornos mentales en nuestro pas.

M. F. Bravo (Asociacion Espaola de Neuropsiquiatra)

J. Saiz (Sociedad Espaola de Psiquiatria)

J. Bobes (Sociedad Espaola de Psiquiatria Biolgica)

Presidentes


1Psiquiatra

ResidenteM

AN

UA

L

ndiceTOMO


VI

manuaL deL ResidenTe en PsiquiaTRandice GeneRaL

MDULO 1. ASPECTOS GENERALES

REA - INTRODUCCIN GENERAL

1. HisTORia de La PsiquiaTRa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Autoras: Cristina Quesada Gonzlez y Elena Fernndez Barrio

Tutor: Rafael Navarro Pichardo

Hospital San Cecilio. Granada

2. cOncePTO de enFeRmedad menTaL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Autores: Jos Luis Medina Amor y Rebeca Surez Guinea

Tutor: Rufino Jos Losantos Pascual

Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid

3. PROBLemas ePisTemOLGicOs de La PsiquiaTRa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Autores: Noemy Escudero e Ignacio Lara Ruiz-Granados

Tutora: Carmen Rodrguez Gmez

Hospital de Jerez. Cdiz

4. PsiquiaTRa, una PRcTica en VaLORes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Autores: Rosa Merchn Garca y Evelio de Ingunza Barreiro

Tutora: Mara Jess Ro Benito

Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla

5. medicina y PsiquiaTRa Basada en PRueBas. medicina Basada en La eVidencia (mBe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Autores: Raquel lvarez Garca, Diana Zambrano-Enrquez Gandolfo y Ezequiel Di Stasio

Tutor: Enrique Baca Garca

Fundacin Jimnez Daz. Madrid


VII

TOmO 1

6. cOncePTOs BsicOs de neuROciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Autores: Luis Ortiz Paredes y Sagrario Marco Orea

Tutor: Carmelo Pelegrn Valero

Hospital San Jorge. Huesca

7. cOncePTOs PsicOLGicOs BsicOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Autores: Marta Vzquez Delgado y Antonio M. Ramrez Ojeda

Tutor: Alfonso Fernndez Glvez

Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla

8. Bases sOciaLes de La PsiquiaTRa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Autoras: Vernica Ferro Iglesias y Ania Justo Alonso

Tutor: Carlos Porven Diaz

Hospital Psiquitrico de Lugo. Lugo

9. ePidemiOLOGa PsiquiTRica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Autoras: Ana Vilches Guerra y Mara Luisa lvarez Rodrguez

Tutora: Cristina Peinado Fernndez

Hospital Universitario Virgen del Roco de Sevilla. Sevilla

10. cuLTuRa y enFeRmedad menTaL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Autoras: Clara Pelez Fernndez y Elena Serrano Drozdowskyj

Tutor: Luis Caballero Martnez

Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

11. La PsiquiaTRa y La GesTin cLnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Autoras: Luca Prez Cabeza y Zuria Alonso Ganuza

Tutor: Miguel ngel Gonzlez Torres

Servicio de Psiquiatra. Hospital de Basurto. Bilbao


VIII


12. PROGRama, ORGaniZacin y esTRucTuRa de La FORmacin en PsiquiaTRa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Autores: Olivia Orejas Prez y Josep Mart Bonany

Tutoras: Teresa Campillo Sanz

Centres Assistencials Dr. Emili Mira i Lpez. Barcelona

13. La TuTORa y La FORmacin en PsiquiaTRa. PROBLemas PRcTicOs FRecuenTes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Autores: Jos Antonio Blanco Garrote, Isabel Lpez Saracho y Daniel Gmez Pizarro

Tutores: Jos Antonio Blanco Garrote y Juan Jos Madrigal Galicia

Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Valladolid

14. asPecTOs emOciOnaLes de La PRcTica PROFesiOnaL deL ResidenTe de PsiquiaTRa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Autoras: Rosana Codesal Julin y Ariana Quintana Prez

Tutor: Luis Santiago Vega Gonzlez

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

15. ORGaniZacin de un PLan indiViduaLiZadO de FORmacin. La auTOeVaLuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Autoras: Maria Reimundo Daz-Fierros, Clara Viesca Eguren, Jessica Solares Vzquez y Lara Garca Gonzlez

Tutora: M Paz Garca-Portilla Gonzlez

Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

16. Las sOciedades cienTFicas en PsiquiaTRa y Las asOciaciOnes de FamiLiaRes y usuaRiOs . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Autoras: Carmen Pradas Guerrero y Yolanda Romn Ruiz del Moral

Tutora: Mara Snchez de Muniain

Hospital Son LLtzer. Palma de Mallorca

17. asPecTOs TicOs y mdicO-LeGaLes. La ResPOnsaBiLidad ciViL . . . . . . . 129

Autores: Julia Calama Martn, Ana Isabel Hernndez Snchez y Pedro Esperilla Daz

Tutor: Juan Matas Fernndez

Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca


IX

TOmO 1

18. eL esTiGma en saLud menTaL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Autoras: Maeva Fernndez Guardiola y Pilar Elas Villanueva

Tutor: Antonio Tar

Hospital Royo Villanova. Zaragoza

19. Tcnicas cOmunes de eXPLORacin y diaGnsTicO . . . . . . . . . . . . . 143

Autores: Esperanza Bosch Casaas y Jos M Martn Jimnez

Tutor: Rafael Tourio Gonzlez

Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria

MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

REA - INTRODUCCIN GENERAL

20. cOnTROVeRsias cOncePTuaLes: desde La PsicOPaTOLOGa descRiPTiVa deL siGLO XiX Hacia La PsicOPaTOLOGa cienTFica deL siGLO XXi . . . . . . . . . . . . . 155

Autoras: Eva Bravo Barba y Elena Marn Daz-Guardamino

Tutor: Rafael Segarra Echebarra

Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo. Vizcaya

21. PsicOPaTOLOGa descRiPTiVa Bsica. La HisTORia cLnica en PsiquiaTRa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Autores: Mara Isabel Teva Garca y Francisco Javier Zamora Rodrguez

Tutor: Pablo Caldern Lpez

Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz

22. HaBiLidades Bsicas de enTReVisTa cLnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Autores: Marta Marn Mayor y Jaime Chamorro Delmo

Tutora: Mercedes Navo Acosta

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid


XmanuaL deL ResidenTe en PsiquiaTRandice GeneRaL

23. eXPLORacin Bsica y eVaLuacin PsiquiTRica . . . . . . . . . . . . . . . 187

Autores: Ramn Bellot Arcs, Ignacio Daz Fernndez-Alonso y Vanessa Saiz Alarcn

Tutor: Alejandro Povo Canut

Hospital Universitario La Fe. Valencia

24. eVaLuacin GeneRaL. PLaniFicacin TeRaPuTica. La FORmuLacin deL casO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Autor: Casto Reyes Bonilla

Tutor: Eloy Martn Ballesteros

Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid

25. cLasiFicacin de LOs TRasTORnOs menTaLes. LOs GRandes sndROmes PsiquiTRicOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Autoras: Almudena Snchez Bou, Noem Varela Gmez y Jana Gonzlez Gmez

Tutor: Jess Artal Simn

Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander. Cantabria

REA - TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

26. demencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Autores: Carlos Rodrguez Ramiro y Ana Beln Jimnez Gonzlez

Tutora: Blanca Franco Lovaco

Hospital Dr. Rodrguez Lafora. Madrid

27. OTROs TRasTORnOs menTaLes ORGnicOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Autoras: Teresa Jimeno, Yolanda Romn y Carmen Pradas

Tutor: Mauro Garca Toro

Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca


XI

TOmO 1

REA - ADICCIONES

28. aLcOHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Autores: Guillermo Faria Ruiz, Jos Miguel Marrero Marrero y Luis Fernando Crdenes

Tutora: Dcil Hernndez Garca

Hospital Universitario Nuestra Seora de la Candelaria. Tenerife

29. OTRas adicciOnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Autores: Alfonso Prez-Poza, Ignacio lvarez Marrodan, Mara Lpez-Acosta y Manuel Corbera Almajano.

Tutor: Jos Luis Da Sahn

Hospital Miguel Servet. Zaragoza

REA - TRASTORNOS PSICTICOS

30. TRasTORnOs PsicTicOs: esquiZOFRenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Autores: Fernando Morrs, Virginia Basterra y Estbaliz Martnez de Zabarte

Tutora: Mara Zandio Zorrilla

Hospital Virgen del Camino, Pamplona. Navarra

31. TRasTORnOs ReLaciOnadOs cOn La esquiZOFRenia . . . . . . . . . . . . . 261

Autores: Lourdes Cuello Hormigo y Jess Saiz Otero

Tutor: Francisco Moreno Tovar

Unidad de Salud Mental El Puente Orense. Orense

32. TRasTORnOs deLiRanTes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Autora: Jasna Ravents Simic

Tutor: scar A. Ruiz Moriana

Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca


XII


REA - TRASTORNOS AFECTIVOS

33. meLancOLa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Autoras: Laura Martn Lpez-Andrade e Iria Prieto Payo

Tutor: Fernando Colina Prez

Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid

34. dePResin y disTimia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Autores: Federico Cardelle Prez y Teresa Lorenzo Gmez

Tutora: Elena de las Heras Liero

Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra

35. TRasTORnO BiPOLaR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Autores: Ftima Uribe Guinea e Iaki Zorrilla Martnez

Tutoras: Margarita Senz Herrero y Purificacin Lpez

Hospital Santiago Apstol. Vitoria

REA - TRASTORNOS NEURTICOS

36. ansiedad GeneRaLiZada, anGusTia y FOBias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

Autores: Laura Baras Pastor y Guillermo Mayner Eiguren

Tutor: Adrin Cano Prous

Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

37. ReacciOnes aL esTRs y TRasTORnOs adaPTaTiVOs . . . . . . . . . . . . . . 315

Autoras: Itziar Montalvo Aguirrezabala y Laura Gisbert Gustemps

Tutor: Ramn Coronas Borri

Corporaci Sanitria Parc Taul. Barcelona

38. TRasTORnO OBsesiVO cOmPuLsiVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

Autoras: Amparo Tatay Manteiga y Teresa Merino Magn

Tutor: Pablo Cervera Boada

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia


XIII

TOmO 1

39. TRasTORnOs sOmaTOmORFOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

Autoras: Helena Andrs Bergareche, Patricia Enrquez y Almudena Escudero

Tutores: Jos Luis Da Sahn y Javier Garca Campayo

Hospital Miguel Servet. Zaragoza

40. TRasTORnOs disOciaTiVOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Autoras: Purificacin Carricajo y Mari Paz Alarcn

Tutora: Mara Jos Martnez

Hospital General Baix Vinalopo Elx. Alicante

41. La HisTeRia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

Autoras: Iria Prieto Payo y Laura Martn Lpez-Andrade

Tutor: Fernando Colina Prez

Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid

REA - TRASTORNOS PSICOFISIOLGICOS

42. TRasTORnOs deL sueO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

Autores: Jess Mesones Peral y Joaqun Ruiz Riquelme

Tutora: Mercedes Snchez de las Matas Meca

Hospital Virgen Arrixaca. Murcia

43. TRasTORnOs de La cOnducTa aLimenTaRia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

Autores: Germn Belda Moreno y Carlos Rodrguez Gmez-Carreo

Tutor: Luis Beato Fernndez

Hospital de Ciudad Real. Ciudad Real

44. disFunciOnes seXuaLes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Autores: Cristina Lpez Ortiz, Alberto Real Dasi y Anna Romaguera Pinyol

Tutor: Jos Antonio Navarro Sanchs

Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona


XIV


REA - TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

45. TRasTORnOs de La PeRsOnaLidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Autores: Kazuhiro Tajima Pozo y Laura de Anta Tejado

Tutora: Marina Daz Mars

Hospital Clnico San Carlos. Madrid

46. TRasTORnO LmiTe de La PeRsOnaLidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

Autores: Oriol Molina, Mara Gariup y Joan Roig

Tutor: Jordi Blanch

Hospital Clnic. Barcelona

47. TRasTORnOs de cOnTROL de imPuLsOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

Autores: Ilia Saz Prez y Rubn Rodrigo Hortigela Arroyo

Tutor: Avelino de Dios Francos

Complejo Asistencial de Burgos. Burgos

REA - TRASTORNOS MENTALES INFANTO-JUVENILES

48. TRasTORnOs menTaLes en La inFancia cOmunes i . . . . . . . . . . . . . . 419

Autores: Rafael Manuel Gordillo Urbano y Pilar Zurita Gotor

Tutora: Teresa Guijarro Granados

Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

49. TRasTORnOs menTaLes en La inFancia cOmunes ii . . . . . . . . . . . . . . 433

Autores: Rafael Manuel Gordillo Urbano y Pilar Zurita Gotor

Tutora: Teresa Guijarro Granados


50. TRasTORnOs menTaLes GRaVes deL niO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

Autora: Sonia Villero Luque

Tutora: Dolores M Moreno Pardillo

Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid


XV

TOmO 1

REA - OTROS TRASTORNOS MENTALES

51. TRasTORnOs deL aPRendiZaJe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

Autora: Carolina Liao Sedano

Tutor: Jess Alonso Fernndez

Hospital de Donostia. San Sebastin

52. TRasTORnOs menTaLes en La VeJeZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

Autoras: Leticia Galn Latorre y Virginia Torrente Mur

Tutor: Javier Olivera Pueyo

Hospital San Jorge. Huesca

53. discaPacidad y enFeRmedad menTaL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

Autora: Mara Tajes Alonso

Tutor: Mario Pramo Fernndez

Complejo Hospitalario Universitario de Conxo. Santiago de Compostela

REA - URGENCIAS PSIQUITRICAS

54. uRGencias PsiquiTRicas: aPRendiZaJe deL ResidenTe . . . . . . . . . . . . 493

Autores: Laura Montesinos Rueda y Eloi Gin Serven

Tutora: Penlope Vinuesa Gmez

Hospital de Matar. Barcelona

55. uRGencias PsiquiTRicas. uRGencias e inTeRVencin en cRisis . . . . . 499

Autoras: Amanda Trigo Campoy y Laura Ruiz de la Hermosa Gutirrez

Tutora: Ana Isabel Gonzlez Lpez

Hospital Universitario de Mstoles. Madrid

56. aGiTacin y cOmPORTamienTOs ViOLenTOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

Autoras: Ariadna Compte Gell y Mariona Guardia Sans

Tutora: Amalia Guerrero Pedraza

CASM Benito Menni Sant Boi de Llogregat. Barcelona



XVI

57. cOmPORTamienTOs auTOLTicOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

Autoras: Ana Blzquez Hinojosa y Montserrat Guitart Colomer

Tutores: Evaristo Nieto Rodrguez y Marta Puig Sanz

Althaia Xarxa Assistencial Manresa. Barcelona

58. TRasTORnO FacTiciO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

Autores: Teresa Lorenzo Gmez y Federico Cardelle Prez

Tutora: Elena de las Heras Liero

Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra


PsiquiatraResidente

MA

NU

AL

ndiceTOMO2


XVIII


MDULO 3. TRATAMIENTOS E INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA (FORMACIN LONGITUDINAL)

REA - PSICOTERAPIAS

59. niVeL i. escucHa, encuadRe, diFicuLTades, PsicOeducacin . . . . . . . . 541

Autoras: M Carmen Daz Fernndez y Neria Morales Alcaide

Tutores: Vicenta M Piqueras Garca y Miguel ngel Martn Rodrguez

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete

60. niVeL ii. aPOyO, inTeRVencin en cRisis y desTReZas esPecFicas . . . . . 549

Autora: Elena Palomo

Tutor: Jess Alonso Fernndez

Hospital de Donostia. San Sebastin

61. PsicOTeRaPia i: deFinicin, indicacin y eVaLuacin de casOs . . . . . . . 561

Autores: Ainoa Muoz San Jos y David Lpez Gmez

Tutora: Beatriz Rodrguez Vega

Hospital Universitario La Paz. Madrid

62. PsicOTeRaPia ii: aBORdaJe PsicOTeRaPuTicO desde Las diFeRenTes PeRsPecTiVas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569

Autoras: Susana Cebolla Lorenzo y M Eva Romn Mazuecos

Tutora: ngela Palao Tarrero


63.desaRROLLO deL ROL deL TeRaPeuTa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

Autores: Luca Torres y Mara Jos vila

Tutora: Carmen Bayn



XIX

TOmO 2

REA - TRATAMIENTOS BIOLGICOS

64. PRinciPiOs deL TRaTamienTO cOn PsicOFRmacOs . . . . . . . . . . . . . . 585

Autores: Elena Peregrn Abad y David Albillo Labarra

Tutor: Carlos Rejn Altable

Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

65. anTiPsicTicOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595

Autor: Ramn Ramos Ros

Tutor: Mario Pramo Fernndez

Complejo Hospitalario Universitario de Conxo. Santiago de Compostela

66. anTidePResiVOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607

Autoras: Mara del Carmen Serrano Cartn y Mnica Gonzlez Santos

Tutor: Juan Carlos Daz del Valle

Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua

67. ansiOLTicOs e HiPnTicOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619

Autores: M del Carmen Alonso Garca y ngel Delgado Rodrguez

Tutor: Ignacio Gmez-Reino Rodrguez.

Complexo Hospitalario de Ourense. Orense

68. LiTiO y euTimiZanTes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629

Autoras: Carmen Iranzo Tatay e Isabel Martn Martn

Tutor: Alejandro Povo Canut

Hospital La Fe. Valencia

69. OTROs PsicOFRmacOs de uTiLiZacin FRecuenTe . . . . . . . . . . . . . . 639

Autoras: Maeva Fernndez Guardiola y Pilar Elas Villanueva

Tutor: Miguel . de Ua Mateos

Hospital Royo Villanova. Zaragoza


XX


70. esTRaTeGias FaRmacOLGicas anTe La ResPuesTa insuFicienTe . . . . . . 647

Autores: Ana Martin, Rosa Blanca Sauras y Ferrn Vias

Tutora: Josefina Prez Blanco

Hospital de La Santa Cruz y San Pablo, Barcelona

71. OTROs TRaTamienTOs BiOLGicOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657

Autoras: Imma Buj lvarez e Irene Forcada Pach

Tutora: Ester Castn Campanera

Hospital Arnau de Vilanova-Gesti de Serveis Sanitaris, Hospital Santa Mara. Lleida

REA - INVESTIGACIN

72. niVeL i. sesin cLnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671

Autores: Eva Villas Prez, Silvia Elena Mabry Paraso y David Calvo Medel

Tutor: Ricardo Claudio Campos Rdenas

Hospital Clnico Universitario. Zaragoza

73. niVeL ii. ReVisiOnes y PResenTaciOnes enTRe iGuaLes . . . . . . . . . . . . 677

Autoras: Marta Lucas Prez-Romero y M Teresa Tolosa Prez

Tutores: Vicenta M Piqueras Garca y Miguel ngel Martn Rodrguez

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete

74. niVeL iii. PResenTaciOnes en ReuniOnes cienTFicas . . . . . . . . . . . . . 685

Autores: Ignacio Vera Lpez e Ignacio Vidal Navarro.

Tutor: ngel Ramos Muoz.

Hospital Universitario de Getafe. Madrid

75. niVeL iV. incORPORacin a Lnea de inVesTiGacin . . . . . . . . . . . . . 691

Autores: Vernica Glvez Ortiz, Pedro Toledano Tortajada y Esther Va Virgili

Tutor: Jos Manuel Crespo Blanco

Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona


XXI

TOmO 2

76. niVeL V. dOcTORadO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699

Autores: Raquel lvarez Garca, Diana Zambrano-Enrquez Gandolfo y Ezequiel Di Stasio

Tutor: Enrique Baca-Garca

Fundacin Jimnez Daz. Madrid

MDULO 4. ROTACIONES (FORMACIN TRANSVERSAL)

REA - ATENCIN PRIMARIA/NEUROLOGA/MEDICINA INTERNA

77. cmO ORGaniZaR La ROTacin POR aTencin PRimaRia/neuROLOGa/medicina inTeRna? . . . . . . . . . . . . 709

Autores: Anna Oss Rodrguez, Quint Foguet Boreu, Raquel Ceclia Costa y Montse Coll Negre

Tutora: Montse Serra Millas

Hospital General de Vic. Barcelona

78. La saLud Fsica deL enFeRmO cOn TRasTORnO menTaL . . . . . . . . . . . 713

Autoras: M Virtudes Morales Contreras y Mara Teresa Prez Castellano

Tutora: M Virtudes Morales Contreras

Hospital de Toledo. Toledo

79. saLud menTaL PeRinaTaL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723

Autoras: Alba Roca Lecumberri y Cristina Marqueta Marqus

Tutores: Ana Herrero Mendoza y Vicen Valls Callol

Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa. Barcelona

80. asPecTOs PsiquiTRicOs de La ePiLePsia y OTRas enFeRmedades neuROLGicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735

Autoras: Ana Beln Lpez Cataln y Mara Vicens Poveda

Tutor: Daniel Olivares Zarco

Servicio de Psiquiatra. Hospital General Universitario de Guadalajara


XXII


81. La cOmunicacin enTRe PROFesiOnaLes de La saLud . . . . . . . . . . . . 747

Autoras: Isabel Gobernado Ferrando y Elena Bentez Cerezo

Tutor: Carlos Riaza Bermudo-Soriano

Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid

REA - HOSPITALIZACIN DE AGUDOS

82. cmO ORGaniZaR La ROTacin POR La unidad de aGudOs . . . . . . . . 757

Autoras: Olga Gonzlez Irizar y Ana Senz Ballobar

Tutor: Modesto Prez Retuerto

Hospital Psiquitric Universitari Institut Pere Mata, Reus. Tarragona

83. asPecTOs esPecFicOs de La HisTORia cLnica en La unidad de aGudOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765

Autoras: Ariadna Martnez Fernndez y Patricia Alvaro Sern

Tutora: Purificacin Salgado Serrano

Institut Municipal Asistencia Sanitaria (IMAS). Barcelona

84. Tcnicas de inTeRVencin HOsPiTaLaRia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775

Autores: Ewa Rybak Malgorzata y Jos Ramn Rodrguez Larios

Tutor: Toms Martn Pinto

Complejo Hospitalario de vila. vila

85. eL equiPO de La unidad de aGudOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785

Autoras: Nereida Martnez Pedrosa y Sara Garca Marn

Tutor: Jos Guerrero Velzquez

Residencia Sanitaria Ruiz de Alda (Virgen de las Nieves). Granada

86. La GesTin deL amBienTe TeRaPuTicO y deL aLTa HOsPiTaLaRia . . . . . 793

Autores: Jos Mara Blanco Lobeiras y Mara Jess Acua Gallego

Tutor: Jos Mara Blanco Lobeiras

Complejo Hospitalario de Pontevedra


XXIII

TOmO 2

87. aGiTacin PsicOmOTRiZ: PauTas de TRaTamienTO FaRmacOLGicO y medidas de cOnTencin. asPecTOs TicO-LeGaLes . . . . . . . . . . . . . 803

Autores: Ana Franco Barrionuevo, Christopher Melndez Garca y Carmen Parres Rodrguez

Tutor: Fermn Mayoral Cleries

Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

REA - PSIQUIATRA COMUNITARIA

88. ORGaniZacin de La ROTacin deL miR en La usm . . . . . . . . . . . . . . 817

Autores: Miguel Hernndez Gonzlez y Francisco Javier Trujillo Carrillo

Tutor: Jos Garca-Valdecasas Campelo

Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

89. asPecTOs esPecFicOs de La HisTORia cLnica en La aTencin cOmuniTaRia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823

Autores: Claudia Ruiz Bennasar y Eloy Martn Ballesteros

Tutor: Eloy Martn Ballesteros

Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid

90. diseO de inTeRVenciOnes muLTidisciPLinaRes . . . . . . . . . . . . . . . . 831

Autores: Bernardo Casanova Pea, Mara Henar Arranz Garca, Inmaculada Asensio Moreno y Caridad Benavides Martnez

Tutor: Jos Lus Ruiz Robles

Complejo Asistencial de Segovia. Segovia

91. PsiquiaTRa cOmuniTaRia. La aTencin dOmiciLiaRia . . . . . . . . . . . . 839

Autoras: Anna Juan Guillem y Marta Romn Alonso

Tutor: Manuel Rodrguez de la Torre

Hospital Can Misses. Ibiza

92. eL equiPO de saLud menTaL. ROLes, FunciOnes, ORGaniZacin . . . . . . 847

Autoras: Cristina Emeterio Delgado y Covadonga Huergo Lora

Tutor: Sergio Ocio Len

Centro de Salud Mental de Mieres. Asturias


XXIV


93. La Red de saLud menTaL cOmuniTaRia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853

Autores: Mara Teresa Garca Lpez y Enrique Garca Nez

Tutor: Enrique Garca Nez

Parc Hospitalari Mart i Juli, Salt. Girona

94. eL TRaBaJO en aTencin PRimaRia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857

Autoras: Susana Herrera Caballero y Nazaret Marn Basallote

Tutora: Roco Martn Romero

Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz

95. eL TRaBaJO cOn FamiLiaRes y usuaRiOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863

Autoras: Laura Gisbert Gustemps e Itziar Montalvo Aguirrezabala

Tutor: Ramn Coronas Borri

Corporaci Sanitria Parc Taul. Barcelona

96. GesTin cLnica y dOcumenTacin de un esm . . . . . . . . . . . . . . . . 871

Autores: Eva Gonzlez Ros y Juan Ramn Len Cmara

Tutor: Jos Manuel Garca Ramos

Hospital Universitario Puerta Del Mar. Cdiz

97. PsiquiaTRa cOmuniTaRia: asPecTOs TicOs mdicO-LeGaLes . . . . . . . 879

Autoras: Nieves Rodrguez y Francisca Romero Marmaneu

Tutor: Carlos Knecht

Hospital General de Castelln. Castelln

98. acTiVidades PReVenTiVas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889

Autoras: Isabel Moreno Encabo y Patricia Larrauri Echevarra

Tutor: Manuel Rodrguez de la Torre

Hospital Can Misses. Ibiza


XXV

TOmO 2

REA - REHABILITACIN PSIQUITRICA

99. cmO ORGaniZaR La ROTacin POR LOs disPOsiTiVOs de ReHaBiLiTacin PsiquiTRica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897

Autoras: Azul Forti Buratti y Esperanza Gmez Durn

Tutora: Gema Hurtado Ruiz

Centres Assistencials Dr. Mira i Lpez. Barcelona

100. eVaLuacin de La PeRsOna cOn TRasTORnO menTaL GRaVe . . . . . . . 905

Autora: Isabel Menndez Miranda

Tutor: Celso Iglesias Garca

Servicio de Salud Mental, Avils. Asturias

101. diseO de PLan indiViduaLiZadO de aTencin (Pia) en ReHaBiLiTacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913

Autores: Eskarne Zallo Atxutegi y Ainara Arnaiz Muoz

Tutores: Juan Moro Abascal y Luis Ugarte Arostegui

Hospital Psiquitrico de Zamudio. Bizkaia

102. GesTin deL PLan indiViduaLiZadO de ReHaBiLiTacin . . . . . . . . . . 921

Autores: Juan Luis Muoz Snchez, Carolina Rodrguez Pereira, Alicia Prieto Domnguez y Carlos Snchez Martn

Tutor: Manuel A. Franco Martn

Complejo Asistencial de Zamora. Zamora

103. LOs disPOsiTiVOs de ReHaBiLiTacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929

Autores: Anna Mont Canela y Miguel Blasco Mas

Tutor: Germn Gmez Bernal

Hospital Obispo Polanco. Teruel

104. asPecTOs TicOs y mdicO-LeGaLes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937

Autoras: Berta Cejas Pascual y Leticia Muoz Garca-Largo

Tutora: Eudoxia Gay Pamos



XXVI


REA - INTERCONSULTA Y ENLACE

105. cmO ORGaniZaR La ROTacin POR inTeRcOnsuLTa y enLace . . . . . . 949

Autoras: Beln Berjano Noya y Ester Zarandona Zubero

Tutora: M Soledad Mondragn Egaa

Hospital Galdakao, Usansolo. Vizcaya

106. inTeRcOnsuLTa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957

Autores: Noemy Escudero Cuyvers e Ignacio Lara Ruiz-Granados

Tutora: Carmen Rodrguez Gmez

Hospital de Jerez. Cdiz

107. enLace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965

Autoras: Irene Sanchs Marco y Susana Arnau Garv

Tutor: Jess Bedate Villar

Hospital General Universitario de Valencia. Valencia

108. PsicOLOGa de La saLud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973

Autores: Josu Monzn y Juan Pablo Girbau

Tutora: Rosario Cejas

Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

109. eL PROBLema de LOs PROFesiOnaLes enFeRmOs . . . . . . . . . . . . . . . . 981

Autoras: M Cecilia Navarro Marfisis y Mnica Prat Galbany

Tutor : Jos Antonio Navarro Sanchs

Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona

110. asPecTOs de GesTin y dOcumenTacin de La inTeRcOnsuLTa . . . . . 989

Autores: Ana Barrera Francs, Miquel Bel Aguado y Patricia Gracia Garca

Tutora: Isabel Irigoyen Recalde

Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza


XXVII

TOmO 2

111. PsiquiaTRa de inTeRcOnsuLTa y enLace: asPecTOs LeGaLes y TicOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999

Autores: Raquel de lvaro Lpez y Gilberto Lobato Correia

Tutor: Miguel ngel Cuquerella Benavent

Hospital General de Castelln. Castelln

REA - INFANTO-JUVENIL

112. ORGaniZacin de La ROTacin inFanTO-JuVeniL . . . . . . . . . . . . . 1009

Autora: Adela Prez Escudero

Tutoras: Ainhoa Garibi Prez y Dolores Moreno Pardillo

Hospital universitario Gregorio Maran. Madrid

113. asPecTOs esPecFicOs de La HisTORia cLnica en PsiquiaTRa inFanTO-JuVeniL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015

Autor: Antonio Espaa Osuna

Tutores: Fernando Sarramea Crespo y Pedro Torres Hernndez

Complejo Hospitalario de Jan. Jan

114. asPecTOs esPecFicOs deL TRaTamienTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025

Autoras: Laura Pina Camacho y Adela Prez Escudero

Tutora: Carmen Moreno Ruiz

Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

115. LOs diFeRenTes disPOsiTiVOs asisTenciaLes en PsiquiaTRa inFanTO-JuVeniL. ROLes, FunciOnes, ORGaniZacin . . . . . . . . . . . . 1033

Autores: Beatriz Ban Prez y Luis Beato Fernndez

Tutor: Luis Beato Fernndez

Hospital de Ciudad Real. Ciudad Real

116. asPecTOs TicOs y LeGaLes en PsiquiaTRa inFanTO-JuVeniL . . . . . . . 1041

Autores: Laura Borred Belda y Pedro Enrique Asensio Pascual

Tutor: Francisco Prez Prieto

Hospital Clnico Universitario de Valencia. Valencia


XXVIII


REA - ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES

117. cmO ORGaniZaR La ROTacin POR aLcOHOLismO y OTRas adicciOnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051

Autoras: lida Grande Argudo y Amaia Eguizabal Salterain

Tutora: M Soledad Mondragn Egaa

Hospital Galdakao, Usansolo. Vizcaya

118. asPecTOs esPecFicOs de La HisTORia cLnica en eL aLcOHOLismO y OTRas adicciOnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057

Autores: Tulio Callorda Boniatti y Ariadna Balagu A

Tutora: Olga Simn Martn

Hospital Universitario Mtua de Terrassa. Barcelona

119. asPecTOs esPecFicOs deL TRaTamienTO en aLcOHOLismO y OTRas adicciOnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067

Autoras: Susana Arnau Garv e Irene Sanchs Marco

Tutor: Jess Bedate Villar

Hospital General Universitario de Valencia. Valencia

120. eL PacienTe cOn diaGnsTicO duaL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075

Autores: M Jos Besalduch Arn, Virginia Prez Maci y Gustavo Lpez Prez

Tutora: Lorena Garca Fernndez

Hospital Universitario de San Juan. Alicante

121. LOs disPOsiTiVOs de aTencin a LOs PacienTes cOn TRasTORnOs POR usO de susTancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083

Autoras: Mara Ballester Martnez y Ana Ballester Gil

Tutor: Carlos Garca Yuste

Hospital Universitario de La Ribera, Alzira. Valencia


XXIX

TOmO 2

122. asPecTOs de GesTin y dOcumenTacin en La aTencin a LOs TRasTORnOs POR usO de susTancias . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089

Autoras: Luz Gonzlez Snchez y Virginia Redondo Redondo

Tutor: Bartolom Prez Glvez

Hospital Universitario de San Juan. Alicante

123. aLcOHOLismO y OTRas adicciOnes: asPecTOs TicOs y mdicO-LeGaLes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097

Autoras: M ngeles Valero Lpez y Elena Ferrer Snchez

Tutor: Jos Manuel Bertoln Guilln

Hospital Arnau de Vilanova, Llria. Valencia


nOTa acLaRaTORia

Los conceptos importantes que los distintos autores han querido resaltar, se indican en los mrgenes de cada texto con iconos que gradan la importancia de los mismos segn el siguiente criterio:

Levemente importante Moderadamente importante Muy importante


1Aspectos GeneralesPsiquiatra

ResidenteM

AN

UA

L

MDULO 1.

TOMO 1 Residente en Psiquiatria.indb 1 7/5/10 12:55:44

PsiquiatraResidente

MA

NU

AL

MDULO 1.Aspectos generales

Introduccingeneral

1TOMO 1 Residente en Psiquiatria.indb 3 7/5/10 12:55:44

1. HISTORIA DE LA PSIQUIATRA

Autoras: Cristina Quesada Gonzlez y Elena Fernndez BarrioTutor: Rafael Navarro Pichardo Hospital San Cecilio. Granada

ConCeptos esenCiales

ReVolUCiones psiQUitRiCas

apaRiCin Del psiCoanlisis

pRiMeRos tRataMientos, FRMaCos Y teC

1o) Fundacin de primer hospital psiquitrico en Valencia (s. XV).

Freud y seguidores.- Induccin de la malaria.- Choques de insulina.- TEC (s. XX).

2o) Sustitucin de la concepcin demonolgica y la especulacin, por la emprica (s. XIX).

La asociacin libre.El inconsciente.La interpretacin de los sueos.

Efectos AP de la clorpromacina (principio del s. XX).Descubrimiento otros AP fenotiaznicos.Clozapina (primer atpico) 1960.

3o) La clnica, sobre la especulacin terica y la A. patolgica (E. Kraepeling) s. XIX-XX.

La terapia de la personalidad.Hipnosis para la histeria.

Sales de litio (s. XX).Efecto antimanaco.

4o) Descubrimiento de actividad AP de clorpromacina y de la clozapina (principio s. XX).

El YO y los mecanismos de defensa.

Descubrimiento de AD:Tricclicos: imipramina.IMAOS.ISRS: fluoxetina.

MDULO 1. ASPECTOS GENERALESINTRODUCCIN GENERAL

5

1. PRESENTACIN

Al hablar de la historia de la psiquiatra, no podemos perder de vista otros mbitos implicados como la biologa, la filosofa, la magia, la religin, la ley, el arte y la literatura. Si bien todos estos territorios ms o menos prximos entre s nos procuraran una visin global y totalizadora, en el ncleo donde todos ellos se imbrican, y puede situarse la nocin clsica de enfermedades del alma. Surgidas estas por analo-ga con las enfermedades del cuerpo, estudiadas y atendidas por la medicina, los discursos sobre tan curiosa variedad de enfermedades se asientan en gran medida en el seno de la filosofa. Jackie Pigeaud

lo expresa diciendo Es una analoga que supone que el alma como el cuerpo, sufre enfermedades.

2. SEMINARIO: CONCEPTO Y CAMPO DE LA PSIQUIATRA

El trmino Psiquiatra (de: psyche = alma, iatria = curacin, iatros = mdico), es una prctica terica altamente tecnificada. Actualmente se le considera la rama antropolgica o humanista de la medicina. Segn el diccionario de milie Littr, la psiquiatra es la parte de la medicina que trata de las enfermedades mentales, mientras que la neurologa, las del sistema


6MDULO 1. ASPECTOS GENERALESINTRODUCCIN GENERAL

nervioso. Segn Jorge Saur, la denominacin nace en centroeuropa a mediados del siglo XIX, psicosis, psicopata, psicopatologa, psiquiatra crecen desde un centro creencial comn, basado en la idea del progreso ilimitado y en el avance extraordinario de la ciencia experimental. Para algunos, el trmino es utilizado por primera vez por Johann Cristian Reil en 1803. Aqu, y ya en su origen, la psiquiatra toma como emblemtica a la psicoterapia (terapias ps-quicas, tratamiento moral, etctera).

La psiquiatra se ha definido como, la rama de la medicina, que se ocupa del estudio, prevencin, tratamiento y rehabilitacin de los trastornos psqui-cos, entendiendo como tales tanto las enfermedades propiamente psiquitricas como patologas psqui-cas, entre las que se incluyen los trastornos de la personalidad.

3. ETAPAS DE LA HISTORIA DE LA PSIQUIATRA

Para simplificar su estudio, la historia de la psiquia-tra segn Lan Entralgo se divide en las siguientes etapas:

3.1. CONCEPCIN MGICO-ANIMISTA

Prehistoria: (No hay textos escritos). El hombre del neoltico realizaba trepanaciones craneales, para debate. Los primeros humanos consideraban el crneo como una parte privile-giada del organismo.

Mesopotamia (unos cuatro mil aos antes de Cristo).

Cultura mgico-animista que posee una con-cepcin sobrenatural de la enfermedad. Esta es un castigo divino impuesto por diferentes de-monios tras la ruptura de algn tab la prctica mdica estaba en manos de sacerdotes.

3.2. ERA PRETCNICA PAPIROS EGIPCIOS EL ANTIGUO EGIPTO

Se desarrolla un sistema mdico pblico importante, que ya establece las actividades recreativas como la pintura o el baile para el tratamiento determinados trastornos del comportamiento.

En el papiro Ebers (Georg Ebers 1550 a.c) se men-cionan algunas enfermedades mentales, entre las que se incluye la epilepsia, que ser considerada durante muchos siglos una forma de locura.

El papiro egipcio de Edward Smith (1550 a.c.) reco-noce por primera vez en la historia, al cerebro como localizacin de las funciones mentales. Atribuye al cerebro funciones motoras.

Entre los Aztecas exista un modelo mdico de la locura: Tlazoltotl es la madre tierra, diosa de la fe-cundidad, pero tambin la diosa de la enfermedad y de los trastornos mentales. Segn algn grabado la diosa se aduea del alma del hombre, provocndole convulsiones o la locura.

En el templo de Imhotep (Menfis) se utilizaban los sueos con fines teraputicos, precedente que se desarrollara siglos ms tarde en los templos griegos. Los egipcios descubrieron un trastorno emocional que despus, los griegos llamaran Histeria. Lo atribuan a una malposicin del tero. El tratamiento consista en fumigar la vagina con la intencin de devolverlo a su posicin normal.

3.3. INFLUENCIA INDIA E ISRAEL

Su influencia sobre la psiquiatra reside en el budismo.

Si se analizan los textos del Antiguo Testamento constatamos que se interpreta la locura como un castigo de Dios.

3.4. EDAD GRECORROMANA

Los griegos fueron los primeros en estudiar las enfer-medades mentales desde el punto de vista cientfico, separando el estudio de la mente de la religin, y atribuyendo a las enfermedades psquicas a un origen natural. Esto subsisti hasta fines del siglo XVIII.

La medicina griega busc leyes universales que pudieran constituir la base de una ciencia real de la enfermedad, investigando exhaustivamente las leyes que gobiernan las enfermedades y buscando la conexin de cada parte y el todo, la causa y el efecto. Adems de los tratamientos para el cuerpo, (Escuela Hipocrtica), emplearon tres tratamientos psicolgicos que fueron: La induccin del sueo, in-



terpretacin de los sueos (a cargo de sacerdotes) y el dilogo con el paciente. Templos de la salud de Asclepio: VI a. C. en Tesalia. Uso teraputico de los fenmenos onricos.

Hipcrates (460-370 a. C.) Padre de la Medicina, y sostuvo que las enfermedades se producan por un desajuste de los cuatro humores esenciales: flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre. Pequeos excesos de estos tres humores y de sangre daban lugar a personalidades flemticas, colricas y sanguneas. Estas denominaciones del temperamento perduran hoy en da, incluso en el lenguaje popular. Hipcrates ubic en el cerebro la capacidad para pensar, sentir o soar. Tambin fue pionero en describir y clasificar racionalmente enfermedades como epilepsia, mana, paranoia, delirio txico, psicosis puerperal, fobias e histeria.

Los filsofos (los mximos exponentes son S-crates, Platn y Aristteles) desarrollan varias teoras sobre el alma y sobre la doctrina del conocimiento.

Los romanos continuaron directrices similares a las griegas y postulaban que las pasiones y deseos insatisfechos actuaban sobre el alma produciendo enfermedades mentales.

Aulo Cornelio Celso (25 a. C.-50 d. C.), dividi las enfermedades en locales y generales; dentro de es-tas ltimas incluy las enfermedades mentales, que a su vez las dividi en febriles (delirios) y no febriles (locura). Utiliza el trmino insania para describir las enfermedades mentales, y utiliza la musicoterapia como tratamiento de la locura.

Areteo de Capadocia (50-130 d. C.) hizo descripcio-nes clnicas de diversas enfermedades y se centr en el bienestar de los pacientes. Estableci que la mana y la melancola podan presentarse como dos extre-mos de una misma enfermedad, y fue el primero en hablar de personalidades pre-psicopticas; concluy que las personas propensas a la mana eran irritables y violentas, en tanto que las propensas a la melancola eran de carcter depresivo. Adelantndose a Emil Kraepelin, sostuvo que el pronstico es determinante en la naturaleza de la enfermedad.

Como mdicos prestigiosos de la Roma clsica des-tac:

El mdico romano Galeno de Prgamo (130-200) fue el ms famoso mdico de la antigedad despus de Hipcrates. Sostuvo como tesis, que la salud del individuo se basa en el equilibrio entre la sangre y una serie de humores conocidos como bilis amarilla, bilis negra y flema.

3.5. PSIQUIATRA PRECIENTFICA-EDAD MEDIEVAL

Edad Media (476-1492). Con la cada del Imperio Romano, las ideas de las cultura grecorromana sufren una involucin.

La Iglesia excluy a la Psiquiatra de la Medicina, pero no pudo abolirla, y reapareci bajo el nombre de Demonologa, (las enfermedades mentales fueron de nuevo consideradas como posesiones demonacas) La actitud hacia los enfermos variaba entre el rechazo y la tolerancia. Renaci el primitivismo y la brujera, y con ello el modelo sobrenatural de la enfermedad mental. Destacaron:

Arnau de Vilanova (c. 1238-1311) de los ms presti-giosos mdicos de su tiempo. Sus teoras aparecen a veces influidas por la astrologa y por la magia. La medicina rabe floreci en la Edad Media que rescata algunos textos de los sabios de la Grecia clsica. Las principales figuras de la medicina rabe medieval fueron: Rhazes (865-925) Influenciado por Galeno, Avicena (980-1037), Maimnides (1135-1204) mdico y filsofo de religin juda (Califato de Crdoba), que se exili a Egipto. Su obra trata de aspectos de higiene men-tal. Aparecen los Hospitales para enfermos mentales, edificios especialmente destinados a la acogida de los enfermos mentales. La brujera constituy un fen-meno tpico de la edad perseguida por la inquisicin.

3.6. RENACIMIENTO (1453-1600)

El Renacimiento, tiene su inicio tras la toma de Cons-tantinopla por los turcos. En esta poca se destruye lo conseguido durante la poca clsica, y aunque ofreci la promesa de un nuevo espritu de humanis-mo y conocimiento, se convirti en una de las peores pocas en la historia de la psiquiatra.

La brujera y las posesiones demonacas expli-caban las enfermedades mentales. El tratamiento prescrito era la tortura y la cremacin para liberar el alma del desdichado.

01 Cap.indd 7 10/5/10 13:05:49

8MDULO 1. ASPECTOS GENERALESINTRODUCCIN GENERAL

Como hechos positivos en este periodo, tiene lugar Primera revolucin psiquitrica, consistente en la fundacin del primer hospital psiquitrico del mun-do, en Valencia en 1409, por el sacerdote Fray Juan Gilbert Jofr. Posteriormente, desde 1412 a 1489 se fundaron en Espaa cinco centros similares y en 1567 se form el primer centro mental en el nuevo mundo (Mxico).

Philippus Aureolus Bombast von Hohenheim (Pa-racelso 1493-1541) mdico y alquimista suizo, escri-bi Sobre las enfermedades que privan de la razn, donde expone que las enfermedades mentales no son de origen divino, sino por causas naturales. Ofrece una nueva clasificacin de stas en cinco grupos: epilepsia, mana, locura verdadera, baile de San Vito y suffocatio intellectus. La locura verdadera la sub-divide a su vez en cinco tipos: lunticos, insanos, melanclicos y obsesos.

3.7. BARROCO (1600-1740)

En este perodo, tienen lugar grandes avances en mltiples reas de la medicina (anatoma, fisiologa, histologa). La psiquiatra no present grandes cam-bios. Los pacientes psicticos permanecan recluidos en asilos, pues se les consideraba una especie de alienados.

Destac Thomas Sydenham (1624-1689), mdico ingls. Plantea, que la histeria no sera una enferme-dad del tero, sino del cerebro, y la existencia de la histeria masculina.

Como puente a la Ilustracin puede considerarse la concepcin animista o vitalista del profesor alemn George Ernst Stahl (1659-1734) que dividi las en-fermedades psiquitricas en dos grandes grupos: simpticas (en las que se encontraba afectacin de algn rgano) y patticas (en las que no se hallaba patologa orgnica). Esta clasificacin influy en al-gunas escuelas posteriores.

3.8. ILUSTRACIN (1740-1800)

Durante esta etapa, unos enfermos eran inter-nados en los hospitales, mientras que otros vaga-ban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos. En 1656, un edicto en Francia estableci asilos para insanos, donde se encerraban enfermos

mentales junto con indigentes, hurfanos, prostitu-tas, homosexuales, ancianos y enfermos crnicos, a lo que se sumaba que deban soportar los inhu-manos tratamientos emticos, purgantes, sangras y torturas.

Hacia el 1800 surge en Francia la psiquiatra cientfica, con la obra del mdico y reformador fran-cs Philippe Pinel (1745-1826), quien plantea que no deben construirse nuevas hiptesis sino centrarse en la observacin y descripcin de hechos. Con Pinel los enfermos mentales comienzan a ser considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento mdico. A cargo de la Bictre, liber a los pacientes de sus cadenas en 1793; dos aos despus hizo lo mismo en la Salptrire, donde fue nombrado director (1975). Llam a su labor tratamiento moral, y mu-chos de sus principios conservan su valor hasta hoy. En su obra Tratado de la Insania (1801), clasific las enfermedades mentales en cuatro tipos: mana, me-lancola, idiocia y demencia, explicando su origen por la herencia y por las influencias medioambientales.

Con su obra y sus seguidores, como Esquirol, la psiquiatra se libera de las interpretaciones de-monolgicas y se sustituye la especulacin por la observacin emprica, teniendo lugar as la Segunda revolucin psiquitrica.

3.9. ROMANTICISMO (1800-1848)

Jean tienne Dominique Esquirol (1782-1840), fue el psiquiatra ms influyente de esta poca. Continua-dor de la terapia moral, para l, el asilo como el arma ms poderosa contra la enfermedad mental. Fue au-tor de una ley, en 1838, que estableci la construc-cin de un asilo en cada departamento de Francia. En su libro Enfermedades mentales: un tratado de insana (1838), establece el trmino alucinacin, que diferenci de la ilusin. Adems, clasific las insanias en monomana (insanias parciales, como la paranoia) y mana general (similar al delirium); a la monomana asociada con depresin la llam lipema-na. Inaugur el primer curso de psiquiatra. Jacques Joseph Moreau de Tours (1804-1884), seguidor suyo, fue el primero en describir un cuadro psictico indu-cido por una droga (el Hashish).

El cirujano ingls James Braid (1795-1860), acua el trmino hipnosis.



El neurlogo francs Jean Martin Charcot (1825-1893), diferenci entre las pacientes con lesiones orgnicas y aqullas cuyos sntomas eran de origen psicolgico o histrico. Fue tambin el primero en estudiar la funcin del trauma psicolgico en el origen de la histeria, suponiendo que los recuerdos traum-ticos se almacenan en el inconsciente, separados de la conciencia, y dan lugar a los sntomas fsicos.

Otros autores importantes: Johann Reil (1759-1813), creador de la psicoterapia Joseph Adams (1756-1818), estableci que lo que se hereda, es la sus-ceptibilidad a la enfermedad, Wilhem Griesinger (1817-1868), proclam que las enfermedades men-tales son patologas cerebrales, Walter Cooper Den-dy (1794-1871) introdujo el trmino psicoterapia, Daniel Hack Tuke (1827-1895) autor, junto con John Charles Bucknill (1817-1895), del primer texto com-pleto de psiquiatra.

3.10. POSITIVISMO NATURALISTA (1814-1914)

Comienza la decadencia de la psiquiatra francesa con la teora de la degeneracin de Morel (Benedict Augustn de Morel 1809-1873), quin en su Tratado de enfermedades mentales (1860) donde postula, que algunas enfermedades mentales podan here-darse de padres con afecciones similares y que la predisposicin poda sufrir una activacin lenta hasta convertirse en una enfermedad bien por transmisin vertical repetida o producirse una activacin repentina por agentes externos como traumas sociales, alcoho-lismo infecciones. Introdujo la denominacin de de-mencia precoz para referirse a la actual esquizofrenia.

Otros exponentes de esta teora fueron: Valentin Mag-nan (1835-1916), francs, uno de sus iniciadores; Y. Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), Cesare Lom-broso (1836-1909). Ambos se dedicaron al estudio de la psicopata y de la criminalstica.

A mediados del siglo XIX ocurre la Tercera revo-lucin psiquitrica, con las concepciones de E. Krae-pelin (1856-1926) Hay que acercarse a la cama del enfermo y observarlo, y revaloriz la investigacin clnica sobre la especulacin terica y la anatoma patolgica, otorgndole la importancia al estudio del curso completo de la enfermedad. Elabor un sistema de psiquiatra descriptiva que todava se emplea para clasificar a los pacientes de acuerdo a su conducta.

Describi por primera vez la Dementia Praecox y la Psicosis manaco-depresiva. En 1883 public la primera edicin de su Lehrbuch der Psychiatrie, de enorme difusin, alcanzando la novena edicin en 1927.

Sigmund Freud (1856-1939), por su parte, Hay que escuchar al enfermo y comprenderlo. Descubre que el ser humano tiene algo ms que la mente conscien-te, fundando en 1896 el Psicoanlisis para referirse a su tcnica de asociaciones libres e interpretacin de sueos con el objetivo de traer a la conciencia los recuerdos traumticos del pasado almacenados en el inconsciente. Fue el creador de la teora de la personalidad, emple la hipnosis para el tratamiento de la histeria, (enfermedad que relacion con proble-mas sexuales) y describi los mecanismos mentales de defensa del yo.

3.11. PSIQUIATRA CIENTFICA ACTUAL (1914-)

La psiquiatra llega a su mximo desarrollo durante el siglo XX, con las clasificaciones internacionales, las diferentes psicoterapias y con la aparicin de la psicofarmacologa.

Paul Eugne Bleuler, estudioso de las psicosis, en su libro Demencia precoz o el grupo de las esquizo-frenias (1911), afirm que, no todas las esquizofrenias evolucionan a demencia. Destac cuatro sntomas clave en esta enfermedad: autismo, ambivalencia y alteraciones en la asociacin y afectividad.

Karl Jaspers (1883-1969) alemn, elabor una metodologa sistemtica. Su libro de Psicopatologa general de 1912 tuvo una gran influencia en el pen-samiento psiquitrico posterior. Pas de la psiquia-tra a la filosofa, convirtindose en un exponente del existencialismo alemn.

Ernest Kretschmer (1888-1964) alemn, de los pioneros en describir cientficamente la relacin entre el tipo corporal, el temperamento de las personas y algunas caractersticas de sus enfermedades psqui-cas. Realiz una conocida clasificacin biotipolgica en leptosomticos, pcnicos y atlticos. Vincul, los Biotipos, leptosmico y pcnico, con la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva, respectivamente.

A. Meyer (1866-1950). Autor de Psicobiologa: una ciencia del hombre (1957). Kurt Schneider (1887-


10


1967), autor de Psicopatologa clnica (1959), imple-ment los enfoques descriptivo y fenomenolgico de E. Kraepelin y Karl Theodor Jaspers, respectivamente. Dividi los sntomas de la esquizofrenia en primarios (sntomas schneiderianos) y secundarios.

Henry Ey (1900-1977). Psiquiatra rosellons autor de una extensa obra docente y asistencial. Destac en l un tratado sobre las alucinaciones. Su obra ha constituido el texto bsico de toda una generacin de psiquiatras. Fund en 1.950 los congresos mundiales de psiquiatra.

Alfred Adler (1870-1937) fue el primer psicoanalis-ta en diferenciarse de las ideas de Freud, fundando la escuela de psicologa individual. Le debemos las ex-presiones estilo de vida y complejo de inferioridad. Posteriormente el psicoanlisis comienza a degranar-se en mltiples escuelas, siendo los primeros en desli-garse de Freud: Ana Freud, Carl Jung, y Melanie Klein.

En plena expansin del psicoanlisis el ruso Ivn Pavlov (1849-1936) en sus experimentos sobre con-ducta aprendida y no aprendida da origen al Con-ductismo o Psicologa del Comportamiento, tras l destacan en sta rea John Broadus Watson (1878-1958) y Burrhus Frederil Skinner (1904-1990).

Se desarrollan tambin otro tipo de psicoterapias, como es la psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1902-1987), la terapia gestltica de Fritz Perl (1893-1970); el anlisis transaccional de Eric Berne (1910-1970), centrada en la influencia de los padres sobre los hijos.

En la dcada de los 60, surge en Inglaterra la llamada Antipsiquiatra como movimiento social, te-niendo como iniciadores a Ronald D. Laing (1927-1989), con su obra El yo dividido (1960), y David G. Cooper (1931), autor de Psiquiatra y antipsiquiatra (1967) y La muerte de la familia (1971). Este movi-miento cuestion a la familia y al estado, convirtiendo a la enfermedad mental en un mito, para descalificar a ciertas personas, siendo los psiquiatras instrumentos del poder opresivo. Con estas ideas, los antipsiquia-tras fundan la institucin Kingsley Hall (1965-1970), en donde los supuestos enfermos podan realizar libremente sus viajes regresivos. En Italia, Franco Basaglia (1924) influy en la promulgacin de la ley 180, que cerr los hospitales psiquitricos. La antip-siquiatra tuvo una existencia efmera.

Otros tratamientos utilizados a lo largo del siglo XX han sido: la induccin de malaria en pacientes con paresias generales, el coma insulnico, el elec-trochoque, y la psicociruga.

En el mbito de la psicofarmacologa, en 1952 dos psiquiatras franceses Jean Delay (1907-1987) y Pierre Deniker (1917-1998) demostraron las pro-piedades antipsicticas de la clorpromazina, primer tratamiento realmente efectivo contra la esquizofrenia, por lo que se considera el ao en que se produce la Cuarta revolucin psiquitrica. En los siguientes aos aparecieron nuevos antipsicticos fenotiaznicos y de otros grupos. En 1960 se sintetiz la clozapina, el primero de los denominados antipsicticos atpi-cos. En 1957 el psiquiatra suizo Roland Kuhn (1912) norteamericano Nathanial Kline (1916-1983), demos-traron respectivamente los efectos antidepresivos de la imipramina (del grupo de los tricclicos) y de la fenelzina (del grupo de los IMAO). En 1987 se intro-dujo la fluoxetina, el primer ISRS. La aparicin de los psicofrmacos ha significado la mayor revolucin en el campo de la psiquiatra, llegando a convertirse en parte imprescindible del tratamiento de muchas en-fermedades psiquitricas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad.

Al comenzar el siglo XX, slo se conocan cinco frmacos con propiedades sedantes: bromuro (in-troducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehdo, uretano y sulfonal. La aparicin del fenobarbital en 1912, dio lugar a la sntesis de 2500 barbitricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetiz el clordiazepxido. Durante la dcada de los 60, los barbitricos dejaron paso a las ben-zodiacepinas. Fue en 1949 que el psiquiatra austra-liano John Cade (1912-1980) describi los efectos del Litio para el tratamiento de pacientes maniacos, Sin embargo, debido a los temores que despertaba este elemento por su toxicidad, fue en 1970 cuando la FDA aprob su uso en los EE.UU.

Los paralelismos entre la historia y la clnica, son muchos. Su interaccin es tan estrecha que, se sepa o no, en el fondo resultan inseparables. Todo historia-dor de la psiquiatra investiga con un modelo clnico en la cabeza, y todo clnico acta no slo sujeto a unas coordenadas histricas irrebasables, sino bajo un criterio histrico

Fernando Colina


11


4. BIBLIOGRAFA BSICA

lvarez JM, Esteban R, Sauvagnat F. Fundamentos de psicopatologa psicoanaltica. Madrid: Ed. Snte-sis. 2004.

Alexander F, Selesnick S. Historia de la psiquiatra. Barcelona: Espaxs. 1996.

Lan Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Elsevier, Masson. 2006. ISBN 978-84-458-0242-7.

Foucault M. Historia de la locura en la poca clsica. Tomos I y II. Fondo de cultura econmica. Mxico. 1967.

Lpez Muoz F, lamo Gonzlez C. Historia de la psicofarmacologa. Madrid: Ed. Mdica Panameri-cana. 2006.

5. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN

Galeno. Sobre la localizacin de las enfermedades. Madrid: Ed. Gredos. 1997.

Len Castro HM. Estigma y enfermedad mental. Un punto de vista histrico-social. Revista de psiquiatra y salud mental Hermilio Valdizn 2005;6:33-42.

Barnes M, Berke J, Schatzman M, Sedgwick P. Laing y la antipsiquiatra. Alianza editorial. 1978.

Vilanova A. Erasmo y Cervantes. Barcelona: Consejo Superior de Investigaciones Cientficas, 1949, cap. 2, 22-23.

Dewhurst K, Dr. Thomas Sydenham (1624-1689). His Live and Original Writings. London: Wellcome Historical Medical Library. 1966.

Philippe P. Trait mdico-philosophique sur lalination mentale. Paris: J.A. Brosson. 1809.

ReCoMenDaCiones ClaVe

Aportaciones de los maestros clsicos.

Tratamiento humanitario del paciente.

Pinel.

Aportacin rabe.

Descubrimiento del psicoanlisis.

Freud.

Otras psicoterapias. Modificacin de conducta.

Descubrimientos.

Psicofarmacologa.

Tratamiento electroconvulsivante.


2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL

Autores: Jos Luis Medina Amor y Rebeca Surez GuineaTutor: Rufino Jos Losantos Pascual

Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid

ConCeptos esenCiales

paradigma. Este trmino fue introducido por Thomas Kuhn en: La estructura de las revoluciones cientficas, publicada en 1962. El paradigma representa un conjunto de creencias, valores y tcnicas que determinan la forma de percibir una realidad, compartidas por los miembros de una determinada comunidad cientfica. Los diferentes paradigmas surgen, confrontan, alternan y se suceden, sustentados por los grupos cientficos de presin dominantes en diferentes periodos histricos. No es infrecuente que con el tiempo vuelvan a reformularse, con pretensiones de novedad, paradigmas previos.

Conducta anormal. Se define como aquella que se desva de la norma de referencia (estadstica, subjetiva, social o biolgica). Por s misma no puede considerarse enfermedad y hay que analizara siempre en el contexto en que se produce.

trastorno mental. Segn la CIE-10 (1992), este concepto se asocia a un comportamiento o un grupo de sntomas identificables en la prctica clnica, que en la mayora de los casos se acompaan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. No se incluyen disfunciones o conflictos sociales por s mismos en ausencia de trastornos individuales.

Para ocuparse de los locos se ha necesitado siempre una ciencia que pudiese penetrar donde las ciencias naturales no podan: el universo de la mente humana.

(F. Alexander en Historia de la Psiquiatra, 1970)


13

1. INTRODUCCIN

El concepto de enfermedad mental es fundamen-to y piedra angular de la nosologa psiquitrica, sin embargo, su delimitacin resulta compleja y difcil. Entre los factores que pueden dar cuenta de esta complejidad destacan:

En primer lugar los problemas derivados de la propia entidad del enfermar psiquitrico que se sitan en la encrucijada entre los factores biolgicos, psicolgicos y socio-culturales, con

una amplitud y diversidad muy difcil de abarcar conceptualmente.

En segundo lugar por el componente de subje-tividad que lleva implcita la enfermedad mental, factor que dificulta la aproximacin objetiva a la que aspira la psiquiatra como saber cientfico. La evaluacin del sujeto que experimenta el su-puesto enfermar, tambin est imbuida de este mismo carcter subjetivo.

En tercer lugar destaca la gran carga de repre-sentacin social que llevan asociados los tras-

02 Cap.indd 13 10/5/10 10:07:43

14


tornos mentales, en las diferentes culturas. La enfermedad mental tiene una enorme relevancia social, su concepto est muy influido por las configuraciones socioculturales propias de la comunidad y del periodo histrico determinado. Las concepciones cientficas deben analizarse desde su contexto histrico cultural.

Por ltimo hay que sealar, a efectos ms prc-ticos, que los poderes y gestores de recursos sanitarios adaptan sus polticas a las necesi-dades que consideran ms prioritarias, lo que depender en gran parte de la visin que tengan sobre los trastornos psquicos necesitados de atencin, opinin que no siempre coincide con la de los psiquiatras.

En este difcil contexto, el psiquiatra debe tener una visin clara de los criterios que delimitan la pa-tologa psiquitrica, los trastornos que la integran y las posibilidades de tratarlos. Pero tambin debe comprender que este trabajo no puede realizarse de forma aislada o encapsulado dentro de los comits especializados, al margen de la sociedad que los sustenta. Es necesario saber transmitir esta visin tcnica-especializada a los poderes pblicos y a los gestores de recursos sanitarios, sin obviar al grupo social de referencia.

Intentaremos disear el marco conceptual bsico desde el que puede abordarse una teora general del enfermar psiquitrico con las implicaciones prcticas que conlleva para el especialista en psiquiatra.

2. NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSQUICA

Al introducir la teora del enfermar psiquitrico parece lo ms procedente iniciarlo con unas consideraciones sobre la conducta anormal. La forma en que se define la anormalidad est estrechamente relacionada con la clase de problemas que el especialista en psiquiatra tiene que afrontar.

El diccionario de la Real Academia de la Lengua de-fine la norma como la regla que se debe seguir o a la que se deben ajustar las conductas. Lo anormal sera lo que se desva de la norma. El problema, en principio, consiste en especificar la norma de refe-rencia para calificar una conducta como desviada o

anormal. En este sentido se han propuesto una serie de criterios (figura 1):

Figura 1. Normalidad y anormalidad.

Normalidad y anormalidad

2.1. CRITERIO ESTADSTICO

Este criterio se sustenta sobre dos supuestos: la frecuencia y la continuidad de las variables psicol-gicas sometidas a estudio.

Lo normal es lo que aparece con mayor frecuencia y lo anormal es lo infrecuente, aquello que se sale de los lmites de la distribucin normal (estadstica) en su poblacin de referencia. A veces ocurre que la supuesta anormalidad es deseable (p. ej. el caso del cociente intelectual elevado) entonces la anomala estadstica suele ser nica y corresponde a uno de los polos de la distribucin.

Existe una continuidad entre las conductas nor-males y las anormales, su diferencia se conside-ra de naturaleza cuantitativa, esto es, cuestin de grado (excesivo o deficiente).

Este criterio no especifica la esen cia de la norma-lidad, ni los lmites entre salud y enfermedad, por lo que tiene escasa utilidad y validez en el contexto cientfico de la psiquiatra.

2.2. CRITERIO SUBJETIVO

Segn este criterio es el propio sujeto el que evala su estado y situacin personal. En este caso es el propio individuo el que detecta una anomala en s mismo (malestar, incapacidad, etc.), la comu-nica e intenta determinar su origen. Aparte del valor psicopatolgico que pueda tener la introspeccin personal, hay que reconocer que es un criterio bas-tante impreciso y limitado. La falta de conciencia de enfermedad es muy frecuente en los trastornos psi-cticos y, en el extremo opuesto, tambin existe una tendencia a la sobrevaloracin de dificultades de la vida cotidiana.

1. Estadstico (distribucin de frecuencias)

2. Subjetivo (sufrimiento, malestar personal

3. Social (adaptacin grupal y social)

4. Biolgico (alteracin anatomo-funcional)

Normal

Criterios

Anormal


15


2.3. CRITERIO SOCIAL

Segn este criterio se contempla lo anormal como una desviacin del conjunto de creencias y conduc-tas aceptadas por la sociedad.

El marco normativo de referencia es la adapta-cin al rol personal y social que lleva adscrito el ser miembro de una comunidad determinada.

Es preciso examinar de forma crtica el contexto social y el tipo de circunstancias ambientales que supuesta-mente inciden en la conducta antes de poder calificar-la como anormal y mucho ms como patolgica. Con demasiada frecuencia, normas sociales que implican juicios de valor peyorativos pueden catalogar como anormales problemas o formas de vida alternativas, simplemente porque no siguen los patrones culturales de la mayora social o pueden realizarse inferencias etiolgicas absolutamente fuera de lugar.

El criterio social es til y adecuado en muchos casos, pero por s solo es insuficiente para definir como anormal y patolgica una conducta.

2.4. CRITERIO BIOMDICO

Corresponde al terreno de la medicina y considera lo anormal como resultado de lesin o disfuncin fisiolgica. Estas anomalas pueden tener nula o esca-sa significacin patolgica o, por el contrario, pueden considerarse como enfermedades en sentido mdico estricto. El criterio biolgico slo da cuenta de un gru-po especfico de anormalidades psquicas, al margen de consideraciones psicolgicas o sociales.

Este criterio establece la diferencia entre salud y enfermedad. Sin embargo ambos conceptos no son condicionantes que permitan definir la una como au-sencia de la otra. La salud mental es un concepto que se refiere al bienestar emocional y psicolgico del in-dividuo y no solamente a la ausencia de enfermedad.

2.5. CONCLUSIONES SOBRE LAS CONDICIONES DE ANORMALIDAD

Todos y cada uno de los criterios expuestos, por s solo resulta insuficiente como referencia para dar cuenta de todas las condiciones de anor-malidad que pueden darse en la prctica. Pero lejos de ser incompatibles son complementarios e igualmente necesarios para la comprensin de la conducta anormal.

En principio, el que una conducta sea anormal no implica necesariamente que sea patolgica. Incluso existen grados dentro de cada anomala o alteracin y no todos implican una alteracin psicopatolgica.

El concepto de normal y anormal surge siempre en funcin del contexto en el cual el acto se realiza. Lo anormal puede ser patolgico e inadaptado en unos casos, pero tambin sano y adaptado en otros.

La naturaleza de lo patolgico no viene dada por su anormalidad, sino porque comporta una res-triccin de la libertad personal (entendida como forma po tencial de enriquecimiento existencial que mejora las relaciones humanas). Henry Ey defina la psiquiatra como una patologa de la libertad, resaltando el carcter personal y exis-tencial que tiene la enfermedad mental.

3. PARADIGMAS Y MODELOS SOBRE LA ENFERMEDAD MENTAL

El concepto de enfermedad mental se ha interpretado en el contexto de una serie de paradigmas que han ido surgiendo a lo largo de la historia:

3.1. EL PARADIGMA TEOLGICO

Este paradigma interpreta la enfermedad mental den-tro del contexto sociocultural mgico-religioso. Este recurso a lo mgico, esotrico, oculto y a toda suer-te de creencias, mitos, rituales y prcticas exticas, como opuesto a los mtodos de la ciencia oficial, persiste y se renueva peridicamente en la imagina-cin popular, hasta la actualidad.

3.2. EL PARADIGMA BIOLGICO

Es la base del pensamiento mdico-psiquitrico y puede seguirse desde la medicina hipocrtica (si-glo V a.C.). Superando las concepciones animistas, sostiene la causalidad natural del enfermar. La enfer-medad mental tiene una etiologa orgnica (cierta o presumible). Su desarrollo se produce sobre todo a partir de la segunda mitad del siglo XIX, en un intento de extender a la psiquiatra el pensamiento anatomo-clnico y fisiopatolgico propio de la medicina. Con Kraepelin se establecen las bases para la descripcin y clasificacin de las enfermedades mentales. Este paradigma se ha mantenido firmemente anclado en


16


la medicina psiquitrica, a pesar de la influencia de otras corrientes psicolgicas o sociales. En los lti-mos aos a partir de los avances en neurociencias, la psicofarmacologa y la informtica, se asiste a un resurgimiento a gran escala de este paradigma. Los elementos fundamentales de este modelo se repre-sentan en la tabla 1.

Tabla 1. Modelo biolgico

El concepto de enfermedad implica una anormalidad biolgica subyacente (estructura o funcin anormal en algn lugar del organismo).

Esta causa orgnica es la responsable del cuadro clnico que presenta el enfermo.

El diagnstico se hace a partir de los signos y sntomas del paciente (a veces se precisan pruebas complementarias).

El diagnstico conduce al pronstico.

El tratamiento, bsicamente biolgico, se dirige a la supuesta causa orgnica de la enfermedad.

3.3. PARADIGMA Y MODELOS PSICOLGICOS

Si bien es cierto que existen referencias subjetivas o personales sobre la enfermedad mental y consi-deraciones psicogenticas sobre su determinismo (por ejemplo Charcot, Janet), el paradigma que se considera como referente inicial ser el psicoanlisis, que se inicia con la obra de Freud a finales del XIX y dominar sobre todo la psiquiatra americana hasta la dcada de los 60. Despus ir perdiendo fuerza a favor de los modelos conductista y cognitivo. Los aspectos bsicos de estos modelos se esquematizan en las tablas siguientes (tablas 2, 3 y 4).

Tabla 2. Modelo psicodinmico

La enfermedad mental es el resultado de conflictos psicolgicos inconscientes que surgen en la biografa del individuo (experiencias tempranas), por lo que su diagnstico requiere identificar las fuerzas dinmicas que lo dirigen e impulsan.

Adopta una perspectiva dimensional, asumiendo una continuidad entre salud y enfermedad (alteraciones emocionales leves neurosis psicosis). La forma de afrontar la patologa ser desde la investigacin y terapia psicoanaltica.

Tabla 3. Modelo conductista

Parte de los constructos bsicos del condicionamiento (clsico y operante) y considera la enfermedad mental como resultado del aprendizaje de hbitos inadecuados que pueden surgir en cualquier momento de la vida.

Rechaza las categoras mdicas tradicionales y considera que la conducta anormal se diferencia tan solo cuantitativamente de la normal. El diagnstico mdico tradicional queda sustituido por el diagnstico funcional de la conducta.

Adopta una perspectiva dimensional (continuidad entre hbitos correctos anmalos). Acenta la importancia de los factores del ambiente que condicionan el aprendizaje a que se ha visto sometido el individuo desde la infancia.

Tabla 4. Modelo cognitivo

El modelo cognitivo considera la enfermedad mental como el resultado de una representacin deformada de la realidad, con estrategias de conducta inadecuadas.

En vez de referirse a conductas anormales o enfer-medades mentales, se utilizan trminos ms amplios y difusos como experiencias inusuales o anmalas, conceptualizados como actividades mentales con sus correlatos fsicos y comportamentales.

Existe una continuidad entre las estructuras cognitivas normales y las anmalas.

3.4. EL PARADIGMA SOCIAL

La psiquiatra social se desarrolla sobre todo despus de la II Guerra Mundial. Esta orientacin destaca la importancia de los factores sociales en la gnesis de los trastornos mentales (tabla 5). Se pueden di-ferenciar dos niveles:

Micro-social, que considera la enfermedad men-tal como consecuencia de la alteracin de las relaciones interpersonales y de la comunicacin en los grupos pequeos (familiares y otros).

Macro-social, que centra la atencin en las gran-des estructuras sociales y el papel patgeno en la desintegracin y el conflicto social.

En sus posturas ms extremas todo el enfermar psi-quitrico se reduce a una sociosis, una enfermedad de


17


la sociedad. Hay autores que desde una perspectiva histrica sostienen que la enfermedad mental es un mito, una invencin social. La antipsiquiatra se plantea la crisis de las instituciones psiquitricas que se con-templan como estructuras represivas e ineficaces.

Orientaciones ms constructivas han permitido el desarrollo de la psiquiatra comunitaria canalizando el movimiento asistencial hacia una reforma de las instituciones psiquitricas y a una atencin centrada en la rehabilitacin psicosocial.

Tabla 5. Modelo social

Considera que los factores sociales desempean un papel significativo en el desarrollo y persistencia de la morbilidad psiquitrica.

Existe una continuidad entre salud y enfermedad mental.

La tarea de la psiquiatra sera la de transformar las estructuras sociales.

3.5. CONCLUSIONESCada uno de estos modelos tiene una utilidad limita-da, aportando distintas perspectivas sobre el concep-to de enfermedad mental. Ninguno es suficiente per se para dar cuenta de su complejidad. Existen tam-bin propuestas que tratan de integrar los modelos anteriores, con la intencin de evitar los reduccionis-mos, aunque tampoco resultan del todo satisfactorios. Como ejemplo, destaca el modelo bio-psico-social de Engel que pretende ser eclctico aspirando a integrar, de una forma global y dinmica, la personalidad con los niveles biolgicos y sociales. Partiendo de la teo-ra general de sistemas, organiza jerrquicamente las variables diagnsticas, desde lo molecular a lo socio-cultural, aunque el resultado es un tanto confuso, con dificultades de aplicacin en la prctica. Su importan-cia radica sobre todo en la llamada de atencin sobre la necesaria integracin de los componentes biolgi-cos, psicolgicos y sociales de la enfermedad mental.

4. EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL EN LAS CLASIFICACIONES INTERNACIONALES

En las clasificaciones de referencia nucleares surgi-das como resultado de un consenso internacional,

como las clasificaciones oficiales vigentes (CIE 10 y DSM IV-TR), se han evitado trminos como enfer-medad o padecimiento para no suscitar problemas con su significado. El trmino, aceptado y consen-suado entre los diferentes autores y escuelas, ha sido el de trastorno mental. El trmino implica, lamenta-blemente, la distincin entre lo mental y lo fsico que remite al dualismo mente/cuerpo de pocas pasadas. La realidad es que esta distincin es artificial, hay mu-cho de mental en lo fsico y viceversa, mucho de fsico en lo mental. Los mismos autores admiten que no existe una definicin que especifique adecuadamente los lmites del concepto de trastorno mental.

4.1. DEFINICIN DE TRASTORNO MENTALLa definicin que proporciona el DSM IV-TR, en l-nea con las versiones anteriores (DSM III, DSM IIIR, DSM IV) y la CIE 10, considera el trastorno mental como: un sndrome o un patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece aso-ciado a un malestar (p. ej. dolor), a una discapacidad (p. ej. deterioro en una o ms reas de funcionamien-to) o a un riesgo significativamente aumentado de morir, o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad. Adems, este sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej. la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comportamiento desviado (p. ej. poltico, reli-gioso, sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una disfun-cin. Los mismos autores reconocen que no es una definicin operacional consistente que englobe todas las posibilidades que pueden darse en la clnica.

4.2. LIMITACIONES DE LA NOSOLOGA EMPRICO-DESCRIPTIVA

En estos sistemas emprico-descriptivos las di-ferentes categoras de trastornos mentales se esta-blecen basndose en series de criterios con rasgos definitorios. Esta nosologa presenta importantes limitaciones, destacando su escaso fundamento psicopatolgico. Los sntomas son considerados aisladamente, en un nivel superficial, sin tener en cuenta que forman parte de una realidad ms com-


18


pleja, en conexin con el resto de las funciones que conforman la vida psquica del individuo, as como sus relaciones con el entorno. Tampoco se estable-ce una ordenacin jerrquica de la sintomatologa, ni se delimitan sntomas patognomnicos que orientan hacia el diagnstico. Sin mayores consideraciones, los sntomas se relacionan directamente con uno o varios trastornos. Para hacer el diagnstico de un determinado trastorno solo necesita presentar unos pocos sntomas de una lista general ms am-plia. Los trastornos as definidos son heterogneos en s mismos. No hay fronteras claras entre las ca-tegoras, se dan extensas reas de solapamiento que hacen posible una multiplicidad diagnstica, escasamente validada, y un incremento notable de la comorbilidad.

En otro orden de cosas, en el estado actual de la psiquiatra, los mtodos diagnsticos de que se dispone, sobre todo los biolgicos, son imprecisos. Los estudios familiares, los correlatos biolgicos o, incluso la respuesta teraputica, no aportan en el momento actual resultados concluyentes, salvo en algunos trastornos aislados.

4.3. CATEGORAS Y DIMENSIONES

Las crticas anteriores nos llevan a la revisin de es-tos modelos de clasificacin. Ya en el proyecto del DSM-IV algunos autores propusieron un modelo di-mensional a diferencia del modelo categorial vigente. El sistema dimensional clasifica los casos clnicos basndose en l

TOMO I Residente en Psiquiatria

Documents

Transcript of TOMO I Residente en Psiquiatria