EXAMEN FÍSICO TÓRAX Y ABDOMEN18/03/08

INTRODUCCIÓN

Si bien la semiología estuvo por un tiempo algo perdida y fue reemplazada por elementos tecnológicos, ha sido validada nuevamente por estudios de valor predictivo positivo y de valor predictivo negativo, es decir, por la estadística. Por ejemplo, si pensamos que un paciente tiene neumonía, y presenta fiebre, esa fiebre tiene un valor predictivo positivo que indica que ese paciente tiene una cierta probabilidad de tener neumonía. Es decir, a través de la semiología uno puede afirmar o descartar un posible diagnóstico.

Semiología del tórax

ANATOMÍA

El tórax está formado por 12 pares de costillas articuladas en el dorso con las vértebras. En la cara anterior, las 7 primeras costillas se articulan con el esternón. Las costillas 7, 8, 9 y 10 se unen entre ellas formando el reborde costal, lo cual es una referencia importante en el examen físico, además de ser importante para las estructuras que ocupan parte del abdomen y la parte inferior del tórax como, por ejemplo, hígado y bazo.Se forma el ángulo costal entre los rebordes y el extremo inferior del esternón.Y por último las costillas 11 y 12 denominadas flotantes y que no se articulan con el esternón.

El ángulo de Louis que se forma entre el manubrio y el cuerpo del esternón corresponde al punto de referencia de la 2º costilla FUNDAMENTAL en el examen de hígado: se busca el ángulo de Louis para así encontrar el 2º EID y se percute en sentido de la línea medioclavicular para destacar la matidez hepática

El apéndice xifoides, palpable, corresponde a la punta del esternónLa punta de la escápula (ángulo inferior) con los brazos colgando está a nivel T7-T8. Este punto sirve de referencia para hacer punciones pleurales cuando el espacio está ocupado por líquido

La apófisis espinosa de C7, prominente en la base del cuello, corresponde al término de las vértebras cervicales y el inicio de las torácicas.

Todo lo antes mencionado corresponde a puntos de referencia que se emplean durante el examen físico del tórax

El tórax contiene fundamentalmente pulmones y estructuras del mediastino. Las estructuras del mediastino son el corazón y los grandes vasos (aorta y cava superior), timo y ganglios linfáticos que son muy importantes en procesos tumorales, esófago, tráquea y la bifurcación bronquial.En el mediastino suceden eventos vasculares, cardíacos, tumorales y algunos procesos asociados a la permanencia del timo, o alteraciones tímicas en niños pequeños

TOPOGRAFÍA DEL TÓRAX

Para estudiar el tórax deben trazarse líneas anatómicas, tanto verticales como horizontales.Dentro de las líneas verticales encontramos:

Plano Posterior o Línea vertical vertebral: sigue el trayecto de las apófisis espinosaso Lineas escapulares: que pasan por la punta de la escapula

Plano anterior o Línea medioesternal: cruza el cuerpo del esternóno Linea medioclavicular: Va desde la mitad de la clavicula y tiene una tremenda

importancia para medir el tamaño cardiaco. Generalmente, uno puede palpar el choque de la punta del corazón en la línea medioclavicular a nivel del 5º espacio intercostal izquierdo, bajo la 5ta costilla

Plano lateral : Tres verticales fundamentales que sirven para establecer los sitios de punción de las ocupaciones pleurales, ya sean sangre, líquidos, exudados o transudados o Línea axilar anterior: viene por el pliegue de la axila en anterior o Línea axilar posterior y línea axilar media (Se emplean con mucha frecuencia las líneas axilares, ya que es un sitio donde se colocan los tubos especiales para tórax, sobre todo en la línea axilar media)

Todas estas líneas son de utilidad práctica, sobre todo las de la cara anterior.

Dentro de las líneas horizontales encontramos:

Plano Anterioro Línea clavicular: pasa por las clavículaso Línea de la 3º costal: pasa por la 3º costillao Línea de la 6º costal: pasa por la 6º costilla

Plano Posterioro Línea escápulo-espinal: pasa por el borde superior de la escápulao Línea infraescapular: pasa por el ángulo de la escápulao Línea de la 12º dorsal

Con esto se tienen connotaciones lineales de referencia para describir los hallazgos durante el examen físico del tórax.

Se determinan entonces regiones que en la cara anterior son:

o Región supraclavicular (zona importante): Amplia. Corresponde al vértice pulmonar y es el sitio de punción de los accesos vasculares; se punciona a nivel del VAN del cuello en la región supraclavicular a la vena yugular donde se sitúan los catéteres que van a la cava superior.

o Región infraclavicular: se proyectan los lóbulos superiores

o Región mamaria: se ubica entre la 3º y 6º costilla. Se proyecta el lóbulo medio del pulmón derecho y parte del lóbulo inferior en el pulmón izquierdo.

o Hipocondrios (zona importante): ubicados entre la 6º costal y el reborde. Se proyectan los ángulos costofrénicos, los fondos de saco pleurales donde uno percute los derrames pleurales

En la cara lateral encontramos:

o Región Axilar: Sobre la 6º costal y se proyectan los tres lóbulos del pulmón derecho, y los dos lóbulos del izquierdo

o Región Infraxilar: Bajo la 6º costal y es donde se proyectan fondos de saco pleurales. Es una región donde se puncionan ocupaciones pleurales

En la cara posterior:

o Región Supraescapular: Proyecta lóbulos superiores

o Región Escapular: Proyecta segmentos basales del lóbulo superior y segmentos apicales del lóbulo inferior

o Región Infraescapular: proyecta segmentos basales del lóbulo inferior

EXAMEN FÍSICO

Consta de pasos que son ineludibles:

Inspección : Ver cómo respira, frecuencia respiratoria, presencia de retracciones en espacios supraclaviculares, si hay tiraje (retracciones intercostales)

Palpación

Al realizar el examen físico de estructuras torácicas y mediastínicas, se realiza la percusión y auscultación (no se mencionan en el examen físico porque no forman parte del examen físico del tórax sino que del examen físico de estructuras)

Idealmente, el examen físico de tórax debiera hacerse con el paciente sentado, a excepción del examen físico de las estructuras que contiene el tórax donde debe hacerse de acuerdo a la necesidad que se tenga de exploración. Por ejemplo: Es bueno hacer el examen cardíaco en decúbito dorsal, pero uno puede pedirle al paciente que se siente para proyectar las estructuras del mediastino hacia adelante y permitir, por ejemplo, la mejor auscultación de un soplo. Al contrario, si uno tiene un paciente con una neumonía, es poco probable auscultar el síndrome de condensación con el paciente acostado ya que generalmente se proyectan en el dorso.

CONFIGURACIÓN DEL TÓRAX

Tórax en tonel: es aquel tórax que presenta un aumento del diámetro anteroposterior. En pacientes tabáquicos que tienen un estrechamiento difuso de vía aérea, se produce un atrapamiento aéreo por dificultad a la espiración dada por un aumento de la resistencia que tiene que vencer el aire para abandonar las vías respiratorias, por lo que el volumen residual pulmonar aumenta, produciéndose este tórax en tonel.

Tórax en quilla: el esternón protruye un poco. No produce ninguna alteración en la función pulmonar

Pectus Escavatum: el esternón se hunde en su parte inferior. No provoca alteraciones funcionales ventilatorias.

Tórax cifoescoliótico: trastorno importante y grave dorsal. Columna se encurva en forma de S itálica, las costillas se hunden haciendo que las contralaterales protruyan a modo de compensación. Produce un trastorno restrictivo en el pulmón, afectando la compliance o la capacidad de expandirse porque éste se encontraría en una caja torácica de volumen muy reducido.

Pueden haber pacientes con insuficiencia respiratoria. Por déficit de aporte de oxígeno a la célula debido a la caída de la concentración arterial de oxígeno, se desnutren, porque no pueden aportar el O2 para utilizar los nutrientes

Puede haber abombamientos y retracciones, y SIEMPRE hay que observar los movimientos respiratorios en la inspección. También es posible detectar, durante la inspección, otro tipo de hallazgos, como la ginecomastia, circulaciones colaterales, insuficiencia respiratoria crónica (acropaquias), herpes, etc.

Ginecomastia: es el agrandamiento patológico de una o ambas glándulas mamarias en el hombre

Circulación colateral de la cara anterior del tórax: generalmente están relacionadas con compresión vascular de vasos importantes del mediastino, especialmente la cava.

Síndrome de la cava superior: se produce dilatación de las venas que drenan la cara anterior del tórax, lo que se relaciona generalmente con procesos tumorales.

Acropaquias: dedos en palillo de tambor, hipocratismo digital, "clubbing" constituyen un engrosamiento de las falanges distales de los dedos de las manos y de los pies

Semiología abdominal

EXAMEN ABDOMINAL

Conviene hacerlo en decúbito dorsal, a diferencia del tórax, con almohada baja, extremidades inferiores extendidas o levemente flectadas, brazos a los lados del cuerpo con el abdomen descubierto. Considerar el pudor: el abdomen debe ser descubierto sobre la sínfisis pubiana,

cubriendo el vello pubiano para no incomodar al paciente; en las mujeres también se deben cubrir las mamas.Hacer el examen idealmente por la derecha del paciente. Además, hay ciertas condiciones para el examen de ciertos hallazgos. Por ejemplo, para examinar hernias inguinales, incisionales, umbilicales, etc., se requiere que el paciente se ponga de pie para que por aumento de la presión intraabdominal se expongan los sacos herniarios; para examinar el bazo, el paciente debe ubicarse en posición de Schuster (decúbito lateral derecho, con el torax en posición intermedia entre el decúbito dorsal y el lateral derecho, la cabeza apoyada sobre una pequeña almohada, el miembro izquierdo flexionado (pierna sobre muslo) y el derecho extendido; el miembro superior izquierdo sobre el torax y apoyado.El examinador de pie, a la izquierda del paciente, apoya sobre las últimas costillas su mano derecha y con la izquierda, con los dedos flexionados en forma de gancho, desplazándola desde la fosa ilíaca derecha, trata de palpar el reborde costal), y para realizar tacto rectal debe ubicarse en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo con pierna derecha flexionada por encima de la izquierda).

TOPOGRAFÍA DEL ABDOMEN

Existen dos formas de dividir el abdomen:

La menos utilizada consiste en trazar una línea vertical que pasa por el ombligo, atravesada por una horizontal al mismo nivel. Es poco usada porque determina cuatro cuadrantes. Derecho comprende reborde costal e hígado, ángulo hepático del colon, vesícula biliar también (se producen los cólicos biliares), cólicos nefríticos por la proyección del riñón derecho. Izquierdo se encuentra el ángulo esplénico del colon, riñón izquierdo y algunos procesos que comprometen el parto. Los cuadrantes inferiores son fundamentalmente regiones apendicular y ginecológica, presentan muchos trastornos digestivos por ubicarse el sigmoides que al contraerse puede provocar dolor.La configuración topográfica habitual del abdomen está formada por nueve regiones.Se establece mediante las líneas medioclaviculares que descienden hasta llegar a la rama pubiana; dos horizontales que pasan por la 12º costilla y por la espina ilíaca anterosuperior, quedando así las 9 regiones mencionadas:

Hipocondrio derecho: se palpa hepatomegalia Epigastrio: proyección de estómago y vía biliar Hipocondrio izquierdo: se palpa esplenomegalia Flanco derecho: muy ureteral y colónico Región umbilical o mesogastrio: relacionada a cólicos intestinales Flanco izquierdo: cólon descendente y cólicos ureterales Fosa ilíaca derecha: apéndice vermicular, trompa y ovario Hipogastrio: vejiga Fosa ilíaca izquierda: muy colónica, lugar donde se asientan los divertículos

TÉCNICAS DE EXAMEN

Inspección : hay que observar si hay distensión (para descartar posible ascitis), si el paciente es gordo, abdomen en delantal, cicatrices, hernias, manchas, exantemas, circulación colateral (por hipertensión portal; si hay, hígado se encuentra fibrosado y atrapa a la vena porta, aumentando la tensión vascular y dilatando las estructuras serosas de la pared abdominal)

Auscultación : se realiza después de la inspección y sirve para determinar la calidad de los ruidos hidroaéreos (aumentados, presentes o ausentes) que se ven afectados al producirse una obstrucción intestinal.

Percusión : permite establecer el tono de lo que se percute, si es o no sonoro. Si lo es, indica que hay aire en la víscera que se percute (pulmón, hígado). Percusión de aire es muy sonora (timpanismo) y la percusión de vísceras sólidas es mate.

Palpación : se buscan anomalías, masas, tumores, hígado, bazo, cuerda cólica. Palpación suave, evitando la región dolorosa hasta el final

Examen anal Tacto rectal