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TOS CRÓNICA (Sección de Neumonología Clínica y Crítica de la AAMR)

INTRODUCCION Dr Ramón Ferreira

La tos, fenómeno que exterioriza la respuesta del aparato respiratorio frente a distintas

agresiones que recibe, constituye en la práctica de la especialidad más de la mitad de los

motivos de consulta.

Históricamente se la ha divido por su forma de presentación, por los fenómenos sonoros que

generaba, por la concordancia o no con expectoración, o en su ausencia con el sonido de

movilización de secreciones en la vía aérea, por la inspiración que la seguía, por el

fraccionamiento de la expulsión del aire, etc. al decir de los pacientes tos de perro, tos con

gatitos y otras formas de manifestar su percepción.

Usualmente relatado como síntoma por los pacientes, con el agregado de sus propias

sensaciones, ocasionalmente tenemos oportunidad de presenciarlo durante el examen clínico.

Al seguir el relato del paciente debemos precisar el antecedente de episodios semejantes en el

pasado, de otras patologías orgánicas, de padecimientos broncopulmonares personales y/o

familiares, de hábitos, de exposición a ambientes laborales desfavorables.

Como así también con respecto al episodio motivo de la consulta, la hora de su aparición,

concomitancia con otros síntomas, circunstancias que lo agravan o mejoran, la forma en que se

resuelve, si guarda relación con el comer o el beber, si ha habido algún cambio en su dieta o

en su entorno. Si hay algo que le anuncie su aparición.

Todos estos elementos serán de suma utilidad en el estudio del paciente y no deben dejar de

ser requeridos al mismo, siempre sin inducir la respuesta.

Luego en lo que a nosotros nos interesa, definir su categoría, es decir, si se debe considerar o

no Tos crónica.

Aquí esta la primera dificultad, usualmente consideramos esta situación cuando el fenómeno

tos se presenta casi todos los días durante cuatro semanas. Otros autores la definen cuando

supera las tres semanas (Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed.) en otros

casos cuando su duración es mayor a las ocho semanas (Morice AH, McGarvey L, Pavord I,

On behalf of the British Thoracic Society CoughGuidelines Group. Recommendations for the

management of cough in adults. Thorax 2006; 61 (Suppl 1):i1–i24. (Irwin RS, Baumann MH,

Boulet L-P, et al. Diagnosis and management of cough executive summary. ACCP evidence-

based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 (1 Suppl):1S–23S.

La tos crónica constituye un motivo frecuente de consulta al clínico. Para tener una idea de su

frecuencia, en Estados Unidos se realizan aproximadamente 30.000.000 de consultas anuales,

representando el quinto síntoma de consulta más frecuente.

La prevalencia de la tos crónica en adultos no fumadores oscila entre 14 y 23%.

El reflejo de la tos, el cual puede ser reproducido voluntariamente, se origina en receptores

localizados en: Narinas y senos paranasales (aferente nervio trigémino) Pared posterior de la

faringe (aferente nervio glosofaríngeo) Diafragma y pericardio (aferente nervio frénico) Oído,

tráquea, bronquio, esófago, estómago, pleura (aferente nervio vago)

2

Como vemos, los sitios en donde se puede desencadenar el reflejo son variados, y patologías

de los distintos órganos con receptores pueden provocar tos.

El centro de la tos se encuentra a nivel medular, y las vías eferentes son los nervios motores

espinales con acción sobre los músculos espiratorios; el nervio vago actuando sobre la laringe,

la tráquea y los bronquios y el frénico con acción sobre el diafragma.

Durante un acceso vigoroso de tos se alcanzan presiones intratorácicas superiores a 300 mm

Hg y velocidades cercanas a los 800 km/h; esto explica muchas de las complicaciones

relacionadas con la tos crónica.

Bibliografía consultada 1. Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, et al. ERS guidelines on the assessment of cough.

Eur Respir J 2007; 29:1256–1276. 2. Bee Wee. Chronic cough. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2008, 2:105–

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FISIOPATOLOGIA

Dra. Rosana Morales. Hospital Presidente Perón.

Mientras mucho se ha hablado acerca del diagnóstico y tratamiento de la tos crónica,

relativamente poco se sabe de la patogénesis.

En su forma más simple el reflejo de la tos se sirve de numerosos receptores localizados en la

vía aérea que al ser estimulados por la vía aferente del nervio vago conducen hacia el tronco

cerebral, desde donde las vías eferentes trasmiten a las fibras musculares y estructuras

laríngeas responsables de la tos. La corteza cerebral también parece ejercer un control

voluntario sobre este reflejo que podría estar involucrado en la “necesidad” o “urgencia” de

toser (1).

Hasta hace poco las pruebas que surgían casi en su totalidad de trabajos en animales han

sugerido la presencia de una serie de receptores sensoriales en la vía aérea que podrían ser

importantes en la generación de la tos. Estos receptores nociceptivos son sensibles a una

variedad de estímulos químicos y mecánicos conocidos como inductores de tos. Uno de éstos,

el receptor de adaptación rapida de fibras A-δ mielinizadas responden tanto a estímulos físicos

como químicos. Pequeñas fibras desmielinizadas tipo C que parecen sensible sólo a estímulos

químicos, en particular capsaicina, y parece cooperar con las fibras RAR en la mediación de la

3

tos. Sin embargo hay hoy evidencia de la existencia de receptores de tos que no tienen las

características típicas de las fibras RAR o C (2).

El conocimiento del tipo específico de las características del receptor es importante por las

posibilidades de modulación terapéutica que esto abre. De mayor relevancia todavía es la

comprensión de los ligandos endógenos o probables agonistas de los receptores de la tos. La

mayor cantidad de trabajos involucra la utilización de capsaicina, sustancia que evoca

fácilmente la tos tanto en animales como en humanos. Se cree que esto resultaría de la

estimulación del receptor TRVP-1, un miembro de la familia vainilloide de canales de iones

localizado en las fibras C. Este receptor también puede ser activado por el calor y bajo pH.

También hay interés en el efecto de los cambios de pH en la vía aérea que podría evocar o

desencadenar tos y broncoespasmo (3). Recientemente se ha demostrado incrementos de la

expresión del TRVP-1 en la vía aérea de humanos que presentan tos crónica (4).

El principio clave que subyace en la mecánica de la tos, ya sea aguda o crónica es una

sobrerregulación del reflejo de la tos (5). Esta sensibilización puede ocurrir en forma periférica

o central.

La tos aguda es muy frecuentemente consecuencia de una infección viral que afecta la vía

aérea superior. Evidencias experimentales sugieren que los virus pueden inducir cambios en

las terminaciones nerviosas de la vía aérea, en particular el aumento de la expresión de

takikininas (6), como así del reclutamiento de células inflamatorias y de la producción de

citokinas inflamatorias (7). La inflamación en la vía aérea es también una característica del

asma y la EPOC, y en ambas condiciones se observa una mayor respuesta a los efectos

tusígenos de la capsaicina y el acido cítrico (8). Las bradikininas y las prostaglandinas, PGE2,

muestran importancia en la mayor sensibilización del reflejo de la tos (9). Se cree también que

la bradikinina tendría un rol de importancia en el mecanismo de la tos asociada a inhibidores de

la ECA. Los neuropéptidos, sustancia P, neurokinina A, que se almacenan y son secretados

por las fibras C también son considerados sensibilizadores del reflejo de la tos. Otros

potenciales sensibilizadores parecen ser la adenosina y su metabolito ATP.

Lo que continua siendo poco claro es porque algunos pacientes desarrollan tos crónica. Una

posibilidad sería que el individuo tenga un evento desencadenante inicial, (infección viral o

inhalación de una sustancia irritante), entonces por algún factor específico, que podría ser

genético, hormonal o como consecuencia de una enfermedad inflamatoria coexistente, la tos

persiste.

Teniendo en cuenta el algoritmo anatómico de la tos, el síndrome de gotero post nasal,

actualmente denominado UACS (upper airways cough síndrome), los estudios clínicos sugieren

que la patogénesis de la tos es debida a estimulación mecánica de la rama aferente, el

mecanismo propuestos es que los receptores de la hipofaringe y laringe son estimulados por

las secreciones provenientes de la nariz o senos paranasales. Hay indicios también que

sugieren que en determinados pacientes el reflejo de la tos podría ser más sensible por un

incremento de la reactividad central del reflejo de la tos desencadenado por un estímulo físico o

químico (10).

Recientes datos apoyan el concepto de que los pacientes con tos variante asma (CVA)

comprenden un subgrupo distinto de individuos con asma. Los pacientes con formas típicas de

asma no se diferencian de los sujetos sanos en términos de medición experimental de la

sensibilidad del reflejo tusígeno, mientras que los pacientes CVA tiene un significativo

incremento de la sensibilidad del reflejo tusígeno y tienen menor grado de hiperreactividad a la

metacolina inhalada que aquellos con formas típicas de asma. También se ha demostrado la

infiltración del músculo liso por células mastocitarias, engrosamiento de la capa subepitelial y

que los antagonistas de los receptores de los leucotrienos parecen ser particularmente efectivo

en el tratamiento (11).

Hay varios mecanismos que se postulan como capaces de inducir o agravar la tos en el caso

de la GERD. El primero de ellos es la aspiración del reflujo gástrico dentro de la vía aérea.

4

Pacientes con GERD también pueden tener incrementado el riesgo de aspiración por una

alteración de los reflejos protectores de la vía aérea superior. Como una alternativa, la

existencia de un reflejo esófago-traqueobronquial mediado por el vago ha sido postulado en

sujetos con tos crónica, la perfusión acida en el esófago distal producen episodios de tos que

pueden ser atenuados con anticolinérgicos inhalados(12).

Desde la descripción de la bronquitis eosinofilica en sujetos no asmáticos en 1989 se ha

focalizado la atención en la celularidad y la histología asociada a la tos y especialmente al rol

de la inflamación y los mediadores inflamatorios.

La inflamación eosinofiílica ha sido primordialmente demostrada en la tos debido a Bronquitis

eosinofílica no asmática (hipersensibilidad Tipo I, inducida por drogas, inexplicada) asma

clásica, tos variante asma pero también en algunos pacientes con tos asociada a RGE.

También se ha observado una inflamación consistente en linfocitos y células mastocitarias

asociada con denudación epitelial en patologías como UACS GERD y tos inexplicada. Lee y

col. han postulado que la tos crónica no productiva de origen indeterminado se denominara

como bronquitis linfocítica, lo que implica que la bronquitis linfocítica es la causa de la tos.

Berring y col sugieren que los mastocitos a través de la secreción de mediadores pueden estar

implicados en la génesis de la tos inexplicada. Bonnet y col. y Mc Gorvey y col., por el

contrario, consideran la posibilidad de que los cambios inflamatorios podrían ser secundarios al

trauma de toser por si mismo. La tos vigorosa puede generar presiones intratorácicas por arriba

de 300 mm Hg, de 1 a 25 J de energía, velocidades espiratorias de 28 cm/seg o 500 ml/h, lo

que puede generar un amplio espectro de complicaciones respiratorias que incluyen trauma de

la vía aérea superior e inferior asociada con severa compresión de la vía aérea y violentas

ondulaciones de las estructuras laríngeas (13).

Bibliografía.

1-Review Series: Chronic cough: Common causes and current guidelines. McGarvey LPA;

Polley L; MacMahon J. Chron Respir Dis.2007; 4; 215

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5

12-Irwin RS. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux Disease: ACCP Evidence-Based

Clinical Practice Guidelines. Chest 2006;129:80S-94S.

13-Irwin RS; Ownbey R; Cagle PT; Baker S, Fraire A.Interpreting the Histopathology of Chronic

Cough.Chest 2006;130:262-370.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Dr Juan Arturo Precerutti. Hospital Italiano. Buenos Aires

Introducción:

El reflujo gastroesofágico (RGE) es una de las causas más frecuentes de tos crónica o

persistente, figurando entre la segunda y tercera causa según las distintas estadísticas.1

El RGE es una situación clínica frecuente. Implica que el contenido gástrico retrocede

hacia el esófago pudiendo producir síntomas y/o daño orgánico tanto a nivel digestivo como

respiratorio. Sobre este último son varios los problemas que puede provocar:

Tos crónica o persistente.1, 6-9

Asma bronquial.2

Fibrosis pulmonar.3

Infecciones broncopulmonares.4

Alteraciones en pacientes con EPOC.4

Alteraciones en pacientes con trasplante de pulmón.5

De todos ellos sin duda la tos crónica es el más importantes ya sea por su frecuencia como por

la repercusión en la vida diaria. Ésta es mencionada por los pacientes como un síntoma muy

molesto y por momentos inhabilitante, pudiendo interferir en forma significativa en la actividad

diaria del paciente o en el sueño.

Una de las características más importantes del RGE es que éste puede producir, en la mayoría

de los casos, tos crónica aun cuando el reflujo sea silente, es decir, cuando el paciente no

sienta síntomas digestivos (pirosis, dolor retroesternal, regurgitación u odinofagia). Este hecho

se puede ver hasta en el 75% de los casos6-7

y hace que cuando no haya síntomas digestivos

de reflujo sea difícil vincular a la tos crónica con éste.

Prevalencia:

La tos crónica es un síntoma muy frecuente y representa el 10 a 20% de las consultas

ambulatorias neumonológicas. El RGE por su parte es responsable del 10 al 40% de las

causas de tos crónica, compartiendo su importancia con el asma encubierto y el goteo

postnasal.

Es más frecuente en mujeres (2:1)

No siempre es la única causa de la tos, puede coexistir con otras. Esto hace que tratar una sola

de las causas haga que la tos no mejore y se piense que el RGE no es el mecanismo que está

interviniendo. También puede suceder que la tos sea de otro origen (por ejemplo

postinfecciosa) favorezca la aparición de RGE y que este a su vez potencie la intensidad y

persistencia de la tos formando un circuito tos/reflujo autoperpetuante.

Mecanismos patogénicos:

El RGE puede generar tos por medio de los siguientes mecanismos:

1. Irritación directa sin aspiración

2. Micro o macroaspiración

3. Estimulación del reflejo esófago- traqueal

En los dos primeros casos, el RGE es marcado y los síntomas digestivos de reflujo la mayoría

de las veces son evidentes y orientan al reflujo como causa de la tos. El ácido llega hasta la

laringe en el primer caso pudiendo provocar además disfonía o dolor laríngeo, o incluso el

6

contenido el reflujo entra a la vía aérea en el segundo mecanismo. En este caso a la tos se

pueden asociar síntomas como disnea o sibilancias.

Sin duda el más frecuente e interesante es el 3er mecanismo: el reflejo esófago-traqueal. En

este caso la gran mayoría de las veces los síntomas digestivos del reflujo están ausentes. El

contenido del estómago alcanza el esófago sin llegar a la laringe, es decir sin tocar la vía

respiratoria, y allí estimula receptores que generarán la tos.

Este reflejo está determinado por el hecho que el esófago y la tráquea tienen un mismo origen

embriológico y así muchos de los receptores sensitivos son compartidos.10

Existen receptores

inespecíficos en el esófago que al ser irritados provocan estímulos que por vía aferente vagal

llegan al SNC y estimulan el centro de la tos. También se han demostrado en esófago

receptores específicos de la tos que por vía SNC o centros más bajos provocan tos.

Presentación clínica:

La tos crónica provocada por RGE puede presentarse como tos seca o también con

expectoración mucosa (es decir no siempre es seca). Suele ser de larga data: los pacientes la

refieren padecer desde hace meses o incluso años. Es más frecuente de día y en posición

supina que de noche y acostado como podría suponerse. Como se mencionó anteriormente

puede presentarse como único síntoma, es decir no hay síntomas digestivos que puedan

orientar a este origen de la tos. Por otro lado, cuando la tos coexiste con síntomas de reflujo se

puede inferir que esta es la causa e iniciar tratamiento directamente.

Diagnóstico:

El diagnóstico de certeza de que el RGE es la causa de la tos crónica se establece

cuando la tos desaparece con el tratamiento específico del reflujo. Es decir no hay estudios que

demuestren la relación causal específica del reflujo y la tos, a lo suma la coexistencia de

ambos eventos (reflujo y tos) con lo cual uno puede inferir que uno causa el otro. Por eso solo

que el tratamiento del reflujo haga desaparecer la tos es diagnóstico que el RGE es la causa.

Los estudios que se pueden utilizar para el diagnóstico de reflujo son:

1. PHmetría esofágica de 24 hs:

Es el test más sensible y específico para diagnóstico de reflujo1,6,7

. Tiene un valor positivo

predictivo del 89% y negativo del 66% a 100%. Este estudio detecta la aparición de ácido (pH <

4) en el esófago haciendo así diagnóstico de reflujo. Además como el paciente durante el

estudio deja señalado cada vez que tiene tos, se puede correlacionar si ésta coincide con el

momento del reflujo.

Sin embargo es un estudio caro y molesto para el paciente y no siempre está accesible en

muchos de los centros.6 Otro inconveniente es que no detecta reflujos no ácidos (por ejemplo

de contenido biliar) que si bien son menos frecuentes pueden producir tos crónica como el

reflujo ácido.

2. Tránsito esofágico con Bario:

Es un estudio más sencillo, accesible y disponible. Sin embargo tiene el inconveniente que

tiene frecuentes falsos positivos y negativos.

Permite hacer diagnóstico de reflujo gastroesofágico así como también de defectos anatómicos

que pudieran estar generando el mismo (hernia hiatal). También detecta todos los reflujos,

ácidos y no ácidos.

3. Otros test:

Test de Berstein: poco usado por alta tasa de falsos positivos o negativos.

Manometría esofágica: por el mismo motivo tampoco es de utilidad para el

diagnóstico de RGE; sin embargo sí puede ser útil para descartar alteraciones

funcionales esofágicas que no hagan posible una cirugía como tratamiento el

reflujo.

4. Tratamiento de prueba:

Cuando no se puede realizar la pHmetría o bien cuando los estudios son dudosos se puede

encarar un tratamiento de prueba (ver tratamiento más adelante).

7

Muchos estudios demuestran que es aconsejable realizar directamente un tratamiento de

prueba sin estudios para reflujo en aquellos pacientes que presentan tos crónica sin evidencias

de otra causa de la misma.1,6,7

Éste debe realizarse cuando se hayan eliminado otras causas

de tos crónica como el goteo postnasal (a través de un tratamiento empírico) o el asma

encubierto (metacolina negativo), además que no reciban inhibidores de la ECA, no fumadores

y Rx normal. Deja incluso la posibilidad de realizar pHmetría en caso que falle el tratamiento

de prueba.

La prueba terapéutica debe ser encarado con altas dosis de medicación y durante un período

prolongado antes de determinar que el tratamiento no es de utilidad. Cuando se utilizan por

ejemplo 20 mg de omeprazol (o equivalente) 2 veces por día se deberá esperar por lo menos 2

meses antes de determinar que no es útil. Si se utilizan dosis mayores (40 mg 2 veces por día)

se puede acortar el período de prueba hasta 2 semanas. Sin embargo, que falle un buen

tratamiento médico no implica que se pueda descartar RGE como causa de la tos ya que

podría deberse por ejemplo a reflujo no ácido.

Tratamiento:

1. Medidas higiénico-dietéticas:

Disminuir de peso

Dieta baja en grasas

Evitar irritantes: café, mate, bebidas alcohólicas, cítricos.

Elevar cabecera de la cama (15 cm)

No acostarse enseguida después de comer (2 hs mínimo)

Evitar ejercicios vigorosos.

Estas medidas pueden ser de utilidad para controlar el reflujo, aunque no todos los autores

están de acuerdo que sean necesarias de entrada.1

2. Tratamiento médico: Se utilizan inhibidores de la bomba de protones solos11

o

combinados con gastrocinéticos.1 La mayoría de los pacientes van a responder con

solo los primeros (70-100%). Cuando estos fallan se puede aumentar la dosis y

agregar estos últimos.6

Inhibidores de la bomba: Omeprazol (o equivalentes) 20 a 40 mg por la

mañana o 2 veces por día.

Gastrocinéticos: cinitapride (o equivalentes) o metoclopramida 10 mg 3 o

4 veces por día antes de las comidas.

Una vez resuelta la tos no está claro cuánto tiempo deberá seguirse con el tratamiento. Dada la

alta incidencia de recidiva el tratamiento debe ser prolongado, quizás con dosis bajas.6 Algunos

autores proponen no menos de 3 meses y otros hasta un año.6

3. Tratamiento quirúrgico:

La cirugía del reflujo debe ser indicada debido a la tos persistente solamente cuando7:

La tos es lo suficientemente importante como para condicionar mala

calidad de vida.

Se haya desacartado otros causantes de la tos.

PHmetría y tránsito esofágico con Bario muestran reflujo.

El tratamiento médico con altas dosis de inhibidores de la bomba de

protones solos o combinados con gastrocinéticos dados por un lapso

prolongado apropiado no hayan dado resultado (por lo menos 3 meses).

Los estudios de manometría esofágica demuestran buena motilidad del

mismo.

La cirugía en general conviene que sea indicado por un especialista gastroenterólogo. Se

pueden realizar, por ejemplo, por vía laparoscópica o a cielo abierto fundoplicaturas

(resolución del deslizamiento gástrico en el tórax y plástica del cardias que evite el reflujo).

Bibliografía:

8

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3. Raghu, G.: The role of gastroesophageal reflux in idiopathic pulmonary fibrosis. The Am. J. of

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6. Poe, R. et col: Chronic cough and gastroesophageal reflux disease. Experience and specific

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8. Rictcher, J.: Extraesophageal presentations of gastroesophageal reflux disease. The Am. J. of

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9. Fontana, G. et col.: Chronic cough and gastroesophageal reflux. Thorax 2003; 58: 1092-1095

10. Mansfield, L: Embriogenic origins of the relation of gastroesophageal reflux disease and

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11. Kiljander, T.: The role of proton inhibitors in the management of gastroesophageal reflux

disease- related asthma and chronic cough. The Am. J. of Medicine 2003, 115: 65S-71S.

TOS PRODUCIDA POR INHIBIDORES DE LA ENZIMA

CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

Dra. Silvana Malnis Hospital Aleman

Los inhibidores de la enzima convertidora de la Angiotensina, representan el mayor avance en

el manejo de la hipertensión arterial. Su capacidad terapéutica ha llevado a un incremento del

control de la presión arterial y ha simplificado el manejo de muchos pacientes.

Está bien descripto la responsabilidad de estas drogas en la producción de tos crónica. Este

efecto ha sido bien reportado en un rango de 5 a 35%, dependiendo del método de estudio

empleado. En estudios prospectivos realizados la responsabilidad de los inhibidores de la ECA

en la producción de tos fue de 0 a 3%. Este efecto adverso pareciera no ser dosis dependiente.

Tos seca, con sensación de cosquilleo, diagnosticada luego de descartar otras causas más

frecuentes de tos crónica.

Mayor prevalencia en mujeres, no fumadoras y origen chino.

Mas en pacientes que toman inhibidores de la ECA por insuficiencia cardiaca que por HTA.

Patogenia

El mecanismo de producción de tos no es claro.

Los inhibidores ECA son las drogas antihipertensivas vasodilatadoras efectivas. Estas drogas

previenen la conversión de Angiotensina I, un octapéptido inactivo a Angiotensina II, la cual es

un potente vasoconstrictor y estimulador de la Aldosterona.

En adición los inhibidores ECA previenen la degradación de Bradiquininas (sustancias

vasodilatadoras) por inhibición de la quininasa II, una enzima que inactiva la bradiquinina. Los

niveles de bradiquinina son incrementados, conduciendo a la síntesis de varias prostaglandinas

(las cuales también actúan como vasodilatadoras). Por lo tanto, los inhibidores ECA tienen una

9

acción combinada disminuyendo la generación de Angiotensina II e incrementando los niveles

de bradiquinina y varias prostaglandinas (PGI-2, PGE-2).

La angiotensina II actúa como una hormona tanto en la circulación como en los tejidos locales,

as¡mismo, es neuromodulador del sistema nervioso central. Se conoce también la presencia de

un ECA tisular que se encuentra en los vasos sanguíneos, corazón y cerebro actuando en la

regulación del flujo sanguíneo modulando la actividad simpática local y estimulando la

hiperplasia e hipertrofía del músculo liso vascular y cardíaco.

La bradiquinina tiene efecto en el endotelio produciendo factores vasorelajantes y

antiproliferativos (óxido nítrico EDRF, prostaciclina). Ejerce su acción vasodilatadora a través

de la estimulación de receptores Beta 2 endoteliales específicos, causando la liberación de

prostaciclinas, óxido nítrico y factor hiperpolarizante endotelial. Hay evidencia experimental que

los inhibidores ECA estimulan la liberación de óxido nítrico y prostaciclinas por un mecanismo

mediado por la bradiquinina. La bradiquinina ha sido implicada en procesos inmunológicos y no

inmunológicos, incluyendo efectos en la quimiotaxis de neutrófilos, fagocitosis y liberación de

citoquinas linfoproliferativas.

Se cree por todo esto que se produce un aumento de los productos de bradiquinina y sust. P,

que se acumulan en vía aérea superior y pulmón, produciendo alteración del reflejo de la tos.

Tratamiento

La única forma de tratamiento efectivo es la suspensión de la droga. Se han evaluado

diferentes terapias para ser empleadas tratando de minimizar el efecto de la tos asociada a la

ingesta de IECA, entre ellas el empleo de cromoglicato, teofilina, sulindac, indometacina,

antagonistas de los canales cálcicos como amlodipina y nifedipina, sulfato ferroso, etc, cuyos

mecanismos exceden el propósito de este escrito, pero ninguno de ellos demostró efectividad

en el propósito empleado.

ANGIOTENSINA I PRODUCTOS INACTIVOS

CINASA II (ECA)

ANGIOTENSINA II BRADIQUININAS

INHIBIDORES DE LA ECA

SINTESIS DE OXIDO

NITRICO

PGI-2

PGE-2

10

Recopilando trabajos realizado desde 1985 a 2004 de literatura en ingles, obtenida de la

National Library of Medicine (PubMed) se realizaron recomendaciones, como conductas a

seguir con el manejo de tos relacionado con inhibidores de enzima convertidora de

angiotensina.

Recomendaciones

I - En pacientes con tos crónica y se sospecha que la causa es un IECA, la terapia debe ser

discontinuada y establecer la relación causal entre el síntoma y el inicio de la terapia. El

diagnóstico se confirma entre 1 a 4 semanas de la suspensión aunque hay pacientes que

tardan hasta 3 meses.

Calidad de la evidencia baja, grado de recomendación B

II - En pacientes que presenten tos con IECA se deberá discontinuar la terapia, única forma de

tratamiento efectivo.

Calidad de la evidencia baja, grado de recomendación B

III - En pacientes cuya tos se resolvió luego de la discontinuación de la terapia y existe una

razón importante continuar con tratamiento con IECA, puede ser contemplado el reinicio del

tratamiento por dicha droga.

Calidad de la evidencia razonable, grado de recomendación A

IV - En aquellos pacientes en las cuales, la suspensión de la droga no es opción, se deberán

intentar la terapia farmacológica incluyendo cromoglicato sódico, teofilina, sulindac,

indometacina, amlodipina, nifedipina, sulfato ferroso y picotamida.

Calidad de la evidencia razonable, grado de recomendación B

V - Se recominenda el cambio de IECA a inhibidores de los receptores de angiotensina.

Calidad de la evidencia buena, grado de recomendación A

Bibliografía

1. Peter V. Dicpinigaitis Angiotensin-Converting EnzymeInhibitor-Induced Cough ACCP

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. FCCPCHEST 2006; 129:169S–173S

2. Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-

converting enzyme inhibitor therapy. A review of thenliterature and pathophysiology.

Ann Intern Med 1992;117:234–42.

3. Tsuneaki Sadanaga a, Michihiro Yoshimura b, Tomohiro Sakamoto c,Hitoshi Sumida d,

Hisao Ogawa d. Enalapril-induced cough is associated with non-severe heart failure.

TOS CRÓNICA Y ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS

Dr. Alejandro Picone (Neuquén) – Dr. Daniel Schönfeld (Puerto Madyn)

Dentro de las entidades causantes de tos crónica, las enfermedades obstructivas contribuyen

con un 29 a 42% de los casos según diferentes series (1,2). Algunas de estas entidades se

asocian fuertemente con otros causales de esta sintomatología como el asma y la rinitis

generadora de goteo nasal posterior por lo que esta cifra pudiera ser aún mayor, en estos

paciente la tos es, en general, parte de un cortejo sintomático mayor con el agregado de

silbilancias y/o expectoración pero en algunos de ellos se presenta casi como único síntoma y

es allí donde representa un desafío para el neumonólogo su diagnóstico etiológico.

Asma

11

En la definición Gina del asma (“….hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios

recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la

madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de

obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”) se

coloca a la tos como un síntoma asociado a otros, pero existe entre el 6 y el 57% (3) (4) de los

casos una presentación del asma como tos crónica solamente y tal frecuencia hace que deba

pensarse en este factor causal siempre que no encontremos otra causa que justifique el

síntoma .

Las características que nos pueden orientar en el interrogatorio a pensar al asma como

etiología de la tos en estos pacientes son:

1) Antecedentes familiares o personales de asma previos.

2) Que se desencadene o exacerbe con el frio, ejercicio, llanto, risa, aerosoles.

3) Que sea a predominio nocturno.

4) Que tanga antecedentes de estacionalidad

Por lo general en estos pacientes no hay obstrucción variable al flujo en las pruebas

funcionales (espirometría o PEF) pero de existir confirma la etiología del cuadro.

Para arribar al diagnóstico se puede hacer una prueba de broncoprovocación con histamina o

con metacolina, que tiene un valor predictivo negativo del 100% y un valor predictivo positivo

entre 60 y 88% (6) ya que existe un grupo de pacientes que tienen hiperreactividad bronquial y

sin embargo, no responden como uno esperaría a los esteroides inhalados. Si no contamos

con esta posibilidad la gran incidencia de esta etiología habilitaría a realizar un tratamiento de

prueba con esteroides (5) teniendo presente que otras patologías como la rinitis alérgica y la

bronquitis eosinofílica también pueden responder a esta terapéutica.

El tratamiento es con esteroides inhalados (budesonide, fluticasona o beclometasona) solos o

asociados a beta2 agonistas. Si los síntomas son muy severos, el tratamiento se puede

comenzar con corticoides inicialmente orales (30mg de prednisona/día por 7 a 14 días) y

luego inhalados. El máximo beneficio con frecuencia se ve después de seis a ocho semanas

(7,8). Una vez que los síntomas desaparecen, los esteroides se pueden suspender, teniendo

en cuenta que la recurrencia de la tos es variable según la exposición al estímulo precipitante,

y algunas veces no reaparece. Los beta 2 agonistas de corta duración pueden calmar en forma

momentánea la sintomatología.

EPOC

Esta enfermedad cuya definición es fundamentalmente funcional (Enfermedad caracterizada

por una limitación al flujo aéreo no totalmente reversible, habitualmente progresiva, y

relacionada con una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos (GOLD)) es la

resultante de dos patologías cuyas definiciones son anatómicas (el enfisema) y clínica (la

bronquitis crónica) siendo la presencia de tos el hecho fundamental para el diagnóstico de esta

última.

Esta patología tiene una prevalencia en la población entre 40 y 70 años de entre 7.8 y 19.75 %

en América Latina (9) y 10,2% en España (10) aunque también una tasa de subdiagnóstico del

73% (10) por lo que puede perfectamente, sobre todo en los períodos en donde la disnea no

12

es predominante, ser la tos crónica el motivo de consulta. Es el causal del 5% de todos los

casos que consultan por este síntoma en la serie de Irwin y cols. (1).

La característica de la tos es de ser fundamentalmente matinal con expectoración asociada y

si bien puede dominar el cuadro clínico no tiene relación con la magnitud de la obstrucción al

flujo aéreo.

El diagnóstico se hace con los antecedentes de exposición a tóxicos (tabaco

fundamentalmente) y una espirometría compatible (VEF1/CVF <0.7) siendo la gravedad

acorde al porcentaje de VEF1 esperado luego de administrar broncodilatadores.

El abandono del tabaco y la evitación de irritantes ambientales hace que la tos se alivie o

desaparezca. Suele ocurrir en la mayor parte en el primer mes. No existe evidencia que

permita recomendar el uso de esteroides para el control de la tos. El bromuro de ipratropio

actúa como broncodilatador y como antitusivo periférico, por lo que para algunos autores sería

el fármaco de elección frente a los β2 en caso de tener que usar broncodilatadores (11). El uso

de antibióticos sólo está indicado en casos de agudización bacteriana.

Bronquiectasias

Son dilataciones bronquiales anormales y permanentes desarrolladas a partir círculo vicioso

patogénico compuesto por la colonización/infección, inflamación crónica y destrucción del

sistema mucociliar de defensa de la vía aérea (12), en donde la tos y la expectoración

persistente son el modo clínico de presentarse, causan el 4% de los cuadros de tos crónica (1).

El diagnóstico anatómico se hace fundamentalmente por tomografía computada de alta

resolución con un 90% de sensibilidad y especificidad (13), debiéndose hacer otras pruebas

(pruebas de inmunidad, test del sudor, etc.) para encontrar la etiología que predispone a su

desarrollo.

La sintomatología es sobre todo matinal y con el cambio de decúbitos, siendo también

importante el antecedente de neumonías persistentes o localizadas en el mismo segmento en

más de una oportunidad.

El tratamiento es complejo ya que debe involucrar diferentes aspectos a saber la causa, si ésta se conoce; la colonización/infección bronquial, las agudizaciones, la inflamación bronquial, el exceso de secreción bronquial, el tratamiento nutricional, el tratamiento quirúrgico y el de las complicaciones aparecidas (14). Para los causales fundamentales de tos se propone antibióticos para las exacerbaciones y colonizaciones; esteroides inhalados eventualmente asociados a broncodilatadores y macrólidos para la inflamación; fisioterapia y (con controversias) mucolíticos para las secreciones, siendo la DNasa recombinante humana eficaz en pacientes con fibrosis quística pero no en las bronquiectasias por otras causas (15) Bibliografía 1).Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7. 2).Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989;95:723-8.

3).Johnson, D.; Osborn, L. M. Cough variant asthma: a review of the clinical literature. J. Asthma 1991; 28 (2): 85-90.

13

4).Corrao WM, Braman SS, Irwin RS: Chronic cough as the sole presentating manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med 1979; 300: 633-7.

5).Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, HoffsteinV, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom.A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114:S133-

6).Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chronic cough with a history of excessive sputum pro- duction the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Chest 1995;108:991-7 7).Cheriyan S, Grenberger PA, Patterson PA, Patterson R. Outcome ofcougt variant asthma treated with inhaled steroids. Ann Allergy 1994;73:478-80. 8).Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. The predictive values of the caracter, timing and complications of chronic cough in diagnosis its cause. Arch Intern Med 1996; 156: 997-1003. 9). Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366(9500):1875-1881 10).Ancochea J, Badiola C, Duran-Tauleria E, García Río F, Miravitlles M, Muñoz L, et al. Estudio EPI-SCAN: resumen del protocolo de un estudio para estimar la prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80 años en España. Arch Bronconeumol. 2009;45:41-7. 11).De Diego A, Plaza V, Garrigues V, Izquierdo JL, López Viña A, Mullol J, et al. Normativa SEPAR sobre la tos crónica. Arch Bronconeumol. 2002;38;236-45 12).Barker AF.Bronchiectasis. N Engl J Med 2002; 346; 1383-1393 13).Van der Bruggen-Bogaarts BA, Van der Bruggen HM, Van Waes PF et al. Screening for

bronchiectasis. A comparative study between chest radiography and high-resolution CT. Chest.

1996; 109; 608-11.

14).Montserrat Vendrella, de Gracia J, Casilda Olveirac, Martínez MA, Giróne R, Máiz L,

Cantóng R, Collh R, Escribano A, Solé A. Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias.

Arch Bronconeumol. 2008; 44(11):629-40

15).O. Donnell AE, Barker AF, IIowite JS, Fick RB.Treatment of idiophatic bronchiectasis with aerosolized recombinant human DNAse. Chest 1998; 113: 1329-1334

.

14

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE TOS CRÓNICA EN ADULTOS (Tos de más de 3 semanas de duración)

Dra. Nahabedian Susana. Hospital Evita, Lanús

Se sospecha: No se puede determinar la causa Presenta:

1-Síndrome de goteo

postnasal (SGPN)

2-Asma

3-Reflujo

gastroesofágico

(RGE)

Consulta a ORL Rx senos paranasales, TAC de senos paranasales, test alergia

Consulta a Gastroenerologia Monitoreo de 24hs.de la acidez esofágica, esofagografía modificada con bario, SGD con investigación de reflujo.

Consulta a Neumonología Espirometría con y sin broncodilatadores, test de metacolina, monitoreo con pico flujo

RX TÓRAX Normal (o con alguna

anormalidad antigua no

relatada)

Huésped

inmunocompetemnte

Huésped

inmunocomprometido

Evaluar causas menos

frecuentes

Solicitar estudios de

esputo, TAC de torax,

estudios cardiológicos,

fibrobroncoscopía

Diagnosticar y tratar

Resolución de

la tos.

Persistencia de la

tos.

Realizar oximetría de pulso

y recuento de CD4.

Normal

Solicitar estudios de

esputo, TAC de tórax,

evaluación cardiológica,

fibrobroncoscopía

Anormal

Si alguno de los

dos es anormal

Diagnósticar: tratar

Resolución

de la tos.

Evaluar las causas más

frecuentes: SGPN, asma, RGE

SÍ POR INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO

Persistencia

de la tos.

Evaluar las causas más

frecuentes: SGPN, asma, RGE

Hay diagnóstico: tratar

Resolución de la tos. Persistencia de la tos.

TABAQUISMO

EPOC IECA INSUFICIENCIA

CARDIACA

Consulta a Neumonología

Espirometría con y sin broncodilatadores

Consulta a Cardiología

ECG

Ecocardiograma

Suspender IECA

Control en 1 a 3 meses

Persistencia de la tos.

15

No hay diagnóstico evaluar posibilidad de: infecciones crónicas como la tuberculosis,

infecciones respiratorias en inmunocomprometidos, posinfecciosa, enfermedades

intersticiales no infecciosas., psicógena, hábito, neoplásica, aspiración, ocupacional,

bronquiectasias.

1. Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed. 2. Morice AH, McGarvey L, Pavord I, On behalf of the British Thoracic Society Cough

Guidelines Group. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006; 61 (Suppl 1):i1–i24.

3. Irwin RS, Baumann MH, Boulet L-P, et al. Diagnosis and management of cough executive summary. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 (1 Suppl):1S–23S.

Pensar en:

1-readecuar el tratamiento

2-tos postinfecciosa

3-origen psicógeno

4- por hábito