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TOS
Nuria Martínez Cao
MIR 1 Medicina Familiar y Comunitaria
Año 2017-2018
ÍNDICE• Definición
• Epidemiología
• Clasificación
• Diagnóstico
• Causas más frecuentes Asma
ERGE
Síndrome tusígeno de las vías aéreas superiores
SAHOS
EPOC
Fármacos
Síndrome de hipersensibilididad tusígena crónica
Otros
• Evaluación secuencial y tratamiento empírico escalonado de la tos crónica
• Tratamiento
• ¿Cuándo derivar?
• Recomendaciones prácticas
• Bibliografía
DEFINICIÓN• Mecanismo protector de la vía aérea cuya finalidad es limpiar el árbol
traqueobronquial de las partículas extrañas, facilitando así la eliminación de las secreciones.
• Adquiere carácter de síntoma y expresión patológica cuando por su frecuencia, duración, intensidad o las complicaciones que genera se convierte en motivo de preocupación para el enfermo o consulta para el médico.
• Su presencia mantenida puede traducir la existencia de una patología subyacente.
EPIDEMIOLOGÍA• Motivo frecuente de consulta.
• Prevalencia difícil de estimar: 40-48% de los motivos de consulta. (McCrory DC, 2013; Silvestri RC, 2014)
• En un amplio estudio (16 países), (Morice AH, 2004)
30% de la población presenta tos nocturna,
10% tos productiva,
10% tos no productiva.
• El impacto sobre la calidad de vida en los pacientes con tos crónica es variable:
El 7% aseguran que interfiere en su actividad diaria.
CLASIFICACIÓN
• Tos aguda: <3 semanas.
• Tos subaguda: 3-8 semanas.
• Tos crónica: > 8 semanas.
DIAGNÓSTICO
• Anamnesis.
• Exploración física.
• Pruebas complementarias.
DIAGNÓSTICO. Anamnesis• Sexo/Edad.
• Antecedentes personales:
Fumador (dosis/dependiente).
Profesión: pintores, mecánicos, mineros, trabajadores textiles…
Enfermedades respiratorias y cardiovasculares previas.
Fármacos: IECAs, AINEs…
Exposición a tóxicos.
DIAGNÓSTICO. Anamnesis• Enfermedad actual:
Desencadenantes: ejercicio, frío, sueño, exposición a humo…
Forma de presentación:
Súbita: cuerpo extraño
Productiva: proceso inflamatorio, infeccioso, carcinoma, RGE, asma.
Seca: IECA, sinusitis, faringotraqueítis viral, neoplasia pulmonar.
Persistente: asma, bronquitis eosinofílica.
Recurrente.
Paroxística: tosferina, cuerpo extraño.
Hemoptoica: TBC, Ca broncogénico, bronquiectasias.
DIAGNÓSTICO. Anamnesis• Enfermedad actual:
Momento de aparición:
Predominio nocturno: RGE, asma, sinusitis, ICC.
Desaparición nocturna: psicógena.
Predominio matutino: bronquitis crónica, goteo postnasal.
Diurna y nocturna: IECA.
Estacional: asma, alergia respiratoria.
Postprandial: RGE o fístula traqueoesofágica.
Síntomas acompañantes: epigastralgia y pirosis; disnea, ortopnea y edemas; cambios en la voz, estornudos y rinorrea; síndrome constitucional y fiebre nocturna.
DIAGNÓSTICO. Exploración física• Valoración del estado general.
• Auscultación cardiopulmonar.
• Exploración otorrinolaringológica: rinoscopia y laringoscopia indirecta.
• Exploración del cuello y tiroides.
DIAGNÓSTICO. Pruebas complementarias
• Protocolo propuesto por la SEPAR: 3 fases.
• FASE I o de estudios básicos:
Atención Primaria.
Rx PA y lateral de tórax.
Diferenciar de las causas agudas y las causas crónicas.
Estudios simples de la función pulmonar (espirometría con prueba broncodilatadora, variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo) y la respuesta terapéutica pueden establecer diagnóstico de asma (provisional).
En casos de síntomas claros de tos asociada a ERGE o EPOC, se indicará tratamiento.
En caso de no obtener el diagnóstico, o tos persistente a pesar del tratamiento, deberá remitirse al especialista.
• FASES II y III:
Reservadas a especialistas y ámbito hospitalario.
Pruebas más específicas:
Diagnóstico enfermedades eosinofílicas asociadas a la tos (bronquitis eosinofílica o tos equivalente asmática).
pHmetría de 24h.
TAC de senos paranasales y la exploración ORL.
Búsqueda de causas pocos comunes con la realización de fibrobroncoscopia, ecocardiografía o TACAR torácica.
DIAGNÓSTICO. Pruebas complementarias
CAUSAS MÁS FRECUENTES. Asma• Predominio nocturno.
• Diagnóstico por espirometría, medición de óxido nítrico en aire exhalado, estudio de la variabilidad de los flujos y presencia de hiperreactividad bronquial.
• Síntoma que antes reaparece cuando no hay un buen control de la enfermedad y el último en desaparecer tras la introducción del tratamiento.
Tos equivalente
asmática.
Bronquitis eosinofílica (tos + eosinofilia
en esputo sin obstrucción al flujo aéreo
ni hiperreactividad bronquial).
Buena respuesta a corticoides
inhalados.
CAUSAS MÁS FRECUENTES. ERGE
• 10-40% de los casos.
• Mecanismos: la aspiración de ácido gástrico o sustancias no ácidas y estimulación directa de receptores esofágicos.
• Ante sospecha: ensayo terapéutico con IBP (20-40 mg/día) durante 3-6 meses, incluso en ausencia de síntomas digestivos.
Otras medidas: perder peso, reducir la ingesta de grasas, medidas posturales, elevar el cabecero de la cama y evitar el consumo de cafeína, tabaco, alcohol y algunos fármacos.
CAUSAS MÁS FRECUENTES. Síndrome tusígeno de las vías aéreas superiores (Síndrome de goteo nasal posterior)
• Estimulación mecánica de receptores laríngeos.
• Exploración ORL:
Nasofibroscopio.
TAC de senos paranasales, si afectación de senos.
• Tto con corticoides locales o sistémicos y antihistamínicos de primera generación.
CAUSAS MÁS FRECUENTES. SAHOS
• La prevalencia alta si SAHOS se asocia a obesidad.
• Síntoma de presentación: tos persistente que no responde a tratamientos dirigidos al asma, rinitis o RGE.
• El tto con CPAP reduce la tos.
CAUSAS MÁS FRECUENTES. EPOC
• Tos matutina (70%).
• Historia de tabaquismo y en la demostración de obstrucción crónica al flujo aéreo.
• Tto: abstención tabaco y el tto broncodilatador.
CAUSAS MÁS FRECUENTES. Fármacos
• El grupo más frecuente es el de los IECAs.
Principal efecto secundario (2-33%) con independencia de la dosis.
Puede notarse a las pocas horas de la toma, semanas o meses después.
Desaparición tras la retirada del fármaco.
FÁRMACOS RELACIONADOS CON LA TOS
CRÓNICA
AAS Melfalán
Amiodarona Metotrexato
Captopril Micofenolato de mofetilo
Carbamacepina N-acetilcisteína
Diclofenaco Naproxeno
Enalapril Nitrofurantoína
Epoprostenol Paroxetina
L-triptófano Penicilamina
CAUSAS MÁS FRECUENTES. Síndrome de hipersensibilidad tusígena crónica• Principal causa de tos idiopática (50%).
• Mujeres de mediana edad, postmenopáusicas.
• Inicialmente relacionado con algún proceso infeccioso de las vías aéreas, pero persiste independientemente del estímulo.
• Realización de numerosas pruebas complementarias negativas, visitas médicas y tratamientos.
• Asociado frecuentemente a ansiedad y depresión.
• Mecanismo reflejo a otros reflejos laríngeos como la disfunción de cuerdas vocales y las alteraciones en la voz.
CAUSAS MÁS FRECUENTES. Otros• Bronquiectasias
• Tuberculosis
• Enfermedades instersticiales
• Carcinoma broncogénico
• Tos postinfecciosa
• Causa extraluminal
• ICC
• Cuerpo extraño
• Tóxicos
• Miopatías
• Neuropatías
• …
EVALUACIÓN SECUENCIAL Y TRATAMIENTO EMPÍRICO ESCALONADO DE LA TOS CRÓNICA
• Si alivio completo, no más evaluación.
• Si origen alérgico: pruebas de sensibilidad a alérgenos o tto para la rinitis alérgica.
• Si alivio parcial, añadir glucocorticoide, anticolinérgico o antihistamínico nasal
• No mejoría después de 2-3 semanas → espirometría + prueba broncodilatadora o provocación con metacolina o terapia empírica para el asma.
1º TTO EMPÍRICO
para el goteo postnasal con antiH2 de 1ª generación
Evaluación (eosinofilia en esputo) o tto empírico con glucoc. inh. para bronquitis eosinofílica
Si los estudios
anteriores son
negativos
Tto empírico para el RGE con IBP y modificar estilo de vida
Continúa con tos
Evaluar otras
causas.
Si sigue sin haber respuesta
En todos los escalones, tto durante unas 2-4 semanas, y puede
haber varias causas simultáneas de la tos.
Las combinaciones más frecuentes son sde goteo nasal post +
asma, sde goteo nasal post + ERGE, y asma + ERGE.
TRATAMIENTO
• Tratamiento causal: infección respiratoria aguda, tabaquismo, EPOC, ERGE…
• Tratamiento sintomático: fármacos antitusivos
Antitusivos directos: morfina y sus derivados opiáceos (codeína) o no opiáceos (dextrometorfano)
Eficacia limitada. Mecanismo de acción se produce a través de receptores en núcleo del tracto solitario.
Antitusivos indirectos (antiinflamatorios).
• Fármacos neuromoduladores: gabapentina, carbamacepina o amitriptilina.
• Antagonistas de los leucotrienos (zafirlukast), o la eritromicina se han mostrado útiles.
• Programas de terapia del lenguaje, supresión de la voz, supresión voluntaria de la tos y maniobras de higiene vocal.
Objetivo principal → control de la tos
Dosis y fármacos más utilizados en el tratamiento de la tos
Enfermedades
eosinofílicas (asma,
tos equivalente
asmática,
bronquitis
eosinofílica)
Corticoides
inhalados
Budesonida 400 µg/12h
Fluticasona 500 µg/12h
Corticoides orales
Prednisona 1 mg/kg/día 2
semanas
Síndrome tusígeno
de las vías aéreas
superiores
Antihistamínicos
Desbronfeniramina 3 mg/12h
Azatadina 1 mg/12h
Ebastina 10 mg/24h
Loratadina 10 mg/24h
Anticolinérgicos
nasales
Bromuro de
ipratropio
84 µg/8h
Corticoides
inhalados
Budesonida 200 µg/24h
Fluticasona 55 µg/24h en cada
fosa
ERGE IBPs Omeprazol 20 mg/12h
Idiopática AntitusivosCodeína 30-60 mg/24h
Dextrometorfano 15 mg/6h
¿CUÁNDO DERIVAR?• Necesidad de ampliar estudios.
• Sospecha de carcinoma broncogénico.
• Evaluación por la Unidad de Salud Mental.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS• La tos crónica es la manifestación sintomática de una alteración neurosensorial
refleja.
• El estudio de la tos crónica incluye la identificación de las causas de acuerdo con un algoritmo secuencial, y la medición de la sensibilidad tusígena mediante pruebas de provocación.
• El diagnóstico de las causas de tos crónica debe tener en cuenta las enfermedades eosinofílicas de las vías aéreas, la ERGE y el síndrome tusígeno de las vías aéreas superiores.
• El tratamiento específico de las causas frecuentes de tos crónica, unifactorial o multifactorial, es efectivo en un alto porcentaje de casos.
• La mayoría de los fármacos antitusivos sólo son eficaces en poblaciones específicas.
• En caso de no haber respuesta a los tratamientos habituales, se derivará para completar estudios.
BIBLIOGRAFÍA• Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, y col. Diagnóstico y tratamiento del resumen ejecutivo
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• Schmit KM, Coeytaux RR, Goode AP, McCrory DC, Yancy WS Jr, Kemper AR, et al. Evaluating cough assessment tools: a systematic review. Chest. 2013;144(6):181926.
¡MUCHAS GRACIAS!