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ConceptoLa tos ferina es una enfermedad infecto-con-tagiosa caracterizada por la presencia de unatos paroxística típica en accesos ("quintas").

EtiologíaEl agente etiológico es la Bordetella pertussis,pequeño bacilo aerobio gramnegativo perte-neciente el género Bordetella, en el que tam-bién se incluyen B. parapertussis y B. bronchi-septica. B. parapertussis , como agente único oasociado a B. pertussis , se ha detectado en el40% de los casos, provocando en general uncuadro clínico más leve y menos duradero;ambos microorganismos son patógenos huma-nos exclusivos, sin inmunidad cruzada entreellos.

PatogeniaSu conocimiento es aún impreciso. Inter-vienen diversos factores de virulencia deBordetella:– Toxina pertúsica (TP), pertactina (PRN),

hemaglutinina filamentosa (HFA) y aglu-tinógenos (AGG) de las fimbrias: contri-buyen a la fijación de la bacteria a loscilios del epitelio respiratorio ("adhesi-nas").

– Toxina dermonecrótica, adenilatociclasa ycitotoxina traqueal: dañan el epiteliolocal.

– Adenilatociclasa y TP: facilitan el des-arrollo de la infección perturbando losmecanismos de la inmunidad celular.

– TP: provoca alteraciones a nivel general,siendo la hiperlinfocitosis la más caracte-rística ("factor promotor de la linfocito-sis": FPL).

Epidemiología y clínicaSe transmite a través de partículas de secre-ciones respiratorias de personas infectadas.Tras un período de incubación de 7 a 10 días,se manifiesta bajo formas distintas.

1. Enfermedad clásica. Se prolonga de 10 a 12semanas y evoluciona en tres fases, nobien delimitadas:

– Fase catarral, de 1-2 semanas de dura-ción; transcurre como una infecciónmoderada de vías respiratorias altas, confiebre escasa o ausente, rinitis, estornu-dos y tos de tendencia paroxística y pre-dominio nocturno.

– Fase de estado, manifestada por la típicatos quintosa, productiva, emetizante,con "gallo", de claro predominio noctur-no, sin fiebre. Se prolonga de 1 a 2meses.

– Fase de convalecencia, con una remi-sión paulatina, en 1-2 semanas, de losepisodios tusígenos.

2. Otras formas clínicas

• Formas más leves. Cursan con una tosmenos característica y de habitualmenor duración. Son sobre todo propiasde niños y adolescentes previamenteinmunizados o adultos en quienes la

Tos ferina

Josep Mª Corretger Rauet

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inmunidad vacunal o natural se ha ate-nuado o perdido.

• Tos ferina del recién nacido y lactantepequeño no vacunado. Suelen predomi-nar las crisis de apnea y las de tipo sin-copal o asfíctico a continuación de epi-sodios de tos menos intensa y pococaracterística.

Diagnóstico1. De presunción. Se basará en:

– Criterios clínicos: características de latos, evolución de la enfermedad e iden-tificación de casos contactos.

– Laboratorio hematológico: importanteleucocitosis con linfocitosis igual osuperior a 10.000/mm3, a partir del finaldel periodo catarral.

2. De certeza. Se consigue en menos del 50%de los casos.

• Estudio de las secreciones nasofaríngeas.Mediante:

– Cultivo. Sólo indicado durante lasprimeras 3 semanas de enfermedad.Su positividad es confirmativa. Anti-bioterapias e inmunizaciones previas,así como técnicas incorrectas, provo-can frecuentes falsos negativos.

– IFD (inmunofluorescencia directa).Método rápido de screening, útil enmanos expertas, dada sus variablessensibilidad y especificidad, no dife-renciando las infecciones por B. para-pertussis

– PCR (reacción en cadena de lapolimerasa). Más rápida y sensibleque el cultivo, precisará una mayorestandarización para su aplicaciónrutinaria.

• Serología específica. En la práctica, suinterés se limita a la confirmaciónretrospectiva del diagnóstico.

Exploraciones complementarias

En las formas clásicas y en ausencia de com-plicaciones, son en general innecesarias. Ladetección de una hiperlinfocitosis entre la 2ªy 5ª semana de enfermedad es en cualquiercaso orientativa, aunque no específica. Enlactantes, la radiografía torácica suele mostrarun síndrome bronquial uni o bilateral.

Diagnóstico diferencial

Diversos microorganismos pueden provocarun síndrome pertusoide: B. bronchiseptica,Chlamydia trachomatis (en lactantes),Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumo-niae y algunos virus (adenovirus, citomegalo-virus). Las diferencias en su expresión clínicason orientativas. La ausencia de linfocitosisen un cuadro por otra parte típico, y sugiereque sea causado por la B. parapertussis.

Complicaciones

Causan una mortalidad global del 0,2% yafectan sobre todo a los lactantes. Son funda-mentalmente:

– Respiratorias: las más comunes, incluyenbronquitis, atelectasia, enfisema, otitismedia y sobre todo neumonías (15% enmenores de 1 año; 4% en niños mayores).

– Neurológicas: convulsiones (0,3% en lac-tantes) y encefalopatía (0,15%).

Tratamiento• Antibioticoterapia:

– Eritromicina oral: es el antimicrobianode referencia, a dosis de 40-50 mg/kg en

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

4 dosis/día (máximo 2 g/día) durante 14días. Su administración durante las pri-meras 3 semanas de la enfermedadpuede mejorar su evolución e inclusoevitar la fase de quintas. Su posible aso-ciación a la estenosis hipertrófica depíloro cuando se emplea en lactantesmenores de 6 semanas de vida no estásuficientemente contrastada, por lo queno constituye de momento una con-traindicación.

– Otros macrólidos: cabe suponerles unaeficacia equivalente a la eritromicina,aunque no esté confirmada. Puedentenerse en cuenta por su general buenaaceptación, su posología más espaciaday la posibilidad de tratamientos más cor-tos, de 5 a 7 días, para algunos de ellos(azitromicina, claritromicina).

– Cotrimoxazol: alternativa en caso dealergia a la eritromicina, su efectividadno está bien establecida.

• Otras medidas terapéuticas:

– Antitusígenos: son poco útiles y estáncontraindicados en lactantes.

– Salbutamol: puede reducir los paroxis-mos de tos.

– Corticoides: han mostrado eficacia enlas formas asfícticas y muy intensas.

– Hospitalización: será habitualmenteprecisa para lactantes menores de 6meses y en casos graves o complicados,que exijan especiales medidas sintomá-ticas y de soporte.

Prevención

1. Inmunoprofilaxis activa sistemática

La vacunación antipertusis es altamenteinmunógena y efectiva. La introducción de

vacunas acelulares, constituidas por compo-nentes biológicamente activos purificados dela B. pertussis, ha disminuido significativa-mente la reactogenicidad de las de paredcompleta. Debe aplicarse rutinariamente atodos los niños que no presenten contraindi-caciones absolutas combinadamente conotras vacunas, de acuerdo con los calendariosvacunales vigentes. La próxima licencia depreparados adaptados hará posible asimismosu indicación en los adolescentes y adultos,progresivamente afectos y crecientes vehícu-los de diseminación de la infección.2. Profilaxis de exposición.

Los niños que se hallen en contacto conpacientes afectos de tos ferina deberán sepa-rarse y ser tratados preventivamente.

• Quimioprofilaxis. Se realiza con eritromi-cina oral durante 10 a 14 días, indepen-dientemente de la edad y el estado vacu-nal. Las dosis y las referencias a otrosmacrólidos son las mismas señaladas en eltratamiento.

• Vacunación de los contactos menores de7 años. Se efectuará según su estado vacu-nal:– Niños no inmunizados o que hayan reci-

bido menos de 4 dosis vacunales: iniciarla serie vacunal primaria o completar lainmunización.

– Niños a quienes se les haya aplicado la3ª dosis como mínimo 6 meses antes:administrar una nueva dosis.

– Niños en quienes se administró la últi-ma dosis estándar como mínimo 3 añosantes: inyección de refuerzo.

Información a los padresConviene que incida en aspectos prácticosrespecto a la prevención, epidemiología yriesgos de la enfermedad.

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Infectología

Debe advertírseles, cuando proceda, de lainsuficiente inmunidad de los recién nacidosfrente a la tos ferina, cuya potencial gravedadobliga a extremar las precauciones para evitarsu contagio. También de que la mayor inci-dencia de complicaciones se dan en niñosmenores de 1 año, sobre todo en lactantespretérmino, por lo que es obligado que reci-ban con la mayor prontitud las inmunizacio-nes sistemáticas previstas en los calendariosvacunales vigentes: puesto que prácticamenteel 90% de los susceptibles contraerán la infec-ción si contactan con pacientes afectos, quecon frecuencia creciente son adolescentes yadultos a menudo no diagnosticados. Losposibles inconvenientes de las vacunas, drás-ticamente reducidos por el empleo de las anti-pertúsicas acelulares, son mucho menores quelos riesgos inherentes al padecimiento de laenfermedad.

Deben conocer que el período de máxima con-tagiosidad corresponde a la fase catarral, pro-longándose un mínimo de 3 semanas, durantelas cuales, en ausencia de tratamiento, no pue-den acudir a clase. Cuando se realiza unacorrecta antibioterapia se acorta a 5 días, al tér-mino de los cuales pueden reemprender su vidae s c o l a r. En cualquier caso, deberán notificarloa los responsables de la guardería o colegio,para que tomen las medidas oportunas.

En caso de tratamiento con eritromicina enneonatos y lactantes de pocas semanas devida, se pondrá en conocimiento de los padresla hipotética posibilidad de su asociación auna estenosis hipertrófica de píloro, paracompartir decisiones, teniendo en cuenta queno se sabe aún si otros macrólidos puedenofrecer un riesgo similar.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

NOTAS