“Doctor, tot em fa mal”....Abordatge del dolor crònic  a la nostra consulta

Dra. Cristina AguileraDra. Dolors RodríguezDra. Dolors Rodríguez

Servei de Farmacologia Clínica‐HU Vall d’HebronFundació Institut Català de FarmacologiaFundació Institut Català de Farmacologia

........

I ió f lò iIntervenció farmacològica.

D’elecció paracetamol

Si cal un AINE, valorar perfil de toxicitat GI i cardiovascular

Factors de risc dels efectes adversos GI per AINEFactors de risc dels efectes adversos GI per AINE

Infecció per helicobacter pylori (eradicar)

Antecedents d’úlcera o hemorràgia GI

Tipus d’AINE, dosis,  durada 

Us concomitant de: anticoagulants, corticoides, clopidogrel, g , , p g ,

antidepressius ISRS

Edat: >60‐65‐70?

Increment de 2 2X1 000 tractatsIncrement de 2,2X1.000 tractats

RiscRisc cardiovascular  cardiovascular  delsdels AINEAINE

Esdeveniments cardiovasculars (predominantment IAM)

Rofecoxib 25 mg/d 1,33 (1‐1,79)

Rofecoxib més de 25 mg/d   2,19 (1,64‐2,91)

Celecoxib 1,06 (0,91‐1,23), ( , , )

Naproxèn 0,97 (0,87 – 1,07)

Ibuprofèn 1,07 (0,97 – 1,18)Ibuprofèn 1,07 (0,97  1,18)

Piroxicam     1,06 (0,70‐1,59) 

Diclofenac 1,40 (1,16‐ 1,70), ( , , )

Metanaàlisi d’estudis observacionals: JAMA 2006; 296: 1633‐44

Risc cardiovascular  dels AINERisc cardiovascular  dels AINE

Esdeveniments cardiovasculars (IAM, AVC, mort CV)

I hibid l ti d l COX 2 1 42 (1 13 1 78)Inhibidors selectius de la COX‐2: 1,42 (1,13‐1,78)

Naproxèn:  0,92 (0,67 – 1,26)

Ibuprofèn:  1,51 (0,96 – 2,37)

Diclofenac:  1,63 (1,12‐ 2,37)

l ib* ( ) d i d /dCelecoxib*: 1,8 (1,1‐3,1) dosis de 400 mg/d 3,1 (1,5‐6,1) dosis de 800 mg/d

Metanaàlisi d’assaigs clínics: BMJ 2006; 332: 1302‐5 

*Metanaàlisi d’assaigs clínics amb celecoxib: Circulation 2008; 117:2104‐2113

.....

>1.200 mg/d

>100 mg/d>100 mg/d

Recomanacions per reduir el risc gastrointestinal associat als AINE eco a ac o s pe edu e sc gast o test a assoc at a sen funció del risc GI i cardiovascular dels pacients

Risc Gastrointestinal 

Baix* Moderat* Elevat*

Risc CV baix AINE menys ulcerogènic, dosis eficaç més baixa possible

AINE més IBP AINE més IBPeficaç més baixa possible

Risc CV alt* Naproxèn més IBP Naproxèn més IBP AINE contraindicat

*Risc GI: baix = absència de factors de risc, moderat = un o dos factors de risc, Alt = 3 o més factors de risc, antecedent d’úlcera complicada o ús concomitant d’AAS o anticoagulants.  Si hi ha antecedent d’úlcera s’ha de descartar infecció per H Pylori i si hi és eradicar loantecedent d úlcera  s ha de descartar infecció per H. Pylori i si hi és eradicar‐lo.**Risc CV alt: necessitat de profilaxis amb AAS a dosis baixesIBP: inhibidors de la bomba de protons

Opiacis per al tractament delOpiacis per al tractament delOpiacis per al tractament del Opiacis per al tractament del dolor crònic no oncològicdolor crònic no oncològicdolor crònic no oncològic    dolor crònic no oncològic    

Els opiacis són eficaços per al tractament del dolor crònic d’origen no oncològic?g g

Assaigs clínics controlats

Realitzats o patrocinats per l’industria farmacèuticaCurt terminiPacients molt seleccionatsPacients molt seleccionats Comparats amb placebo o no tractament (pocs amb comparador actiu).H ï l l ( / /?)Heterogeneïtat en els resultats (+/‐/?)

Estudis no aleatoritzats o no controlats

Dolor neuropàticDolor no neuropàtic 

’ f à d lL’eficàcia (alleujament del dolor, millora de l’estat funcional) dels opiacis  en conjunt (morfina, oxicodona, tramadol, tapentadol, fentanil, buprenorfina) en diverses situacions (osteoartritis lumbàlgia i altres dolorsbuprenorfina)  en diverses situacions (osteoartritis, lumbàlgia i altres dolors crònics no especificats), va ser pobre (resultats positius dèbils, indeterminats o negatius). 

L’eficàcia del tramadol en el tractament del dolor crònic per 

osteoartritis (genoll i maluc) va ser modesta (2‐4 punts) basat enosteoartritis (genoll i maluc) va ser modesta (2 4 punts)  basat en resultats positius o indeterminats.

nausea: 3,6constipació: 4,6

NNH          mareig: 5,3vòmits: 6 2vòmits: 6,2vertigen: 6,7

Riscs greus dels opiacis en els tractaments crònics

Caigudes i fractures: 8% en els usuaris d’opiacis i 3,2% en el grup control

Riscs greus dels opiacis en els tractaments crònics

Depressió respiratòria: (canvis de dosis, presentacions, abús...)

Sedació i trastorns cognitius (canvis de dosis o d’opiaci)

HiperalgèsiaHiperalgèsia

Abús i addicció

Morts: errors de prescripció o d’administració. 

E USA l 2010 l b d l i d b l è iEn USA, al 2010 el nombre de morts relacionades amb analgèsics opiacis va ser de 16.500, més del doble de les de 2002 i més del doble de les morts per heroïna i cocaïna http://www.cdc.gov/primarycare/materials/opoidabuse/docs/pda‐phperspective‐508.pdf

1→ 154

8→ 34

Combinacions d’analgèsics a dosis fixes en el tractament del dolor crònic?

ParacetamolParacetamol codeïnacodeïnaParacetamolParacetamol‐‐codeïnacodeïna

Codeïna                                morfina (7‐10% deficitaris de l’enzim)

A l è i i i di ibl i fi i à i

CYP2D6

Analgèsia incerta, impredictible              ineficient en monoteràpia

All j d l d l l d l 50% d 4 6 hAlleujament del dolor, al menys del 50%, durant 4‐6 hores amb dosis úniques de paracetamol més codeïna en comparació a placebo i paracetamol solo

Dosis (mg) Benefici relatiu NNT Benefici relatiu  NNT

en comparació a placebo i paracetamol solo

( g)paracetamol/codeïna

vsplacebo

(IC del 95%) vsparacetamol 

(IC del 95%)

1 000/60 4 8 (2 6‐8 8) 2 2 (1 7‐2 9) 1 4 (1 1‐1 8) 5 1 (3 1‐14 5)1.000/60 4,8 (2,6 8,8) 2,2 (1,7 2,9) 1,4 (1,1 1,8) 5,1 (3,1 14,5)

600‐650/60 2,4 (1,9‐2,9) 4,2 (3,4‐5,3) 1,3 (1,1‐1,5) 8,2 (5,0‐22,7)

Efectes adversos paracetamol 600‐650‐codeina 60 vs placebo

SomnolènciaNNH

Mareig ‐vertigenNNH

11 (7‐8) 19 (11‐50)( ) ( )

ParacetamolParacetamol‐‐tramadoltramadol (325(325‐‐37,5 mg)37,5 mg)ParacetamolParacetamol tramadoltramadol (325(325 37,5 mg)37,5 mg)

Efecte sinèrgic (estudis en voluntaris i dolor agut). Combinació va se r superior a 75 mg de tramadol i a 650 mg de paracetamol.

AC: ↓dolor (lumbàlgia, osteoartritis, artritis reumatoïde, fibromiàlgia, neuropatia diabètica) en comparació amb placebo. ¡¡2 punts en una escala de 0‐10¡¡

Eficàcia similar amb paracetamol o tramadol en monoteràpia.

AC comparats amb paracetamol‐codeïna: no diferències 

5‐15% (en un estudi un 20%) van presentar efectes adversos. Un de cada 55 15% (en un estudi un 20%) van presentar efectes adversos. Un de cada 5 pacients va deixar el tractament .

Fàrmacs adjuvants per al tractament del dolor crònic neuropàticp

Guia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàticSubcomissió del Dolor. Hospital Universitari Vall d'Hebron i Servei d’Atenció Primària Muntanya de Barcelona. Institut Català de la Salut

Tractaments tòpics:Tractaments tòpics: AINEAINETractaments tòpics: Tractaments tòpics: AINEAINE, , capsaicinacapsaicina, lidocaïna, lidocaïnapp

2012

Capsaïcina

Les dades d’eficàcia són escasses, sempre s’ha comparat amb , p pplacebo i els resultats són contradictoris.

Crema 0,075%: Indicada en la millora del dolor moderat a greu en la neuropatia diabètica dolorosa que interfereix en les activitats diàries i que no han respost a altres tractaments.q p

Pegats 8%: dolor neuropàtic perifèric, excepte la neuropatia diabètica, toxicitat local (diagnòstic hospitalari).

LidocaïnaLidocaïna

Pegats al 5% per alleujament  simptomàtic de la neuràlgia postherpètica (al∙lodínia).

Evidències insuficients per recomanar‐lo de primera línea (Cochrane Database Syst Rev 2007).

16% reaccions cutànies (erupció, irritació, pruïja, cremor, dermatitis, vesícules..). 

ResumResum

Paracetamol d’elecció.

Si cal prescriure un AINE tenir en compte el risc gastrointestinal i cardiovascular del i tpacient.

Els fàrmacs adjuvants i els tractaments tòpics tenen eficàcia i indicacions limitades.

Els opiacis no s’haurien d’utilitzar sistemàticament en el tractament de dolor crònic no oncològic (eficàcia modesta vs possibilitat d’efectes adversos greus).

Es podrien reservar per a pacients amb dolor intens (EVA més de 6) que no es controlen amb paracetamol i/o AINE, o quan aquests estiguin contraindicats.La morfina continua sent l’opiaci d’elecció. pCal tenir present els factors de risc per desenvolupar conductes d’abús i dependència.S’ha de fer un seguiment acurat del pacient

http://www.ihconline.org/UserDocs/Pages/Spanish_opioid_consent_form.pdf

http://www sfhp org/files/PDF/providers/Best Practices/Chronic Pain Informehttp://www.sfhp.org/files/PDF/providers/Best_Practices/Chronic_Pain_Informed_Consent_‐_Spanish.pdf