Toxicidad vascular de la terapéutica del cáncer
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Toxicidad vascular de la terapéutica del cáncer
Gustavo Leal A legre R4MI
Introducción “Is it time for oncologists to get to know their cardiologists?”
Monitoreo cardiotóxico: Conocido
Monitoreo de toxicidad vascular?
Nuevos esquemas de QT: riesgo de vasotoxicidad
Circulation. 2016;133:1272–1289
Toxicidad vascular con terapéutica del cáncer
Hipertensión arterial sistémica
Hipertensión pulmonar
Dolor torácico típico y atípico
Enfermedad arterial coronaria
Enfermedad vascular cerebral
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad tromboembólica
Circulation. 2016;133:1272–1289
Circulation. 2016;133:1272–1289
Hipertensión arterial sistémicaDe nuevo inicio o empeoramiento de HAS con QT
Inhibidición del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)
Bevacizumab: 70% riesgo de hipertensión
Intensificación de tratamiento: 10-20%
Relación con neoplasias• Cáncer renal
Circulation. 2016;133:1272–1289
Hipertensión arterial sistémica y cáncer
Grupos de riesgo
Hipertensos conocidos
Mayores a 60 años Tabaquismo Dislipidemia Obesidad Inicio reciente de
quimioterapia
10-20 mmHg sistólica
5-15 mmHg diastólica
Circulation. 2016;133:1272–1289
Mecanismos VEGF e hipertensión
Incremento resistencias
Disfunción endotelial
Disminución de oxido nítrico
Activación de
endotelinaSRAA?
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TratamientoNo hay guías para pacientes oncológicos hipertensos
IECA control en hipertensión moderada y proteinuria
Evitar calcioantagonistas no dihidropiridínicos• Citocromo P 450 3A4
Hipertensión severa y resistente• Suspensión de tratamiento• Control de cifras tensionales
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Hipertensión pulmonar e ITKDasatinib: Inhibidor de la tirosina cinasa
LMC, LLA con BCL ABL (+)
Hipertensión pulmonar precapilar• Media 46 mmHg• 11% de los pacientes
Mecanismos inmunitarios• Derrame pleural exudativo• Derrame pericárdico• Acumulación de linfocitos en LP, LBA y biopsias
Circulation. 2016;133:1272–1289
Hipertensión Pulmonar y Bleomicina
Riesgo del 10% durante y después
del tratamientoFibrosis pulmonar
Estrés oxidativo: Fibroblastos a
miofibroblastos
Estatinas aminoran la lesión pulmonar
por bleomicina
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Tratamiento
Evaluación clínica previo y durante el
tratamiento
Seguimiento posterior al tratamiento
S/s• Disnea• Hipoxia• Fatiga• edema
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Tipos
1: Hipertensión arterial pulmonar
2: Debida a enfermedad cardiaca izquierda
3: Debida a enfermedades pulmonares/hipoxia
4: Tromboembolismo crónico
5: Multifactorial (Trast. Hematológicos, etc.)
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
Hipertensión pulmonar y tumores25% de los pacientes con cáncer terminal fallecen con embolos tumorales en la circulación pulmonar (microangiopatía)
Neoplasias asociadas
• Estómago• Mama• Ovario• Pulmón• Riñón• Colon
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
Dolor torácicoMúltiples etiologías en el paciente oncológico• Embolia pulmonar• Isquemia miocárdica
Alteración en la reactividad vascular coronaria• Alteración en la señalización del tono del músculo liso• Vasoconstricción• Crecimiento placas ateromatosas establecidas
Presentación• Angina típica• Angina en reposo
Circulation. 2016;133:1272–1289
Fármacos involucrados5 fluorouracilo: DT 1-18%
Paclitaxel 0.2-4%
Capecitabina
Cisplatino + bleomicina hasta 40%
Anti VEGF
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Tratamiento
Monitoreo clínico
Intervención en FRCV
modificables
Pretratamiento?• Calcioantagonistas • Nitroglicerina
Individualizar• Terapia dual• Estatinas• IECA• amlodipino
Circulation. 2016;133:1272–1289
Circulation. 2016;133:1272–1289
Elevación de Biomarcadores por Lesión Miocárdica
Isquemia miocárdica primaria
• Ruptura de placa• Formación de
trombos intraluminales
Alteraciones en el aporte y demanda
• Anemia severa• Arritmias• Disfunción sin
enfermedad arterial coronaria
No relacionados a isquemia
• Cardiotóxicos
Multifactoriales o indeterminados
• HAP• Falla renal• Enfermedades
infiltrativas• Sepsis
JACC Vol. 60, No. x, 2012
Tipos de Infarto (Clasificación Universal IM)
Tipo 1: Espontáneo
Tipo 2: Desbalance isquémico
Tipo 3: MSOC
Tipo 4a: ICP
Tipo 4b: Trombosis Stent
Tipo 5: Posterior a CABG
JACC Vol. 60, No. x, 2012
JACC Vol. 60, No. x, 2012
IAM en paciente oncológicoTipo 1: Consecuencia de complicaciones de placa ateroesclerosa
• Mayor propensidad a erosión de placa por QT
• Cisplatino, bleomicina
Anti VEGF
• IAM Fatal <0.1%• SCA 2%
bevacizumab
Tipo 2
• Taquicardia• Hipotensión• Hipoxia• Anemia
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Consideraciones de tratamiento
Manejo óptimo dirigido por guías
Bevacizumab y ASA• 65 años o más• Evento arterial trombótico previo• Riesgo de sangrado 1.3 veces mayor
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Claudicación o isquemia de miembrosRaynaud• Hasta 30% pacientes• Bleomicina• Cisplatino• Carboplatino• Gemcitabina• Interferon alfa
Vasorreactividad inmediata (bleomicina)
Vasculitis (interferón alfa)
Paraneoplásico
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Raynaud Paraneoplásico>50 años
• Asimétrico• Trombocitopenia• Microhematuria• ANA (+)
Neoplasias hematológicas
• Linfoma• Mieloma
Tumores sólidos
• Hígado• Ovario• Riñón• Melanoma• Testículo
Autoimmunity Reviews 7 (2008) 352 – 358
Claudicación o isquemia de miembros
ITKs (Nilotinib, ponatinib):
Ateroesclerosis rápidamente progresiva
Circulación renal y visceral
2-25% nilotinib
9-48% ponatinib
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Tratamiento
Estratificación del riesgo
Mayores efectos en pacientes
con FRCV
Seguimiento índice
tobillo/brazo
ASA, estatinas, IECA,
amlodipino
Circulation. 2016;133:1272–1289
Circulation. 2016;133:1272–1289
Eventos Vasculares CerebralesCáncer: Mayor riesgo de eventos tromboembólicos• Catéteres• QT• Hipercoagulabilidad
Anti VEGF• HIC y EVC: 1.9%• HIC: Progresión tumoral• EVC: 16.2 meses• 12.9% eventos de sangrado IC• Asociación a trombocitopenia y medicamentos (ASA?)
Circulation. 2016;133:1272–1289
Eventos Vasculares Cerebrales
Nilotinib: EVCPese a tratamiento
anticoagulante incluyendo AVK
Progresión de ateromatosis
carotídea (10%/año)
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Tratamiento¿de acuerdo a guías?
No se han incluído en estudios de fibrinólisis en EVC• ¿Mayor riesgo de sangrado?
Criterios de fibrinólisis con rTPa• Diagnóstico de EVC isquémico• <4.5 horas• 18 o más años
Paciente oncológico• Metástasis?• Catéteres?• Trombocitopenia <100,000• Uso de anticoagulantes
Circulation. 2016;133:1272–1289
ConclusionesLos FRCV coexisten con los FR de varias neoplasias
A mayor RCV: Mayores eventos CV asociados a QT
Disfunción celular tumoral por QT = Disfunción endotelial?
Estratificación del riesgo previo a QT y seguimiento clínico: Pronóstico• Síntomas• Signos• TA, ITB
Tratamiento en base a guías?• Generalmente el paciente oncológico es excluido de dichos estudios
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