CETIS 10

CASO CLINICO-BANCO DE SANGRE -

EQUIPO 3 INTEGRANTES

MARTINEZ VAZQUEZ JAZMIN ESMERALDA

MONDRAGON ZALCE SARA BAYLEY VELASCO JUAN CARLOS VALENCIA SANCHEZ JUAN MANUEL PARRA MIGELES MIGUEL VASQUEZ RUIZ CESAR ADRIAN

FECHA. 29 – 11 – 2012

Prof. ALFREDO PEREZ GUZMAN

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INDICE

Prueba de Tiempo de Protrombina……………………….Pág.3

Prueba de Tiempo de Tromboplastina Parcialmente activada………………………………………Pág. 13

Conclusiones…………………………………………………Pág. 18

Cuestionario…………………………………………………..Pág. 20

Bibliografías…………………………………………………...Pág. 22

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INDICE

Introducción.

Objetivo.

Fundamento.

Material, Equipo y Reactivos.

Metodología.

Resultados.

Análisis de resultados.

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INTRODUCCIÓN

El sistema hemostático, en el que participan componentes celulares y proteínas plasmáticas solubles, mantiene la sangre en su estado fluido y detiene la pérdida de esta cuando se lesiona la pared vascular. Cuando se pierde la integridad del endotelio vascular, las plaquetas se adhieren al subendotelio expuesto, se activan, agregan y generan el trombo primario. Además, permiten el ensamblaje de complejos enzimáticos que intervienen directamente en la generación de trombina.La formación de trombina es resultado de la unión del factor VII activado con el factor hístico expuesto en la membrana de células subendoteliales y extravasculares. La trombina generada en estas condiciones corta el fibrinógeno en el plasma, lo cual forma monómeros de fibrina que, por un proceso de polimerización y estabilización, dan origen al trombo secundario, e involucra al trombo plaquetario. Este proceso es regulado por un grupo de mecanismos naturales, antitrombinas, proteína C activada e inhibidor del factor hístico, que inactivan o inhiben diferentes elementos coagulantes. Finalmente, la plasmina formada por diferentes vías provoca la destrucción del coágulo y facilita la reparación hística.

La hemostasia se lleva a cabo por tres procesos fundamentales.

1. HEMOSTASIA PRIMARIA: Vasoconstricción localizada en el área afectada y adhesión, activación, liberación y agregación de las plaquetas sobre el sitio de la lesión.

2. HEMOSTASIA SECUNDARIA: Generación de trombina y formación de una red de fibrina que estabiliza el trombo plaquetario.

3. FIBRINÓLISIS: Eliminación de los depósitos de fibrina y reparación de la pared vascular.

En la hemostasia secundaria intervienen glicoproteínas, también conocidas como factores de coagulación (tabla1), las cuales desencadenan la cascada de la coagulación. La trombina es la enzima clave del sistema de la coagulación, interviene en la conversión del fibrinógeno en fibrina y en la amplificación de la coagulación; también interviene en la activación plaquetaria en la hemostasia primaria, e interviene en la generación de proteínas anticoagulantes y en el control de la fibrinólisis. La generación balanceada y precisa de trombina en el sitio del daño vascular es el resultado de una serie ordenada de reacciones que se conocen como coagulación.

La mayoría de estas proteínas es sintetizada en el hígado lo que indica que un problema de este puede ocasionar trastornos en la coagulación, así como también la ingesta de medicamentos (principalmente anticoagulantes) ó enfermedades hereditarias.

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Factor Sinónimo Síntesis Vía en la que actúa

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Factor I Fibrinógeno Hígado Vía comúnFactor II Protrombina Hígado Vía comúnFactor III Tromboplastina tisular Endotelio Vía extrínsecaFactor IV Iones calcioFactor V Proacelerina Hígado Vía comúnFactor VII Proconvertina Hígado Vía extrínsecaFactor VIII Antihemofílico A Hígado VíaFactor IX Chritsmas Hígado Vía intrínsecaFactor X Stuar Pawer Hígado Vía comúnFactor XI Antihemofílico C Hígado Vía intrínsecaFactor XII Hageman Hígado Vía intrínsecaFactor XIII Estabilizador de la

fibrina (Fibrinoligasa)Hígado

Precalicreina Vía intrínsecaQuninogeno de alto peso molecular (QAMP)

Vía intrínseca

Tabla 1. Factores de coagulación, nombre, lugar donde se sintetizan y vía de la coagulación en la que participan.

La hemostasia secundaria se evalúa a partir de dos pruebas fundamentales en el laboratorio.1. Tiempo de Protrombina (TP) que evalúa a los factores de la vía intrínseca y

la vía común.2. Tiempo de Tromboplastina parcialmente activada (TTPa) que evalua a los

factores de la Vía extrínseca y la vía común.

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OBJETIVOS

El alumno aprenderá a realizar correctamente la prueba de Tiempo de protrombina.

Que al término de la práctica el alumno comprenda la importancia clínica de la prueba de TP.

FUNDAMENTO

La prueba de Tiempo de Protrombina (TP) se basa en la calificación de la función de los factores de la coagulación de la vía extrínseca (VII) y de la vía común (I, II, V, X).El PPP se descalcifica con cloruro de sodio, posteriormente se le adiciona tromboplastina (factor Tisular) y cloruro de calcio, y se mide el tiempo en que se forma el coágulo. Esta prueba se utiliza para controlar el rango terapéutico y la dosis de anticoagulantes orales. Los anticoagulantes orales interfieren la formación de vitamina K en su forma activa y disminuyen los niveles funcionales y antigénicos de los factores de la coagulación II, VII, IX y X. Para utilizar esta prueba con este objetivo se emplea un reactivo (tromboplastina) calibrado. El proceso de calibración implica la determinación del índice de sensibilidad internacional (ISI) de la tromboplastina, para ello se utiliza un reactivo de referencia. El resultado del TP del paciente se expresa en la razón internacional normalizada (INR), mediante la relación entre el TP del paciente en segundos (TPP) y el TP normal del día. El resultado en la INR disminuye las variaciones que surgen por las diferentes sensibilidades de las tromboplastinas al déficit de los factores, y facilita la interpretación de los resultados obtenidos con diferentes reactivos y en diferentes laboratorios.Los resultados del TP para estudiar los factores en otras situaciones clínicas, se expresa en segundos, en porcentaje o en la razón entre el TPP y el TP de un control (mezcla de plasmas normales o TP normal del día).

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MATERIAL EQUIPO Y REACTIVOS.

Equipo para punción venosa (citrato de sodio) Gradilla Tubos de ensayo Pipetas serológicas y pasteur Cronometro Centrifuga Baño maría 37ºC Papel milimétrico SSI Tromboplastina cálcica con ISI.

METODOLOGIA.

1. Procesar un testigo normal del día, con suero de 5 o 6 personas con TP normal.

2. Elaborar una curva de calibración.a) Centrifugar las muestras a 3500 rpm por 15 min.b) Tomar de 1.5 a 2 ml de cada muestra y mezclarlos en un solo tubo de

ensayo.c) Preparar una serie de tubos de la siguiente manera.

TUBO MEZCLA DE

PLASMA

SSI PORCENTAJE DE

ACTIVIDAD

T.P. EN SEGUNDOS

1 1.0 ml. 0.0 ml. 100%2 0.9 ml. 0.1 ml. 90%3 0.8 ml. 0.2 ml. 80%4 0.7 ml. 0.3 ml. 70%5 0.6 ml. 0.4 ml. 60%6 0.5 ml. 0.5 ml. 50%7 0.4 ml. 0.6 ml. 40%8 0.3 ml. 0.7 ml. 30%9 0.2 ml. 0.8 ml. 20%

10 0.1 ml. 0.9 ml. 10%d) Realizar a partir del paso 7. e) Apuntar el tiempo en segundos en la tablaf) Realizar una grafica de tiempo/porcentaje para graficar el PPP.

2. Obtener sangre venosa o arterial en tubos citratados comerciales al vacio.3. Mezclar suavemente la muestra y centrifugar a 3500 rpm durante 15 min.4. Obtener el plasma pobre en plaquetas.5. Realizar la prueba entre los primeros 30 minutos después de su extracción.6. Preincubar a 37ºC la tromboplastina cálcica.

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7. Incubar por separado 100 µl de plasma problema del paciente (PPP) a 37ºC durante 3 minutos.

8. Agregar 200 µl de tromboplastina cálcica precalentada al PPP.9. Al mismo tiempo accionar el cronometro mezclar suavemente y detener el

cronometro al observar el inicio de la formación del coágulo. 10.Anotar el tiempo en segundos11.Calcular el porcentaje de actividad usando la curva de calibración realizada

en el paso 2.12. Convertir el resultado en Índice Normalizado Internacional.

a) Para calcular el INR es indispensable calcular primero el Índice de protrombina (IP) que es la relación que existe entre el TP del PPP y el plasma normal o testigo del día.

b) PI= tiempo de protrombina del pacientetiempo de protrombina testivgo onormal

c) Al obtener IP se compara con una tabla de conversiones que incluye el reactivo que es el ISI.

Nota: Las pruebas hechas manualmente deben de realizarse por duplicado y en ambas no debe existir una diferencia mayor a 5 segundos.

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RESULTADOS

Paciente 1. Jazmín Esmeralda Martínez Vázquez. Edad: 17 Sexo: F

10 15 20 25 30 35 40 45 50 550%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%TP curva de calibracion

tiempo en segundos

porc

enta

je d

e ac

tivid

ad

TPn = 11”TPp = 13”% de actividad = 94IP = 1.1 ISIINR = 1.12

11

Paciente 2. Miguel Ángel Parra Migueles. Edad: 21 Sexo: M

10 15 20 25 30 35 40 45 50 550%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

TP curva de calibracion

tiempo en segundos

porc

enta

je d

e ac

tivid

ad

TPn = 11”TPp = 12”% de actividad = 96IP = 1.09 ISIINR = 1.12

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ANALISIS DE RESULTADOS

Hemos extraído la sangre en tubos con citrato ya que este anticoagulante es el que conserva mejor a los factores de coagulación.

Hemos también incubado la tromboplastina cálcica y el plasma ya que intentamos hacer que la prueba sea lo más cercana a una prueba invivo conservando la temperatura corporal para evitar reacciones más potentes o más débiles.

Agregamos la tromboplastina cálcica al plasma problema y corrimos el cronometro deteniéndolo a los 13 segundos para el plasma de Esmeralda y 12 segundos para el plasma de Miguel.

Utilizamos la siguiente tabla para elaborar la curva de calibración TUBO MEZCLA

DE PLASMA

SSI PORCENTAJE DE

ACTIVIDAD

T.P. EN SEGUNDOS

1 1.0 ml. 0.0 ml. 100% 102 0.9 ml. 0.1 ml. 90% 153 0.8 ml. 0.2 ml. 80% 204 0.7 ml. 0.3 ml. 70% 255 0.6 ml. 0.4 ml. 60% 306 0.5 ml. 0.5 ml. 50% 357 0.4 ml. 0.6 ml. 40% 408 0.3 ml. 0.7 ml. 30% 459 0.2 ml. 0.8 ml. 20% 50

10 0.1 ml. 0.9 ml. 10% 55

Sacamos el IP de cada uno de los pacientes basándonos en la formula antes mencionada que es la relación del TP normal del día con el TP del paciente; obteniendo los siguientes resultados.

Para Esmeralda 11 / 13 = 1.1

Para Miguel 11 / 12 = 1.09

Guiándonos con la tabla de ISI hemos obtenido los valores del IRN que fueron:

Para Esmeralda 1.12

Para Miguel 1.12Concluimos la práctica reportando los datos de cada uno de los pacientes.

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INDICE

Introducción.

Objetivo.

Fundamento.

Material, Equipo y Reactivos.

Metodología.

Resultados.

Análisis de resultados.

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INTRODUCCION

Siempre que se rompe un vaso sanguíneo, los tejidos lesionados que lo rodean, o los bordes desgarrados del propio vaso liberan un material lipoproteinico denominado tromboplastina, Este asu vez reacciona con los iones de calcio y con varios factores proteínicos del plasma sanguíneo, para producir activadores de protrombina.La activación de la actividad tromboplastina se realiza por via intrínseca y extrínseca, esta actividad se presenta por el factor IX activado junto con el factor 3 plaquetario, calcio y el factor VIII (cofactor) resultado de la via intrínseca; y con el VII activado, fosfolípidos tisulares, calcio resultados de la via extrínseca. El tiempo de tromboplastina parcial activada (T.T.P.A.) constituye una medida del plasma intrínseco depende de la totalidad de factores de la coagulación excepto calcio, plaquetas y factores VII y XIII.

OBJETIVO

Al término de la práctica el alumno será capaz de:1- Describir y comprender el fundamento del método2- Ejecutar correctamente la prueba

FUNDAMENTO

Al plasma anticoagulada se le induce la coagulación reponiendo el calcio que fue inactivado con el anticoagulante y agregando una tromboplastina parcial (fosfolípidos) y un activador de contacto (como caolín,etc) para iniciar la vía intrínseca. El anticoagulante remueve el calcio de la sangre y la centrifugación, las plaquetas los fosfolípidos remplazan a las plaquetas.

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MATERIAL Y REACTIVOS

Equipo para punción venosa Tubos de ensayo Pipetas serológicas 1ml. Gradillas Pipetas Pasteur con bulbo Algodón con alcohol Tubo con citrato al vacío Baño maría a 37°c Tromboplastina parcial liquido activada Cloruro de calcio 0.02 m

METODOLOGIA

1- Obtener sangre venosa, centrifugar a 3500 rpm durante 5 min.2- Separar el plasma 3- En tubos de ensayo incubar a 37°c el cloruro de calcio 0.02 m y la

tromboplastina durante 5 min.4- Colocar un tubo de ensayo 0.1ml del plasma problema. Dejar incubar por un

minuto.5- Agregar 0.1 ml; de la tromboplastina parcial previamente incubada y dejar

incubar exactamente 2 min.6- Transcurrido este tiempo, agregar 0.1ml de cloruro de calcio 0.02 m,

echando a andar el cronometro y el coagulo metro7- Al iniciarse el coagulo, el cronometro se detendrá, anotar el tiempo en

segundos en que esto ocurrió.

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RESULTADOS

Paciente 1. Jazmín Esmeralda Martínez Vázquez. Edad: 17 Sexo: FTTPa = 12 segundos.

Paciente 2. Miguel Ángel Parra Migueles. Edad: 21 Sexo: TTPa = 24 segundos.

ANALISIS DE RESULTADOS

Se ha extraído sangre de dos pacientes para realizar la prueba de TTPa en tubos citratados (tapon azul).

Hemos centrifugado la sangre a ·3500rpm para obtener el plasma de las muestras.

Incubamos los plasmas problema, la tromboplastina parcial y el calcio en tubos diferentes a 37ºC por 3 minutos.

Mezclamos 100 µl de tromboplastina parcial con 100 µl de cada plasma problema y dejamos incubar por 5 minutos y posteriormente transcurridos los 5 minutos agregamos 100 µl de cloruro de calcio.

Cuando la gota de calcio se convino con el plasma se activo el cronometro y lo detuvimos al observar los primeros indicios de la formación del coagulo.

Reportamos los resultados en segundos para concluir con la prueba.

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CONCLUCIONES

La prueba de TP evalúa la actividad de los factores I, II, V, VII y X no solo a lo trombina. Estos factores pertenecen a la vía extrínseca y a la vía común.

La prueba de TTPa evalúa la actividad de los factores I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, Precalicreina y QAMP. Estos factores pertenecen a la vía intrínseca y común de la cascada de la coagulación.

La prueba de TP se ha estandarizado con el IRN para poder reproducir los resultados en diferentes países y diferentes laboratorios.

El tener como resultado tiempos alargados en las pruebas de TP y TTPa nos indica que alguno o varios de los factores en estudio pueden estar afectados ya sea por el consumo de anticoagulantes, algún problema hepático o algún trastorno hereditario o adquirido.

Si los resultados no son reproducibles o varían por más de 5 segundos hay que identificar la causa ya que podría ser una falla del reactivo, una mala toma de muestra, una centrifugación corta o mal realizada, etc.

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CUESTIONARIO

1. ¿Qué valora la prueba de tiempo de protrombina?La prueba de TP evalúa el funcionamiento y actividad de los factores de la vía extrínseca y de la vía común (Factores I, II, V, VII, X).

2. ¿Qué es el INR y para que se utiliza?Es la razón internacional normalizada que se utiliza para que los resultados sean reproducibles en otros países por otros laboratorios y con otros reactivos.

3. ¿Que valora el tiempo de tromboplastina parcial?El TTP ayuda a evaluar el funcionamiento de los factores de la coagulación I, II, V, VIII, IX, X, XI y XII. Los factores de la coagulación son un grupo de proteínas que al activarse (por ejemplo, al detectar una cortadura en la piel) contribuyen a coagular la sangre y así detener los sangrados.

4. Elabore el diagrama de la cascada de coagulación de la vía extrínseca e intrínseca.

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5. ¿En que enfermedades el T,T,P,A se encuentra alterado? Cirrosis, Deficiencia de vitamina K, Deficiencia de factores de la coagulación, Hemofilias, Hepatitis,

6. En que consiste la actividad tromboplastinica.Su utilidad para descubrir deficiencias del sistema intrínseco. Lo más importante de esta prueba es el empleo de una tromboplastina “parcial” en lugar de una “completa” como la utilizada en la prueba del tiempo de protrombina en un solo tiempo. La tromboplastina parcial no reaccionará con el factor VII del sistema extrínseco, pero permite la activación del sistema intrínseco, y suelen poderse excluir deficiencias de coagulación clínicamente importantes de factores XII, XI, IX, VIII, X, V, así como II y I si los resultados son normales

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BIBLIOGRAFIA

http://www.sepi.encb.ipn.mx/WPS/WCM/CONNECT/EF7C25804F35A28FA597BF9BEB1E1CB/CONSENSO_SOBRE_ESTANDARIZACI__N.PDF?MOD=AJPERES

Lynch, M. G., S. S. Raphael, L. D. Mellor, P. D. Spare, M. J. H. Inwod. (1987). Métodos de Laboratorio. Interamericana. Mexico. pp 845 – 854.

Suardias Jorge. 2004. Laboratorio Clínico. Ed. Ciencias Médicas La Habana.

pp 309 – 329.

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