Trabajo de grado VS 12 de Noviembre (1) (1)

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COMO, PORQUE Y PARA QUE DE LOS MÉTODOS DE MEDICIÓN DE COMPOSICION CORPORAL EN COLOMBIA

Diana Fernanda Ramírez Joven

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina,

Departamento de Ciencias Fisiológicas

Bogotá, Colombia

2018

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COMO, PORQUE Y PARA QUE DE LOS MÉTODOS DE MEDICIÓN DE COMPOSICION CORPORAL EN COLOMBIA

Diana Fernanda Ramírez Joven

Trabajo final de Maestría:

Magister en Fisiología

Director:

Doctor Miguel Eduardo Martínez Sánchez

MSc de Profundización

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina,

Departamento de Ciencias Fisiológicas

Bogotá, Colombia

2018

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Agradecimientos

A mi familia por su apoyo y acompañamiento, a mi profesor de maestría Doctor Miguel Martínez, a la Doctora Olga Lucía Pinzón, a la Universidad Nacional de Colombia por mis estudios superiores, y a Dios principalmente por permitirme alcanzar mis sueños.

3

Resumen

Introducción: Los avances las tecnologías en el área de la salud representan una herramienta compleja pero esencial en el desempeño médico y nutricional, como es el caso de la medición de la composición corporal, sus desequilibrios en diferentes estados fisiopatológicos y sus implicaciones en la práctica clínica.

Objetivo: Realizar una revisión de literatura que permita identificar, los datos relacionados con la utilidad de los métodos de medición de composición corporal, fundamentos fisiológicos y sus principales aportes en el entorno clínico.

Metodología: Revisión bibliográfica integradora de la literatura en la cual se seleccionaron como ejercicio académico publicaciones de revistas nacionales e internacionales indexadas en las bases de datos del Sistema Nacional de Bibliotecas SINAB (OECD iLibrary, Emerald Insight, Icontec, Web of Science, Scopus, zbMath, ASTM International, Ambientales, Multilegis, AENORmás, BLAA) y National Center of Biotechnology Information (NCBI), en el periodo Junio de 2012 – 2017.

Resultados: Se identificaron 118 artículos, de los cuáles fueron seleccionados 80 artículos dentro de los cuáles se hallan nueve métodos para la medición de la composición corporal y su relación en la predicción, pronóstico y tratamiento de estados patológicos asociados al desequilibrio en los compornentes corporales, 1) Ultrasonido y la medición de espesor muscular, 2) Ultrasonido como predictor de grasa intra-abdominal y pre peritoneal, 3) Absorciometría dual de rayos X y su uso en el diagnóstico y caracterización morfológica de la sarcopenia y la lipoatrofia, 4) Absorciometría dual de rayos X y estimación de tejido adiposo subcutáneo, 5) Impedancia Bioeléctrica y la medición de ángulo de fase en el pronóstico de enfermedades crónicas, 6) Impedancia Bioeléctrica y su papel en la medición de la distribución del liquido corporal, 7) Antropometría como predictor de síndrome metabólico, 8) Resonancia magnética en la medición de cambios fisiológicos y patológicos del músculo esquelético, 9) Resonancia magnética en la medición de la infiltración grasa muscular patológica, y 9) Tomografía computarizada en la evaluación del área grasa total y el índice muscular esquelético con una sola medición de una porción abdominal a nivel de L3-L4 aportando solo una pequeña dosis de radiación

Conclusión: Dependiendo del método de medición de composición corporal es posible medir el riesgo metabólico para el desarrollo y pronóstico de enfermedades crónicas asi como sus implicaciones a nivel nutricional.

Palabras clave (DecS): sarcopenia, composición corporal, Absorciometría de Fotón.

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Abstract

Introduction: The advances in health technologies represent a complex but essential tool in medical and nutritional performance, such as the measurement of body composition, its imbalances in different physiopathological states and its implications in clinical practice .

Objective: To carry out a review of the literature that allows identifying, the data related to the utility of the methods of measurement of body composition, physiological foundations and their main contributions in the clinical environment.

Methodology: Integrative bibliographic review of the literature in which national and international journals indexed in databases of the National System of Libraries SINAB (OECD iLibrary, Emerald Insight, Icontec, Web of Science, Scopus, zbMath) were selected as an academic exercise. , ASTM International, Environmental, Multilegis, AENORmás, BLAA) and National Center of Biotechnology Information (NCBI), in the period June 2012 - 2017.

Results: 118 articles were identified, of which 80 articles were selected, among which are nine methods for the measurement of body composition and its relationship in the prediction, prognosis and treatment of pathological conditions associated with the imbalance in body components, 1) Ultrasound and muscle thickness measurement, 2) Ultrasound as a predictor of intra-abdominal and pre-peritoneal fat, 3) Dual X-ray absorptiometry and its use in the diagnosis and morphological characterization of sarcopenia and lipoatrophy, 4) Absorciometry dual X-ray and subcutaneous adipose tissue estimation, 5) Bioelectrical impedance and the measurement of phase angle in the prognosis of chronic diseases, 6) Bioelectrical impedance and its role in the measurement of body fluid distribution, 7) Anthropometry as predictor of metabolic syndrome, 8) Magnetic resonance in the measurement of physiological changes and duck of the skeletal muscle, 9) Magnetic resonance in the measurement of pathological muscle fat infiltration, and 9) Computed tomography in the evaluation of the total fat area and the skeletal muscle index with a single measurement of an abdominal portion at the L3-L4 level providing only a small dose of radiation

Conclusion: Depending on the method of body composition measurement, it is possible to measure the metabolic risk for the development and prognosis of chronic diseases as well as their nutritional implications.

Key words (MesH): Sarcopenia, body composition, Dual-energy X-ray absorptiometry

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Tabla de Contenido

Resumen………………………………………………………………………………….IV

1 Listadefiguras...................................................................................................................112 Listadetablas.....................................................................................................................12

3 Listadeabreviaturas........................................................................................................13

1 Marcoreferencial.............................................................................................................171.1 PlanteamientodelProblema..............................................................................................171.2 Propósito....................................................................................................................................181.3 Justificación...............................................................................................................................181.4 Objetivos.....................................................................................................................................191.4.1 ObjetivoGeneral................................................................................................................................191.4.2 ObjetivosEspecíficos.......................................................................................................................19

2 MarcoTeórico.....................................................................................................................203 Metodología.........................................................................................................................243.1 Tipodeestudio.........................................................................................................................243.2 UniversoyPoblación..............................................................................................................243.3 DescripcióndelosInstrumentosdeEstudio..................................................................253.4 CriteriosdeInclusiónyExclusión......................................................................................25

4 Resultados...........................................................................................................................274.1. ULTRASONIDO.........................................................................................................................444.1.1. Ultrasonidocomopredictordegrasasubcutáneayvisceral........................................45

4.1.2. Medicióndemasalibredegrasaeneladultomayor..............................................48§ MedicióndeMasaLibredeGrasaenelAdultoMayorpormediodeUltrasonografía48§ MedicióndemasalibredegrasaeneladultomayorpormediodeBioimpedancia....48

4.2.ANTROPOMETRIA......................................................................................................................504.2.1. PrediccióndelSíndromeMetabólico...........................................................................51

§ AntropometríaenPrediccióndeSíndromeMetabólico...........................................................51§ DXAparalaestimacióndelriesgodeDiabetesMellitusTipo2ydelSíndromeMetabólico............................................................................................................................................................52

4.2.2. AntropometríaenEstimacióndeProduccióndeCalor..........................................524.2.3. EcuacionesdeusodiarioenAntropometría:............................................................524.2.4. DesventajasdelaAntropometría:.................................................................................534.3.PLESTIMOGRAFIAPORDESPLAZAMIENTODEAIRE......................................................544.3.1.DesventajasdeADP.............................................................................................................................54

4.4ABSORCIOMETRÍADUALDERAYOSX(DXA).....................................................................554.4.1. DXAparaestimacióndetejidoadiposovisceralytejidoadipososubcutáneo. 564.4.2. DeterminacióndeSarcopeniaporDXA.......................................................................56

6

4.4.3. ÍndicedeMasaGrasa.........................................................................................................574.4.4. UsodeDXAenPacientesconVIH..................................................................................574.4.5.UsodeDXAenObesidad.......................................................................................................574.4.6. VentajasdeDXA...................................................................................................................574.4.7. AspectosaTenerenCuentaenelDesarrollodeunProtocoloenDXA.............584.5.IMPEDANCIABIOELECTRICA(BIOIMPEDANCIA)............................................................594.5.1.EstimaciónDeSobrecargaDeFluido...........................................................................................60§ AnálisisvectorialdebioImpedanciadefrecuenciaúnica:sesugiereparaidentificarpesosecoenpacientesdediálisis,comorefiereSamietal.(5):“estemétodoesútilenestudiosdepoblaciónparadetectarelgradodeexcesodefluidosyevaluarestadonutricional”(p21),paralocualplanteanlassiguientesecuaciones:........................................614.5.2.Relacióndevolumenextracelularaaguacorporaltotal:....................................................614.5.3.MonitoreodecomposicióncorporalusandoMF-BISdetodoelcuerpo:.....................624.5.4.EcuacionesutilizadasenBIAparaestimacióndeFFM:.......................................................634.5.5.BIVA(AnálisisdeVectordeImpedanciaBioeléctrica)........................................................64§ Medicióndelángulodefaseennormalidadyenfermedadescrónicas:............................64

4.5.6. VentajasdeBIA:...................................................................................................................654.5.7. AspectosaTenerenCuentaenelDesarrollodeunProtocoloenBIA..............654.6.IMAGENDERESONANCIAMAGNETICA(MRI)...................................................................674.6.1.TomografíaSimultáneaPorEmisióndePositrones:.............................................................684.6.2.RMyRMFParaEvaluarelVolumendeTejidoGrasoPardo..............................................684.6.3.EspectroscopiaMRyMapasT2......................................................................................................69

4.7.TOMOGRAFIACOMPUTARIZADA(TC)................................................................................693.5 Desventajas:..............................................................................................................................704.8.OTROSMETODOSDEMEDICIONDECOMPOSICIONCORPORAL.................................724.8.1.HIDROMETRIA.......................................................................................................................................724.8.2.CREATININADE24HORASY3-METILHISTIDINA..............................................................734.8.3.ESPECTROSCOPIANIRinvivo.........................................................................................................734.8.4. NIRenLinfedema.............................................................................................................................744.8.5. PERTURBACIONDECAVIDADRESONANTE(RCPporsussiglaseninglés):.........74

5. Discusión.............................................................................................................................79

6. Conclusiones......................................................................................................................83

7. Limitacionesdelarevisión...........................................................................................858. Referencias.........................................................................................................................87

11

1 Lista de figuras

Pág.

Figura 1: modelo multicomportamental de composición corporal…………………16

12

2 Lista de tablas

Pág.

Tabla 4-1: Selección de loes elementos de estudio .............................................. 27

Tabla 4-2: Caracterización de los elementos de estudio ....................................... 28

Tabla 4-3: Descripción de los artículos seleccionados .......................................... 31

Tabla 4-4: Medición de espesor de grasa intra-abdominal (IAT) y espesor de grasa pre peritoneal máximo (PFT) .......................................................................... 46

Tabla 4-5: Ecuaciones predictivas de masa libre de grasa (Kg) en el adulto ........ 49

Tabla 4-6: Ecuaciones BIA para estimación de FFM desde los 12 años de edad 63

Tabla 4-7: Mediciones derivadas de los métodos de imagen ................................ 71

Tabla 4-8: Resumen de los métodos de medición corporal, sus usos, ventajas y desventajas ..................................................................................................... 75

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3 Lista de abreviaturas

Símbolo Término

ADP Plestimografía por desplazamiento de aire

ALMI índice de masa magra apendicular

ALST Tejido blando magro apendicular

Antr Antropometría

ASM Masa muscular esquelética apendicular

BCM masa celular corporal

BF Grasa corporal

BIA Impedancia Bioelectrica

BIVA Análisis de Vector de Impedancia Bioeléctrica

BIS Bioimpedancia De Espectroscopia

BSA Áre de superficie corporal

CrCl Aclaramiento de creatinina

CSA Area de sección transversal

DMO Densidad mineral ósea

DXA/DEXA Absorciometría Dual de Rayos X

ECW Liquido extracelular

EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

FFI Impedanciometro pie-pie

14

Símbolo Término

FFM Masa libre de grasa

FFMI Índice de masa libre de grasa

FMI Índice de masa grasa

FM Masa grasa

FMR Imagen de resonancia magnética funcional

FR-NIR Espectroscopia de infrarrojo cercano de Fourier

FV Grasa visceral

GH Hormona de crecimiento

HC Capacidad de calor

HD Hemodiálisis

hSMI Masa muscular esquelética ajustada por la estatura

IAT Espesor de grasa intra-abdominal

ICW Liquido intracelular

IMC Índice de masa corporal

IR Espectroscopia infrarroja

ISAK Sociedad Internacional para el Avance de la Kinanthropometry

Kt cinética de la urea y tiempo

LBM Masa magra corporal

LME Lesión medular

LMI Índice de masa magra

LSTM Masa magra de tejido blando

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Símbolo Término

MRI Imagen de resonancia magnética

MR Resonancia magnética

MT Espesor muscular

Multi-C Multi compartimentos

NHS Status normal de hidratación

NIR Espectroscopia de infrarrojo cercano

NIRS Uso de Espectroscopia de infrarrojo cercano

OH Sobrecarga hídrica

OPQ Ovario poliquístico

PA Angulo de fase

PET Tomografía de emisión de positrones

PFT Espesor de grasa pre peritoneal máximo

R/H Índice de resistencia

RCP Perturbación de cavidad resonante

SAT Tejido adiposo subcutáneo

SFT Espesor de pliegue cutáneo

SMF-BIA Impedancia Bioelectrica de Multifrecuencia Segmental

SMI Índice muscular esquelético

SMM Masa muscular esquelética

TBW Agua corporal total

TC Tomografía computarizada

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Símbolo Término

TE Error típico de medición

UBSF Grasa subcutánea del cuerpo superior

US Ultrasonido

VAT Tejido adiposo visceral

Vbis Agua corporal total

VIH Virus de inmunodeficiencia Humano

WC Circunferencia de la cintura

WC/ht Relación cintura/estatura

Xc/H Índice de reactancia

2C 2 componentes

3C 3 componentes

4C 4 componentes

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1 Marco referencial

1.1 Planteamiento del Problema

1.1.1 Descripción y delimitación del problema

Con el avance de las tecnologías en el análisis de la composición corporal y de los avances científicos en cuanto a sus diferentes aplicaciones en el área de la salud, se ha desarrollado una amplia variedad de herramientas para el quehacer diario como médicos, nutricionistas y fisioterapeutas, pero debido a la limitación de la disponibilidad de estos equipos para mediciones de composición corporal para evaluar componentes como la masa libre de grasa (1), ya sea por desconocimiento, costos o falta de instrucción, se desaprovechan las herramientas que ofrecen estos instrumentos, por lo cual se hace necesario el desarrollo de una revisión de la literatura científica acerca de las diferentes aplicaciones de estos métodos, su modo de empleo y su relación con las diferentes áreas de la salud, para de este modo generar un acercamiento y mejor entendimiento de estas herramientas.

En el estudio SABE de 2017 en Bogotá se encontró que la malnutrición está presente en el 81,9% de los adultos mayores de 60 años en Bogotá (2), para lo cual no existe una guía de práctica clínica gubernamental, así como tampoco existe para otras patologías que requieren una evaluación cualitativa de la composición corporal como es la sarcopenia, mientras que esta última no está incluida en la clasificación internacional de enfermedades (CIE), al tiempo que se observa que solo unos pocos prestadores de salud en Colombia utilizan métodos cualitativos de medición de composición corporal.

En Colombia, comorbilidades como el sobrepeso y la obesidad están presentes en el 37,7% y 18,7% de la población adulta respectivamente, mientras que el 17,9% de los niños y adolescentes de 13 a 17 años y el 18,8% de niños de 5 a 12 años presentan exceso de peso, según datos de la Encuesta Nacional de Situación Nutricional ENSIN 2015 (18), cifras que han venido en aumento progresivamente según datos de los últimos 15 años; pero más allá del exceso de peso, la evaluación precisa de la distribución de los componentes corporales se vuelve de vital importancia en el control del riesgo y pronóstico de las enfermedades crónicas más incidentes en el país; por otro lado la evaluación de la composición corporal es útil en la identificación de pacientes en tratamiento de pérdida de peso que requieren intervenciones adicionales para el control de la perdida de masa

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magra a nivel apendicular y total (10), con el fin de prevenir la disfunción física, asi como también se requiere una evaluación de los diferentes componentes corporales en otras enfermedades y estados de la vida relacionados a cambios patológicos en la composición corporal como en VIH, Cáncer y sus respectivos tratamientos (10, 13, 18) .

1.2 Propósito

El propósito de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica de la literatura con el fin de describir que métodos de medición corporal existen en la práctica clínica actualmente, sus bases fisiológicas y los avances tecnológicos y científicos que permiten a estos métodos ser incluidos en el diagnóstico y tratamiento de diferentes patologías en el área de la salud.

1.3 Justificación

Los métodos de medición de composición corporal en el control de la malnutrición contribuyen a la mejora en los resultados clínicos de los pacientes y disminuir los costos de cuidado en salud (3,4); en los métodos de medición corporal existen ventajas más allá de la mera medición de la composición corporal que pueden ser de gran utilidad en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de diferentes patologías, estos métodos ofrecen herramientas poco conocidas en el ámbito clínico, que pueden mejorar la eficiencia del trabajo de los profesionales de la salud (5), por este motivo se hace necesario exponer estos adelantos científicos y tecnológicos y su aplicación en el contexto propio profesional y social .

En el 2015, la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) declara al índice de masa libre de grasa reducida según el genero (FFMI) como criterio alternativo en el diagnóstico de malnutrición (6), parámetro que podría predecir sarcopenia por si mismo (7), además de no requerir colaboración del paciente en la obtención de la información.

Por otro lado, la medición de los componentes corporales ofrece una herramienta importante en la interpretación de gran número de variables del estado fisiológico del paciente que podrían permitir que se realice un tratamiento más exacto y de acuerdo a las necesidades de cada individuo, como por ejemplo la estimación del volumen de grasa visceral y el riesgo de aterosclerosis en pacientes con deficiencia de hormona del crecimiento (8), así como en la evaluación y seguimiento de la sarcopenia y la obesidad sarcopénica (9), mientras que también se recomienda el uso de DXA en pacientes sometidos cirugía bariátrica (10).

19

1.4 Objetivos

1.4.1 Objetivo General

Identificar en las publicaciones de revistas nacionales e internacionales indexadas en las bases de datos del Sistema Nacional de Bibliotecas SINAB (OECD iLibrary, Emerald Insight, Web of Science, Scopus, zbMath, ASTM International, Ambientales, Multilegis, AENORmás, BLAA) y National Center of Biotechnology Information (NCBI), en el periodo Junio de 2012 – 2017, los datos relacionados con la utilidad de los métodos de medición de composición corporal, fundamentos fisiológicos y sus principales aportes en el entorno clínico.

1.4.2 Objetivos Específicos

• Describir las bases fisiológicas y metodológicas de los métodos de medición de composición corporal.

• Destacar la utilidad de las herramientas existentes en los métodos de medición de composición corporal para la práctica clínica.

• Clasificar los métodos de medición de composición corporal según características funcionales.

• Encontrar e identificar campos de investigación según las brechas de conocimiento en los métodos de medición de composición corporal.

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2 Marco Teórico

Actualmente los parámetros utilizados en la nutrición clínica para evaluar la distribución y funcionalidad de la composición corporal, como el IMC (Índice de masa corporal) y la antropometría son poco confiables para la valoración nutricional individual (11), teniendo en cuenta que la composición corporal se puede clasificar en niveles: atómico, molecular, a nivel de tejidos y a nivel celular, y que cada una de estos tiene un comportamiento fisiológico diferente (12).

Existen múltiples enfoques de acción derivados del análisis de la composición corporal, dentro de los cuales se puede encontrar los siguientes:

1. Como evaluación del estado nutricional (13): la evaluación del estado del cuerpo en relación al consumo y utilización de nutrientes o también en relación a factores patológicos significativos.

2. Medición de baja masa muscular como marcador de sarcopenia (14): la declinación progresiva en la masa muscular debida al envejecimiento y que se traduce en disminución de la capacidad funcional de los musculos

3. Asociación de baja masa muscular con ciertas patologías y condiciones, como la osteoporosis, baja masa ósea y baja densidad mineral ósea (DMO), el síndrome de ovario poliquístico, patologías pulmonares y enfermedad renal crónica (12): la disminución del volumen y cantidad del tejido muscular esquelético asociado a un incremento en la prevalencia de enfermedades por desmineralización ósea, y enfermetades catabólicas

4. Predicción de la producción de calor (15): predicción de la cantidad de energía restante del proceso metabólico liberada en forma de calor, la cual incrementa la temperatura corporal y de la piel.

5. Predicción de resistencia a la insulina (16): el incremento en la obesidad central asociado a resistencia a la insulina.

6. Predicción del desempeño físico (17): predicción de la disminución de la fuerza muscular y disminución de la velocidad de marcha

En el ámbito clínico, la pérdida de masa libre de grasa (FFM) está inequívocamente asociada con una tasa incrementada de infecciones, complicaciones asociadas a la patología de base, mayor duración de hospitalización y recuperación y toxicidad de terapia en pacientes con cáncer (65), todo lo cual se ve reflejado en la morbilidad, el empeoramiento de la calidad de vida del paciente y los costos globales de la atención médica (13).

21

La sarcopenia, es un síndrome de desgaste que implica la pérdida de tejido muscular, se ha correlacionado con una respuesta deficiente al tratamiento con quimioterapia y una reducción en la supervivencia general de los pacientes (19).

Un índice de masa libre de grasa inferior a 16 kg/m2 y menor a 15 kg/m2 en hombres y mujeres con EPOC, respectivamente, se asocia con un aumento de casi el doble en la mortalidad (20) y dado que en el EPOC no hay una correlación entre la masa muscular total y regional, y a que se puede observar un mayor cambio en la masa libre de grasa a nivel regional que a nivel total (20), se hace necesario un método de evaluación de masa corporal a nivel regional como la Resonancia Magnética, Tomografía Computarizada y la Imagen por Ultrasonido, además de la ventaja que la Tomografía Computarizada y la resonancia magnética pueden evaluar también la calidad muscular (20).

Existen varios modelos de clasificación de composición corporal, como se describen a continuación:

De acuerdo a la clasificación química de los componentes corporales (agua, proteína, masa grasa y mineral) existen tres modelos:

• Modelo de dos componentes: divide el cuerpo humano en dos componentes, masa grasa (FM) y masa libre de grasa (FFM), cada uno con una densidad especifica de 0,9 g/cm3 y 1,095 g/cm3, respectivamente; la FFM está compuesta de minerales óseos y masa celular corporal (BCM) que incluye la masa muscular esquelética (SMM). BCM contiene proteínas y agua corporal total (TBW) que representa el 73% de la masa magra en sujetos con estado de hidratación normal. TBW por su parte se compone de liquido intracelular ICW y liquido extracelular ECW(5).

• Modelo de tres componentes: se basa en que el cuerpo puede estar compuesto por cuatro componentes: agua, proteína, minerales y glucógeno; dado este se desarrolló un modelo de tres componentes, asignando una densidad a un tercer componente de masa residual combinada de 1,565 g/cm3, valor dado por la densidad de la proteína 1,34 g/cm3 y minerales 3,00 g/cm3 (5).

22

• Modelos multicomportamentales (cuatro o más compartimentos): este modelo sugiere que la composición corporal puede estar dividida en niveles: atómico, molecular, celular, sistema de tejidos y cuerpo entero (figura 1); más recientemente los avances tecnológicos muestran la posibilidad de expandir los modelos de componentes hacia otros compartimentos como la proteína corporal total.

Figura 1. modelo multicomportamental de composición corporal

Imagen modificada de Giachetti el al. (22)

• Modelo de cuatro componentes en la práctica clínica (modelo 4C)

Los cuatro componentes más comúnmente usados de un modelo 4C incluyen TBW por un método de dilución, BMC corporal total por DXA (absorciometria dual de rayos x), peso corporal y volumen corporal (convertido a densidad corporal) por ADP o pesaje hidrostático. Hoy en día el modelo 4C se considera el estándar de oro para la evaluación de la composición corporal. La siguiente ecuación de

23

Lohman se aplica comúnmente en estudios que utilizan el modelo 4C para la composición corporal de personas en un rango de edad de 1 a 16 años (23):

Masa grasa (kg) = (2.749 / Db - 0.714w + 1.146b - 2.0503)

Db: se refiere a la densidad corporal en g/cm3, w: es el contenido de agua del cuerpo en litros yb: es el contenido mineral óseo en kilogramos expresado como una fracción de la masa corporal (mineral óseo DXA × 1.22).

La principal ventaja de la técnica 4C es que las suposiciones relacionadas con la hidratación, el BMC y la densidad corporal se eliminan, ya que estos componentes se miden individualmente, por otro lado, una limitación del modelo 4C es la exposición a una dosis baja de radiación de la prueba DXA, y un cierto grado de riesgo asociado, este método es por lo tanto más apropiado para adultos y niños mayores que para recién nacidos. (24).

24

3 Metodología

3.1 Tipo de estudio

Esta es una revisión bibliográfica integradora de la literatura, considerada como revisión con enfoque cualitativa (25) la cual según su metodología permite generar una comprensión general del tema objeto de investigación de esta revisión, mediante el análisis y clasificación de los artículos seleccionados, la revisión integradora de la literatura permite reunir litratura empírica y teórica.

Este tipo de revisión permite en base a los resultados y conclusiones de los artículos analizados, generar nuevas perspectivas sobre el tema objetivo así como identificar lagunas de conocimiento del mismo (25).

Los pasos metodológicos para la realización de una revisión integradora de la literatura son los siguientes:

1. Identificación del objeto de estudio; 2. Definición de las estrategias de búsqueda; 3. Definición de los criterios de inclusión y exclusión de los artículos a revisar; 4. Y los análisis de los datos, lo cual implica:

a. Extracción y codificación de los datos de acuerdo a un sistema lógico que permita su análisis, este sistema puede ser según nivel de evidencia, tipo de estudio, características cronológicas, características de la muestra u otras clasificaciones conceptuales;

b. Presentación y clasificación de los datos según variables particulares o sugbrupos;

c. Comparación de los datos, según identificación de patrones o relación;

d. Creación de conclusiones.

3.2 Universo y Población

Esta revisión incluye las bases fisiológicas, utilidad, ventajas, desventajas, aspectos técnicos y/o metodológicos de los diferentes métodos de medición de composición corporal aplicados a población adulta o adulta mayor (definida como la persona que haya alcanzado pleno crecimiento o madurez, comprendida entre las edades de 19 a 44 años de edad, y adulto mayor la persona mayor de 65 años,

25

así como las edades intermedias), de origen colombiano o su referente demográfico internacional, definido como población latinoamericana.

3.3 Descripción de los Instrumentos de Estudio

Para realizar esta revisión bibliográfica se realizaron búsquedas en las bases de datos bibliográficas computarizadas de National Center of Biotechnology Information NCBI y Sistema Nacional de Bibliotecas SINAB de la Universidad Nacional de Colombia, de estudios publicados en revistas indexadas con los términos: body composition, sarcopenia y Dual-energy X-ray absorptiometry, en las que se buscaron publicaciones en los últimos cinco años

3.4 Criterios de Inclusión y Exclusión

Como primer criterio de inclusión se seleccionaron por título y resumen o “abstract” ensayos clínicos aleatorizados (randomised controlled trials), estudios transversales, revisiones sistemáticas y estudios observacionales sobre métodos de medición de composición corporal, sus bases fisiológicas, utilidad, ventajas, desventajas, aspectos técnicos y metodológicos de los diferentes métodos, y adicionalmente se incluyen artículos referenciados dentro de los primeros artículos por considerarse de importancia para completar la información del tema a tratar.

Seguidamente se realizó una segunda categorización de los artículos en el que se evaluaron estos según el criterio de calidad correspondiente a cada tipo de estudio como ejercicio académico así: para estudios observacionales se evaluó estrategia de búsqueda, métodos, resultados, discusión y conclusión, para estudios transversales se evaluó población, medición de las principales variables y análisis de resultados (26), para ensayos clínicos se evaluó población, medición, aleatorización y enmascaramiento, criterios con los cuales se les asignó un puntaje de calidad a cada uno de los artículos de 1++ a 4 según los niveles de evidencia para los estudios en tratamiento propuestos por la metodología Scottish Intercollegiate Guidelines SIGN (27), de esta manera fueron tres los criterios de exclusión de los artículos:

1 Se excluyeron los artículos que no cumplían con la población objetivo del tema de esta revisión;

2 Artículos cuyos resultados y conclusiones fueron obsoletos para el avance de los resultados de esta revisión;

3 Y los artículos con objetivos de investigación ya presentes en otros, pero con nivel de calidad 3 y 4.

26

Después de este último criterio de selección se reunieron un total de 80 artículos, a los cuáles se les dio relevancia en los resultados y análisis según su puntaje de evaluación.

27

4 Resultados

La búsqueda de artículos en las bases de datos arrojaron 1093 resultados de los cuales se seleccionaron 80 artículos, estos incluyeron: ensayos clínicos aleatorizados, artículos observacionales, artículos de revisión sistemática y meta análisis, además de búsquedas manuales a partir de las citas bibliográficas de los artículos originales, los cuales se clasifican en forma de tabla según base de datos, año de publicación, método de medición de composición corporal y tipo de estudio.

A continuación se presenta una tabla con la información de los artículos encontrados y seleccionados:

Selección de los elementos de estudio

Tabla 4-1: Selección de los elementos de estudio

Base de datos No de artículos encontrados

No de artículos seleccionados

No de artículos seleccionados al final

de los criterios de inclusión

PubMed 930 61 35

Escopus 78 18 15

Embase 41 24 19

ScienceDirect 19 10 8

CDSR 22 5 3

Fuente: Elaboración propia.

28

Tabla 4-2: Caracterización de los elementos de estudio

Año No de artículos

2012 9

2013 22

2014 18

2015 17

2016 11

2017 3


Método de Medición de Composición Corporal

No de artículos

US 7

Antropometría 2

BIA 24

BIS 3

ADP 3

DXA 12

NIR 3

RM 2

TC 2

Hidrometría 1

Multi-Componentes 22


29

País de Origen No de artículos

USA 27

China 3

UK 8

Dinamarca 3

Países bajos 1

Italia 1

Austria 1

Corea 3

República Checa 2

Canadá 5

Suecia 1

Suiza 1

Brasil 4

España 4

Francia 2

Australia 2

Japón 4

India 3

Polonia 1

Finlandia 1

Malasia 1


30

Tipo de estudio No de artículos

Observacional 44

EC 10

Transversal 9

RS 15

Opinión de expertos 1

Fuente: Elaboración propia

Continuando con la metodología propuesta por la revisión bibliográfica integrativa, se organizó en forma de tabla todos los artículos seleccionados, caracterizándolos según nombre, tipo de estudio y nivel de evidencia según metodología SIGN, método de medición de composición corporal, población y resultados, para de este modo organizar la información, encontrar características comunes, que permitiera luego analizar la información de forma crítica, encontrando puntos de convergencia y brechas de conocimiento (25).

Se realizó la siguiente clasificación según la herramienta SIGN para evaluar níveles de evidencia:

Tabla 4-3: Clasificación SIGN

Nivel de evidencia

Interpretación n

1++ Meta-análisis de alta calidad, RS de EC ó EC de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo

0

1+ Meta-análisis bien realizados, RS de EC ó EC bien realizados con poco riesgo de sesgos

1

1- Meta-análisis, RS de EC ó EC con alto riesgo de sesgos 0

2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con bajo riesgo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal

34

31

Nivel de evidencia

Interpretación n

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal

27

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal

7

3 Estudios no análiticos, como informes de casos y series de casos

1

4 Opinión de expertos 1

Modificado de: Manterola C, Asenjo-Lobos C, Otzen T. Jerarquización de la evidencia: Niveles de evidencia y grados de recomendación de uso actual. Revista chilena de infectología. 2014;(6):705.

Tabla 4-4: Descripción de los artículos seleccionados

Año Articulo (Vancouver)

Tipo de estudio / Nivel de evidencia

según Metodología

SIGN

Método Población País Resultados

2017 Estimating fat-free mass in elite-level male rowers: a four-compartment model validation of laboratory and field methods (76)

Observacional / 2++

4C 23 remeros masculinos de élite de 24.6 años en promedio +/- 2.2 años

UK Los modelos de 2 C sobreestiman FFM en comparación con modelos de 4C, para la estimación más exacta de FFM, se debe medir TBW y contenido mineral óseo.

32

2013 The effect of acute moderate-intensity exercise on the accuracy of air-displacement plethysmography in Young adults (81)

EC / 2+ ADP 40 jóvenes adultos (18 – 30 años) de los cuales 23 eran mujeres y 17 hombres

USA la precisión de la medición de FM y % BF, puede verse afectada por el seguimiento del protocolo adecuado según recomendación de cada fabricante para ADP

2013 Body composition assessment in overweight women: validation of air displacement plethysmography (46)

Observacional / 2-

ADP DXA

24 mujeres con obesidad y sobrepeso de 36,6 años +/-n12 años, IMC: 31,1 +/- 5.5 kg2

USA En mujeres con sobrepeso y obesidad, ADP permite estimar adecuadamente todas las variables antropométricas, y estima mejor FM, FFM y %BF en comparación a DXA,

2015 Novel Anthropometry-Based Calculation of the Body Heat Capacity in the Korean Population (15)

Ensayo Clínico aleatorizado / 2++

Antr 600 participantes, con un rango de edad de 20 a 70 años

Corea Se puede estimar la producciión de calor (HC) mediante una ecuación teniendo en cuenta: el genero, BSA (área de superficie corporal) y el peso.

2012 Generalised equations for the prediction of percentage body fat by anthropometry in adult men and women aged 18-81 years (44)

Observacional / 2++

Antr 1136 adultos de ambos sexos

Irlanda Ecuaciones utilizadas en antropometria para predicción de %BF

2013 Comparability and utility of body composition measurement vs. Anthropometric measurement for assessing obesity related health risks in Korean men (41)

Transversal / 2+

Antr BIA

5534 hombres de consulta externa.

Corea la relacion entre la cintura y la estauta parece ser la mejor herramienta en la predicción del sindrome metabólico, adicionalmente esta herramienta unida a FMI puede mejorar la predicción de este síndrome

2016 Comparison of multiple methods to measure maternal fat mass in late gestation (39)

observacional / 2++

Antr BIA, ADP

41 mujeres gestantes sanas con IMC de 19 a 46

USA las mediciones de pliegues cutáneos no permiten una evaluación precisa del grosor del tejido adiposo subcutáneo y por su baja precisión se recomienda su uso en estudios de muestreo poblacional

33

2015 Visceral adiposity in persons with chronic spinal cord injury determined by dual energy X-Ray absorptiometry (45)

Observacional / 2++

Antr DXA

63 sujetos con lesión de medula espinal y 126 hombres sanos sin discapacidades en el grupo control

USA Las mediciones rutinarias de la adiposidad subestiman la adiposidad visceral en las personas con lesión medular (LME), por lo que el riesgo cardio metabólico también sería subestimado,lo que requiere un ajuste de los valores de corte de medición o, preferiblemente desempeñar su medición directa.

2013 Use of fat mass and fat free mass standard deviation scores obtained using simple measurement methods in healthy children and patients: comparison with the reference 4-component model (11)

Observacional / 2++

Antr, BIA, DXA

927 participantes con edades entre los 3.8 a 22 años (211 controles, 716 pacientes)

USA IMC y el SFT (pliegues cutáneos) pueden usarse para medir la adiposidad de los grupos, pero no los individuos.

2014 Methodologies to assess paediatric adiposity (50)

RS / 2+ Antr, DXA, ADP, TC, RM.

134 referencias

UK Antes de realizar la prueba de DXA, se debe evitar administración previa de trazador radioactivo al paciente.

2017 Measurement of lean body mass using bioelectrical impedance analysis: a consideration of the pros and cons (70)

RS / 2++ BIA 40 referencias Países Bajos

Al elegir las ecuaciones BIA, es importante considerar las características de la muestra en la que se ha desarrollado y validado, ya que, por ejemplo, las diferencias relacionadas con la edad y la etnia podrían afectar sensiblemente las estimaciones de BIA

2016 Skeletal muscle mass adjusted by height correlated better with muscular functions than that adjusted by body weight in defining sarcopenia (91)

Transversal / 2+

BIA 878 personas (54.2% mujeres) con edad promedio de 65 años

USA hSMI se correlaciona estrechamente con la fuerza de agarre y la funcionalidad muscular, se recomienda hSMI en el diagnóstico de baja masa muscular

2015 Mean Expected Error in Prediction of Total Body Water: A True Accuracy Comparison between Bioimpedance

Observacional / 2++

BIA 94 registros (56 hombres, 38 mujeres) edad de 61 años +/- 14

Suecia Espectroscopia de Bioimpedancia y las ecuaciones de regresión de frecuencia única son igualmente efectivas en la predicción de TBW, sin embargo para incrementar su

34

Spectroscopy and Single Frequency Regression Equations (67)

años precisión y disminuir los errores por debajo del 4-5% se deben desarrollar enfoques nuevos e individualizados de los métodos basados e bioimpedancia

2014 Bioimpedance can solve problems of fluid overload (55)

RS / 2++ BIA 33 referencias USA Para una medida más exacta de la sobrecarga de fluidos, los métodos de BIA de pantorrilla parecen ser los más precisos, pero estos son en la actualidad herramientas de investigación.

2014 Variabilidad de la composición corporal medida con bioimpedanciometría eléctrica según condiciones de realización: influencia del ayuno y del reposo (59)

EC / 2- BIA 25 voluntarios de 18-34 años (12 hombres, 13 mujeres)

España

No hay diferencias significativas, en las condiciones de realización de BIA (ayuno más descanso) con las demás condiciones (ayuno más no-descanso y no-ayuno más no-descanso)

2014 Phase angle measurement in pulmonary tuberculosis patients and control subjects using Bio-impedance analysis (56)

Observacional / 2+

BIA 30 pacientes con tuberculosis y controles con edades entre los 18 y 50 años

India El ángulo de fase y status nutricional fueron significativamente bajos en pacientes con tuberculosis comparado con sujetos control.

2014 Use of hand-to-hand measurements for body composition monitoring in patients with inaccessible or amputated feet. (61)

Observacional / 2-

BIA 101 pacientes UK BIA con ubicación de electrodos mano-mano es valido para la composición corporal en pacientes con amputación de pierna

2014 Body composition analysis in older adults with dementia. Anthropometry and bioelectrical impedance analysis: a critical review. (37)

RS / 2++ BIA 74 referencias España

Utilizando vectores de impedancia bioeléctrica los errores de análisis de composición corporal se minimizan, ya que no depende de la adecuada hidratación del sujeto y no requiere el uso de modelos predictivos.

2014 The Theory and Fundamentals of Bioimpedance Analysis in Clinical Status Monitoring and Diagnosis of Diseases. (5)

RS / 2++ BIA 146 referencias

Malasia

BIA ofrece técnicas de medición y diagnosis en diferentes patologías.

35

2013 Assessment of appendicular skeletal muscle mass by bioimpedance in older community-dwelling Korean adults (78)

Observacional / 2++

BIA 285 hombres y 435 mujeres por encima de los 65 años de edad, con validación en 198 hombres y 285 mujeres

USA Ecuación BIA que proporciona estimaciones válidas de ASM en adultos coreanos mayores .

2013 Electrode placement in bioimpedance spectroscopy: evaluation of alternative positioning of electrodes when measuring relative dehydration in athletes (79)

Observacional / 2-

BIA 14 jóvenes adultos sanos (6 hombres de 23.8 años +/- 2.1, 8 mujeres de 22.4 años +/- 2.7 años).

USA No hay diferencias significativas en el posicionamiento de los electrodos en BIA de espectroscopia

2013 The effect of a meal on measures of impedance and percent body fat estimated using contact-electrode bioelectrical impedance technology (60)

EC / 2+ BIA 43 adultos (23 mujeres y 20 hombres) de 20.5 años +/- 1.1 años

USA la ingesta de alimentos, produce elevación en los valores de impedancia y masa corporal lo que hace que se auente la estimación del %BF

2013 Comparison of DEXA-derived body fat measurement to two race-specific bioelectrical impedance equations in healthy Indians (82)

Observacional / 2++

BIA 200 hindúes asiáticos aparentemente sanos (100 hombres, 100 mujeres) de 36.6 años +/- 7.6 años, IMC: 16.6 a 46,7 kg/m2

India Cuando se compara con DXA, las actuales fórmulas asiáticas y caucásicas de Tanita subestiman significativamente el porcentaje de BF de los hindúes asiáticos.

2012 Phase Angle Measurement in Healthy Human Subjects through Bio-Impedance Analysis (57)

Observacional / 2+

BIA 42 adultos sanos con edades entre 18 y 50 años en un hospital privado en Bangalore, Karnataka

India El ángulo de fase se correlaciona positivamente con el IMC indicando el estado nutricional.

2013 Bioelectrical impedance parameters in critically ill children: Importance of reactance and resistance (58)

Observacional 2++

BIA 332 participantes (146 mujeres, 186 hombres) niños mayores de 1 mes.

Brasil R/H y Xc/H podrían ser biomarcadores predictivos de la evolución del shock séptico y la disfunción orgánica.

36

2012 Body composition assessment in nutrition research: value of BIA technology (83)

RS / 2++ BIA 76 referencias UK La medición de la impedancia bioeléctrica es simple de llevar a cabo y no es invasiva.

2013 Predicting fat-free mass index and sarcopenia: A pilot study in community-dwelling older adults (7)

Transversal / 2+

BIA 85 adultos mayores (42 hombres) con edad de 75,2 +/- 5,7 años.

Canadá

La fuerza de agarre y el equilibrio estático se relacionan positivamente con FFMI, por lo que sería un buen método de predicción de sarcopenia.

2012 Interference of silicone breast implants on bioimpedance measurement of body fat (62)

EC / 2+ BIA 20 mujeres sanas de 26.8 años +/- 3.6 años, IMC: 22.1 +/- 3.7 kg/m2

Brasil Los implantes de silicona son reconocidos como tejido adiposo, lo cual afecta la cantidad de grasa corporal total dependiendo de la cantidad utilizada (aproximadamente 600 g).

2013 Comparison of Two Bioelectrical Impedance Analysis Devices with Dual Energy X-Ray Absorptiometry and Magnetic Resonance Imaging in the Estimation of Body Composition (84)

Observacional / 2++

BIA 200 voluntarios sanos (100 hombres y 100 mujeres), edad promedio 48 años

China Los dispositivos BIA son exactos en la estimación de la composición corporal, especialmente la masa muscular esquelética o FFM.

2012 Bioelectrical impedance with different equations versus deuterium oxide dilution method for the inference of body composition in healthy older persons (38)

Transversal / 2+

BIA 21 voluntarios, 12 mujeres, con promedio de edad de 72 +/- 6.7 años

Brasil La fórmula de Valencia et al desarrollada para medición de la masa corporal magra en población mayor latinoamericana mostró la mejor precisión, en este tipo de población

2013 Measuring Body Composition in Individuals with Intellectual Disability: A Scoping Review (42)

RS / 2++ BIA, Antr

38 referencias Canadá

La circunferencia de la cintura y el IMC han mostrado ser de uso confiable en individuos con discapacidad cognitiva.

37

2014 Quantitative analysis of skeletal muscle mass in patients with rheumatic diseases under glucocorticoid therapy–comparison among bioelectrical impedance analysis, computed tomography, and magnetic resonance imaging. (64)

EC / 2+ BIA, CT, RMI

22 pacientes con enfermedad reumática

Japón El tratamiento con glucocorticoides-relacionados con la pérdida de músculo esquelético podría ser cuantitativamente evaluado con BIA, CT, o MRI en pacientes con enfermedades reumáticas, además TC y RM parecieron ser más precisos que BIA.

2014 Comparison of methods for the measurement of body composition in overweight and obese Brazilian children and adolescents before and after a lifestyle modification program (40)

Observacional / 2++

BIA, DXA

111 participantes con edad promedio 12 años (+/- 1.9)

Brasil 1). BIA subestima el porcentaje de grasa y sobreestima la masa libre de grasa en relación con DXA, 2). Existe una correlación positiva entre la grasa del tronco y la relación WC/altura, 3). DXA detectó cambios en la composición corporal inducidos por un corto período de entrenamiento físico, a diferencia de BIA.

2015 Comparison of segmental multifrequency bioelectrical impedance analysis with dual-energy X-ray absorptiometry for the assessment of body composition in a community-dwelling older population (54)

Observacional / 2+

BIA, DXA

551 adultos (241 hombres y 310 mujeres) con edades de 65 a 87 años

Japón SMF-BIA sobreestimó FM y subestimado LSTM cuando se validó contra DXA.

2015 Why and How Limb Muscle Mass and Function Should Be Measured in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (20)

RS / 2++ BIA, DXA, TC, MRI, US

98 referencias USA Métodos de evaluación funcional y composición corporal en EPOC

2012 Body composition: Why, when and for who? (13)

RS / 2++ BIA, DXA, TC, MR, US, Antr

97 referencias Suiza Métodos de composición corporal como predictores del estado Nutricional

38

2014 Influence of posture and frequency modes in total body water estimation using bioelectrical impedance spectroscopy in Boys and adult males (63)

Observacional / 2+

BIS 23 niños y 26 hombres adultos

Australia

La postura de medición no afecta significativamente los resultados de TBW.

2012 Efficacy of dialysis in peritoneal dialysis: utility of bioimpedance to calculate Kt/V and the search for a target Kt (53)

Observacional / 2++

BIS 78 pacientes de Diálisis Peritoneal.

España

Parámetros obtenidos por BIS servirían para evaluar tanto la distribución del liquido corporal como el estado nutricional en el contexto clínico. El valor Kt objetivo obtenido a partir de BIS permite medir la eficacia de la dialisis peritoenal de una manera práctica.

2013 Comparison of Bioimpedance and Dual-Energy X-Ray Absorptiometry for measurement of fat mass in hemodialysis patients (75)

Observacional / 2++

BIS DXA

25 controles y 11 pacientes con hemodiálisis

USA La expansión de ECW en pacientes con HD es estadísticamente significativa; Sin embargo, el efecto sobre la hidratación de FFM es insuficiente para causar una desviación significativa de los resultados en FFM.

2014 Contemporary methods of body composition measurement (28)

RS / 2++ CT, MRI, DXA, BIA, Antr

212 referencias

Dinamarca

Ventajas y desventajas de métodos de medición de composición corporal.

2015 Total body water measurement using the 2H dilution technique for the assessment of body composition of Kuwaiti children (69)

EC / 2+ Dilución de 2H

75 niños y 83 niñas con edades entre 7 a 9 años

Kuwait Enfoque funcional de la Hidrometría.

2017 Repeatability of Volume and Regional Body Composition Measurements of the Lower Limb Using Dual-energy X-ray Absorptiometry (74)

Observacional / 2+

DXA 14 mujeres y 13 hombres de 33 a 71 años con IMC de 14 a 32

Dinamarca

La reproducibilidad en la medición del volumen y composición mineral ósea, grasa y magra del muslo y la pierna de la extremidad inferior arroja buenos resultados con valores de coeficiente de correlación intraclase de 0,97 a 0,99.

39

2015 Effect of an Acute High Carbohydrate Diet on Body Composition Using DXA in Young Men (49)

EC / 2+ DXA 20 hombres no obesos de 22.7 años +/- 2.6 años, IMC: 23.5 +/- 2.1 kg/m(2)

Canadá

El efecto de una dieta aguda alta en carbohidratos parece afectar los valores de composición corporal usando DXA, como en el caso de total LBM.

2015 DXA imaging: The multifunction Swiss army knife?. (51)

RS / 2+ DXA 28 referencias Francia

DXA en medición de composición corporal.

2015 Robust Automatic Measurement of 3D Scanned Models for the Human Body Fat Estimation. (22)

Observacional / 2+

DXA 25 mujeres con obesidad por lo demás sanas, con edades entre 20 y 60 años (IMC 30 a 40 kg/m2)

UK Las diferentes posturas de medición no afectan el resultado de grasa corporal total en sujetos normales y en sobrepeso

2013 Report of the International Society for Clinical Densitometry 2007 Adult Position Development Conference and Official Positions (10)

Opinión de expertos / 4

DXA 137 referencias

Canadá

Indicaciones y contraindicaciones para evaluación de composición corporal con DXA en pacientes con VIH, sarcopenia, obesidad o cirugía bariátrica.

2013 Abdominal visceral fat measurement using dual-energy X-ray: Association with cardiometabolic risk factors (43)

Transversal / 2++

DXA 939 sujetos (541 mujeres y 398 hombres), con edad promedio de 56 años, IMC promedio de 26

USA La odds ratio para el síndrome metabólico en las mujeres fue de 3.46 y para los hombres fue de 1.75.

2013 Age-related skeletal muscle mass loss and physical performance in Taiwan: Implications to diagnostic strategy of sarcopenia in Asia (17)

Observacional / 2++

DXA 532 participantes (edad media de 64.6 años +/- 9.5 años, hombres 53%)

USA La masa muscular esquelética se asoció significativamente con la fuerza de agarre junto con el envejecimiento, pero la asociación de la masa del músculo esquelético y la velocidad de caminar fue menos significativa.

40

2012 Adiposity to muscle ratio predicts incident physical limitation in a cohort of 3,153 older adults–an alternative measurement of sarcopenia and sarcopenic obesity (9)

Observacional / 2++

DXA 3153 adultos mayores de 65 años

China La sarcopenia y la obesidad sarcopénica, medida por el peso corporal o la adiposidad en una unidad de masa muscular (proporción de adiposidad a músculo), podrían predecir la incidencia o el empeoramiento de la limitación física en mujeres y hombres mayores.

2016 Comparison of regional fat mass measurement by whole body DXA scans and anthropometric measures to predict insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome and controls (16)

Transversal / 2+

DXA, Antr

167 mujeres premenopausicas con diagnóstico de ovario poli quístico y 110 controles de la misma etnia, IMC y edad

Dinamarca

La grasa del tronco, la cintura y el IMC fueron los mejores predictores de resistencia a la insulina en OPQ, pero sólo se obtuvo información limitada sobre la resistencia a la insulina por el escaneo DXA de todo el cuerpo.

2013 Measuring visceral and hepatic fat in clinical practice and clinical research (23)

RS / 2++ DXA, BIA, US, TC

79 referencias USA La medición de la grasa visceral y del hígado no es un procedimiento directo en la práctica clínica o la investigación; Varias variables pueden afectar la precisión y validez de la medida.

2015 Skeletal muscle mass and quality: evolution of modern measurement concepts in the context of sarcopenia (14).

RS / 2++ DXAMRI, DXA, ADP, US, Antr

Referencias citadas: 107

Australia

La masa muscular esquelética, su estado fisiológico y composición, pueden ser evaluados por una amplia gama de tecnologías que propician la investigación, el diagnóstico y tratamiento de la sarcopenia.

2014 Accuracy of aggregate 2- and 3-component models of body composition relative to 4-component for the measurement of changes in fat mass during weight loss overweight and obese subjects (21)

Observacional / 2++

FFM y FM

106 hombres y mujeres obesos y en sobrepeso

UK El modelo 2C agregado se caracteriza por una mayor precisión que las ecuaciones 2C comúnmente aplicadas para la medición de la FM durante pérdida de peso en hombres y mujeres con sobrepeso y obesidad.

41

2014 First Direct Body Fat Content Measurement During Pregnancy Using Fourier Transform Near-Infrared Spectroscopy. (77)

Observacional / 2-

FT-NIR 2 mujeres gestantes

Canadá

El método FT-NIR proporciona datos comparables a DXA sin aportar radiación.

2012 Body Composition Analysis in the Pediatric Population (92)

RS / 2++ MRI, TC

109 referencias

USA 1) MRI y TC permiten medir el tejido adiposo pardo, 2) Los lípidos intramiocelulares están relacionados con resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2 en niños y adultos.

2016 Research on the best measurement situation between optical probe and tissue surfaces in non-invasive detection (73)

Observacional / 3

NIR 2 Hombres y 2 mujeres de 20 +/- 2 años

China NIRS tiene alta penetrabilidad en los tejidos biológicos, y se usa para reducir la influencia de la reflexión de la superficie del bio-tejido

2015 Validating the absolute reliability of a fat free mass estimate equation in hemodialysis patients using near-infrared spectroscopy. (52)

Observacional / 2+

NIRS 47 pacientes (edad: 66.0 +/- 10,5 años) en terapia de hemodiálisis

Japón Utilizando NIRS, se puede calcular FFM en peso seco mediante una ecuación que incluye FFM en peso medido y la diferencia entre el peso medido y el peso seco.

2013 Objective measurement of minimal fat in normal skeletal muscles of healthy children using T2 relaxation time mapping (T2 maps) and MR spectroscopy (72)

Observacional / 2+

RM 30 niños de 5 a 19 años de los cuales 21 completaron todos lo exámenes

USA La espectroscopia de RM se correlaciona con las características físicas asociadas con la infiltración grasa de los músculos esqueléticos, incluso en cantidades microscópicas.

2013 Measurement of human brown adipose tissue volume and activity using anatomic MR imaging and functional MR imaging (71)

Observacional / 2-

RM 5 voluntarios USA Se puede usar RM anatómica y funcional en laevaluación del tejido adiposos pardo y la respuesta de este t4ejido a la estimulación en frio en las áreas cervicales de sujetos humanos

42

2016 Body Composition Assessment in Axial CT Images Using FEM-Based Automatic Segmentation of Skeletal Muscle (68)

Observacional – validación / 2+

TC 1000 imágenes de TC a nivel abdominal y 530 imágenes a nivel torácico

USA Un marco automático para la segmentación de tejidos musculares y grasos a partir de imágenes CT para estimar la composición corporal.

2014 Development and Reproducibility of a Computed Tomography–Based Measurement for Upper Body Subcutaneous Neck Fat (66)

Observacional / 1+

TC Escaneos de pecho de 92 participantes (51% mujeres, edad media: 59 años en mujeres y 58 años en hombresºLLA- 2.6 a’l grupo controlvºLLA- 2.6 a’l grupo control)

USA Mediante tomografía computarizada se puede cuantificar de forma reproducible UBSF

2016 Body composition in clinical practice (65)

RS / 2++ TC, MRI, US, DXA, BIA

57 referencias Italia La principal desventaja de DXA es el uso de constantes para la composición de la masa libre de grasa.

2016 Utility of ultrasound for body fat assessment: validity and reliability compared to a multicompartment criterion (30)

Observacional / 2+

US Hombres y mujeres adultos 18-55 años con sobrepeso y obesidad IMC 25-45

USA US modo B sobreestima porcentaje de grasa en individuos con sobrepeso y obesos (no diferencia grasa intramuscular), puede evaluar los efectos de intervenciones clínicas, puede medir grosor muscular y graso a nivel regional y segmentario, no hay estandarización de puntos de corte. Resulta Mejor para predecir grasa androide que ginecoide.

2016 Subcutaneous fat patterning in athletes: selection of appropriate sites and standardisation of a novel ultrasound

Observacional / 2+

US 12 atletas Austria

Se recomiendan ocho sitios nuevos de medición de SAT para Ultrasonografía en atletas: parte superior del abdomen, parte inferior del abdomen, erección de la columna, tríceps

43

measurement technique: ad hoc working group on body composition, health and performance, under the auspices of the IOC Medical Commission (34)

distal, braquiorradial, muslo lateral, muslo delantero, pantorrilla interna.

2015 Reliability tests and guidelines for B-mode ultrasound assessment of central adiposity. (35)

Observacional / 2+

US 20 adultos (50% mujeres, 26 +/- 7 años IMC: 24.5)

UK Las mediciones de IAT y PFT con US son confiables, especialmente la medición de IAT

2014 Visceral fat measurement by ultrasound as a non-invasive method – Can it be useful in evaluating subclinical atherosclerosis in male patients with hypopituitarism and growth hormone deficiency? (8)

Transversal / 2++

US 40 pacientes con deficiencia hipopituitaria de GH (24 mujeres, 16 hombres) con edad promedio de 48 +/- 16.1 años y 15 controles

Polonia

US permite medir grasa visceral la cual se relaciona con la aterosclerosis subclínica en pacientes hipopituitarios con deficiencia de GH.

2014 Applicability of ultrasound muscle thickness measurements for predicting fat-free mass in elderly population. (36)

Observacional / 2+

US 44 mujeres y 33 hombres con edades entre 52 y 78 años

Japón La medición de MT (espesor musuclar) por ultrasonido es útil para predecir FFM en ancianos, y su precisión se mejora utilizando el producto de MT y la longitud de la extremidad.

2014 Reproducibility and validity of A-mode ultrasound for body composition measurement and classification in overweight and obese men and women (31)

Observacional / 2+

US 47 sujetos con sobrepeso y obesidad

USA US modo A es precisa pero poco exacta en la prediccion de grasa corporal en individuos con exceso de peso.

2013 Body composition in sport: interobserver reliability of a novel ultrasound measure of subcutaneous fat

Observacional / 2++

US 90 mujeres atletas, de 19.5 años +/- 3.3 años,

USA US modo B puede evaluar el espesor no comrpimido de SAT de una forma precisa y fiable, estandarizando la elección óptima de los sitios de medición

44

tissue (33) según el protocolo ISAK

2013 Body composition in sport: a comparison of a novel ultrasound imaging technique to measure subcutaneous fat tissue compared with skinfold measurement (80)

Observacional / 2-

US, Antr

19 mujeres atletas de 19.5 años +/- 3.3 años

USA La Antropometría no permite una evaluación precisa del grosor del tejido adiposo subcutáneo.

2015 Body composition during fetal development and infancy through the age of 5 years (24)

RS / 2++ US, Antr ADP, DXA, MRI, Hidrometría

119 referencias

USA Cambios estructurales en el hueso pueden introducir errores en la interpretación de los resultados DXA


Esta revisión enfrenta desafíos en cuanto a la definición de los desafíos propios de los métodos de medición corporal en el entorno clínico colombiano, debido a que hay poca información disponible desde la validación de estos métodos en la población colombiana, y falta de información en cuanto a disponibilidad y acceso de estos instrumentos de medición en Colombia.

A continuación, se presentan los métodos de medición de composición corporal según el análisis de los artículos previamente seleccionados, exponiendo las bases metodológicas y fisiológicas encontradas, y se presenta de una manera crítica los hallazgos y conclusiones creando para esta revisión un marco referencial propio y conclusiones convergentes que permitan generar puntos referenciales y evidenciar nuevas preguntas y campos de investigación.

4.1. ULTRASONIDO

El ultrasonido se basa en la propagación de ondas de sonido producidas cuando la energía acústica interactúa con los tejidos lo que hace que las moléculas se alteren ligeramente y la energía se transmita adyacentemente, esta energía se induce mediante un transductor que convierte la energía eléctrica en un haz ultrasonográfico, la reflexión de ecos se visualizan cuando los ecos regresan al transductor y son convertidos en elementos de imagen (píxeles), los cuáles se traducen en una imagen bidimensional de escala de grises que van desde blanco (reflexiones fuertes) hasta negro (sin ecos), las estructuras corporales que reflejan más los ultrasonidos son llamadas hiperecoicas como en el caso de los tendones, mientras que las estructuras que reflejan menos los ultrasonidos son llamadas

45

hipoecoicas como en el caso del músculo, mientras que Anecoica es aquella estructura que no refleja el haz ultrasonográfico como en el caso de algunos líquidos orgánicos, siendo el agua el componente orgánico que mejor transmite los ultrasonidos, por lo que los tejidos con mayor contenido de agua tienden a ser hipoecoicos y los tejidos fibrosos tienden a ser hiperecoicos, de este modo el ultrasonido muestra bordes de la grasa subcutánea, grasa muscular y las interfaces musculo-hueso, por lo que permite en otras palabras medir la anchura y el área muscular, así como el tejido adiposo subcutáneo (SAT) y la profundidad intra-abdominal (28).

Existen dos tipos de tecnologías en este método: el ultrasonido modo A (modo de amplitud) que muestra la discontinuidad del tejido como picos en un grafico (con la profundidad del tejido en el eje X y la amplitud de la señal en el eje Y); y el Ultrasonido modo B (modo de brillo), que se basa en un transductor de matriz lineal (frecuencia 5 a 7.5 MHz), que produce una imagen bidimensional (28).

Como ventajas de este método, se puede resaltar, que es no invasivo, seguro, de fácil disponibilidad, útil para el monitoreo longitudinal y permite medir sujetos muy obesos (24).

Como desventaja de este método es que, a pesar de ser un procedimiento relativamente simple, su interpretación es más difícil y subjetiva, por lo cual hace falta un protocolo estandarizado de medición con el fin de evitar artefactos.

Una de las más importantes aplicaciones de la ultrasonografía es como potencial predictor de la fuerza muscular, ya que se ha observado una asociación inversa entre eco intensidad y fuerza muscular en hombres ancianos (29).

A continuación, se presentan los principales usos del Ultrasonido como medidor de composición corporal:

4.1.1. Ultrasonido como predictor de grasa subcutánea y visceral.

Los estudios de medición de grasa corporal con ultrasonido arrojan resultados variables, encontrándose los resultados menos favorables con ultrasonografía modo A, donde Smith y Ryan (31) encontraron con un nivel de evidencia 2+ que sobreestima el porcentaje de grasa en individuos obesos, mientras que ultrasonografía en modo A como criterio de 3 componentes subestima los porcentajes de masa grasa y magra corporal, mientras que en adultos jóvenes eutróficos la Ultrasonografía modo A subestimó el porcentaje de grasa corporal (31); por otro lado US modo B sobreestimó el porcentaje de masa grasa en individuos con sobrepeso y obesidad (31).

46

Sin embargo Leahy et al. (32), encontraron asociación entre las medidas de ultrasonido modo B en cuanto al grosor de grasa subcutánea con el porcentaje de grasa corporal en adultos jóvenes sanos, en comparación con un criterio DXA.

Así mismo, la magnitud del volumen de grasa visceral evaluado por Ultrasonido podría ser aceptado como una causa de aterosclerosis subclínica en pacientes con deficiencia hipopituitaria de GH, principalmente en hombres, con un nivel de evidencia 2++ (8).

Se han desarrollado recomendaciones para medición de espesor de grasa intra-abdominal (IAT) y espesor de grasa pre peritoneal máximo (PFT) con Ultrasonido modo B (35) para el manejo técnico de US, las cuales se presentan en la (Tabla 4-5):

Tabla 4-5: Medición de espesor de grasa intra-abdominal (IAT) y espesor de grasa pre peritoneal máximo (PFT)

Parámetro Recomendaciones

Preparación del participante • El participante debe estar adecuadamente hidratado y descansado, para evitar distensión abdominal

• Evitar ejercicio las 24 horas anteriores • Las mujeres deben ser evaluadas en el día 1 a 7 del

ciclo menstrual • Sujetos en posición supino • Permanecer en posición supino por lo menos 10 min

en un salón con temperatura controlada de 21o C • Para mediciones repetidas, se deben realizar al

mismo momento del día para reducir errores asociados a la variación circadiana, como distensión abdominal.

Selección de la sonda • IAT: convexo 6-1 MHz

• MMAR: convexo 6-1 MHz + lineal 15-7 MHz (SFTmax) • PFT/WFI: lineal 15-7 MHz • Se debe usar el mismo transductor para todos los

sujetos en un mismo estudio.

Ajustes del Ultrasonido • Estandarización global de ultrasonido: salida acústica, rango dinámico, etc.

Ubicación de la sonda • IAT:2 cm arriba del ombligo, plano transverso • SFTmax:2 cm arriba del ombligo, plano sagital • PFT: inmediatamente abajo del proceso de xifoides,

47

plano sagital • Ubicar la sonda perpendicular a la piel, evitar

angulación de la sonda.

Parámetro Recomendaciones

Imagen • IAT: borde posterior de la línea alba a la cara anterior de la vertebra aparece en el centro de la imagen

• PFT: borde posterior de la línea alba a la superficie anterior del peritoneo visceral (lóbulo izquierdo del hígado). Asegurándose de no sombrear bajo el proceso xifoides

• SFT: barrera de piel grasa a la línea alba • Aplicar suficiente gel al transductor y ejercer mínima

presión para evitar desplazamiento de contenidos abdominales

Captura de Imágenes • Los participantes deben mantener las manos sobre la cabeza.

• El participante debe expirar despacio y mantener el aliento para minimizar los movimientos del pecho

• Capturar 10 segundos de video mientras se mantiene el aliento

• Repetir el proceso tres veces

Análisis de imagen • Extraer 3 marcos diastólicos de cada video clip

• Usar cada unidad de software de ultrasonido integrado o software de edición de video para reproducir marco por marco e identificar la diástole (p.ej. Avidemux, www.avidemux.org)

• Para hacer medidas, usar función de pinza con unidad de software de Ultrasonido integrado, o aplicación de procesamiento de imagen (p.ej. Image, http://imagej.nih.gov/ij)

• Nota: una aplicación de procesamiento de imagen permitirá análisis fuera de sitio y mejor colaboración multi-sitio.

Abreviaturas: IAT: espesor intra-abdominal, MAR: proporción abdominal máxima, PFT: espesor graso preperitoneal, WRI: índice graso de pared, SFT: espesor de grasa subcutánea.

Tomado de: Stoner L, Chinn V, Cornwall J, Meikle G, Page R, Faulkner J, et al. Reliability tests and guidelines for B-mode ultrasound assessment of central adiposity. European Journal Of Clinical Investigation 2015; 45(11): 1200-1208

48

“Para tener en cuenta al momento de desarrollar un protocolo de uso, la medida de PFT (Grosor máximo de la grasa preperitoneal) es igualmente fiable en ambos planos de medición y adicionalmente la colocación precisa de la sonda es más fácil para el plano sagital” según refiere Stoner et al., (35 p.1)

4.1.2. Medición de masa libre de grasa en el adulto mayor

Existen diferentes ecuaciones de Ultrasonografía y Bioimpedancia para calcular este parámetro en el adulto mayor.

§ Medición de Masa Libre de Grasa en el Adulto Mayor por medio de Ultrasonografía

Ultrasonido de espesor muscular (MT) es útil para predecir masa libre de grasa en adultos mayores, y la exactitud de esta medición se puede mejorar por medio de la siguiente fórmula: multiplicación de MT y longitud de la extremidad como una variable independiente: (MT×LL), lo cual ya se ha desarrollado teniendo como puntos de medición: el muslo anterior y posterior, parte inferior de la pierna posterior y parte superior del brazo anterior como variables independientes (36).

§ Medición de masa libre de grasa en el adulto mayor por medio de Bioimpedancia

BIA no tiene en cuenta cambios de densidad mineral ósea ni cambios en hidratación, lo que puede causar la disminución de la densidad de este tipo de masa, afectando la estimación de la masa grasa, es por esto que diferentes autores han establecido ecuaciones de predicción para adulto mayor hasta los 94 años, debido a los cambios fisiológicos en la hidratación de FFM en especial en esta población (36, 37, 38), las cuáles se presentan en la (Tabla 4-6):

49

Tabla 4-6: Ecuaciones predictivas de masa libre de grasa (Kg) en el adulto

Ecuaciones predictivas de Masa libre de grasa (kg)

Método

fuente

Edad

N Ecuación predictiva Criterio de

medición

R2 SEE

Población de

validación

BIA Kyle et al

18-94

343 -4,104+(0.518(H2/R50))+(0.231W)+(0.130Xc)+(4.2295)

DXA 0.97

1.8 Caucásica

BIA Bumgartner et al

65-94

98 -1.732+(0.28T2/R50)+(0.27W)+(4.55)+ (0.31TC)

Multi-C 0.91

2.5 Caucásica

BIA Dey et al

70-75

106 11.78+(0.499×(H2/R50))+(0.134W)+(3.449S)

4 componentes

0.91

2.6 Caucásica

BIA Roubenoff et al

Media: 78

161 hombres y 294 mujeres

Hombre:9.1536+(0.4273×(H2/R5

0))+(0.1926W)+0.0667Xc

Mujer:7.7435+(0.4542(H2/R50))+(0.1190W)+0.0455Xc

DXA

DXA

0.72

0.77

3.4

2.09

Caucásica

BIA Sun et al

12-94

669 hombres,994 mujeres

Hombre:10.68+(0.26W)+(0.65(T2/R50))+(0.02 R50)

Mujeres:9.53+(0.17W)+(0.69×(T2/R50))+( 0.02 R50)

Multi-C 0.90

0.83

3.9

2.9

Caucásica

Método

fuente

Edad

N Ecuación predictiva Criterio de

medición

R2 SEE

Población de

validación

BIA Valencia et

>6 21 -7.71+ H2 / R x 0.49 + country or ethnic x 1.12 + P x 0.27 + G x

DXA 0.9 -2.6 Latinoam

50

al (117)

0 3.49 + Xc x 0.13

5 érica

US 70 64,8 ±7,2

77 (X1×5.233)+(X6×0.006630)+(X7×0.05153)+(X8×0.05579)+(X9×0.07097)+1.774

DXA 0.955

2.0 Japonesa

Abreviaciones: Multi-C, modelo multicompartimentos; S, sexo (mujer=0; hombre=1); SEE, error estándar estimado; TC, circunferencia ceñida (cm); W, peso (Kg); WC, circunferencia de la cintura (cm); Xc, reactancia (Ω); Z, impedancia (Ω).

H: altura, en cm; R: resistencia, en ohms, y País o etnia: Chile: 1; México: 2 and Cuba: 3; G: genero, con valores: 0, para mujer, y 10, si es hombre.

Modificado de: Martin et al. Body composition analysis in older adults with dementia. Anthropometry and bioelectrical impedance analysis: a critical review. European Journal of Clinical Nutrition [Internet]. 2014;(11):1228.

Las diferentes ecuaciones que se han usado para predecir masa libre de grasa en el adulto mayor han sido desarrolladas en poblaciones diferentes a la Latinoamericana, encontrándose que efectivamente la ecuación de Valencia et al usando BIA, desarrollada en Brasil arroja los resultados más exactos frente a esta población en comparación con las demás ecuaciones con nivel de evidencia 2+(38); aun está pendiente la validación en Latinoamérica de ecuaciones usando Ultrasonido como herramienta de medición.

4.2. ANTROPOMETRIA

La antropometría implica la medición de las dimensiones del cuerpo como lo son: circunferencias, espesor de pliegues cutáneos, perímetros, envergadura y peso, entre otros, los cuáles mediante comparación de estas dimensiones con la población de referencia nos permite evaluar la composición corporal de los individuos, este es un método basado en el modelo de dos componentes (5).

Una de las principales desventajas de la antropometría es que está compuesta de población con exceso de grasa; así mismo se debe tener en cuenta que el IMC y el SFT (pliegues cutáneos) pueden usarse para medir la adiposidad de los grupos, pero no los individuos (11), por lo cual la antropometría se usa en estudios poblacionales.

Mediciones comparativas con US muestran que las mediciones de pliegues cutáneos no permiten una evaluación precisa del grosor del tejido adiposo subcutáneo y por su baja precisión se recomienda su uso en estudios de muestreo poblacional con un nivel de evidencia 2++(39).

51

Por su parte la antropometría sigue siendo el método más utilizado por el cual clasificar el estado nutricional, y debido a su practicidad y disponibilidad se convierte en el primer paso en el diagnóstico de enfermedades como obesidad o desnutrición, y podría ser útil en la predicción del síndrome metabólico (41) y resistencia a la insulina, aunque su alcance se queda corto en la identificación de otras enfermedades como la sarcopenia y otras que requieran una estimación detallada de la composición corporal y la funcionalidad de los tejidos.

4.2.1. Predicción del Síndrome Metabólico

Se ha encontrado una fuerte correlación de la grasa del tronco, la circunferencia de la cintura y el IMC como predictores de resistencia a la insulina en ovario poliquístico, mientras que solo se obtuvo información limitada sobre la resistencia a la insulina por el escaneo DXA de todo el cuerpo con nivel de evidencia 2+(16); además se encontró una correlación positiva entre la grasa del tronco en DXA y la relación circunferencia de la cintura/altura en el adulto con nivel de evidencia 2++, aunque aún está pendiente por establecen puntos de corte en el adulto mayor (40).

§ Antropometría en Predicción de Síndrome Metabólico

La relación cintura/estatura es mejor predictor que la sola circunferencia de la cintura para el síndrome metabólico, como lo refiere un estudio coreano con 5534 hombres en el que la relación circunferencia de la cintura/altura se correlaciona positivamente con la grasa del tronco, siendo el punto de corte de WC⁄ht: 0,52 para predicción de este síndrome. Según los criterios establecidos por National Centers for Environmental Prediction (NCEP) para el diagnóstico del síndrome, este parámetro antropométrico alcanza una sensibilidad del 73,9% y una especificidad del 76,5%, mientras que según los criterios de la Federación internacional de diabetes (FID) alcanza una sensibilidad del 86,2% y una especificidad del 82,2%; adicionalmente la adición de FMI (Índice de masa grasa) por DXA podría resultar en una modesta mejoría de esta medición con nivel de evidencia 2+(41).

Este método podría ser de ventaja en la población con déficit cognitivo ya que la circunferencia de la cintura y el IMC han mostrado ser de uso confiable en individuos con este tipo de condición, por la practicidad de su medición (42).

52

§ DXA para la estimación del riesgo de Diabetes Mellitus Tipo 2 y del Síndrome Metabólico

La relación de posibilidades (por desviaciones estándar de cambio en el VAT) para la diabetes tipo 2 fue de 2,07 para las mujeres y 2,25 para los hombres; del mismo modo, la razón de probabilidad de síndrome metabólico para las mujeres fue de 3.46 y para los hombres de 1.75 con nivel de evidencia 2++(43).

4.2.2. Antropometría en Estimación de Producción de Calor

La antropometría es el único método de medición de composición corporal por el cual se han realizado fórmulas para el cálculo indirecto de calorimetría.

Pham et al. (15) desarrollaron una ecuación predictiva basada en datos de antropometría que podría ser útil para estimar la producción de calor (nivel de evidencia 2++), y aunque esta ecuación se realizó en la población coreana sin medición de la composición corporal, representa una herramienta importante en la práctica clínica dado el tamaño de muestra que se evaluó en el estudio y tendría que ser validada con respecto a las ecuaciones que se realizan actualmente para la predicción de gasto energético aplicadas a la población latinoamericana.

Ecuación: HC (kcal ⋅ °C−1) = 14.482 × superficie corporal (m2) + 0.456 × peso (kg) – 1.996 (si es mujer) – 6.064,

Esta ecuación se debe utilizar con cuidado en personas con porcentaje de grasa extremamente alto o bajo ya que resulta en disminución de su precisión (15).

4.2.3. Ecuaciones de uso diario en Antropometría:

Más allá de las ecuaciones ampliamente conocidas en antropometría y de la función de la antropometría en la estimación de composición corporal en tres componentes (mesomorfia, endomorfia y ectomorfia), se han venido utilizando las siguientes ecuaciones generalizadas para predecir con mayor exactitud porcentaje de grasa corporal con valores de referencia obtenidos de DXA, las cuales se realizaron en población en su mayoría asiática y caucásica con un rango de edad de 18 a 81 años:

En hombres una ecuación con la edad, tres espesores de pliegues cutáneos (axila media, tríceps y supraespinal) predijo porcentaje de grasa corporal con un

53

coeficiente de correlación de 0,95, SEE de 2,6% y límites de acuerdo de 4,9 a 5,1 (44):

Hombres: (edad x 0 · 1) + (pliegue del tríceps x 7,6) + (pliegue midaxilar x 8,8) + (pliegue supraespinal x 11,9) – 11,3

En las mujeres, una ecuación con la edad, circunferencia abdominal y tres medidas de espesor de pliegues cutáneos (bíceps, axila media y pantorrilla medial) predijo porcentaje de grasa corporal en el grupo de validación, con un coeficiente de correlación de 0,93, un SEE de 2,7% y límites de acuerdo: - 5,7, +5,9:

Mujeres: (edad x 0 · 1) + (circunferencia abdominal x 39,4) + (log pliegue axilar medial x 4,9) + (log pliegue de bíceps x 11,0) + (log pliegue pantorrilla media x 9,1) – 73,5 (44).

Estas ecuaciones antropométricas generalizadas predicen porcentaje de masa grasa con intervalos de confianza aceptables y son adecuadas para su medición en hombres y mujeres adultos de diferentes niveles de grasa a lo largo de la vida con nivel de evidencia 2++(44).

4.2.4. Desventajas de la Antropometría:

A pesar de ser un método práctico, portable, económico y accesible, este se enfrenta a varias desventajas:

• Se requiere personal manipulador entrenado, y suele haber una gran variabilidad intra e interobservador (11).

• Hay poca precisión en pacientes obesos y poca diferenciación de puntos de referencia óseos (14).

• La compresibilidad de los pliegues cutáneos cambia con la edad debido al retroceso elástico de la piel y aumento en el tiempo de recuperación viscoelastica, por lo que los pliegues cutáneos en ancianos en la mayoría de los casos son pendulosos y se dificulta medirlos debido a la pérdida de tono muscular, del mismo modo que se hace difícil medir circunferencias antropométricas (14).

• Una de las desventajas de la antropometría es que subestima la adiposidad visceral en las personas con lesión medular (LME) por lo cual el riesgo de consecuencias metabólicas adversas también sería subestimado, por lo

54

que requiere un ajuste de sus valores de corte en este tipo de población (45).

4.3. PLESTIMOGRAFIA POR DESPLAZAMIENTO DE AIRE

Plestimografía por desplazamiento de aire (ADP por sus siglas en ingles) y pesaje Hidrostático o Densitometría, se basa en el modelo de dos componentes, este método aún se considera el estándar de oro para estimación del volumen corporal, el cual se basa en la medición del peso corporal del sujeto en agua durante la inmersión total después de la expiración máxima; el volumen residual de los pulmones debe medirse durante la inmersión para corregir el volumen corporal obtenido. La densidad corporal (ρB) se calcula a partir de BV (volumen) y peso medidos y se puede usar para estimar FM partiendo de constantes de densidad de FM y FFM de 0.9007 g/ml-1 y 1.100 g/ml-1 respectivamente (28). Se ha encontrado que este método estima bien FM, FFM y porcentaje de grasa en mujeres con sobrepeso y obesidad en comparación con DXA con nivel de evidencia 2-(46).

Aunque no es el tema de esta revisión, cabe destacar el hecho que la Plestimografía es el principal método de medición de composición corporal en la Gestación (39).

4.3.1. Desventajas de ADP

Principalmente se encuentran dos desventajas en el uso de este método:

• ADP es el método adecuado para medir densidad corporal, aunque debido al uso de constantes para estimar densidad de FFM, puede generar error en los resultados debido a la variabilidad de este tejido (24).

• Este método se encuentra poco disponible clínicamente en Colombia.

55

4.4 ABSORCIOMETRÍA DUAL DE RAYOS X (DXA)

Absorciometría dual de rayos X (DXA) es el método de elección para la medición de la densidad mineral ósea; este método usa un tubo de rayos X con un filtro que divide un haz de rayos X en picos de baja y alta densidad. Los tejidos se pueden diferenciar por la capacidad de atenuación de acuerdo con su densidad radiográfica. DXA divide el cuerpo en tres componentes: masa grasa (FM), tejido blanco magro (LST) y tejido mineral óseo, permitiendo la medición de composición corporal en estos tres componentes a nivel regional y total del cuerpo. Los sistemas de DXA actualmente disponibles para el scanner de la composición del tejido del cuerpo entero son capaces de analizar una amplia variedad de pesos incluyendo sujetos de más de 150 Kg. DXA es la técnica “Gold Standard” para la evaluación de la composición corporal en la práctica clínica debido a que es un método rápido, no invasivo, seguro para medición de composición corporal y su emisión de radiación es considerada suficientemente pequeña y segura para mediciones repetidas (13, 51, 65).

Este método presenta desventajas como baja disponibilidad, alto costo, limitación de algunos scanner DXA para medición de personas altas, y suposición de una hidratación constante y uniforme de FFM lo cual puede afectar la exactitud de la medición (65), aunque se concluye que el error en la estimación de grasa es relativamente pequeño (<1%) y no deberían afectar sustancialmente la precisión de la composición corporal según Pietrobelli et al. (47). Como desventaja, DXA presenta subestimación progresiva de la FM en individuos delgados y la correspondiente sobreestimación en sujetos obesos con un nivel de evidencia 2++(28).

DXA también detecta cambios en la composición corporal inducidos por un corto período de entrenamiento físico a diferencia de BIA o antropometría con nivel de evidencia 2++(48, 82).

Adicionalmente, este método puede estimar la masa total del músculo esquelético del cuerpo (SM) utilizando la medición de tejido blando magro apendicular (ALST), aunque este método ha mostrado un sesgo en el seguimiento longitudinal con tendencia a sobreestimar la ganancia de SM con nivel de evidencia 2++ (17). Para estimar SM con DXA se desarrollaron las siguientes ecuaciones:

ASM= ALST = BMC apendicular x 1.82 SM= ASMx 1.33 SM= 1.19xALST−1.01 SM=1.13xALST−0.02x edad+0.61 x sexo+0.97 Donde: ASM: músculo esquelético apendicular (kg); BMC: contenido mineral óseo (kg);

56

Sexo: hombre uno, mujer cero (14).

4.4.1. DXA para estimación de tejido adiposo visceral y tejido adiposo subcutáneo.

Es posible estimar el tejido adiposo visceral (VAT) mediante la identificación del tejido adiposo subcutáneo (SAT) en la región abdominal, en el cual se mide el ancho de SAT a lo largo de la extensión lateral del abdomen; usando constantes geométricas derivadas empíricamente se calcula el SAT abdominal y el VAT se calcula al restar el SAT de la masa grasa total en la región abdominal, sin embargo, este método ha mostrado una tendencia a sobreestimar VAT a mayor peso corporal con evidencia 2++(28).

DXA se puede utilizar tanto para investigación como clínicamente para determinar desviaciones estándar en FM y FFM, también puede estimar BCM (composición mineral corporal), y por su lado la medición de VAT también permite evaluar el impacto de un aumento o una reducción de peso (28).

4.4.2. Determinación de Sarcopenia por DXA

• Según posición oficial de la International Society for Clinical Densitometry (ISCD), se puede realizar análisis regional de la composición corporal en pacientes que presenten debilidad muscular o funcionamiento físico deficiente en los cuales sea difícil evaluar masa grasa y magra, después de una evaluación de rendimiento físico (10).

• La sarcopenia y la obesidad sarcopénica, medidas por el peso corporal o la adiposidad en una unidad de masa muscular (proporción de adiposidad al músculo), podrían predecir la incidencia o el empeoramiento de la limitación física en mujeres mayores en todo el rango de la relación de la grasa corporal total a la masa muscular de la extremidad inferior, y en hombres mayores cuando esta proporción era igual o mayor que 0,75 con evidencia de 2++(9).

• Se puede estimar la disminución de la capacidad funcional asociada a sarcopenia, por medio de la medición del índice de masa magra apendicular (ALMI) la cual se obtiene dividiendo la masa magra apendicular por la talla al cuadrado; se dice que la disminución de ALMI está asociado a una velocidad de marcha de 1m/s con nivel de evidencia 2+(7).

57

4.4.3. Índice de Masa Grasa

El Índice de masa grasa permite hacer una corrección del IMC empleado habitualmente; es una ecuación del valor de grasa total en la cintura dividido en la talla al cuadrado, con puntos de corte específicos según el genero (14).

4.4.4. Uso de DXA en Pacientes con VIH

Según la disposición de ISCD puede ser utilizado en las siguientes condiciones:

Monitoreo de grasa corporal total y regional en pacientes que viven con VIH para evaluar la distribución de grasa en aquellos que usan agentes antirretrovirales asociados con riesgo de lipoatrofia como los inhibidores nucleosidicos de la transcriptasa inversa (NRTI), particularmente los análogos de la timidina, ITV, estavudina y zidovudina; y algunos inhibidores de la proteasa, mientras que otros antirretrovirales no NRTI como los que contienen efavirenz, inhibidores de la proteasa e inhibidor de la integrasa raltegravir han mostrado aumento en la grasa del tronco aunque no se ha establecido una relación causal. Los cambios son evidenciables en DXA después de 6 meses a 1 año con nivel de evidencia 4 (10).

4.4.5. Uso de DXA en Obesidad

Se recomienda su uso en pacientes obesos sometidos a cirugía bariatrica (o regímenes médicos, de dieta o de pérdida de peso con gran pérdida de peso anticipada) para evaluar cambios de grasa y masa magra cuando la pérdida de peso no quirúrgico excede aproximadamente el 10%, o después de la cirugía o cada 3 meses con nivel de evidencia 4 (10).

Esta técnica ya está siendo usada en Colombia en la Fundación Santa Fe de Bogotá.

4.4.6. Ventajas de DXA

Podemos enumerar las siguientes ventajas en le uso de DXA para composición corporal:

58

• Implica baja exposición a la radiación (13.) • DXA no depende de suposiciones con respecto a la densidad ósea como

los métodos de densitometría (es decir, HW y ADP). El tiempo de escaneo es relativamente corto (aproximadamente 5 minutos), y en la mayoría de los casos, la sedación en niños no es necesaria (28).

• Independencia del observador para su interpretación (51). • Excelente precisión para las mediciones de todo el cuerpo con nivel de

evidencia 2+(51).

4.4.7. Aspectos a Tener en Cuenta en el Desarrollo de un Protocolo en DXA

Debido a artefactos que se pueden presentar en la medición de composición corporal DXA y a precauciones que deben tener algunos grupos poblacionales, se presentan las siguientes recomendaciones a la hora de llevar a cabo un protocolo para evaluación de composición corporal con DXA:

• No conviene su uso pediátrico ya que los cambios estructurales en el hueso (cartílago, osificación y formación de cartílago articular) debido al crecimiento puede introducir un error en la interpretación de los resultados DXA y a que los cambios de hidratación de masa libre de grasa en infantes pueden llevar a estimaciones imprecisas de masa grasa y magra. Además de su exposición a la radiación (1–5 µSv) (24).

• La presencia de implantes metálicos genera alteración de los resultados (24).

• El efecto de una dieta alta en carbohidratos parece afectar los valores de composición corporal usando DXA tales como LBM (masa total libre de grasa), por lo cual sería necesario la estandarización de una dieta previo a la utilización de DXA con nivel de evidencia 2+(49).

• Se debe evitar administración previa de trazador radioactivo al paciente (50).

• Requiere una técnica de medición ajustada cuando los sujetos son demasiado anchos o demasiado altos para el campo de exploración. Esto último se puede compensar con sujetos altos escaneando la cabeza y el tronco más extremidades en dos escaneos separados, y alternativamente el escaneo se puede realizar con el sujeto adoptando una posición doblada hacia la rodilla (51).

• No se debe realizar en gestación por el riesgo de exposición del feto a radiación.

59

4.5. IMPEDANCIA BIOELECTRICA (BIOIMPEDANCIA)

El análisis de bioimpedancia (BIA) es un método basado en el modelo de dos componentes, es un método no invasivo que introduce una corriente alterna de radiofrecuencia segura y mide las características eléctricas pasivas del cuerpo por medio de la obstrucción del flujo y la frecuencia de la corriente aplicada que se produce, definida en magnitud de impedancia (| Z |) y el ángulo de fase (φ), así:

Z = R + jXC Donde impedancia (Z) está compuesta por resistencia FUE la cual es causada por el agua corporal total y reactancia (Xc), la reactancia se produce debido a la capacitancia en la membrana celular y tiene que ver con la resistencia de variación de voltaje a través de un objeto, la reactancia está inversamente relacionada con la frecuencia de la señal (f) y la capacitancia FUE de la membrana celular (5).

En el estudio de la composición corporal, la masa grasa (FM) se considera no conductor de la carga eléctrica y es igual a la diferencia entre el peso corporal total y la masa libre de grasa (FFM), FFM se considera conductor de la carga eléctrica debido a su contenido de agua (de 73,2%) y electrolitos (22).

La mayoría de métodos de medición de masa corporal conocidos dependen de dos variables: el volumen de agua y la relación entre la longitud al cuadrado y la resistencia (L2/R), para lo cual se suele dividir el cuerpo en cinco compartimentos (4 extremidades y tronco) (5).

En la estimación del estado de hidratación de la persona, BIA es usada para evaluar la distribución de fluido corporal y la composición corporal (49). Diferentes enfoques BIA están disponibles: frecuencia única o múltiple y análisis de espectroscopia de bioimpedancia, las cuales se explican a continuación:

• Análisis de bioimpedancia de frecuencia única (SF-BIA): muestra la proporción inversa entre la impedancia evaluada y TBW (agua corporal total), que representa la trayectoria conductora de la corriente eléctrica (5), utilizando modelos de regresión para predecir el agua corporal total (TBW) o el agua extracelular (ECW) y para calcular el agua intracelular (ICW),

60

basados en supuestos de la constancia de la composición química de la masa libre de grasa (65).

• Análisis de bioimpedancia de frecuencia múltiple (MF-BIA): se basa en la utilización de dos corrientes eléctricas de alta y baja frecuencia, que dependiendo del autor va desde 1kHz hasta 200 kHz. Generalmente este método predice ECW con alta precisión, sin embargo, en sujetos ancianos enfermos, este método fue menos sensible en la detección de cambios de líquidos entre ECW e ICW. (5)

• Bioimpedancia De Espectroscopia (BIS): Esta técnica usa una multifrecuencia de baja intensidad la cual provee importante información acerca de la hidratación y el estado nutricional de pacientes con diálisis peritoneal por medio de la cual se calcula Kt (cinética de la urea y tiempo) y agua corporal total (Vbis). Se ha visto mejor correlación de la sobrecarga hídrica (OH) con Kt que con Vbis y se estima como posible valor Kt para evaluar la pertinencia de diálisis en pacientes con diálisis peritoneal el valor de Kt de 64.87 (53).

Como desventajas de BIA, se encuentran que este método parece sobreestimar el Índice de masa magra apendicular (ALMI) en comparación con DXA, así mismo se tiende a subestimar el porcentaje de grasa y sobreestimar la masa libre de grasa en relación con DXA (82); Además, DXA detectó cambios en la composición corporal inducidos por un corto período de entrenamiento físico, a diferencia de BIA en niños y adolescentes brasileros (40), con niveles de evidencia 2++.

SMF-BIA mostró buena precisión en la estimación de FM y LSTM (masa magra de tejido blando) en una población de adultos mayores en Japón, pero sobreestimó FM y subestimado LSTM cuando se validó contra DXA con evidencia 2 +(54), lo que demuestra la buena precisión de BIA, pero su baja exactitud asociada a cambios fisiológicos.

4.5.1. Estimación De Sobrecarga De Fluido

Una de las funciones principales de BIA es la estimación de sobrecarga de fluido mediante los siguientes métodos:

61

§ Análisis vectorial de bioimpedancia de frecuencia única: se sugiere para identificar peso seco en pacientes de diálisis, como refiere Sami et al. (5): “este método es útil en estudios de población para detectar el grado de exceso de fluidos y evaluar estado nutricional” (p 21), para lo cual plantean las siguientes ecuaciones:

o ecuación para estimación de agua corporal total (ECW):

TBWhombre = 1.2 + 0.45Ht2/R50 + 0.18Wt

TBWmujer = 3.75 + 0.45Ht2/R50 + 0.11Wt

o ecuación para estimación de ECF y ICF:

ECF50KHz=−7.24+0.34Ht2/R1+0.06Wt+2.63salud+2.57género

género{ 1, Hombre

0, Mujer;

salud{ 1, sano 2, enfermo

Olde, Woodrow, Jaffrin, Simpon, et al. (85 – 88), citados por Sami (5 p13-14)

4.5.2. Relación de volumen extracelular a agua corporal total:

La relación ECW/TBW puede ser calculada usando métodos de dilución de diferentes tipos de técnicas de BIA (63), como frecuencia simple (SF-BIA) o multifrecuencia (MF-BIS). La exactitud de MF-BIS es mayor que SF-BIA ya que MF-BIA mide fluido intra y extracelular por separado. Sin embargo, puede ser útil para medir el cambio relativo en el estado del líquido, pero no para el NHS porque el valor de la relación está influenciado por la gran variabilidad de ECV e ICV en la población sana. Hay que tener en cuenta que se pueden presentan errores con los cambios en la distribución de fluidos en los segmentos corporales (brazo, tronco y pierna) durante diálisis por alteración en la posición corporal o medición inmediata postdialisis (5), para lo cual se plantean las siguientes ecuaciones:

TBW100KHz = 6.69 + 0.34573Ht2/Z100+ 0.17065Wt – 0.11Age + 2.66género

62

TBW50KHz=6.53+0.36740Ht2/Z100+0.17531Wt−0.11Age+2.83género

género {1, Hombre 0, Mujer

Simpson, Patel, et al. (89-90), citados por Sami (5 p14)

4.5.3. Monitoreo de composición corporal usando MF-BIS de todo el cuerpo:

Determina ECV, ICV y el agua corporal total basándose en parámetros de análisis de regresión en sujetos sanos para calcular la sobrecarga de fluidos (FO), para lo cual se usa la siguiente ecuación:

FO: 1.136 X ECV-0.43 X ICV-0.114 X Peso Pre-Hemodiálisis. (5)

MFBIA es aplicable en la acumulación de fluido después de cirugía cardiaca por medio del parámetro de Ht2/Z (5), por el desbalance en la distribución hídrica en esta condición.

Los métodos de BIA de pantorrilla se han desarrollado para medir el estatus normal de hidratación (NHS) de 2 maneras: 1) medición continua de la curva de resistencia intradialítica hasta que se produce el aplanamiento; 2) resistividad normalizada de pantorrilla en el rango de sujetos sanos (18.5 × 10 (-2) Ω m (3)/kg en hombres y 19.1 × 10 (-2) Ω m (3)/kg en mujeres). La ventaja de utilizar el método de la pantorrilla es que la corriente eléctrica no pasa por todo el cuerpo, incluido el pecho, por lo que la medición se puede realizar en pacientes con marcapasos o cualquier implante de metal. Sin embargo, con esta técnica, los pacientes deben mantener sus piernas incómodamente horizontales durante todo el tratamiento de Hemodiálisis (75).

Para una medición más exacta de la sobrecarga de líquidos, los métodos de BIA de pantorrilla parecen ser más precisos, pero actualmente son herramientas de investigación. Las técnicas de BIA no solo son útiles para evaluar el NHS sino también en el estudio de la nutrición y la composición corporal (55).

En cuanto a estimación de agua corporal total: no hay diferencia significativa en espectroscopia de bioimpedancia Vs. ecuaciones de regresión de frecuencia única; para alcanzar los errores esperados por debajo del 4-5%, se deben desarrollar enfoques nuevos e individualizados para mejorar la precisión de los métodos basados en la bioimpedancia para el advenimiento de aplicaciones innovadoras de monitoreo personalizado de la salud (55).

63

4.5.4. Ecuaciones utilizadas en BIA para estimación de FFM:

Tabla 4-7: Ecuaciones BIA para estimación de FFM desde los 12 años de edad

Población n Ecuación (FFM) Referencia Deurenberg et al.

Adultos sanos 661 −12·44 + 0·34 x Height2 / R50 + 0·1534 x Height + 0·273 x weight −0·127 x age + 4·56 x sex

(Deurenberg et al. 1991)

Sun et al. Mujer 12-94 años

1095 −9·529 + 0·696 x Height2 / R50 + 0·168 x weight + 0·016 x R50

(Sun et al., 2003)

Sun et al. Hombre 12-94 años

734 −10·678 + 0·652 x Height2 / R50 + 0·262 x weight + 0·015 x R50

(Sun et al., 2003)

Heitmann Adulto sano 35-65 años

139 −14·94 + 0·279 x Height2 / R50 + 0·181 x weight + 0·231 x Height + 0·064 x sex − 0·077 x age

(Heitmann 1990)

Baumgartner et al.

Anciano 65-94 años

98 −1·732 + 0·28 x Height2 / R50 + 0·27 x weight + 4·5 x sex + 0·31 thigh circumference

(Baumgartner et al., 1991)

Dey et al. Anciano 106 11·78 + 0·499 x Height2 / R50 + 0·134 x weight + 3·449 x sex

(Dey et al. 2003)

Houtkooper et al.

Hombre, Mujer 10-14 años

94 1·31 + 0·61 x Height2 / R50+ 0·25 x weight (Houtkooper et al., 1992)

Abreviaturas: R50 ‐ Resistencia 50 kHz. Height: estatura en centímetros. Weight : peso en Kg. Thigh circumference: circunferencia del muslo en cm. Sex: género: 1 = hombre, 0 = mujer.

Modificado de Marie et al, Contemporary methods of body composition measurement. Clinical Physiology and Functional Imaging. 2015; (2):81

§ Ecuación para estimación de ASM en adulto mayor coreano:

ASM (kg) = [(Ht (2) /R×0.104) + (edad × -0.050) + (género × 2.954) + (peso × 0.055)] +5.663

Donde Ht es la altura en centímetros; R es resistencia BIA en 250Ω (78).

64

4.5.5. BIVA (Análisis de Vector de Impedancia Bioeléctrica)

Se trata de la tradicional medida de bioimpedancia en los volúmenes y masas, pero adicionalmente generando un vector de impedancia por medio del uso de resistencia FUE y reactancia (Xc) obtenidos a una frecuencia de 50 kHz, para compararlo contra la población de referencia saludable. Como sostiene Martin et al. (37):

“En el enfoque BIVA, los tejidos blandos, el estado de hidratación y la integridad celular se evalúan mediante un gráfico de resistencia-reactancia (Gráfico R-Xc), usando los dos componentes directos del vector de impedancia (es decir, R y Xc medidos a 50 kHz y 800 µA) normalizado por la altura del sujeto (R/H y Xc /H).

Dado que R está inversamente relacionado con el ICW y ECW, y que Xc está directamente relacionado con la cantidad de estructuras de tejido suave (masa), la longitud del vector proporciona información sobre la hidratación tisular y la dirección del vector (es decir, ángulo de fase) proporciona información sobre la cantidad de masa celular contenida en tejidos blandos” (p.1231).

Se ha desarrollado una versión del método, llamado BiVA especifico en el cual los valores individuales para R y Xc están estandarizados ajustando la longitud y el área de la sección transversal del cuerpo (la base de un volumen corporal estimado) y no solo ajustando para la longitud (altura del cuerpo) lo cual lo hace más sensible con nivel de evidencia 2++(37).

BIVA es de utilidad en el monitoreo de la enfermedad de Alzheimer por medio de la medición de R y XC ya que en esta enfermedad tiende a haber un BCM disminuido (5), además de este, existen otros estados de salud en los cuales evaluar ángulo de fase:

§ Medición del ángulo de fase en normalidad y enfermedades crónicas:

BIA también puede medir función de la membrana celular y su valor pronóstico por medio de medición del ángulo de fase, el cual se estima directamente de la relación entre la resistencia FUE y reactancia (Xc), así:

Ángulo de fase= arco tangente (Xc/R) x (180/π)

65

Según sostiene Kumar et al. (56): “El valor de la masa celular corporal es variable en las enfermedades crónicas como infección por VIH, tuberculosis, cáncer y falla renal crónica” (p1).

PA (ángulo de fase) menor a 5.0º tuvo una mediana de supervivencia de 6.3 (IC 95%) meses, mientras que aquellos con PA mayor a 5.0º tuvieron una mediana de supervivencia de 10.2 (IC 95%) meses, esta diferencia fue estadísticamente significativa (P = 0.02) con nivel de evidencia 2+(56).

Los valores normales del ángulo de fase oscilan entre 8-15º a 50 KHz en adultos sanos en un estudio realizado en Malawi (57).

El ángulo de fase promedio para hombres fue de 7.48 ± 1.1º, mujeres 6.53 ± 1.01º y en general 6.93 ± 1.15º. La raza blanca tuvo 7.00 ± 1.01º, la raza asiática tuvo 6.55 ± 1.10º, la afroamericana 7.21 ± 1.19º, los hispanos 7.33 ± 1.13º y el resto 7.45 ± 0.48º con nivel de evidencia 2+(57).

4.5.6. Ventajas de BIA:

Se encuentran las siguientes ventajas en el uso de bioimpedancia eléctrica:

• No requiere manipulador con experiencia. • Es seguro para el paciente y manipulador • Bajo costo. • De fácil accesibilidad. (13)

4.5.7. Aspectos a Tener en Cuenta en el Desarrollo de un Protocolo en BIA

§ No hubo diferencias significativas al comparar el efecto de la condición de medición (ayuno + descanso) con las demás condiciones (ayuno+ no-descanso y no-ayuno + no-descanso) en los resultados de masa grasa, masa libre de grasa y agua corporal con nivel de evidencia 2-(59). Mientras que en el estudio de Dixon et al con nivel de evidencia 2+ hubo un pequeño incremento en la estimación de la grasa corporal total en 0,3 a 0,7% durante 60 minutos después de ingerida una comida. No existiendo suficiente evidencia científica se necesita más investigación para definir la necesidad de tener en cuenta el descanso y el ayuno en el protocolo de BIA (60).

66

§ Para la medición de bioimpedancia de cuerpo entero se suelen utilizar tres enfoques: mano-mano, mano-pie y pie-pie, lo cual resulta útil también en caso de amputaciones, así como también se puede realizar medición de bioimpedancia por segmentos corporales lo cual logra una mejor estimación de masa muscular esquelética (SMM) y de la grasa abdominal con nivel de evidencia 2- (61).

§ Los electrodos deben ser al menos dos: uno para inyección de corriente con la suposición de diferencia de potencial de cero y otro para recoger la caída del voltaje con un flujo de corriente que sea insignificante para que se vea afectado por su ubicación, se deben colocar en las articulaciones metacarpo falángicas y falangianas previamente limpias a una distancia de al menos 5 cm entre sí, sin lesiones cutáneas en la ubicación de los electrodos (5).

§ El cambio en la distribución de los líquidos corporales afecta los resultados, con nivel de evidencia 2+ (63)

§ No se debe usar en personas con marcapasos cuando se realiza BIA de todo el cuerpo.

§ Aunque no significan una diferencia marcada, los implantes de silicona en BIA se contabilizan como tejido adiposo que en promedio es de 600 gramos, aunque depende de la cantidad utilizada. (62)

A continuación, se presentan los métodos de medición de imagen, los cuales se consideran los más exactos para la medición de la composición corporal in vivo a nivel tisular, ya que estos métodos permiten una estimación cualitativa y no solo cuantitativa de los tejidos.

Se ha evidenciado con nivel 2+ entre otros datos que en niños y adultos el tejido adiposo debajo de la fascia lata, los grupos musculares infiltrantes (tejido adiposo intramuscular, IMAT) y dentro de los miocitos (lípidos intramiocelulares) están todos asociados con la resistencia a la insulina y diabetes tipo 2, mientras que el tejido adiposo subcutáneo no (64).

La medición de área de sección transversal (CSA) con TC (Tomografía computarizada) y RM (resonancia magnética) parece ser más preciso que la medición del Índice de Masa musculo-esquelético (SMI) por BIA con nivel de evidencia 2++(65).

67

4.6. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNETICA (MRI)

Aparte de su conocida función en la composición corporal fetal, la MRI en el adulto mide principalmente el área de la sección transversal del músculo. MRI permite discernir entre masa y calidad de musculo esquelético (64).

Se pude medir composición corporal por medio de una técnica de MRI de radiación libre de iones, esta técnica se basa en la interacción entre los núcleos del hidrogeno del cuerpo humano con un campo magnético y un pulso de radiofrecuencia que hace que los núcleos de hidrógeno absorban energía, cada tejido responde a la estimulación de acuerdo a la cantidad de protones de Hidrogeno produciendo una velocidad de relajación determinada, la cual se mide en tiempo de relajación longitudinal (TI) que depende de la relación del protón con el medio que lo rodea y el tiempo de relajación transversal (T2) que depende de la relación del protón y de los protones vecinos, cada tejido responde de acuerdo a las características del tejido (p. ej. viscosidad) y tiempo de respuesta TI y T2, lo que genera una determinada intensidad de señal de radiofrecuencia (RF) la que luego de ser digitalizada se transforma en tonos en una escala de grises para generar imágenes de resonancia magnética (28).

Actualmente se usa la resonancia magnética cuantitativa (QMR) para medición de composición corporal no invasiva y sus resultados no son dependientes del estado de hidratación de la masa libre de grasa (FFM), QMR no es una modalidad de imagen, pero utiliza las propiedades de la resonancia magnética nuclear de los núcleos de hidrogeno en ambientes orgánicos y no orgánicos para fraccionar las señales que se originan de la grasa, tejido magro y agua libre, este método ha mostrado ser altamente preciso, pero al comparar este método con el modelo de cuatro componentes muestra una pequeña subestimación de la masa grasa y la desviación aumenta con el incremento de la masa grasa hasta en un 15% con nivel de evidencia 2++(28), lo que limita su uso para la cuantificación de balance energético.

• Entre sus ventajas se encuentra: alta resolución para reconstrucción tri-dimensional, y múltiples medidas de la calidad del músculo esquelético.

• Entre sus desventajas se encuentra: su alto costo, y limitaciones de acuerdo al tamaño y medidas del paciente. (14)

La RM para la medición de la composición corporal de todo el cuerpo, es lenta y costosa, por lo cual se han sugerido niveles preseleccionados de una imagen de MRI para la estimación del tejido adiposo de todo el cuerpo o del músculo esquelético como en TC, por ejemplo, una porción única del nivel medio del muslo de RM, puede estimar la masa muscular, habiendo una relación lineal de un corte

68

de 5 cm por encima de la vértebra lumbar L4-L5 con el músculo esquelético de cuerpo entero X con nivel de evidencia 1+(66).

4.6.1. Tomografía Simultánea Por Emisión de Positrones:

Resonancia magnética (PET-MRI) basada en las imágenes de grasa y agua calculadas a partir de Dixon MRI de dos puntos, se usa principalmente para la corrección de atenuación en PET-MRI; a partir de estas imágenes, se obtiene una fracción de agua para cada unidad cúbica que compone un objeto tridimensional (vóxel) y al promediar todo el cuerpo se obtiene LBM (masa corporal magra) en peso, esta técnica mostró reducir las variaciones de los valores de aceptación dependientes de la adiposidad del paciente (SUV) con nivel de evidencia 2++, resultado que hace a esta técnica comparable a los métodos PET-CT y a ecuaciones predictivas para estimar la masa corporal magra (67), aunque su uso está validado primordialmente en población pediátrica.

4.6.2. RM y RMF Para Evaluar el Volumen de Tejido Graso Pardo

En condiciones termoneutrales, utilizando el método Dixon y mediante la eficiencia de saturación de agua utilizando imágenes rápidas de spin-echo y T2 se puede distinguir el tejido adiposo pardo (BAT) ya que este muestra un mayor contraste agua-grasa y una mayor eficiencia de saturación de agua en las imágenes de RM, estos resultados son comparables a las mediciones mediante exploraciones de tomografía computarizada integrada con fluorodesoxiglucosa (F-FDG PET/CT), además se puede evaluar la funcionalidad de este tejido a través de RM funcional (fMRI) en respuesta a disminución de la temperatura, lo cual se ha realizado en las áreas cervicales de sujetos humanos. fMRI consiste en una secuencia de disparo de ángulo bajo (FLASH) tridimensional (3D) repetidamente (TR, 20ms; TE, 1,85 ms), donde se adquieren dos puntos de referencia antes del cambio de temperatura, seguidos por barridos 3D FLASH repetitivos durante los siguientes 30 minutos, luego los datos fMRI se corrigen por el movimiento y se registran en las imágenes de Dixon, enmascarados con imágenes de grasa de Dixon para excluir los cambios de señal de las áreas sin grasa (71).

69

4.6.3. Espectroscopia MR y Mapas T2

El mapeo del tiempo de relajación T2 llamado “mapas T2” permite medir enlaces hidrofílicos alterados que se relacionan con cambios fisiológicos o patológicos en una región de interés (ROI), mientras que la espectroscopia de RM se correlaciona con las características físicas asociadas con la infiltración grasa de los músculos esqueléticos, y parece que incluso en cantidades microscópicas, de esta forma se validan entre sí; ambas técnicas podrían permitir la detección de una infiltración grasa patológica mínima en trastornos del músculo esquelético, aunque para esto haría falta establecer un rango normal de grasa en músculos (72).

4.7. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC)

Se trata de un tubo de rayos X y un detector que gira en un plano perpendicular al sujeto; el haz de rayos X se atenúa a medida que pasa a través del tejido y cuando sale del paciente estos rayos son captados y reconstruidos en imágenes, cada pixel de la imagen de TC tiene un número de unidad Hounsfield (HU) (28), el agua está definida como 0 HU, el aire como -1000 HU, el tejido adiposo tiene valores HU negativos, el músculo esquelético tiene valores HU positivos; estas diferencias de atenuación de rayos X en los tejidos pueden analizarse mediante la segmentación manual o mediante software automatizado, de este modo un valor bajo de HU de tejido puede ser un marcador de infiltración de lípidos o líquidos en el músculo que puede ir acompañado de cambios funcionales, por lo tanto esta medición puede también proporcionar una medida de la calidad del músculo esquelético (14).

Este método se destaca por su alta precisión y especificidad para diferentes tejidos en el cuerpo humano. En los estudios de composición corporal que utilizan imágenes de TC, es suficiente adquirir imágenes transversales bidimensionales tomadas en puntos esqueléticos específicos en lugar de escaneos tridimensionales en todo el cuerpo mediante el uso de unidades Housfield (HU) preestablecidas, técnica denominada CT Body Composition (CTCB), la cual disminuye la exposición a la radiación de la TC, esto se debe a que la proporción de tejidos musculares y grasos en estos puntos de referencia esqueléticos específicos se correlacionan bien con la relación entre músculo y grasa del cuerpo entero (68).

La TC automatizada proporciona medidas del área del músculo esquelético, y a intervalos específicos se pueden obtener volúmenes totales o regionales, lo que mediante el volumen y la densidad permite calcular la masa de este componente

70

usando la fórmula de 1,04 g/cm3. Debido a que a mayor edad, desuso muscular y estados patológicos hay mayor infiltración de tejido adiposo en el tejido muscular, se hace necesario cuantificar este tejido adiposo intermuscular (IMAT). (67).

La medición más utilizada es hecha a nivel de L3, la cual provee: área grasa total, área adiposa subcutánea o visceral (TFA, VFA, SAF), área total de psoas (TPA), volumen adiposo visceral (VFV), e Índice muscular esquelético (SMI) (68).

Por otro lado, la medición de grasa subcutánea del cuerpo superior a nivel del cuello (UBSF) podría ser reproduciblemente cuantificada usando tomografía computarizada; UBSF se ha relacionado con riesgo cardiovascular con nivel de evidencia 1+(67).

TC es de gran utilidad científica ya que ha permitido asociar cambios en composición corporal en la estratificación de riesgo cardiometabólico por medio de la medición de grasa pericárdica, grasa epicárdica y grasa intratoráxica con nivel de evidencia 2++(92).

TC también ha permitido junto con Tomografía de emisión de positrones (PET) 18F-fluorodesoxiglucosa la cuantificación de tejido adiposo pardo, el cual tiene implicaciones metabólicas marcadamente diferentes al tejido adiposo blanco, y que como se ha demostrado es abundante en la primera infancia, pero que su presencia y volumen funcional aumentan con la pubertad, correlacionándose positivamente con el volumen muscular, la cantidad de hueso cortical y el tamaño del hueso (92).

3.5 Desventajas:

Las principales desventajas de TC son la exposición a radiación y costo elevado.

A continuación se presentan las mediciones que son posibles llevar a cabo mediante los métodos de medición de composición corporal basados en imagenes:

71

Tabla 4-8: Mediciones derivadas de los métodos de imagen

Medición Descripción

IMAT Obtenida en TC convencional e imágenes T1 ponderadas. IMAT se asocia a resultados clínicos y metabólicos; SM libre de IMAT decrece proporcionalmente en la vejez.

Short-T inversión recovery

Edema muscular caracterizado por señal intensificada de SM

UTE Visualización de hueso cortical, tendones y ligamentos. Imagen UTE ayuda a definir porciones SM mecánicamente activas. Tejido conectivo libre de SM disminuido en la vejez.

Elastografía de Resonancia magnética

Evalúa las propiedades viscoelasticas de SM / rigidez que puede ser adversamente influenciada por la presencia de sarcopenia.

Difusión de imágenes ponderadas

Aparentemente el coeficiente de difusión da una medición de la integridad de la membrana muscular y perfusión a través de microcirculación.

DTI Mide la anisotropía de la difusión de agua por medio de la medición de la orientación celular muscular y su integridad. Mediciones como anisotropía fraccional estima la microestructura muscular.

MRS H MRS provee medidas de componente intracelular como IMCL

P MRS provee información de productos intermedios de alta energía y procesos metabólicos relacionados.

C MRS provee información de triacilglicerol SM, glucógeno y resistencia a la insulina.

CEST Rastrea el intercambio de protones en amina (-NH2) a masa de agua. Visualización de cambios dinámicos en la creatinina libre en el musculo ejercitado.

Abreviaturas: IMAT, tejido adiposo intermuscular; TC, tomografía computarizada; UTE, imagen ultra-short echo-time; IMCL, lípido intramiocelular; SM, musculo esquelético; DTI,

72

diffusion tensor imaging; MRS, espectroscopia de resonancia magnética; CEST, transferencia de saturación de intercambio químico.

Tomado de Kono, Nishida, Moriyama, Taoka, y Sato. Validating the absolute reliability of a fat free mass estimate equation in hemodialysis patients using near-infrared spectroscopy. Therapeutic Apheresis And Dialysis: Official Peer-Reviewed Journal Of The International Society For Apheresis 2015;19(3):220–4

4.8. OTROS METODOS DE MEDICION DE COMPOSICION CORPORAL

4.8.1. HIDROMETRIA

Este es el método de referencia para la estimación del agua corporal total, se usa como un modelo de dos componentes para evaluación de la FFM en la composición corporal, también se conoce como dilución de isotopos estables (69).

Este método puede evaluar TBW (agua corporal total) mediante un trazador, en que el volumen del compartimento es igual a la cantidad de trazador añadido al compartimento dividido por la concentración de trazador en ese compartimento; el espacio de dilución (N en g) se calcula como N = (WA / a) (Sa – St) f / (Ss-Sp); donde W es la masa de agua utilizada para diluir la dosis, A es la dosis administrada al sujeto, a es la masa de la dosis en la dosis diluida preparada, f es el factor de fraccionamiento para la muestra fisiológica en relación con el agua corporal, Sa es el valor medido para la dosis diluida, St el valor para el agua corriente en la dilución, Ss el valor para la muestra posterior a la dosis y Sp es el valor para la muestra previa a la dosis (70).

Este enfoque asume lo siguiente: (1) que el trazador se distribuye solo en el pool de agua del cuerpo y que la distribución es igual en todo el cuerpo, (2) equilibrio rápido y (3) que el trazador no es metabolizado durante el equilibrio; este método es altamente exacto y preciso, aunque se debe tener cuidado en la adecuada administración de la dosis, obtener suficiente muestra de saliva u orina y el cruce con las comidas, se debe hacer recolección de muestras a intervalos de tiempo específicos, estas muestras son analizadas con el fin de evaluar su enriquecimiento por medio de espectrometría de masas con relación a isotopos (IRMS) o espectroscopia infrarroja de transformada de Fourier (69).

Como desventaja de este método es que, debido a los cambios de hidratación de la masa libre de grasa, el uso de constantes de hidratación puede inducir al error a

73

nivel individual, como en el constante cambio de hidratación de la masa libre de grasa en ciertos grupos etarios (70).

4.8.2. CREATININA DE 24 HORAS Y 3-METIL HISTIDINA

Este método refleja la masa muscular celular. La 3-metilhistidina se libera con el catabolismo proteico y se excreta inalterada en la orina, la 3-metilhistidina urinaria recogida en 24 horas se usa para evaluar la tasa de degradación de la proteína miofibrilar. Debido a su alto costo y la introducción de otros métodos competitivos se ha disminuido su uso en la actualidad.

Se utilizan las siguientes ecuaciones con metabolitos urinarios para la estimación de masa muscular esquelética:

SM= 18.9 x Cr+4.1

SM= 0.118 x 3-MH – 3.45

SM= 0.0887 x 3-MH + 11.8

3-MH: 3 metilhistidina (mumol/d), Cr: creatinina urinaria de 24 h (g/d) (14).

A continuación se nombran las ventajas y desventajas de los métodos derivados de metabolitos urinarios:

• Ventajas: No invasiva, segura, bajo costo relativo. • Desventajas: requiere cooperación del paciente, y recolección consecutiva

por varios días de muestras de orina de 24 horas mientras se ingiere una dieta libre de carne.

4.8.3. ESPECTROSCOPIA NIR in vivo

Infrared spectroscopy o espectroscopia infrarroja (IR), en el cual la energía infrarroja es absorbida por la materia según los niveles energéticos de los átomos del tejido, la más ampliamente usada es la espectroscopia infrarroja cercana (NIRS) la cual tiene alta penetrabilidad en los tejidos biológicos, y es reflejada,

74

absorbida y esparcida después de su entrada al tejido, se usa para reducir la influencia de la reflexión de la superficie del bio-tejido (73).

4.8.4. NIR en Linfedema

Este es un método altamente reproducible que se ha utilizado para estimar el volumen y medición de la composición corporal de los miembros inferiores del cuerpo en una población con riesgo de linfedema.

NIR también permite estimar masa libre de grasa (FFM) mediante ecuaciones que incluyen FFM en peso medido y la diferencia entre peso medido y peso seco (52).

Por su parte el método de espectroscopia de infrarrojo cercano de Fourier (FR-NIR), proporciona datos comparables a DXA sin aportar radiación con nivel de evidencia 2-(77), lo que permite medición directa de porcentaje grasa corporal, con especial importancia en mujeres en embarazo (72).

4.8.5. PERTURBACION DE CAVIDAD RESONANTE (RCP por sus siglas en inglés):

Este método tiene un efecto pequeño en la medición de agua corporal total (TBW).

75

Tabla 4-9: Resumen de los métodos de medición corporal, sus usos, ventajas y desventajas

Método Usos en composición corporal Ventajas Desventajas

Ultrasonido

Como medidor de grasa visceral/

Evaluación de aterosclerosis subclínica en deficiencia de GH/

Medición de masa libre de grasa en adulto mayor/

Medición de tejido adiposo subcutáneo/

Económico/

De fácil manejo/

No es invasivo/

Seguro/

Fácil disponibilidad

No existe protocolo estandarizado de medición.

Antropometría

Clave en determinación de síndrome metabólico/

Se han desarrollado fórmulas a base de antropometría para calorimetría indirecta/

Práctico/

Económico/

Portable/

Accesible.

Resultados inexactos en algunos grupos poblaciones como en mujeres adolescentes, gestantes, obesidad y adulto mayor/

Requiere manipulador entrenado y hay alta variación inter e intraindividual lo que dificulta el seguimiento longitudinal/

subestima la adiposidad visceral en las personas con lesión medular (LME)

ADP Medición directa de FM y FFM en gestantes/

Mide directamente los volúmenes corporales

poca disponibilidad/

requiere colaboración del paciente/

no tiene en cuenta los cambios de densidad de FFM/

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DXA Estimación de tejido adiposo visceral y riesgo asociado a DM2 y síndrome metabólico /

Predictor de sarcopenia por la asociación de la relación adiposidad a músculo esquelético en afectación del rendimiento físico, y masa magra apendicular (ALMI) con disminución de la velocidad de marcha /

Evaluación del efecto de agentes antiretrovirales en lipoatrofia.

Independencia del observador /

Excelente precisión/

Mide densidad directamente, sin valores supuestos/

Baja exposición a la radiación/

Detecta cambios pequeños influenciados por entrenamiento físico.

Poca disponibilidad/

Alto costo/

limitación para algunos scanner DXA de medición de personas altas/

suposición de una hidratación constante y uniforme de FFM/

Variación en resultados de FFM en sujetos delgados u obesos.

Bioimpedancia

Evaluación de la sobrecarga de fluido/

Estimación de agua corporal total y su distribución intra y extracelular/

estimación de FFM en Distrofia muscular de Duchenne/

Análisis de Vector de impedancia bioeléctrica en la evaluación de BCM (masa celular corporal) para monitoreo de la enfermedad de Alzheimer/

Estimación de la función de la membrana celular basal en normalidad y enfermedades crónicas por medio de la medición del ángulo de fase.

No requiere manipulador con experiencia/

Es seguro para el paciente y manipulador/

Bajo costo/

Fácilmente accesible

No diferencia cambios en la densidad ósea y de FFM

77


MRI Proporciona múltiples medidas de la calidad del músculo esquelético/

MRS provee información de triacilglicerol SM, glucógeno y resistencia a la insulina/

Estimación de masa corporal magra (LBM)/

Evaluación del volumen del tejido graso pardo/

Detección de una infiltración grasa patológica mínima en trastornos del músculo esquelético.

Alta resolución para reconstrucción tri-dimensional/

No tiene riesgo de utilizarse durante el embarazo y puede mostrar la anatomía y la composición corporal de los tejidos fetales.

Alto costo/

limitaciones de acuerdo a el tamaño y medidas del paciente/

Sensible al movimiento/

Se requiere entrenamiento para su adecuada interpretación/

No existe una técnica estándar in vivo para validar su uso/

No existe un patrón normal de grasa en los músculos para comparar los resultados/

Tomografía Computarizada

Medidas de IMAT (tejido adiposo intermuscular) se asocia a resultados clínicos y metabólicos/

Medición de área grasa total, área adiposa subcutánea o visceral (TFA, VFA, SAF), área Total de psoas (TPA), Volumen adiposo visceral (VFV), e Índice muscular esquelético (SMI)/

Medición de grasa subcutánea del cuerpo superior a nivel del cuello (UBSF) la cual se relaciona con riesgo cardiovascular/

Medición de grasa pericárdica, grasa epicárdica y grasa intratoráxica

Alta precisión y especificidad

Exposición a radiación/

Costo elevado/

Baja accesibilidad

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Hidrometría

Evalúa TBW (agua corporal total) No tiene en cuenta cambios en la hidratación de FFM

Metabolitos Urinarios

Refleja la masa muscular celular. No invasiva/ segura/

Bajo costo relativo.

Es demorada/

Requiere colaboración del paciente

Espectroscopia NIR in vivo

Estima el volumen y medición de la composición corporal de los miembros inferiores del cuerpo en una población con riesgo de linfedema/

Medición de porcentaje de masa grasa en mujeres gestantes.

No aporta radiación

Utiliza constantes de hidratación de FFM


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5. Discusión

Las diferencias en los resultados de la medición de masa grasa, masa magra y tejido adiposo subcutáneo con Ultrasonido, se asocian a que US modo A no permite medir con precisión el tejido adiposo subcutáneo debido a la plasticidad de los bordes de tejido graso y surcado (80) y a que no permite diferenciar el tejido graso intramuscular lo que contribuye a la sobreestimación del porcentaje de masa grasa, adicionalmente no existe un método estandarizado para medición de porcentaje de grasa corporal usando US; sin embargo teniendo en cuenta que permite medir mejor la adiposidad central o intra-abdominal sin emitir radiación, a que muestra resultados positivos con ultrasonografía modo B en imágenes ultrasonográficas de grosor de grasa subcutánea (SAT) con relación al porcentaje de grasa corporal r2=0.998, SEE=0.55 mm, ICC (95% CI) 0.998 (0.994 a 0.999) (65), a su potencial papel en la predicción de aterosclerosis subclínica, su capacidad para medir sujetos muy obesos a diferencia de DXA y RM y a su bajo costo, este método representa una herramienta prometedora en la medición de la grasa visceral y sus efectos adversos en la salud cardiovascular siempre que se desarrollen dos condiciones: validación del método según el tipo de población y la creación de un protocolo estandarizado para su repetitividad, para lo cual Muller et al. (33) han desarrollado un método tomando como referencia ocho sitios usados por el protocolo ISAK: tríceps, cresta iliaca, supraespinal, abdominal, muslo frontal y pantorrilla media, medidos mediante US modo B con un software especializado para análisis de este tipo de tejido, lo cual resulta ser un método de campo altamente confiable (33-34); sin embargo aún queda abierta la investigación al desarrollo de un protocolo en el que se especifiquen los puntos específicos de medición y en los cuáles el borde inferior del SAT sea claramente visible con el fin de minimizar el coeficiente de variabilidad interpersonal y los sesgos en la interpretación de los resultados, lo que facilitaría el uso de este método por cualquier persona del área de la salud, ya que no se requiere entrenamiento especifico en el uso pero si la interpretación de las imágenes ultrasonográficas.

Un campo poco desarrollado en la Ultrasonografía es su papel en la cuantificación y medición del espesor muscular y su capacidad para estimación de la fuerza muscular en el anciano ya que se ha encontrado una relación inversa entre eco intensidad y fuerza muscular en hombres de este grupo etario (29), papel que puede significar un punto de quiebre en el diagnóstico y tratamiento de ciertas patologías en las cuales se ve comprometida la distribución, volumen y fuerza muscular, como en la sarcopenia, en enfermedades crónicas, y en población mayor, por lo que se hace necesario seguir desarrollando y validando métodos predictivos de cuantificación y de distribución muscular utilizando Ultrasonografía

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para los diferentes grupos étnicos, ya que no existe información suficiente al respecto en la población objetivo de esta revisión.

Otro método de medición de composición corporal que permite medir grasa subcutánea y grasa visceral con mayor precisión y que se usa en el ámbito clínico actualmente es la absorciometría dual de rayos x, pero con la desventaja que tiende a subestimar la masa grasa en sujetos delgados y a sobreestimar la masa grasa y grasa visceral en sujetos obesos (28), datos que concuerdan con el estudio de García et al, en México, en el cuál hubo sobreestimación del porcentaje de de grasa corporal (97), sin embargo este método si permite evidenciar cambios pequeños en la composición corporal inducidos por un corto periodo de entrenamiento físico a diferencia de BIA o antropometría (48,82), lo cual demuestra el potencial de este método para el seguimiento nutricional individual.

BIA es un método práctico, fácil de utilizar y económico, que muestra alta precisión, sin embargo las ecuaciones para BIA se han determinado sobre principalmente la raza caucásica blanca, e independientemente del método de análisis de BIA, la ecuación de predicción o el gráfico R-Xc, la impedancia del cuerpo exhibe características específicas según la población, lo cual puede sesgar significativamente las estimaciones de la composición corporal por BIA hasta en un 3% (5), ya que BIA muestra buena precisión pero es susceptible a los cambios fisiológicos del tejido libre de grasa (54).

Existe una ecuación desarrollada en población latinoamericana, la ecuación de Valencia et al, para estimación de masa grasa en el anciano que muestra los resultados más exactos para este tipo de población comparado con DXA (38); por otro lado también se ha validado el uso de una ecuación BIA en la estimación de agua corporal total, en el cual Ramírez et al. desarrollaron una ecuación en población colombiana la cuál tiene una alta correlación (0.87) con la fórmula de Kushner, y una menor desviación estándar en el paciente colombiano (96); fuera de estos casos hace falta validación poblacional de las demás ecuaciones utilizadas en BIA como las ecuaciones empleadas en la estimación de ASM.

Así como BIA, ADP también usa constantes de densidad de la masa grasa y la masa libre de grasa, pero debido a los cambios que sufre FFM entre individuos dado la diferencia de edad, entrenamiento o etnia, entre otros, se vería afectado su resultado y de este modo la estimación de grasa corporal, por lo que resultan ser métodos muy precisos pero poco exactos (28).

Por su lado la antropometría es el método más importante en la predicción del síndrome metabólico debido a su simplicidad, disponibilidad, bajo costo, y la alta sensibilidad para la predicción de este síndrome (73,9 – 86,2%) con parámetros internacionales NCEP y FID respectivamente, método que se complementa con otros exámenes fisiológicos y bioquímicos para la obtención del diagnóstico; por

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otro lado DXA no se relaciona directamente con el diagnóstico de síndrome metabólico pero si nos ofrece un predictor del riesgo de este padecimiento, aunque debido a la disponibilidad del uso de este instrumento, la antropometría sigue siendo la herramienta ideal en el diagnóstico del síndrome; por otro lado la antropometría no es el método más exacto para predecir porcentaje de masa grasa si se consideran las limitaciones propias del modelo de dos componentes (76-77), las ecuaciones derivadas de la antropometría son útiles solo en el contexto de la practicidad y disponibilidad de la antropometría como en la evaluación de la composición corporal a nivel poblacional (11).

Por su parte bioimpedancia eléctrica y DXA permiten evaluar BCM (masa celular corporal) pero es por medio de la estimación del ángulo de fase y de la función de la membrana celular con BIA que se ha encontrado relación entre el ángulo de fase disminuido y el pronóstico de enfermedades crónicas como Alzheimer, cáncer, infección por VIH, tuberculosis y falla renal crónica en las cuales el BCM tiene a estar disminuido también. Todavía queda por dilucidar un posible papel de R/H y Xc/H, especialmente el último, como un biomarcador predictivo de la evolución del shock séptico y la disfunción orgánica en el adulto (58).

DXA no permite evaluar la calidad del músculo esquelético (14), sin embargo si permite evaluar la proporción de tejido adiposo a tejido muscular a nivel apendicular, cuya disminución se ha asociado a sarcopenia y disminución de la capacidad funcional (7,9), aunque para hacer una mejor predicción de sarcopenia se necesitaría evaluar la calidad muscular y no solo el volumen. Resulta difícil evaluar la eficiencia de DXA como predictor de sarcopenia comparado a otros métodos de medición de composición corporal ya que no se ha realizado una evaluación transversal de la sarcopenia a través de los distintos métodos de medición de composición corporal.

TC (Tomografía computarizada) y RM (resonancia magnética) permiten la medición de área de sección transversal (CSA) el cual parece ser más preciso que la medición del Índice de Masa musculo-esquelético (SMI) por BIA (65) con mejores niveles de evidencia comparados con otros métodos; además de esto TC es de gran utilidad científica ya que ha permitido asociar cambios en composición corporal en la estratificación de riesgo cardiometabólico por medio de la medición de grasa pericárdica, grasa epicárdica y grasa intratoráxica (92), así como también la medición de UBSF por medio de TC se ha relacionado con riesgo cardiovascular (67), por lo cuál la toma de imágenes transversales bidimensionales tomadas en puntos esqueléticos específicos en lugar de escaneos tridimensionales en todo el cuerpo permitirían un análisis de la composición corporal del cuerpo entero con alta calidad y con baja radiación en caso de TC y sin radiación en el caso de RMI, para lo cuál hace falta la validación de estos métodos de imagen en a población objetivo de esta revisión.

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6. Conclusiones

La diferencia en los mecanismos de acción y bases fisiológicas de cada uno de los métodos de medición de composición corporal, hace de cada uno de estos un método único y útil, dichos usos van desde los más sencillos como la antropometría en la predicción del síndrome metabólico, pasando por la absorciometría axial computarizada que con su alta precisión permite identificar las características morfológicas del músculo sarcopénico además de la lipoatrofia; el ultraonido y su papel en la medición del espesor y volumen muscular, así como en la predicción de fuerza muscular, y el uso de bioimpedancia en la distribución de los fluidos corporales y evaluación de la integridad de la membrana celular en el pronóstico de enfermedades crónicas, hasta los métodos más exactos como la resonancia magnética y la tomografía computarizada los cuáles realizan un examen cualitativo y no solamente cuantitativo del músculo, por su parte la tomografía computarizada permite hacer una evaluación del área grasa total y el índice muscular esquelético con una sola medición de una porción abdominal a nivel de L3-L4 aportando una pequeña dosis de radiación; por su exactitud los métodos de imagen son importantes en investigación, sin embargo aún queda un amplio campo de investigación para dilucidar el método más preciso y exacto en la ayuda diagnóstica de diferentes patologías, empezando por categorizar los diferentes grupos poblacionales y etarios, ya que como se encontró en esta revisión la evaluación de los componentes de la composición corporal humana está se asocia a un mejor resultado en el diagnóstico y tratamiento de diferentes patologías más allá de un mero diagnóstico nutricional.

Finalmente se debe tener en cuenta que el uso del método más apropiado depende de su utilidad clínica y su valor pronóstico, sin ser necesariamente uno en específico.

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7. Limitaciones de la revisión

En la búsqueda de la literatura, según la metodología utilizada para la realización de esta revisión, solo se hallaron cuatro artículos cercanos a la población objetivo (latinoamericana), por lo cual los resultados aquí encontrados podrían variar en su aplicación a la población colombiana, además de esto por el hecho de esta ser una revisión bibliográfica y debido a la variabilidad de las publicaciones encontradas en esta revisión, no se pueden establecer relaciones causales en la interpretación de los resultados.

Esta revisión incluye bibliografía de publicaciones realizadas hasta enero de 2017, podría contener sesgo de comunicación y de selección ya que se realizó exclusivamente por el autor.

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Trabajo de grado VS 12 de Noviembre (1) (1)

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