FACULTAD DE FARMACIA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

TRABAJO FIN DE GRADO

EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL DISPOSITIVO

INTRAUTERINO EN TÉRMINOS DE OCURRENCIA DE

EMBARAZO ECTÓPICO

Autor: Francisco Javier Carmena Martínez

Tutor: Lucía Cea Soriano

Convocatoria: Julio 2017

2

ÍNDICE

RESUMEN 3

1. INTRODUCCIÓN 4

2. OBJETIVOS 9

3. MÉTODOS 10

4. RESULTADOS 11

5. DISCUSIÓN 15

6. CONCLUSIONES 17

7. BIBLIOGRAFÍA 17

3

RESUMEN

Introducción: el embarazo ectópico afecta a 20 de cada 1000 embarazos. Los factores

de riesgo son muy diversos, entre ellos, se encuentra los dispositivos intrauterinos

(DIUs). La desactualización de los datos en torno a la efectividad hace necesario que se

establezca y reevalúe la efectividad de los DIUs en relación a la ocurrencia de

embarazos ectópicos.

Objetivos: el presente trabajo tiene como objetivo evaluar la efectividad del DIU de

cobre en términos de ocurrencia de embarazo ectópico (EE) y asociado al tipo de uso

del mismo: actual y pasado, usando como referencias dos grupos poblacionales: mujeres

embarazadas y no embarazadas.

Métodos: se llevó a cabo una revisión sistemática, eligiendo PubMed como la fuente de

información principal. Ésta búsqueda dio lugar a la recopilación de dos meta-análisis y

un estudio multicéntrico caso control. De dichos estudios se recogió la siguiente

información para llevar a cabo la evaluación: autores, año de publicación, diseño de

estudio, número de estudios, información del DIU y medidas de asociación (OR, 95%

IC).

Resultados: los resultados obtenidos, nos muestran en el uso actual de DIU comparado

con mujeres embarazadas un aumento del riesgo de EE (Rango de ORs: 4,2 (95% IC:

2,5 – 6,9) - 45 (95% IC: 2,7 – 733)). Mientras que, si se compara con mujeres no

embarazadas, sólo no hay un aumento del riesgo si no que toma un papel protector (0,36

(0,26 - 0,50) - 1,06 (0,89 - 1,28)). Por otro lado, el uso pasado de DIU comparado con

mujeres embarazadas y no embarazadas, da como resultados un aumento del riesgo de

padecer un EE. (1,4 (1,0-2,1) - 1,87 (1,48 - 2,37).

Conclusiones: mientras que el uso pasado del DIU parece ser un factor de riesgo para

desarrollar embarazo ectópico, los resultados en relación al uso actual siguen siendo

controvertidos. Dada la falta de claridad en este ámbito, es necesario un aumento del

número y calidad de los estudios, para que las mujeres usuarias sean conocedoras de los

riesgos que conlleva.

Palabras claves: embarazo ectópico, dispositivos intrauterinos, efectividad, riesgo,

meta-análisis, caso control.

4

1. INTRODUCCIÓN

1. Embarazo

El principio del desarrollo humano se da en el útero materno, lo que se conoce como

embarazo. El feto se desarrolla en el útero materno, acondicionando el cuerpo de la

madre a su desarrollo. [1] El embarazo comienza cuando el óvulo y el espermatozoide

se fusionan en la zona ampular de la trompa de Falopio generándose el embrión. Según

la evolución del embrión podemos dividir el embarazo en dos fases: la embriogénesis y

el desarrollo fetal. La primera acoge aproximadamente el primer trimestre de embarazo,

mientras que la segunda se inicia desde el segundo trimestre hasta la consecución del

mismo. Ambos procesos comprenden diferentes etapas. En primer lugar, en la

embriogénesis encontramos: i) la etapa de preimplantación, ii) la etapa de implantación

o nidación y iii) la etapa de desarrollo embrionario. La etapa de implantación podemos

dividirla en tres subfases llamadas: la orientación, adhesión e invasión, participando en

todas estas subfases el sistema endocrino e inmunológico para llevarlo a cabo. Como

que el interés en el presente trabajo de revisión radica en el embarazo ectópico, nos

centraremos en el desarrollo de la fase de implantación, dado que el embarazo ectópico

es el resultado de la anidación y el desarrollo de un embrión en cualquier lugar que no

sea la cavidad uterina. A continuación, se describe en detalle la fase de embriogénesis,

centrándose en las etapas de preimplantación e implantación.

1.1 Embriogénesis.

1.1.1 La fase de preimplantación.

Ésta comienza en la primera división y termina en la anidación, dividiéndose en varias

subfases:

a) Segmentación: en primer lugar, mediante mitosis, se van creando células más

pequeñas llamadas blastómeros, al cuarto día hay una conglomeración de blastómero

(mórula) en la zona prelúcida, y al quinto día se forma la blástula con RNA propio, ya

hay intercambio de oxígeno, albúmina, aminoácidos, hidratos de carbono, etc… El

embrión da señales de modificación del metabolismo y motilidad tubárica.

5

b) Formación del blastocito: se forma lo que se denomina blastocito o blástula el quinto

o sexto día. Se forma en su interior el trofoblasto que está destinado a servir de nutrición

al embrión.

c) Emigración del embrión (huevo fecundado): Éste es transportado a lo largo de la

trompa de Falopio hasta el útero. Llega a la cavidad uterina al cuarto día, en forma de

mórula. El traslado se hace de forma discontinua a través de la trompa por las audas

contráctiles que reconocen la trompa hasta la unión ístmica-ampular. Permanece a estas

alturas unas 48 horas hasta que, bajo la acción de la progesterona, aparece motricidad de

la porción ístmica que habría estado inhibida por los estrógenos. Una vez en el útero

sobrenada 3-4 días hasta la implantación.

1.1.2 La fase implantación

Se llama implantación a la fijación del blastocito al endometrio y a su posterior

penetración hasta invadir los vasos sanguíneos maternos. Lo que ocurre en esta fase es

un diálogo bioquímico entre el embrión y el endometrio. Ocurre entre el día quinto y

séptimo después de la fecundación, a este periodo se le llamada ventana de

implantación. Caben tres procesos dentro de esta fase.

a) Fase de aposición o preimplantacional: en dicha fase, se realiza la preparación

blastocito como del endometrio. En la preparación del blastocito ocurre primero la

desaparición de la zona prelúcida, ó hatching. Aunque es posible una participación del

endometrio, parece que no de forma indispensable ya que en el embarazo ectópico se da

implantación sin que haya endometrio. Se ponen en contacto el epitelio endometrial y el

trofoblasto que conecta con el botón embrionario. La progesterona, estradiol, IL-1 y

factor de necrosis tumoral (TNF) producen una modificación en el endometrio que lo

hacen receptivo para la implantación del blastocito; las células epiteliales generan

pinopodos que succionan el líquido para facilitar la unión a la pared, y producen

integrinas que son glucoproteínas situadas en la membrana celular cuya función es la de

fijar la célula a la matriz extracelular de la especie humana, participando de una forma

más específica las unidades tripépticas Arg, Gly, Asp (RGD) y las subunidades alfa1,

alfa4 y beta3; las proteínas que hacen papel más importante a nivel inmunológico para

aceptar el aumento del lecho vascular; y finalmente, las células del estroma que

modifican su morfología y funcionalidad denominándose decidualización.

6

b) Fase de adhesión: adherencia del trofoblasto del blastocito al epitelio endometrial,

participando: integrinas endometriales, CSF-1, FIL, IL-1 y factores de crecimiento que

interactúan con componentes extracelulares como la fibronectina y la laminina.

c) Fase de invasión: la penetración en el endometrio comprende un proceso proteolítico

de degradación de la matriz extracelular, permitiendo así que la sangre materna entre en

contacto directo con el trofoblasto. El día décimo segundo el huevo se ha hundido por

completo [2,3].

1.2 Patología durante la gestación: embarazo ectópico.

Entre las patologías durante la gestación existe un amplio margen con diferente

desenlace entre las que destacan: el aborto, la enfermedad trofoblástica gestacional,

diabetes gestacional, embarazo ectópico, patologías de la placenta (placenta previa,

desprendimiento prematuro de la placenta), patología de amnios, del cordón umbilical,

etc. En relación al embarazo ectópico (EE), tema de interés del presente trabajo, este es

el resultado de una anidación y desarrollo del embrión en cualquier lugar que no sea la

adecuada, es decir, la cavidad uterina. Desde el punto de vista etiopatológico podemos

vislumbrar dos posibilidades de EE: cuando tiene una causa transitoria (accidentes

traumáticos) ajena a la fisiológica permanente materna, consideramos un EE accidente;

y cuando la causa son factores permanentes (causas congénitas, la existencia de

divertículos) se llamará EE enfermedad [2].

Dentro de los diferentes tipos en los que erráticamente puede anidar el embrión, la

trompa de Falopio es, con un 90% el más común, y el 80% de ellos están localizados en

el segmento ampular del tubo [4]. También puede darse, con mucha menos frecuencia,

en el canal cervical, en un ovario, en el cuello uterino, e incluso, intra-abdominal [5].

La incidencia de EE se encuentra en torno al 1-2% [6], sin embargo, esta es difícil de

estimar y podría estar infra estimada dado que el denominador siempre incluye a las

mujeres embarazadas, dejando fuera por tanto muchos casos como aquellos embarazos

que resultan en pérdida espontánea o terminación del embarazo.

Las mujeres más jóvenes tienen una incidencia menor (9,7%) en desarrollar EE,

comparado con las mujeres adultas (21,7%) [7]. Entre los factores de riesgo asociados a

su aparición, destacan: haber padecido previamente EE, paciente con cirugías en las

trompas; incluido la ligadura tubárica, haber padecido enfermedades de transmisión

7

sexual, el uso habitual de dispositivos intrauterinos, concepción por reproducción

asistida, fumar y haber expuesto el útero a dietilestilbestrol [8 - 10].

El diagnóstico se realiza como en un embarazo eutócico. La primera prueba será una

ecografía transvaginal. Tras la sospecha de un EE se puede realizar una exploración que

demuestra un útero grande y blando, cuello violáceo y seco y sobretodo, un nódulo muy

doloroso en un fondo de saco lateral [11], se procederá a tomar mediciones de la

gonadotropina coriónica humana (hCG) y la progesterona para predecir la viabilidad del

embarazo. Si la hCG no está en los valores normales de embarazo eutócico, se puede

sospechar de ser un embarazo ectópico [12,13]. Dado el diagnóstico positivo, la

evolución del EE es incompatible con la vida. Por lo tanto, la solución es una

extirpación del embrión o un tratamiento con antitumorales que interrumpan el

desarrollo, como el metrotrexato [14]. Según cuando se diagnostique y donde se dé el

EE, el tratamiento será diferente. Para EE de menos de 8 semanas, el tratamiento de

elección es la administración intramuscular de, metrotrexato en una dosis o en varias

[15]. En caso de ser un EE más evolucionado se procede a la cirugía extirpando el

embrión realizando una salpingestomía. En algunos casos de localización cervical, por

ejemplo, se procede a la histerectomía [16,17].

1.3 Métodos anticonceptivos reversibles de larga duración.

Entre los métodos anticonceptivos más ampliamente utilizados, destacan: los

anticonceptivos (AC) orales, ligadura tubárica, preservativos y dispositivos intrauterinos

(DIUs) [18]. Sin embargo, un estudio demuestra que, si se quita la barrera económica,

los métodos anticonceptivos reversibles de largad duración, entre los que se encuentran

los implantes de brazo y los dispositivos intrauterinos [19] serían elegido por un 56% de

las mujeres que quieren usar anticonceptivos [20]. El riesgo de padecer un embarazo no

intencionado con métodos como la píldora, parches o anillos es 20 veces más que con

los métodos [21].

1.3.1 DIUs

A lo largo de la historia han existido varios tipos de DIUs. En personas de edad

avanzada se pueden encontrar hoy en día los Lippes Loop y los anillos de acero

inoxidable. Actualmente los más modernos y utilizados son dos tipos, el DIU de cobre y

el hormonal [22]. La acción anticonceptiva se debe a la acción en tres dianas que son: la

8

ovulación, el transporte de los espermatozoides y la fertilización. La acción final

depende de la combinación de esas tres acciones.

1.3.1.1 DIUs de cobre.

Los DIUs de cobre están hechos de polietileno bañados en sulfato de bario, rodeado con

material compuesto de cobre. Las partículas de cobre son tóxicas para los

espermatozoides, realizando una acción espermicida. También, la presencia del DIU

genera un impacto bioquímico y morfológico sobre el endometrio, consecuencia de una

respuesta inflamatoria, que implica: la producción de prostaglandinas, la interferencia

del metabolismo del glucógeno y el aumento de estrógenos en la mucosa uterina, [23]

generando un ambiente hostil para la movilidad de los espermatozoides y para la

implantación del óvulo fecundado [24].

1.3.1.2 DIUs hormonales

El DIU liberador de hormonas es el sistema de liberación de levonorgestrel (LNG). Esta

es una hormona sintética derivada de la progesterona que a la concentración adecuada

interrumpe la ovulación en la mujer, produce un aumento de la viscosidad del moco

vaginal cervical, dificultando la viabilidad y el movimiento de los espermatozoides,

también, el endometrio es anormalmente delgado y contiene áreas de vasos superficiales

frágiles evitando la implantación. Algunos estudios han demostrado que la

concentración en sangre de LNG en mujeres con DIUs hormonal es igual a las que usan

implante de brazo (Norplant®) [25 – 28].

1.3.1.3 Efectividad de DIUs y efectos adversos más frecuentes

Debemos destacar también los efectos adversos de los DIUs, aunque se ha visto que son

los métodos más eficientes en relación coste-efectividad junto con la vasectomía [29],

no podemos olvidar que no están exentos de efectos adversos entre los que destacan: la

perforación uterina [30], enfermedad inflamatoria pélvica [31], atrofia endometrial [32],

la aparición de metrorragias, dado que se ha observado como el sangrado menstrual

puede incrementarse en un 55%, aproximadamente con el uso del DIU de cobre, o

incluso otros problemas de sangrado menstrual, por ejemplo, el 70% de los usuarios de

DIU de levonorgestrel, presenta oligomenorrea y el 30% amenorrea en el plazo de dos

años [33]. Respecto a la efectividad podemos destacar que los métodos anticonceptivos

a largo plazo son más eficaces que las píldoras, anillos u otros métodos [34]. También

9

se puede decir que, entre las dos formas de dispositivos intrauterinos, el DIU hormonal

ha mostrado menores tasas de embarazo (tasas de fallo de anticonceptivo) que el DIU

Cobre [35]. Por ejemplo, el DIU hormonal ha mostrado una tasa de fallo de

aproximadamente 0,2% a 1 año y de aproximadamente 0,7% a 5 años [36], mientras que

el DIU de cobre es 0,6%. Disminuyendo considerablemente la posibilidad de embarazo

respecto a otros anticonceptivos [37].

JUSTIFICACIÓN

Los datos proporcionados sobre la incidencia de embarazo ectópico muestran un

aumento desde la mitad del siglo pasado, situándose en aproximadamente 20 por cada

1000 embarazos a principios de 1990. Entre los factores que destacan en la aparición de

embarazo ectópico se encuentran: haber padecido alguna enfermedad de transmisión

sexual, haber tenido previamente un embarazo ectópico, la enfermedad pélvica

inflamatoria y la utilización de los dispositivos intrauterinos, entre otros. Se estima que

alrededor del 14% de las mujeres en edad reproductiva usan o han usado un dispositivo

intrauterino, sin embargo, la distribución no es homogénea [38,39]. Pese a su eficacia

demostrada como anticonceptivos, estos dispositivos presentan efectos adversos como

metrorragia, enfermedad inflamatoria pélvica, perforación uterina y embarazo ectópico

entre otros. Dado la falta de datos epidemiológicos actuales en relación al embarazo

ectópico junto con nuevas fórmulas comerciales de DIUs, es necesario establecer y

actualizar el conocimiento en torno al perfil de seguridad de estos dispositivos con

especial hincapié en la aparición de embarazo ectópico. Dichas evaluaciones y

revisiones son de gran utilidad a la hora de elegir el método de anticoncepción que más

se adecue a cada mujer.

2. OBJETIVOS

El presente trabajo tiene como objetivos los siguientes:

- La evaluación de la efectividad del dispositivo intrauterino de cobre (DIU), en

términos de ocurrencia de embarazo ectópico usando como referencias dos grupos

poblacionales: mujeres embarazadas y mujeres no embarazadas.

- La evaluación de la efectividad del dispositivo intrauterino (DIU), en términos de

ocurrencia de embarazo ectópico asociado al tipo de uso del mismo: actual y pasado.

10

3. MÉTODOS

Dado que el trabajo presente intenta realizar una evaluación sobre el riesgo de EE y el

uso del DIU, se llevó a cabo una revisión sistemática utilizando diferentes bases de

datos, eligiendo PubMed como la fuente de información principal

Para realizar la búsqueda de los mismos, se realizó una búsqueda sistemática en

PubMed, priorizando el inglés como idioma de búsqueda, ya que es el idioma más

ampliamente utilizado en literatura científica.

La obtención de los trabajos publicados sobre el tema de interés, se realizó en dos fases:

en primer lugar, se llevó a cabo una búsqueda más inespecífica con el fin de obtener un

mayor número de trabajos publicados sobre el tema, para la posterior selección de los

estudios de interés. Para ello se incluyeron como palabras clave las siguientes: *ectopic

pregnancy*, *contraception*, *IUDs*, *risk factors*. Debido a lo inespecífico de esta

búsqueda, se encontraron muchos trabajos de diversos temas sin estar enfocado en el

tema principal. Es por ello que con el objetivo de realizar una revisión sistemática

completa y actual para así compilar, evaluar y sintetizar todos los estudios relevantes

sobre el tema, se realizó una segunda búsqueda añadiendo palabras clave más

específicas, utilizando AND como separador para encontrar en un mismo artículo los

tres elementos de búsqueda: *Meta-Analysis* AND *IUD* AND *Ectopic pregnancy*

y así garantizar nuestro objetivo.

El término “meta-analysis”, se eligió como primera palabra clave dado que uno de los

propósitos del meta-análisis consiste en la combinación de los estudios disponibles con

el fin de reducir la amplitud de intervalos de confianza de los estimadores, reduciendo

por tanto la incertidumbre, se decidió en una segunda fase de estrategia de búsqueda

centrar la misma en los meta-análisis relacionados con el objeto de interés. Esta

estrategia ofrece la posibilidad de optimizar la búsqueda puesto que el meta-análisis

incluye, a priori, todos los estudios disponibles, y, por tanto, asegura la recopilación de

éstos, evaluados en los propios meta-análisis. Mientras que “IUD” y “Ectopic

pregnancy” componen las dos palabras clave de nuestras variables independiente y

dependiente, objeto de estudio. Por último, se decidió no restringir el límite temporal de

publicaciones a los últimos 5 años con el fin de poder seleccionar los artículos que más

se adecuaran a la pregunta de investigación.

11

Finalmente, ésta búsqueda dio lugar a dos meta-análisis [40,41], y un estudio

multicéntrico caso-control [42]. El meta análisis 1 recopilaba estudios casos-control y

estudios de cohortes, mientras que el meta análisis 2 incluía estudios de diseño de casos-

control. Se recopilaron éstos con el objetivo de hacer una revisión sistémica completa

con los estudios más significativos para así evaluar la asociación entre el uso de DIUs y

la aparición de embarazo ectópico.

Recopilación de los resultados de cada uno de los artículos seleccionados

De cada estudio objeto de interés seleccionado tras la búsqueda, se recogió la

información más importante, que se describe a continuación:

-Autores, año de publicación y diseño de estudio y número de estudios incluidos en

cada uno (estudios de caso control, estudios de cohortes, etc.) junto con el tiempo medio

de seguimiento.

- Información en relación al dispositivo incluyendo: tipo de uso, marca comercial.

- Información en relación a las mujeres usuarias: edad, criterios de inclusión/exclusión,

etc…

- Medidas de asociación: para evaluar la efectividad de los DIUs en términos de

ocurrencia de embarazo ectópico, se recogieron las medidas de asociación calculadas,

éstas son el Riesgo Relativo (rr) para estudios de cohortes y el Odds Ratio (OR) para los

diseños de caso-control con sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%).

4. RESULTADOS

4.1 Descripción de los estudios evaluados incluidos.

Un total de 3 estudios fueron incluidos en el trabajo, 2 metaanálisis y 1 estudio

multicéntrico caso control. El primer meta-análisis incluyó un total de 12 estudios de

cohortes y un caso control (meta-análisis 1) mientras que el otro incluyó un total de 16

estudios de tipo caso control (meta-análisis 2). La tabla 1 recoge un resumen con las

características de los estudios seleccionados. Pese a que todos los estudios incluyeron el

DIU como método anticonceptivo, cabe destacar como todos los trabajos incluidos,

estudiaron además otras formas de anticoncepción como el uso de preservativo,

anticonceptivos orales, ligadura de trompas, etc…

12

Para facilitar la descripción de los resultados podemos dividir los estudios en cuatro

grandes grupos teniendo en cuenta, por un lado, el tipo de controles (grupo de

comparación considerado) y, por otro lado, el tipo de uso de los DIUs. Serían los

siguientes grupos:

1) Grupo control: Mujeres embarazadas.

2) Grupo control: Mujeres no embarazadas.

3) Uso actual de DIU: fueron aquellas mujeres que tenían implantado el DIU en el

momento de la entrevista.

4) Uso pasado de DIU: aquellas mujeres que habían tenido implantado el DIU y en

el momento de la entrevista había sido retirado.

Dado la heterogeneidad en relación al tipo de controles incluidos en los tres estudios

seleccionados (mujeres con/sin embarazo) y dado que la mayor distinción entre los

estudios radica en el tipo de uso, actual o pasado, de DIU se presentarán los resultados

en relación a esto último, subdividiendo los resultados en función del tipo de control.

Estudio Diseño de

estudio

Autores/

Año Estudios

DIUs

evaluados

Otros

Anticonceptivos Lugar

Edad de las

mujeres

1 Meta-análisis B.W.J.Mol /

1995

12 estudios de

cohortes, 1 caso control

No especificado

Condones, anticonceptivos orales,

DIUs y ligaduras de

trompas.

No especificado

No especificada.

Asegura que han

coincidido entre estudios y entre

caso y control.

2 Meta-análisis Xu Xiong /

1995

16 casos

control

Lippes loop Tcu-

200, Dalkon

Shield, Copper-T, Copper-

T/7Steel-plastic.

DIUs.

Finlandia, EE.UU,

Australia,

Suecia, Italia, China, Francia,

Grecia,

Indonesia.

15 - 48

3 Estudio caso

control

multicéntrico

Cheng Li / 2014

Estudio caso control

No especificado

Condones, calendario

biológico,

anticonceptivos orales, anticonceptivo de

emergencia, ligadura

de trompas y DIUs.

China (Shangai) 17 - 45 años

Tabla 1. Características de los estudios.

13

4.2 Resultados de los estudios en relación al uso actual de DIU.

En este apartado en primer lugar, evaluaremos los estudios que tuvieron en cuenta el

uso actual de DIU usando como controles a mujeres embarazadas y a continuación

controles de mujeres no embarazadas.

Mujeres embarazadas como grupo control.

En el meta-análisis 1 se incluyeron 4 estudios usando como grupo control mujeres

embarazadas, los resultados de OR de embarazo ectópico asociado al DIU fueron: (OR,

95% intervalo de confianza (IC)): 4,2 (95% CI: 2,5 - 6,9); 23 (95% CI: 8,8 - 61); 36

(95% CI: 5,0 - 267) y 45 (95% CI: 2,7 - 733). En el meta-análisis 2 se aceptaron 6

estudios que dieron como resultado un OR agrupado de 6,29 (95% CI: 4,23 - 9,34). En

el estudio de caso control multicéntrico (estudio 3), el OR agrupado fue de 21,08 (95%

CI: 13,44 - 33,07). Pese a las diferencias en los estimadores, entre los tres estudios,

todos ellos mostraron como las mujeres con uso actual de DIU tenían un aumento de

riesgo de embarazo ectópico comparado con mujeres embarazadas sin EE.

Mujeres no embarazadas como grupo control.

Los resultados cuando se emplea como grupo control, mujeres no embarazadas no se

encontró un aumento de riesgo en ninguno de los estudios seleccionados, encontrando o

no significación estadística o incluso un papel protector. Así, dentro del meta-análisis 1,

tres grandes trabajos demostraron tener una significación que reducía el riesgo de EE,

0,62 (95% IC: 0,46 – 0,84); 0,72 (95% IC: 0,55 – 0,95); 0,36 (95% IC: 0,26 - 0,50) al

igual que el estudio 3 con un estimador global de riesgo de EE de 0,17 (95% IC: 0,13 –

0,22). Por otro lado, un estudio incluido en el mata-análisis 1 al igual que el meta-

análisis 2, mostraron una reducción del riesgo de EE comparado con controles de

mujeres no embarazadas (correspondientes estimadores: 1,0 (95% IC: 0,58 – 1,7) y 1,06

(95% IC: 0,89 – 1,28, respectivamente).

14

Tabla 2 ORs de EE asociado a uso actual de DIUs

Uso actual DIUs

Estudios Grupo Control: embarazadas Grupo control: no embarazadas

OR (95% IC) OR (95% IC)

Estudio 1

4,2 (2,5 – 6,9) 0,62 (0,46 - 0,84)

23 (8,8 – 61) 0,72 (0,55 - 0,95)

36 (5,0 – 267) 0,36 (0,26 - 0,50)

45 (2,7 – 733) 1,0 (0,58 - 1,7)

Estudio 2 6,29 (4,23 - 9,34) 1,06 (0,89 - 1,28)

Estudio 3 21,08 (13,44 - 33,07) 0,17 (0,13 - 0,22)

4.3 Resultados de los estudios en relación al uso pasado del DIU.

Mujeres embarazadas como grupo control.

En primer lugar, tenemos los estudios que tuvieron en cuenta controles mujeres

embarazas. El meta-análisis 1, incluyó un único estudio que compara el uso pasado del

DIU con controles embarazadas, donde no encontraron un aumento de riesgo de

embarazo ectópico (OR: 1,4 (IC 95%: 1,0 – 2,1). Tanto el meta-análisis 2 como el

estudio 3, encontraron un aumento de riesgo de EE asociado al DIU, los ORs

correspondientes fueron: 1,38 (IC 95%: 1,12 – 1,70) y 1,8 (IC 95%: 1,49 – 2,27),

respectivamente.

Mujeres no embarazadas como grupo control.

Por último, se tuvieron en cuenta los estudios que utilizaron como grupo control

mujeres no embarazadas, encontrando en todos ellos un aumento de riesgo de embarazo

ectópico asociado al uso pasado. En el estudio 1 se obtuvieron resultados de 3 estudios,

unos OR de 1,6 (IC 95%:1,3 – 2,0); 1,7 (IC 95%:1,3 – 2,4), 1,8 (IC 95%:1,3 – 2,5). En

el meta-análisis 2 el OR fue de 1,45 (IC 95%:1,23 – 1,72) y 1,87 (IC 95%:1,48 – 2,37),

en el estudio 3.

15

Tabla 3 ORs de EE asociado a uso pasado de DIUs

5. DISCUSIÓN

El presente trabajo tiene por objetivo evaluar la efectividad del dispositivo DIU en

términos de ocurrencia de EE. Para ello, se seleccionaron tres estudios diferentes, dos

meta-análisis y un estudio multicéntrico caso control. En ellos, se evaluaron diferentes

tipos de métodos anticonceptivos, se realizaron en mujeres todas ellas en el mismo

rango, desde los 15 hasta los 48 años y se recopilaron estudios tipo caso control y

cohortes. Los lugares donde se realizaron los estudios fueron en América (EE. UU),

Europa (Finlandia, Francia, Alemania, etc…) y Asia (China).

Los resultados extraídos llevan a diferentes conclusiones según el control que se haya

usado para los estudios y el tipo de DIU usado. En primer lugar y en relación al uso

actual, cuando se compara uso actual de DIU con embarazadas como grupo control, se

observó un aumento de riesgo de embarazo ectópico, sin embargo, se encontraron

resultados más controvertidos cuando se usaron como controles mujeres no

embarazadas. Esta discrepancia en resultados, cuando se evalúan diferentes controles,

hace difícil una correcta interpretación y conclusión sobre la efectividad del uso actual

de los dispositivos intrauterinos. Es posible que la heterogeneidad en relación a la

metodología de cada estudio y características de las participantes explique estas

discrepancias. En relación al segundo objetivo, el uso pasado, en términos globales se

encontró de nuevo un aumento de riesgo de embarazo ectópico cuando se utilizaron

mujeres embarazadas como control, sin embargo y a diferencia del uso actual, también

Uso pasado DIUs

Estudios Grupo Control: embarazadas Grupo control: no embarazadas

OR (95% IC) OR (95% IC)

Estudio 1 1,4 (1,0 - 2,1)

1,6 (1,3 - 2,0)

1,7 (1,3 - 2,4)

1,8 (1,3 - 2,5)

Estudio 2 1,38 (1,12 - 1,7) 1,45 (1,23 - 1,72)

Estudio 3 1,8 (1,49 - 2,27) 1,87 (1,48 - 2,37)

16

se asoció aumento de riesgo de embarazo ectópico con el uso pasado cuando se

compararon con mujeres embarazadas.

La explicación biológica de la significación estadística hallada, podría explicarse por los

efectos adversos que pueden causar los DIUs, como la enfermedad inflamatoria pélvica.

La modificación fisiológica del útero que provoca esta enfermedad, podría provocar que

la ventana de implantación estuviese fisiológicamente activa antes de que el blastocito

llegue al útero y comience su implantación ectópicamente. También, la mera presencia

de un DIU crea un estado de inflamación no patológico que podría modificar de la

misma manera la fisiología vaginal. Por otro lado, podríamos decir que en los DIUs

hormonales, la variación hormonal fisiológica provoca un aumento precoz de la

prostaglandina, haciendo posible la implantación ectópica del embrión.

Independientemente de la localización del EE, el desenlace del embrión es inviable con

la vida. Por tanto, el tratamiento si se diagnostica en las fases tempranas del desarrollo,

es con antitumorales, y si se diagnostica en las fases tardías, el tratamiento es la

intervención quirúrgica laparoscópica o laparotómica. La probabilidad obstrucción

tubárica después de la extirpación es alta, pero la mayoría de los pacientes continúan

siendo fértiles post-operatorio.

Limitaciones e interpretación de los resultados

Al realizar este trabajo, se hallaron limitaciones a lo largo del desarrollo del mismo.

Como se ha podido observar, en la mayoría de los trabajos no se diferencia que método

DIU utiliza la mujer excepto en un trabajo, lo cual limita a la hora de diferenciar entre

tipos de DIU. La mayoría de los estudios incluidos en los meta-análisis la recogida de

datos fue por medio de entrevistas personales o cuestionarios auto rellenados, esto

podría dar lugar al sesgo de información que podría haber afectado más a los casos que

a los controles, por un lado, el sesgo de memoria, puesto que es posible que aquellas

mujeres que tuvieran un embarazo ectópico fueran más susceptibles de recordar mejor

todos los hechos ocurridos en torno a ese acontecimiento. De ser así, estos estudios

hubieran sobrestimado el riesgo real del uso de los dispositivos intrauterinos. Como

otras limitaciones cabe destacar la falta de estudios incluidos en el presente trabajo y su

fecha de publicación, no haciendo posible una revisión más actual sobre el tema.

17

6. CONCLUSIONES

En conclusión, tras la revisión sistemática, el uso pasado de DIUs mostró ser un factor

de riesgo para desarrollar embarazo ectópico, los resultados son controvertidos en

relación al uso actual. Dada la falta de evidencia en este campo, y los nuevos

dispositivos intrauterinos que se están incluyendo en el mercado, se necesitan más

estudios que evalúen la efectividad y seguridad de los dispositivos intrauterinos, para

evitar cualquier impacto en las mujeres que deseen utilizar estas formas de

anticoncepción.

7. BIBLIOGRAFÍA

1. Mark Morgan, Sam Siddighi. Ginecología y obstetricia. National Medical Series.

Mc. Graw Hill.

2. José Antonio Usandizaga Beguiristáin, Pedro de la Fuente Pérez. Fisiología del

embarazo. Obstetricia y Ginecología. Marban. p 57.

3. Juan Luis Alcázar Zambrano. Fecundación y anidación. Implantación. Inicio de

la vida humana. Obstetricia y ginecología. En la formación de grado. Panamericana

médica.

4. Jean A. Wong, M.D and John F.J. Clark, M.D. Correlation of Symptoms with

Age and Location of Gestation in Tubal Pregnancy. Journal of the national medical

association. 1967; Vol. 60: No 3.

5. Pedro J. Grases. Anomalías de la implantación placentaria. Patología

ginecológica: bases para el diagnóstico morfológico. Masson. P 581-584.

6. Protocolo sesgo. Embarazo ectópico. Prog Obstet Ginecol. 2007; 50(6):377-85.

7. Seema Menon, MD, Mary D. Sammel, ScD, Michelle Vichnin, MD, and Kurt T.

Barnhart, MD, MSCE. Risk factors for ectopic pregnancy: a comparison between adults

and adolescent women. J Pediatr Adolesc Gynecol (2007) 20:181e185.

8. Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Fertil Steril 2008;

90: S206–12.

18

9. Saraiya M, Berg CJ, Kendrick JS, Strauss LT, Atrash HK, Ahn YW. Cigarette

smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1998 Mar;

178(3):493-8.

10. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic

pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996 Jun; 65(6):1093-9.

11. H. de Tourris, R. Henrion. Manual ginecología y obstetricia. Toray-Masson.

Septiembre 1974. P 124.

12. E. Kirk, C. Bottomley, and T. Bourne. Diagnosing ectopic pregnancy and

current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Human

Reproduction Update. 2014; Vol.20, No.2 p 250–261.

13. Kurt Barnhart, MD, Michael T. Mennuti, MD, Ivor Benjamin, MD, Sheldon

Jacobson, MD, David Goodman, MD, PhD, and Christos Coutifaris, MD, PhD. Prompt

diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency deparment setting.

14. Prof Cynthia M Farquhar, MD. Ectopic pregnancy. August 2005 Volume 366,

No. 9485, p583–591, 13.

15. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of

ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens.

Obstet Gynecol. 2003 Apr; 101(4):778-84.

16. Alammari, Roa MD; Thibodeau, Renee MD; Harmanli, Oz MD. Vaginal

Hysterectomy for Treatment of Cervical Ectopic Pregnancy. Obstetrics & Gynecology:

January 2017 - Volume 129 - Issue 1 - p 63–65

17. Liliana Natalia Iliescu, N. Hrubaru, V. Simedrea. Incidence, diagnosis and

ectopic pregnancy treatment. Journal of Experimental Medical & Surgical Research

Cercetãri Experimentale & Medico-ChirurgicaleYear XIX Nr.1-2 / 2012. p 40 – 44.

18. Kimberly Daniels, Ph.D.; Jill Daugherty, Ph.D.; and Jo Jones, Ph.D. Current

Contraceptive Status Among Women Aged 15–44: United States, 2011–2013. NCHS

Data Brief No. 173 December 2014.

19. Committee on Practice Bulletins – Gynecology with the assistance of Eve

ESPEY, md, mph, AND Rameet H.Singh, MD, MPH. Long-acting reversible

19

contraception: implants and intrauterine devices. The American college of obstetricians

and gynecologists. July 2011. Number 121.

20. Gina M. Secura, PhD, MPH, Jenifer E. Allsworth, PhD, Tessa Madden, MD,

MPH, Jennifer L. Mullersman, BSN, and Jeffrey F. Peipert, MD, PhD. The

Contraceptive CHOICE Project: Reducing Barriers to Long-Acting Reversible

Contraception. Am J Obstet Gynecol. 2010 August; 203(2): 115.e1–115.e7.

21. Brooke Winner, M.D., Jeffrey F. Peipert, M.D., Ph.D., Qiuhong Zhao, M.S.,

Christina Buckel, M.S.W., Tessa Madden, M.D., M.P.H., Jenifer E. Allsworth, Ph.D,

and Gina M. Secura, Ph.D., M.P.H. Effectiveness of Long-Acting reversible

contraception. N Engl J Med 2012; 366:1998-2007.

22. Norman D Goldstuck1 and Dirk Wildemeersch. Prevention of intrauterine

contraceptive device expulsion and intolerance: Determination of the anchor

mechanism. Clin Obstet Gynecol Reprod Med, 2017.

23. F. Soto Blanco, A.E. Delgado Martín, M.L. Becerra Martínez, M. Guillamón

Sánchez y S. Jiménez Riberes. DIU en atención primaria. Med Integral 2003;

41(3):162-9.

24. Joseph A.Spinnato IIMD. Mechanism of action of intrauterine contraceptive

devices and its relation to informed consent. Volume 176, Issue 3, March 1997, Pages

503-506.

25. P.G. Crosignani. Intrauterine devices and intrauterine systems. Human

Reproduction Update, 2008, Vol.14, No.3 pp. 197–208.

26. Anja Guttinger, Hilary O.D. Critchley. Endometrial effects of intrauterine

levonorgestrel. June 2007Volume 75, Issue 6, Supplement, Pages S93–S98.

27. Barbosa I, Olsson SE, Odlind V, Goncalves T, Coutinho E. Ovarian function

after seven years' use of a levonorgestrel IUD. Adv Contracept. 1995 Jun; 11(2):85-95.

28. Ortiz ME1, Croxatto HB. Copper-T intrauterine device and levonorgestrel

intrauterine system: biological bases of their mechanism of action. Contraception. 2007

Jun; 75(6 Suppl): S16-30. Epub 2007 Mar 29.

20

29. James Trussella, b, Anjana M. Lallac, Quan V. Doanc, Eileen Reyesc, Lionel

Pintoc, and Joseph Gricard. Cost Effectiveness of Contraceptives in the United States.

Contraception. 2009 January; 79(1): 5–14.

30. Boletín mensual de la AEMPS. Octubre de 2015. Agencia Española de

Medicamentos y Productos Sanitarios.

31. Dra. Práxedes Rojas Quintana, Dr. Armando Bernia González, Dr. Santiago

Bernia Sarría, Dr. Yunier Montalvo González, Dra. Teresa Oliva Rivero, Dra. Regla

Fang Mederos. Enfermedad inflamatoria pélvica. Medisur 2007; 5(3).

32. Anja Guttinger, Hilary O.D. Critchley. Endometrial effects of intrauterine

levonorgestrel. Contraception 75 (2007) S93–S98.

33. Leon Speroff, Philip D.Darney. Capítulo 6: Anticoncepcion intrauterine (el DIU)

Contracepcion. Marban. p 198.

34. Josefina Lira-Plascencia, Norma Velázquez-Ramírez, Francisco Ibargüengoitia-

Ochoa, José de Jesús Montoya-Romero, Ernesto Castelazo-Morales, Emilio Valerio-

Castro. Anticonceptivos de larga duración reversibles: una estrategia eficaz para la

reducción de los embarazos no planeados. Ginecol Obstet Mex 2013; 81:530-540.

35. Klaas Heinemann, Suzanne Reed, Sabine Moehner, Thai Do Minh. Comparative

contraceptive effectiveness of levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices:

the European Active Surveillance Study for Intrauterine Devices. Received 2 October

2014.

36. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha Técnica

Mirena®.

37. Eve Espey and Tanya Pasternack. Chapter 2: The intrauterine device.

Contraception for Adolescent and Young adult women. 2014.

38. World Health Organization. The TCu380A Intrauterine Contraceptive Device

(IUD): Specification, Prequalification and Guidelines for Procurement, 2010.

39. Tomado de [http://www.geosalud.com/Salud%20Reproductiva/diu.htm]

21

40. B.W.J. Mol, W.M. Ankum, P.M.M. Bossuyt, F. Van der Veent. Contraception

and the risk of ectopic pregnancy: A Meta-Analysis. CONTRACEPTION 1995; 52:

337–341.

41. Xu Xiong, Pierre Buekens, Elisabeth Wollast. IUD Use and the Risk of Ectopic

Pregnancy: A Meta-Analysis of Case-Control Studies. CONTRACEPTION 1995, 52:

23-34.

42. Cheng Li, Wei-Hong Zhao, Chun-Xia Meng, Hua Ping, Guo-Juan Qin, Shu- Jun

Cao, Xiaowei Xi, Qian Zhu1, Xiao-Cui Li, Jian Zhang. Contraceptive use and the risk

of ectopic pregnancy: A Multi-Center Case-Control study. 2014 PLoS ONE 9(12):

e115031.