TRABAJO INTERDICIPLINARIO FRENTE A LA OBESIDAD...
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TRABAJO INTERDICIPLINARIO FRENTE A LA OBESIDAD INFANTIL
Dra. Laura Delgado
Gastroenteróloga Pediátrica
Coordinadora Programa de Obesidad del Hospital Pereira Rossell
Es endémica
Afecta a todas las etnias, edades, países y condición social (20-30%)
Es mas prevalente en la pobreza y coexiste con la desnutrición
Datos y cifras (Obesidad y sobrepeso OMS Nota descriptiva N°311Marzo de 2011)
•Desde 1980, la obesidad se ha más que duplicado en todo el mundo
•En 2010, alrededor de 43 millones en el mundo de niños menores de
cinco años tienen sobrepeso.
La obesidad:
ENSO I (2000) 9 y 12 años sobrepeso de 17% vs. 22% NHANES III
obesidad 9% vs. 11% NHANES III
UNICEF, MSP y PNUD: (2006) prevalencia obesidad 8,9% (n=4254)
(2004 a 2006) sobrepeso de 13,5 % a 20,6%
IMPLICANCIAS DEL NIÑO CON OBESIDAD
En la edad adulta:
Probabilidad de ser obeso (IMC >30) a los 35 años:
entre 3 y 5 años 20 a 39,9%
entre 6 y 11 años 40 a 59,9 %
entre 12 y 20 años > 60 a 80%
HTA 8,5 veces
Dislipemias: Colesterol 2,3 veces
LDL alta 3 veces
HDL baja 8 veces
Durante la niñez
Aumento de trastornos psicológicos y psiquiátricos
Aumento de factores de riesgo CV, Dislipemias, Diabetes Tipo 2
Aumento de Esteatosis hepática (NAFLD) y Esteatohepatitis NASH (20% en adolescentes)
Aumento de incidencia de apnea del sueño
J of Pediatr Gastro Nutri 40:533, Mayo 2005Pediatrics Vol 120, suppl 4, Diciembre 2007Tratado de Obesidad. J. Braguinsky 2007
Niños con sobrepeso tiene bajas probabilidades de ser obeso en edad adulta
METABÓLICO
Dislipemia
HiperuricemiaPIEL
Acné
Hirsutismo
Acantosis NigricansEstrías
Inflamación, Irritación
ORTOPÉDICAS
Dolores de MMII
Luxación cadera
Tibia en sable
NEUROLÓGICO
Pseudotumor
cereblral
GASTROINTESTINAL
EHNA/EH
Litiasis vesicular
RGE
CV
HTA
RESPIRATORIO
Asma
TRASTORNOS
EMOCIONALESDepresión
Ansiedad
Baja autoestima
Aislamiento
Apnea del sueño
ENDOCRINOLOGICO
DM tipo IIHipotiroidismo
Poliquistosis ovárica
Pubertad precoz
OBESIDAD
Diagnóstico Diferencial en la Obesidad Infantil
Endocrinas
Síndrome de Cushing
Hipotiroidismo
Hiperinsulinismo primario
Insulinoma
Síndrome de Beckwith
Genéticas
Síndrome de Prader.Willi
Síndrome de Alstrom
Síndrome de Laurence-Moon.Biedl
Síndrome de Carpenter
Síndrome de Cohen
Lesiones Hipotalámicas
Vasculares
Tumorales, Craneofaringiomas
Irradiación
Traumáticas
Infecciosas
A. O’Donell “Obesidad en la niñez y adolescencia” 2005
Características de la Obesidad Infantil según etiología
Características Endocrinas/Genéticas Obesidad Exógena
Obesidad familiar Muy poco frecuente Frecuente
Estatura Baja Normal o alta
Intelecto Frecuentemente bajo Normal
Edad ósea Retrasada Normal o acelerada
Examen físico Dismorfias Normal
O’Donell “Obesidad en la niñez y adolescencia” 2005
SINDROME METABÓLICO
Pediatrics. 2005 Mar;115(3):e290-6 (Circulation. 2005;111:1999-2012.)
ATP III 2001
(Adult Treatment Panel III)
al menos 3 de los 5 criterios
• TG aumentados
• HDL colesterol bajo
• obesidad abdominal (aumento Circ.Abd.)
• glucosa en ayunas alterada
• HTA
IMC vs Circunferencia Abdominal
Cambio en las distintas edades, rebote adiposo (6-9 años y prepuber)
Glicemia vs Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG)
Weiss et al. 2004 N Eng J Medn=439 adapta APT III (usa IMC + CTOG alterada)Obesidad = SM 38,7% Obesidad Severa = SM 49,7% Seguimiento a 20m de metabolismo H de CAlteración CTOG = 33 pacientes: 45% normalizaron
24% desarrolló DMT230% permaneció incambiado
Insulinemia vs. edad
•Varia en las diferentes edades
•Adolescentes aumento transitorio fisiológico
Prediabetes = glicemia 100-126mg/dlCTOG >140 mg/dl
Según etnia8% a 50% nuevos casos/año DMT2
IMPLICANCIAS DEL NIÑO CON OBESIDAD
En la edad adulta:
Probabilidad de ser obeso (IMC >30) a los 35 años:
entre 3 y 5 años 20 a 39,9%
entre 6 y 11 años 40 a 59,9 %
entre 12 y 20 años > 60%
HTA 8,5 veces
Dislipemias: Colesterol 2,3 veces
LDL alta 3 veces
HDL baja 8 veces
Durante la niñez
Aumento de trastornos psicológicos y psiquiátricos
Aumento de factores de riesgo CV y Dislipemias (mayoría de obesos)
Aumento de Diabetes Tipo 2 (45%)
Aumento de incidencia de Asma
J of Pediatr Gastro Nutri 40:533, Mayo 2005
Pediatrics Vol 120, suppl 4, Diciembre 2007
Tratado de Obesidad. J. Braguinsky 2007
Importa el sindrome metabolico en niños?
O alcanza solo con un IMC > 2 DEde cómo factor de riesgo CV?
Programa de Atención Integral del Niño y
Adolescente Obeso del Centro
Hospitalario Pereira Rossell
Servicio de Gastroenterología
Policlínica de Referencia
Dra. Laura Delgado. Dra. Laura Pardo Dra. Rosario Chain
Lic. Nutrición: Fabiana Peregalli y Marita Armúa
Lic. Psicología: Miriam Tato y Beatriz Bermúdez
Policlínica de Pediatría general.
SITUACIÓN PREVIA AL INICIO DEL PROGRAMA
Centro Hospitalario Pereira Rossell
Asistencia
Policlínica de obesidad la cual funcionó aislada de los diferentes
Servicios del hospital desde el año 2000 al 2005 y de manera honoraria
4hs por semana
Servicio de Cardiología
Servicio de Endocrinología
Servicio de Gastroenterología
ENFOQUE PARCIAL DEL PROBLEMA
TRATAMIENTOS Y OBJETIVOS DIFERENTES
IMPOSIBILIDAD DE EVALUAR RESULTADOS
CONSECUENCIA
DEMANDA INSATISFECHA
Ventajas de contar con el Programa
Uniformizar la asistencia mediante protocolo Inicio rápido de la asistencia en todas las áreas
No derivación
Igual equipo de salud durante todo el tratamiento (mayor adhesión)
Eficiencia para la demanda
Contar con Información real sobre obesidad y comorbilidades
CENTRALIZAR LA ATENCIÓN DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE OBESO
Equipo integrado por diferentes disciplinas
Protocolo común, abarcando c/u de los aspectos a tratar
OBJETIVOS GENERALESPrograma del Centro Hospitalario Pereira Rossell
PREVENIR LA OBESIDAD
Evaluación y tratamiento del sobrepeso
Trabajo en conjunto con primer nivel de atención
Campañas nacionales de educación sobre hábitos alimentarios y
promoción del deporte
Abril 2007
1)Unificar criterios diagnósticos
OBJETIVOS ESPECÍFICOSPrograma del Centro Hospitalario Pereira Rossell
2) Conocer las características de la población (base de datos y centralización)
3) Determinar estrategias para diferentes sectores asistenciales
4) Guías para el pediatra de primer nivel de atención:
detección precoz de factores de riesgo: antecedentes familiares
malos hábitos alimentarios
sedentarismo
“ambiente obesogénico”
Si Si
No
Manejo General de Niños con Sobrepeso y
Obesidad en menores de 5 años
IMC P 85-97
SOBREPESO
IMC > P 97 (>2DE)
OBESIDAD
IMC > P 99 (>3DE)
OBESIDAD SEVERA
Motivación Familiar
Sin Comorbilidades Con Comorbilidades
*MANTENIMIENTO DE PESO *PLAN DE ALIMENTACIÓN *TRATAMIENTO 1er NIVEL DE ATENCIÓN
*DESCENSO DE PESO *TRATAMIENTO POR EQUIPO ESPECIALIZADO 2do o 3er NIVEL DE ATENCIÓN
Refuerzo de la motivación y concientización del
riesgo a la familia
*MANTENIMIENTO/DESCENSO DE PESO *TRATAMIENTO EN 1er NIVEL DE ATENCIÓN *REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CON EQUIPO ESPECIALIZADO
Con o Sin Comorbilidades
Barlow S, Dietz., Obesity evaluation and tratment: Expert Comité Recommendations
O’ Donell A., Grippo B.: Obesidad en la niñez y adolescencia.
Si Si
No
Manejo General Niño mayor de 6 años y Adolescente con Sobrepeso y Obesidad
IMC P 85-97
SOBREPESO OBESIDAD IMC > P 97(>2DE) OBESIDAD SEVERA IMC>P 99(>3DE)
Está
Motivado
Sin Comorbilidades Con Comorbilidades Sin Comorbilidades Con Comorbilidades
*DESCENSO DE PESO *TRATAMIENTO POR EQUIPO ESPECIALIZADO 2do o 3er NIVEL DE ATENCIÓN
Refuerzo de la motivación y
concientización del
riesgo
*MANTENIMIENTO/DESCENSO DE PESO *TRATAMIENTO 1er NIVEL DE ATENCIÓN
*DESCENSO DE PESO *TRATAMIENTO EN 1er NIVEL DE ATENCIÓN *REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CON EQUIPO ESPECIALIZADO
Barlow S, Dietz., Obesity evaluation and tratment: Expert Comité Recommendations
O’ Donell A., Grippo B.: Obesidad en la niñez y adolescencia.
“Lo planificado” para el equipo del CHPR:
Acceso fácil al equipo multidiciplinario
Días de asistencia por edad : 1) Sala de espera educativa (estrategias según edad)
2) tipo de actividad física adecuada al paciente
Medidas antropométricas y de PA (Enfermería)
Consulta con Pediatra y Lic. en Nutrición (paraclinica por comorbilidades)
Derivación a Lic. en Psicología o Psiquiatra según protocolo (visto el mismo día)
Ficha con datos relevantes de la patología que se adjuntan a HC del paciente
Estadístico para análisis de los datos
Deportólogo y Prof. Educación física integrado al equipo (derivación según protocolo)
Referencia y Contrareferencia con el Primer nivel de Atención
Reuniones mensuales del equipo para evaluación periódica del Programa y discusión de
casos clínicos
•Por qué es necesario que concurran al Programa
•No hacemos dieta, cambiamos hábitos
•Primer objetivo mantener peso = éxito terapéutico
•Retroceso en tratamiento está dentro de lo esperado
•Ejercicio con incremento paulatino. Concepto de sedentarismo
•Tiempo de logros: un año con evaluación de evolución cada 3 meses
•Cuidado de su salud es de por vida
“Tópicos” en la consulta (manejados por todos los integrantes del equipo)
OMS: Perseguir salud y no peso
•Agenda: obesidad incluida en funcionamiento global del Hospital
•Área física única que integra 2 servicios (Pediatría y Gastroenterología)
•Sala de espera 1 TV
•Sector de antropometría equipado con: balanza, podómetro, esfingomanómetro
cinta métrica y cáliper (2011)
•Consultorios
•Área de ejercicios (colchonetas)
RECURSOS MATERIALES
•Enfermería: 2
•Pediatras: 3
•Lic. en Nutrición 2
•Lic. en Psicología 2 en otra planta física (estrecho vínculo)
•Psiquiatra: rotatoria
•Administrativa que ingresa datos
•Estadística de Universidad Católica del Uruguay
•Profesores de Educación Física 2
RECURSOS HUMANOS
•Sala de espera sin poder brindar educación
•Registro en la HC y ficha electrónica insuficiente (Pediatra/administrativa)
•Las gúias para 1er nivel de atención aún no publicadas
•Educación en la comunidad donde el niño se desarrolla (escuelas, club, policlínicas de
asistencia, dirigido a los padres)
•Referencia-contrarreferencia con primer nivel de forma regular
•Pocas horas de actividad física dentro del hospital
•No hemos coordinado jornadas de actividad física
DIFICULTADES
•Centralizar asistencia de los pacientes con obesidad
•Contar con base de datos
•Conocemos de nuestra población
•Adquirimos nuestra propia experiencia en abordaje en equipo
•Eficiencia: suprimimos paraclínica (TSH, T4 e Insulinemia) y terapéutica
•Prof. de educación física (honorarios) Abril 2011
•Estadística desde abril 2011
•Participar de ésta reunión
LOGROS
Resultados: n=211
Características de la Población
Factores riesgo
Familiares n=192 n %
1 Fliar. Directo obeso 80 42
HTA 135 72
Diabetes 114 60
Dislipemia 83 43
Edad a la consulta Mediana=11 a
Rango 1 a 15 a
Edad de inicio
obesidad n=91
Mediana=5 a
Rango 6m-13a
Sexo Femenino = 67(58 %)
Masculino = 48 (42%)
Alteraciones peso al
nacimiento n=182
n=40 (22%)
BP= 6% Macrosomía 16%
Ausencia de lactancia
n=182106 (58%)
Evento
desencadenante
n=164
66 (40%)
Motivación (barreras)
n=111
No motivados 104 (93%)
Motivados 7 (7,3%)
Actividad Física
n=92
Algún grado A.F 18 (19%)
Sedentario 74 (80%)
Abril del 2007- abril 2009
Ingresos en 2010= 85
PARACLÍNICA
Examen realizado Total
(exámenes
realizados)
Resultados
Perfil lipídico 97
Col=46(48%) rango 89-287
LDL=promedio 98 (rango 12-174)
HDL=31 (33%)
TG=48 (48%)(rango 38-461)
Glicemia >100mg/dl 78 5 (3,8%)
Curva de tolerancia a
la glucosa alterada
53 6 (11%)
Insulinemia 100 57 (57%)
TSH 75 26(34%)
Esteatohepatitis 77 4 (5%)
Esteatosis hepática
no alcohólica
83 7(8%)
n= 100
Sindrome Metabólico: n=30 (15%)
SM + Hiperinsulinemia n=15 (50%)
15
20
25
30
35
40
45
1er Control 2do control 3er control
IMC con Tratamiento
EVOLUCIÓN LUEGO DE INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINARIA
(Un año de tratamiento n=160)
n=51(32%)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
c1 c2 c3
Grupos EtariosControles en un año
<6 (4)
6a11(33)
≥12(14)
n = 51
IMC
R² = 0,9231
R² = 0,9643
R² = 0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
c1 c2 c3
Grupos EtariosControles en un año
<6 (4)
6a11(33)
≥12(14)
Lineal (<6 (4))
Lineal (6a11(33))
Lineal (≥12(14))
n = 51
NS
CONCLUSIONES
La derivación al programa fue correcta (un solo pte. con sobrepeso)
Ambiente obesógeno y factores de riesgo mas 50%.
La obesidad se inicia a edades tempranas, sin embargo la derivación es tardía (11a)
El grado de obesidad predominante fue severo (P99)
La mayoría presentaron comorbilidad (SM 15%)
El 80% son sedentarios y existen barreras altas para el tratamiento
La evolución del IMC a un año de ingresado al programa:
1)30% adhirieron al tratamiento y el IMC tendencia a disminuir 1 a 2 puntos
luego de intervención en los menores de 12 años, los adolescentes lo mantienen
PREVENCIÓN
Antecedentes Familiares: Obesidad
Diabetes tipo 2Cardiopatía isquémica prematura
Hipertensión arterialDislipemias
Estilo de vida de la familia:Alimentación
Actividad física/sedentarismo
No alcanza con conocer solo el IMC
Antecedentes Perinatales:Macrosomía/PEG
Aumento materno>20kgDiabetes gestacional
PERÍODOS DE RIESGO: Primer año de vida Rebote adiposo (6-8 años) Adolescencia
Prevención debe ser dirigida a diferentes niveles: nacional, regional y local
Ajustar la intervención según la población = mas efectivo
Soporte en el medio ambiente:
•Regular marketing de alimentos
•Identificar mediante etiquetas los alimentos nutricionalmente “vacíos”
•Subvencionar verduras y frutas y gravar snacks, golosinas, bebidas azucaradas
•Áreas seguras para realizar ejercicio; (Plazas públicas de deportes)
•Escuelas: crear atmósfera positiva para focalizar la salud mas que el peso
Equidad
Coordinación
•Sectores gubernamentales
•Acciones públicas-privadas
•Organismos no gubernamentales
Controlar e investigar para contextualizar según:
• factores culturales,
•socioeconómicos
•la distribución de la población obesa
Planificar estrategias según una adaptación local
Fijar prioridades y objetivos
Capacitación: para los profesionales de la salud y quienes
trabajan con los niños
Sustentable en el tiempo