Trabajos libres de investigación presentados en el LII...

Anestesia en México / 67

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Trabajos libres de investigación presentados en el LII Congreso Mexicano de Anestesiología: Puerto Vallarta, Jalisco. México

2018. Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología AC.

Los trabajos no han sido modificados de sus originales. Se publican como se recibieron. Su contenido es responsabilidad de los autores.

Uno de los muchos objetivos de organizar un congreso nacional de Anestesiología es presentar los trabajos libres, de aquellos médicos Anestesiologos preocupados por la investigación en México. Por desgracia en nuestro país el 99% de los trabajos presentados corresponden a médicos en vías de adquirir la especialidad de Anestesiología y ciencias afines. Los temas presentados en un congreso deberán de ser incluidos en un libro de memorias o más frecuentemente en un sistema electrónico de almacenamiento de información. La Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, preocupada por difundir y premiar el esfuerzo de los médicos que presentan sus trabajos en el congreso nacional de Anestesiología, ofrece un espacio en la revista Anestesia en México para su difusión. De esta manera contribuimos a que su difusión tenga alcances más amplios a través de internet, con esto evitamos una difusión limitada a ciertos espacios muy locales. De esta forma sus informes y resultados de los trabajos científicos, tendrán alcances ilimitados y restringidos solamente por la barrera del idioma.

Los trabajos no han sido modificados de sus originales. Se publican como se recibieron. Su contenido es responsabilidad de los autores.

Anestesia para electroporación irreversible en paciente pediátrico.

Reporte de caso

Sánchez Acosta Plácido1, Sarmiento Lina2. 1Anestesiólogo pediátrico, Instituto Nacional de Rehabilitación

2 Anestesiólogo pediátrico, Instituto Nacional de Pediatría

Introducción

La electroporación irreversible (IRE) es una terapia novedosa de ablación tumoral basada en pulsos eléctricos cortos de alto voltaje que alteran la permeabilidad de la membrana

celular ocasionando necrosis celular por pérdida de la homeostasis.1,2, Estas descargas

eléctricas conllevan un riesgo asociado de arritmias cardiacas, contracciones musculares


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severas y convulsiones (3) Mantener una relajación neuromuscular profunda y un electrocardiograma sincronizado a los pulsos eléctricos son dos de los objetivos principales del manejo anestésico.3 A continuación presentamos el caso de un lactante quién presentó un evento adverso durante la realización de terapia IRE por encontrarse en un plano anestésico inadecuado.

Descripción del caso

Paciente de 9 meses de edad, 7.8 kg de peso, sin antecedentes de importancia, con diagnóstico de sarcoma fusocelular de alto grado en región proximal de miembro pélvico derecho, de gran tamaño (perímetro de 41 cm), llevado a IRE bajo anestesia general balanceada con monitorización básica e inicialmente manejado con máscara laríngea sin relajación neuromuscular. Durante la descarga inicial presenta taquicardia sinusal, hipertensión transitoria asociada a laringoespasmo con desaturación hasta 60% y bradicardia, requiriendo ventilación con presión positiva, profundización del plano anestésico y colocación de un tubo endotraqueal. No presentó arritmias cardiacas ni otras complicaciones.

Discusión

La IRE es una terapia ablativa para tumores de tejidos blandos localmente avanzados basada en energía eléctrica y no en energía térmica, lo que le confiere la ventaja de destrucción celular dentro del área de ablación

preservando la matriz extracelular, de esta manera, evita el daño a estructuras vasculares, nerviosas y biliares cercanas.3,4 Las descargas eléctricas del IRE producen una estimulación intensa de los músculos esqueléticos, estimulan el sistema nervioso autónomo y tienen el potencial de generar arritmias (mayor es el riesgo si la estimulación se realiza en un área cercana al corazón), complicaciones que deben anticiparse en el manejo anestésico de estos pacientes.1,3 La realización de este procedimiento requiere anestesia general con una adecuada relajación neuromuscular (garantizar un tren de cuatro de 0/4), adecuado control del dolor, manejo de la hipertensión y control de las arritmias cardiacas.4

La causa del laringoespasmo en este paciente fue secundaria a dolor y activación muscular sin relajación neuromuscular. Este paciente no presentó arritmias, sin embargo el electrocardiograma debe sincronizarse durante los pulsos eléctricos (sincronización con el periodo refractario absoluto del ciclo cardiaco) para disminuir este riesgo; 3 en nuestra institución no contamos con el equipo necesario para alcanzar este objetivo. Existe la necesidad de crear protocolos anestésicos óptimos para garantizar una terapia IRE segura, efectiva y exitosa.4

Referencias

1. Ball, C, Thomson K. R, Kavnoudias, H. Irreversible Electroporation. Anesthesia & Analgesia 2010; 110(5), 1305–1309. doi:10.1213/ane.0b013e3181d27b30


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2. Qin Z, Zeng J, Liu, G, and Long, X, Fang, G, Li, Z, and Niu L. Irreversible Electroporation Ablation of an Unresectable Fibrous Sarcoma with 2 Electrodes: A Case Report. Technology in Cancer Research & Treatment, 2017; 16(6): 964–968. Doi: 10.1177/1533034617711530

3. Nielsen K, Scheffer HJ, Vieveen JM, Van Tilborg AA. J M, Meijer S, van Kuijk C, Bouwman RA. Anaesthetic management during open and percutaneous irreversible electroporation.

British Journal of Anaesthesia 2014; 113(6): 985–992. doi:10.1093/bja/aeu256

4. Martin RC, Schwartz E, Adams J, Farah I, Derhake BM. Intra-operative Anesthesia Management in Patients Undergoing Surgical Irreversible Electroporation of the Pancreas, Liver, Kidney, and Retroperitoneal Tumors. Anesthesiology and Pain Medicine 2015; 5(2): doi:10.5812/aapm.22786

Colocación de stent endotraqueal con fluroscopio bajo anestesia local

Palacios Ríos Dionisio1, Chávez Garduño Belia Inés2, de León Zamora Karen Marlene3, Trejo Hinojosa Raymundo Huitzilopochtli4. 1Jefe del departamento de Anestesiología del Hospital Universitario de la UANL

2Jefe de enseñanza del departamento de Anestesiología del Hospital Universitario de la UANL 3Residente de 3er año de Anestesiología del Hospital Universitario de la UANL. 4Residente de 4º año de Anestesiología del

Hospital Universitario de la UANL

Introducción

El objetivo principal del tratamiento para tumores de vía aérea o cuello inoperables, es el alivio de los síntomas mediante el establecimiento de una vía aérea permeable. Se describe un caso bajo anestesia local y fluroscopía, para insertar un stent endotraqueal metálico autoexpandible.


Paciente femenina de 40 años de edad, con antecedente de tumoración cervical anterior.

Presentó disfagia progresiva de sólidos a líquidos y ortopnea, sin estridor ni uso de músculos accesorios para la respiración.

Se observa tumoración en cuello región anterior, firme, dura, bordes lisos, unida a planos profundos, otra en región submandibular derecha, de 4cm x 4cm, móvil, dolorosa, adherida a planos profundos, otra en región lateral del cuello de consistencia pétrea mal delimitada, con adenopatías duras fijas, no móviles y dolorosas, hasta el tercio interno de clavícula derecha.

En radiografía de tórax observamos desviación traqueal a la izquierda. La biopsia de tiroides reporta neoplasia indiferenciada requiriendo radioterapia.

Para alivio de obstrucción traqueal y prevención de estenosis postradiación, se decidió colocar endoprotesis traqueal.


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Tratamiento anestésico

Se monitoriza tipo 1 con signos vitales estables. Manejamos únicamente anestesia tópica con hisopos lidocaína al 5% en pilares amigdalinos, lidocaína spray 10% en región posterior de faringe y base de lengua, por consecuencia fue un procedimiento con un paciente consciente, sin dolor y preservación de la vía aérea.

Se coloca introductor con stent por cavidad oral bajo fluoroscopia hacia la obstrucción traqueal. Se retira guía y se expande stent. Termina procedimiento en 60 minutos, sin eventualidades. Disminuye notablemente la disnea. Se egresa del hospital sin complicaciones.

Discusión

Las estenosis traqueobronquiales malignas pueden verse beneficiadas con la colocación de stents como manejo paliativo. Uno de los principales retos que se enfrentan los anestesiólogos en estos casos, es al control de la ventilación y manejo de la vía aérea, así como en la elección de medicamentos.

Según revisiones, es necesario para su colocación un broncoscopio rígido cuando se presentan lesiones intratraqueales, requiriendo anestesia general o flexible cuando involucra estenosis extrínseca, con ayuda de fluroscopia, realizándose en ocasiones bajo anestesia local.

En una revisión datos históricos de 1994 por Coolen D, se reporto un caso de colocación de stent metálico autoexpandible en paciente con tumoración pulmonar, utilizando

fibroscopio flexible, bajo anestesia local, sin eventualidades. Existe una serie de reportes de casos y revisiones donde se señala de acuerdo al origen y grado de obstrucción el tipo de stent adecuado para cada uno de ellos, y en ello varía el tipo de instrumental para colocarlo como broncoscopio rígido o flexible y de acuerdo a ello anestesia general o sedación. La mayoría maneja el broncoscopio rígido o flexible bajo anestesia general. Habitualmente se requiere sala de quirófano, anestesiólogos y personal entrenado en broncoscopios, y fluroscopia.

Una ventaja en el caso que se presenta, es la colocación de stent metálico por medio de fluoroscopia directamente, en una sala de hemodinamia, sin la necesidad de material y personal especializado para broncoscopio, o sala de quirófano, bajo anestesia tópica y sedación leve.

Esto les brinda a los pacientes una opción más cómoda, disminuye costos, tiempo y una mayor seguridad en el manejo de la vía aérea.

Referencias

1. Conforti S, Durkovic S, Rinaldo A, Gagliardone M, Montorsi E. Torre M. Stent en y autoexpandible para el tratamiento de la estenosis. Archivos de bronconeumología 2016;52:e5-e7.

2. Coolen D, Slabbynck H, Galdermans D, Schaardenburg C. Mortelmans L. Insertion of a selfexpandable endotracheal. Thorax 1994; 49: 87-88.

3. Rocabado J, Roldan R, Derosas C, Zuleta R, Hurtado G. Manejo de la estenosis traqueal. Rev. Chilena de Cirugía 2007; 59: 408-416.


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4. Tsukioka T. Sequential Stenting for Extensive Malignant Airway Stenosis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2015; 21: 114–118.

5. Moreno R. Ramasco F. Broncoscopia rígida, laser y endoprotesis traqueobronquiales. Manual de anestesia y medicina perioperatoria 2017; 315-327). Barcelona: ergon.

Implementacion de la hoja de consentimiento informado para analgesia obstétrica en menores de edad.

Duarte Soto Adelaida, Zamora Aguirre Salvador Aurelio, Fernández Saracho Saúl, Luján Torres María E. Hospital General de Durango (transición Materno Infantil).

Introducción

El embarazo en la adolescencia es considerado como problema de salud pública por los riesgos que conlleva, como de parto prematuro y bajo peso del producto al nacer, así como de mortalidad materna casi al doble de la mujer adulta; falta o nula consulta prenatal. Por otro lado el embarazo y la maternidad interfieren con el desarrollo de habilidades com son: la consolidación de la autonomía, la socialización y la capacidad de regulación afectiva.

El embarazo en adolescentes eleva el riesgo de suicidio (13%), con mayor frecuencia de depresión y una percepción negativa de las redes de apoyo.

En una muestra de 100 pacientes que están registradas en el Índice Quirúrgico de Toco cirugía a los cuales les aplicamos analgesia obstétrica en el turno matutino en los últimos

7 meses, se observó que el 43% de los casos correspondieron a menores de 18 años y si tomamos en cuenta a las parturientas de 19 años, el porcentaje subía hasta el 50 %. Lo que nos alerta de ésta situación y el cual es tema del presente proyecto es que no contamos con Hojas de Consentimiento Informado apropiadas para éste procedimiento anestésico y para éste sector etario. La falta de información es una negligencia, la información imperfecta es una impericia que puede obligar a intervenciones no autorizadas y la falta absoluta de consentimiento puede configurar tipos penales (agresión y lesiones).

Quien viola el deber de informar y practica intervenciones médicas no autorizadas queda fuera de la lex artis y es completamente responsable de las consecuencias de los actos no consentidos (aunque acredite una perfecta ejecución de las manualidades respectivas), y expuesto a sanciones penales por agresión y lesiones.


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Implementar una hoja de consentimiento Informado adecuada para la Analgesia Obstétrica en las pacientes menores de edad (adolescentes) y concientizar e Instruir al Personal sobre la importancia del uso de éste formato.

Material y Métodos

La concientización del Personal se realizará mediante reunión donde se expondrá el proyecto puntualizando la necesidad de tener un formato adecuado para estas pacientes. La medición basal se realizó durante el mes de Junio-17.

El impacto previsto para su uso será en base al seguimiento hasta el mes de diciembre de 2017, ya que son aproximadamente 250 pacientes adolescentes atendidas por mes.

El área o servicios de aplicación del Proyecto, es el servicio de Toco cirugía. Herramienta de calidad utilizada para la identificación del problema: se identificarán y se presentarán en el Diagrama de Ishikawa o cola de pescado.

Resultados

Hasta el momento se ha tenido muy buena participación del personal del turno matutino, casi en un 90% se hace el llenado de las hojas de consentimiento de analgesia obstétrica en menores de edad.

Conclusiones

Es imprescindible contar con formatos adecuados para cada grupo de pacientes. Tan importante como cumplir los deberes que la sociedad y el profesionalismo imponen a los médicos es preparar evidencias que permitan demostrarlo en tribunales, si ello se hace necesario.

Referencias

1. Código Civil de la República de Chile [online]. [citado 31 de marzo de 2011]. Disponible en: http://www.bcn.cl/leyes/pdf/actualizado/172986.pdf

2. Pardo A. ¿Qué es la salud? Revista de Medicina de la Universidad de Navarra 1997; 41(2): 4-9.

3. Retamales A. Rev Chilena de Cirugía 2003;(5): 537-542.

4. Corral H. Vida familiar y derecho a la privacidad. Rev. Chil. De Derecho 1999; 26: 63-86.


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Eficacia de dexmedetomidina y ropivacaina 0.5% administrada vía bloqueo de plano transverso del abdomen guiado por ultrasonido en pacientes

intervenidas de cirugía cesárea.

Infante Sánchez Karen A. Bortolotti Minutti María Elena, Campechano Ascencio María de los Angeles. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde

Introducción

El dolor intenso y prolongado desencadena una serie de respuestas psicológicas y fisiológicas potencialmente deletéreas en los pacientes, específicamente en la paciente obstétrica. El adecuado manejo del dolor, la deambulación temprana y la restauración de sus actividades cotidianas son un importante factor físico y psicológico que beneficia a la madre y recién nacido.1

En el dolor somático (referido como dolor a la movilización) las técnicas de bloqueo regional han demostrado tener mejor cobertura, proveen mayor analgesia cuando se utilizan como complemento a una analgesia multimodal.2

El bloqueo de plano transverso del abdomen (TAP) ha generado un mayor éxito en el manejo del dolor en cirugías de abdomen bajo y su aplicación guiada por ultrasonido proporciona mayor precisión y seguridad al permitir administrar el fármaco en el sitio correcto.3 Sin embargo, las dosis de anestésico local ideal para TAP aún no están definidas y la utilidad de los fármacos coadyuvantes no se ha establecido para generar analgesia por mayor tiempo con adecuada calidad;4 dexmedetomidina ha sido utilizada por diversas vías de administración

como coadyuvante para proveer mayor analgesia, los efectos secundarios son menores cuando se administra por otra vía alterna a la intravenosa.5

Objetivo

Determinar si la administración de ropivacaína 0.5% más dexmedetomidina a 0.5 μg/kg tiene mayor eficacia que ropivacaína 0.5% en la analgesia postquirúrgica de bloqueo de plano transverso del abdomen guiado con ultrasonido en pacientes intervenidas de cirugía cesárea.

Material y métodos

Ensayo clínico, abierto, controlado, aleatorizado simple, doble ciego. Se incluyeron en el estudio pacientes intervenidas de cirugía cesárea (IMC<30 kg/m2) en un cálculo de muestra con 95% de intervalo de confianza y 80% de poder estadístico 26 pacientes, se colocó al término de la cirugía, un bloqueo TAP bilateral guiado con ultrasonido (20ml) ropivacaína 0.5% (Grupo R) y ropivacaína 0.5% más dexmedetomidina 0.5 μg/kg (Grupo RD), se evaluó intensidad de dolor en reposo y movimiento por escala visual análoga (EVA), presión arterial, frecuencia cardiaca, efectos


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secundarios nausea, vómito y sedación, cada 6 horas durante 36 horas. Se definió significancia estadística al obtener P ≤ 0.05.

Resultados

26 pacientes asignadas de forma aleatoria: 13 pacientes en Grupo R (Ropivacaína 0.5%) y 13 pacientes en Grupo RD (Ropivacaína 0.5% + Dexmedetomidina 0.5 μg/Kg); con datos demográficos similares. La evaluación de EVA en reposo el Grupo RD registró rangos menores comparados al Grupo R durante las 36 horas, en el registro de las 6 horas se observó EVA de 0 en Grupo R 69.2% y Grupo RD 100% (p=0.034). La evaluación de EVA al movimiento, se registraron valores menores en el grupo RD; a la medición de 6 horas se obtuvo EVA de 0 en Grupo R 30.8% de las pacientes (2.92±2.73) y Grupo RD 84.6% de las pacientes (0.46±1.19) (p=0.006).

La analgesia de rescate fue la administración de ketorolaco 30 mg IV y fue requerida en 7 pacientes en el Grupo R y 4 pacientes del Grupo RD (p=0.428). Se reportó sedación solo en el grupo RD en el 53.8% de las pacientes (p=0.002), en las primeras horas postquirúrgicas con recuperación espontanea. No se reportó hipotensión ni bradicardia. No se reportaron complicaciones a la colocación del bloqueo TAP.

Conclusiones

La aplicación de un bloqueo TAP guiado por ultrasonido provee seguridad de administrar el fármaco en el sitio correcto. La adición de Dexmedetomidina a la Ropivacaína prolonga el tiempo de analgesia del anestésico local, sin generar efectos secundarios mayores.

La administración de ropivacaína 0.5% más dexmedetomidina a 0.5 μg/kg tiene mayor eficacia que la administración de ropivacaína 0.5% en la analgesia postquirúrgica de bloqueo de plano transverso del abdomen guiado con ultrasonido en cirugía cesárea.

Referencias

1. Covarrubias-Gómez A, Silva-Jiménez A, Nuche-Cabrera E, Téllez-Isaías M. El manejo del dolor postoperatorio en obstetricia: ¿Es seguro? Rev Mex Anestesiol. 2006; 29(4):231-239

2. Fusco P, Scimia P, Paladini G, Fiorenzi M, Petrucci E, Pozone T, et al. Transversus abdominis plane block for analgesia after cesarean delivery. A systematic review. Minerva Anestesiol. 2015; 81(2):195-204

3. Champaneria R, Shah L, Wilson MJ, Daniels JP. Clinical effectiveness of transversus abdominis plane (TAP) blocks for pain relief after caesarean section: a meta-analysis. Int J Obstet Anesth. 2016 ;( 28):45-60

4. Mishriky BM, George RB, Habib AS. Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery: A systematic review and meta-analysis. Can J Anesth. 2012; 59(8):766–78

5. Almarakbi WA. Kaki AM, Addition of dexmedetomidine to bupivacaine in transversus abdominis plane block potentiates post-operative pain relief among abdominal hysterectomy patients: A prospective randomized controlled trial. Saudi J Anaesth. 2014;8(2):161-166


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Intubación submentoniana en paciente programado para reconstrucción nasal, y reconstrucción labial con colgajo de karapandzic, una alternative

útil. Reporte de caso.

Cruz López Gabriela 1, Trapaga Millares Yazmin 2 Reyes Romero Ana Karem 3,

Espinosa Reyes Obed 4, Muñoz Cortes Alejandra 5. 1Médico Anestesióloga adscrita al HRAEO. 2Anestesióloga ex residente del HRAEO. 3Residente de 3er año de Anestesiología en HRAEO. 4Residente de

2do año de anestesiología en HRAEO. 5Enfermera Perioperatoria en HRAEO.

El manejo de la vía aérea en pacientes con lesiones en cara es un desafío debido a la interrupción de los componentes de la vía aérea superior y a que el anestesiólogo debe compartir la vía aérea con los cirujanos (1). La intubación submentoniana consiste en exteriorizar el tubo endotraqueal oral a través del piso de la boca y triángulo mentoniano, se ha reportado una tasa de éxito del 100% con una duración del procedimiento de 4 a 10 minutos siendo menos invasiva que la traqueostomía, eludiendo sus morbilidades asociadas. (2)

Caso clinico

Masculino de 36 años de edad con diagnóstico de lesión de tejidos blandos en nariz (dorso de la nariz y ambas fosas nasales) y avulsión de labio inferior secundario a mordedura humana, sin antecedentes de importancia, programado para reconstrucción de nariz y reconstrucción de labio inferior con colgajo de Karapandzic.

Peso 70 kg TA: 118/65 mm Hg FC: 77 lpm FR: 18 rpm SpO2 94%. Riesgo anestésico: ASA II U RCV: bajo RR: bajo.

Manejo anestésico

Anestesia general balanceada. Premedicación: Midazolam 1 mg i.v. Se realiza inducción anestésica con Propofol 100 mg i.v Fentanil 300 μg iv.

Rocuronio 50 mg iv, laringoscopia directa con hoja mac #3 Cormack Lehane I se intuba paciente con TOT 8.0, posteriormente se realiza una incisión en la piel de 2 cm en la región submental paramedial, adyacente al borde inferior de la mandíbula, se diseca por planos, se realiza una incisión en la mucosa del piso lingual creando un túnel por medio del cual se introdujo primero el globo y posteriormente el tubo orotraqueal. Ventilación modo CV: VC: 350 ml FR: 14 FiO2 60% PEEP: 5 cm H2O.

Mantenimiento anestésico: Sevofluorano CAM 0.8 – 1, lidocaína perfusión 15-25 μg/kg/min. Fentanilo perfusión 0.039 – 0.052 μg/k/min. Transanestesico: SPO2 97-99% ETCO2 32-35 mm Hg PAM 70-80 mm Hg Fc: 65-75 lpm. Gasometría arterial: Ph 7.35 PCO2


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32 Lactato 1.1 Dexametasona 8 mg, Ketorolaco 60 mg, Tramadol 100 mg, Ondansetron 4 mg. Sangrado 150 ml uresis 1.5 mL/k/h, se da por terminado procedimiento quirúrgico y anestésico, emersión por lisis metabólica, se extuba paciente sin incidentes. Se egresa paciente Ramsay II Aldrete 10 EVA 0. Duración de procedimiento: 5hrs 45 minutos.

Discusión

La intubación submentoniana es una alternativa interesante a la traqueostomía, especialmente cuando es deseable el control postoperatorio a corto plazo de las vías respiratorias (3).

Compartir las vías respiratorias es una preocupación tanto para el anestesiólogo como para el cirujano, porque la seguridad de las vías respiratorias puede comprometerse y el tubo traqueal podría impedir el campo quirúrgico (4).

Existen casos de uso de este método cuando la intubación nasal no es exitosa o técnicamente difícil, Este procedimiento es rentable debido a la menor cantidad de complicaciones y menor duración de la estadía en el hospital (5).

Conclusion

El traumatismo facial demanda atención inmediata, tiene situaciones particulares que por sus características y contenido de estructuras como las cavidades nasal y oral, requieren manejo especial. La derivación submental es una excelente opción para estos pacientes.

Referencias

1. Das S, Das TP, Ghosh PS. Submental intubation: A journey over the last 25 years. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2012; 28:291-303

2. Jundt JS, Cattano D, Hagberg CA, Wilson JW. Submental intubation: A literature review. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41:46-54.

3. Shetty PM, Yadav SK, Upadya M. Submental intubation in patients with panfacial fractures: A prospective study. Indian J Anaesth 2011;55:299-304.

4. Faraj J, AlKhalil M, Darwishb A, Faraj I, El-Zenati H, Altraifi Y, et al. Submandibular intubation; our experience in Qatar and a short review of literatura. Egypt J Ear Nose Throat Allied Sci. 2013; 14:119–21.

5. C. Kar, Mukherjee S. Submental intubation: an alternative and cost-effective technique for complex maxillofacial surgeries J Maxillofac Oral Surg 2010; 9:266-269.


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Manejo anestésico para cesárea en paciente con acondroplasia

Martínez Reyes María Fernanda1, Sandoval Rivera Arturo Guadalupe2; Lugo Rodriguez Julian2; Villars Gabriela1; Valencia Andrea1 1Residente de 3er año de Anestesiología Centro de Investigación y Docencia en

Ciencias de la Salud del Hospital Civil de Culiacán. 2Médico Adscrito de Anestesiología, Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud, HCC.

Introduccion

La acondroplasia es la displasia ósea más común a nivel mundial, con una incidencia aproximada de 0.5 a 1.5 en cada 10 mil recién nacidos vivos, afectando de forma más frecuente a mujeres.

El defecto básico es una mutación en el receptor del factor de crecimiento 3, lo cual reduce la velocidad de osificación endocondral provocando un acortamiento de los huesos tubulares y diversas malformaciones a nivel osteoarticular.

Se describe el carácter hereditario autosómico dominante; hasta el 80% de los casos se debe a mutaciones esporádicas. Debido a una desproporción entre la cabeza del bebé y el pelvis de la madre, las mujeres embarazadas con acondroplasia tienen una alta tasa de cesáreas. La mayoría de los artículos indican el dilema de una vía aérea potencialmente difícil y una anestesia regional posiblemente difícil.

Debido a la cercanía de la médula espinal, se debe preferir la anestesia epidural por su superior titulabilidad. En caso de emergencia, también se ha administrado anestesia espinal llevada a cabo con éxito.

Caso clinico

Mujer de 29 años de edad primigestante, con embarazo de 37 semanas de gestación, con antecedentes clínicos de acondroplasia, resto negados. A la exploración física extremidades cortas y cifoescoliosis toracolumbar.

Sin predictores de vía aérea difícil, y sin hallazgos patológicos cardiopulmonares o neurológicos. Peso 47 k, talla 1.19 cm. Ingresa a sala con signos vitales estables, se realiza bloqueo subaracnoideo directo en espacio L4-L5 con aguja whitacre 27 corta, se obtiene flujo de líquido cefalorraquídeo y se administra ropivacaína 7.5 miligramos más fentanil 25 microgramos; altura de bloqueo T4. Transtanestésico: signos vitales estables. Se administró Oxitocina 20 U i.v, fentanilo 50 μg i.v, dexametasona 4 mg i.v, ketorolaco 30 mg i.v. Sale paciente con Aldrete 9, EVA 2, TA: 107/63, FC 65x’, FR 12x’, SpO2 99%.

Discusión

En este reporte de un caso se muestra que el bloqueo subaracnoideo directo es una técnica fácil y en cuanto a la seguridad no existen estudios que estandaricen la realización de algún estudio específico para determinar la realización ya sea de una técnica epidural


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sobre la subaracnoidea, por la cercanía a la medula espinal.

Conclusion

No hay recomendaciones definitivas con respecto a los procedimientos anestésicos durante el embarazo.

La decisión de un determinado procedimiento anestésico debe tomarse en cada caso individual después de un análisis detallado de riesgo-beneficio.

Referencias

1. Nasir, A., Mughal, A. and Siddiqui, S. Anesthetic Challenges and Management of a Gravid Achondroplastic Dwarf. International Journal of Anesthesiology & Pain Medicine 2018;04(01).

2. Li, X., Duan, H. and Zuo, M. Case report: anesthesia management for emergency cesarean section in a patient with dwarfism. BMC Anesthesiology 2015;15(1):

3. Rudas OW, Garcia NIS, Upegui A, Medina AR, Moran A, et al. Anestesia para cesárea en paciente con acondroplasia. Revista Colombiana de Anestesiología 2012;40:309-312

Manejo perioperatorio en embolia grasa y rabdomiolisis en paciente con fractura de fémur por aplastamiento: reporte de caso.

Ramirez-Mápula V.1, Torres- Escobar J.N 1, Arce-Bojorquez B.1

Introducción

El síndrome de embolia grasa es un conjunto de signos y síntomas secundarios a la liberación de lípidos dentro de la circulación sanguínea. Es una complicación relacionada con el trauma de huesos largos.La rabdomiólisis es caracterizada por necrosis muscular y la severidad varía desde una elevación asintomática de enzimas musculares hasta provocar riesgo vital por compromiso de la musculatura respiratoria,

hiperpotasemia y fracaso renal. El principal desafio para el anestesiologo es que se presentan cambios hemodinamicos y cardiosrespiratorios durante el perioperatorio, por lo cual podria provocar la muerte.

Caso clinico

Se trata de paciente masculino de 20 años de edad, que sufre accidente automovilístico


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tipo aplastamiento. A la exploración física presenta signos vitales normales y miembro inferior izquierdo con deformidad, dolor y crepitación a la palpación. Se realizan estudios de laboratorio y gabinete, en los cuales se encontró fractura de tercio medio diafisiario de fémur izquierdo. Se solicita valoración preanestesica presentando a la exploración física fiebre 38.5 ºC, SaO2 85% al aire ambiente y dificultad respiratoria, taquicardia, petequias en torax anterior, equimosis periorbitaria y conjuntivas hiperemicas.

Se solicitan nuevos estudios de laboratorio y gabinete con elevación de CPK, creatinina, BUN, en angiotomografia pulmonar se descarta tromboembolia pulmonar, ultrasonido refiere partes blandas por apreciarse edema y cambios de coloración en muslo izquierdo. Se inicia manejo con apoyo de oxigeno por puntas nasales, enoxaparina y metilprednisolona.

Se decide manejo transanestesico bajo analgesia neuroaxial con bloqueo subaracnoideo con bupivacaina 15 mg. Durante transanestesico presenta disminución en la saturación arterial de oxígeno hasta un 85%, por lo cual fue necesario apoyarlo con mascarilla.

Discusión

La indicación quirúrgica es la disminución de complicaciones en pacientes con embolia grasa y rabdiomiolisis.

El manejo anestésico inicia desde la valoración preanestesica, debe de ir acompañado de aporte de oxigeno y mantener una adecuada normovolemia, para disminuir la morbimortalidad en transoperatorio y postoperatorio.

Referencias

1. Vallejo M.L. Embolia grasa. Rev. Mex. Anestesio. 2012; 35(1):150-154.

2. Campo C, Flors P, Calabuig J.R. Síndrome de embolia grasa tras fractura ósea. Rev. Esp. 2012; 212 (10): 112-120.

3. Sinha P, Bunker N, Soni N. Fat embolism. Current Anaesthesia & Critical Care; 2010:21(6): 277-281.

4. Hui J, Bum L, Soon J, Soo K, Jung E. A case of life-threatening intraoperative diffuse alveolar hemorrhage during a femur fracture operation with suspected fat embolism - A case report. Anesth Pain Med 2018;13(1):77-81

5. Domínguez J, Campero J.M, Reyes M, San Martín M.F. Case report: Rabdomuolisis after cocaine consumption, Rev Chil Anest. 2016;47(1):27-30


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Anestesia libre de opioides en paciente con obesidad morbida para cirugía laparoscopica avanzada, a proposito de un caso.

Gudiño-Serratos Marco A., González-Landeros Dulce M., Ramírez-Plasencia Lilia E., Aguirre-Espinosa Ana C., Trujillo-Moreno Ana M. Servicio de Anestesiología, División se servicios intermedios. Hospital Civil de

Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca

Introducción

La anestesia libre de opioides se asocia al uso de hipnóticos, antagonistas NMDA, anestésicos locales, α2 agonistas, cumpliendo de manera efectiva con los objetivos de hipnosis, estabilidad hemodinámica e inmovilidad, disminuyendo la incidencia de NVPO, déficit neurológico, depresión respiratoria e hiperalgesia.

Caso clinico

Femenino de 39 años, programada para Bypass gástrico, colecistectomía, drenaje de pseudoquiste pancreático, diagnóstico de obesidad 3, alergia a penicilina, Mallanpati 1, Patil-Aldreti 2, Shapiro 1, TAC abdomen: dilatación de vía biliar, colección quística pancreática 500 cc, ecocardiograma: FEVI 55%, disfunción diastólica 1, resto paraclínicos dentro de parámetros normales.

Manejo anestésico: Sulfato de magnesio, ketamina, lidocaína, propofol, rocuronio, laringoscopia directa Macintosh 4, Cormack. 3, cánula orotraqueal 7.5, ventilación mecánica presión control, FiO2 60%, PEEP 12,

Pinsp: 24, VT: 450. Monitoreo de hipnosis BIS: 40-60, EEG, adyuvantes: Dexmedetomidina, paracetamol, buprenorfina, dexketoprofeno, etamsilato, palonosetron, dexametasona, hemodinámicamente estable, tiempo quirúrgico 7 horas, Sangrado: 200 ml, DMH: 1.4 mL/kg/h. Analgesia postoperatoria: dexketoprofeno, metamizol, ketamina, lidocaína, en infusión i.v, sin requerimiento de dosis de opioide de rescate, deambulación a las 24 horas, egreso hospitalario al 3er día.

Referencias

1. Sultana, Adrian, David Torres, and Roman Schumann. "Special Indications for Opioid Free Anaesthesia and Analgesia, Patient and Procedure Related" Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 20178;31(4): 547-60.

2. Beloeil, Helene, and Bruno Laviolle. "POFA Trial Study Protocol: A Multicentre, Double-blind, Randomised, Controlled Clinical Trial Comparing Opioid-free versus Opioid Anaesthesia on Postoperative Opioid-related Adverse Events after Major or Intermediate Non-cardiac Surgery." BMJ Open 2018; 8(6):


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Paciente obstétrica con síndrome de Morquio sometida a cesárea bajo anestesia general: reporte de un caso.

Lucio Medina Ilse M1, Rincón Sánchez Obed2, Pizaña Vázquez Sergio A3, Peña García Irlanda4, López García Ricardo5. 1Residente de Anestesiología de tercer año. Universidad Autónoma de Tamaulipas. Hospital

General de Matamoros “Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie. 2Médico adscrito y asesor del caso en Anestesiología en Hospital General de Matamoros “Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie. 3Jefe de Departamento de

Anestesiología en Hospital General de Matamoros “Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie.

Introduccion

La mucopolisacaridosis tipo IV-A (MPS IV-A), también conocida como enfermedad de Morquio, es una enfermedad por depósito lisosomal con herencia autosómica recesiva1. Es caracterizado por un defecto en la degradación de keratán sulfato resultando en la acumulación de mucopolisacaridos.

El desorden da como resultado estatura baja, deformidad espinal, odontoides hipoplasia, macroglosia, opacidades corneales, corto cuello, pectus carinatum, cifoescoliosis, enanismo, anomalías cardíacas, hepatomegalia, sordera acústica, y anormalidades dentales, subluxación atlantoaxial y mielopatía cervical son hallazgos clínicos usuales.

Existen dos formas del síndrome de Morquio, el tipo A es la forma más común y severa y la tipo B es la forma leve. El síndrome de Morquio afecta a uno de cada 200.000 nacimientos a hombres y mujeres por igual3. Los desafíos anestésicos en tales casos incluyen problemas respiratorios debido a un defecto restrictive en caja torácica, obstrucción de la vía aérea superior durante la cabeza flexión, inestabilidad atlantoaxial y

compresión de la médula espinal cervical, complicando los procedimientos de intubación.

Caso clinico

Paciente femenino, 27 años de edad, 38.5 kg de peso, presentado por el departamento de ginecología con diagnóstico de primera gesta con embarazo de 39.2 semanas de gestación valorado por fecha de ultima regla, trabajo de parto fase inicial con oligohidramnios y paridad satisfecha con probable síndrome de Morquio, la paciente no cuenta con estudio genético. Programada para Cesárea Kerr más oclusión tubarica bilateral.

Se realiza valoración preanestesica, resaltando una probable vía área difícil por Mallampati II, patil i.v y cifoescoliosis como antecedentes de importancia. Se decide manejo con anestesia general, al pase a quirófano se realiza monitorización tipo 1, inducción endovenosa con propofol 100 mg, nalbufina 5 mg y cisatracurio 2 mg, se realiza laringoscopia directa con hoja MAC 3, se identifica Cormack I y tráquea desviada a la derecha, se inserta tubo orotraqueal N.6, sin complicaciones; se maneja mediante


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ventilación manual con mantenimiento anestésico por medio de Sevoflurano. Se obtuvo producto único vivo, capurro 38 semanas de gestación, apgar 8/9. Se administra oxitocina 10 UI y analgésicos endovenosos. Finaliza procedimiento quirúrgico una hora diez minutos posteriores. Se administra de manera endovenosa lidocaína 40 mg e hidrocortisona 50 mg al momento de recuperar la ventilación espontanea, tras cumplir con parámetros de extubación se decide retirar tubo orotraqueal sin complicaciones. Cuantificación de sangrado 450 mL, uresis 100 mL y administración total de soluciones cristaloides 800ml. La paciente es dada de alta por el servicio de ginecología y obstetricia 24 horas posteriores.

Discusión

Síndrome de Morquio también conocido como mucopolisacaridos tipo IV es un desorden autosómico recesivo causado por deficiencia de sulfato de 6-n-acetilgalactosamina. Los problemas de la vía respiratoria en estos pacientes suelen ser complicadas por la inestabilidad de la columna cervical y el riesgo de subluxación.4 Incluyendo la acumulación de mucopolisacaridos en tejidos blandos, provocando macroglosia. La anatomía única y la vía aérea extremadamente sensible podría resultar en una intubación fallida.(3)

En nuestra paciente nos dimos cuenta rasgos faciales toscos como inclinación frontal, estrechado apertura nasal, macroglosia, a pesar de una apertura oral adecuada, movimientos restringidos del cuello y las

anomalías esqueléticas como cifoescoliosis, agregando las modificaciones fisiológicas de pacientes obstétricas, contribuyendo a la ventilación e intubación difíciles. Se tomaron consideraciones especiales con la columna cervical limitando los movimientos de cuello, disminuimos el diámetro del tubo orotraqueal. La controversia de la anestesia general en pacientes obstétricas aún existe, pero entendiendo el síndrome y los cambios fisiológicos del embarazo en conjunto con la planificación cuidadosa de la técnica anestésica nos permite manejar dichos pacientes de manera exitosa.

Referencias

1. Politei J, Schenone A, Guelbert N y col. Enfermedad de Morquio mucopolisacaridosis IV-A): aspectos clínicos, diagnósticos y nuevo tratamiento con terapia de reemplazo enzimático. Arch Argent Pediatr 2015:113 (4):359-364.

2. Drummond J, Krane E, Tomatsu S y col. Paraplegia after epidural-general anesthesia in a Morquio patient with moderate thoracic spinal stenosis. Can J Anaesth. 2015; 62(1): 45–49.

3. Shivajirao T, Wasmatkar N, Gore P y col. Anesthetic considerations in Morquio syndrome: A case report. Anaesth, Pain & Intensive Care2013; 17(1): 2013.

4. Gösele S, Dithmar S, Holz FG, Völcker HE. Late diagnosis of Morquio syndrome. Clinical histopathological findings in a rare mucopolysaccharidosis. Klin Monbl Augenheilkd 2000;217(2):114-117.


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Profundidad hipnótica mediante índice biespectral inducida con propanidido versus ketamina en procedimientos anestésicos cortos

Cisneros Bustos Melisa*, Camargo Reyes Andrea Belem**. Médico residente de tercer año de anestesiología, Hospital General de Ticomán* Médico adscrito al servicio de anestesiología, Hospital General

Dr Enrique Cabrera*

Introducción

Entre los procedimientos que con mayor frecuencia se realizan en obstetricia están los legrados uterinos. La mayoría de las veces son de carácter ambulatorio, por lo que las técnicas anestésicas exigen la elección de una estrategia de escaso riesgo y minimos efectos indeseables; por ello las técnicas anestésicas utilizadas para dicho procedimiento pueden ser: regional, general y local con sedación o sin ella. Aún no contamos con un agente hipnótico ideal que cumpla con todas las características como lo define la Sociedad Americana de Medicina Crítica; sin embargo, el propanidido posee varias de ellas.

La literatura sugiere que el uso del monitoreo BIS para guiar la administración de la anestesia general, además de reducir la incidencia del despertar transoperatorio, reduce el gasto y dosis de anestésicos, los efectos colaterales de éstos al sobredosificarse y los efectos colaterales asociados a la excesiva profundidad anestésica, así como la disminución en los tiempos de estancia en las salas de recuperación postanestésica. Gracias al

monitoreo cerebral (BIS) y las técnicas de perfusión endovenosa manual nos ha permitido retomar el uso de propanidido en diferentes escenarios anestésicos dentro y fuera de quirófano, así como en anestesia total endovenosa, y anestesia combinada.

En la actualidad existen pocas publicaciones sobre el uso de propanidido en México y el comportamiento hemodinámico en procedimientos corto como los legrados, por ello se considera en este estudio fundamental, evaluar su eficacia, así como valorar los efectos hemodinámicos con una herramienta fidedigna y confiable como lo es el BIS, estableciendo así una técnica segura, tanto para nuestro paciente como para el anestesiólogo mismo.

Objetivo

Identificar cual es el hipnótico de elección por sus propiedades farmacológicas en pacientes sometidas a procedimientos anestésicos cortos tomando en cuenta su grado de profundidad hipnótica, así como su duración, medidos a través del índice biespectral, haciendo énfasis en la duración y recuperación anestésica que cada fármaco logra.


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Contemplando así como objetivos específicos el comparar constantes hemodinámicas (Tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno) durante el transanestésico y postanestésico y la valoración el tiempo de la recuperación anestésica con la escala de evaluación Ramsay.

Material y métodos

Se realizó un estudio comparativo, longitudinal, prospectivo. El universo de pacientes se obtuvo por censo de pacientes que se presentaron para aspiración manual endouterina y legrado uterino en el periodo comprendido de marzo-mayo 2018. Las pacientes se asignaron a dos grupos de la siguiente manera; cuando el número expediente tuviese terminación non, se incluirían en el grupo de ketamina (dosis de 0.5 mg/k peso) y cuando el expediente terminara par se incluiría en el grupo de propanidido (5-7mg/k peso). En ambos grupos se utilizó fentanilo 100 μg i.v y midazolam 1mg i.v.

El seguimiento durante el transanestésico para la profundidad hipnótica se realizó a través del índice biespectral, (BIS) cronometrando el tiempo en el cual el BIS se mantuvo en parámetros ideales (40-60); así también previo al inicio de la anestesia se tomo un control y uno al finalizar el procedimiento anestésico. Posterior al evento anestésico se evaluó al paciente con la escala de Ramsay.

Resultados

Se describen los resultados obtenidos de 41 pacientes incluidas en el estudio. En relación al BIS transanestésico, de acuerdo al fármaco utilizado, se encontró diferencia estadísticamente significativa (p<0.05) a favor del propanidido. Por último, considerando ambas variables, es decir, el BIS transanestésico y el tiempo de duración del efecto, hay diferencia estadísticamente significativa (p<0.05) a favor del propanidido.

Conclusión

El Propanidido es un fármaco que cumple la gran mayoría de los requisitos para considerarse un agente hipnótico ideal, que al ser utilizado a dosis de 5-7 mg/k para procedimientos cortos ofrece seguridad y buena tolerabilidad, alcanzando en todos los procedimiento valores efectivos de BIS, así también estabilidad hemodinámica, despertar rápido y nulos efectos secundarios ni adversos obteniendo así una pronta recuperación anestésica.

Referencias

1. Soriano Sánchez G. Romero Salinas B. Viveros Alcaraz M. y cols. Anestesia intracervical para la realización del legrado uterino instrumental. Clin Invest Gin Obst.Elsevier. 2013;40(5):213-216.

2. Barraza Espinoza Victor. Propanidido en México: mitos y realidades. Revista Mexicana de Anestesiología 2017; (1): S79-S89

3. Carrillo-Esper R y cols. Despertar transoperatorio y análisis biespectral. Rev Mex Anest.2007;30(2):97-104


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Utilidad de la impresión tridimensional por estereolitografía en el paciente pediátrico con vía aérea difícil: reporte de caso

Sarmiento Lina1, De la Fuente Hernández Martha Patricia2, Figueroa Juárez Florentino Rolando3, López-Fernández Rubí4, Tellez-Rodríguez Jorge4. 1Anestesiólogo pediátrico, Instituto Nacional de Pediatría

2Residente de 2º año de la subespecialidad en Anestesiología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría

3Anestesiólogo pediátrico, Instituto Nacional de Pediatría. 4Cirujano Maxilofacial adscrito al servicio de Estomatología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría

Introducción

La impresión tridimensional (3D) por estereolitografía es una tecnología relativamente nueva que fabrica modelos anatómicos con aplicabilidad para simulación en diferentes subespecialidad médicas.1

En cirugía maxilofacial permite realizar un plan quirúrgico proporcionando un mejor entendimiento de morfologías complejas y en nuestra institución es utilizado para referencias anatómicas intraoperatorias.2 Existen pocas publicaciones del uso de esta tecnología en anestesiología; ha sido utilizada para recrear la anatomía bronquial y mejorar destrezas en el uso del fibrobroncoscopio flexible (FBF), para valorar permeabilidad de la vía aérea y morfología traqueal, y para creación de modelos anatómicos para entrenamiento en anestesia neuroaxial y vía aérea quirúrgica.(1,3)

Presentamos el caso de una adolescente con masa en vía aérea superior e intubación exitosa utilizando un modelo de impresión 3D para planeación del abordaje de una vía aérea difícil (VAD).


Paciente de 14 años, 40 k, con diagnóstico de displasia fibrosa en maxilar izquierdo. A la valoración de la vía aérea presenta asimetría facial izquierda, con pérdida del surco nasogeniano a expensas de la masa que ocupa la cavidad oral (diámetro aproximado de 10 cm), órganos dentarios con exposición extraoral, y lesiones violáceas y costras melicéricas en la superficie de la masa, apertura oral máxima de 3 cm hacia la comisura labial derecha, mallampati no valorable, distancia tiromentoniana y movilidad cervical normales.

El modelo de impresión 3D fue recreado a partir de imágenes de tomografía computarizada y fue proporcionado por el servicio de cirugía maxilofacial. El modelo de impresión 3D permitió la entrada por la fosa nasal derecha de un tubo endotraqueal (TET) 5.5 con globo sin dificultad, con espacio libre alrededor; la apertural oral en el modelo no fue valorable dado que el maxilar inferior estaba impreso de forma separada a la pieza que contenía la masa, sin embargo el espacio faríngeo estaba libre. La técnica anestésica planeada fue intubación endotraqueal nasal


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derecha bajo sedación y anestesia tópica con TET armado 5.5 con globo. Se realizó monitorización básica, verificación de acceso venoso permeable, preoxigenación durante 5 minutos a través de puntas nasales, premedicación con midazolam 1.5 mg e infusión de dexmedetomidina a 0.5 μg/k/hora y fentanilo a 0.039 μg/k/min durante 20 minutos, instilación de lidocaína al 1% y oximetazolina en narina derecha. Bajo oxigenación pasiva a través de puntas nasales en cavidad oral con oxígeno a 6 L/min, se introduce FBF a través de narina derecha y al visualizar las cuerdas vocales se instila lidocaína al 1% 3 ml. Se solicita a la paciente que inspire y se introduce el FBF en tráquea, se desliza el TET y se observa posicionado arriba de la carina, se retira el FBF y se conecta al circuito anestésico obteniendo curva de capnografía; se considera una intubación endotraqueal exitosa al primer intento.3

Discusión

El número de intentos de intubación está asociado a mayor incidencia de complicaciones en el paciente pediátrico con VAD.4 Realizar una adecuada planeación del abordaje de la VAD disminuye la morbimortalidad de estos pacientes; la impresión 3D es una tecnología que proporciona realismo y mayor fidelidad de las estructuras anatómicas de la vía aérea lo que permite objetivar la valoración de la VAD y garantizar el éxito de la intubación en un menor número de intentos.3

Aunque la impresión 3D es dependiente de la resolución de las imágenes disponibles (a mayor resolución mejor la reproducción) y la

exactitud de la impresión del modelo 3D no siempre es satisfactoria (construir modelos 3D de tejidos blandos es más difícil que de estructuras óseas), es una tecnología que tiene un potencial uso en el área de la anestesiología pediátrica y en el abordaje del paciente con VAD.1,2

Referencias

1. Bustamante S, Bose S, Bishop P, Klatte R, Norris F. Novel Application of Rapid Prototyping for Simulation of Bronchoscopic Anatomy. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2014;28(4):1122–1125. doi:10.1053/j.jvca.2013.08.015

2. Martelli N, Serrano C, van den Brink H, Pineau J, Prognon P, Borget I, El Batti S. Advantages and disadvantages of 3-dimensional printing in surgery: A systematic review. Surgery 2015; 159(6): 1485–1500. doi:10.1016/j.surg.2015.12.017

3. Chao I, Young J, Coles-Black J, Chuen J, Weinberg L, Rachbuch C. The application of three-dimensional printing technology in anaesthesia: a systematic review. Anaesthesia 2017; 72(5): 641–650. doi:10.1111/anae.13812

4. Fiadjoe JE, Nishisaki A, Jagannathan N, Hunyady AI, Greenberg RS, Reynolds PI, Kovatsis PG. Airway management complications in children with difficult tracheal intubation from the Pediatric Difficult Intubation (PeDI) registry: a prospective cohort analysis. The Lancet Respiratory Medicine 2016; 4(1):37–48. doi:10.1016/s2213-2600(15)00508-1


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Efecto de la lidocaína intravenosa en el perioperatorio para el control del dolor postoperatorio inmediato en pacientes pediátricos con cirugía

abdominal

Hernández Ramírez Rogelio. Medico Anestesiólogo Pediatra1 Ortiz Valdez Miriam Guadalupe. Residente de Anestesiología Pediátrica2

12Centro Médico Nacional de Occidente, Hospital de Pediatría, Guadalajara, Jalisc

Introducción

En la actualidad persiste aun el dolor postoperatorio de moderado a intenso, a pesar de los esfuerzos para desarrollar nuevos medicamentos y técnicas de analgesia postoperatoria. Un control adecuado de dolor postoperatorio representa uno de los factores más importantes para la analgesia y recuperación de los pacientes. La infusión de lidocaína intravenosa ha demostrado ser efectiva con efectos secundarios mínimos y amplio margen de seguridad.

Objetivo

Evaluar el efecto de la lidocaína intravenosa para el control de dolor postoperatorio inmediato en pacientes pediátricos con cirugía abdominal.

Material y métodos

Ensayo clínico controlado aleatorizado no cegado. Se incluyeron 50 pacientes pediátricos de ambos sexos sometidos a cirugía pediátrica abdominal. Se formaron dos grupos cada uno de 25 pacientes, el grupo A, se administró lidocaína intravenosa y el grupo B fue de control.

Las variables que se estudiaron fueron Frecuencia cardiaca, presión arterial media, escala de EVA y Aldrete. Criterios de inclusión: Pacientes estables sometidos a cirugía abdominal. ASA I y II. Duración de la cirugía no mayor de 150 minutos. Criterios de exclusión: Con antecedentes de alergia a los anestésicos locales tipo amida.

Con alguna comorbilidad (arritmia, enfermedad hepática o renal, convulsiones), inestabilidad hemodinámica. Pacientes que recibieron anestesia regional. Cirugía de urgencia.

Resultados

Se incluyeron en total de 50 pacientes, 25 por grupo; los pacientes en general fueron género masculino en 62% y del género femenino en un 32%. La mediana de la edad fue de 9.5 años con mínimo de 4 años y máximo 15 años. Al comparar la analgesia en los dos grupos se obtuvo valor de p= 0.007, siendo estadísticamente significativo en los pacientes que se les administró lidocaína intravenosa.


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Conclusión

La administración de lidocaína intravenosa en el perioperatorio para el control de dolor postoperatorio inmediato se consideró seguro con estabilidad hemodinámica, teniendo una dosis de rescate en el grupo de lidocaína intravenosa del 4% y en el grupo control de 44% y no se presentó ningún efecto adverso de los mencionados en nuestro grupo de estudio.

Referencias

1. Kranke P, Jokinen J, Pace NL eon, Schnabel A, Hollmann MW, Hahnenkamp K, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and

recovery. Cochrane database Syst Rev. 2015;7(7).

2. Kathleen Gibbons, Andrea DeMonbrun, Continuous Lidocaine Infusions to Manage Opioid-Refractory Pain in a Series of Cancer Patients in a Pediatric Hospital, Pediatr Blood Cancer 2016;63:1168–1174.

3. G. Soto, M. Naranjo Gonzalez y F. Calero. Perfusion de lidocaina intravenosa. Revista Española de Anestesiologia y Reanimacion. 2018.

Intubación en paciente despierto con dexmedetomidina en cirugía nasomaxilar

Cynthia Karina González Arroyo1. Norma Lizeth Altamirano Aguirre2

12Unidad Medica de Alta Especialidad T1, León, Guanajuato.

Introducción

Los procedimientos maxilofaciales, generan secuelas funcionales, originan defectos estéticos, psicológicos, además de sangrado por la vascularidad, prolongan el transanestésico y dificultan la hemostasia (1,2).

La dexmedetomidina es un agonista α-2 con propiedades simpaticolíticas, sedativas, amnésicas, analgésicas, e hipotensora, adyuvante útil y seguro, proporciona una “sedación consciente” única, analgésica, sin depresión respiratoria, útil en el manejo de vías aéreas difíciles(3,4).


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Presentación clinica

Masculino 69 años, antecedente Ca basocelular con resección amplia hace 2 años, recidiva 9 meses posterior a cirugía con lesión paranasal derecha extendida en fosa nasal de mismo lado y región maxilar.

Peso: 85 kg, talla: 173 cm, consciente, Mallampati II, PA II, apertura bucal II. Cardiopulmonar sin compromiso.

Procedimiento anestésico

TA: 130/70 mm Hg, FC: 90 x’, SpO2: 93%. Premedicación: Perfusión dexmedetomidina a 0.5 μg/kg por 10 minutos. Inducción: Fentanilo 350 μg i.v, lidocaína 240 mg i.v, intubación con paciente despierto, laringoscopio convencional hoja MAC 4, cormack lehane II. Intubación endotraqueal tubo armado 8.5 neumoempaque 2 cc, se administra 40 mg de rocuronio i.v, 150 mg de propofol i.v.

Mantenimiento: Ventilación mecánica, volumen control. Desflorane 6-8 % vol. Perfusion de Dexmedetomidina 0.2-0.7 μg/kg/h, fentanilo CP 0.004 μg. Transanestesico: Hemodinamicamente estable.

Medicamentos: Dexametasona, ondansetron, clonixinato de lisina. Se realizó traqueostomía, rinotomía total con maxilotomía y colocación de prótesis. Sangrado de 700 ml. Emersión: Lisis metabólica, ventilación espontánea. TA: 125/85 mm Hg, FC 92 x’, SpO2 95%, Aldrete 9, Ramsay 2, ENA 2/10.

Discusión

Los beneficios de la dexmedetomidina incluyen, mantener la ventilación espontánea (beneficio que no poseen otros fármacos); en perfusión, se asocia a disminución de consumo de fármacos (opiodes, inductores, relajantes, anestésicos volátiles y adyuvantes, mantiene hipotensión controlada y limita el sangrado. Por lo tanto es una alternativa eficaz en el manejo anestésico.

Conclusión

La dexmedetomidina es una buena alternativa en este tipo de pacientes ya que cumple con todos los objetivos ideales, premedicación adecuada, estabilidad hemodinamica, sedación y alivio de dolor.

Referencias

1- Jerez MJF et al. Prosthetic hybrid rehabilitation in orofacial defect. Revista Odontológica Mexicana 2017;21(2): e119-e124

2- Oriol-López SA y col. Dexmedetomidina en cirugía ortognática. Revista Mexicana de Anestesiología 2012;35(1):

3- Joana Afonso. Flávio Reis. Dexmedetomidina: Rol Actual en Anestesia y Cuidados Intensivos. Revista Brasileira de Anestesiologia 2012; 62(1):

4- Gempeler F, Devis A, Pedraza P. Intubación con paciente despierto con broscopio retromolar de Bon- ls bajo sedación con dexmedetomidina. Reporte de 7 casos. Rev Col Anest. 2009;37:49-56.


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Análisis de la frecuencia de polimorfismos de cyp2c19 en población Mexicana

1Perales Caldera Eduardo. 1.1Instituto Nacional de Medicina Genómica / Hospital Ángeles Lomas. 2Uribe Campo Giselle Andrea. 2.1Hospital Ángeles Interlomas. 3Orozco Orozco Lorena. 3.1Instituto Nacional de

Medicina Genómica.

Introducción

Está documentado que los polimorfismos genéticos de enzimas como el CYP2C19 tienen una gran participación en la variabilidad de la respuesta a fármacos que observamos entre pacientes. Los estudios genéticos en distintas poblaciones ha mostrado que existe una gran heterogeneidad interpoblacional en la distribución de los alelos CYP2C19. Por lo que conocer la frecuencia de estos biomarcadores en nuestra población, puede conducir al entendimiento e identificación de pacientes que presentan fallas terapéuticas o efectos adversos no esperados asociados a los fármacos que utilizamos en el paciente quirúrgico.

Los citocromos P450 (CYP) son hemoproteínas que se ocupan de metabolismo de fármacos, y de sustancias endógenas. En humanos, se ha descrito 18 familias y 48 subfamilias, los cuales son codificados por 57 genes altamente polimórficos.

De estos el CYP2C19 metaboliza unos 140 fármacos de importancia para el anestesiólogo como los barbitúricos, benzodiacepinas, anticoagulantes orales, y antiagregantes plaquetarios. El CYP2C19 se encuentra en el cromosoma 10q24, tiene 9

exones y codifica para una enzima de 490aa. Es un gen altamente polimórfico, y se han descrito 45 variantes. Según su capacidad de metabolizar fármacos, los genotipos del CYP2C19 se clasifican en: a) Metabolizadores Pobres (MP: dos alelos con función nula, b) Metabolizadores Intermedios (MI: un alelo con función nula); c) Metabolizador Extenso (ME: alelos con función normal) y d) Metabolizadores Ultrarrápidos (MU).

Objetivo

Conocer la frecuencia de los alelos CYP2C19 *2,*3,*17, en poblaciones mestiza e indígena de México.

Material y métodos

Se realizó un estudio caso-control, observacional, prospectivo, longitudinal y comparativo. En él se incluyeron muestras de sujetos mayores de 18 años no relacionados provenientes de 67 grupos indígenas y mestizos de México.

Todos los participantes contaron con datos demográficos, antropométricos y bioquímicos.Mediante sondas TaqMan se genotipificaron los SNPs rs4244285 (-2C19*2), rs4986893 (*3) y rs12248560 (*17)


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Mediante el programa FINETTI se evaluó el equilibrio de Hardy-Weinberg (HWE). Los datos fueron analizados mediante una prueba de Chi-square. El poder estadístico se evaluó mediante el programa QUANTO.

Criterios Inclusión: Individuos voluntarios mayores de 18 años no relacionados con carta de consentimiento informado firmada y que contaron con datos antropométricos y bioquímicos.

Criterios eliminación: Individuos sin historia clínica completa y pruebas bioquímicas, o aquellas muestras de DNA no sea suficiente o de buena calidad.

Resultados

En total se incluyeron 1473 muestras de individuos, tomándose en cuenta para el análisis de asociación por étnia a las poblaciones con más de 50 individuos (Náhuatl, Tarahumara, Totonaco, Mixe, Otomí, Maya, Chinanteco, Zapoteco Husteco, y Mestizos).

La edad promedio fué de 51.3 años (18-92 años), el IMC prom.= 27.8 kgm2 (15-49 kgm2), el 68.5% fueron de sexo femenino. Se encontró que el 0.9% de la población son metabolizadores nulos, el 9.2% son metabolizadores Intermedios , el 89.2% Metabolizadores extensos y 0.1% de la población metabolizadores ultrarrápidos. Tabla1. Frecuencia de los Alelos de riesgo en las diferentes poblaciones de México y comparación con poblaciones de Proyecto HapMap del CYP2C19.

Conclusiones

Los Hallazgos de este estudio muestran la diferencia entre otras poblaciones y la mexicana.

En este trabajo reportamos por 1ra vez la frecuencia del alelo CYP2C19*17 en población mexicana.

Nuestros datos de frecuencias podrían explicar las variaciones interpoblacionales en los resultados terapéuticos de fármacos metabolizados por el CYP2C19, como el clopidogrel, benzodiacepinas y anticoagulantes orales.

Referencias

1. CYP2C19 NOMENCLATURE: The Human Cytocrome p450 allele Nomenclature Committee 2014 http://cypalleles.ki.se

2. Wilkinson, Grant R. Drug Metabolism and Variability among Patients in Drug Response. New England Journal of Medicine 2005;352: 2211-2221.

3. Salazar-flores, torres Reyes, et al, Distribution of CYP2D6 and CYP2C19 polymorphisms associated with por metabilizer phenothype in five Amerindian groups and Western Mestizos from Mexico. Genet Test Biomarkers 2012;16:(9):1098-104.

4. li Wan Po Girar T et al Pharmacogenetics of CYPC219 functional and clinical implications of a new variant CYP2C19*17 Br JClin Pharmacol 2010; 69(3):222-30.


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Anestesia neuroaxial en el paciente pediátrico sometido a pilorotomia de fredet-ramstedt reporte de un caso

Alvira Bahena Jannet(1), Martínez Madera Ofelia(2), Núñez Sánchez José Carlos(3) (1)Residente de segundo año de anestesiología en UMAE No 71 del IMSS. Torreón Coahuila. (2)Profesor titular de la especialidad de

anestesiología UMAE 71 del IMSS, Torreón Coahuila (3)Residente de segundo años de anestesiología en UMAE 71 del IMSS. Torreón Coahuila.

Introducción

La anestesia neuroaxial en paciente pediátrico es una herramienta efectiva usada como complemento o alternativa a la anestesia general. Sin embargo, siempre se ha generado dudas en cuanto a su utilidad y relación riesgo-beneficio.

Caso clínico

Masculino de 1 mes de edad con diagnóstico de estenosis hipertrófica pilórica. Antecedentes perinatales: producto de madre de 25 años, embarazo con preclamsia leve controlada, nacido por cesárea a las 39 semanas, peso: 2 900 gramos, Apgar 8/9.

Padecimiento actual: Inicia a los 15 días de vida con regurgitaciones postprandiales, astenia, adinamia, tratado como reflujo gastroesofágico del lactante, sin embargo se agregan emesis postprandiales, signos de deshidratación por lo que acude a urgencias en donde se realiza ultrasonido abdominal en donde se diagnóstica: hipertrofia pilórica y es programado para pilorotomomía. Valoración pre-anestésica: peso: 2.900 k, talla: 52 cm, SC 0.2 m2, activo, reactivo, normocéfalo, fontanelas normotensas, apertura oral 2 cm con sonda orogástrica a derivación, labio y paladar íntegros, murmullo vesicular normal,

sin agregados, abdomen blando, depresible, no visceromegalias, perímetro abdominal 29 cm. Preoperatorios: Hemoglobina 15, hematocrito 45.3, plaquetas 368 000, leucocitos 9.2, neutrófilos 24.3%. Hemotipo: 0RH +, glucosa 100, urea 8 , creatinina 0.4 , cloro 94, potasio 4.4 , sodio 137 , calcio 10.3 magnesio 1.4 , fosforo 4.2 , TP 12.6/11.8 SEG , TPT 48/33, INR 1.07. ASA II.


Monitoreo tipo 1: Tensión arterial: 80/50 mm Hg, frecuencia cardiaca 125 lpm, frecuencia respiratoria 40 rpm.

Temperatura 36.5 °C (con colchón térmico). Se realiza aspiración por sonda oro gástrica. Pre oxigenación con mascarilla facial o2 al 100 % 5 litros por minuto por 3 minutos ventilación espontanea, inducción endovenosa con Propofol 10 mg, fentanilo 10 μg. Laringoscopia directa hoja Miller 1, Cormack Lehane grado I, primer intento, Tubo endotraqueal tipo Murphy calibre 3.5 sin globo. Ventilación mecánica controlada por presión (PPV) 15 CM/H2O, FR 38 X´, R I: E 1:2, Flujo de gas fresco a 3 volumen % con sevoflorane, O2 70 %. Bloqueo caudal, agente ropivacaina 0.2 % volumen total 4.6 ml.


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Adyuvantes: paracetamol 30 mg, ondansetrón 300 μg, cefalotina 90 mg. Egresos 61.5 mL, ingresos 64 mL, balance + 2.5 mL. Sangrado 5 mL, uresis 12 mL (2mL/k/h). Gasometría arterial de control previa a la extubación en rango normal. Emersión por lisis metabólica, previa aspiración de secreciones se extuba en plano anestésico. Pasa a unidad de cuidados post-anestésicos con signos vitales normales, Aldrete 9, Ramsay 3, EVA 0, Steward.

Discusión

La anestesia combinada en el paciente pediátrico es una alternativa que favorece la analgesia postoperatoria y disminuye la

estancia intrahospitalaria y por lo tanto las complicaciones que de esto depende.

Referencias

1. R.Eizaga RebollaraM.V.García PalaciosbJ.Morales Guerreroa. Bloqueos centrales en Pediatría: una revisión de la literatura actual. 2015. Revista española de anestesiología y reanimación.2015; 63: 91-100.

Eficacia del sulfato de magnesio en la respuesta hemodinámica al neumoperitoneo de la histerectomía laparoscópica. Comparación de 2

dosis. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde

Moya Michelena Adriana1, Corzo Morales Brenda Paulette2, Campechano Ascencio María de los Angeles1, Infante Sánchez Karen Alejandra1, Larios Lara Carmen Natalhia1. 1Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio

Alcalde. 2Hospital Básico Comunitario “Dr. Manuel Velasco Suárez” Oxchuc Chiapas.

Introducción

La cirugía ginecológica laparoscópica requiere posiciones complejas, que aunado a la creación de neumoperitoneo provoca cambios hemodinámicos significativos; incremento de la presión arterial media (PAM) incremento de la resistencia vascular

sistémica y disminución del gasto cardiaco, que afectan la perfusión y el metabolismo visceral; Estos efectos se exacerban aún más por la duración del procedimiento, el rango y volumen del gas usado para insuflación, así como la edad y comorbilidades del paciente. (1,4).


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El sulfato de magnesio (MgSO4) es un fármaco con diversas indicaciones terapéuticas, dentro de sus propiedades tiene efecto en el control de la respuesta adrenérgica, bloquea la liberación de catecolaminas tanto de las terminaciones nerviosas como de las glándulas adrenales, produce vasodilatación por acción directa y a altas dosis atenúa la vasoconstricción; ha sido administrado a diferentes dosis en infusión con adecuada respuesta para diversos procedimientos quirúrgicos.

En el área de la cirugía ginecológica laparoscópica existe poca información sobre la eficacia de su administración. (1,3).

Objetivo

Determinar si la dosis de 30 mg/k de sulfato de magnesio es más eficaz que la dosis de 50 mg/k en la modulación de la repuesta hemodinámica secundaria al neumoperitoneo de cirugía laparoscópica.

Material y métodos

Se realizó un ensayo clínico, abierto, controlado, aleatorizado simple. Se incluyeron en el estudio pacientes programadas para histerectomía vía laparoscópica; en un cálculo de muestra con un intervalo de confianza del 95% y un poder estadístico de 80% se incluyen 36 pacientes, aleatorizadas 18 pacientes por grupo en el cual: Grupo I recibió infusión de sulfato de magnesio a 30 mg/k y el Grupo II recibió sulfato de magnesio a 50 mg/k ambos en un periodo 15 minutos diluidos en solución salina 0.9% 250 mL. Cinco minutos después de la intubación, pero antes de ser creado el

neumoperitoneo. 2 Se realizó el registro de presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), PAM, frecuencia cardiaca (FC) saturación de oxigeno (SPO2) y tren de cuatro (TOF) las mediciones se realizaron cinco minutos posterior a la intubación y cada 5 minutos durante la infusión se MgSO4; posterior se continuó con el registro cada 10 minutos durante el tiempo de neumoperitoneo. Se cuantificó el tiempo para realizar la extubación y se evaluó nivel de sedación (Ramsay). 1,3

Resultados

36 pacientes de 25-60 años de edad fueron aleatorizadas para pertenecer a uno de los dos grupos de 18 pacientes cada uno, los datos demográficos edad, peso, IMC, así como los signos vitales basales fueron similares en ambos grupos. La FC en el Grupo II fue más baja que en el Grupo I durante el periodo de registro de neumoperitoneo (p=0.005). La PAS y PAD en el Grupo II disminuyeron después de iniciada la infusión y este descenso fue sostenido durante el tiempo del neumoperitoneo; en el análisis estadístico la PAS no fue significativa (p=0.063) en cambio para PAD si hubo diferencia estadística (p=0.040). Hubo diferencia significativa en TOF al final de la cirugía se registró menor en el grupo II (p=0.053).

El tiempo de extubación fue más prolongado en el grupo II que en el grupo I (p=0.002). La evaluación de Ramsay fue similar en ambos grupos.


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Conclusiones

La administración de sulfato de magnesio a 30 mg/k como a 50 mg/k antes de comenzar el neumoperitoneo, atenúa la respuesta hemodinámica al neumoperitoneo. Sin embargo, la dosis de 30 mg/k produce mayor estabilidad hemodinámica con menores efectos adversos comparada con dosis de 50 mg/k de sulfato de magnesio en pacientes bajo histerectomía laparoscópica.

Concluimos que en nuestra población puede ser recomendado el uso del sulfato de magnesio a dosis de 30 mg/k para la atenuación de la respuesta hemodinámica durante la cirugía ginecológica laparoscópica.

Referencias

1. Dar SA, Gupta DD, Deoupujari RC, Gomes P. Effect of Magnesium Sulphate on Attenuation of Hemodynamic Stress Responses during Laparoscopic Abdominal Surgeries. J Anesth Clin Res. 2015;6(12):6-12

2.Sharma KC, Brandstetter RD, Brensilver JM, Jung LD. Cardiopulmonary Physiology and Pathophysiology as a Consequence of Laparoscopic Surgery. Chest. 1996;110(3):810-815.

3.Sood J. Advancing frontiers in anaesthesiology with laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014;20(39):14308.

4.Jee D, Lee D, Yun S, Lee C. Magnesium sulphate attenuates arterial pressure increase during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth. 2009;103(4):484-489.

Manejo anestésico en paciente con secuencia de Pierre Robin

reporte de un caso

Aguilar Grimaldo Giovanna(1) Martínez Madero Ofelia (2) Muñoz Juárez Osiris Isela (3)

1Residente de segundo año de anestesiología en Unidad Médica de Alta Especialidad Número 71 del IMSS Torreón Coahuila. 2Profesor titular de la especialidad de anestesiología en Unidad Médica de Alt

Especialidad Número 71 del IMSS Torreón Coahuila. 3Residente de segundo año de anestesiología en Unidad Médica de Alta Especialidad Número 71 del IMSS Torreón Coahuila.

Introducción

El síndrome de Pierre Robin (SPR) es una entidad genética con incidencia de 1 por cada 8.500 recién nacidos, que afecta la constitución de la vía área.

Se caracteriza por glosoptosis, obstrucción de ví¬a aérea y alteraciones mandibulares.


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Caso clinico

Femenina de 5 años de edad con diagnóstico de micrognatia secundaria a síndrome de Pierre Robin. Antecedentes herodofamiliares: Síndrome de Down por línea materna. Antecedentes perinatales: producto de madre de 37 años, parto vaginal eutócico a las 39 semanas de gestación, 3140 gramos, Apgar 7-8.

Padecimiento actual: inicia hace 4 años con dificultad para la alimentarse y dolor en cuello. Programación electiva para distracción ósea. Valoración preanestésica: microcefalia, alerta, funciones mentales superiores conservadas, vía aérea: micrognatia, Patil Aldreti 3 cm, distancia esterno-mentoneana 6 cm, apertura oral de 2.3 cm, dentadura incompleta, macroglosia, Mallampati IV, Test Khan nulo. Bellhose-Dore grado III. Tórax en quilla, amplexión y amplexación normal, murmullo vesicular audible, extremidades hipotróficas, fuerza y sensibilidad normal. Laboratorios: Glucosa 94 mg/dl, creatinina 0.36 mg/dl, cloro 104 mmol/l, potasio 4.1 mmol/l, sodio 140 mmol/l, leucocitos 4.9 K/ul, neutrófilos 37.8 %, linfocitos 50.3 %, hemoglobina 13.8 g/dl, hematocrito 42.1%, plaquetas 265 k/ul, tiempo de protrombina 14.3 segundos, INR 1.07, tiempo de tromboplastina parcial activada 28.8 segundos.

Tomografía computarizada de cráneo y macizo facial simple: micrognatia, morfología anormal de articulación temporal, escotadura mandibular poco pronunciada y cóndilos pequeños. ASA II.

Manejo anestésico

Monitoreo no invasivo. Tensión arterial: 98/66 mm Hg, frecuencia respiratoria: 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno: 96%. Canalizada con catéter 22 G en brazo izquierdo. Se inicia infusión de dexmedetomidina 1 μg/k/h durante 10 minutos. Ventilación espontánea, apoyo con mascarilla facial y O2 suplementario a 6 litros/minuto.

Se administra ketamina 5 mg y propofol 40 mg intravenoso, se realiza fibrolaringoscopia con visualización de epiglotis y cuerdas vocales, se intuba con cánula armada número 6.0, se obtiene línea de capnografía. Ventilación controlada por volumen, volumen tidal 50 ml, frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto, relación inspiración: espiración 1:2, PEEP: 3. Mantenimiento: sevoflurane 1 CAM, fentanilo 50 mg intravenoso.

Adyuvantes: lidocaína 7 mg intravenoso, paracetamol 100 mg intravenoso, dexametasona 2 mg intravenoso. Egresos: 568 ml, ingresos: 550 mL, balance: -18 mL. Sangrado: 20 ml. IU: 1.1 mL/k/h.

Emersión por lisis metabólica. Se extuba al presentar adecuado automatismo respiratorio, pasa a unidad de cuidados postanestésicos con oxígeno suplementario a 7 L/min. Signos vitales de egreso normales, Ramsay 3, Aldrete: 9/10, ENA: 0.


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Discusión

El manejo de la vía aérea en el paciente con malformación craneofacial requiere de estrategias y equipo especializado para mantener un escenario seguro. Es importante realizar la valoración preanestésica, indagando en la coexistencia de otras malformaciones que puedan afectar el manejo anestésico.

Referencias

1. Matthew Harvey Tim Geary. Preoperative assessment and preparation for safe paediatric anesthesia. 2018. Anesthesia Intensive Care Medicine 2018; 19(8): 401-408.

1. Aurore Coté a, Amanda Fanous, Athari

Almajed, Yolene Lacroix b. Pierre Robin sequence: Review of diagnostic and treatment challenges. Coté, A.2015. Revista Internacional de Otorrinolaringología Pediátrica 2015; 79(4): 451-464.

2. Piedad Cecilia Echeverry Marína y Thomas Engelhardt. Algoritmo para el manejo de la vía aérea difícil en pediatría. Revista colombiana de anestesiología 2014; 42(4):325–334.

3. Guerrero Domínguez Rosana, López-Herrera Rodríguez Daniel, López-Herrera Rodríguez Jesús. Manejo de la vía aérea en un paciente con secuencia de Pierre Robin para la cirugía de distracción osteogénica mandibular. 2015. Revista electrónica anestesiar 2015;(8).

Correcta colocación de catéter venoso central guiado por electrocardiografía

Dra. Liliana Vaca Aguirre, Dr. Cesar Alejandro Martínez de los Santos, Dr. Manuel Islas Álvarez.

El objetivo de la colocación de un catéter venoso central es la administración de medicamentos, líquidos, nutrientes durante largos periodos ya sea semanas o hasta meses. Sus indicaciones principales son administración de quimioterapia, hemodiálisis, plasmaféresis, nutrición parenteral, soluciones hiperosmolares, y aminas.

A nosotros los anestesiólogos, nos es especialmente útil para administración de múltiples infusiones, monitoreo hemodinámico e incluso colocación de marcapasos temporal durante el transquirúrgico.

El catéter venoso central puede ser colocado en varios sitios donde se ha comprobado menor riesgo de colonización y de


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complicaciones trombóticas como lo son la vía subclavia, yugular, femoral y braquial (en caso de catéter venoso central largo). Es bien sabido que la posición del catéter puede cambiar (especialmente después del reposicionamiento del paciente), una posición inadecuada de la punta puede traducirse en complicaciones, efectos adversos, mal funcionamiento e implicaciones médico – legales.

Una de las formas para verificar la adecuada posición de la punta del CVC es con la electrocardiografía intracavitaria.

La electrocardiografía intracavitaria es un sistema de guía para la inserción de catéteres venosos centrales, que proporciona información en tiempo real de la localización de la punta del catéter usando la actividad eléctrica del corazón. La onda P manifiesta la actividad eléctrica que se desarrolla en la despolarización y repolarización de la aurícula derecha antes del nodo sino-auricular, mediante la conexión de la guía del catéter vinculada y en concordancia con la punta del catéter al electrodo o derivación V, convirtiendo a la guía dentro del catéter en un electrodo endocavitario.

Este es un sistema sencillo, inocuo, de fácil aplicación, seguro y eficaz que no significa ningún costo extra para el paciente. Es posible realizar al momento de la colocación del CVC y no es necesario esperar para la comprobación radiográfica aunque siempre

es recomendable realizar ésta en cuanto sea posible. En este video mostramos la manera adecuada de realizar este procedimiento así como una correlación entre los cambios electrocardiográficos y el avance de la guía por fluoroscopia.

Referencias

1.Hostetter R, Nakasawa N, Tompkins K, Hill B. Precision in central venous catheter tip placement: A review of the literature. JAVA 2010;15:112-125.

2. Stonlake PA, Bodeham AR. The carina as a radiological landamark for central venous catheter tip position. Br J Anaesth. 2006;96:335-340.

3. Chu KS, Hsu JH, Wang SS, Tang CS, Cheng KI, Wang CK, et al. Accurate central venous port A catheter placement: Intravenous electrocardiography and surface landmark techniques compared by using transesophageal echocardiography. Anesth Analg. 2004;98:910-4.

4. Cottrell and Young’s Neuroanesthesia J. E.Cottrell & W. L.Young. Elsevier. Sixth edition. 2015.

5. Argoti-Velasco YL, et al. Proper electrocardiography-guided placement of a central venous catheter. Rev Med Hosp Gen Méx. 2016


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Manejo anestésico en adrenalectomía secundario a feocromocitoma: Reporte de un caso

Muñoz Juárez Osiris Isela(1), Martínez Madera Ofelia(2), Aguilar Grimaldo Giovanna(3). (1)Residente de segundo año de Anestesiología en Unidad Médica de Alta Especialidad No. 71. (2)Médico especialista en

Anestesiología, Adscrito a la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 71. (3)Residente de segundo año de Anestesiología en Unidad Médica de Alta Especialidad No. 7

Introducción

Indicación principal de cirugía glandular suprarrenal son tumores secretores con síndrome endócrino, que pueden producir modificaciones electrolíticas, metabólicas y hemodinámicas perioperatorias.

Caso clínico

Masculino de 31 años, antecedentes heredofamiliares: Cáncer de próstata y cervicouterino, Diabetes Mellitus tipo 2.

Personales positivos: etilismo y tabaquismo. Inicia padecimiento 1 año previo con taquicardia, cefalea, ansiedad, diaforesis, disnea, mejora con reposo; 20 días previos a valoración, astenia, adinamia, anorexia y fiebre, pérdida ponderal 8 k; se hospitaliza e inicia antibiótico para infección urinaria. Ultrasonido renal: masa suprarrenal izquierda, cifras tensionales 160/100 mm Hg; se deriva para protocolo. Tomografía contrastada reporta tumor suprarrenal izquierdo 9 cm.

En valoración, fiebre, leucocitosis, ecocardiograma transtorácico: hipertensión pulmonar, dilatación de aorta descendente, derrame pericárdico, fracción de eyección ventrículo izquierdo 70%, electrocardiograma

taquicardia sinusal; a la exploración sin predictores de vía aéreadifícil, taquicardia sinusal 125 lpm. Manejo con bloqueadores alfa y beta. Paraclínicos preanestésicos: Hb 14.9 TP 12.8 Na 141 Metanefrinas en plasma: Metanefrina 2974. Normetanefrina 3670, totales 6644, Hct 44.3% TPT 51.1 K 5.1, Plaquetas 496 mil. INR 0.94 Cl 102

Leu 18 Gluc 100. Creat 0.7 Glucosa capilar 120. Diagnóstico: Tumor suprarrenal izquierdo, programado para Adrenalectomía ASA III, RAQ E3B, Goldman I, NYHA II, Caprini 4, John Hopkins 3. Monitoreo tipo 1, TA 144/114 mm Hg, PAM 120 mm Hg, FC 8 2lpm, FR 14 rpm, SpO2. 97% con FiO2 21%. Tratamiento anestésico: Ansiolisis Midazolam 8 mg, narcosis Fentanilo 500 μg, bloqueo neuromuscular Cisatracurio 6mg, laringoscopía directa hoja Mac #4, Cormack-Lehane I, intubación orotraqueal cánula 8.0mm, neumotapón 8cc, ventilación mecánica control volumen, Vt 450 mL, FR 12 rpm, IE 1:2, PEEP 5, mantenimiento Sevoflurane 0.8-1.5 CAM, FiO2 100% por disponibilidad.

Monitoreo tipo II canulación de arteria radial izquierda y colocación CVC subclavio 3


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lúmenes, abordaje supraclavicular Yoffa y técnica Seldinger. PVC inicial 14 mm Hg Registro PAM fluctuante, manejo dinámico en perfusión con Esmolol, Isosorbide, Norepinefrina adyuvantes: Propofol 400 mg, Esmolol 2290 mg, Isosorbide 50 mg, Ranitidina 50 mg, Dexmetasona 8 mg, clonixinato de lisina 200 mg, furosemide 8 mg, difenhidramina 30 mg, cefotaxima 1g; tasa fentanilo 10.5 μg/k/h, CP 0.01 μg/mL. Sangrado 2700 ml, egresos 5361 mL, ingresos 7050 mL (NaCI 0.9% 5200 mL, Hartmann 200 mL, HES 500 mL, concentrado eritrocitario 750 mL, Plasma fresco congelado 400 mL) Balance hídrico +1689 mL, diuresis 900 mL, IU: 1.0 ml/k/h, glicemia 240 mg/dL. Egreso a UCIA bajo ventilación asistida SV: PAM 66 mm Hg, FC 82 lpm, SpO2 99%, PVC 12 mm Hg. Reporte histopatológico diagnostica carcinoma cortical, resultado bioquímico con elevación de metanefrinas en rango de Feocromocitoma, revisión de laminillas confirmando diagnóstico.

Discusión

El manejo anestésico preoperatorio tiene objetivo disminuir acceso hipertensivo, edema agudo pulmonar e infarto miocárdico, con alfa-bloqueadores para normotensión, resolver síntomas y disrritmias. Si taquicardia 120 lpm agregar betabloqueador; casos refractarios usar alfa1-bloqueadores con bloqueadores de canales de calcio, idealmente 10-14días previos con ansiolisis. Riesgo de hipotensión severa tras ligadura venosa, usualmente manejada con balance

hídrico positivo con cristaloides y vasopresores e inotrópicos. Causa más frecuente de muerte es la hipotensión inmediata por respuesta disminuida de vasculatura periférica a catecolaminas. Considerar uso de vasopresores, esteroide si hay hipoadrenalismo y soluciones con dextrosa con control glicémico.

Referencias

1. Hines, R. L., Marschall, K. E. Capítulo 23: Endocrine Disease. En: Stoelting`s Anesthesia and Co-existing disease. 7a edición, 2018. Editorial Elsevier. P 464-672.

2. Schläpfer, P., Albercht, E., Baumgartner, M., Blanc, C. Manejo Anestésico en la cirugía de las glándulas suprarrenales. En: EMC- Anestesia-Reanimación 2017; 43(2):

3. 3. Guillín, C., Bernabeu, I., Rodríguez-Gómez, I.A., Casanueva, F.F. Feocromocitoma y Paraganglioma, en: Enfermedades Endocrinológicas y Metabólicas II. Medicine. 2016; 12(14): 795-801

4. Domi, R., Sula, H. y cols. Anesthetic Considerations on Adrenal Glan Surgery. J Clin Med Res. 2015;7(I): 1-7.


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Incidencia del déficit cognitivo postoperatorio en adultos mayores en el hospital regional “Dr. Valentín Gómez Farías” Issst; reporte preliminar

Dra. Márquez Martínez Elva Alejandra1, Dr. Pérez Pacheco Julio José2, Dr. Hagstotz Barraza Carlos Alberto3. Dr. Lepe Mancilla José4. Médico residente 2º año de anestesiólogía1, Médico residente 3º año de anestesiología2, Médico residente 1º año de anestesiología3Médico adscrito y jefe del servicio de

anestesiología4. ISSSTE, Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”.

Introducción

El déficit cognitivo postoperatorio se define como una alteración en la función cognitiva manifestada en el periodo postoperatorio de cualquier evento quirúrgico del adulto mayor que se caracteriza por perdida de la memoria, concentración, comprensión del lenguaje e integración social (1) (2) (3). Está descrito que la incidencia oscila entre el 25-80% en la literatura (4).

Los principales mecanismos involucrados en su génesis son encefalopatía metabólica, intoxicación por drogas, anestésicos como benzodiacepinas, procainamida, fentanilo; hipoglucemia, respuesta al estrés quirúrgico (5), respuesta inmuno-hormonal, hipoxemia e hipotensión (2). En nuestro medio hospitalario no se encuentra bien establecido ni definido esta gran problemática que enfrenta el adulto mayor en el periodo postoperatorio.

Objetivos

Determinar la incidencia en nuestro hospital de déficit cognitivo en el postoperatorio. Secundario: Correlacionar con la morbilidad intrahospitalaria.

Material y métodos

Estudio tipo cohorte, observacional, analítico, longitudinal de tipo prospectivo, realizado en los periodos del uno de agosto al 15 octubre del 2018; posterior a previa aprobación del comité de ética del hospital. Se ingresaron a todos los pacientes programados de manera electiva mayores de 65 años durante éstas fechas, Se realizó en el preoperatorio el test Minicog así como en el postoperatorio 24 horas.

Anestesiólogos y residentes en formación realizaron dicha prueba al paciente en presencia del cuidador principal en todo momento. Se recabaron datos del perioperatorio entre ellos edad, género, tipo de Anestesia y tipo de Cirugía, antecedentes de importancia, así como complicaciones transanestésicas, EVA y posteriormente se registraron si se encontró alguna morbilidad intrahospitalaria en el postoperatorio así como su periodo de estancia intrahospitalaria.

Resultados

Se registraron 32 pacientes; 17 hombres (54%) y 15 mujeres (46%). La edad promedio


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general fue 78.4+-9.1 años; la edad promedio en las pacientes mujeres fue de 82.2+-8.09 y la edad promedio en los pacientes hombres fue de 75.11+-8.48. En cuanto al tipo de anestesia: anestesia general 12 pacientes (37.5%), en anestesia regional 18 pacientes (56.2%); 2 pacientes local y sedación 26.2%. Del total de pacientes se encontraron en el postoperatorio un total de 46.8% positivo. 66.6%.

Mujeres y hombres 33% La edad promedio de los pacientes hombres que presentaron déficit fue 76.8%. La edad promedio de mujeres son 77.3%. En cuanto a técnica anestésica fue 33.3% Anestesia General 60% Anestesia Regional. Local+ Sedación6.6%.

Conclusiones

A pesar de ser un estudio que continúa en curso, con los datos reportados al momento relacionamos la incidencia intrahospitalaria con lo reportado en la literatura, a pesar de ser tasa elevada, pasaba desapercibida y sin llevar manejo integral adecuado a este grupo de paciente por tal motivo, continuaremos expectantes a los resultados finales.

Referencias

1. Newman Stygall MSJ, Hirani MSS, Shaefi MBBSS, Maze. Postoperative Cognitive Dysfunction after Noncardiac SurgeryA Systematic Review. Anesthesiology 2007;106(3):572-90.

2. Carrillo-Esper R, Medrano-del Ángel T. Delirium y disfunción cognitiva postoperatorios. Revista Mexicana de Anestesiología. 2011;34(3):211-9.

3. Silbert B, Evered L, Scott DA, McMahon S, Choong P, Ames D, et al. Preexisting Cognitive Impairment Is Associated with Postoperative Cognitive Dysfunction after Hip Joint Replacement Surgery. Anesthesiology 2015;122(6):1224-34.

4. Evered LA, Silbert BS. Postoperative Cognitive Dysfunction and Noncardiac Surgery. Anesthesia & Analgesia. 2018;127(2).

5. Avidan MS, Evers AS. The Fallacy of Persistent Postoperative Cognitive Decline. Anesthesiology 2016;124(2):255-8.


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Manejo anestésico del paciente con lepra lepromatosa: reporte de un caso

Martínez Terriquez Blanca Elizabeth; Ramírez Ramos José; Lozano Juárez Estefanía; Legnini Pappalardo, Luciana; Hospital Civil Antiguo de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde"

Introducción

La lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad crónica granulomatosa originada por el bacilo Mycobacterium leprae; el cual se multiplica lentamente con un periodo de aparición de síntomas de entre 1 y 20 años. Esta enfermedad afecta principalmente la piel, los nervios periféricos, la mucosa de las vías respiratorias superiores y cámara anterior del ojo (1).

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud en el año 2000 se consiguió la erradicación de la misma; definida como una prevalencia registrada de menos de un caso por 10 mil habitantes. El diagnóstico actualmente se basa en la presencia de 3 signos cardinales: máculas hipopigmentadas o eritematosas con disminución de la sensibilidad, engrosamiento de los nervios

periféricos y la demostración de bacilos ácido alcohol resistentes en baciloscopía o biopsia de piel.(2) La organización Mundial de la Salud recomienda un tratamiento basado en la combinación de 2 o 3 fármacos: dapsona y rifampicina para todos los pacientes y clofazimina en caso de enfermedad multibacilar.(3). Existen en la literatura muy pocas referencias acerca de manejo ideal del

paciente con lepra, sin embargo se han establecido de acuerdo a la fisiopatología de la enfermedad; las implicaciones del mismo.


Paciente masculino de 54 años de edad con diagnóstico de oclusión aguda de arteria braquial derecha en tercio medio y distal con indicación para embolectomía selectiva urgente. Niega tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías ilícitas, alergias y transfusiones. Desconoce hemotipo. Refiere trombectomía de arteria braquial derecha hace dos años, desconoce técnica anestésica empleada y niega complicaciones asociadas a la misma. Diagnosticado con lepra a la edad de 50 años y tratado durante un año con dapsona sin tratamiento actual. A la exploración física: facies leonina con nariz en silla de montar, pabellones auriculares péndulos y aumentados de tamaño, con presencia de máculas eritematosas hipoestésicas en cuello, tórax anterior y posterior, extremidades y abdomen. Extremidad superior derecha dolorosa, marmórea con pulsos radial, cubital y branquial ausentes; sin déficit motor. Ultrasonido doppler reporta trombosis de


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arteria braquial derecha, paraclínicos dentro de límites de normalidad.


A su ingreso a quirófano paciente bajo monitoreo tipo 1 con TA 117/76 mm Hg FC 69 lpm SatO2 de 96%. Se administran 2 mg intravenosos de midazolam y se realiza bloqueo regional braquial con abordaje supraclavicular empleando técnica de plomada de Brown administrando 30 mL de ropivacaína al 0.75%. Se da latencia farmacológica y se inicia procedimiento. Se registran signos vitales cada cinco minutos. Tiempo anestésico, quirúrgico y post operatorio inmediato transcurren sin eventualidades. Se decide su egreso hospitalario a los cuatro días postquirúrgicos; extremidad con adecuada coloración, llenado capilar menor a dos segundos, pulso braquial y cubital de buena intensidad, no dolor, hipoestesia o déficit neurológico.

Discusión

Al tratarse de una enfermedad multisistémica, las precauciones a tener en cuenta durante un evento anestésico deberán estar dadas por los signos y síntomas del paciente. Debe tenerse en cuenta que la deformación facial (específicamente nasal y oral) pueden condicionar una vía aérea difícil. Es común observar alteraciones electrocardiográficas (modificaciones en el ST, bloqueos de rama, extrasístoles y prolongación del intervalo QT) así como disautonomía cardíaca caracterizada por

bradicardia, hipotensión ortostática y respuestas variables a manipulación perioperatoria, intubación y uso de agentes anticolinérgicos (4).

Debido a que existe predisposición a lesión nerviosa y neuropatía, deberá realizarse una exploración física exhaustiva para así descartar o detectar déficit neurológico tras un bloqueo de plexo o anestesia regional (2).

Referencias

1 Hernandez S, Jose Raman Ortiz-Gomez, Miguel Salvador, Julio Barrena, Ana Carla Loban. Anesthesia implication of lepromatous leprosy in Europe, case report rare European experience. Anesthesiology and Rescue. 2009;3:288–91

2 Sandeep S, Vipin G, Sanjay D, Kamal K, Singh PK. A very common case become rare: Anesthetic considerations of lepromatous leprosy. Anesthesia: Essays and Researches. 2011;5:207–10

3 Concha M, M. Cossio L, Salazar I, Fich F, Pérez C, González S. Enfermedad de Hansen: revisión a propósito de un caso. Rev Chil Infect 2008; 25: 64-9.

4 Uçar, M., Şanlı, M., Özkan, A. S., Demiröz, D., Erdoğan, M. A., & Durmuş, M. (2016). Regional Anaesthesia Management in a Patient with Leprosy: Rare Case with Rare Application. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation, 44(1), 37–39.


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Manejo anestésico en el paciente con cardiopatía isquémica

Sánchez Vásquez, Ulises1; Jiménez Ramos, Adriana2; Chávez Ramírez, Marco Antonio3; Bañuelos Ortiz, Elise4. 1Médico Residente de Anestesiología, Centro Médico ABC. 2Anestesióloga, Centro Médico ABC. 3Profesor

Titular de Anestesiología, UNAM. Jefe Corporativo de Anestesiología, Centro Médico ABC. 4Anestesióloga, Centro Médico ABC.

Introducción

El número de pacientes con enfermedad arterial coronaria sometidos a cirugía no-cardiaca se ha incrementado. Tienen un riesgo mayor, sobre todo con infarto reciente o angina inestable, para complicaciones perioperatorias. Las guías de la ACC/AHA consideran las primeras seis semanas como un periodo de riesgo alto. Estos pacientes habitualmente están tratados con varios fármacos y debe plantearse si deben continuarse o no. Los antiplaquetarios orales deben suspenderse cinco a siete días antes e iniciarse terapia puente.

La medicación psicotrópica no debe suspenderse. Sin embargo, los IMAO sí dos semanas antes y el litio al menos 72h antes. Las medicinas herbolarias, particularmente ginseng, ajo y gingko, deben suspenderse dos semanas antes. El tabaquismo debe suspenderse seis a ocho semanas antes.

Son de utilidad ECG 12 derivaciones, y considerar prueba de estrés y/o ecocardiografía. Así como oximetría, glucosa y hemoglobina. La espirometría y radiografía de tórax no están recomendadas de rutina. El gasto urinario debe ser monitorizado, así como control estricto de líquidos. Se recomienda iniciar betabloqueador 24h antes de la cirugía, o continuarlo (FC meta 50-70x’).

La técnica anestésica debe mantener el balance entre el aporte y consumo de oxígeno miocárdico, evitando la taquicardia y los extremos de la presión arterial. El objetivo principal de la anestesia general es evitar la respuesta hemodinámica a la intubación y al estímulo quirúrgico. En la inducción se prefiere etomidato, aunque propofol es una alternativa. La laringoscopía debe ser precedida de opioides o lidocaína. Mientras que el monitoreo esencial consta de pulsioxímetro, capnografía, diuresis, temperatura, PANI, ECG (DII, V5 detectan 80-97% de los episodios isquémicos) y, en algunos casos, considerar presión arterial invasiva, catéter venoso central o de la arteria pulmonar y ecografía transesofágica.

Caso clínico

Paciente masculino de 84 años, ASA III-U, con diagnóstico de cardiopatía isquémica, ICP fallido a descendente anterior y coronaria derecha, y sangrado activo de la arteria femoral superficial izquierda secundario a punción por cateterismo cardiaco. Somatometría: Talla 167 cm, peso 77.5k. Alergias: Sulfamidas. Antecedentes: HAS, IVP, hipotiroidismo, trastorno de ansiedad, tabaquismo (IT40), HPB, psoriasis y sobrepeso.


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Medicamentos: candesartán, bumetanida, tadalafilo, escitalopram, levotiroxina, bromazepam, atorvastatina y equinácea. Fueron suspendidos aspirina, clopidogrel y cilostazol, y se agregó bisoprolol, enoxaparina y procoralan. PA: Angina estable desde hace un año. En el ultimo mes, presento angina inestable. Dos días previos, se le realizó cateterismo cardiaco, pero no fue posible colocar stents.

Actualmente presenta dolor en muslo izquierdo, con disminución de la hemoglobina (previa 10g/dL y actual 9.7g/dL) pese a transfusión de un PG. ECG Sinusal, eje QRS 0°, BAV de primer grado y de fascículo anterior. Vía aérea: Mallampati IV.

Manejo Anestésico

Ingresa a sala con PN O2 3L/min. Monitorización: ECG, PANI, SpO2, ETCO2, sonda Foley y EV1000. SV: TA 175/71 mm Hg, FC 47x’, SpO2 97%. Preoxigenación con FiO2 100%, 3L/min, durante tres minutos. Inducción i.v paulatina con fentanilo 150 μg, midazolam 2 mg, lidocaína 80 mg, propofol 50mg y rocuronio 50mg. Laringoscopía directa con hoja Mac#3, Cormack-Lehane III, se intuba con sonda endotraqueal #8.0 con guía, al primer intento. Mantenimiento: VMCV, FiO2 75%, 3L/min, VC 425mL, FR 12x’, RI: E 1:2, PEEP 5cmH2O. Infusión i.v de fentanilo 0,5-1 μg/k/h DT 260 μg. Sevoflurano CAM 0,3-0,5. Transanestésico presenta evento de hipotensión que responde a efedrina 10 mg i.v, se mantiene PAM 80-94 mm Hg, FC 38-45x’, SpO2 97-98%, ETCO2 26-28 mm Hg, IC 1.6-2L/min/m3. Reposición

hídrica guiada por VVS (cristaloides 620 mL). Sangrado: 600 mL. Diuresis: 270 mL. Se transfundieron 2CE (VT 500 mL). Fármacos: Ceftriaxona 1g, heparina 5,000 UI, paracetamol 1g. Emersión: sugammadex 300mg. Se retira tubo endontraqueal con paciente despierto. Pasa a Cuidados Coronarios con Aldrete 9, TA 169/78 mm Hg, FC 56x’, SpO2 99%.

Discusión

El anestesiólogo debe contar con un conocimiento sólido sobre el manejo perioperatorio del paciente con cardiopatía isquémica.

Referencias

1. Hedge, J., Balajibabu, P., & Sivaraman, T. The patient with ischaemic heart disease undergoing non-cardiac surgery. Indian Journal of Anaesthesia 2017;61(9):705–711.

2. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B. ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: Executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2014; 130:2215–45.

3. Kristensen SD, Knuuti J. New ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management. Eur Heart J. 2014; 35:2344.


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Reporte de un caso: manejo anestésico para realización de cesárea en paciente con Síndrome de Crouzon

Dra. Vela García Raquel. Residente de Segundo Año de Anestesiología (1). Dra. Cedillo Pérez Sarahi. Residente de Tercer Año de Anestesiología (1). Dr. Castro Salinas José Ernesto. Jefe de Servicio de

Anestesiología (1). Hospital General Cuautitlán “Gral. José Vicente Villada “, ISEM.

Introducción

El síndrome de Crouzon es producido por un desorden heterogéneo entre los genes responsables de la producción de los receptores del factor de crecimiento del fibroblasto I y II en el cromosoma 10, se considera una enfermedad autosómica dominante con baja incidencia, de 1/25000 recién nacidos aunque el 30 al 60% son casos esporádicos. Se caracteriza por malformaciones craneofaciales asociadas al cierre prematuro de las suturas craneanas, produciendo un acortamiento del cráneo y abombamiento en la parte anterior, entre otras alteraciones severas, como las oftálmicas: exoftalmos, estrabismo divergente, nistagmos, ptosis palpebral, megalocorneas, afectación del nervio óptico y coloboma de iris. En oído: atresia del conducto auditivo, hipoacusia o pérdida auditiva total, implantación baja de pabellón auricular, maxilar superior hipoplásico, paladar ojival, huesos malares deprimidos y prognatismo mandibular.

Al ser un padecimiento hereditario autosómico dominante cuenta con 50% de probabilidades de que el producto de esta gestación presente Síndrome de Crouzon.


Femenino de 34 años con diagnóstico: 38 semanas de gestación con pródromos de trabajo de parto, anhidramnios, ruptura prematura de membranas, producto con presentación pélvica, más preeclamsia sin criterios de severidad. Programada de urgencia para cesárea + Oclusión tubaria bilateral.

Antecedentes personales patológicos: Síndrome de Crouzon con 52 cirugías craneofaciales desde los 2 años de vida, incluyendo reconstrucción craneofacial, rinoplastía, derivación ventriculoperitoneal derecha secundaria a hidrocefalia a los 3 años, refiere última cirugía 3 años previos a su padecimiento actual, cursando con paro cardiorrespiratorio secundario a arritmia que requiere desfibrilación y manejo en terapia intensiva, egresando sin más complicaciones. Alérgicas: metamizol, niega otras enfermedades crónicas conocidas, niega fracturas y transfusiones.

Antecedentes Obstétricos: Gesta1. Exploración física: Consciente, orientada, pupilas isocóricas, reactivas a la luz con estrabismo divergente y catarata en ojo izquierdo, con discreto exoftalmos de predominio derecho. Apertura oral grado 3,


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Mallampati 4, Cuello corto, Patil Aldreti III, Bellhouse Dore III, Distancia esternomentoniana II. Campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen blando depresible con adecuada peristalsis, útero grávido, con frecuencia cardiaca fetal presente. Extremidades inferiores íntegras con edema godette ++, reflejos osteotendinosos presentes y normales Exámenes de laboratorio: Glucosa: 62 mg/dL, urea: S/R, creatinina: S/R, albumina: 2.4, globulina 3.3. Grupo sanguíneo: O, Rh: + TP: 10,2, TTP: 28.5, INR: 0.93. Na 141, K 3.6, Cl: 107, Ca 9.4, leucocitos: 3.6, hemoglobina: 12.3, HCT: 36.9, plaquetas: 316000, neutrófilos 74.8%. Electrocardiograma: Ritmo sinusal, frecuencia: 75 X minuto, sin datos de isquemia, lesión o necrosis. Riesgo Anestésico Quirúrgico (ASA): III. Riesgo Cardiovascular (NYHA): I

Manejo anestésico

Monitoreo no invasivo, preoxigenación con mascarilla facial a 5 Litros/minuto. Medicación.

Ranitidina 50 mg i.v metoclopramida 10 mg i.v. Se coloca en decúbito lateral izquierdo, se realiza asepsia y antisepsia de región dorsolumbar, se localiza espacio intervertebral L2 - L3, se infiltra lidocaína simple 2% por planos, Se introduce aguja Tuohy 17 G hasta espacio peridural con técnica de Pitkin, Se administra lidocaína

simple al 2% 300 mg más fentanilo 100 μg sin toxicidad, se coloca catéter peridural 5 cm, quedando cefálico y permeable, latencia 10 minutos, difusión T5. Carbetocina 100 μg i.v, ketorolaco; 60mg i.v.

Discusión

La relevancia del caso radica en la baja incidencia del Síndrome de Crouzon y la escasa literatura disponible con respecto al manejo anestésico de las pacientes obstétricas que lo padecen, lo que representa un reto para el anestesiólogo en cuanto a la toma de decisiones para el manejo en la paciente embarazada y su resolución quirúrgica. Dicha paciente contaba con predictores de vía aérea difícil, por lo tanto, un riesgo alto de intubación difícil presente al implementar una técnica de anestesia general por lo que se decidió una técnica de Anestesia neuroaxial que se llevó a cabo sin complicaciones durante el periodo anestésico.

Referencias

1. Embriología en la clínica, Casos médicos, editorial: panamericana; autores: Pedernera- Méndez, primera edición (2006).

2. Síndrome de pseudo Crouzon: presentación de un caso. Aurysthela Palma Cobo, Odontólogo U.C.V., Especialista en Ortodoncia 2002;40(1):

3. Howell SC. The Craniostenoses. Am J Ophth.1954; 37:359-379.


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Intubación despierto con fibroscopio en vía aérea difícil y estómago lleno

Autores Grajeda Gómez Ayhdé1, Etulain González José Eduardo1, Chávez

Ramírez Marco Antonio1. 1Centro Médico ABC

Introducción

La aspiración de contenido gástrico es reconocida como una grave complicación. En el NAP 4 fue la causa más común de muerte en anestesia. La intubación en paciente despierto es un procedimiento que se realiza en pacientes con vía aérea difícil, riesgo alto de broncoaspiración y baja tolerancia a la apnea.

La intubación con fibroscopio es una técnica subutilizada, la cual require entrenamiento, así como el conocimiento de la vía aérea. Siendo así, el éxito del manejo de la vía aérea ocurre en 87 al 100% de los casos. Descripción clara y suficiente Femenino de 70 años de edad con diagnóstico de absceso submandibular y sepsis abdominal secundaria a perforación intestinal programada para laparotomía exploradora.

En la valoración preanestésica presenta datos de dificultad respiratoria, TA 90/60mmHg y SpO2 90% con oxígeno suplementario. A la exploración se observan predictores de vía aérea difícil, como apertura oral de 2 cm limitada por absceso submandibular, Mallampati III, Bell-House-Doré II y DTM 6cm. En la tomografía se observa distensión del estómago y esófago desde el tercio medio a expensas de contenido heterogéneo.

Ante estos datos y la presencia de vía aérea difícil se decide realizar intubación despierto con fibroscopio.


Se premedica a la paciente con micronebulizaciones con 3ml de Lidocaína al 2% e infusión de dexmedetomidina a 0.5 μg/k/10 min. Previa monitorización y posición en semifowler, se complementa sedación con 50 μg de fentanil intravenoso. Anestesia tópica con disparos de lidocaína 10 %, se coloca cánula de Berman, se instila a través de ella 2 mL lidocaína al 2% con jeringa MADgic. Se introduce fibroscopio, al visualizar la carina se introduce tubo endotraqueal 8.0 con dificultad al paso de las cuerdas vocales, lograndose al segundo intento. Con el tubo en adecuada posición y neumotaponamiento del balón, se inicia la inducción intravenosa con fentanil 100 μg, propofol 50 mg, ketamina 40 mg y rocuronio 50 mg. Se coloca catéter yugular izquierdo y se inicia perfusión de norepinefrina, así como manejo hídrico. Egresa intubada a terapia intensiva.

Discusión

La dificultad para la intubación puede ser anticipada con la presencia de factores anatómicos o patológicos como los descritos en nuestra paciente.


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En nuestro caso se tomó en consideración la intubación con paciente despierto por riesgo de aspiración secundario a un estado de esófago lleno, ya que la secuencia rápida de intubación y la presión cricoidea pudieran ser insuficientes para ocluir el esófago. Esta técnica ha sido descrita con fibroscopio y videolaringoscopio, el primero permite una visualización continua de la vía aérea, así como corroborar la correcta colocación del tubo endotraqueal.

En cuanto a la preparación del paciente, se debe dar información completa. La sedación genera mayor aceptación del procedimiento, como en nuestro caso; la paciente se mantuvo cooperadora, con adecuada ventilación y manejo de la vía aérea, evitando así, la broncoaspiración.

Se ha descrito el uso de diferentes fármacos, en estudios recientes se ha reportado el uso de dexmedetomidina, la cual produce simpaticolisis, analgesia, sedación, sin depresión respiratoria. Por otro lado, se deben anestesiar las estructuras de la vía aérea.

De forma invasiva con bloqueo glosofaríngeo, del laríngeo recurrente, o transcricoideo, no obstante, hay que considerar que existen complicaciones como, inyección intraarterial, hematoma y daño traqueal.

Además, no se ha demostrado que los bloqueos sean más efectivos que la aplicación de lidocaína tópica. En la paciente decidimos realizar el método no invasivo con topicalización. La intubación endotraqueal es una de las habilidades más importantes del anestesiólogo, inicia con una adecuada valoración preanestésica. La intubación en paciente despierto con fibroscopio es una herramienta bien establecida para el manejo de vía aérea difícil predicha, así como en pacientes con alto riesgo de aspiración.

Referencias

1. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth 2011;106:617-631.

2. Collins, S. R., & Blank, R. S. Fiberoptic Intubation: An Overview and Update. Respiratory Care 2014;59(6): 865-880. doi:10.4187/respcare.03012

3. J.D. Airway Anesthesia [Abstract]. Anesthesiology Clin 2014;33(2), 291-304.

4. Ramkumar, V. Preparation of the patient and the airway for awake intubation. Indian Journal of Anaesthesia 2011;55(5): 442. doi:10.4103/0019- 5049.89863


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Anestesia libre de opioides en Meningioma de columna vertebral

Dr. Marco Antonio Pérez Chávez. Dra. Maria Cristina Franco y Villega. Dra. Fatima Patricia Rios Moreno

Introducción

Desde hace aproximadamente 20 años los opioides presentan soporte a la estabilidad hemodinámica en la práctica de la anestesia general debido a la supresión del sistema simpático, sin embargo, no podemos pasar por alto todos los efectos secundarios que traen consigo como son hiperalgesia, depresión ventilatoria postoperatoria, náuseas y vomito1. La anestesia libre de opioides surge a partir de las alternativas farmacológicas actuales que permiten lograr estabilidad hemodinámica, supresión de la respuesta simpática y analgesia, considerados los pilares fundamentales de todo manejo anestésico (2).

Particularmente en este reporte de caso se trata de una paciente oncológica, al administrar una anestesia libre de opioides se busca reducir el impacto sobre el sistema inmune que puede ser peligroso en pacientes vulnerables3.

Descripción del Caso

Femenino de 61 años con diagnóstico de meningioma en T12, la cual ingresa para resección de meningioma, antecedentes personales patológicos HAS tratamiento con telmisartán/hidroclorotiazida cada 12 horas, DM II tratamiento con pioglitazona cada 24

horas, linagliptina cada 24 horas, hipertiroidismo tratamiento con tiamazol cada 24 horas. Quirúrgicos colecistectomía, cesárea.


Premedicación en unidad de cuidados postoperatorios con Dexmedetomidina 0.8 μg/k/dosis, lidocaína 2 mg/k/hora, sulfato de magnesio 10 mg/k/dosis pasar en 30 minutos calculado a 75 k de peso; pasa a quirófano se inicia monitor tipo II con TA: 130/70 mm Hg, FC 67 x min, FC 15 x min, BIS 90, SPO2: 97 %, se toma línea arterial radial izquierda con catéter 20 G. Se inicia infusión con dexmedetomidina 0.5 μg/k/hora, lidocaína 1.5 μg/k/hora, sulfato de magnesio 10 mg/k/hora, bloqueo neuromuscular con rocuronio 50 mg se preoxigena con FiO2 al 100% durante tres min, se espera tiempo de latencia de relajante neuromuscular y se realiza laringoscopia directa con hoja Mac 3 observando cormak lehane de 1 se cánula con TET 7 cm, con 3 cc de neumotaponamiento se verifica murmullo vesicular bilateral y se conecta a ventilador mecánico con Vt 450-500, RPM 17 x min, PEEP 5 Rel I:E 1:2. Se coloca catéter venoso central yugular interna derecha.

Mantenimiento: Desflorane 0.7-0.8 CAM Adyuvantes: Dexametasona 16 mg, ondasetron 8 mg, diclofenaco 75 mg,


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ceftriaxona 1 g. Balance hídrico: Ingresos: 3387 cc egresos: 3312 cc, total: 75 cc uresis: 410 cc, 0.9 cc/k/hora Sangrado: 400 cc. Se realiza procedimiento quirúrgico duración de 05:30 horas, se suspende infusión 30 minutos antes de terminar el procedimiento quirúrgico, con paciente estable se corroboran reflejos protectores de la vía aérea y ventilación espontanea, se aspiran secreciones y se extuba en inspiración profunda, pasa a UCPA con TA: 93/64 mm Hg, FC: 58 x min, SPO2: 97% Ramsay: II EVA: 0

Discusión

En cuanto al manejo transanestesico ene sete reporte de caso podemos observar que con la anestesia libre de opioides otorgada a la paciente se logra estabilidad hemodinámica además de un adecuado control analgésico en el área de recuperación postoperatoria; en cuanto a los pacientes oncológicos se ha descrito que se obtienen mejores resultados en cuanto a la supervivencia cuando no se utilizan opioides.

Como lo menciona el Dr. J. Jorge Vargas-Hernández los efectos adversos conocidos de los opioides incluyen además supresión meada por la proteína G, acoplada a los receptores µ en las células inmunológicas, pudiendo afectar el resultado de la cirugía o de una variedad de procesos, incluyendo infecciones bacterianas, virales y cancer (4).

Referencias

1. Dr. Isaac Francisco Chávez-Díaz, D. J.-L. Anestesia libre de opioides. La reivindicación de los «adyuvantes». Revista Mexicana de Anestesiologia 2015; 310-313.

2. Mulier, D. J. Anestesia libre de opioides: ¿un cambio de paradigma? Revista Española de Anestesiologia y Reanimacion 2017;1-4.

3. P. Ziemann-Gimmel, A. A. Opioid-free total intravenous anaesthesia reduces postoperative nausea and vomiting in bariatric surgery beyond triple prophylaxis. British Journal of Anaesthesia 2014; 906-911.

4. Vargas-Hernández, D. J. Anestesia libre de opioides. Revista Mexicana de Anestesiologia 2014;47(1), 24-27.


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Tromboelastografía de modelo de hemodilución in vitro en pacientes obstétricas en 3er. trimestre de embarazo. Reporte Preliminar.

López Gutierrez1, S. Alvarado Ramos2, MJ. Rivera Lampros3, OO. Muñoz Rodríguez4, JE. Hernández Romo5 1MR. María del Rosario López Gutiérrez. Anestesióloga, Autora. Jefa de Departamento de Quirófano UMAE IMSS 23. 2Salomón Alvarado Ramos. Médico Anestesiólogo, Coautor. Departamento Anestesiología UMAE IMSS 23. 3Dra. María José Rivera Lampros Residente 2do año de Anestesiología, Coautor. UMAE 25. 4Oscar

Omar Muñoz Rodríguez. Anestesiólogo, Coautor, Asesor de Enseñanza. Departamento Anestesiología UMAE IMSS 23. 5Dra. Jovana Estefania Hernández Romo, Residente 2do año de Anestesiología. UMAE 25, UMAE 23 Hospital de Ginecología y Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México.

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Introducción

La sustitución con cristaloides del volumen plasmático provoca cambios en el plasma de la paciente obstétrica con repercusiones esperadas en el sistema de coagulación (1).

Objetivo

Primario. Analizar cambios elastométricos relacionados a hemodilución in vitro de pacientes obstétricas en 3er trimestre. Secundario.

Conocer cambios postparto en parámetros de Tromboelastografía y Laboratorio.

Métodos

Serie de casos, prospectivo, observacional, longitudinal, analítico inferencial con seis pacientes de 3er trimestre en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Gineco Obstetricia No. 23 Monterrey, Nuevo León, en primigestas en 3er trimestre de embarazo, en trabajo de parto, mayores de 18 años, excluyéndose pacientes con alteraciones congénitas o adquiridas en la coagulación, abortos previos, sepsis,

hepatopatía, administración 30 días previo al procedimiento de hemoderivados,

Preeclampsia, Eclampsia, HELLP o falta de cumplimiento al protocolo. Una vez firmado el consentimiento, se colocó catéter intravenoso No. 18 para obtención subsecuente de muestras, con sello de heparina con 1 mL (2 UI/mL). La muestra se colocó en tubos (Haemonetics ® Kaolin) de un mL los cuales contenían (0.1, 0.2, 0.3, 0.4, 0.5, 0.6, 0.7 mL) una proporción de su volumen sustituido por Ringer Lactato para hemodilución in vitro se procesó en Tromboelastografo (TEG 5000 Thrombelastograph®) en copas con heparinasa, a 37°C. 60 minutos después del parto se realizó tromboelastografía y tiempos de coagulación.

Se analizó en R 3.5.1 las variables con Z de Wilcoxon de una Estudio PreliminarUMAE 23 Hospital de Ginecología y Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México. Una cola con ajuste en el proceso de hipótesis suponiendo que no existiría varianza para comparar cada serie de dilución in vitro con el


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valor basal para responder el objetivo primario, y Z de Wilcoxon para comparar los parámetros de Tromboelastografía y Laboratorio, antes y después del parto, para el objetivo secundario.

Resultados

Se procesaron 6 registros, tuvieron una media de edad de 26.4 (± 4.7) años, índice de masa corporal 29.64 (± 1.79) k/m², sangrado medio de 410 (±73.4) mL. En el modelo dilucional encontramos cambios en el tiempo de reacción (R) hasta 50% (P=0.037) de sustitución, en el ángulo de apertura encontramos modificaciones al 30% (P=0.0072), y un descenso significativo en las propiedades elastométricas al 30% de sustitución en la máxima amplitud del coagulo (P=0.026) y Fuerza (P=0.035). No encontramos modificaciones en lisis en todas las comparaciones de dilución (70% P=0.8543).

Encontramos aumento en el tiempo de protrombina posparto 14.24 seg (± 1.6, P= 0.043), INR 1.1 (± 0.13, P= 0.043) y descenso en la actividad de factores 94.06 % (±22.28, P= 0.043). En Tromboelastografía observamos una reducción en el tiempo de reacción del coagulo 1.4 seg (± 0.7, P= 0.0058).

Discusión

En respecto al objetivo primario se han descrito modificaciones en coagulación al sustituir el volumen circulante con cristaloides, coloides o administración aislada de paquete globular dos, así como cambios en el patrón de tromboelastografía (3); estudios con metodologías de hemodilución in vitro en

adultos no gestantes reportan cambios en sustituciones del 40% 4 en amplitud máxima y cambios limitados en el tiempo de reacción cuando se usa Ringer Lactato; en obstetricia solo existe un modelo de dilución en solución salina al 50% donde reportan cambios en amplitud máxima 5, sin realizar un estudio secuencial como nuestro modelo. Del objetivo secundario, Macafee y colaboradores evalúa solo la tromboelastografía antes y después del parto, no encontrando cambios y solo una leve reducción del tiempo de reacción (6).

Conclusión

Encontramos cambios elastométricos a un 30% de dilución, y modificaciones en los tiempos de reacciona un 50% de sustitución, además de encontrar cambios en los tiempos de coagulación a los 60 min post nacimiento.

Referenmcias

1. Eddy VA, Morris JA, Cullinane DC. Hypothermia, coagulopathy, and acidosis. Surg Clin North Am. 2000;80(3):845-854. doi:10.1016/S0039-6109(05)70099-2

2. Schols SEM, Lancé MD, Feijge MAH, et al. Impaired thrombin generation and fibrin clot formation in patients with dilutional coagulopathy during major surgery. Thromb Haemost. 2010;103(2):318-328. doi:10.1160/TH09-06-0396

3. Kaur M, Anjum A, Soni K, et al. Assessment of hemostatic changes after crystalloid and colloid fluid preloading in trauma patients using standard coagulation parameters and thromboelastography. Saudi J Anaesth. 2013;7(1):48. doi: 10.4103/1658-354X.109809


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4. Petroianu G a, Liu J, Maleck WH, Mattinger C, Bergler WF. The effect of In vitro hemodilution with gelatin, dextran, hydroxyethyl starch, or Ringer’s solution on T h r o m b e l a s t o g r a p h . A n e s t h A n a l g . 2 0 0 0 ; 9 0 ( 4 ) : 7 9 5 - 8 0 0 . d o i : 10.1213/00000539-200004000-00005

5. Farber MK, Sadana N, Kaufman RM, Liu X, Kodali BS. Transfusion ratios for postpartum hemodilutional coagulopathy: An in vitro

thromboelastographic model. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(4). doi:10.1016/j.ajog.2013.11.029

6. Macafee B, Campbell JP, Ashpole K, et al. Reference ranges for thromboelastography (TEG®) and traditional coagulation tests in term parturients undergoing caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2012;67(7): 741-747. doi:10.1111/j.1365-2044.2012.07101.x

Tumorectomia mediastinal bajo anestesia general endovenosa más bloqueo erector de la espina

Torres Carlos Jesús1, Rusz Ahuad Constanza Lara2. 1Médico Adscrito Nuevo Sanatorio Durango. 2Médico Residente de Tercer año. Nuevo Sanatorio Durango.

Introducción

La anestesia general en sus distintas modalidades, es considerada como el manejo anestésico más común para la cirugía de Tórax, sin embargo en los últimos años, el uso del ultrasonido en la aplicación de la anestesia regional, ha permitido que con mayor frecuencia sea utilizada, como parte del manejo multimodal de este tipo de cirugías. Entre los últimos avances de la anestesia regional, se encuentra el bloqueo del erector de la espina, bloqueo descrito por primera vez en el 2016 para el tratamiento del dolor neuropático torácico, el año pasado se publicaron múltiples reportes de casos en

diferentes contextos y escenarios clínicos, en nuestro país hasta la fecha, no existen reportes del uso de este bloqueo.


Se trata de paciente femenino 57 años de edad, con diagnóstico de tumoración mediastinal paratraqueal derecha, programada para toracotomía posterolateral. Exploración física: peso 67 k, talla 1.60 m, sin datos relevantes para el caso. Cuenta con estudios paraclínicos recientes en rangos normales.


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Electrocardiograma en ritmo sinusal, con frecuencia cardíaca, sin datos de isquemia, lesión o necrosis. TAC de torax que reporta imagen nodular paratraqueal derecha heterogenea de 1.6 cm de diámetroinferior derecho retroesternal.


Se inicia Monitoreo tipo II. Se inicia sedación con Midazolam 1 mg i.v, sufentanilo 15 μg i.v. Se coloca paciente en posición sedente se realiza escaneo ultrasonografico a nivel de vertebra T5 con transductor lineal de alta frecuencia, colocado en orientación sagital paramedia, se observa apófisis transversa y su respectiva sombra acústica, superficial a ella se observan los músculos y sus fasias, se introduce aguja stimulplex 50 mm en plano, hasta hacer contacto con apófisis transversa, previa aspiración negativa, se administran 20 ml de ropivacaina 0.375%, fraccionados, con aspiraciones negativas intermitentes. Se observa adecuada distribución del anestésico local, separando la fascia del erector de la espina. No se presentaron incidentes o accidentes, sin datos de intoxicación por anestésicos locales.

Se coloca a la paciente en decúbito dorsal, se complementa narcosis basal con 25 mcg de sufentanil, se realiza inducción con propofol en infusión 3mcg/ml/min. Laringoscopía facilitada con rocuronio 4o mg iv., intubación selectiva izquierda al segundo intento, ventilación mecánica controlada por volumen. Posición decúbito lateral derecho.

Mantenimiento propofol en infusión 1.8-2.6 μg/mL, dosis total 1019 mg sufentanilo en

bolo 35 μg dosis total fraccionada, tiempo anestésico 3 horas 40 minutos, tiempo quirúrgico 2 hrs. Balance hídrico -50 cc. Emersión por lisis metabólica, extubación sin incidentes. Parámetros gasométricos dentro de rangos aceptables, EVA 0/10 Aldrete 9 Ramsay 3. Alta a recuperación en donde se mantiene hemodinámicamente estable, consciente, sin dolor.

Discusión

El bloqueo del erector de la espina, es un bloqueo interfascial guiado por ultrasonido en el que se deposita anestésico local, por debajo al músculo erector de la espina y superficial a la apófisis transversa, ha sido utilizado exitosamente para el manejo del dolor agudo postoperatorio en múltiples cirugías a nivel torácico y abdominal, así como en el manejo de dolor crónico.

Bloquea principalmente la ramas dorsales de los nervios raquídeos y potencialmente ramas laterales cutáneas de los nervios intercostales, aunque hay reportes que mencionan una distribución anterior hacia el espacio paravertebral, alcanzado las ramas ventrales de los nervios intercostales y la cadena simpática.De esta forma puede cubrir múltiples dermatomas sobre la región lateral, posterior y anterior del tórax. El nivel de punción se realiza dependiendo del sitio quirúrgico, teniendo en cuenta la distribución céfalo-caudal y lateral que puede alcanzar una extensión hasta de 9 dermatomas, utilizando un volumen de 20 ml de anestésico local. Se ha reportado disminución de los requerimientos anestésicos, del consumo de


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analgésicos postoperatorios, y del dolor postoperatorio en general.

Bibliografía

1. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The erector spinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg Anesth Pain Med. 2016;41:621–627.

2. Adhikary SD, Pruett A, Forero M, Thiruvenkatarajan V. Erector spinae plane block as an alternative to epidural analgesia for post-operative analgesia following video-assisted thoracoscopic surgery: A case study

and a literatura review on the spread of local anaesthetic in the erector spinae plane. Indian J Anaesth 2018;62:75-8.

3. Ivanusic J, Konishi J, Barrington M. A cadaveric Study Investigating the mechanism of Action of Erector Spinae Blockade. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2018;43(6):1-5.

Valoración de la funcionalidad y eficacia de la analgesia epidural postoperatoria: 5 años de evaluación

1Uribe Campo Giselle Andrea. 1.1Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 2Perales Caldera Eduardo. 2.1Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

3Maldonado Hernández Arturo. 3.1Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 4Bravo Reyna Carlos. 4.1Departamento de cirugía experimental del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y

Nutrición salvador Zubirán.

Introducción

En la práctica de anestesia diaria, la eficacia de la analgesia epidural es medida por el nivel de alivio del dolor en reposo y movimiento por escalas análogas de valoración del dolor. Efectividad en medicina se define como la habilidad de una intervención o medicamento para producir un efecto deseado, ejecutado por un experto en condiciones ideales. Entendiendo que esta situación no existe siempre, para anestesiólogos clínicos es habitual que el resultado de una analgesia epidural varíe entre pacientes.

La técnica epidural tiene un buen desempeño en estudios controlados pero la transición a la práctica diaria es difícil debido a los múltiples factores que pueden limitar su eficacia, incluyendo variantes anatómicas, complejidad técnica, factores fisiológicos del espacio epidural, medicamentos y tipos de infusiones utilizados, requerimiento de control de la analgesia por el paciente o por el personal médico, efectos adversos, y sobretodo la falta de definición clínica de la eficacia de una analgesia epidural.


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Es así, como algunos efectos adversos de la analgesia epidural, son tolerados por el paciente si se logra la meta de alivio del dolor. Por otra parte, en la práctica anestésica se requiere que la analgesia epidural facilite una temprana rehabilitación libre de efectos adversos, lo cual frecuentemente no sucede. Sin embargo, no son claros los factores que además de la analgesia influyen en la efectividad de la técnica, lo que puede afectar la evaluación de éxito o falla del observador.

Adicionalmente, la analgesia epidural postoperatoria muestra beneficios en la deambulación temprana del paciente, disminución del uso de analgésicos intravenosos y sus efectos adversos y reduce el tiempo de recuperación de la actividad intestinal; factores que podrían tomarse en cuenta al evaluar la efectividad de la técnica.

Objetivos

Desarrollar un sistema de evaluación para la efectividad de la analgesia epidural postoperatoria que haga énfasis en la preservación de la función del paciente y la recuperación, además de la efectividad analgésica. Identificar variables externas relacionadas con la eficacia y seguridad de la analgesia epidural para dolor postoperatorio en cirugía mayor.

Materiales y métodos

Previa aceptación del Comité de Ética e Investigación del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (CEX 199), se analizaron datos durante (2007 – 2011), eligiéndose 1460 pacientes a quienes se administró analgesia epidural por catéter,

y se siguieron por 72 horas con 5 visitas programadas. La evaluación se realizó en términos de concordancia anestésica, efectividad, seguridad, efectos adversos y funcionalidad del paciente; además de la habitual valoración de escala del dolor. Los datos cuantitativos se reportaron con t-student, ANOVA, x2 y regresión logística multinominal.

Resultados

649 pacientes tuvieron analgesia funcional no efectiva, 599 pacientes tuvieron analgesia no funcional y sólo 202 pacientes tuvieron analgesia funcional efectiva, la cual siempre fue concordante y segura. Los pacientes que tuvieron analgesia funcional no efectiva 51% presentaron múltiples problemas por efectos adversos y hasta el 1.6% fue evaluada como riesgosa. Sin embargo en la regresión logística, no se encontró significancia estadística para la concordancia anestésica. Se encontró significancia estadística con p< 0.01 para uso de fentanilo epidural y prescripción de AINES, en relación con analgesia funcional y efectiva.

Por último se encontró significancia estadística como factor de riesgo para no funcionalidad el uso de Transpore para fijación del catéter epidural. Además el 92% de los pacientes reportó satisfacción con la técnica analgésica utilizada.

Conclusión

Se encontraron 8 posibles variables para revisar de la analgesia epidural postoperatoria, incluyendo varios grados de funcionalidad, relación de la seguridad y


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efectos adversos y satisfacción del paciente, susceptibles de ser modificadas para garantizar la meta de efectividad de la técnica.

Referencias

1. Liu SS, Wu CL: Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007; 104:689-702

2. Visser WA, Lee RA, Gielen MJ: Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg 2008; 107:708-21

3. Schier R, Guerra D, Aguilar J, Pratt GF, Hernandez M, Boddu K, Riedel B: Epidural space identification: a meta-analysis of complications after air versus liquid as the medium for loss of resistance. Anesth Analg 2009; 109:2012-21

Test de Wada, otras aplicaciones de los anestésicos intravenosos

Martínez de los Santos César Alejandro1, Islas Álvarez Manuel1, Vaca Aguirre Liliana1, Silva Arista César Giovany1, Cruz Cruz Erika Fabiola1. 1 Medicos anestesiologos del Departamento de Neuroanestesiología,

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, CDM, México.

[email protected]

El resultado cognitivo de la extirpación quirúrgica de un foco epiléptico, de una malformación arteriovenosa o de una lesión tumoral depende de la determinación de la localización y la capacidad funcional, cognitiva, sensitiva o motora que el neurocirujano necesita evitar1. El test de Wada es una prueba descrita por John Wada para lateralizar el lenguaje en pacientes que iban a ser tratados con Terapia electroconvulsive (2,5).

En 1962, Milner y colaboradores incluyeron la evaluación de las funciones de memoria a fin de predecir la incidencia de amnesia posquirúrgica tras la lobectomía temporal en pacientes de cirugía de la epilepsia2. También

es conocido como Test de Amital sódico Intracarotídeo (TAI) y sus propósitos son determinar la dominancia cerebral del lenguaje, evaluar la capacidad de memoria de cada hemisferio, determinar la lateralidad del foco epiléptico, así como predecir posibles alteraciones que puedan producirse en lenguaje y o memoria como consecuencia de la cirugía (2,3). Se realiza con el paciente consciente.

Previo a la embolización, se administra Amital sódico (35-75 mg por dosis), si aparece un déficit neurológico, la embolización o la resección de la lesión no se lleva a cabo, de lo contrario, se puede realizar el procedimiento sin riesgo de provocar secuelas neurológicas


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permanentes. A esta prueba se le ha dado el nombre de prueba de amital supraselectivo o examen funcional con anestesia superselectiva (SAFE por sus siglas en inglés: superselective anesthesia functional examination) 4.

En el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, se realiza la prueba administrando 1 ml de propofol al 1% (10 mg) en el eje carotídeo izquierdo o derecho o directamente en el vaso que irriga la lesión en estudio.Esto al tiempo que se realizan una batería de examenes neuroconductuales, comparando los resultados de la prueba basal con el de la prueba posterior a la administración del propofol. Es posible realizar la prueba en forma bilateral con al menos 30 minutos de diferencia entre un eje y otro, a fin de hacer un comparativo de ambos hemisferios. El papel del anestesiólogo, incluye además de la innovación en su campo, la actualización en los diferentes roles y campos en los cuales habrá de desempeñarse.

Las posibles complicaciones anestésicas en el escenario de las cada vez mas crecientes aplicaciones de la terapia endovascular, y en específico de este test en particualr incluyen no solo los cambios evidentes en el electroencefalograma y el deficit cognitivo, sensitivo o motor sino ademas, la posibilidad de crisis convulsivas, asi como variaciones hemodinámicas como cambios en la presión arterial, arritmias cardíacas principamente bradiarritmia pudiendo incluso llegar a asistolia y paro cardíaco, por lo que es vital,

mantener la monitorización del paciente en todo momento y estar preparado para resolver cualquiera de estas posibles complicaciones. En el presente video, se presentan un caso clínico de un paciente masculino de 19 años de edad, ASA II con diagnóstico de Malformación Arteriovenosa Parietal derecha Spetzler Martin III diagnosticado 6 meses previos al procedimiento.

Antecedente de cefalea ocasional tratada con analgesicos orales y crisis convulsivas tonico clonico generalizadas en una ocasión tratado con levetiracetam 250 mg cada 12 hrs. Se niegan otros antecedentes de importancia. Se realiza RMN y angiografía diagnóstica y posteriormente se realiza Test de Wada con resultado negativo para lesión motora, del habla y neurocognitiva, por lo que se procede a embolización total de la lesión a través del vaso nutriente en tres tiempos. No se presentan complicaciones anestésicas, ni durante el procedimiento.

Es egresado en su 8º dia de estancia intrahospitalaria con Glasgow 15 y Glasgow Outcome Scale Extendido de 8 sin ningun tipo de déficit.

Referencias

1. Sharan A, et al. Intracarotid amobarbital procedure for epilepsy surgery. Epilepsy Behav 2011; 20(2):209-13. doi: 10.1016/j.yebeh.2010.11.013.

2. Baxendale S. The Wada test. Curr Opin Neurol. 2009;22(2):185-9. doi:10.1097/WCO.0b013e328328f32e.


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3. Baxendale S, Thompson PJ, Duncan JS. The role of the Wada test in the surgical treatment of temporal lobe epilepsy: an international survey. Epilepsia. 2008;49:715–720 (discussion 720-5).4. Jaramillo-Magaña JJ. Consideraciones anestésicas en

neurorradiología intervencionista. Rev Mex de Anest, 2007:30;S1;213-221

5. Wada J, Rasmussen T. Intracarotid injection of sodium amytal for the lateralization of cerebral speech dominance. J Neurosurg 1960;17:266–282.

Vía aérea en el síndrome de Guadalajara tipo II reporte de un caso 1Manzano Victoria Evelyn. 2Suárez López Diana Sofía 3Colmenares Bonilla Douglas Rodolfo

1Médico residente de segundo año de Anestesiología Hospital Regional de Alta Especialidad Bajío. 2Médico Adscrito de Anestesiología Hospital Regional de Alta Especialidad Bajío. 3Médico Adscrito de Traumatología

Pediátrica Hospital Regional de Alta Especialidad Bajío. León Gto, México.

Introducción

Los problemas de la vía aérea en los niños continúan siendo una causa importante de morbimortalidad perioperatoria (1). El reconocimiento temprano de una vía aérea difícil permite al anestesiólogo planificar la anestesia para minimizar el riesgo de muerte asociado a esta (2). En pacientes con vía aérea difícil, los dispositivos de rescate (dispositivos supraglóticos) permiten la oxigenación y la ventilación hasta que se pueda asegurar una vía aérea definitiva (3). Los dispositivos de rescate pueden salvar vidas en niños con vía aérea difícil en quienes la intubación endotraqueal convencional ha fallado.

Caso clínico

El Síndrome de Guadalajara Camptodactilia tipo II, fue descrito por Cantú y cols. en 1985 en dos hermanas sin antecedentes de consanguinidad parental.

Se caracteriza por un retardo en el crecimiento intrauterino, talla baja, microcefalia, pectus excavatum, luxación congénita de cadera, camptodactilia, pie equinovarus, hipoplasia o ausencia de rótula y displasia esquelética. Sin embargo, no existen descripciones posteriores en la literatura desde 1985.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente femenino de 17 años de edad con Síndrome de Guadalajara tipo II, programada para osteotomía en cuña, liberación y alineación de astrágalo y retropié. Antecedentes Heredofamiliares y perinatales: Sin relevancia. Antecedentes personales Patológicos: Diagnóstico de Camptodactilia Síndrome de Guadalajara tipo II a los tres años


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de edad. Exploración fisica: Peso: 44.500 k - Talla: 1.56 cm.

Femenino de edad aparente a la cronológica, orientada en sus 3 esferas, con afección neurológica respecto al lenguaje oral y lectoescritor, dolicocefalia, cabeza propulsada por delante de cuerpo, pabellones auriculares con microtia I, dorso nasal alto, microretrognatia, paladar alto, cuello ancho, móvil, cilíndrico, discrepancia en la altura de hombros, miembros torácicos con camptodactilia de primero, segundo y quinto dedo bilateral, miembros pélvicos con atrofia en musculatura distal en ambas piernas, pie plano-valgo bilateral, dedos en gatillo del segundo a quinto, hallux valgus, desviación peroneal de segundo ortejo.

Resto sin alteraciones. Valoración de la vía aérea: Mallampati: III/Bell House Dore: I/Patil Aldreti: 3 cm/ Distancia esternomentoniana: I/Micrognatia/Prognación I.

Descripción del procedimiento

Ingresa a sala neurológicamente íntegra, monitorización no invasiva TA 105/64, FC 111x', FR 26x', SO2 94%. Se coloca mascarilla facial con oxígeno a 6 l/min. Inducción anestésica intravenosa: fentanil 100 mcg, lidocaína 40 mg, propofol 80 mg, se da tiempo de latencia, se intenta ventilar a 4 manos teniendo dificultad incluso subluxando mandíbula y empleando cánula de Guedell, se realiza laringoscopía directa con hoja MAC 3 con dificultad para observar la glotis por lo que se introduce mascarilla laríngea clásica #3, se corrobora adecuada colocación y funcionamiento, se fija a la comisura labial y

se conecta a ventilador controlado por volumen.

Mantenimiento anestésico: Desfluorane 1.1 CAM, oxígeno a 2 l/min. Transanestésico: hemodinámicamente estable. Se realiza procedimiento quirúrgico sin complicaciones. Emersión por lisis metabólica, se retira mascarilla laríngea sin complicaciones. Pasa a unidad de cuidados postanestésicos con presión arterial: 112/64 mm Hg, frecuencia cardiaca: 107 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno: 98%.

Discusión

El manejo eficaz de la vía aérea incluye la anticipación y la planificación de problemas. Con frecuencia surgen dificultades como resultado de las características del paciente que interfieren con la respiración espontánea, ventilación con bolsa-mascarilla, laringoscopía y/o intubación orotraqueal. Identificar las características de la vía aérea difícil y desarrollar un plan para manejar los problemas son principios esenciales en la práctica de la anestesia. En pacientes con vía aérea difícil, los dispositivos de rescate permiten la oxigenación y la ventilación hasta que se pueda asegurar una vía aérea definitiva y deben estar disponibles para cualquier niño sometido a intubación endotraqueal.

Referencias

1. Piedad EM, Thomas E. Algoritmo para el manejo de la vía aérea dificil en pediatría. Revista Colombiana de Anestesiología. 2014;42(4):325–334.


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2. Narasimhan J, Nicholas B, Carin AH, Lena SS, Manianna C. Management of the difficult airway for pediatric anesthesia. UptoDate Marzo 2018.

3. Nathan WM, Susan BT, James FW. The difficult pediatric airway. UptoDate Julio 2017.

4. Brent RK, Anee MS, James FW. Emergency rescue devices for difficult pediatric airway management. UpToDate. Noviembre 2016

5. http://www.femexer.org/12717/camptodactilia-tipo-guadalajara-tipo-2/

Despertar intraoperatorio durante clipaje de aneurisma de arteria cerebral anterior: reporte de un caso

Legnini Pappalardo Luciana1; Estrada Estrada, Sara Hortensia2; Martínez. Terríquez Blanca Elizabeth1; Barreras Soto Marissol1. 1Médico residente anestesiología, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. 2Médico

Adscrito anestesiología, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Guadalajara Jalisco, México.

Introducción

El despertar intraoperatorio es una complicación anestésica importante, que puede tener consecuencias psicológicas tardías incapacitantes y de mal pronóstico (estrés postraumático). El 78% de los pacientes desarrollan efectos psicológicos tempranos: trastornos del sueño, ansiedad o ataques de pánico. (1).

La incidencia variable (0,1 a 0,8) se debe a que el problema se minimiza, no se registra, o a la falta de conocimiento de métodos de detección. (2) Descripción del caso: Femenina de 62 años con diagnóstico de aneurisma de arteria cerebral anterior, programada para clipaje aneursimático. APP: Hipertensión Arterial (nifedipino y captopril) Quirúrgicos: Clipaje de aneurisma de arteria cerebral media hace 1 mes, egresada sin complicaciones. EF y laboratoriales normales.

Ingresa a quirófano, monitorización no invasiva y electroencefalográfica. Inducción anestésica con sufentanil 15mcg, lidocaína 60mg, propofol 180mg, rocuronio 60mg. Se realiza laringoscopia directa, se intuba al primer intento y se conecta a asistencia mecánica ventilatoria. Se comienzan infusiones de propofol, sufentanil y lidocaína (se mantienen todo el transanestésico a dosis necesarias para mantener ondas de 1-3.5 Hz).

Se coloca bloqueo escalpe con ropivacaína, línea arterial radial izquierda y catéter central subclavio derecho. 40 minutos posteriores a la inducción anestésica comienza cirugía. Durante el transquirúrgico presenta inestabilidad hemodinámica, se inicia norepinefrina a 0.05 μg/k/min durante 30 min y se transfunde un paquete globular (Sangrado: 950ml). Finaliza procedimiento. Se

http://www.femexer.org/12717/camptodactilia-tipo-guadalajara-tipo-2/

http://www.femexer.org/12717/camptodactilia-tipo-guadalajara-tipo-2/


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extuba sin complicaciones; egresa a recuperación: Aldrete 9, Ramsay III, EVA 0, TA: 120/73mm Hg, FC: 74, SO2: 99%. Tiempo quirúrgico-anestésico 4:22 horas. seis días posteriores, la paciente refiere tener recuerdos. Todas las sensaciones percibidas, fueron previas al inicio del acto quirúrgico, mencionando la colocación del catéter central, bloqueo escalpe y tricotomía, además de haber escuchado voces. Se realiza cuestionario de BRICE modificado por Moerman (3), confirmando despertar intraoperatorio.

Tratamiento

Se realiza interconsulta a psicología, descartando la presencia de alteraciones psicoconductales, ansiedad o síntomas displacenteros.

Se propone apoyo y seguimiento a largo plazo.

Discusión

El despertar intraoperatorio es una precepción sensorial específica durante el procedimiento quirúrgico. Los más frecuentes son recuerdos auditivos y la sensación de no respirar (48%), además del dolor, que ocurre en 28% de los casos (4).

Todas las sensaciones mencionadas anteriormente fueronpercibidas por nuestra paciente; si bien el único factor de riesgo que

poseía para presentar despertar intraoperatorio era el sexo femenino, y a pesar del monitoreo electroencefalográfico continuo, con presencia de ondas delta, relató hechos que denotaban claramente consciencia intraoperatoria.

Se ha demostrado que la incidencia aumenta 2.8 veces cuando no se utilizan benzodiacepinas (como en nuestro caso). Este hecho corrobora lo que es recomendado por la ASA con respecto a la utilización de benzodiacepinas durante la inducción (4).

Referencias

1. Garcia E. Monitor sedline: ¿es efectivo para monitorear la conciencia intraoperatoria? Revista de imagen biomédica y bioingeniería. 2017;1(2).

2. Niño-de Mejía M, Hennig J, Cohen D. El despertar intraoperatorio en anestesia, una revisión. Revista Mexicana de Anestesiología. 2011;34(4):274-285.

3. Moerman N, Bonke B, Oosting J. Conciencia y recuerdo durante la anestesia general: hechos y sentimientos. Anestesiología-Filadelfia. 1993;79: 454-454.

4. Silva D, Squeff N. Incidencia de despertar intraoperatorio en un studio prospectivo de 1259 casos Brasil. Revista de Anestesia y Cuidados Críticos. 2014;1: 00019.


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Incidencia de cefalea postpunción dural en el Hospital de Ginecología y Obstetricia del Instituto Materno Infantil del Estado de México por seis

años

Morales Lozano Socorro Berenice1, Sandoval Bobadilla Nadia Guadalupe2. 1Residente de Anestesiología de tercer año Hospital de Ginecología y Obstetricia Instituto Materno Infantil del Estado de México. 2Médico

Adscrito al servicio de anestesiología Hospital de Ginecología y Obstetricia Instituto Materno Infantil Estado de México.

Introducción

La tasa de eventos adversos en anestesia neuroaxial, ha disminuido con el tiempo, esto derivado de la mejora en técnicas y la mejor calidad de agujas espinales, a pesar de ello se reportan entre 1:15,000 para eventos leves y 1:16,000 para eventos graves, permanentes e irreversibles. La punción advertida de duramadre (PAD) tiene una incidencia que oscila entre 0- 6.5%. La cefalea pospunción dural (CPPD) es una complicación mayor de la anesthesia neuroaxial que puede condicionar incapacidad, por lo que es prioritario su diagnóstico y tratamiento oportuno. La CPPD puede prolongar estancia hospitalaria y condicionar cefalea crónica en el 28% de las mujeres obstétricas que la presentan. Tiene incidencia de 0.82 a 3.3% en los hospitales de enseñanza, donde se tienen residentes de anestesiología en entrenamiento.

La frecuencia cae a sólo 0.6% en sedes dónde se cuenta exclusivamente con anestesiólogos experimentados. Al ser nuestra sede hospital de enseñanza, buscamos conocer la incidencia de punciones advertidas de duramadre y de cefalea pospunción en relación a reportado en la literatura.

Objetivo

Conocer la incidencia de CPPD posterior a manejo preventivo, conservador y/o invasivo en el Hospital de Ginecología y Obstetricia Instituto Materno Infantil del Estado de México en los últimos 6 años.

Material y Método

Se realizó una revisión de los registros de procedimientos realizados de enero 2012 a diciembre 2017, considerando técnicas neuroaxiales epidurales o mixtos y en ellos la complicación de punción advertida de duramadre. Para determinar la incidencia de CPPD, consideramos que fuese reportado en expediente clínico electrónico la descripción de sintomatología clásica (criterios de Drissen):

En nuestro hospital se considera, la clasificación de Craft y Epstein modificada, para determinar manejo de acuerdo a las necesidades de nuestras usuarias: I. Cefalea leve, sin otra sintomatología. Manejo conservador, incluso domiciliario. II. Cefalea moderada, acompañada de otros síntomas, pero que le permite a la paciente realizar sus actividades.


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Tratamiento conservador o parche hemático. III. Cefalea incapacitante. Parche hemático.

Resultados

Se obtuvieron en los últimos 6 años 11,053 procedimientos neuroaxiales, peridurales y mixtos, de los cuales se tiene reporte de punción advertida de duramadre en 318 procedimientos, lo equivalente a 2.87%. El 82.2% de pacientes que presentaron esta complicación recibió manejo preventivo.

Los esteroides recibieron mayor prescripción (77.3%), otros manejos preventivos fueron combinación de esteroides (10.6%), esteroide más AINE (6.0%), paracetamol más cafeína (1.7%) y AINE exclusivo (1%). Con lo anterior se buscaba conocer la incidencia de CPPD con o sin manejo preventivo, la cual fue en nuestra sede de 0.13 %. Se administró tratamiento invasivo en el 6.3% de los pacientes con punción advertida de duramadre, 3.4% fueron parches hemáticos con un volumen utilizado entre 9 y 12 mL de sangre autologa, sin reacciones adversas presentadas y sin reporte en expediente clínico o registros de procedimientos anestésicos necesidad de brindar segundo parche hemático a ninguna paciente.

Conclusiones

La incidencia de punción advertida de duramadre es 2.87% en procedimientos neuroaxiales en el Hospital de Ginecología y Obstetricia, mientras que la incidencia de presentación de cefaleas pospunción de duramadre es de 0.13%; ambas cifras adecuadas para un hospital formativo de residentes en anestesiología. Se tiene reportado una resolución del 100% posterior a manejo médico e invasivo en los últimos 6 años en nuestra sede.

Referencias

1. Kyung-Hwa Kwak. Postdural puncture headache.Korean Journal of anesthesiology. 2017.

2. Marrón Peña, Manuel. Muñoz Sánchez, E. Villalpando Bravo, J.

3. Silva Machorro, M. Mitos y Realidades acerca de la cefalea pospunción de la duramadre. Actualidades anestésicas en ginecología y obstetricia. Clínicas Mexicanas de anestesiología. Editorial. Alfil.

4. T. López et al. Cefalea postpunción dural en obstetricia. Rev. Esp. Anestesiolo Reanim. 2011. Expediente Electrónico del Instituto Materno Infantil del Estado de México, Histoclin


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Memoria implícita con la emisión de sonidos preestablecidos vs aislamiento de ruido ambiental perioperatorio en pacientes bajo anestesia general

Martínez Nápoles Alondra Rocío (1); Guido Guerra Eli (2); Velázquez Fernández David (3); Álvarez Reséndiz Gerardo (4). Institución de Procedencia: 1Residente de anestesiología de tercer año del Hospital Ángeles de Interlomas, 2Médico Adscrito del Hospital Ángeles de Interlomas 3Médico Adscrito del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, 4Jefe del servicio de Anestesiología del Hospital Ángeles de

Interlomas.

Introducción

La literatura refiere que algunos pacientes sometidos a cirugía bajo Anestesia general, pueden recordar conversaciones, específicamente sobre su condición física y/o médica, como consecuencia se puede presentar en el postoperatorio trastornos del sueño, pesadillas, presencia de imágenes espontáneas y ansiedad.

Este trabajo pretende determinar una asociación causal entre la emisión de sonidos preestablecidos en el perioperatorio con la memoria implícita en pacientes bajo anestesia general. Con la finalidad de proporcionar una herramienta que modifique las estrategias de buena práctica clínica en el manejo perioperatorio.

Objetivo

Determinar la asociación de la memoria implícita con la emisión de sonidos preestablecidos vs aislamiento de ruido ambiental perioperatorio en pacientes bajo anestesia general

Material y Métodos

Se realizó un ensayo clínico triple ciego reportando medidas de tendencia central, paramétricas y no paramétricas en el área de

quirófano del Hospital Angeles Lomas, mediante la colocación de audífonos aislantes de sonido ( Panasonic in-ear) en pacientes sometidos a anestesia general en el cual de manera aleatorizada mediante la aplicación (Rand); se reprodujo una grabación que consta de 2 palabras fonéticamente balanceadas, o una grabación sin sonido con la misma duración, la cual inicia después de la inducción y se repite hasta finalizar el procedimiento quirúrgico, se empleará para el monitoreo el dispositivo BIS. Posteriormente cuando el paciente pasa a recuperación se realizará el Test de Brice

La estadística descriptiva se llevará a cabo a través de medidas de tendencia central y dispersión acordes con la naturaleza de la variable. Para las variables cuantitativas paramétricas, se utilizará media y desviación estándar; para las variables cuantitativas no paramétricas, se utilizarán mediana y rango intercuartil. Para las variables cualitativas, se utilizará frecuencias y porcentajes. Para la estadística inferencial, se utilizará pruebas paramétricas y no paramétricas según la naturaleza de las variables. Para las variables cuantitativas paramétricas se utilizará T de Student, y para las variables cuantitativas no


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paramétricas, se utilizará U de Mann Withney. Se realizó el análisis con software SPSS versión 23 y Stata.

Resultados

Muestra de 145 participantes, conformándose dos grupos: 73 para el grupo al que se le aplicó la intervención con sonidos prestablecidos y 72 participantes para el grupo control que consistió en aislamiento de ruido ambiental, ambos en el periodo perioperatorio, en donde se encontró un evento positivo.

La incidencia de la memoria implícita reportada en la literatura es mayor a la que reportamos en nuestro trabajo y a pesar de no encontrar el factor relacionado a la memoria implícita que sea estadísticamente significativo, la paciente pudo recordar de manera no intencionada y sin experiencia previa, una palabra que escuchó durante su evento quirúrgico.

Conclusiones

La memoria implícita existe aún cuando los pacientes se encuentran en un plano anestésico adecuado para la anestesia general y en pacientes que no se consideran de alto riesgo de despertar intraoperatorio.

Debido a la baja incidencia de este fenómeno, amerita un mayor estudio en poblaciones más extensas y en subgrupos que nos permitan identificar todos los posibles factores de riesgo asociado a la memoria implícita.

Referencias

1. Cook, T. M., Andrade, J., Bogod, D. G, Hitchman, J. M., Jonker, W. R., & Lucas, N. 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anaesthesia: patient experiences, human factors, sedation, consent, and medicolegal issues. British Journal of Anaesthesia 2014; 113(4): 560-574. doi:10.1093/bja/aeu314

2. Smith, D., Andrzejowski, J., & Smith, A. Certainty and uncertainty: NICE guidance on ‘depth of anaesthesia’ monitoring. Anaesthesia 2013;68(10),1000-1005. doi:10.1111/anae.12385

3. Messina AG, Wang M, Ward MJ, et al. Anaesthetic interventions for prevention of awareness during surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD007272.


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Neuroanestesia en la paciente cardiópata

Rojas Avila Israel Abraham*, González Villavelázquez Mirna Leticia**, Díaz López Luis Guillermo***, Priego Gloria*, Silva Arista Cesar Giovany*.

Introducción

Los pacientes con cardiopatías son sometidos a procedimientos quirúrgicos no cardiacos de manera rutinaria, todo paciente que va a someterse a una intervención quirúrgica requiere una evaluación cardiovascular que establezca su riesgo quirúrgico; dicho riesgo se relaciona directamente con la cardiopatía y la clase funcional del paciente y agresividad del procedimiento.

Ciertas condiciones propias de la patología de base (como la presencia de marcapasos), disminuyen la posibilidad de estudios diagnósticos para complementar su evaluación prequirúrgica, reduciendo en manera de lo posible las complicaciones.

La mortalidad perioperatoria en un paciente con cardiopatía es de alrededor de 4.69% y esta aumenta en relación al acto quirúrgico, comorbilidades y estado general de los pacientes; además puede extenderse hasta dentro de las primeras seis semanas del evento quirúrgico.

Caso clínico

Femenina 37 años de edad, antecedente de: Valvulopatia aórtica congénita, con bloqueo AV completo corregido con marcapaso tipo ddd mas la protesis valvular aórtica. Ademas

cuenta con reseccion de esternón por mediastitis. Es hipotiroidea y se diagnóstica recientemente un meningioma clinoideo Izquierdo. Se encuentra en clase funcional NYHA III. Valorado ASA IV RTE Muy Alto RR Moderado Glasgow 15 puntos. Se programa para reseccion de meningioma por craniectomia y neuronavegación.

Técnica anestesica: ATIV en TCI: Propofol y fentanil. Inducción fraccionada, se coloca CVC vía subclavia izquierda y linea arterial. Monitoreo con EEG y se coloca marcapaso externo por seguridad. Se evita el monopolar y se corrrobora compatibilidad del equipo de neuronavegación con el marcapaso.

Transanestésico

Se mantiene estable y funcionando el marcapaso el cual estaba con 100% de estimulación. Se da por terminado acto anestésico y quirúrgico, se retira cánula orotraqueal y pasa paciente a área de recuperación, sin incidentes. Egresa a domicilio cinco días posteriores, con recuperación clínica.

Discusión

Cada etapa de la evaluación perioperatoria, conlleva una decisión en función de las


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mejores evidencias científicas, para brindar el mejor manejo y reducir las complicaciones en nuestro pacientes, pero en todos los casos deben ser siempre integradas con la experiencia personal del clínico, los valores y expectativas del paciente y las condiciones de la institución, debiendo facilitar la conjunción de todas estas variables, se toma de decisión más adecuada en cadacaso.

Referencias

1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery:

A report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):e77–137.2.

2. Matiasz R, Rigolin VH. 2017 focused update for management of patients with valvular heart disease: Summary of new recommendations. J Am Heart Assoc. 2018;7(1):1–17.

3. Pastor Torres LF, Antigao Ramírez R, Manuel Honorato Pérez J, Junquera Planas CM, Navarro Salas E, Javier Ortigosa Aso F, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Española Cardiol. 2001;54(2):186–93.

Paro cardiaco transoperatorio con adenosina para clipaje de aneurisma

Dra. Valdivia Márquez Aida Magdalena ˡ. Dr. Silva Arista César Giovany 1Dr. Obregón Corona Alejandro 2Dr. Sosa Jaime Néstor Armando2. 1Médico Residente de Segundo Grado de Neuroanestesiología. Instituto

Nacional de Neurología y Neurocirug. “Manuel Velasco Suárez”

2Médico Adscrito del Servicio de Neuroanestesiología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”

Introducción

En cirugía vascular del sistema nervioso central, existen diferentes alternativas terapéuticas una de ellas viene creciendo a pasos agigantados a nivel mundial, esta es la terapia endovascular neurológica, pero no todos los casos de enfermedad vascular cerebral son candidatos a esta terapia. El manejo quirúrgico con craneotomía y clipaje

sigue siendo vigente. Diferentes técnicas son utilizadas para disminuir la presión transmural del aneurisma, entre ellas, el clipaje transitorio proximal al cuello aneurismático, aunque en ocasiones, la arquitectura vascular dificulta la colocación del clipaje requiriendo procedimientos alternativos.


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La administración de adenosina en clipaje de aneurisma con acceso anatómico difícil es una de las opciones reportadas con menor índice de morbilidad y mortalidad, mejorando las condicione para la colocación del clipaje definitivo.

Caso clínico

Paciente femenino de 61 años de edad, con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea Hunt y Hess II, escala de Fisher II y aneurisma del tope de la arteria basilar y de segmento comunicante posterior derecho de la arteria carótida interna, Ictus 05/03/18. Ingresa al servicio de urgencias y se presenta caso para clipaje de aneurisma.

Antecedentes personales patológicos: Hipotiroidismo en control con Levotiroxina, Dislipidemia en tratamiento con Atorvastatina, e Hipertensión Arterial Sistémica en tratamiento con Losartán.


Anestesia Total Intravenosa (Propofol TCI, Fentanilo TCI, Lidocaina, Rocuronio) y Bloqueo de escalpe, con monitoreo de la profundidad anestésica por electroencefalografía, y monitoreo convencional e invasivo.

Una vez localizado aneurisma en segmento comunicante posterior derecho, se administra adenosine i.v 8 mg, con tiempo de asistolia de seis segundos con retorno a la circulaciónespontánea, y tiempo total de hipotensión de 25 segundos con evidente disminución del volumen aneurismático y se coloca un sólo clip definitivo, con oclusión

total del cuello aneurismático, comprobado por doppler directo al domo y la circulación proximal y distal a este. Se egresa extubada a unidad de cuidados postanestésicos.

Discusión

La adenosina es un nucleósido endógeno con potentes efectos electrofisiológicos entre los que se destaca la reducción de la frecuencia cardiaca y prolonga la conducción del nodo sinusal y atrioventricular a partir de su unión a los receptors específicos A1.

Al administrarse un bolo rápido, induce arresto cardiaco reversible, con posterior reducción de la presión de perfusión cerebral de forma breve y controlable, reduciendo el diámetro en el cuello aneurismático por reducción en el flujo sanguíneo, facilitando así, la colocación del clip definitivo.

La duración del episodio de asistolia inducida por adenosina es dosis dependiente, sin embargo, la dosis óptima y manera de administración aún no está establecida, cuando el objetivo es el arresto cardiaco transoperatorio. Groff y colaboradores en 1999, administran una dosis inicial de 6 mg de adenosina por vía central, seguido de un bolo de solución salina de 10 mL, obteniendo un periodo de asistolia de 8 segundos, retornando a ritmo sinusal y con el aumento gradual de la presión arterial durante los 15 segundos posteriores, se utiliza una segunda dosis de 12 mg con periodo de asistolia de 13 segundos. Bebawy y colaboradores, en el 2010, describen una serie de 24 procedimientos, concluyendo la posibilidad


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de una dosis ponderal de 0.3 a 0.4 mg/k de peso ideal.

En nuestro caso, la dosis administrada de ocho mg, en bolo único, resulta ser menor a la dosis descrita en los trabajos previos. Sin embargo, el clipaje se realiza con éxito, sin necesidad de una segunda dosis.

Referencias

1. Bebawy JF, Gupta DK, Bendok BR, et al. Adenosine-Induced flow arrest to facilitate intracranial aneurysm clip ligation: dose-response data amd safety profile. Anesth Analg 2010; 110:1406-11

2. Lerman BB, Belardinelli L. Cardiac electrophysiology of adenosine. Basic

and clinical concepts. Circulation 1991;83(5): 1499-1509.

3. Groff MW, Adams DC, Kahn RA, et al. Adenosine-induced transient aystole for management of a basilar artery aneurysm. J Neurosurg 1999; 91:687-690

4. Desai VR, Rosas AL, Britz G. Adenosine to facilitate the clipping of cerebral aneurysms: literatura review. Stroke and vascular neurology 2017;10: 204-209.

5. Lee SH, Kwun BD, Kim JU, et al. Adenosine-induced transient asystole during intracranial aneurysm surgery: indications, dosing, efficacy, and risks. Acta Neurochir. 2015

Reanimación guiada con tromboelastografía

en paciente con trauma penetrante

Hernández Pérez Yossune Itzel, Centro Médico ABC, Co-autor Espino Núñez Juan Sebastián Centro Médico ABC Introducción

Introducción

Históricamente la reanimación del paciente con trauma se ha basado en estrategias que favorecen el restablecimiento del volumen intravascular. Sin embargo, los protocolos de transfusión masiva, que guían la administración de hemocomponentes en relación 1:1:1, se basan principalmente en la fisiología y la sospecha clínica de hemorragia activa, sin buscar evidencia de coagulopatía.

La tromboelastografia es una herramienta que ayuda evidenciar la presencia de coagulopatia ofreciendo resultados útiles para tomar decisiones clínicas desde los primeros 10 minutos en un lapso de tiempo similar al necesario para obtener resultados de pruebas de coagulación convencionales.

Descripción Caso clinico


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Paciente masculino de 29 años de edad quien ingresa al Centro Medico ABC con lesión en tórax y abdomen por objeto punzocortante. A su llegada con signos vitales TA: 107/53 mm Hg, FC: 123 lpm, FR: 26 rpm, Temperatura: 36 °C.Posterior a la evaluación clínica se diagnostica Politrauma penetrante, hemoneumotórax bilateral, evisceración y hemoperitoneo por ultrasonido FAST; índice de shock de 1.15, puntaje ABC: 3 puntos, TASH: 10 puntos. Equipo de urgencias inicia oxígeno suplementario con mascarilla reservorio a 8L/min, administra 2 litros de solución Hartmann en dos vías periféricas 16G, 2.5 mg de morfina i.v y 2 mg de midazolam i.v. Anestesiología agrega 50 mg de ketamina i.v, 1 g de acido tranexámico y se inicia transfusión de paquete globular O (-).


Se realiza inducción e intubación de secuencia rápida con Propofol 60mg i.v, fentanilo 50 μg i.v y succinilcolina 80 mg, con videolaringoscopía se intuba al primer intent sin incidentes. Mantenimiento con desfluorane a 6 vol%, ácido tranexámico en infusion 1 g para ocho horas, manta térmica en hemicuerpo superior, calentador de línea intravenosa. Se coloca línea arterial en arteria radial izquierda con técnica de Seldinger estéril y se obtienen muestras para biometría hemática, coagulograma, tromboelastografía, gasometría arterial y pruebas cruzadas.

Se obtienen resultados de gasometría arterial, que demuestra acidosis metabólica con hiperlactatemia; y tromboelastografía (R 3.1, K 3.7, Angle 62.5, MA 47.5) La disminución de amplitud máxima sugiere

disminución en la interacción plaquetafibrina probablemente por hipofibrinogemia; por lo anterior, se administran 2 g de concentrado de fibrinógeno. Transanestésico: TAM entre 75 y 90 mm Hg, SpO2 ≥ 98%. EtCO2 32-34 mm Hg, sangrado transoperatorio: 400 mL. (100 mL drenaje pleural izquierdo + 300 mL sangrado quirúrgico) diuresis total: 500 mL = 2.38 mL/k/h balance: +700ml posteriormente, coagulograma confirma hipofibrinogemia con un resultado por prueba de clauss 105 mg/dL y cuenta plaquetaria 143 103/µL. Diagnóstico de egreso: Politrauma penetrante Injury Severity Score 36 + hemoneumotórax + evisceración resuelta + postoperado de laparotomía con enterorrafia de 3 heridas en yeyuno y dos en colon descendente + hematoma retroperitoneal perirrenal derecho sin evidencia de sangrado activo.

Discusión

La infusión alta de soluciones intravenosas de cualquier tipo se asocia a mayor sangrado, falla orgánica múltiple y mortalidad.1 Así mismo, la administración no contralada de productos sanguíneos, bajo los lineamientos tradicionales de transfusion (1:1:1), suelen proveer una suplementación de fibrinógeno insuficiente y esto se puede asociar a hipofibrinogemia por consumo y dilución.

Por lo anterior, surge el studio CRYOSTAT-2, con 1544 pacientes, para identificar el beneficio de la administración temprana de crioprecipitado para restitución de fibrinógeno en pacientes con hemorragia por trauma.1 La tromboelastografía se describió en 1948, y en 1958 se reportó su uso en


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cirugía cardiaca. La muestra de sangre total a temperatura corporal es rotada y conforme se forma el coágulo, un alambre mide los cambios en la viscosidad de la muestra.3 Elestudio iTACTIC reclutó recientemente a su último paciente y prueba la efectividad hemostática de la reanimación guiada con pruebas viscoelásticas contra la transfusion estándar en pacientes con trauma y estado de choque hemorrágico. El studio preliminar para guiar el manejo de resultados de tromboelastografía estableció puntos de corte para la administración de hemocomponentes5.

Referencias

1. Harris T, Davenport R, Mak M, Brohi K. The Evolving Science of Trauma Resuscitation. Emerg Med Clin North Am. 2018. doi:10.1016/j.emc.2017.08.009

2. Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion. Chest. 2010;137(1):209-220. doi:10.1378/chest.09-0252

3. Hans GA, Besser MW. The place of viscoelastic testing in clinical practice. Br J Haematol. 2016. doi:10.1111/bjh.13930

4. Da Luz LT, Nascimento B, Shankarakutty AK, Rizoli S, Adhikari NK. Effect of thromboelastography (TEG(R)) and rotational thromboelastometry (ROTEM(R)) on diagnosis of coagulopathy, transfusion guidance and mortality in trauma:

5. descriptive systematic review. Crit Care. 2014;18(5):518. doi:10.1186/ s13054-014-0518-9

6. Baksaas-Aasen K, Dieren S Van, Balvers K, et al. Data-driven Development of ROTEM and TEG Algorithms for the Management of Trauma Hemorrhage A Prospective Observational Multicenter Study. Ann Surg. 2018:1-8. doi:10.1097/ SLA.0000000000002825

Efecto de bupivacaína hiperbárica subaracnoidea sobre lapresión arterial media en pacientes embarazadas con obesidad, intevenidas de cesárea

Campechano Ascencio María de los Angeles1, Espinoza Rábago Georgina Marcela1, Méndez del Villar Miriam2, García Benavides Leonel2, Bravo Rubio Jorge3. 1Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.

2Universidad de Guadalajara, Conacyt. 3Unidad Especializada para la Atención de la Mujer.

Introducción

La dosis de anestésico local administrado para un bloqueo neuroaxial subaracnoideo influye directamente en los efectos secundarios que

manifiestan las pacientes embarazadas; (1) por lo cual se ha recomendado disminuir la


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dosis anestésica, (2) posterior a la administración del bloqueo neuroaxial hasta un 80% de las pacientes enfrentan cambios hemodinámicos, uno de los principales es la hipotensión arterial que afecta directamente el flujo útero placentario (3) y como consecuencia se manifiesta un estado fetal no tranquilizante que se refleja en la calificación de Apgar y en el equilibrio ácido-base. (4) Estos cambios se ven exacerbados en la paciente embarazada con obesidad (5) población en la cual no hay una dosis de bupivacaína hiperbárica ideal para evitar la presencia de efectos secundarios.

Objetivo

Evaluar el efecto de bupivacaína hiperbárica subaracnoidea sobre la presión arterial media (PAM) de pacientes embarazadas con obesidad intervenidas de cesárea.

Material y métodos

Ensayo clínico, abierto, controlado, paralelo, aleatorizado simple. Se incluyeron en el estudio pacientes con embarazo de término y obesidad (IMC ≥30 kg/m2) presentadas para cirugía cesárea sin patología fetal agregada; en un cálculo de muestra con 95% de intervalo de confianza y 80% de poder estadístico se incluyen: 40 pacientes, las cuales fueron asignadas al azar a recibir bupivacaína hiperbárica subaracnoidea a dosis de 5 mg (Grupo 5) o 10 mg (Grupo 10). Posterior a la administración se evaluó el bloqueo sensitivo mediante técnica de pinchazo; se define nivel T4 como adecuado para iniciar la técnica quirúrgica. Fueron registrados los signos vitales cada 3 minutos

los primeros 15 minutos para evaluar los efectos de la dosis administrada sobre la PAM, frecuencia cardiaca (FC) y saturación de oxigeno (SaO2).

Además, fue evaluada la presencia de efectos secundarios: nausea y vómito. Se realizó registro de la puntuación de Apgar en el recién nacido al minuto y a los 5 minutos, y se realizó la toma de gasometría de vena umbilical. El análisis de datos se llevó a cabo en el programa SPSS versión 22. Se consideró estadísticamente significativo al valor de P ≤0.05

Resultados

Fueron incluidas 40 pacientes con embarazo a término las cuales fueron asignadas al azar, 20 en el grupo al que se le administraron 5 mg de bupivacaína hiperbárica subaracnoidea y 20 en el grupo al que se le administró 10 mg, las cuales presentaron características demográficas (P=0.265) y obstétricas similares (P=0.108) Al término de 15 minutos el 100% de las pacientes de ambos grupos alcanzaron nivel de bloqueo sensitivo al dermatomo T4. En la evaluación de los efectos hemodinámicos, se encontró una disminución de la presion arterial media (PAM) máxima a los 6 minutos en el 26.04% de las pacientes del Grupo 5 y en un 68.18% en el Grupo10 (P=0.001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la FC y SaO2. Cinco pacientes del Grupo 5 requirieron efedrina, mientras que en el Grupo la 10 requirieron las veinte pacientes.

En cuanto a los eventos adversos identificados, el 5% de las pacientes del Grupo


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5 presentaron náuseas, mientras que en el Grupo 10 se presentaron en el 25% de las pacientes (P=0.037).

Solo una paciente del Grupo 10, que previamente refirió nausea, presentó vómito (P=0.311). En los resultados neonatales no se encontró diferencia en la evaluación de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), Apgar y resultados de gasometría.

Conclusiones

La administración de bupivacaína hiperbárica vía subaracnoidea a dosis de 5 mg es más efectiva para conservar la PAM en comparación a la dosis de 10 mg en la paciente embarazada con obesidad sometida a cirugía en el Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.

Referencias

1. .Klöhr S, Roth R, Hofmann T, Rossaint R, Heesen M. Definitions of hypotension after spinal

anesthesia for caesarean section: literature search and application to parturients. Acta Anaesthesiol Sand. 2010;54:909-921.

2. Carvalho B, Collins J, Drover DR, Atkinson RL, Riley ET. ED50 a ED(50) and ED(95) of Intrathecal Bupivacaine in Morbidly Obese Patients Undergoing Cesarean Delivery. Anesthesiology. 2011;114(3):529-535.

3. Nani S, Torres M. Correlation between the Body Mass Index (BMI) of Pregnant Women and the Development of Hypotension after Spinal Anesthesia for Cesarean Section. Rev Bras Anestesiol. 2011; 61(1): 21-30.

4. Arias J, Lacassie HJ. Profilaxis y tratamiento de la hipotensión arterial en la cesárea con anestesia subaracnoidea. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013; 60(9): 511-518.

5. Gaiser R. Anesthetic Considerations in the Obese Parturient. Clin Obstet Gynecol. 2016; 59(1):193-203.

Ruptura de Aguja de raquianestesia, una complicación inesperada

Dra. Vallejo Villalobos María de Lourdes. Anestesióloga Jefe de Servicio Hospital de Traumatología “UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narváez “Instituto Mexicano del Seguro Social. Dr. Cabrera Jorge. Traumatólogo Adscrito al Hospital de Traumatología “UMAE Dr. Victorio de la Fuent Narváez “Instituto Mexicano Seguro

Social. Dra. Félix Sifuentes Dennice Janett. Médico Residente de Anestesiología 1er año. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez “Instituto Mexicano Seguro Social. Dra. Rodríguez Núñez Fanny. Médico Residente de

Anestesiología 1er año. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez “Instituto Mexicano del Seguro Social.

Introducción

El uso de los bloqueos neuroaxiales (peridurales y subdurales) son ampliamente

utilizados en múltiples centros hospitalarios ya que producen anestesia excelente y


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segura, analgesia postoperatoria y tienen una baja incidencia de complicaciones severas.La anestesia general que presenta mayores complicaciones, la anestesia regional reduce eventos de tromboembolicos, infarto del miocardio, delirio postanestésico, menor tiempo de recuperación, y costos menores. Por ello se ha incrementado los pacientes manejados con anestesia regional en todas las edades y tipos de enfermos; pediátricos, en obstetricia, ambulatorios en trauma, ancianos etc. Sin embargo, los riesgos y beneficios de los bloqueos neuroaxiales son diferentes en cada paciente. (1)

Caso clínico

Ingresa paciente masculino de 15 años de edad proveniente de un hospital Privado al Hospital de Traumatología de la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez “, Hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social de tercer nivel el día 20 de junio del 2017 proveniente de institución privada a la que fue llevado el día 19 de Junio del 2017 a urgencias por presentar dolor en fosa iliaca derecha diagnosticándose como apendicitis aguda, se le intento bloqueo subaracnoideo directo con aguja whitacre número 27 a decir por nota de referencia reportándose que la técnica fue dificultosa y presenta ruptura de aguja whitacre de aproximadamente 4 cm, no observándose aguja externamente por lo que se procede a aplicar anestesia general balanceada para realizar apendicetomía la cual se llevo a cabo sin complicaciones, una vez recuperado de la anestesia, se solicita traslado a esta unidad. Ingresa paciente despierto tranquilo Glasgow 15, el cual sólo

refiere dolor leve en el sitio de punción, no refiere sintomatología neurológica, no presenta limitación de la movilidad de las extremidades reflejos osteotendinosos presentes y normales.

Es valorado por el servicio de neurocirugía quien solicita Tomografía axial computarizada de columna lumbar que reporta cuerpo extraño de aproximadamente 3.8 cm, localizado a nivel de L3, L4 e incrustado en cuerpo vertebral L3 atravesando la totalidad de la médula espinal. Por lo que se decide que sea intervenido quirúrgicamente de urgencia por servicio de columna del hospital.

El paciente es valorado por el servicio de anestesiología sin presentar vía aérea difícil, peso 60 k talla 1.65 cm , T/A 110-70 mm Hg, FC 70 latidos por minuto. FR 19 por min. Saturación de Oxigeno de 96%. Se administra anestesia general balanceada con Fentanil 300 μg i.v, propofol 120 mg i.v, vecuronio 6 mg, se ventila por 3 minutos con mascarilla facial , se intuba sin complicaciones se coloca intensificador de imágenes en región lumbar observándose cuerpo extraño, se realiza incisión de 2 cm y al llegar a tejido celular subcutáneo se observa la punta de cuerpo extraño y es extraída sin complicaciones, se extubo sin complicaciones, una vez recuperado de la anestesia se realiza exploración neurológica no presentando alteraciones de la sensibilidad ni movilidad.

El paciente permanece dos días hospitalizado sin presentar síntomas y es dado de alta se da seguimiento del paciente a 1 año sin presentar secuelas.


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Discusión

Las complicaciones graves son raras: desde inyecciones Intravenosas Accidentales de anestésicos locales hasta daño cerebral irreversible la punción dural con o sin cefalea, parestesias, dolor lumbar, hematoma epidural, meningitis aséptica, irritación neurológica transitoria, cauda equina, y muchos más(1) La Sociedad Americana de Anestesia regional y Dolor (ASRA) reporta hematoma epidural en un 1.3-2.7 por ciento de la anestesia regional, absceso en 1 por ciento de cada 1930 anestesias epidurales, complicaciones raras como infarto del cordón espinal y trauma de la aguja. (2) Se realizó una revisión de la literatura sobre ruptura de agujas whitacre a nivel mundial y sólo se encontraron tres reportes de la misma una en España reportada por Alonso-López A (2) el cual se retiro sin complicaciones en 2008, otra en 2004 en Brasil reportada por Cruvinel M, Andrade A, sin reportar lesión neurológica, (3) 1997 en Dinamarca Hershan and Rosner reportan otro caso sin presentar secuelas neurológicas.

Existen riesgos con el uso de las agujas espinales al aplicar anestesia regional, pero hay un problema de falta de reporte, actualmente los comités de farmacovigilancia invitan a realizar reporte de eventos adversos con la finalidad, de tomar precauciones para limitar y evitar daños.

Afortunadamente el caso presentado no evidencio lesión neurológica alguna. Y se

sugiere la revisión de la literatura de las recomendaciones que aun siguen vigentes de la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Dolor para evitar complicaciones tras la administración de la anestesia regional.(4)

Se requiere de la identificación, prevención y control de los riesgos a través de resolver problemas se debe contar con material y equipo en cantidad y calidad suficientes, y tener anestesiólogos con experiencia, bien capacitados y actualizados que garanticen su competencia profesional.(5)

Referencias

1. Whizar-Lugo V, Flores-Carrillo M. Complicaciones neurológicas de la anestesia Neuroaxial. Anestesia en México.2006;18(3):133-144.

2. Alonso-López A, Fernández-Mere. Rotura epidural de aguja doble calibre durante anestesia subaracnoidea. Rev Esp Anestesiol Reanim.2008; 55:457.

3. CruvinelM, Andrade A. Fractura de Aguja durante punción espinal reporte de caso.Rev Bras Anestesiol. 2004; 54:6:794-798.

4. Neal J, Bernards C, Hadzic A, HeblJ, Hogan Q, Terese T et al. ASRA Practice advisory on neurologic complicactions in regional anesthesia and pain medicine. Reg Anesth Pain Med. 2008; 33(5):404-415.

5. Marrón-Peña M. Eventos Adversos de la anestesia neuroaxial ¿Qué hacer cuando se presentan?. Rev Mex Anest.2007; 30: Supl1:S357-S375.


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Sedación en adulto con cardiopatía congénita cianógena no corregida

Urrea Valdez Blanca María Luisa1, Cruz Rodríguez Nora Cecilia1, Dr. Remolina Schlig Miguel1, Dr. Ernesto Terán Martínez1, Dr. Ana Lilia Garduño1. 1 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador

Zubirán. CDM.

Introducción

Desde 1970, gracias a los avances quirúrgicos, se ha observado un incremento en la población adulta con cardiopatía congénita. La estratificación del riesgo y enfoque interdisciplinario puede asegurar un resultado anestésico más exitoso.

Los adultos con enfermedad cardiaca congénita clasificados como bajo riesgo, pueden someterse a intervenciones quirúrgicas de forma segura, con evaluación preoperatoria apropiada, con caracterización del impacto que la lesión cardiaca del paciente pueda tener, tanto en su funcionamiento cardíaco, como en el curso perioperatorio. La tetralogía de Fallot (TOF) es la enfermedad cardíaca congénita cianótica más común. La supervivencia prolongada con TOF no corregida se asocia con un ventrículo izquierdo bien desarrollado. En esta población la morbilidad y mortalidad tardías son causadas por arritmias ventriculares.


Femenino 43 años, antecedentes: Cardiopatía congénita tipo tetralogía de Fallot + síndrome Eisenmenger (cabalgamiento de la aorta, insuficiencia valvular aórtica ligera, hipertrofia VD, arteria pulmonar hipoplasia,

comunicación intraventricular amplia, insuficiencia tricuspídea ligera, PSAP calculado 105mmhg). Junio 2016 colangitis grave tratada con endoprótesis. Junio 2016 EVC isquémicos; cerebelo, occipital, zonas limítrofes de la circulación anterior.

Tratamiento

Sildenafil, Levetiracetam, O2 suplementario en PM. Ingresa a urgencias por dolor abdominal, FC 101lpm, SatO2 55%, Fi02 21%, (basal 75-85%), disnea a grandes esfuerzos. Peso: 36 k. Se aborda encontrando en TC abdominal, abscesos pericolangítico y periesplenicos, drenando por punción percutánea 350 cc de material purulento. Se programa a CPRE bajo sedación. Ingreso: TA 109/66mmHg, FC 82lpm, SaO2 78%/ FiO2 21%, SaO2 87-90% (Fio2 33%). Inducción: midazolam 1 mg IV, fentanilo 1 μg/k peso, ketamina 2 mg/k peso.

Mantenimiento: propofol 30 mg/k/min, ketamina en bolo dosis-respuesta a 1 mg/kg. Manteniendo estabilidad hemodinámica trans-procedimiento. Se observa perforación duodenal por lo que se retira endoprótesis y se colocan hemoclips.

Al día siguiente se reporta caída de hemoglobina sospechando STD,


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programándose a panendoscopía bajo sedación. A su ingreso FC 114lpm TA 108/74 mm Hg, FR 20x' SpO2 58% FiO2 30%, corrigiendo a 68% con Fio2 80% con CPAP nasal. Inducción: lidocaína oral spray 10%, Midazolam 2 mg i.v, fentanilo 20 μg i.v, Ramsay 6 iniciando procedimiento. FC 96x' TA 100/68 mm Hg FR 10x' SpO2 62-64%. Mantenimiento: Midazolam: 0.5 a 1 mg PRN, propofol 2.5 mg PRN, Fentanilo 5-10 μg i.v PRN. Ramsay de cinco en el procedimiento, TAS 90-100, TAM 65-75 mm Hg, FC 87-110x', FR 10-13x', SpO2 58-65%. No encontrando datos relevantes durante el estudio. Al finalizar procedimiento la paciente continúa con saturaciones bajas a pesar del soporte ventilatorio con mascarilla facial y circuito bain con FiO2 100% (SPO2 65-72%). Se sospecha hipertensión pulmonar supra sistémica y anemia, gasometría arterial reporta Hb 11.2, se decide transfusión sanguínea y soporte inotrópico.

Tratamiento Anestésico

Oxígeno suplementario mediante mascarilla a sello con FiO2 100%. Transfusión sanguínea Infusión de milrinona. ECOTT por cardiología (adecuada función ventricular).

Discusión

En pacientes con esta patología, los niveles de presión arterial “normales” no son equiparables a la población general, se aconseja que sean superiores a la presión de la arteria pulmonar, para disminuir la inversión del corto circuito cardiaco. Además niveles de hemoglobina considerados rangos

normales para la población general, en estos pacientes puede implicar la aparición de datos de síndrome anémico. El manejo anestésico deberá considerar la utilización de medicamentos que mantengan la estabilidad hemodinámica. La comprensión exhaustiva de la patofisiologia es esencial para un manejo exitoso en pacientes con TOF no corregido para cirugía no cardiaca.

Referencias

1. Kimberly Howard-Quijano, MD and Johanna C. Schwarzenberger, MD. Acute Care Medicine: Perioperative Management of Adult Congenital Heart Disease. American Journal of Therapeutics 2014;21): 288–295

2. M. Athara, S. Alia, S.M. Ahmeda, et. al. A case of severe perioperative hypoxia in uncorrectedtetralogy of fallot: Anesthetic management. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2016; REDAR-707: 4.

3. Anjana S Wajekar, Anita N Shetty, Shrikanta P Oak, et. al. Anaesthetic management for drainage of frontoparietal abscess in a patient of uncorrected Tetralogy of Fallot. Indian J Anaesth 2015;59(4):244–246.

4. Ho Young Song, Soo Yeon Kang, Ok Jeong Lee, et. al. A 75-Year-Old Natural Survivor with Uncorrected Tetralogy of Fallot Presenting with Hypoxic Spell. Ewha Med J 2017; 40(2):94-98.

5. Gijsbert F L Kapel, Sergio Laranjo, Nico A Blom, et. al. Impact of surgery on presence and dimensions of anatomical isthmuses in tetralogy of Fallot. Congenital heart disease 2017; 0: 1–8


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Uso de estrategias de Ventilación mecánica protectora durante anestesia general por los residentes de Anestesiología del Hospital Universitario de

nuevo León. Monterrey NL, México.

Cárdenas Vega Martha Sofía1, Chávez Garduño Belia Inés2, Palacios Ríos Dionisio1. 1Residente de 3er año de Anestesiología Hospital Universitario de la UANL. 2Jefe de enseñanza del departamento de Anestesiología

del Hospital Universitario de la UANL. 3Jefe del departamento de Anestesiología del Hospital Universitario de la UANL. Monterrey NL, Mexico.

Introducción

Como en otros Hospitales escuelas, el manejo ventilatorio transoperatorio puede correr a cargo de médicos residentes. Estudios ha mostrado que una ventilación mecánica protectora mejora la función respiratoria y reduce las complicaciones en el postoperatorio.

La ventilación protectora, consiste en el uso de un volumen corriente de 6-8 mL/kg de peso predicho con 6-8 cm H2O de PEEP y maniobras de reclutamiento alveolar cada 30 minutos.

Tras la intubación. Objetivo. Analizar el uso de las estrategias de Ventilación Mecánica Protectora de residentes de Anestesiología a través de la descripción de su conducta transoperatoria en un Hospital Universitario.

Metodología

Se realizó un estudio de tipo piloto de enfoque cuantitativo con diseño observacional descriptivo, donde se incluyeron encuestas a residentes de anestesiología del Hospital Universitario en diferentes años de formación durante el mes de Agosto del presente año los cuales se

encontraban en sala de quirófano con pacientes sometidos a anestesia general balanceada en diversos tipos de cirugías.

Las variables que se tomaron en cuenta fueron: el año en curso de residente, el volumen corriente usado, el modo para determinar el volumen corriente usado (en función de peso real, peso predicho, peso magro, peso ideal o valor estimado), la disposición de PEEP, el valor de PEEP, las Maniobras de Reclutamiento: (si o no), la FIO2 usada y el modo ventilatorio usado.

Resultados

Se aplicaron 50 encuestas, la distribución por año de los residentes fue de la siguiente forma: Primer año, 17 (34%); segundo año, 16 (32%); tercer año, 6 (12%); y cuarto año, 11 (22%).

De la totalidad de los pacientes, 88 % no se reportó patología pulmonar conocida y en 12% si se reportó. En cuanto a las estrategias de ventilación se instauró en su mayoría un volumen corriente de 6-8mL/k.


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Específicamente 6 mL/k en un 76%. Dicho volumen corriente fue calculado en el 76% de acuerdo a peso real, peso estimado en un 16% y peso predicho en un 8% (residentes de segundo y tercer año). El 100% utilizó PEEP, con valor de 5 en 80% y entre 4-8 en el 20%. No se documento realización de maniobras de reclutamiento pulmonar.

Conclusiones

La evaluación de los residentes es un elemento crucial en el proceso de aprendizaje. En los resultados del trabajo presentado se observa una tendencia generalizada a realizar una ventilación mecánica casi mecanizada con volumen corriente de 6ml/kg calculado a peso real con un PEEP 5, sin reclutamiento alveolar.

Estos resultados denotan una área de oportunidad para priorizar el manejo ventilatorio en pro del mejor pronostico ventilatorio de los pacientes, debido a que hasta el momento los estudios muestran

suficientes elementos para recomendar el uso de ventilación mecánica protectora.

Referencias

1. Arthur Neuschwander, Emmanuel Futier, Samir Jaber. The effects of intraoperative lung protective ventilation with positive end-expiratory pressure on blood loss during hepatic resection surgery. Eur J Anaesthesiol 2018;33: 292–298

2. Tanja A. Treschan, Luiz Marcelo Malbouisson, Martin Beiderlinden, privatdozent c. Intraoperative mechanical ventilation strategies to prevent postoperative pulmonary complications in patients with pulmonary and extrapulmonary comorbidities. Elsevier 2015;29:341-355.

3. E. Futier JM. Constantin, S. Jaber. Protective lung ventilation in operating room: a systematic review. Minerva 2014;80:726-35.

Uso de King Visión vs Truview EVO en residentes experimentados en laringoscopia directa convencional

Vela Villalpando Leslie Tatiana. Carlos Adrián Chávez Muñoz, Dr. Sergio Manuel Orozco Ramírez

Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío

Antecedentes

Las habilidades más importantes del anestesiólogo son la laringoscopia y la intubación endotraqueal.

Asegurar y mantener permeable una vía aérea son responsabilidades fundamentales de un anestesiologo (1).


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Las complicaciones que surgen de la dificultad o el fallo en la intubación son causa de morbilidad y mortalidad relacionadas con nuestra especialidad. Siendo prioritario optimizar la visualización de la laringe, aunque esto no garantice el éxito de intubación. (2).

Los videolaringoscopios son dispositivos avanzados para el manejo de la vía aérea normal y difícil. Existe una variedad de dispositivos disponibles, cada una con sus diferentes modelos y recomendaciones de uso, pero todos ofrecen una excelente visualización de la glotis y mejoran la facilidad de intubación en el caso de vías aéreas difíciles.

Estudios reportan 92% de éxito en intubación al utilizar un videolaringoscopio como un dispositivo de rescate tras haber fallado con laringoscopia convencional (4). La incidencia de una intubación difícil es entre el 1.5 y el 8% de los procedimientos bajo anestesia general. (5).

La dificultad para visualizar la glotis adecuadamente durante el primer año de residencia tiende a ser uno de los obstáculos que dificultan la adecuada colocación de un tubo endotraqueal durante la inducción de una anestesia general, sin embargo, este procedimiento puede tener un mayor grado de dificultad por no estar familiarizados con el equipo cuando se trata de una vía aérea difícil y está indicado usar dispositivos de apoyo durante maniobras avanzadas de reanimación.

La vía aérea difícil es una situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia no logra realizar una adecuada ventilación con mascarilla facial ni realizar una intubación orotraqueal. De acuerdo a los resultados publicados la incidencia en la población general es de 1.15 a 3.8% y la intubación fallida 0.13 a 3% (5).

Objetivo

Establecer si existe menor tiempo de intubación, número de intentos, menores cambios hemodinámicos y menor disminución de la saturación de oxígeno al utilizar King visión vs al utilizar Truview EVO®

Métodos

Se realizarán las laringoscopias por residentes de segundo y tercer año que ya dominan la técnica de laringoscopia convencional en pacientes ASA I – III, sin predictores de via aérea difícil y mayores de 18 años.

Resultados

Se realizaron 20 laringoscopias, 10 para el videolaringoscopio King Vision y 10 para el dispositivo Truview EVO.

De todos los pacientes, se logró una intubación al primer intento en casi el 95% de los casos, lo cual representa 5% más en comparación con la bibliografía consultada. Los tiempos de intubación con el King Vision fueron en promedio de 21.3 segundos (+/- 5.2 segundos) en comparación con el Truview EVO en el cual el tiempo promedio fue de 18.4 segundos (+/- 6.1 segundos). (p <0.05).


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En cuánto a las variaciones en los signos vitales, con el uso de ambos equipos los cambios fueron mínimos. Se observó mayor tendencia al aumento de los mismos con el uso de King Vision en comparación con el Truview EVO (p <0.05). Sin mayores repercusiones hemodinámicas.

Conclusiones

Con los resultados obtenidos durante esta investigación podemos concluir que el uso de los videolaringoscopios en anestesiología y, sobre todo, en residentes en formación debe ser considerado el adiestramiento de su uso, ya que como se pudo observar en los resultados, es totalmente dependiente de una curva de aprendizaje, es decir a mayor número de intubaciones con uno y otro videolaringoscopio el tiempo de intubación disminuye, así como los cambios hemodinámicos y en los signos vitales de los pacientes.

Se puede concluir que hay una diferencia en el tiempo de intubación con el Truview EVO, la cual requiere menor tiempo en un inicio (primeras intubaciones), posiblemente por la morfología de su pala, ya que facilita la introducción del tubo endotraqueal.

Referencias

1. Bharadwaj A, Khurana G, Jindal P. Cervical spine movement and ease of intubation using

truview or McCoy laryngoscope in difficult intubation. Spine 2016;41(12):987–93.

2. Chaparro-Mendoza K, Luna-Montúfar CA, Gómez JM. Videolaringoscopios: ¿La solución para el manejo de la vía aérea difícil o una estrategia más? Revisión no sistemática. Rev Colomb Anestesiol [Internet]. Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación; 2015;43(3):225–33. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.03.012

3. Anand L, Palta S, Timanaykar R. A randomized controlled study to evaluate and compare Truview blade with Macintosh blade for laryngoscopy and intubation under general anesthesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol [Internet]. 2011;27(2):199. Available from: http://www.joacp.org/text.asp?2011/27/2/199/

4. McNarry AF, Patel A. The evolution of airway management-new concepts and conflicts with traditional practice. Br J Anaesth [Internet]. 2017;119:i154–66. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/bja/aex385

5. Martínez A, García J. Tiempo de intubación entre videolaringoscopios: King Vision vs Vivid Trac. Estudio comparativo. Acta Médica Grup [Internet]. 2016;(3):131–5. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2016/am163b.pdf.

http://www.joacp.org/text.asp?2011/27/2/199/

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http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2016/am163b.pdf

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Manejo anestésico en paciente embarazada con ventrículo único sin tratamiento quirúrgico correctivo

Rubio Rubio Iliana Janette1, López Guerrero Eduardo1, Hernández Macías Mónica2, Sánchez Torres Claudia3, López Gómez Adriana Elizabeth4. 1Residente de Primer año. Hospital General de Occidente. 2Jefatura del

servicio de Anestesiología Hospital General de Occidente. 3Médico Adscrito Hospital General de Occidente. 4Jefatura de Enseñanza, servicio de Anestesiología Hospital General de Occidente.

Introducción

La patología cardiaca es una causa importante de muerte no obstétrica durante el embarazo. Se estima que el 25% de muertes maternas secundarias a patología cardiaca involucran alteraciones congénitas de las cuales la cardiopatía tipo ventrículo único representa el 3.2%. Se calcula que 70% de los pacientes con dicha patología sin corrección quirúrgica fallecen antes de los 16 años.

Son pocas las referencias bibliográficas que reportan el manejo anestésico a mujeres gestantes asociadas a alguna cardiopatía congénita y mínimas respecto a existencia de ventrículo único, siendo baja la probabilidad que el embarazo llegue a término debido a la pobre capacidad de adaptación cardiovascular con mortalidad materno-fetal notablemente elevada.

Caso clínico

Femenino de 20 años con cardiopatía tipo ventrículo único diagnosticada en la infancia, sin tratamiento quirúrgico o farmacológico. Ingresada al servicio de tococirugía por embarazo de 8.5 semanas de gestación para

interrupción; se interconsulta al comité de ética para determinar terapeútica. A la exploracion física: F.C: 72 ltm FR: 16 rpm T.A: 106/54 mm Hg Temperatura: 36.3ºC SPO2: 93% IMC: 17.9 Alerta, cooperadora, adecuada hidratación mucotegumentaria, cardiopulmonar soplo holosistólico de predominio en foco aórtico con irradiación a ápex y cuello de intensidad IV/IV, agregando irradiación en barra a mesocardio.

Ecocardiograma doppler reporta ventrículo único de morfología izquierda, con doble cámara de entrada, marcada disfunción diastólica, displasia de válvula pulmonar con doble lesión y estenosis pulmonar severa, malposición de grandes vasos, presencia de ventrículo derecho rudimentario no funcional y doble lesión aórtica con estenosis severa y gradiente máximo de 85 mm Hg agregando insuficiencia leve. FeVi 59%. ASA III, NYHA IV, OMS IV, Goldman I, Detsky II, Clark III, Caprini 4 puntos.


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Tratamiento Anestésico

Anestesia General Balanceada. Monitoreo: PANI: 93/55 mm Hg, FC 60 lpm, SPO2 93% EKG: DII V5 y aVF, USCOM® 2.4 L/minuto. Se realiza inducción con Midazolam 1 mg, Fentanilo 200 μg, Etomidato 30 mg y cisatracurio 5 mg, prosiguiendo a intubación sin complicación.

Se posiciona paciente en Litotomía, presentando disminución del gasto cardiaco a 1L/minuto por lo cual se decide administrar Dobutamina a 0.5 μg/k/minuto en infusión intravenosa manteniendo gasto cardiaco a 2.3 L/min durante el transoperatorio, con signos vitales TA: 92/50 mm Hg, FC 62 lpm SPO2 100%. Durante el transanestésico se disminuye progresivamente dosis de vasopresor. Al término de procedimiento quirúrgico se coloca nuevamente en decúbito supino neutro continuandose con monitoreo de gasto cardiaco, suspendiendo agente vasoactivo. Se realiza extubación sin complicaciones. Egresa de la sala de operaciones con signos vitales 92/55 mm Hg, 64 lpm, SPO2 94% GC 2.5 L/min.

Discusión

La bibliografía referente a paciente cardiópata gestante con ventrículo único es escasa; en su mayoría son reportes o series de casos y todos con corrección quirúrgica del tipo Fontan o tratamiento farmacológico mas no hay reporte en la literatura de gestante con ventrículo único sin tratamiento.

La paciente no refiere tratamiento alguno quirúrgico

ni farmacológico, sus cambios en la morfología cardiaca no son consistentes con reportes encontrados en la literatura. Posterior al análisis del caso se decide anestesia general balanceada cuidando preservar las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares sin cambios para mantener gasto cardiaco óptimo evitando exacerbe su patología cardiaca pudiendo condicionar inestabilidad hemodinámica; siendo pauta decisiva en nuestro caso el uso de USCOM® como parte del monitoreo. Integrando los conocimientos del manejo en pacientes cardiópatas, se logró mantener estable y realizar procedimiento con éxito a pesar de no tener referencias bibliográficas que guíen el manejo anestésico en este tipo de pacientes.

Referencias

1. R.Rodríguez de la Torre, A. Hachero Torrejón, F. Álamo Tomillero, M. Echevarría Moreno, R. Rodríguez Rodríguez. Anestesia locorregional para cesárea en gestante a término con la presencia de un ventrículo único. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: 36-38.

2. LG Torres Gómez, CA Íñigo Riesgo, MA Espinoza Ortegón, AM Barba Bustos. Embarazo en pacientes con ventrículo único, con y sin corrección quirúrgica. Ginecol Obstet Mex. 2007; 75(10): 630-5.

3. Edmund H. Jooste MB, ChB, Wendy A. Haft MD, Warwick A. Ames MBBS, Frederick S. Sherman MD, Manuel C. Vallejo MD, DMD. Anesthetic care of parturients with single ventricle physiology. Journal of Clinical Anesthesia. 2013; 25: 417-423.


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Espirómetría incentiva preoperatoria para mejorar el tiempo de tolerancia a la desaturación durante la inducción anestésica en pacientes con

obesidad

Pavía Vega Susy Saez1, Bernal Rios Nora2, Torres Gómez Armando3. 1Residente Anestesiología tercer año en Centro Médico ABC 2Anestesiología y Medicina Crítica en Centro Médico ABC. 3Cirujano Traumatólogo y Ortopedista. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Centro Médico ABC.CDM.Mexico.

Introducción

La obesidad es un problema de salud pública a nivel mundial que ha alcanzado proporciones epidémicas y las probabilidades de que los anestesiólogos tengan que enfrentarse a este tipo de pacientes en su práctica habitual y a las dificultades técnicas que representa la obesidad aumentan.

Se ha realizado varios estudios para optimizar el estado físico del paciente obeso y lograr un mejor desenlace ya sea durante la inducción anestésica, transanestésico, extubación o postoperatorio inmediato.

El presente estudio trata de mejorar las circunstancias durante la inducción por medio del uso de la espirometría incentiva, la cual ha sido ampliamente utilizada en la práctica clínica debido a su bajo costo, facilidad de aplicación y buena adherencia de los pacientes. Este dispositivo está diseñado para imitar de forma natural los suspiros y bostezos, llevando al paciente a realizar respiraciones largas, lentas y profundas, disminuyendo la presión pleural, mejorando la expansión torácica y por ende el intercambio gaseoso.

Objetivo

Evaluar la eficacia de la espirometría incentiva preoperatoria en comparación con control para mejorar el tiempo de tolerancia a la desaturación hasta 90% en pacientes con obesidad, sometidos a cirugía electiva en el Centro Médico ABC.

Material y métodos

Estudio prospectivo aleatorizado simple abierto, que se realizó en el Centro Médico ABC. El tamaño de la muestra fue de 24 pacientes, 12 pacientes para grupo control sin espirometría incentiva preoperatoria y 12 pacientes para espirometría incentiva preoperatoria.

Se incluyeron a aquellos pacientes sometidos a cirugía electiva durante el periodo comprendido del 1 de marzo 2018 al 30 de junio de 2018, en el CM ABC, edad 18 a 75 años, ASA II, con estabilidad hemodinámica y respiratoria, con ayuno de 8 horas, IMC 30-39. Previa aprobación por el Comité de Investigación y Ética.

Los sujetos fueron asignados a los grupos de estudio por medio de un procedimiento de aleatorización simple con reemplazo. Los pacientes del grupo uno fueron asignados


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para realizar espirometría incentiva preoperatoria con un mínimo de una hora antes de la inducción anestésica y el grupo dos fue el grupo control.

Ya estando los pacientes en quirófano, se inició en ambos grupos preoxigenación colocando al paciente en posición de HELP (alineando el conducto auditivo externo con el hueco supraesternal), mascarilla facial con ajuste hermético, FiO2 al 80%, flujo total 6 L/minuto y CPAP 10 cm H2O durante tres minutos , se realizó una inducción anestésica en secuencia rápida con propofol (1-3 mg/k), fentanilo (1-5 μg/k), rocuronio dosis a 4ED95 calculado por peso magro (1-1.2 mg/k) y lidocaína (0.5-1 mg/k). Al minuto de latencia del relajante muscular, se retiraba mascarilla facial y se iniciaba cuenta cronometrada de tiempo de tolerancia a la desaturación, al mismo tiempo que el operador principal, realizaba la intubación orotraqueal con videolaringoscopio, no se inició ventilación mecánica hasta llegar a la saturación deseada de 90%.

Mientras el paciente se encontraba en apnea, se registraron nuevamente sus signos vitales. Se vaciaron los datos obtenidos en la hoja de recolección de Excel (Versión 2013 para Windows). Un valor de p dos colas ≤ 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

El tiempo de tolerancia a la desaturación a 90% fue mayor en los pacientes del grupo uno presentando una media en segundos de 148.83, comparada con la media del grupo control la cual fue

de 113.08, estos datos muestran una p de <0.0001.

Conclusiones

Encontramos que el uso de espirometría incentiva preoperatoria a través del empleo del dispositivo Triflo con una hora mínimo antes de la inducción de la anestesia, es eficaz para mejorar el tiempo de tolerancia a la desaturación a 90% en pacientes con obesidad sometidos a cirugía electiva en el Centro Médico ABC.

Referencias

1. Montoya, T. et al. Manejo anestésico en el paciente obeso mórbido sometido a cirugía bariátrica. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C. 2008;9(4):188-193.

2. Carpio, C. et al. Función Pulmonar y obesidad. Nutr Hosp. 2014; 30(5): 1054-1062.

3. Dávila, J. et al. Panorama de la obesidad en México. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015; 53 (2):240-9.

4. Altermatt F, Brandes V. Obesidad mórbida y anestesia: problemas y soluciones. Rev Chil Anes. 2004; 33:285-294.

5. Baltieri, L. et al. Utilización de la presión positiva en el pre- y en el intra operatorio de cirugía bariátrica y sus efectos sobre el tiempo de extubación. Rev Bras Anestesiol. 2015; 65(2): 130-135.


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Quirófano híbrido, manejo hemodinámico y resultados a 4 años

Dr. Israel Abraham Rojas Ávila1, Dr. César Giovany Silva Arista1, Dr. Luis Guillermo Díaz López1, Dra. Carmen María Chávez Piña1. 1Departamento de Neuroanestesiología, Instituto Nacional de Neurología y

Neurocirugía. Manuel Velasco Suárez. Dr. César Giovany Silva Arista.

[email protected]

Antecedentes

La cirugía híbrida ofrece en el mismo tiempo quirúrgico, procedimientos endovasculares y abiertos, con los beneficios de tener controles, realizar embolizaciones, colocar coils, resecar o bien tratar sangrado agudo, evitando trasladar al paciente a otra área, disminuyendo así, la mortalidad. El INNN es uno de las pocas instituciones a nivel mundial donde se realizan éstos procedimientos.

Objetivos

Realizar reporte de los procedimientos híbridos que se han realizado en nuestro hospital, analizar el manejo anestésico, hemodinámico y su impacto en el Rankin del paciente.

Material y métodos

Se revisaron expedientes de pacientes registrados con antecedente de Cirugía Híbrida de 2014 a mayo de 2018, para realizar un estudio descriptivo de la población, diagnóstico, procedimiento, técnica anestésica empleada, manejo de líquidos y Rankin reportado en la primera consulta.

Los datos de procesaron en SPSS IBM versión 25, estadística descriptiva a través de medidas de tendencia central, se aplicó prueba de correlación de Pearson paravariables cuantitativas aleatorias,

tomando como significancia estadística (p<0.005).

Resultados

Se incluyeron 11 pacientes, dos hombres (18.2%) y nueve mujeres (81.8%), entre 31 y 70 años (50.82 ± 11.6); como procedimiento más frecuentes: Clipaje de Aneurisma con Angiografía de control en 6 casos (54.5%); Clipaje con embolización en tres pacientes (27.3%) y resección de lesión con angiografía de control en dos casos (18.2%), Glasgow de ingreso 15 (72.7%), Anestesia total intravenosa, monitoreo invasivo y mantenimiento con propofol y fentanilo en todos los pacientes; lidocaína en seis casos (54.5%) y Dexmedetomidina como adyuvante en uno (9.1%).

Manejo Hemodinámico con Solución Salina 0.9% y Hartmann en todos los pacientes, HES 6% en cinco casos (45.5%), concentrado eritrocitario en 7 casos (63.7%), PFC en 6 casos (54.6%), plaquetas en un caso (9.1%), osmoterapia con manitol en un caso (9.1%), NaCl 3% en dos casos (18.2%) y NaCl 17.7% en un caso (9.1%), como único vasopresor reportado: Norepinefrina en perfusión en cuatro casos (36.4%), se administró Nimodipino intraarterial en 6 casos (54.6%), Adenosina en 2 casos (18.2%); sangrado mayor reportado de 8000 mL (media: 4,150


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mL) Pinzamiento transitorio en todos los aneurismas con tiempo mínimo: 150 segundos, máximo 1080 segundos. Coeficientes de correlación significativos para acidosis con volúmenes de ingreso altos (p=0.008); Rankin de egreso mayor (p=0.001); administración de contraste (p=0.035), sangrado (p=0.045), solución de perfusión administrada (p=0.035), y administración de concentrado eritrocitario (p=0.015); Rankin al egreso mayor con administración de contraste (p=0.029); volúmenes de perfusión altos (p=0.029); administración de PFC (p=0.004); volúmenes de ingreso (p=0.000); el sangrado se correlacionó con acidosis (p=0.045) y Rankin de egreso mayor (p=0.018).

Conclusiones

La anestesia total intravenosa y monitoreo invasivo son modalidades mayormente usadas en este contexto; cristaloides como piedra angular del manejo hídrico, sin embargo no demostraron repercusión en pH y Rankin, el medio de contraste y perfusión se asociaron a menor pH y peor Rankin.

La comunicación con neurocirujanos es crucial para evitar grandes volúmenes durante el procedimiento, no se reportó elevación postquirúrgica de creatinina en los casos con mayor contraste, los ingresos hídricos elevados se asociaron a mayor acidosis y menor Rankin.

Norepinefrina como estándar para mantener presión de perfusión cerebral.

La administración de Nimodipino intraarterial, no demostró repercusión hemodinámica; el paro cardiaco inducido por Adenosina se vio asociado a menor sangrado y menor tiempo de pinzamiento vascular, sin embargo, no demostró significancia estadística con secuelas neurológicas. Finalmente, el sangrado se asoció de forma significativa acidosis y peor Rankin, siendo mayor en aneurismas de circulación posterior por lo que las técnicas de ahorro hemático, premedicación con antifibrinolíticos y tratamiento oportuno de acidosis son opciones para mejorar el Rankin.

Referencias

1. Nollert Georg, Sabine Figel Anne, “The Cardiovascular Hybrid OR-Clinical and Technical Considerations”. CTSnet. January 27th, 2014

2. Nollert G, Hartkens T, Figel A, Bulitta C. Altenbeck “The Hybrid Operating Room in Neurosurgery”, ISBN 979-9533075531, July 18th 2016

3. Ten Cate, et al, “Integrating surgery and radiology in one suite: a multicenter study”, Journal of Vascular Surgery2014; 40(3):494-499.


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Anestesia en paciente embarazada con síndrome de klippel-feil sometida a cesárea de urgencia: reporte de caso

Berman Morato Wilma Andrea1, Zárate Ramírez Elba Guadalupe2, Gordillo Paniagua Jorge Alberto3. 1Médico residente. Hospital Regional ISSSTE Puebla. 2Médico adscrito del Servicio de Anestesiología. Hospital

Regional ISSSTE Puebla. 3Médico adscrito del Servicio de Anestesiología. Hospital Regional ISSSTE Puebla.

Introducción

El síndrome de Klippel-Feil fue descrito por primera vez en 1922. Se caracteriza por una fusión congénita de las vertebras cervicales, en una triada clásica: cuello corto, implantación baja del cabello posterior y un movimiento restringido del cuello.(1, 2)

Se puede asociar a otras anomalías (cardiovascular, pulmonar, renales, etc.).(3). También es conocido por presentar vía aérea difícil.(3, 4) En el caso de una mujer embarazada en cirugía de urgencia, la elección de una técnica anestésica adecuada resulta vital para un desenlace favorable en el binomio.

Caso clínico

Femenino de 33 años, con embarazo de 31.7 semanas de gestación y Síndrome de Klippel-Feil tipo I, acude al servicio de urgencias por presentar salida de líquido transvaginal 3 horas previo a su ingreso, sin actividad uterina o datos de vasoespasmo, refiere adecuada cinética fetal.

Se realizo ultrasonido observando producto único vivo, FCF 142 x´, cefálico, longitudinal, dorso derecho, placenta fúndica anterior Grado 3 de madurez, anhidramnios.

Se decide interrupción de embarazo por vía abdominal.

Valoración Anestésica: Antecedentes Relevantes: Hipertiroidismo en tratamiento con tiamazol y propanolol, 2 legrados bajo anestesia general, Cesárea Kerr hace 15 meses bajo anestesia regional sin complicaciones.

Exploración física: Peso 59 k, talla 1.53 metros, tegumentos con rubicundez generalizada (presente desde los 5 meses de embarazo, asociado a tiamazol, en seguimiento por endocrinólogo), Mallampati IV, cuello corto (Patil-Aldreti III) con movimientos restringidos, tórax con escoliosis, columna lumbar sin alteraciones aparentes a la palpación. Resto de la exploración sin alteración.

Estudios de gabinete. ECG, biometría hemática, tiempos de coagulación y química sanguínea, sin alteraciones. Perfil tiroideo normal (1 mes de antigüedad.)

Paciente refiere ultima ingesta de alimento sólido tres horas previas a la valoración. Se decide realizar manejo con anestesia regional valorando riesgo/beneficio, por no contar con


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fibrobroncoscopio o videolaringoscopio disponible en la unidad médica.

Ingresó al quirófano con TA 124/68 mm Hg, FC 86 x´, FR 14 x´, y saturación del 99%. Se realiza abordaje peridural a nivel L2-L3 con aguja Touhy 17G, identificando espacio peridural en 3° intento, con técnica aguja sobre aguja se introduce Whitacre 27 G hasta llegar a espacio subaracnoideo, se obtiene líquido cefalorraquideo (LCR) y se administro bupivacaína hiperbárica 10 mg, se coloco catéter peridural. Nivel metamérico T6. 20 minutos después del inicio de cirugía se obtuvo un recién nacido femenino con APGAR 8/9.Transanestésico: se administro dosis peridural de Lidocaína Simple 2% 100 mg. Cardiovascular estable durante todo el procedimiento. Adyuvantes: Hidrocortisona 200 mg IV, Oxitocina 20 UI IV, ketorolaco 30 mg i.v, sangrado total 400 mL, balance positivo 194 mL. Termino procedimiento anestésico/quirúrgico y pasa paciente estable área de recuperación.

Discusión

Los pacientes con síndrome de Klippel-Feil es un reto anestésico, condicionan una vía aérea difícil anticipada, complicaciones asociadas a una intubación imposible y el riesgo de daño neurológico durante la instrumentación de la vía aérea.(2, 3)

La intubación con fibrobroncoscopio en paciente despierto resulta de elección.(1, 4)

El bloqueo neuroaxial no está proscrito en estos pacientes, sin embargo podría resultar compleja o

fallida, debido a la severidad de la escoliosis, que conduciría a un cambio de técnica anestésica. (1, 3). La paciente presentada se encontraba con situaciones que hacían mas complejo su manejo: cesarea de urgencia, estomago lleno, hipertiroidismo y falta de disponibilidad de un fibrobroncoscopio. La técnica neuroaxial fue considerada la mejor opción de manejo asociado al antecedente de técnica regional previa exitosa, sin embargo se preparo material para laringoscopia convencional e intubación en posibilidad de fracaso del bloqueo regional.

Existe poca literatura sobre el manejo anestésico en paciente con síndrome de Klippel-Feil sometida a anestesia para cesárea, así como sobre la seguridad de la anestesia regional en estas pacientes.

Referencias

1. Kavanagh T, Jee R, Kilpatrick N, Douglas J. Elective cesarean delivery in a parturient with Klippel-Feil syndrome. Int J Obstet Anesth. 2013;22:343-348.

2. Hase Y, Kamekura N, Fujisawa T, Fukushima K. Repeated anesthetic management for a patient with Klippel-Feil Syndrome. Anesthesia Progress. 2014;61(3):103-106.

3. Hsu G, Manabat E, Huffnagle S, Huffnagle HJ. Anesthetic management of a parturient with type III Klippel–Feil syndrome. Int J Obstet Anesth. 2011;20:82-85.

4. Smith KA, Ray AP. Epidural anesthesia for repeat cesarean delivery in a parturient with Klippel-Feil syndrome. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011;27:377-379


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Anestesia neuroaxial en cardiopatía y embarazo: reporte de caso de bloqueo subaracnoideo en hipertensión pulmonar

Dr. Guillermo Genaro Martínez Salazar*, Dr. Eduardo Martínez Delgado** *. Médico adscrito al servicio de anestesiología Instituto Nacional de Perinatología. ** Residente de segundo año de anestesiología Cruz Roja

Mexicana

Introducción

Se estima la presencia de enfermedad cardiovascular entre el 1% al 4% de los embarazos, la incidencia se encuentra en aumento debido al número de mujeres con enfermedad cardiaca que alcanzan edad fértil.

La mayoría de mujeres con enfermedades cardiacas pueden embarazarse y con diagnóstico y manejo temprano pueden llegar a término sin complicaciones, hay condiciones cardiacas de alto riesgo que pueden ser asociadas con morbilidad, son causa en aumento de mortalidad materna. Las complicaciones más comunes que se presentan son arritmias, falla cardiaca y eventos tromboembolicos, se debe hacer un estudio multidisciplinario para clasificar y estadifica el riesgo de complicaciones en estas pacientes, el manejo anestésico tiene influencia sobre la mortalidad y la morbilidad de las pacientes.

Caso clínico

Se presenta paciente femenina de 22 años de edad, originaria de Guatemala, residente en Chiapas, ama de casa; diagnóstico de embarazo de 39.5 SDG, cardiopatía congénita acianogena consistente en comunicación interauricular tipo ostium secundum de 23 mm, estenosis valvular pulmonar moderada,

función sistólica de ventrículo izquierdo conservada, función diastólica normal, dilatación de cavidades derechas, hipertensión arterial pulmonar severa presión arterial sistólica pulmonar; refiere haber sido diagnosticada desde la infancia sin tratamiento durante la gestación preeclampsia sin datos de severidad se clasifica NYHA II, OMS II-III, CARPREG I 1 pt, CARPREG II 4 pts , sin uso de vasodilatador pulmonar, en hospital de referencia tratada con alfametildopa 500 mg cada 8 hrs, es referida para manejo a esta institución, refiere disnea de medianos esfuerzos previo a la gestación, que evoluciona a pequeños esfuerzos en las semanas previas a su internamiento, se decide término de la gestación con operación cesárea.

Manejo anestésico con bloqueo neuroaxial mixto con bupivacaina hiperbárica 6 mg, morfina 150 μg, sufentanil 5 μg, dexmedetomidina 5 μg subaracnoidea, se alcanza nivel anestésico a T-6, manteniendo presiones arteriales medias 85-87 mm Hg, sin uso de vasopresor, con ventilación espontánea y oxígeno suplementario con mascarilla con reservorio a 5 L por minuto.

Se obtiene producto único vivo, sin complicaciones, se administra intravenoso:


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furosemide 10 mg, oxitocina 6 UI se administran fraccionadas (por regla de tres y posteriormente 10UI en 500 ml de sol Hartmann a 150 mL/h), dexametasona 8 mg y ondansetron 8 mg como prevención de náusea y vómito postoperatorio, balance hídrico negativo -580 ml, manejo analgésico postoperatorio con Ropivacaina al 1% peridural 2 mL/h para 24 h.

Análisis

Los cambios hemodinámicos durante la gestación suponen un estrés significativo, el manejo anestésico debe ir basado en la clasificación de la paciente, las metas incluyen analgesia, monitoreo hemodinámico, optimización de la función cardiovascular y respiratoria manipulando los factores hemodinámicos y ajustando la técnica anestésica para el bienestar materno y fetal, por la clasificación de acuerdo a las diferentes escalas para riesgo y pronóstico.

El periodo de postparto es crítico, especialmente si se presenta hipertensión pulmonar, la mayoría de las muertes maternas ocurren en la primera semana postparto, pueden presentarse tan tarde como tres a cuatro semanas posteriores, se juega un papel importante, brindando una adecuada analgesia por ser poco tolerantes a la ansiedad y el dolor.

Conclusión

Las cardiopatías complejas son un problema creciente en la población de gestantes, engloban un grupo amplio de patologías

conocer la fisiopatología que pueden presentar debido a los cambios fisiológicos durante el embarazo es importante para dar un manejo adecuado de estas pacientes, de estas pacientes el presente caso clínico es para comentar la experiencia en el instituto para el manejo de estas pacientes con anestesia neuroaxial y comentar sobre la variabilidad en el pronóstico de acuerdo a las diferentes escalas de valoración.

Referencias

1. Elkayam U, Goland S, Petronella G, Pleper, Candice K, Silversides. High Risk Cardiac Disease in Pregnancy. Journal of the American College of Cardiology 2016;68(4): 396-410

2. Silversides C, Grewal J, Mason J, Sermer M, Kiess M, Rychel V, et. Al. Pregnancy Outcomes in Women With Heart Disease, The CARPREG II Study 2018; 71(4): 2419-2430

3. Luthra, A., Bajaj, R., Jafra, A., Jangra, K., & Arya, V. Anesthesia in pregnancy with heart disease. Saudi Journal of Anaesthesia 2017; 11(4): 454–471.

4. Shaikh SI, Lakshmi RR, Hegade G. Perioperative anesthetic management for cesarean section in patients with cardiac disease. Anesth Pain & Intensive Care 2014;18(4):377-85

5. Olsson K, Channick R. Pregnancy in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev 2016; 25:431–437


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Bloqueo simpático lumbar para disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida en sujetos con enfermedad arterial periférica crónica

Guauque Marcelo C1. Bonilla Cervera F1. Covarrubias-Gomez A2,3. 1Departamento de Medicina del Dolor y cuidados paliativos fundación Universitaria De Ciencias de la Salud, Hospital de San josé Bogotá, Colombia).

2Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México. 3Departamento de Educación e Investigación del Centro Algia® para la Educación

en Salud, México.

Introducción

Sobre la enfermedad arterial periférica crónica (c-PAD) se ha descrito: (i) limita la funcionalidad, (ii) el dolor es difícil de controlar, y (iii) su prevalencia incrementa con la edad. Con este marco de referencia, nuestro objetivo fue evaluar la analgesia obtenida tras la realización de un bloqueo simpático lumbar (SLB) realizado por neurolisis química y/o radiofrecuencia.

Materiales y método

Seguimos a un grupo de enfermos con c-PAD (Fontaine III-IV) a quienes se les realizó un bloqueo simpático lumbar (SLB) realizado por neurolisis química y/o radiofrecuencia por fluoroscopia. Se registraron: las variables demográficas, la intensidad del dolor mediante la escala visual análoga (EVA), la dosis de opioide equivalente a miligramos de morfina diaria (DEMOD), y la calidad de vida con el instrumento SF-36. El seguimiento incluyó tres momentos: t-0 [admisión], t-1 [3 meses], t-2 [6 meses].

Resultados

Se siguieron 16 pacientes. 50% fueron hombres. La edad mediana fue de 68 años (RIC: 67-72). A 75% (12/16) enfermos se les realizó el SLB con neurolisis quimica de los cuales 62.5% se continuaron con radiofrecuencia pulzada (10/12), de estos el 25% (4/10) se utilizó neurolisis química definitiva como única técnica. Se identificaron las siguientes comorbilidades: diabetes (5, 31,2%), hipertensión (7, 43,7%) y derivaciones arteriales (3, 18,7%).

Ningún paciente presentó alguna complicación derivada del procedimiento. Sobre la intensidad del dolor se observó una disminución en 4,5 puntos de la EVA1 (t-0 vs. t-1; p=0.000) y de 4,5 puntos de la EVA2 (t-0 vs. t-2; p=0.000).

Respecto a la calidad de vida se documentó un aumento en 23, 6 puntos de la SF-36 en la comparación (t-0 vs. t-1; p=0.001) y de 15,7 puntos en la comparación (t-0 vs. t-2, p=0.055).


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Conclusiones

Este manuscrito es relevante dada la limitación documental sobre este procedimiento.

Los datos presentados sugieren la necesidad de generar líneas de investigación sobre esta intervención ya que posiblemente beneficie a nuestros enfermos.

Bloqueo troncular de tobillo guiado por ultrasonido para cirugía de mínima invasión de pie

Díaz de León Viramontes, María Teresa1, Athie García José Manuel2, Villanueva Solórzano José Román3, Cortes Barenque, María Fernanda4. 1Residente 2° año Anestesiología Hospital Ángeles Mocel, 2Jefe de

Servicio de Anestesiología Hospital Ángeles Mocel, 3Residente 1° año Anestesiología Hospital Ángeles Mocel, 4Residente 3° año Anestesiología Hospital Ángeles Mocel. CDM.

Introducción

La cirugía de pie involucra varias osteotomías. Produce dolor de moderado a severo, con duración media de 24-72 horas, de difícil control con AINES. Bloqueo troncular reduce dolor postoperatorio en 90% y disminuye necesidad de opioides.

Técnicas anestésicas como anestesia general, bloqueo subaracnoideo y epidural, son más invasivas y presentan mayor número de efectos secundarios.

Técnicas anestésicas regionales ha mejorado, permitiendo abordaje más selectivo, bien localizado, circunscrito al área que se pretende operar, debido al uso ultrasonido (1).

Caso clínico

Paciente femenino 46 años, antecedente hipotiroidismo tratamiento levotiroxina 100 mcg cada 24 horas, hipertensión arterial tratamiento enalapril 10 mg cada 24 horas, obesidad grado 1, diagnóstico de Hallux valgus derecho, inicia hace un año con deformidad 1 orejo pie derecho y dolor al deambular, EVA 7/10. Exploración física: IMC 30, vía aérea: Mallampati: 3, Patyl A: 2, DII: 1, DEM: 2, PM: 1, IPID: 9 vía aérea difícil. RTE: bajo. ASA: 2, se decide manejo con anesthesia regional. Tratamiento anestésico: Premedica midazolam tableta 7.5 mg 1 hora antes de cirugía.

En transfer, 30 minutos antes de pasar a quirófano, se administra 0.7 μg/k de fentanilo IV, se colocan puntas nasales, se coloca paciente en decúbito supino, se realiza asepsia, campos estériles y se procede a


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bloqueo, se utiliza aguja 27 G X ¼” (0.4 x 32 mm). Medicamentos utilizados: bupivacaína 0.5% 50 mg, lidocaína 2% 100mg, dexametasona 8 mg, se mezclaron en jeringa 10 ml, que es suficiente para el bloqueo de pie.

Por medio de ultrasonido se localiza nervio tibial posterior entre maléolo interno y tendón de Aquiles, cercano al latido de arteria tibial posterior, inyecta 2 ml. Nervio tibial anterior (motor y sensitivo) pie flexionado, se identifican tendón de musculo tibial anterior y extensor del dedo gordo y se identifica latido de arteria tibial anterior, inyectan 2 mL. Nervio safeno externo (sensitivo) a la altura del maléolo externo y por detrás del mismo, inyectan 2 mL. Nervio safeno (sensitivo) entre maléolo interno y vena safena interna, inyectan 2 mL. Nervio Peroneo superficial (sensitivo) en trayecto desde habón realizado para bloqueo de nervio tibial anterior en forma de barra hasta maléoloexterno, inyectan 2 mL, se da un periodo de latencia de 15-25 minutos, posterior inicia la cirugía.

Discusión

Bloqueo de tobillo disminuye la respuesta metabólica al trauma, permite mejor control del dolor postoperatorio y permite un rápido egreso del paciente consciente, alerta y cooperador.

Ventajas: Técnica sencilla, estructuras anatómicas rápidamente identificables, fácil abordaje, preservación de la función motora del pie ya que el bloqueo es sensitivo, facilidad en la deambulación, egreso hospitalario temprano, anestesia residual de

12-48 horas posteriores a la intervención, con lo que se logra que la manifestación del dolor sea mínima en el periodo postquirúrgico. Tasa de éxito 90-100% 2. La prolongación de la analgesia postoperatoria ha sido posible mediante el uso de anestésicos locales de larga duración ropivacaína 2% y bupivacaína 0.5%. La eficacia de un anestésico local no depende sólo de sus características farmacológicas, sino también de la proximidad de la solución farmacológica al tronco nervioso. Para conseguir un buen bloqueo del pie elegimos el tobillo, ya que algunos nervios son fácilmente localizables a este nivel por palpación o guiado por ultrasonido. Dexametasona como adyuvante prolonga el tiempo de la analgesia postoperatoria, ya que atenúa la respuesta de las fibras C.

Conclusión

El bloqueo troncular de tobillo como una opción de anestesia segura para todo tipo de personas en quienes se realizará cirugía mínima invasiva, por las ventajas analgésicas en el trans- y postquirúrgico, así como por el menor número de complicaciones reportadas respecto a las técnicas habituales y una analgesia postoperatoria considerablemente más prolongada.

Referencias

1. Eficacia anestésica de los bloqueos periféricos a nivel de tobillo en cirugía de pie. Dra. Melba Ramírez-Gómez, Dr. Rodolfo M Schlufter-Stolberg, Dra. Martha Irene Chao-Rueda. Revista Mexicana de Anestesiología 2013; 29:14-25


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2. Anestesia troncular de tobillo para la corrección de hallux valgus por cirugía mínima invasiva. Experiencia en el Hospital Ángeles Mocel, Fernando Sancho Barroso,1 Juan Pablo Sandoval García,2 José Manuel Athié García,3 Vicente Martínez Rosete, Acta Médica Grupo Angeles 2016;14(4).

3. Ultrasound guided ankle block, Alan Macfarlane BSc (Hons), MBChB, MRCP, FRCA, Richard Brull MD, FRCPC. Department of Anesthesia, University of Toronto, Toronto Western Hospital, 399 Bathurst Street, Toront, Mayo 2009

Embolismo aéreo pulmonar masivo

Sánchez López Isela Sarahí. Residente de Segundo año. Institución de procedencia: IMSS HGR N°1 Cd.Obregón, Sonora.

Introducción

El embolismo gaseoso vascular (EGV) consiste en la entrada de gas en el interior de las vías arteriales o venosas y se deriva principalmente de procedimientos iatrogénicos, pudiendo llegar a producir importantes consecuencias médicas e incluso la muerte. La verdadera incidencia del EGV es muy difí¬cil de determinar, oscilando entre 1,6 a 50% en la literatura reciente, dependiendo del método de diagnóstico utilizado. Las primeras referencias de los embolismos gaseosos vasculares fueron recogidas en el tratado de Morgagni, publicado en 1769. Existen dos tipos de embolismo gaseoso: venoso y arterial, diferenciados por el mecanismo de entrada y órganos afectados.

La causa más común de embolismo venoso es a través de catéteres venosos centrales o periféricos.

Las consecuencias pueden ser alteraciones en el intercambio gaseoso, arritmias, hipertensión pulmonar, sobrecarga de ventrículo derecho o falla cardíaca.

Presentación del caso

Femenina de 87 años, viuda, pensionada, con antecedente de HAS tratada con Losartán, Hidroclorotiazida y Espironolactona; Sx Taquicardia-Bradicardia + FA paroxística de respuesta ventricular rápida tratada con Apixaban; Quirúrgicos: Colecistectomía abierta, Funduplicatura esofágogastrica, LAPE por ulcera péptida bajo AGB, cursando con delirium hiperactivo posoperatorio, resuelto a su egreso hospitalario. Inicia hace 4 meses con enfermedad del nodo sinusal y síndrome de taquicardia-bradicardia.

Ingresada para colocación electiva de marcapasos definitivo. EF: Desorientada, pupilas isocóricas e isoreflecticas, adoncia parcial, DII: >3cm, Mallampati: II, Patil-aldreti: >6.5cm, DEM: 13cm, PM: II, IPID: 7, BD: I, tórax con presencia de estertores crepitantes


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de predominio basal izquierdo, Rscs sincrónicos de adecuada intensidad; Extremidades hipotróficas sin compromiso motor y/o sensorial. Peso: 58kg Talla: 163cm IMC: 22%.

SV: TA: 125/76mmHg FC: 108x´ FR: 17x´ SPO2: 90% TC: 36°C. Labs: Hb 13.5g/dl, HTO: 41.4%, Leucocitos: 7.3 10^3/mL, Plaquetas: 212,000 x10^3/mL, Glucosa: 116mg/dl, BUN: 33 mg/dl, Urea: 70.6 mg/dl, Creatinina 1.54 mg/dl, AST: 27UI/L, CPK: 62UI/L, CPK-MB: 10UI/L, Na:134 mmol/L, K: 4.3 mmoml/L, TP: 15.6 seg, INR: 1.12%, TTP: 43.5seg. Bajo sedación se aborda vena subclavia izquierda, retirándose guía para avanzar electrodo epicárdico, cuando se evidencia aspiración de aire a través del introductor, que coindice con inspiración profunda por paciente.

De inmediato se cierra acceso de introductor venoso y realiza rastreo por fluroscopía, el cual confirma embolismo aéreo pulmonar masivo con obstrucción de tracto de salida de Ventrículo Derecho, manifestándose inmediatamente en forma de Colapso circulatorio con deterioro de signos vitales, TA: 70/40 mm Hg FC: 48x´ y SPO2: 60%; Se proveen medidas de sostén administrando Adrenalina 1mg IV bolo, elevando miembros pélvicos a un ángulo de 45 grados, administrando FIO2 al 100%, 10L/minuto y realizando compresión yugular; Se procede a manejo avanzado de la vía aérea, administrando: Fentanil 150 μg, Etomidato 20 mg y rocuronio: 50 mg i.v, intubándose al 1er intento. Parámetros ventilatorios: VCV, VT: 350cc, FR 14x, IE: 1:2, Pmax: 35 mm H2O, PEEP: 0, con pobre respuesta clínica

permaneciendo con saturación por pulsioximetria 55-60%; Se inicia carga rápida con solución cristaloide 350cc, así como Norepinefrina 0.15 μg/k/minuto y dobutamina 10 μg/k/minuto a dosis-respuesta. De manera simultánea se introduce catéter Pig Tail 6Fr, logrando aspirar 20cc de aire a nivel de tracto de Salida de VD, restaurando circulación espontánea y optimizando constantes vitales TA: 130/90 mm Hg, FC: 114x´ y SPO2: 95% con un tiempo total de hipoxia de 6 minutos. Reanudándose procedimiento a través de vena femoral derecha.

Discusión

EGV es un hecho relativamente frecuente en determinados procedimientos que puede condicionar efectos catastróficos. Por ello, es fundamental una rápida detección y tratamiento para preservar la función cardiorrespiratoria. Los pilares fundamentales de la terapia son la detección y sellado de los puntos de entrada del aire, la administración de oxígeno al 100%, intentar retirar el aire de las cavidades derechas y el soporte hemodinámico en caso de precisarse.

Referencias

1. Sorín J. Brull, Richard C. Prielipp, Vascular air embolism: A silent hazard to patient safety. Journal of critical care, University Minnesota, Minneapolis. Elsevier 2017;255-263.

2. Dr. Adam Low, Dr. Naginder Singh, 25th Oct 2016. Air Embolism and Anaesthesia. GENERAL ANAESTHESIA. Hospital Birmingham, UK, tutorial 340.


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3. Jerry P Nolan, Jasmeet Soar, 2012. Cardiopulmonary resuscitation. BMJ. Royal United Hospital NHS Trust, Bath BA13NG, UK. doi:10.1136/bmj.e6122.

Incidencia de despertar intraoperatorio en pacientes programados para cirugía electiva en el Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías” Issste.

CDM, México

Dr. Cuauhtémoc Inzunza Esparza1, Dr. Pérez Pacheco Julio José2, Dr. Lepe Mancilla José3.

Médico residente 2º año de anestesiólogía1, Médico residente 3º año de anestesiología2, Médico adscrito y jefe del servicio de anestesiología3. ISSSTE, Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”.

Introducción

Es fundamental proveer al paciente de analgesia, ansiólisis, amnesia y supresión de las respuestas hormonales, cardiocirculatorias y motoras frente al estrés quirúrgico; sin embargo, obtenerlos no garantiza que el paciente esté libre de percibir sensaciones o recuerdos del ambiente en la intervención quirúrgica. La incidencia en el mundo es variable, presentándose entre 0.02 a 2 %; este efecto adverso representa el 2% de las demandas de acuerdo a la Sociedad Americana de Anestesia (ASA). Los factores de riesgo que lo predisponen son la superficialidad anestésica, tipo de cirugía, el incremento en los requerimientos farmacológicos, historia previa de despertar, ingesta crónica de alcohol, sedantes, anfetaminas o resistencia genética a los anestésicos, género, edad, obesidad, y la mínima importancia que el anestesiólogo

puede tener por el despertar intraoperatorio. El diagnóstico de despertar intraoperatorio se realiza a través del Test de Brice. En caso de recordar algún evento entre el momento de dormirse y despertar, se lleva a cabo el instrumento de clasificación de Michigan para determinar el tipo de sintomatología presentada. Los anestésicos que inducen amnesia actuarían reforzando el olvido de la información, en lugar de prevenir la codificación para formar memoria a largo plazo; el recuerdo no se producirá si es imposible la creación de memoria explícita.

Objetivo

Determinar la incidencia de despertar intraoperatorio en pacientes programados para cirugía electiva en el Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”.


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Material y métodos

Estudio de cohorte, observacional, analítico, longitudinal de tipo prospectivo. Selección de pacientes de agosto a octubre del 2018, mediante el consentimiento informado por escrito. Pacientes programados de manera electiva para procedimiento quirúrgico, donde el procedimiento anestésico consistió en diferentes técnicas de anestesia general: anestesia general balanceada, anestesia total intravenosa. Edad entre 18 y 65 años; excluyendo pacientes ASA IV-V, pacientes con antecedentes de trastornos psiquiátricos, neurológicos, usuarios de drogas psicoactivas, sedantes o psiquiátricas y embarazadas.

El test de Brice se realizó en el postoperatorio inmediato por anestesiólogos y residentes en formación, una vez alcanzado el paciente un puntaje de 2 en la clasificación de Ramsay, para evaluar el grado de sedación del paciente; en caso de recordar algún evento entre el momento de dormirse y/o despertar; se realizó el instrumento de clasificación de Michigan para determinar el tipo de sintomatología presentada durante el despertar intraoperatorio.

Se recogieron además edad, género, tipo de cirugía (mayor o menor), técnica anestésica, cirugía realizada, medicación preanestésica, así como el análisis de los test mencionados.

Resultados

Sujetos participantes (n=50) dieron su consentimiento por escrito. Total de pacientes con una edad de 46.06 ± 13.59 años. Donde el 46% (23) fueron masculinos y el 54 % (27) femeninos. Referente al tipo de

cirugía 64% fueron cirugías mayores y 36% cirugías menores. En cuanto a la técnica anestésica, un 74% (37) de los pacientes recibieron anestesia general balanceada y en un 26% (13) anestesia total intravenosa; recibiendo premedicación únicamente el 40 % (20) de los pacientes. En cuanto al test de Brice; los resultados a la primera pregunta se dividieron de acuerdo a la respuesta dada por los pacientes en 3 grupos; y arrojaron los siguientes resultados: Grupo 1. Último recuerdo en quirófano 24% (12); Grupo 2. Último recuerdo en recuperación 74% (37); Grupo 3. Último recuerdo en el traslado 2% (1). Los resultados a la segunda pregunta se dividieron de la misma manera: Grupo 1. Primer recuerdo en quirófano 18% (9); Grupo 2. Primer recuerdo en recuperación 70% (35); Grupo 3. Primer recuerdo en el traslado 6% (12). En cuanto a la pregunta 3, un 98% dio como respuesta un “no” y el 2% dio como respuesta un “si”; por lo que al 2% (1) se le realizó el instrumento de clasificación de Michigan, resultando un clase 4, debido a que presentó parálisis con sensación de no poder moverse, hablar o respirar.

Conclusiones

La incidencia de despertar intraoperatorio fue de 2%. El caso reportado fue del sexo femenino y recibió relajación neuromuscular; variables consideradas como factores de riesgo. Considerándose clase 4 debido a que presentó parálisis con sensación de no poder moverse, hablar o respirar. En base a estos resultados se rediseñará el estudio con un tamaño de muestra mayor.


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Referencias

1. Miller. Anestesia octava edición, Ronald d. Miller, MD, MS, elsevier, capitulo 13 y 14.

2. Texto de anestesiología teórico–práctica, 2ª edición, Dr. J. Antonio Aldrete. Capítulo 80

3. El despertar intraoperatorio en anestesia, una revisión. María Claudia Niño-de Mejía, M.D.Janellys del C. Hennig, M.D. Darwin Cohen

4. M, M.D, Revista Mexicana de Anestesiología

2011;34(4): 274-285. 5. Factores de Riesgo para el Despertar

Intraoperatorio Rogean Rodrigues Nunes 1, Victor Camarão Porto 2, Vivíanne Trevía Miranda 3, Nayanna Quezado de Andrade 4, Lara Moreira Mendes Carneiro 5. Revista Brasileira de Anestesiologia 2012;62(3):

Intubación difícil en pediatría, por cuerpo extraño

Zamudio-Gracia Carlos Amador. Hospital Infantil de Tamaulipas.

Introducción

Se presenta el caso de paciente con cuerpo extraño en región frontal, motivo por el cual se presenta el caso clinico. Para revisar las guías actuales de la intubación difícil en anestesia pediátrica, frecuentemente nos encontremos con una vía aérea difícil.

Caso clínico

Se trata de paciente masculino de 9 años de edad, sin antecedentes heredo familiares, quirúrgicos, anestésicos, transfusionales negados. El cual es referido al Hospital en una ambulancia de la cruz roja por haber sufrido caída desde su misma altura a decir del paciente y caer sobre un “fierro” oxidado con pico de aproximadamente 1.20 m. de longitud y el cual se le encaja en la región frontal, al momento de la exploración se encuentra al paciente consiente respondiendo a estímulos verbales y al interrogatorio, refiriendo solo

dolor intenso al movimiento del cuerpo extraño enclavado en la región frontal, se canaliza con solución fisiológica, se pasa a la sala de rayos X y se toma placa lateral de cráneo donde se observa cráneo con el cuerpo extraño enclavado en la región frontal. Es examinado por el neurocirujano el cual refiere que no es una herida penetrante de cráneo y que no afecta su ojo, decidiendo, pasar a quirófano para realizar extracción del cuerpo extraño bajo anestesia general.

Se pasa a quirófano procediendo a monitorizar el paciente básica (ECG, oximetría y TA) haciendo una inducción intravenosa con atropina, fentanil, propofol y rocuronio, ventilando al paciente con oxigeno al 100 % con mascarilla y con dificultad para la intubación por el estorbo del cuerpo extraño, se logra intubar al primer intento con un tubo


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6.5 diámetro interno con globo de baja presión. Se procede a meter a plano anestésico con Sevorane al 2.5 %, ventilación mecánica con frecuencia respiratoria de 18 por minuto, volumen tidal de 200 mililitros. Se realiza por neurocirujano extracción del “fierro”, se revisa herida se coloca cera para hueso y se sutura por planos. Emerge de anestesia se extuba y pasa a sala de cuidados post anestésicos hasta su recuperación, pasando a su sala al recuperarse. Paciente no presento ninguna secuela. DISCUSION: Es frecuente que como anestesiólogos a veces nos enfrentemos en los niños a una vía aérea difícil y que no pronosticamos, por lo cual con este caso revisamos las guías, protocolos de manejo y algoritmos de la vía aérea en los niños, para así poder predecir y manejar adecuadamente a nuestros pacientes pediátricos.

Referencias

1. Avelar-Sánchez, Rangel Ávila, Bosques Nieves. Evaluación Preoperatoria para intubación en pacientes pediátricos combinando valores predictivos de dos clasificaciones clínicas. Revista Mexicana de Anestesiología 2009;32(2):89-96.

2. Pérez Lara, Acosta Menoya, Díaz Gener, González Martínez. Vía Aérea Difícil en Pediatría: Signos Predictores (Articulo de revisión), Revista de Ciencias Medicas 2007; 11(1):1561-3194.

3. Echeverry Marín Piedad y Engelhardt Thomas. Algoritmo para el Manejo de la Vía Aérea Difícil en Pediatría. Revista Colombiana de Anestesiología. 2014;42(4):325-334.

4. Osses C. Haydee. Vía Aérea Difícil en Pediatría. Revista Chilena de Anestesiología 2010;39:125-132.

Intubación submentoniana con abordaje retrógrado en paciente despierto para cirugía maxilofacial

Dra. Brenda Jetzabeth Gómez Serrano1, Dra. Yesenia Yared Peralta González2, Dr. Habib Espinosa Zepeda3, Dr. José Lepe Mancilla4. Médico residente 2º año de anestesiología1, Médico residente 3er año de

anestesiología2, Médico y docente adscrito al servicio de anestesiología3, Médico adscrito y jefe del servicio de anestesiología4, ISSSTE, Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”.

Introducción

El manejo de la vía aérea es una de las responsabilidades más importantes del anestesiólogo. Algunos de los factores a considerar es la anatomía del paciente, situación clínica, disponibilidad de equipos o dispositivos y procedimiento quirúrgico (1).

La fractura de maxilar superior es causada por accidente de tráfico, y dependiendo de fuerza y dirección de traumatismo tendremos un tipo de fractura y otro (3). La fractura Le Fort 2 o piramidal transcurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y pared del maxilar hasta la apófisis pteriogides,


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dificultando una intubación bajo laringoscopia por limitación de manipulación de las estructuras antes mencionadas.

Caso clínico

Masculino 50 años de edad referido a nuestro hospital siendo trasladado de hospital de Puerto Vallarta con diagnóstico de traumatismo facial con fractura multifragmentada de maxilar y cigomático del lado izquierdo Le Fort 2. Programado para cirugía de osteosíntesis abierta. Alcoholismo positivo 5 años. RAFI de cúbito derecho hace 7 años. Hipertensión arterial sistémica un mes de evolución con tratamiento antihipertensivo que desconoce.

Paciente tranquilo, consciente, cooperador, orientado. Mallampati IV con limitada apertura oral, distancia tiromentoniana <6 cm, BHD II. Tórax ruidos cardiacos rítmicos con intensidad y frecuencia normal, sin presencia de fenómenos agregados. Abdomen globoso por panículo adiposo, sin visceromegalias, extremidades

Íntegras. Neurológico sin alteraciones. ASA 2. Plan: Anestesia general balanceada.

Manejo anestésico

Ingreso a quirófano se monitoriza TA 146/77 mm Hg, FC 57 lpm, oximetría de pulso 93%. Premedicación midazolam 0.3 mg/k, y Fentanilo 1 ug/k. Se realiza bloqueo laríngeolidocaína 2% 2mL. Ventilación espontánea, oxígeno 2 lts/min con puntillas nasales, se realiza bloqueo de nervios laríngeos con lidocaína 2% 1mL, bloqueo transtraqueal lidocaína 2% 2mL y bloqueo

glosofaringeo lidocaína 2% 1 mL. posteriormente se realiza punción traqueal con aguja tuohy #17, a través de aguja tuohy se coloca catéter epidural el cual se coloca hasta emerger porcavidad oral, este catéter se fija a tubo endotraqueal 7.5 el cual se retrae hacia cavidad oral hasta colocar en posición endotraqueal, se corrobora con medición de capnografía, procede inducción con Fentanilo 3 ug/kg, propofol 1.5 mg/k, rocuronio 0.6 mg/k, se conecta circuito circular semicerrado máquina de anestesia, ventilación mecánica bajo volumen control, volumen tidal de 7 mL/kg, FR 11 RPM, FiO2 100%, Peep 4 cmH2O con CO2 espirado de 32-24 mm Hg. Mantenimiento con sevoflurano a 1 CAM y fentanilo en bolos con una tasa de 3 ug/k/h.

Se coloca y fija tubo submentoniano por servicio de otorrinolaringología. Medicación complementaria ceftriaxona 1 gr, ranitidina 50 mg, dexametasona 8 mg, metamizol 2 gr i.v. tramadol 100 mg. Cirugía sin incidentes ni accidentes aparentes. Extubación sin complicaciones, pasa paciente a recuperación con Aldrete 9.

Discusión

La presencia de fractura del maxilar, deja al anestesiólogo con pocas opciones para adecuado manejo de la vía aérea. Pacientes cuya vía respiratoria presente alguna alteración o deformidad, incluso anestesiados, pueden intercambiar gases adecuadamente durante la ventilación espontánea, mientras que la ventilación con presión positiva puede ser difícil por la inmovilización que existe, por lo tanto una


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fractura del maxilar presenta un desafío para el anestesiólogo. En este caso caso clínico presentamos una opción de manejo de la vía aérea difícil. En el intento de asegurar una vía aérea, no existe una técnica superior a otra, cada técnica o dispositivo tiene propiedades que pueden ser ventajosas en ciertas situaciones y limitada en otras.1.

Datos del responsable del trabajo:

Referencias

1. C. A. Hagberg,*, Joseph C. Gabel and R. T. Connis. Difficult Airway Society guidelines for the management of unanticipated difficult intubation in adults: not just another

algorithm. British Journal of Anaesthesia 2015;115: 812-814.

2. Revista española de Anestesiología y reanimación. Guidelines and algorithms for managing the difficult airway. 2015;65(9): 41-48.

3. Universidad de Chile, Hospital clínico. Cirugía plástica, Trauma Maxilofacial. Capítulo VIII, Pág. 138-140.

4. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118(2): 251–70.

Bloqueo espinal selectivo en cirugía anorectal con técnica en silla de montar

Dra. Cinthia Perez García1, Dr. Arnulfo Calixto Flores2. 1Anestesióloga adscrita a la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes. 2Anestesiólogo adscrito al

Departamento Clínico de Anestesiología Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Introducción

Las enfermedades anorectales ocurren con una incidencia de 4-5% de la población occidental (1) y más del 90% se resuelven con cirugía; sin embargo, la técnica anestésica y la droga ideal aún no se estandarizan (2). Existen protocolos para cirugía electiva que demuestran beneficios para el paciente disminuyendo el tiempo de recuperación anestésica y favoreciendo el pronto egreso hospitalario, un ejemplo es el ERAS.

El retardo en la recuperación del paciente postoperado de cirugía anorectal secundario al bloqueo motor de la anestesia regional, incrementa la estancia en la UCPA y hospitalaria junto con los costos y las complicaciones inmediatas hasta 60%.3 La anestesia espinal selectiva es ya popular y existen informes de éxito en cirugía ortopédica con bupivacaína hiperbárica al 0.5% con dosis de 4 a 6 mg y en cirugía ginecológica de 7.5 mg (4).


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El grupo más estudiado con estás dosis es el de las pacientes obstétricas y se ha demostrado que los cambios hemodinámicos son mayores con dosis por arriba de 7 mg en el 70% de los casos5, sin embargo una población especial que recibiría todos estos beneficios, son los pacientes de cirugía anorectal. Objetivo: Evaluar la efectividad del bloqueo espinal selectivo con técnica en silla de montar con bupivacaína hiperbárica al 0.5% 4mg comparada con las técnicas convencionales.

Material y Métodos

Ensayo clínico controlado de 74 pacientes de cirugía anorectal. Se formaron dos grupos de 37 pacientes, Grupo 1 o Bloqueo espinal selectivo y Grupo 2 o técnica y dosis convencional.

Se evaluó la efectividad de la técnica mediante la analgesia quirúrgica, tiempo de recuperación anestésica, evaluación de dolor y ausencia de retención urinaria y se aplicó estadística descriptiva e inferencial; T de student y X2.

Resultados

Se determinó que las técnicas selectivas de bloqueo espinal con dosis bajas de anestésico local son mas efectivas para cirugía anorectal en un 95% comparada con la técnica y dosis convencional; inició la evaluación del bloqueo motor a la llegada del paciente a la UCPA y se utilizó la valoración de Bromage modificado y se registraron los minutos de permanencia en la UCPA; el valor máximo de Bromage en el

Grupo 1 fue de 2 y del Grupo 2 fue de 3 (P<0.05). La intensidad del dolor se evaluó con la escala ENA desde la llegada hasta el alta a piso y esta fue mayor en el grupo 2 (P<0.05); con respecto a las complicaciones, 5 pacientes del Grupo 2 presentaron retención urinaria y ninguno del Grupo 1.

El tiempo de estancia en UCPA fue medida en minutos y la estancia más prolongada en UCPA fue del Grupo 2 con 72 minutos como máximo comparada con 30.9 min del Grupo 1 (P<0.05)

Conclusiones: El bloqueo espinal selectivo en silla de montar, es más eficiente que la técnica habitual en decúbito lateral con dosis altas de anestésico local; su implementación podría disminuir el número complicaciones y optimizar la analgesia PO y egreso hospitalario.

Referencias

1. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Erdem E. Local Anesthesia and Midazolam versus Spinal Anhestesia in Ambulatory Pilonidal Surgery. J Clin Anesth 2003;15: 201-205.

2. Marchertiene I, Karbonskiene A, Saladzinskas Z, Tamelis A, Toker I, Pavalkis D. Low dose spinal hyperbaric bupivacaine for adult anorectal surgery: a double-blinded, randomized. J Clin Anesth. 2009:21:474–481

3. Kim, Jin-Tae. The Influence of Spinal flexion in the lateral decubitus position on the Unilaterality of spinal Anesthesia. Anesth Analg 2013;117:1017-21

4. Ariyama J, Hayashida M. Spread of spinal anesthesia in patients having perianal surgery in the jaccnike position: effects of baricity of .5% bupivacaine and positioning


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during and after induction of spinal anesthesia. J Clin Anesth. 2009;21:408-413

5. Leo, Serenme. Leong, Ban S. Lim, Yvonne, Lim. Sia, Alex. A Rabdomized comparasion of Low Doses of Hiperbaric Bupivacaine in

Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Cesarea Delivery. Anesth Analg 2009: 109:1600-5.

Reporte de caso, complicaciones de la colocación de catéter venoso central en un neonato sin acceso venoso periférico en quirófano

Dr. Sánchez Hernández Diógenes Alejandro1. Dr. Nieto Rizo Javier Bryan1.(1)Residente de Anestesiología. Universidad Autónoma de Yucatán. Hospital General Regional Lic. Ignacio García Téllez IMSS.

Introducción

El neonato es un punto de alarma para la mayoría de los médicos anestesiólogos debido a que requiere habilidad y agilidad de respuesta amplia, porque al aparecer complicaciones, en su mayoría son de manera súbita y sin muchos datos que lo antecedan. Uno de los puntos fundamentales desde el inicio del manejo anestésico, es el obtener una vía venosa funcional; en este caso es desde este punto cuando se dificulta el manejo, por lo que se decide colocar catéter venoso central subclavio y posterior a eso se presentan complicaciones que abarcan desde bradicardia, hemoneumotorax, uso de un catéter central mal colocado y compromiso cardiorespiratorio que lleva hasta el paro cardiaco.

Paciente sin accesos venosos y con necesidad de acciones inmediatas del paro cardiaco, por lo que utilizamos técnicas de administración

de medicamentos vía endotraqueal y posteriormente venodisección, para administrar apoyo vasoactivo. Lo que demuestra la importancia de dar en todo momento a las vías de acceso para administración de medicamentos, y nos da una perspectiva poco utilizada pero altamente funcional para el rescate de pacientes dando una atención óptima y segura, tratamiento anestésico:

Caso clínico

Femenino de cuatro días de VEU con diagnostico de ano imperforado programado para anoplastia. Antecedentes perinatales: sin relevancia aparente. Antecedentes personales patológicos: Ingresada desde nacimiento por ano imperforado, sin estudios complementarios para descartar patologías agregadas.

Exploración física: Datos únicos de ano imperforado y abdomen globoso timpánico. Presenta catéter percutáneo no


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permeable.Peso: 3,200 kg, Talla 49 cm. Laboratorio 25/08/18 Hb 12.9, Hto 36.5, plaquetas 219,000, TP 14.3, INR 1.2, TPT 32.4, glucosa 81. Ayuno completo. 1 PG disponible. Anestesia general balanceada. RAQ U2B, ASA 2.

Ingresa a sala, se coloca monitoreo no invasivo con signos vitales iníciales de TA 70/30, FC 138, FR 40, SpO2 98%. Iniciamos anestesia inhalatoria para canalizar vía venosa, realizando varios intentos sin éxito de canalización. Cirujano decide colocar catéter venoso central, realizando dos punciones subclavias lado derecho sin éxito, el paciente presenta bradicardia 100 lpm, por lo que se realiza intubación orotraqueal, hoja miller 0 segundo intento, coloca tubo endotraqueal sin globo #4 DI, se comprueba con ascultación y capnografia, fijando en 9.5 cm a nivel de comisura labial. Continuamos con ventilación manual con sevofluorano 2-4 vol % y administra adrenalina 60 μg endotraqueal recuperando frecuencia cardiaca a 160 lpm. Cirujano realiza colocación de catéter venoso central subclavio derecho 4 fr de un lumen.Posteriormente presenta bradicardia, hipotensión y paro cardiaco. Se realizan maniobras de reanimación avanzada por dos ciclos administrando dos dosis de adrenalina a 60 μg i.v.

Recupera frecuencia cardiaca con ritmo sinusal volviendo a caer en bradicardia e hipotensión a los 5 minutos. Se inicia norepinefrina dosis respuesta (0.05 a 1 μg/k/minuto) con mínimo efecto sobre el paciente. Corroboran campos pulmonares y se auscultan hemitorax derecho sin murmullo

vesicular, realizando punción de hemitorax derecho, drenando 100 mL en hidrohemoneumotorax, con mejoría de frecuencia cardiaca y tensión arterial; completamos cronotropismo con dobutamina a dosis respuesta con poco efecto.

Se toma radiografía de tórax mostrando fenómeno pleuropulmonar e inadecuada posición de catéter venoso central por lo que se retira. Colocan catéter venoso central yugular interno derecho por venodisección y se conectan aminas. Se reporta paciente muy grave con pronóstico reservado. Pasa a UCIN con TA 80/40, FC 156, SpO2 98%, Norepinefrina 0.6 μg/k/min y dobutamina 5 μg/k/min. Ingresos 93 mL (53 mL hemoderivado, Soln Nacl 0.9% 40 mL), sangrado 40 mL. Uso de catéter subclavio, -via intraosea, adrenalina traqueal, -RCP neonato, -patologias agregadas sin estudio, -VACTERL.

Referencias

1. Cecilie Halling, Sparks; Efficacy of intravenous an endotracheal epinephrine durin neonatal cardiopulmonary resucitation in the delivery room; The Journal of Pediatrics; March 2017; 1-5.

2. Michael Wagner, Olischar; Review of routes to administer medication during prolonged neonatal resuscitation; Pediatric Critical Care Medicine 2018;1-5.

3. Panagiotounakou, Antonogeorgos; Peripherally inserted central venous catheters: frecuency of complicactions in premature newborn depends on the insertion site; Journal of perinatology; 2014;34:461-463.


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4. Cortes-Telles, Morales; Hemotorax: etiología, diagnostico, tratamiento y complicaciones; Rev Biomed 2016;27:119-126

Prevalencia de intubación difícil en el Hospital General de Zona con medicina familiar no 21. IMSS, León Guanajuato

Arvizu Barrios Mariana G1, Arreola Fajardo Blanca C1, Barajas León G1, Mosqueda Gómez Juan L2.

1Hospital General de Zona con Medicina Familiar No 21, Instituto Mexicano del Seguro Social.

2CAPASITS León, Secretaría de Salud de Guanajuato.

Introducción

La evaluación de la vía aérea es una parte fundamental de la valoración preanestésica. El manejo de la vía aérea difícil continúa siendo la causa más común de morbilidad y mortalidad atribuible a la anestesia.1 A pesar de los diferentes métodos y escalas de valoración de la vía aérea, el anestesiólogo continúa enfrentando de manera inesperada intubación difícil, (2) por lo que es de importancia conocer la verdadera incidencia y su correlación con las escalas de valoración en nuestra población. Objetivo: Determinar la prevalencia de intubación difícil en pacientes sometidos a anestesia general balanceada. y su correlación con las escalas de valoración de vía aérea.

Material y métodos

Estudio observacional y transversal. Se incluyeron 114 pacientes que fueron sometidos a intervención quirúrgica electiva con anestesia general balanceada en el HGZ

con MF No. 21 en León, Guanajuato, entre 18 y 65 años, ASA 1-2, mediante la revisión de expedientes clínicos en el periodo de tiempo comprendido de mayo a julio del 2018. Se realizó muestreo no probabilístico estratégico para la selección de pacientes. Se utilizaron tablas de contingencia 2x2 para el análisis de datos con el programa estadístico SPSS.

Resultados

Se incluyeron en total de 114 pacientes, de los cuales 75 fueron hombres (65.8%). La media de edad fue de 41 años ±14. La frecuencia de intubación difícil fue de 10.5%, 1.75% mujeres y 8.77% hombres, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre la intubación difícil y el sexo (p=0.176). En la evaluación de vía aérea, las clasificaciones más frecuentes fueron: clase l de Mallampati al 67.5% de los pacientes, Patil Aldreti clase l al 85.1%, Bellhouse & dore grado l al 88.6%, apertura oral clase l al 90.4%,


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distancia esternomentoniana clase l al 87.7%, y protrusión mandibular clase l al 81.6%. Al analizar las escalas de valoración de vía aérea, se encontró una correlación con intubación difícil buena para Mallampati (Kappa 0.063, p<0.000), moderada para Patil Aldreti (Kappa 0.55, p<0.000), Bell House Dore (Kappa 0.059, p<0.000), apertura oral (Kappa 0.52, p<0.000), pobre para distancia externomentoniana (Kappa 0.023, p<0.000), protrusión mandibular (Kappa 0.008, p<0.003).

Conclusiones

En nuestra población, se encontró una incidencia mayor a la reportada, la cual es de 5.8% aproximadamente (3). Como se muestra en esta y otras investigaciones, no existe en predictor de intubación difícil ideal, sin embargo, en todos los pacientes quirúrgicos es necesario realizar una valoración meticulosa de la vía aérea para disminuir en lo

posible una intubación difícil no anticipada y aumentar la seguridad del paciente.

Referencias

1. Shobha D, Adiga, M, Rani D, Kannan S, Nethra S. Comparison of Upper Lip Bite Test and Ratio of Height to Thyromental Distance with Other Airway Assessment Tests for Predicting Difficult Endotracheal Intubation. Anesth Essays Res 2018; 12(1): 124-129.

2. Oriol-López SA, Hernández-Mendoza M, Hernández-Bernal CE, Álvarez-Flores AA. Valoración, predicción y presencia de intubación difícil. Rev Mex Anest 2009; 32:41-49.

3. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005; 103:429-437.

Factores asociados a presencia de dolor neuropático posterior a mastectomía radical en el hospital general Dr. Eduardo Vázquez Navarro

Martínez Torres Queila Merari; Córdova González Irais.

Introducción

El cáncer de mama es el más frecuentemente diagnosticado a nivel mundial y la principal causa de muerte relacionada con el cáncer en mujeres. La OMS lo identifica como uno de los principales responsables de defunciones por cáncer; siendo 571 000 solo en el año 2015. En México las tasas de mortalidad

observadas por cáncer de mama han tenido una tendencia al alza en el periodo de 2011 a 2016; información estadística de INEGI reporta que es en 2016 donde se ubica la tasa más alta de mortalidad, con 16 defunciones por cada 100 000 mujeres de 20 años y más.

La mastectomía sigue siendo el principal tratamiento para el cáncer de mama en


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estadios clínicos tempranos, y casi el 37-40% de las pacientes se realizan cirugía. Una de las complicaciones relacionadas al tratamiento es el Síndrome Doloroso post mastectomía que se reporta tiene una prevalencia de 24% a un 47%. Objetivo: Determinar los factores asociados a presencia de dolor neuropático posterior a mastectomía radical en el Hospital General Dr. Eduardo Vázquez Navarro en de Enero a Julio 2018.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, longitudinal, prospectivo, comparativo y unicéntrico. La unidad de población estuvo conformada con cada paciente sometida a mastectomía radical en un periodo de 6 meses.

El muestreo fue no probabilístico y la muestra estuvo determinada por las pacientes que reunieron los criterios de selección. El tamaño de la muestra fue conveniente a la investigadora. Se evaluó la intensidad de dolor post quirúrgico en las primeras 24 horas con la Escala visual análoga. Se aplicó la Escala de Catastrofismo previo a la cirugía. Se aplico la Encuesta DN4 para determinar la presencia de dolor neuropático al mes de la cirugía. Se empleó estadística descriptiva con datos generales de la población en estudio. Utilizando Chi - Cuadrada para asociación de variables.

Resultados

Con un total de 33 pacientes incluidas en el estudio, de las cuales el 78.8% (n=26) experimentaron dolor neuropático posterior

a un mes de la mastectomía en el sitio quirúrgico en su mayoría.

El Índice de Masa Corporal Analizado estadísticamente como factor asociado a la presencia de dolor neuropático muestra asociación significativa con nuestro objeto de estudio. Con valor de la prueba exacta de Fisher de 0.001, menor al valor alfa de 0.05. Resultando así a mayor índice de masa corporal, se asocia con a presencia de dolor neuropático post mastectomía El resto de los factores analizados no muestran correlación significativa estadísticamente con la presencia de dolor neuropático.

Conclusiones

El dolor neuropático posterior a la mastectomía continúa teniendo una gran incidencia; siendo así un problema real en nuestro hospital, donde la cirugía para el tratamiento del cáncer de mama es una causa frecuente de desarrollar dolor neuropático, que ocurre en el 78.8% de las pacientes que se han sometido a esta cirugía; tan solo en lo que va del año.

La relación entre IMC mayor a 30% y la presencia de dolor, pudiera explicarse por la extensión de la cirugía y mayor dificultad para la disección axilar. La percepción psicofísica personal del dolor y psicosocial es importante; la cual estuvo presente con el catastrofismo en el 90.9% de las pacientes.

Es importante la realización de este tipo de estudios, ya que nos lleva a pensar en adoptar medidas de prevención y realizar procedimientos quirúrgicos con daño mínimo, así como también el seguimiento


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post operatorio del paciente con el fin de identificar la presencia de Dolor neuropático posterior a la mastectomía; y ser referido al especialista en dolor.

Referencias

1. Juhl A, Christiansen P, et al. Persistent Pain after Breast Cancer Treatment: A Questionnaire-Based Study on the Prevalence, Associated Treatment Variables,

and Pain Type. J Breast Cancer. 2016; 19(4):447–454

2. Wang L, Guyatt G, et al. Predictors of persistent pain after breast cancer surgery: a systematic review and meta-analysis of observational studies. CMAJ. 2016; 188(14):E352-E361

3. Cui L, Fan P, Qiu C, Hong Y. Single institution analysis of incidence and risk factors for post- mastectomy pain syndrome. 2018;1–6.

Frecuencia de complicaciones vasculares durante la canulación de la arteria radial en el monitoreo anestésico invasivo

Dra. Paola Noya Peña1, Dr. Juan Francisco López Burgos2 1Ex residente UMAE Centro Médico Nacional La Raza. Residente de Anestesiología Pediátrica Hospital para el Niño Poblano 2Médico Adscrito UMAE Centro

Médico Nacional La Raza. CDM, Mexico.

Introducción

La canulación de la arteria radial tiene como finalidad establecer una vía de monitoreo de la presión sanguínea de forma directa, de fácil acceso y que brinde la mayor cantidad de información vital durante el procedimiento quirúrgico, esto principalmente en pacientes que requieren un monitoreo avanzado durante la cirugía. Adicionalmente la canulación de la arteria radial brinda la posibilidad de tener un monitoreo central sin utilizar accesos con alta mortalidad, bajo sangrado y bajo costo.Una de las principales complicaciones de la canulación de la arteria radial es la oclusión arterial temporal, la cual puede presentarse hasta en un 88% de las personas que fueron sometidas al procedimiento.

Objetivo

Determinar los factores de riesgo para la presentación de lesiones vasculares durante la canulación de la arteria radial en monitoreo anestésico invasivo.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo, retrospectivo de

enero del 2013 a enero 2017, en 70 pacientes que requirieron monitoreo de la presión arterial invasiva, analizamos número de intentos, material de canulación, edad, género, diabetes mellitus, enfermedad ateroesclerótica y técnica de la canulación; documentamos complicaciones como hematoma expansivo, no expansivo, pseudoaneurismas, lesión vascular y/o


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fistulas, insuficiencia arterial aguda, trombosis y espasmo radial. Se analizaron en el programa estadístico SPSS. Para variables cualitativas se estimaron frecuencias absolutas y relativas; con las variables cuantitativas, medidas de tendencia central y dispersión. El análisis bivariado se realizó con prueba de X2 y prueba exacta de Fisher, considerando significancia p ≤ 0.05 con intervalos de confianza al 95%.

Resultados

La lesión vascular se asocia a pacientes con diabetes mellitus con valor de p=0.001 estadísticamente significativo y la

enfermedad ateroesclerótica con valor de p=0.001 estadísticamente significativo. La complicación más frecuente hematomas 50%, de los cuales 25%, fueron expansivos y 25% fueron no expansivos.

Conclusiones

La diabetes mellitus y enfermedad ateroesclerótica se encuentran asociadas directamente a la presencia de lesión vascular, posterior a la canulación de la arteria radial para monitoreo invasivo durante procedimiento anestésico.

Referencias

1. ASA. Statement on Intravascular Catheterization Procedures. ASA. 2005;1.

2. Brzezinski M, Luisetti T, London MJ. Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations. Anesth Analg 2009;109(6):1763-81.

3. Chaparro-Mendoza K. Cateterismo de la arteria radial para monitorización invasiva: evitar las complicaciones, un reto en anestesia. Rev Colomb Anestesiol. 2012;40(4):262-5.

Analgesia preventiva versus analgesia postoperatoria con paracetamol con ketorolaco en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva

Román Romero Jessica1 Córdova González Irais2. 1Médico Residente de Tercer Año de Anestesiología. 2Médico Adscrito al Servicio de Anestesiología Hospital General de Puebla “Dr. Eduardo Vázquez Navarro”

Antecedentes

La Analgesia preventiva es la administración de un fármaco o realización de una intervención capaces de inhibir o bloquear la respuesta dolorosa con la finalidad de prevenir el dolor asociado a un procedimiento quirúrgico.

Material y método

Ensayo clínico controlado, comparativo, aleatorizado, longitudinal, unicéntrico, prolectivo, homodémico, doble ciego; 70 pacientes divididos en dos grupos. Grupo Uno recibió analgesia preventiva usando paracetamol + ketorolaco y grupo 2 mismo


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esquema de manera postquirúrgica inmediata.

Se midió tensión arterial, frecuencia cardiaca, escala verbal numérica del dolor y presencia de efectos secundarios de los fármacos en distintos momentos. Prueba estadística t de Student con significancia estadística de p< 0.05.

Resultados

A los 60minutos la tensión arterial diastólica en el grupo 1 tuvo diferencia de medias -4.20 con p= 0.027 y escala verbal numérica presentó diferencia de medias de -0.71 y p 0.002. A las 4 horas tensión arterial diastólica

mostró diferencia de medias de -3.5 y p= 0.033. Náuseas se reportó en 2.9% para el grupo 1 y 8.6% para el grupo 2.

Conclusiones

Existe una mejor respuesta al dolor en aquellos pacientes que reciben un esquema de analgesia preventiva en comparación a los que se les administra un esquema de analgesia posquirúrgica inmediata.

Anestesia espinal total: A propósito de un caso

Arrazola Arango Ulises Jese1, Siles Torres Paola Estefania1, Becerra Acuña Juan Ricardo1. Zepeda Olivera Silvia2. 1Medico residente Hospital Universitario de Puebla. 2Profesora Titular Hospital Universitario de

Puebla.

Introducción

La anestesia espinal total ocurre cuando el anestésico se disemina lo suficientemente alto como para bloquear toda la médula espinal y ocasionalmente el tallo cerebral. La hipotensión profunda y la bradicardia son comunes secundario al bloqueo simpático. [1]

El paro respiratorio se presenta principalmente por la hipoperfusion ocasionando una disfunción de los centros de control respiratorio a nivel del tallo cerebral todo esto desencadenado por la caida tan importante de las resistencias vasculares. El

manejo incluye vasopresores, atropina y líquidos, más oxígeno y ventilación controlada. Con adecuado soporte cardiovascular y respiratorio, el bloqueo espinal total se resolverá sin secuelas. [2]


Femenino de 81 años con diagnóstico de fractura cerrada de fémur izquierdo programada para reducción abierta más fijación interna de fémur izquierdo, Peso: 53 k, Talla: 1.34 mts, IMC: 29.6 k/mts2, , con signos vitales TA 110/80 mm HG, FC 95 lpm, FR 18 rpm, SAT 94%, puncion advertida no


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intencionada de duramadre, catéter subdural en L1-L2, administrando bupivacaina isobárica 7.5 mg más fentanil 25 μg, A los cinco minutos de anestesia se observa bradicardia, hipotensión severa, desaturación y perdida subita de conciencia, signos vitales TA 82/40 PAM 55 FC 84 SpO2 60, se asiste ventilacion con mascarilla facial a 20 respiraciones por minuto, se administra carga hidrica y efedrina 20 mg, se introduce máscarilla laríngea proseal #3, se asiste ventilacion, a los 25 minutos presenta automatismo respiratorio, a los 45 minutos posterior a bloqueo se presentan cifras de hipertension 190/100 mm HG, se retira ML, signos vitales finales de TA 180/90 mm Hg, FC 80 lpm, FR 16 rpm, SAT 96%, mejoria cognitiva. La paciente fue egresada del hospital al cuarto dia del postoperatorio.

Discusión

La perdida del estado de la consciencia como consecuencia de la alteración hemodinámica se justifica por reducción de la precarga, secundario a perdida de tono simpático posterior a bloqueo. [3]. En este caso fue necesario administrar efedrina para controlar la hypotension [4], se coloca mascarilla laringea ProSeal, tolerada por perdida de la conciencia que se explica en base al choque transanestesico (secundario a bloqueo espinal total). En esta paciente la perdida de la consciencia y apnea ocurrieron 5 minutos posterior a la anestesia espinal, la presion sanguinea disminuyó a 82/40 mm Hg. Por lo que el manejo consistió en el restablecimiento del retorno venoso, al igual que la corrección del volumen

circulante y apoyo ventilatorio según refiere Dijkema L et al. Se debe considerar que en el paciente anciano la reducción de dosis y además del nivel metamérico, para alcanzar depende de la posición del paciente durante la aplicación del anestésico, del volumen anestésico, de la densidad de la solución y de la dosis administrada. [4]. De acuerdo con Alkaya et al, la anestesia espinal generalmente no es preferida en pacientes con enfermedades neurológicas [5], debido al riesgo de exacerbación de la hipotensión ortostática. Con anterior no persigue el desarrollo de un nuevo procedimiento anestésico, sino que se proyecta la valoración y el reconocimiento de los procedimientos anestésicos tomando en cuenta las comorbilidades del paciente geriátrico-

Referencias

1. Bruce newman, anaesthetics registrar royal hobart hospital, tasmania, australia, complete spinal block following spinal anaesthesia 2010; 24:

2. Christopher m. bernards lucy, hostetter, barash clinical anesthesia 7th edition, epidural and spinal anesthesia cap 34 pags 927-928

3. Naranjo m., pedroza x., anesthesia for geriatric patients subject to hip arthroplasty. revista de ciencia, tecnología e innovación 2010;4:1390 -9150

4. Dijkema l, haisma h. case report –total spinal anaesthesia. update in anaesthesia 2002.

5. Alkaya f, kirdemir p, atay t (2012) regional anesthesia for parkinson disease: case report. turkish journal of geriatrics 15: 473-5.


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Anestesia total intravenosa en cardiología intervencionista

Dr. Arnulfo Calixto Flores1. Dr. Fernándo Lechuga Ramírez2. Dra. Sarahí Santos Hernández

1Anestesiólogo adscrito al Departamento. Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” de la Unidad Médica de Alta Especialidad Centro Médico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del Seguro

Social. 2Residente del tercer año de la Especialidad en Anestesiología Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional La Raza del

Instituto Mexicano del Seguro Social. 3Residente del segundo año de la Especialidad en Anestesiología Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro

Médico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Introducción

La comunicación interauricular (CIA) es una comunicación persistente entre dos aurículas. El tratamiento estándar es el cierre quirúrgico, sin embargo, el cierre percutáneo ha demostrado ser eficaz y seguro como terapia alternativa para la reparación quirúrgica y tiene varias ventajas sobre la cirugía, que incluyen menor morbilidad quirúrgica, disminuye el tiempo de hospitalización y mejora la pronta recuperación.

Se requiere del anestesiólogo, la evaluación preoperatoria completa y la comprensión detallada de los fármacos anestésicos como herramienta para el manejo de cada patología y procedimiento y para el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica durante la manipulación de los catéteres y la liberación del Amplatzer en el cierre de CIA o el stent en la coartación aórtica.


Es un masculino de 19 años de edad con diagnóstico de comunicación interauricular tipo ostium secundum, coartación aórtica e hipertensión arterial sistémica, programado

para corrección de defecto interauricular con colocación de Amplatzer y stent aórtico; inició su padecimiento en 2016 con crisis hipertensiva se concluye coartación de aorta y comunicación interauricular tipo ostium secundum y se programa para su corrección.

Ingresó a sala de hemodinamia estable; inicia anetesia total intravenosa manual, primero se preoxigena con flujo de gas fresco de 3 litros por minuto y FiO2 60% y se administra dosis de carga intravenosa de lidocaína 1mg/k (peso 60 k), bolo de fentanilo a 0.003 μg/mL e inicia mantenimiento a 0.052 μg/k/minuto, propofol en perfusión a 150 μg/k/minuto hasta la pérdida del estado de alerta y BIS 50 y se administra cisatracurio 100 μg/k y TOF 10%, se realiza intubación orotraqueal sin incidentes y ventilación mecánica con parámetros de protección pulmonar; el mantenimiento continúa con dexmedetomidina 0.3-0.2 μg/k/hora, fentanilo 0.026 a 0.039 μg/k/minuto, lidocaína 10-15 μg/k/minuto y propofol 120 μg/k/minuto; el transanestésico se mantuvo estable y equilibrio acido base, se realiza la colocación de stent en aorta para corrección de coartación y se realiza sin incidentes, la liberación del Amplatzer se realiza al primer


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intento guiado por ultrasonido y ecocardiografía sin rpercusiones hemodinámicas como alteraciones del ritmo, frecuencia cardiaca o presión arterial. Paciente estable, terminó el procedimiento quiurgico sin incidentes y se realiza emersión anestésica que ocurre 15 minutos despuñes del cierre de propofol y 45 minutos después del cierre de lidocaína-dexmedetomina y fentanilo. Se traslada a Unidad de cuidados intensivos sin complicaciones.

Conclusiones

El papel del anestesiólogo en sala de hemodinamia no solo se trata de la administración de anestesia, sino que también es fundamental para mantener y estabilizar los parámetros vitales en el momento de la hipoxia y la inestabilidad hemodinámica durante la colocación del stent en aorta y la liberación de un dispositivo como el Amplatzer para el cierre de CIA; ess esencial mantener al paciente inmóvil, la normotermia y la normocapnia.

La hemodinámica estable es necesaria para generar presiones iniciales significativas y para permitir la interpretación de intervenciones de diagnóstico. El oxígeno y el aire con un agente de inhalación son el método preferido para el mantenimiento de la anestesia pero tiene un papel relevante el uso de anestésicos intravenosos.1

Los factores de riesgo incluyen insuficiencia renal preexistente, diabetes, insuficiencia cardíaca y el uso de otros medicamentos nefrotóxicos; sin embargo, aún pueden ocurrir problemas en pacientes con riñones previamente normales (2). La mayoría de los pacientes son extubados al final del procedimiento y se recuperan de manera rutinaria, con especial atención a los sitios de punción femoral y la perfusión de las extremidades inferiores.

Las complicaciones postoperatorias pueden incluir eventos de las vías respiratorias (broncoespasmo, laringoespasmo, aspiración y apnea), eventos cardiovasculares (hipotensión, paro y arritmias) y eventos postoperatorios (náuseas, vómitos, agitación de emergencia, apnea e hipoxia) (3).

Referencias

1. Junghare SW, Desurkar V. Congenital heart diseases and anaesthesia. Indian J Anaesth 2017;61:744-52.

2. Rao PS and Harris AD. Recent advances in managing septal defects: atrial septal defects. Research 2017: 2042; 1-9

3. Hayman M, Forrest P, Kam P. Anesthesia for Interventional Cardiology Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2012;26(1): 134-147


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Bloqueo de plexo braquial, abordaje posterior, guiado por neuroestimulador: reporte de caso en el contexto de sinergia

interinstitucional

Garduño Santana Marissa1 Bravo García José Mariano2.. Armando Puente Solorio1. 1Centro Médico Lic. "Adolfo López Mateos" ISEM. 2Unidad de Alta Especialidad, Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas

Verdes” IMSS. CDM.

Introducción

El dolor agudo postoperatorio significativo es común en adultos después de la cirugía de hombro, con aproximadamente 45% informando dolor severo en el período postoperatorio inmediato. Proporcionar una analgesia postoperatoria efectiva se ha vuelto fundamental para promover una recuperación más rápida y la rehabilitación de estos pacientes (1).

Además del manejo convencional contamos con la valiosa herramienta de la anestesia regional en sus diferentes abordajes. En este caso se hizo uso del abordaje vía posterior de bloqueo de plexo braquial guiado por neuroestimulador como complemento de la anestesia general balanceada, todo esto llevado a cabo en el margen del curso de actualidades en el plexo braquial 2018, en el Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”.

Caso Clínico

Paciente masculino de 21 años de edad, con diagnóstico de inestabilidad glenohumeral programado para artroscopia de hombro derecho, se decide manejo anestésico a base

de bloqueo de plexo braquial abordaje posterior y anestesia general balanceada.

El bloqueo de plexo braquial se llevo a cabo previo marcaje, trazando una línea perpendicular al espacio interespinoso de C6-C7 hacia el lado derecho, se introduce la aguja (22 G, 100 mm) perpendicular a la piel manteniendo plano sagital, localizándose el plexo braquial a 8cm de la piel, utilizando el neuroestimulador con una frecuencia de 2 Hz y una intensidad de 1.5 mA, hasta obtener un estímulo motor tipo II en el territorio del nervio musculocutáneo a una intensidad de 0.5 mA se depositó el anestésico local 150 mg de ropivacaína y 200 mg de lidocaína con epinefrina (calculándose el volumen mediante la fórmula de Winnie: talla en cm x 0.5/ 2.5) se afora con solución fisiológica; posteriormente se aplica anestesia general en la cual se utiliza opioide tipo fentanil únicamente 250 μg vía intravenosa sin requerirse más en el trans anestésico, así como diclofenaco 75 mg vía intravenosa.

La cirugía trascurre sin eventualidades, el paciente emerge por lisis metabólica. El paciente de traslada a el área de recuperación post anestésica, donde tuvo ENA de un punto de 10 hasta su alta a piso. Al día siguiente se


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realiza valoración del dolor en piso donde solo fue manejado con diclofenaco y paracetamol, refiriendo ENA 2/10, y motivo por el cual es dado de alta a su domicilio.

Discusión

El bloqueo de plexo braquial por abordaje posterior, también llamado bloqueo paravertebral cervical o cervical posterior, es considerado una técnica avanzada.2

Las referencias anatómicas tomadas en cuenta son las prominencias de las apófisis espinosas de C6 y C7 y el borde superior del musculo Trapecio. El punto de punción se sitúa generalmente a 3 cm de la línea interespinosa y se corresponde aproximadamente con el borde superior de la apófisis transversa de C7.

Se introduce una aguja perpendicular a la piel, atravesando el trapecio, el esplénico del cuello y el angular de la escapula hasta la apófisis transversa de C7 y se le pide al paciente que gire la cabeza al lado contrario al bloqueo separando las apófisis transversas cruza escaleno posterior y medio llegando al espacio interescalénico que se identifica por perdida de resistencia, se inyecta 40 ml de anestésico local.(3)

Actualmente también contamos con ultrasonido, sin embargo en nuestro país aun en la zona centro no se cuenta con todos estos recursos a nivel institucional, de tal manera que es fundamental el crear un ambiente de sinergia interistitucional donde se compartan conocimientos y experiencias,

para avanzar juntos en beneficio de nuestros pacientes.

En este caso nuestro paciente no requirió dosis subsecuentes de opioide en el tras anestésico, en recuperación y piso de traumatología únicamente se hizo uso del primer escalón analgésico, conservando un ENA de 2/10 puntos, lo cual permitió un menor tiempo de estancia intrahospitalaria así como un adecuado manejo del dolor, observándose así un gran beneficio derivado de la técnica anestésica.

Referencias

1. Hussain et al. Suprascapular and Interscalene Nerve Block for Shoulder Surgery A Systematic Review and Meta-analysis, Anesthesiology 2017;127:998-1013.

2. Tandazo-Román, WE, Muñoz-Martínez R,

Borbolla-Sala, ME, Bloqueo interescalénico por vía posterior en el paciente pediátrico. Salud en Tabasco [en linea] 2016, 22 (Enero-Agosto): [Fecha de consulta: 25 de junio de 2018] Disponible en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=48749482005> ISSN 1405-2091.

3. Zaragoza-Lemus G y cols. Bloqueo cervical o interescalénico posterior en cirugía de extremidad superior: estudio comparativo de ultrasonido vs neuroestimulación, Revista Mexicana de Anestesiología 2012; 35(2):107-114.


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Cáncer oral y manejo de vía aérea difícil

Juan Becerra Acuña1, Sandi Ochoa Zequeira2, Carlos Leyto1, Silvia Zepeda Olivera2, 1Medico residente del servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Puebla. 2Profesora Titular del servicio de

Anestesiología Hospital Universitario de Puebla.

Introducción

El cáncer oral es el sexto tipo de neoplasia más común en el mundo, está relacionada con el consumo de tabaco y es de mayor presentación en hombres. El virus de papiloma humano VPH se ha visto relacionado con el desarrollo de cáncer oral. El manejo de elección es la cirugía, y a nivel anestésico se encuentra en este grupo de pacientes vía aérea difícil, principalmente por restricción de apertura oral y una distancia interincisiva disminuida.

La primera modalidad de terapia para éste tipo de neoplasias es la radiación, por lo tanto se puede reflejar posteriormente limitación de la movilidad de cuello y de la apertura oral. Por lo anterior se debe contar con una buena valoración preoperatoria y desarrollar un plan para abordaje y manejo de vía aérea difícil [1].


Paciente femenino de 92 años de edad con diagnóstico de cáncer en cavidad oral a nivel de mucosa yugal izquierda (7 x 4.5 x 5 cm) y nódulo tiroideo izquierdo, programada para resección transoral más hemitiroidectomía izquierda más disección radical modificada de cuello, Diabetes mellitus tipo 2 en manejo nutricional, Angina de pecho en manejo con isosorbide, recibió 24 sesiones de radioterapia y 3 meses de ciclo con Xeloda

500 mg, Peso:44 k, Talla: 1.40 mts, IMC: 22.4 k/M2, ASA IV con datos de vía aérea difícil, monitorización 1A, con signos vitales TA 119/57 mm Hg, FC 75 lpm, FR 18 rpm, SAT 91%, Bajo anestesia general balanceada , se espera latencia farmacológica, se procede a intubación asistida con Glidescope por vía nasal, la cual no es posible ya que había desplazamiento de estructuras intraoral y espacio reducido. Se opta por laringoscopia con McCoy y se dirige tubo con la pinza, logrando así intubación nasotraqueal, con tubo 6.5, sin complicaciones, se ajustan parámetros ventilatorios, mantenimiento con Sevoflorane 1-3 Vol% y fentanil en infusión para concentraciones plasmáticas de 3-6 ng/k/min.

Finalizado procedimiento quirúrgico, se realiza prueba de volumen de fuga, siendo esta negativa, se efectúa extubación con paciente despierto sin complicaciones.

Discusión

El cáncer en cavidad oral impone un reto para cualquier anestesiólogo, se debe contar con una valoración preoperatoria completa y un plan detallado para abordaje de vía aérea difícil. Se prefiere intubación nasal en más del 50 % de los casos reportados. La American Society of Anesthesiologits contempla diferentes formas para abordar la vía aérea


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difícil, siendo el gold standard el fibrobroncoscopio con paciente despierto [4], para éste caso se disponía de videolaringoscopio Glidescope donde no fue posible intubación por limitación anatómica secundaria a tumor, se llevó a cabo intubación nasotraqueal con de laringoscopio McCoy más pinzas magill, resultando exitosa intubación por vía nasal, técnica usada entre el 13 a 44% de pacientes que presenta esta patología, obteniendo una taza de éxito por encima del 80% [1,2,3].

Con lo anterior no se pretende la aportación de nuevas técnicas para el abordaje de vía aérea en paciente con tumores en cabeza y cuello, sino detallar y reconocer técnicas convencionales para su uso cuando no se dispone de otras herramientas sofisticadas o no es posible su uso.

Referencias

1. S. Nikhar, A. Sharma, M. Ramdaspally, Airway management of patients undergoing, oral cáncer surgery: A retrospective analysis of 156 patients, Turk Journal Anaesthesiology Reanim 2017; 45: 108 – 11.

2. A. Sarfraz, S. Asghar, S. Lal, S. Akhtar, Airway management and postoperative length of hospital stay in patients undergoing head and neck cancer surgery, J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016;32(1):49 -53.

3. J. Apfelbaum, C. Hagberg; R. Caplan, Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118: 251 – 270.

4. K. Sánchez, Consideraciones anestésicas en el paciente con cáncer de cabeza y cuello, Anestesia en oncología 2016; 39(1): S166 – S169.

Clonidina y dexmedetomidina como adyuvante de la bupivacaina en la duración del bloqueo espinal y analgesia postoperatoria después de cirugía

de miembros inferiores

Torres-López Jorge Elías1,2, Parra-Flores Leonor Ivonne2. Avila-Soliz Felipe de Jesús1, 2Guzmán-Priego Crystel Guadalupe2, Valencia-Carrillo Miguel1. 1Servicio de Anestesiología, Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr. Juan Graham Casasús”, Villahermosa Tabasco, México. 2Laboratorio Mecanismos del Dolor. División

Académica de Ciencias de la Salud-Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Villahermosa Tabasco, México.

Introducción

Varios adyuvantes se han utilizado con la finalidad de proporcionar un efecto del anestésico local prolongado con mejor

control analgésico en el periodo posoperatorio y menores efectos dversos. Los alfa 2 agonistas adrenérgico tiene una variedad de diferentes acciones, entre ellas la


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capacidad de potenciar los efectos de las Anestésicos locales. Sin embargo, a diferencia de los opioides espinales, no produce prurito o depresión respiratoria.

Objetivos

Comparar el fecto aditivo de la dexmedetomidina y clonidina a la bupivacaína para prolongar la duración del bloqueo y de la analgesia postoperatoria.

Material y Métodos

Estudio aleatorizado, doble ciego diseñado para comparar la duración del bloqueo y duración de la analgesia después de la administración intratecal de dexmedetomidina o clonidina, ambos con bupivacaína.

Noventa pacientes adultos con traumatismo y estado físico I-III, programados para cirugía de miembro inferior bajo bloqueo subaracnoideo, se asignaron aleatoriamente a uno de tres grupos. Todos los grupos recibieron bupivacaína hiperbárica 10 mg (Grupo B): clonidina 45 μg (Grupo C) o dexmedetomidina 5 μg (Grupo D). Se observó el inicio y la duración del bloqueo sensorial y motor, la intensidad del dolor postoperatorio, el tiempo hasta la primera analgesia de rescate y el requerimiento analgésico total durante 12 horas.

Resultados

El tiempo de inicio del bloqueo fue similar en los 3 grupos, pero la duración del bloqueo sensorial y motor se prolongó en los grupos C y D, en comparación con el grupo B. El tiempo

de analgesia se prolong significativamente en el grupo D en comparación con el Grupo C, siendo este último más largo que el Grupo B. Los puntajes de dolor postoperatorio fueron más bajos en los grupos C y D en comparación con el grupo B. El requerimiento de analgesia de rescate durante las primeras 12 horas postoperatorias fue significativamente menor en los Grupos C y D en comparación con el Grupo B.

Conclusiónes

La dexmedetomidina 5 μg añadida a 10 mg de bupivacaína intratecal produce una analgesia postoperatoria más prolongada que la clonidine 45 μg en pacientes traumatizados sometidos a cirugía de miembro inferior.

Referencias

1. Sarkar A, Bafila NS, Singh RB, Rasheed MA, Choubey S, Arora V. Comparison of Epidural Bupivacaine and Dexmedetomidine with Bupivacaine and Fentanyl for Postoperative Pain Relief in Lower Limb Orthopedic Surgery. Anesth Essays Res. 2018.12:572-580.

2. Safari F, Aminnejad R, Mohajerani SA, Farivar F, Mottaghi K, Safdari H.Intrathecal Dexmedetomidine and Fentanyl as Adjuvant to Bupivacaine on Durationof Spinal Block in Addicted Patients. Anesth Pain Med. 2016; 6(1)

3. Zhang H, Li M, Zhang SY, Fu M, Zhang SY. Intravenous Dexmedetomidine Promotes Spinal Bupivacaine Anesthesia and Postoperative Analgesia in Lower Limb Surgery: A Double-Blind, Randomized Clinical CONSORT Study. Medicine (Baltimore). 2016; 95(8) e2880.


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Comportamiento hemodinámico y nivel de hipnosis con el uso de propanidido vs popofol en procedimientos de colonoscopía en el centro

médico Issemym Toluca

Cuéllar Garduño N*, Sánchez Calderón J* Sanch Albarrán Perla, Ríos Cuéllar LF*. *Centro Médico ISSEMyM Toluca.

Introducción

Los procedimientos anestésicos que se realizan fuera de las áreas de quirófano requieren del uso de fármacos con un rápido inicio de acción, mínima o ninguna depression respiratoria, analgesia, estabilidad hemodinámica y una rápida recuperación.

Por sus características farmacológicas, el propofol se considera el estándar de oro para estos procedimientos, sin embargo, su uso frecuentemente conyeva el riesgo de depression respiratoria principalmente por la combinación del fármaco con otros medicamentos como opioides, benzodiacepinas, y otros adyuvantes.

La propanidida es un anestésico intravenoso que produce inconciencia, sin un efecto depresor respiratorio, y con una rápida recuperación del paciente. Existen escasos estudios que comparan el uso de propanidido con el propofol, es por esto el interés de determinar desde el punto de vista clínico la utilidad del propanidido como agente inductor y de mantenimiento para procedimientos de colonoscopía.

Objetivo

Establecer si el comportamiento hemodinámico y del nivel de hipnosis obtenido con el uso de propanidida será similar al obtenido con el uso de propofol en perfusión continua en procedimientos de colonoscopía.

Material y Métodos

Previa autorización por los Comités de Enseñanza e Investigación y de Ética del Centro Médico ISSEMYM Toluca, se realizó un Ensayo Clínco Controlado, buscando establecer equivalencia (estudio de no superioridad) entre los fármacos. En este esutdio se incluyeron pacientes sometidos a colonoscopía diagnóstica, de ambos géneros, con clasificación ASA I-III, mayores de 16 años. Se midieron las siguientes variables de estudio: Dosis de fármacos utilizados, nivel de hipnosis medido mediante BIS, tiempo de inducción, comportamiento hemodinámico, presencia de episodios de apnea, tiempo de despertar inmediato, presencia de reacciones adversas, principalmente anafilaxia.


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Resultados

Se estudiaron un total de 100 pacientes de entre 18 y 87 años de edad (promedio 54.5 años), divididos en dos grupos de estudio, 50 pacientes en el grupo de propanidida y 50 en el grupo de propofol. Como medicación fue administrado midazolam 1 mg y fentanilo 3 μg/k de peso. Se realizó el Test de Kolmogorov-Smirnov (K-S) para establecer la normalidad de la distribución de los datos. La dosis de carga de la propanidida fue de 191±33.1 mg, y para propofol 36.6±.46 mg, la dosis de mantenimiento para propanidida fue de 0.35±0.08 μg/k/min, para mantener un BIS de 65-75 y para propofol de 60±0.01 μg/k/min, para mantener un BIS de 53-80, el tiempo de despertar inmediato en el grupo de propanidida fue de 3±1.4 min, y para propofol 3.75±1.2 min (IC95%1.2±.35) con lo que se puede demostrar que hubo equivalencia entre los grupos de estudio. Episodios de apnea o hipoventilación en ambos grupos: ninguno para propanidida y 3 casos para propofol, no estadísticamente significativo. Reacciones adversas: Ninguna.

Conclusiones

Los resultados mostraron que ambos medicamentos son similares para el mantenimiento de la sedación profunda en estudios de colonoscopia, con una adecuada

establidad hemdinámica, y sin observarse reacciones adversas a los fármacos, esto ultimo resulta de particular importancia en relación al grupo de propanidida.

De la msima forma se obtienen tiempos de despertar inmediato muy cortos con ambos fármacos. Particularmente la propanidida no produce depresión respiratoria, por el contrario, estimula la ventilación de los pacientes.

Referencias

1. Ilyas M, Uddin BM, Bilal M, Mahmood K, Khaqan A, Ali RR. A Review of Modern Control

2. Strategies for Clinical Evaluation of Propofol Anesthesia Administration EmployingHypnosis Level Regulation. BioMed Research International 2017, Art ID 7432310, 12 pages.

3. Intravenous Induction Agents-propanidid Ball C. Westhorpe R. Anaesth Intensive Care, 2002;30(3):261.

4. Conway CM, Ellis DB. Propanidid. Br J Anaesth 1970; 42:249-254.


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Congruencia de los Criterios de Chien y la técnica de anestesia regional neuroaxial exitosa en la paciente obstétrica

Sánchez Damián Nayelli Magdalena1, Hernández Santiago María Guadalupe2, López Moctezuma Miguel Ignacio Tlacaélel3, Ruiz Rubio Yolanda4, Acevedo Silva Jaziel Simón5. 1Residente de Alta Especialidad en Manejo Anestésico del Paciente con Alto Riesgo Quirúrgico en Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. 2Profesor Adjunto de Segundo Año de la Especialidad en Anestesiología en UMAE Hospital de Ginecoobstetricia del Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez”. 3Anestesiólogo en UMAE Hospital de Ginecoobstetricia del Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez”.

Introducción

La anestesia regional neuroaxial (ARN) es un procedimiento importante para el anestesiólogo, quien en algún momento de su práctica profesional se enfrentará a casos técnicamente difíciles, esperados e inesperados. Numerosos factores influyen al predecir el éxito de la ARN en la paciente obstétrica. El traumatismo directo con la aguja y los múltiples intentos de punción provocan dolor y agitación en las pacientes, mayor incidencia de cefalea post-punción, lesiones traumáticas medulares y de hematoma epidural. La correcta evaluación de la anatomía de la columna vertebral reduce el número de intentos de punción, resultando una técnica menos riesgosa. En 2003, Chien et al, realizaron un estudio en 848 pacientes donde demostraron la utilidad del grado de referencia anatómica de las apófisis espinosas como predictor de bloqueo peridural difícil.

Objetivo

Evaluar la congruencia de los criterios de Chien y la técnica de ARN exitosa en la paciente obstétrica.

Material y métodos

Estudio observacional, descriptivo, prospectivo realizado en pacientes obstétricas de la UMAE Hospital de Ginecoobstetricia del Centro Médico Nacional de Occidente en Guadalajara, Jalisco; durante los meses de diciembre 2017 y enero 2018. Previa autorización de los Comités de Ética e Investigación, seincluyeron 300 pacientes obstétricas sin antecedente de cirugía en la columna vertebral que requirieron ARN para cesárea (electiva o urgencia) y analgesia obstétrica. Se observó la realización de la técnica por los médicos operadores; el medico adscrito y/o el médico residente de anestesiología.

Se registró peso, talla, índice de masa corporal, alteraciones anatómicas de la columna vertebral (normolínea, escoliosis, hiperlordosis, xifosis) así como los criterios de Chien categorizados como grado I: apófisis espinosas visibles, grado II: apófisis espinosas no visibles pero fácilmente palpables, grado III: apófisis espinosas no son visibles y no son palpables pero el espacio intervertebral es palpable con el pulgar, grado IV. Ninguna de las referencias anteriores son identificables.


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Se registró el éxito logrado en la aplicación de la técnica considerando grado 1: éxitode la técnica con un solo pinchazo; grado 2: éxito de la técnica con un pinchazo, redirigiendo la aguja sin retirarla de la piel; grado 3: éxito de la técnica con dos o más pinchazos, en el mismo espacio intervertebral; grado 4: éxito de la técnica al cambiar de operador o de espacio intervertebral; grado 5: imposibilidad de realizer la técnica con éxito.

Se consideró técnica exitosa a los grados 1 y 2. El nivel de experiencia del operador fue categorizado como médico adscrito (más de 3 años en práctica anestésica) y residente (2 años en práctica anestésica). Se registraron las variables de cada paciente y se concentró dicha información en una base de datos de Excel para su posterior análisis estadístico. Los datos fueron representados por frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas; para las variables cuantitativas, media y desviación estándar. Los datos cualitativos se compararon mediante el test de chi-cuadrada. Se asumió una significación estadística con una (p < 0,05).

Resultados

El grado 1 de la Escala Chien se relacionó con el Grado 1 del éxito de la técnica en un 74.3%, mientras que un Grado 4 de la Escala Chien se relacionó con el Grado 1 del éxito de la técnica tan sólo en un 10.3%. La visibilidad de las apófisis espinosas tiene relación con la punción exitosa alcanzando significancia estadística (p=0,000).

Conclusiones

Se encontró importante congruencia entre los Criterios de Chien y una técnica de ARN exitosa. Otros factores implicados en el éxito de la punción fueron las características anatómicas de la columna vertebral de la paciente obstétrica y los años de práctica del operador.

Referencias

1. Palencia M, Guasch E, Navas D, Gilsanz F. Factores asociados a la dificultad de punción epidural en analgesia obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(3):139-1442.

2. Chien I, Lu IC, Wang FY, Soo LY, Yu KL, Tang CS. Spinal process landmark as a predicting factor for difficult epidural block: a prospective study in Taiwanese patients. Kaohsiung J Med Sci. 2003;19(11):563-8.

3. Charco L, Ortiz V, Cuesta P, Soria A, Bonmati L. Identificación de factores predictores de técnica epidural dificultosa en la paciente obstétrica. Rev Soc Esp Dolor. 2013;20(5):216-220.

4. Faitot V, Ourchane R, Dahmani S, Magheru M, Nebout S, Gomas F, Katz A, Salomon L, Keı¨ta-Meyer H. An observational study of factors leading to difficulty in resident anaesthesiologists identifying the epidural space in obstetric patients. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2011;20:124–127.


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Efecto de una sola dosis de ceftriaxona para prevenir el dolor de garganta post operatorio en pacientes sometidos a intubación traqueal para cirugía

Parra-Flores Leonor Ivonne2. Avila-Soliz Felipe de Jesús1, 2Hernández-Alejo Paulina Selene1,2. Valencia-Carrillo Miguel1. Torres-López Jorge Elías1, 2,1Servicio de Anestesiología, Hospital Regional de Alta

Especialidad “Dr. Juan Graham Casasús”, Villahermosa Tabasco, México. 2Laboratorio Mecanismos del Dolor. División Académica de Ciencias de la Salud-Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Villahermosa Tabasco,

México.

[email protected]

Introducción

Existe evidencia científica en modelos experimentales de dolor, que la administración de ceftriaxona produce analgesia. Adicional a lo anterior se ha descrito que la administración preoperatoria de ceftriaxona (2 g) en pacientes sometidos a descompresión del nervio mediano de la muñeca (síndrome de túnel carpeano) produjo analgesia en todos los pacientes. Objetivos: Evaluar el dolor de garganta posterior a la extubación de pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia general.

Material y Métodos

Es un estudio prospectivo, doble ciego, donde se investigó el efectos analgésico de la ceftriaxona IV administrado de manera preoperatoria (1hora) sobre el dolor de garganta. Se estudiaron 144 pacientes ASA 1-3. Se formaron 2 grupos de estudio uno con ceftriaxona (62) y el otro sin ceftriaxone (82). El dolor se avaluó a los 60 min después de la

extubación mediante la escala NRS (0-10), donde 0 es ausencia de dolor y 10 dolor máximo insoportable.

Resultados

Con respecto a la edad, sexo, peso, talla, IMC, no hubo diferencia significativa entre el grupo de ceftriaxona y el grupo control. La duración de cirugía, duración de intubación y la duración de anestesia fue alrededor de 90 min, 125 min, y 140 min respectivamente, sin diferencia estadística. El grupo de ceftriaxona presento menos porcentaje de dolor (24.3% vs 44%) (p> 0.0152). Con respecto a la intensidad del dolor el grupo que recibió ceftriaxone presento menor porcentaje de pacientes con dolor moderado (11.8% vs 30%, p<0.0076).

Conclusiones

Los pacientes que recibieron ceftriaxona presentaron menos dolor con respecto a los que no recibieron ceftriaxona.


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Referencias

1. Macaluso A, Bernabucci M, Trabucco A, Ciolli L, Troisi F, Baldini R, Gradini R, Battaglia G, Nicoletti F, Collini S. Analgesic effect of a single preoperative dose of the antibiotic ceftriaxone in humans. J Pain 2013;14(6):604-12

2. Ochoa-Aguilar A, Sotomayor-Sobrino MA, Jaimez R, Rodríguez R, Plancarte-Sánchez R, Ventura-Martinez R. Antiallodynic Activity of Ceftriaxone and Clavulanic Acid in Acute Administration is Associated with Serum TNF-α Modulation and Activation of Dopaminergic and Opioidergic Systems. Drug Dev Res. 2017;78(2):105-115.

3. Nicholson KJ, Gilliland TM, Winkelstein BA. Upregulation of GLT-1 by treatment with ceftriaxone alleviates radicular pain by reducing spinal astrocyte activation and neuronal hyperexcitability. J Neurosci Res. 2014; 92(1):116-29.

Eficacia del bloqueo supraclavicular guiado por ultrasonido vs anestesia local en los pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a fistula

arteriovenosa

Autores: Martínez González José Arturo -Lepe Mancilla José** *Residente especialidad de Anestesiología **Jefe servicio de Anestesiología Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías” ISSSTE. Guadalajara, Jalisco.

México

Introducción

Cuando la insuficiencia renal se establece en su fase terminal, es necesaria una terapia sustitutiva para la supervivencia del paciente. La hemodiálisis es una de las terapias más comunes y efectiva, para llevarse a cabo es necesario asegurar un acceso vascular de calidad que es el principal factor que determinante del éxito de la terapia y la sobrevida del paciente. (5)

La creación de una fístula arteriovenosa es la técnica más recomendada.

Desafortunadamente, una tercera parte de las fístulas presentan fracaso en estadios tempranos a la instauración. Esto es influenciado directamente por la calidad del flujo sanguíneo vascular en el pre y postoperatorio. (4) Objetivo Específico:


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Identificar la incidencia de éxito y falla en las fístulas y su relación con la técnica anestésica elegida. Objetivo Secundario: Reportar el impacto a largo plazo midiendo los flujos de la fístula en periodos de 3 a 6 meses posterior al procedimiento.

Material y métodos

Estudio tipo cohorte prospectivo, comparativo, aleatorizado, realizado en los periodos de 1 Septiembre 2017 - 1 de Septiembre 2018, con previa autorización por parte del comité de ética de nuestra institución a partir de una muestra de tipo intencional, pacientes que fueron programados de manera electiva para una fístula arteriovenosa nativa. Se incluyeron pacientes con edades de 18 a 70 años candidatos propuestos para el procedimiento quirúrgico, la aleatorización fue asignada mediante un software por internet para la asignación de la técnica anestésica, se dividieron en dos grupos de acuerdo a la técnica utilizada las cuales fueron Bloqueo Supraclavicular guiado por ultrasonido y Anestesia Local en sitio quirúrgico.

Resultados

Se registraron 32 pacientes de los cuales continúan en seguimientos 13 pacientes. De los cuales contamos con Grupo AR: N=16 Grupo AL: 16. Del total de pacientes ingresados al estudio 19 eran hombres y 13 mujeres. La edad promedio fue de 56 años del Grupo de AR: se obtuvo una tasa de éxito superior al grupo de anestesia local, con supervivencia de la fístula a las 6 meses en 74%, y una sola reoperación.

Conclusiones

Los sdatos son preeliminares ya que aún tenemos pacientes en revisión, nuestros datos asemejan a lo reportado en algunos artículos. Existen controversias por autores. No se presentaron complicaciones en el studio, y el beneficio encontrado superan al manejo tradicional.

Referencias

1. B. G. Kim, J. U. Han, JH. Song, C. Yang, B. W. Lee and J. S. Baek A comparison of ultrasound-guided interscalene and supraclavicular blocks for post-operative analgesia after shoulder surgery Department of Anesthesiology and Pain Medicine, School of Medicine, Inha University, Incheon, South Korea. Acta Anestesiológica Escandinava, 2017.

2. Whizar-Lugo VM. Anestesia Regional Guiada por ultrasonido. Una necesidad obligada en México Anestesia en México, 2006.

3. Trials Sun-Kyung Park, Su-Young Lee, Won Ho Kim, PhD, Han-Seul Park, Young-Jin Lim, PhD, and Jae-Hyon Bahk, PhD. Comparison of Supraclavicular and Infraclavicular Brachial Plexus Block: A Systemic Review of Randomized Controlled International Anesthesia Research Society, 2016.

4. Alan James Robert Macfarlane1, Rachel Joyce Kearns1, Emma Aitken2, John Kinsella3 and Marc James Clancy. Does regional compared to local anaesthesia influence outcome after arteriovenous fistula creation? Macfarlane trials, 2013.


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Estudio de mejora continua centrada en el paciente: eficacia analgésica en cirugía torácica videoasistida (vats): antes y después de bloqueo erector

espinal (esp)

Garduño-López AL, Castro- Garcés L, Bolaños-Morales F, Urrea-Valdez B, Acosta-Nava V.

Instituto Nacional de Ciencias médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ)

Introducción

En los últimos años, la cirugía VATS se ha utilizado con más frecuencia. Se piensa que la cirugía VATS reduce el dolor postoperatorio debido a sus incisiones más pequeñas, sin embargo, el control del dolor después ésta, sigue siendo un desafío. Hasta la fecha no existen recomendaciones internacionales específicas para VATS. Existen pocos datos a nivel internacional sobre el beneficio del bloqueo ESP en la VATS debido a su reciente introducción, por lo que el análisis de una serie de tiempo estandarizada soportada por el proyecto internacional PAIN OUT, podría proporcionar información útil o relevante sobre el beneficio potencial de esta intervención.

Objetivo

Evaluar la utilidad del bloqueo erector spinae en el manejo del dolor posoperatorio en el INCMNSZ en pacientes sometidos a cirugía torácica videoasistida del 7 de junio de 2016 al 30 de julio de 2018.

Material y métodos

Estudio prospectivo aprobado por el comité de ética de INCMNSZ, en pacientes >18 años programados para VATS (ICD9- 32.20) en donde se utilizó el cuestionario internacional para evaluar la eficacia analgésica del proyecto PAIN OUT previamente validado en México (alpha chrombac 0.86) (www.pain-out.eu). El proyecto se dividió en FASE 1: Pacientes con analgesia intravenosa estándar con bloqueo intercostal por el cirujano, y FASE 2: Intervención con bloqueo ESP bilateral con 20 ml de bupivacaina al 0.25% y adrenalina 0.15 μg. La medición de consumo de opioides fue con bomba PCA (analgesia controlada por el paciente) con rescates de fentanilo. Se utilizó programa SPSS Version 21.0 para el análisis estadístico.

Se calcularon las diferencias en las varianzas de la máxima y mínima intensidad de dolor, de la interferencia de dolor con sueño, deambulación, tos y respiración, asi como


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diferencias entre las frecuencias de eventos adversos y satisfacción, utilizando prueba T student para variables continuas y X2 para variables categóricas.

Resultados

Del total de 128 pacientes, 65 (52%) fueron mujeres. Se incluyeron 60 pacientes en la primera fase y 68 en la segunda fase. No existieron diferencias demográficas entre ambas fases. La duración del efecto con shot único se alcanzó con un máximo de 30 h. La media del máximo dolor experimentado en las primeras 24 hrs en la 1ª fase fue: 6.38±3.03 vs 4.06±3.04 (p<0.01). La media del la interferencia de la respiración y tos con dolor en la 1ª fase fue 7.18±2.03 vs 4.42±3.01 (p<0.01). Fue menor la frecuencuiia de los efectos adversos en la segunda fase. El consumo de opioide se redujo en 30% comparado con la primera fase (p<0.01). No se encontraron diferencias en la estancia hospitalaria, sin embargo la satisfacción con

respecto a la primera fase se incrementó (p<0.01).

Conclusiones

Hasta donde tenemos conocimiento esta es la serie más grande de cirugía de VATS donde se ha utilizado ESP. El bloqueo ESP con shot único es eficaz en el tratamiento del dolor en reposo, de dolor dinámico y en la reducción del consumo de opioides en cirugía VATS. Se requiere de más estudios que comprueben estos resultados.

Referencias

1. Gimenez-Milá M; et al. Design and implementation of an enhanced recovery program in thoracic surgery. J Thorac Dis. 2016; 8(Suppl 1): S37–S45.

2. Forero M, Adhikary, SD, Lopez, H, Tsui, C, & Chin KJ. The erector spinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2016;41(5):621-627


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Exit (ex útero intrapartum treatment): serie de 5 casos, experiencia en un hospital universitario

Peña Espinoza, Martin Alejandro (1); Garduño Chávez, Belia Inés(2); González Cordero G (3); Palacios Ríos, Dionicio(4); Millán Cornejo, Gustavo Adolfo(5). (1)Residente de 4to. Año de Servicio de Anestesiología del

Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. (2)Jefa de enseñanza del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. (3)Coordinador de Investigación del Servicio de

Anestesiología del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. (4)Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. (5) Profesor del Servicio de Anestesiología del Hospital

Universitario Dr. José Eleuterio González. Monterrey NL.

Introducción

Las masas gigantes del cuello y cavidad oral fetal, así como las hernias diafragmáticas pueden ocasionar obstrucción de la vía aérea con pobre pronóstico al nacimiento (1).

La ultrasonografía o la resonancia magnética ha mejorado el diagnóstico prenatal y así predecir la necesidad del nacimiento vía ex útero intrapartum treatment (EXIT). (2).

Caso 1

Primigesta 16 años referida por producto con teratoma cervical. Bajo anestesia general balanceada (AGB) con isofluorano, fentanilo, atracurio y nitroglicerina en infusión para mantener relajación uterina, se realiza cesárea, se extrae producto hasta nivel torácico, se intenta intubar con laringoscopio y broncoscopio con 4 intentos fallido, se realiza traqueostomía,, la pacientes y el producto se mantuvieron hemodinámicamente estables, el tono uterino fue adecuado, sangrado aproximado de 600 ml.

Caso 2

Paciente de 34 años, gesta 5 referida por producto con tumoración cervical. Bajo Bloqueo epidural continuo (BEDC) usando orciprenalina para mantener relajación uterina, se realiza cesárea extrayendo producto hasta nivel torácico, se intuba producto utilizando laringoscopio, la paciente y el producto se mantuvieronhemodinámicamente estables, con tono uterino fue adecuado, el sangrado aproximado fue de 800 ml.

Caso 3

Paciente femenino de 33 años, gesta 3, con producto con teratoma oral – epignatus. Bajo BEDC y AGB con fentanilo, rocuronio, propofol e isofluorano, se obtiene producto femenino con tumoración en cavidad oral, se aplica fentanilo y rocuronio intramuscular a producto, se intenta intubar sin éxito por lo que se realiza traqueostomía de urgencia más resección de epignatus del 70%. Termina procedimiento sin complicaciones, sangrado


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estimado de 600. Se utiliza morfina epidural como analgesia posoperatoria.

Caso 4

Paciente femenino de 30 años, segunda gesta, producto con hernia diafragmática. Bajo BEDC y AGB con fentanilo, lidocaína, propofol, rocuronio e isofluorano, e infusión de nitroglicerina. Se obtiene producto femenino hasta nivel torácico, se intuba, se pinza cordón, finaliza procedimiento quirúrgico con sangrado aproximado de 450 cc. Se utiliza morfina epidural como analgesia postoperatoria.

Caso 5

Paciente femenino de 33 años, tercera gesta, diagnóstico de placenta percreta, producto con hernia de Bochdalek. Se coloca BEDC con 400 mg de lidocaína/epinefrina al 2% mas 100 mcg de fentanilo, con dosis de orciprenalina para mantener relajación uterina, se obtiene producto femenino al que se administra fentanilo y rocuronio intramuscular, se intuba al nacer con laringoscopía. Se realiza histerectomía obstétrica con sangrado aproximado de 3400 cc, se transfunden 4 paquetes globulares, 4 concentrados plaquetarios y 4 plasmas frescos congelados, se administra morfina epidural como analgesia.

Conclusiones

EXIT es el método de elección para el nacimiento de un feto con masa obstructive de la vía aérea o hernia diafragmática donde se mantiene la circulación maternofetal durante el proceso de intubación, requiriendo

un equipo multidisciplinario, anestesiólogos expertos en manejo de vía aérea, otorrinolaringólogos pediatras, neonatologos y obstetras. (4) Algunos factores como la complejidad de la patología de vía aérea y posición del neonato y anestesiólogo aumentan el grado de dificultad para la intubación. De nuestros casos, 2 se realizaron con bloqueo neuroaxial (BNA), tres combinando anestesia general con neuroaxial. En otra serie de casos manejan pacientes con BNA utilizando infusión de remifentanilo como sedación maternamás relajación neuromuscular al producto vía intramuscular para la intubación o traqueostomía. Aquí el autor no lo considera una técnica idónea. (4). Consideramos a la técnica neuroaxial más sedación materna y relajación neuromuscular fetal factibles, pero prevalecen riesgos de depresión respiratoria y broncoaspiración materna y una posible anestesia inadecuada al neonato. Creemos que la AGB materna es más Segura y efectiva, junto al uso de tocolíticos como nitroglicerina y agentes inhalados para este fin, como lo dicta la mayoría de los casos reportados.

Referencias

1. Go Miyano, Yusuke Nakazawa, Maki Mitsunaga, Masakatsu Kaneshiro, Hiromu Miyake, Keiichi Morita, Hiroshi Nouso, Masaya Yamoto, Koji Fukumoto, Yasuhiko Tanaka, Tomizo Nishiguchi, Naoto Urushihara, Cervical rhabdomyosarcoma and EXIT procedure; case report, Journal of Pediatric Surgery Case Reports 2014; 2(5):246-249

2. ER - HELFER, Daniel Corrêa; CLIVATTI, Jefferson; YAMASHITA, Américo Massafuni


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and MORON, Antonio Fernades.Anestesia para tratamento intraparto extraútero (EXIT) em fetos com diagnóstico pré-natal de malformações cervical e oral: relato de casos. Rev. Bras. Anestesiol 2012; 62(3): 417-423.

3. Dahlgren G, Törnberg DC, Pregner K, Irestedt L. Four cases of the ex utero intrapartum treatment (EXIT) procedure: Anesthetic implications. Int J Obstet Anesth. 2004;13:178–82.

4. Rajkumar Subramanian, Pallavi Mishra, Rajeshwari Subramaniam, and Sumit Bansal, Role of anesthesiologist in ex utero intrapartum treatment procedure: A case and review of anesthetic management, J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018;34(2):148–154.

Evaluación de la respuesta hemodinámica en pacientes despiertos sometidos a fibrobroncoscopia, utilizando lidocaína al 2% nebulizada vs

lidocaína al 2% más fentanilo nebulizados

Rojas Peñaloza Janeth1. Eliseo Espinosa Poblano2. Luis Antonio López Gómez3. 1Medico Anestesióloga. Adscrito, Servicio de Anestesiología. Instituto Mexicano del Seguro Social. Unidad Medica de Alta

Especialidad. Hospital de Especialidades, Centro Medico Nacional Siglo XXI. 2Medico Neumólogo Adscrito, Servicio de Terapia Respiratoria. Instituto Mexicano del Seguro. Social. Unidad Medica de Alta Especialidad. Hospital de Especialidades, Centro Medico Nacional Siglo XXI. 3Medico Anestesiólogo. Jefe de Servicio de

Terapia Respiratoria. Instituto Mexicano del Seguro Social. Unidad Medica de Alta Especialidad. Hospital de Especialidades, Centro Medico Nacional Siglo XXI.CDM.

Introducción

La fibrobroncoscopia es una técnica de visualización de las vías aéreas bajas la cual puede ser diagnóstica o terapéutica.

Las complicaciones son cada vez menos frecuentes desde la mayor utilización de la fibrobroncoscopia flexible y el uso de técnicas anestésicas adecuadas. La fibrobroncoscopia es un procedimiento breve pero intensamente estimulante y presenta un desafío para el anestesiólogo.

Objetivo

Evaluar la respuesta hemodinámica en pacientes despiertos sometidos a fibrobroncoscopia utilizando lidocaína al 2% nebulizada vs lidocaína al 2% más fentanilo nebulizados.

Materiales y Métodos

Ensayo clínico aleatorizado doble ciego. Incluimos once pacientes entre 18 y 65 años divididos en dos grupos, los cuales fueron


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nebulizados previamente a la fibrobroncoscopia, cinco pacientes recibieron lidocaína al 2% 4 mg/k mas fentanilo 2 μg/k (grupo 1) y 6 pacientes recibieron solo lidocaína al 2% 4 mg/k (grupo 2) y ambos recibieron dosis estándar de midazolam 0.025 mg/k i.v peso ideal. Comparamos entre ambos la variabilidad de la PANI, FC, SaO2, FR y además evaluamos el nivel de conciencia con el uso del BIS, el nivel de sedación con la escala de Ramsay y la percepción del dolor mediante el ENA. Los resultados se analizaron mediante t de Student y Chi cuadrada la prueba fue significativa cuando el valor de p fue menor a 0.05 en cualquiera de las pruebas.

Resultados

Encontramos en el grupo una una mejor estabilidad en las cifras basales de frecuencia cardiaca p=0.008, saturación de oxígeno

p=0.03 y una menor variabilidad de la frecuencia cardiaca a los cinco y 15 minutos en comparación al grupo dos. En el grupo uno la percepción del dolor fue de intensidad leve y en el grupo dos de intensidad moderada p=0.025, en el grupo uno se administró menor dosis de ansiolítico p=0.043 y hubo menor variabilidad en el BIS a los cinco minutos p=0.029 comparado con el grupo dos.

Conclusiones

El uso de lidocaína más fentanilo nebulizados muestran una respuesta hemodinámica menor en frecuencia cardiaca y saturación de oxigeno durante el procedimiento frente a las cifras basales, mejor analgesia y disminución de la dosis de ansiolíticos siendo de gran importancia para procedimientos ambulatorios y de corta estancia hospitalaria.

Grado de satisfacción en dos técnicas anestésicas en legrado uterino instrumentado, en hospital de tercer nivel

Moya Jiménez Jose Alejandro1, Sotelo Espinoza Gema1, Aguirre Ana Cristina1, Santos Zarate Sandra1, Jiménez Faraj Julia Elena1. 1Hospital Civil Juan I. Menchaca de Guadalajara Jalisco, México.

Introducción

La selección del tipo de anestesia utilizada en legrados uterinos instrumentados es multifactorial (preferencia del anestesiólogo, eventos adversos, costo, efectividad, etc.).

Esta selección aún no está estandarizada en guías de práctica clínica.


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Objetivo

Analizar la satisfacción de pacientes sometidas a legrado uterino instrumentado con dos técnicas anestésicas (total intravenosa o neuroaxial).

Material y métodos

Diseño de corte transversal. Se observo 858 pacientes sometidas a legrado uterino instrumentado, con dos tipos de técnica anestésica en el periodo de marzo de 2017 a diciembre de 2017 en el Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Se evaluó la satisfacción de las pacientes en relación a la anestesia recibida con el cuestionario de la universidad de Iowa.

Resultados

La media de edad fue 38.4 años. La causa de realización del legrado fue: aborto en 91% (n= 785) y otras causas uterinas el 9% (n= 73). Se utilizó anesthesia neuroaxial en 66% (n= 570) de los casos y anestesia total intravenosa en 34% (n= 288). El grado de satisfacción según

IOWA en pacientes sometidas a anesthesia neuroaxial fue 27% (n= 152) en total desacuerdo, y 65% (n=373) en total acuerdo, mientras que la Anestesia Total Intravenosa mostró un total desacuerdo de 1% (n= 3) y total acuerdo de 82% (n= 235 pacientes).

Conclusión

La anestesia total intravenosa resulto ser mas satisfactoria en pacientes sometidas a legrado uterino instrumentado en relación a la anestesia neuroaxial.

Referencias

1. Tangsiriwatthana T, Sangkomkamhang U, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Paracervical local anaesthesia for cervical dilatation and uterine intervention. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013.

2. Mercier R, Zerden M. Intrauterine Anesthesia for Gynecologic Procedures. Obstetrics & Gynecology. 2012;120(3): 669-677.

3. Calvache J, Delgado-Noguera M, Lesaffre E, Stolker R. Anaesthesia for evacuation of incomplete miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012.


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Incidencia de delirio post-operatorio en el adulto mayor con deterioro cognitivo preoperatorio sometido a intervención quirúrgica programada

Rodríguez Solís Rebeca1, Martínez Barragán Yolanda Martina2, Pérez Chávez Marco Antonio3, Reyes Salazar Alma Lidia4. 1Residente de Anestesiología del Hospital General del Sur Dr. “Eduardo Vázquez Navarro” 2,3.

Adscrito al servicio de anestesiología Hospital General del Sur Dr. “Eduardo Vázquez Navarro” 4Investigadora del Colegio del Estado de Hidalgo. México.

Introducción

La disminución de la función neurocognitiva se considera como normal dentro de los cambios propios del adulto mayor, el deterioro cognitivo leve es un síndrome cognitivo con síntomas mayores esperados para la edad, pero que no interfieren con las actividades de la vida diaria, por tal motivo su diagnóstico pasa desapercibido. Su prevalencia se reporta hasta 56%.

Los pacientes con deterioro cognitivo tienen un mayor riesgo de complicaciones neurológicas post operatorias entre ellas el delirio y que está asociado a la progresión de deterioro cognitivo post operatorio y demencia, además de que prolonga la estancia hospitalaria y aumenta morbilidad y mortalidad.

Existen muchas pruebas de cribado para detectar la disminución neurocognitiva como la Evaluación Cognitiva Montreal (MoCA) que consta de 30 puntos, utiliza los puntos de cohorte de 26 para el deterioro cognitivo leve y para demencia 24 puntos. El diagnostico de delirio se hace con el Método de Evaluar la Confusión (CAM). Ambas escalas están validadas en nuestro país.

Objetivo

Identificar la asociación entre la incidencia del delirio post operatorio en los pacientes adultos y el deterioro cognitivo preoperatorio en pacientes sometidos a intervención quirúrgica programada.

Material y Métodos

El estudio se realizó en el Hospital General de Puebla Dr. “Eduardo Vázquez Navarro” y aprobado por los comités de investigación y ética en investigación. El muestreo fue probabilístico para una población infinita obteniendo una muestra de 189 pacientes con edades ≥ 60 años programados para cirugía a quienes previo consentimiento informado se realizó en la valoración pre-anestésica, el test MoCA, y la evaluación del CAM previo al ingreso a sala quirúrgica, y en la unidad de recuperación post anestésica al ingreso y a las cuatro horas.

Se excluyeron de éste estudio pacientes programados a cirugía neurológica y cardiaca, pacientes con diagnóstico de demencia, historial de enfermedad neurológica, visión no corregida, incapacidad auditiva, uso limitado de la mano dominante e incapacidad


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de hablar o entender español. Se realizó un estudio de tipo correlacional, longitudinal, prospectivo y unicéntrico, las variables a medir fueron del tipo discretas y se utilizó Chi2 para el análisis estadístico.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 189 pacientes para cirugía electiva: 74 mujeres (39.2%) y 115 hombres (60.8%). La media en la edad fue de 69.3 años. Fueron clasificados en tres grupos según el rendimiento en la prueba MoCA y se encontró que sólo 49 pacientes (26%) presentaban una función cognitiva normal, mientras que con deterioro cognitivo leve 41 pacientes (21.6%) y demencia 99 pacientes (52.4%).

Ningún paciente tuvo delirio previo al ingreso a sala quirúrgica. Para establecer si existía una relación entre el delirio y el deterioro cognitivo se utilizó un a prueba Chi2 donde la hipótesis nula es que no existe esta relación; los resultados muestran que de la evaluación con CAM en el post operatorio inmediato reporta 110 pacientes (58%) con delirio, dividido en 15 con función cognitiva normal, 18 con deterioro leve y 77 con demencia; mientras que el CAM a las cuatro horas sólo 35 pacientes (18.5%) presentan delirio, dos con deterioro cognitivo leve y 33 con demencia. Para ambas comparaciones el valor de p=0.000 lo que muestra que se rechaza la hipótesis nula y por ende existe relación entre las variables.

Conclusiones

El bajo rendimiento de la evaluación cognitiva con la prueba MoCA se relaciona con la incidencia de delirio cognitivo postoperatorio; además, la prevalencia de alteración cognitiva en el estudio es mayor a lo reportado en otras investigaciones, lo que sugiere que los puntos de cohorte son elevados para la muestra. La incidencia de delirio post operatorio del estudio coincide con otras investigaciones.

Referencias

1. Adogwa O, Elsamadicy A A, Vuong VD, Fialkoff J, Cheng J, Karikari IO, Bagley C A. Association between baseline cognitive impairment and postoperative delirium in elderly patients undergoing surgery for adult spinal deformity. Journal of Neurosurgery 2017; Spine, 1–6.

2. Culley DJ, Flaherty D Reddy S, Fahey MC, Rudolph J Huang CC, Crosby G. Preoperative Cognitive Stratification of Older Elective Surgical Patients: A Cross-Sectional Study. Anesth Analg 2016;123(1): 186–192.

3. Vide S, Gambús PL. Tools to screen and measure cognitive impairment after surgery and anesthesia. Presse Medicale. Elsevier Masson SAS 2018;

4. Gleason L, Schmitt E, Kosar C, et al. Effect of Delirium and Other Major Complications After Elective Surgery in Older Adults. Surgery in Older Adults 2016; 150(12): 1134-1140


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5. Aguilar-Navarro S, Mimenza-Alvarado A, Palacios-Garcia et al. (2017). Validity and Reliability of the Spanish Version of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) for the Detection of Cognitive Impairment in

Mexico. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2017.05.003

Informe anual 2016 – 2017 del registro pediátrico de intubación difícil (pedi-r) en un hospital de tercer nivel de atención en México – estudio

observacional prospectivo

Pérez-Andrade, Karla1, Sarmiento, Lina2, Pagan-Rappo, María José2, Mota-Figueroa, Roanne Patricia. 1Residente de 2º año de la Subespecialidad en Anestesiología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría. 2Anestesiólogo Pediátrico, Instituto Nacional de Pediatría 3Residente de 1º año de la Subespecialidad en

Anestesiología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría. CDM.

Introducción

En México poco se conoce acerca de la incidencia de vías aéreas difíciles (VAD) pediátricas. El registro pediátrico de intubación difícil (PeDI-R) es un registro multicéntrico que incluye datos de intentos de intubación (IT) provenientes de hospitales en Estados Unidos, Canadá, México y Australia; el Instituto Nacional de Pediatría (INP) hace parte de este registro desde el 2016 y continua aportando datos hasta la fecha.1

El PeDI-R ha permitido mejorar la seguridad y calidad del manejo de la VAD mediante la publicación de recomendaciones: oxigenación pasiva durante los IT, disminución del número de IT con laringoscopia directa (LD), transición rápida a

una técnica indirecta cuando la LD es fallida, y en los menores de 10 kg considerar la intubación utilizando un fibrobroncoscopio flexible (FBF) a través de un dispositivo supraglotico por su mayor tasa de éxito al primer intento.1,2,3 El PeDI-R en nuestra institución busca caracterizar los factores relacionados a una intubación traqueal difícil, conocer nuestras tasas de éxito y catalogar las complicaciones asociadas a los IT.

Objetivo

Describir la experiencia del PeDI-R en el INP durante el periodo Noviembre de 2016 a Octubre de 2017.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2017.05.003

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Material y métodos

Estudio descriptivo, observacional, transversal, prospectivo de recolección de datos relacionados a los IT que cumplan criterios de VAD: laringoscopia directa con Cormack - Lehane grado III ó IV; laringoscopia directa imposible de realizar por limitación en la apertura oral o asimetría facial severa; laringoscopia directa fallida menor a 6 meses; y/o laringoscopia directa posible pero diferida porque puede ser perjudicial para el paciente ó tiene baja posibilidad de éxito.

Un formato de recolección de datos fue llenado y subido al sistema de captura de datos electrónicos REDCap.

Resultados

Se registraron 52 pacientes y 66 eventos de VAD (8 pacientes presentaron más de un evento de intubación difícil). El promedio de edad fue 6.9 años (DE=5.4) con peso promedio de 22.9 kg (DE=16.9). 33 (63.5%) de 52 pacientes tenían algún síndrome asociado, siendo el síndrome de Goldenhar el más frecuente (n=5 [15%]). Los hallazgos más frecuentes al examen físico fueron: asimetría facial (n=28 [42.4%]), micrognatia (n=21 [31.8%]) y cuello corto (n=20 [30.43%]). El máximo número de intentos de intubación fue de 12 (mediana= 2). 26 (39.4%) eventos se intubaron al primer intento; el residente realizó el primer IT en 63 (95.5%) eventos con una tasa de éxito del 38.1% (n=24).

El dispositivo más utilizado en el primer IT fue el videolaringoscopio Glidescope (n=26 [39.4%]) seguido del FBF (n=15 [22.7%]) con una tasa de éxito del 65.4 y 53.3%

respectivamente. Los dispositivos más exitosos en el total de los IT fueron el videolaringoscopio Glidescope (n=23 [34.8%]) y la LD (n=18 [27.2%]); en niños ≤ 10 kg los dispositivos más exitosos fueron LD con hoja Miller (n=9 [37.5%]) seguido de intubación con FBF a través de una mascara laríngea (n=7 [29.2%]).

En 9 casos (13.6%) se utilizó oxigeno suplementario durante el IT. La complicación más frecuente durante el IT fue el sangrado faríngeo (n=11); se registraron dos paros cardiorrespiratorios y una muerte relacionada a los IT. La intubación fue fallida en dos pacientes.

Conclusiones

En el periodo de un año en nuestra institución se presentaron múltiples eventos de VAD, la mayoría con un desenlace exitoso. El número de IT sigue siendo alto e impacta en la frecuencia de las complicaciones así como en las tasas de éxito tanto del proveedor como del dispositivo de intubación utilizado. Aunque se requiere una mayor muestra, la continuidad del registro así como la autoevaluación y la retroalimentación nos ayudará a mejorar la seguridad y calidad del manejo del paciente pediátrico con VAD.

Referencias

1. Park R, Peyton JM, Fiadjoe JE, Hunyady AI, Kimball T, Zurakowski D, Kovatsis PG. The efficacy of GlideScope videolaryngoscopy compared with direct laryngoscopy in children who are difficult to intubate: an analysis from the paediatric difficult intubation registry. British Journal of


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Anaesthesia 2017; 19(5): 984–992. doi:10.1093/bja/aex344

2. King MR, Jagannathan N. Best practice recommendations for difficult airway management in children—is it time for an update? British Journal of Anaesthesia 2018:121(1):4–7. doi:10.1016/j.bja.2018.04.022

3. Fiadjoe JE, Nishisaki A, Jagannathan N, Hunyady AI, Greenberg RS, Reynolds PI,

Kovatsis PG. (2016). Airway management complications in children with difficult tracheal intubation from the Pediatric Difficult Intubation (PeDI) registry: a prospective cohort analysis. The Lancet Respiratory Medicine 2016; 4(1): 37–48. doi:10.1016/s2213-2600(15)00508-1

Intoxicación sistémica por anestésicos locales: Caso clínico

Dra. Téllez Peña Diana Montserrat, Dra. Martínez González María Elena, Dr. Andrade Caballero Alberto. Médico Residente de Segundo Año de Anestesiología, Médico Anestesiólogo, Médico Anestesiólogo,

Hospital General “Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Introducción

Los anestésicos locales son ampliamente utilizados en la práctica médica con el objetivo de inducir anestesia y analgesia para llevar a cabo procedimientos quirúrgicos, así como también para el manejo del dolor postoperatorio.

Muchos de estos procedimientos se realizan bajo anestesia local en escenarios fuera de quirófano, donde no se cuenta con la infraestructura y el equipamiento necesario y adecuado para monitorizar y/o reanimar pacientes en caso de requerirlo y sin supervisión de un experto en el área.

El incremento en anestésicos locales por distintos profesionales del área de la salud:

médicos anestesiólogos y no anestesiólogos como odontólogos, cirujanos plásticos, angiólogos, etc, oblige a tener presente la Intoxicación Sistémica por Anestésicos Locales como una complicación anestésica potencialmente fatal. Así mismo se han incorporado anestésicos locales cada vez más seguros, sin embargo, no se puede obviar el riesgo de Intoxicación Sistémica asociado, que habitualmente se manifiesta con síntomas neurológicos que suelen preceder a los cardiovasculares. Las medidas de prevención y detección precoz resultan fundamentales para mejorar su pronóstico. Asimismo, el inicio inmediato del tratamiento es esencial; debiendo disponer de kits de rescate en las


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unidades que empleen anestésicos locales. Dado el creciente interés en el uso perioperatorio de anestésicos locales y el uso de técnicas que utilizan volúmenes relativamente altos presento un caso de Intoxicación Sistémica utilizando lidocaína simple como único anestésico local durante la realización de bloqueo de nervio periférico.

Referencias

1. Fenten MG, Rohrbach A, Wymenga AB & Stienstra R. Systemic local anesthetic toxicity after local infiltration analgesia following a polyethylene tibial insert exchange: a case report. In Reg Anesth Pain Med 2014; 264-265. United States.

2. Fuentes R, Molina I, Contreras J, Nazar C. Toxicidad sistémica por anestésicos locales:

consideraciones generales, prevención y manejo. Revista de Ciencias Médicas 2017;42: 47-54.

3. Lui KC & Chow YF. Safe use of local anaesthetics: prevention and management of systemic toxicity. Hong Kong medical journal 2010; Xianggang yi xue za zhi 16, 470-475.

4. Merchant R, Chartrand D, Dain S, Dobson G, Kurrek MM, Lagace A, Stacey S & Thiessen B. Guidelines to the practice of anesthesia—revised edition 2015. Can J Anaesth 2015;62:54-67.

5. Neal JM, Mulroy MF & Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med 37, 16-18.

Manejo analgésico multimodal en paciente con distrofia muscular atípica: reporte de caso

Laura-Félix M.A1, Arce-Bojorquez B1, Villars-Zamora G1, Esquer-Guzmán H.M1, Pérez-García M.E1.

Introducción

Las distrofias musculares son un tema ampliamente investigado debido a su importancia clínica e intrigante biología molecular. El tratamiento médico del dolor muscular no ha logrado ser exitoso, requiriendo el envió de estos pacientes con un especialista en manejo de dolor.

El objetivo es describir el manejo analgésico del dolor secundario a una presentación atípica de distrofia muscular a clasificar.

Caso clínico

Se trata de paciente femenino de 15 años de edad, con diagnóstico de distrofia muscular, ingresa a hospitalización por presentar fasciculaciones en muslo izquierdo, se inicia protocolo para descartar origen metabólico,


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los resultados laboratoriales y de tomografía de cráneo no mostraron alteraciones, se administra fenitoina, se egresa por mejoría, reingresa dos días después, presentando fasciculaciones y contractura de cuádriceps izquierdo en seis ocasiones, incrementando el dolor, se solicita interconsulta a medicina de dolor para manejo, se inicia impregnación e infusión de morfina, y se realiza bloqueo femoral izquierdo con neuroestimulador utilizando ropivacaina y lidocaína, cediendo síntomas por seis horas, se presenta nuevamente síntomas por lo que se coloca catéter peridural lumbar con ropivacaina 2% en infusión continua, se realiza electromiografía reportando datos compatibles con poli neuropatía motora tipo axonal, se solicita IRM de columna dorsal, lumbosacra, pelvis y muslo izquierdo, reportando distrofia muscular de miembros pélvicos con mayor afección de muslo izquierdo, se realiza IRM de cerebro mostrando infarto lacunar peri ventricular de 7.5 mm, resto sin alteraciones, se inicia tratamiento médico con gabapentina, ketorolaco, metamizol, paracetamol, baclofenol, omeprazol y ondansetron.

La paciente evoluciona con mejoría del dolor, se retira catéter peridural, se egresa del hospital, continúa en estudio para determiner tipo de distrofia muscular.

Discusión

Las distrofias musculares son un tema amplio de discusión, el manejo del dolor debe ser multimodal en algunas ocasiones, debido a que cede muy poco con manejo medicamentoso, por lo que se requiere de una evaluación y un manejo en conjunto con especialistas de diversas áreas, incluyendo algologos y anestesiólogos, requiriendo realizarse procedimientos invasivos o mínimamente invasivos para lograr una adecuada analgesia en estos pacientes.

El manejo de este caso fue multidisciplinario, trabajando en conjunto medicina interna, imagenologia, hematología, infectologia, anestesiología y medicina paliativa y de dolor, se realizó un manejo de analgesia multimodal para lograr mejorar la sintomatología de la paciente.

Referencias

1. Kaplan, JC, Hamroun D. The 2015 version of the genetable of monogenic neuromuscular disorders (nucleargenome). Neuromuscul Disord. 2014; 24(12): 1123-1153.

2. Emery AE. The muscular dystrophies. Lancet. 2002; 359(9307): 687-695.

3. Kaplan JC. The 2012 version of the gene table of monogenic neuromuscular disorders. Neuromuscul Disord. 2011;21(12): 833-861.


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Manejo anestésico de paciente con hemofilia tipo A, sometido a drenaje de hematoma intraparenquimatoso

Autores: Cruz Cruz Erika Fabiola1, Peralta Sánchez Cuauhtémoc1, Valdivia Chiñas Heberseleth2, Martínez de los Santos César Alejandro1. 1Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”. 2Hospital Regional de Pemex Poza Rica, Veracruz. Cruz Cruz Erika Fabiola. Peralta Sánchez Cuauhtémoc.

Introducción

La hemofilia es una enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma X; el tipo A es la más frecuente y se debe a una deficiencia del factor VIII, con una incidencia de 1:5000. La hemorragia intracerebral espontánea es una presentación rara con frecuencia de 2.2-7.8%, la cual causa rápido deterioro neurológico por efecto de masa que amerita intervención neuroquirúrgica de urgencia con mortalidad del 34%, por alto riesgo de resangrado postoperatorio.

Caso

Masculino de 57 años de edad con Hemofilia tipo A, Antecedentes Heredofamiliares: madre y 4 hermanos con hemofilia tipo A. Antecedentes personales patológicos: Endocarditis bacteriana hace 6 meses. Quirúrgicos: recambio valvular mitral y tricuspíde (válvulas biológicas), oclusión de aneurisma coronario derecho, revascularización coronaria, ventana pericárdica de urgencia por pericarditis 15 días posteriores (2016).

Manejo con ácido acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas suspendida hace 8 días, digoxina 1.25 mg cada 48 h. Inicia 8 días previos con incoordinación motora,parestesias en brazo y

hemicara derechos, se realiza tomografía de cráneo con hemorragia intraparenquimatosa parietal izquierda con volumen de 3cc, sin ameritar manejo quirúrgico, dos días después con alteración de estado de despierto (glasgow 9), hemiparesia derecha y disartria; estudio de control con volumen de hematoma 12 cc, edema perilesional comprometiendo área motora.

Exploración Física: talla:1.78 m peso:59 k Glasgow 9, pupilas isocóricas, hiporreactivas, parálisis facial central derecha, ruidos cardiacos ritmicos con reforzamiento 2° y 3er ruidos, fuerza muscular 5/5 hemicuerpo izquierdo, 0/5 en hemicuerpo derecho (síndrome piramidal denso, completo, proporcionado izquierdo). Laboratorios: hemoglobina 9, hematócrito 29.2, plaquetas 490 000, tiempo de protrombina 13, INR 1.1, tiempo de tromboplastina 44.2, fibrinógeno 3.82g/dl, Factor VIII 89%, agregometría plaquetaria: normal, Ecocardiograma: fracción de eyección de ventrículo izquierdo 47%, Electrocardiograma: onda p negativa en v1-v2, S profundas v3-v4 y R alta en v6.


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Manejo anestésico

Bajo monitoreo tipo II (previa colocación de línea arterial) se realiza inducción (Midazolam, fentanil y rocuronio) e intubación orotraqueal; se coloca catéter venoso central subclavio derecho ecoguiado, se mantiene paciente en urgencias con ventilación mecánica y sedoanalgesia midazolam 0.05 μg/ml y fentanil 0.002mcg/mL; se inicia administración de factor VIII 2500 UI en infusión para 30 minutos previo a cirugía. Mantenimiento: bloqueo de escalpe(bupivacaína 5%), sevoflourano 0.5 CAM, fentanilo TCI (Marsh) 3ng/mL; dobutamina 5 μg/k/minuto, sangrado transoperatorio 2000 ml, se transfunde 5 concentrados eritrocitarios y 3 plasmas frescos congelados; última hemoglobina 10g/dL. Al termino de craniectomía descompresiva + drenaje de hematoma intraparenquimatoso frontoparietotemporal izquierdo, pasa orointubado, FOUR 4, RASS -4, hemodinamicamente estable sin inotrópico.

Discusión

Los pacientes hemofílicos son estratificados según el riesgo de sangrado: a) Severo: < 1% factor (< 0.01 UI/mL): Sangrado espontáneo en articulaciones y músculo. b) Moderado: 1 a 5% (0.01-0.05 UI/mL) Sangrado espontáneo ocasional. c) Leve: 5 a 40% (0.05-0.4 UI/mL). Sangrado severo por trauma mayor o cirugía.

Durante el manejo intraoperatorio se recomienda la vigilancia con tromboelastograma. Reposición de Factor VIII: su nivel plasmático aumenta 2% por cada unidad/kg infundid, la vida media: 8-12 horas, Calculo del porcentaje de factor que le falta al paciente para reponerlo: Peso (k) x (% de factor deseado) x 0.5 = No. Unidades requeridas; si el paciente ingresa a sala con 60% de factor por ejemplo, por regla de tres se calcula la dosis faltante para completar el valor deseado. Alternativas de tratamiento: Crioprecipitado, Plasma fresco congelado y Desmopresina.

Referencias

1. Hegde A, et al. Spontaneous intracerebral hemorrhage in hemophiliacs. A treatment dilema. International Journal of Surgery Case Reports, 2016; 17–19

2. Sagnier S, et al. Intracranial hemorrhage in three haemophilic adults: A severe complication of hemophilia. Revue neurologique, 2015;171(4):367-372

3. García-Chávez J, et al. Actualización en hemofilia, Gaceta Médica de México. 2013;149

4. Caicedo M, et al. Manejo perioperatorio de paciente hemofílico. Revista Mexicana de Anestesiología. 2009;32: 177-185


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Manejo anestésico de un cistoadenoma mucinoso gigante con compresión aortocava

2Nombres de los autores: Mena Urrutia Matías Felipe1, López Gómez Adriana Elízabeth2, Sánchez Torres Claudia2, Gonzalez Lugo Claudia Adelina3, Alvarez Velásquez Jenny Fernanda4. 1Residente de primer año de Anestesiología, Hospital General de Occidente, Zapopan, Jalisco. 2Neuroanestesiólogo Adscrito a Servicio de Anestesiología, Hospital General de Occidente, Zapopan, Jalisco. 3Residente de tercer año de Anestesiología, Hospital General de Occidente, Zapopan, Jalisco. 4Médico General, Adscrito a Clínica San Lorenzo, Copiapo,

Chile.

Introducción

Las neoplasias de ovario están dentro de los tumores más frecuentes del sistema ginecológico; según la OMS, se estiman 4000 casos nuevos cada año en México. Dentro de estos, los Cistoadenomas mucinosos se caracterizan por alcanzar grandes tamaños, desplazando las estructuras intraabdominales, generando compresión de grandes vasos, provocando el síndrome de compresión aorto-cava, y la forzada elevación del diafragma que genera un compromiso ventilatorio significativo.

Por lo tanto es de especial interés el manejo anestésico en estos pacientes debido al compromiso hemodinámico que representa.


Femenino de 60 años, sin antecedentes clínicos de importancia, consulta por aumento progresivo del perímetro abdominal, asociado a disnea de medianos esfuerzos. A la exploración física, paciente agitada, disminución del murmullo vesicular bibasal, dolor a la palpación abdominal, edema de extremidades inferiores, intolerancia al decúbito supino, el que provoca disnea y mareo. Diagnóstico por

imagen (TAC): Tumoración anexial de contenido líquido, con compresión de grandes vasos y elevación relevante del diafragma.

Tratamiento

Paciente que ingresa a quirófano en decúbito supino con semi fowler de 30º, se decide monitoreo invasivo de la presión arterial previa inducción anestésica, para control hemodinámico; preoxigenación al 100% por 5 minutos, inducción anestésica con intubación de secuencia rápida con rampa a 20º, mantenimiento con anestesia general balanceada, ventilación controlada por volumen 6 mL/k, FR 14, PEEP 6, FiO2 80%, alcanzando saturación de oxígeno de 96% (basal 90%), se colocó cuña en región lumbar derecha; a pesar de estas medidas presentó hipotensión arterial de 72/43 mm Hg, se administra 10 mg de efedrina y un bolo de 500 mL de cristaloide, respondiendo temporalmente, continuó con hipotensión por lo que se inició Norepinefrina, las cuales se destetan progresivamente posterior a la resección tumoral.


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Al termino de la cirugía se realizan maniobras de reclutamiento alveolar y se logra extubación exitosa con fowler a 15º, manteniendo cifras de PAM > a 70 mm Hg, sin soporte de aminas, saturación de oxígeno de 96% con puntas nasales a 3 L/min.

Discusión

En este caso clínico reportamos dos cistoadenomas mucinosos multiloculados, el derecho de 42x31 cm y el izquierdo de 9x5 cm. Esta gran tumoración intraabdominal nos llevó a elegir la anestesia general balanceada en desmedro de la anestesia regional. Esto debido en primer lugar al contexto de la compresión aorto-cava que presentaba nuestra paciente, con la consecuente disminución del retorno venoso, por lo tanto una baja del gasto cardíaco y tensión arterial, esto se vería empeorado con la simpatectomía de la anestesia neuroaxial, aumentando el riesgo de inestabilidad hemodinámica durante el transanestésico.

Durante el procedimiento quirúrgico se requiere decúbito supino neutro, por lo que es importante prever la hipotensión que presentaran, con el uso de cuñas, cargas hídricas e incluso fármacos vasoactivos para mantener estabilidad hemodinámica hasta la resección tumoral. El monitoreo invasivo de la presión arterial previo a la inducción nos permite actuar de manera oportuna ante los cambios abruptos por la posición y al momento de la descompresión.

En segundo lugar, la anestesia general nos permite un manejo ventilatorio con protección pulmonar, en contexto de una

paciente con disminución de la compliance pulmonar y capacidad residual funcional debido a la elevación diafragmática.

También nos encontramos con el riesgo de edema por reexpansión pulmonar debido la descompresión abdominal rápida, esta complicación se ve aumentada al no aspirar el contenido líquido de la tumoración previamente a la resección de esta, en nuestro caso no se pudo aspirar primero por la sospecha de malignidad y la posible diseminación a órganos intraabdominales. Teniendo en cuenta todos estos antecedentes, se hace vital una vía aérea segura para el manejo de estas complicaciones.

Debido al aumento del reporte de casos en los últimos 10 años (3 veces mayor a la década anterior), es necesario llegar a un consenso para el manejo anestésico de masas intraabdominales gigantes, para así lograr el mejor pronóstico posible.

Referencias

1. World Health Organization. Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, Globocan 2012 [internet site]. Lyon: Globocan, 2016. Available at: http://globocan.iarc.fr/Default.aspx

2. Bamba K, Watanabe T, Kohno T. Anesthetic management of a patient with a giant ovarian tumor containing 83 l of fluid. SpringerPlus. 2013;2:487. doi:10.1186/2193-1801-2-487.

3. Aoi R, et al. Anesthetic induction in a patient with giant ovarian tumor who developed severe hemodynamic instability. Masui. 2015;64(8):822-5.


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4. Amrutha Bindu Nagella, et al. Anesthetic Manegement of a Giant Mucinous Cystadenoma of the Ovary. Karnaka Anaesthesia Journal: 2015;1(2).

5. Nalini KB, et al. Anaesthetic Implications and Managment of a Giant Ovarian Cyst. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014; 8(3): 170-171.

Manejo anestésico en paciente sometida a terapia “hipec”

Dr. Romero Pérez Raúl (1), Dr. Pérez Chavez Marco Antonio (1). Dra. Rodriguez Villareal Diana Sofia(1). 1Hospital General De Puebla Eduardo Vazquez Navarro.

Introducción

El cáncer de ovario presenta mayor mortalidad, debido a la tardanza en el diagnostico. La administración de quimioterapia intraperotoneal al final de la cirugía ha demostrado ser mejor en comparación de la quimioterapia intravenosa en relación a la efectividad de los medicamentos. Si se hace una combinación entre quimioterapia intravenosa e intraperitoneal se ha logrado aumentar el promedio de la supervivencia en pacientes con cáncer de ovario en etapa III después de la primer cirugía citoreductora.

La quimioterapia intraperitoenal puede ser administrada en condiciones de hipertermia lo cual se denomina quimioterapia intraperitoenal hipertérmica (HIPEC por sus siglas en ingles) lo cual aumenta la penetración del quimioterapeutico y aumenta la sensibilidad al Cancer al impedir la reparación del ADN. El presente caso es una mujer de 29 años de edad con diagnostico de CA de ovario, programada para LAPE citoreductora + quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.

Antecedentes

Cesárea hace siete años secundaria a arritmia fetal no especifica BNA sin complicaciones Lape + ETO + aendicectomia + ofoorectomia + HTA + exceresis de ganglios hace 5 años AGB + BNA sin complicaciones LAPE + biopsia peritoenal hace 2 años sin complicaciones Transfuciones (+) secundario a síndrome anémico y hemorragia quirúrgica y transvaginal en varias ocasiones sin complicaciones Quimioterapia (+) 12 sesiones con docetaxel, Cisplatino.

Actualmente. Consiente orientada, con palidez e tegumentos, normocefalo, pupilas isocoria, y normoreflexia, apertura oral I, Mallampat I, PA I, protución mandibuar I, Diámetro de cuello de 32 cm, tórax normolineo con campos pulmonares con murmullo vesicular sin agregados, área cardiaca rítmica sin soplos, Abdomen con cicatrices quirurgicas, extremidades sin edema, Laboratorios. Leucocitos 5590, Hb 13.1 g/dL, neutrofilos 42%, HTO 39%, Linfocitos 42%, Glucosa 87 mg/dl, Creatinina 0.65 mg /dL, Urea 22 mg/dL, bilirrubina total 0.29, BD 0.18, AST 22, ALT 17, GGT 13, FA 83,


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HDL 389, Pt 7.8, Albumina 4.5, Na 137, K 4.1, Cl 99, Ca 9.5, P 3.8, Mg 1.6 Rx de tórax sin alteraciones. EKG en timo sinusal eje normal Fc 82. PET Scan.

Con presencia de tejido con incremento del metabolismo a nivel pélvico y músculo recto izquierdo del abdomen en relación con actividad tumoral del primarioconocido, lesiones óseas de aspecto balístico asociadas a leve incremento de metabolismo del que no se desista la posibilidad de actividad tumoral Al ingresar paciente a sala, se monitoriza, (EKG, oximetro y PANI, BIS, TNM) se administra oxigeno suplementario y se coloca en decúbito lateral derecho, se realiza bloqueo epidural L2-L3, se coloca catéter inerte, posteriormente se realiza inducción anestésica con Fentanilo 200 μg, lidocaina 60 mg, porpofol 120 mg, rocuronio 50 mg, se intuba y se conecta a circuito de ventilador, se coloca termómetro esofagico y termómetro rectal se toma linea arterial radial derecha, se coloca catéter venoso central yugular derecho.

Mantenimiento trans-anestésico Infusiones de dexmedetomidina 0.5 μg/k/hora, fetanilo 0.002 μg/k/min, sulfato de magnesio 10 mg/k/hora. Desfluorano CAM 0.5-0.6. BIS objetivo 45-60 Durante la primer fase quirúrgica se mantiene en eutermia con colchón térmico y soluciones tibias, se tomaron gases arteriales cada 60 minutos y se realizan correcciones pertinentes estando siempre en equilibrio acido base. Durante la fase de quimioterapia monitoreo de temperatura intrarectal y esofagica sin

presentar aumento mayor a 38.2ºc se colocaron dos termómetros intra abdominals allegando hasta los 42 ºc, se requirió apoyo de compresas frías en tórax y region cefalica. Se extuba sin complicaciones en sala con adecuada mecánica ventilatoria, se mantiene en vigilancia 24 horas con control de dolor a travez de catéter peridural mas ketorolaco y paracetamol, sin requerir dosis de opioide de rescate.

Referencias

1. Van Driel, Willemien J, Koole, Simone N. Sikorska, Karolina Schagen van Leeuwen, Jules H. Schreuder, Henk W.R. Hermans, Ralph H.M. et al. Quimioterapia intraperitoneal hipertermica en cancer de ovario. NEJM. 2018;378:230-240. http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1708618

2. Fabrício Tavares Mendonc, Marília Moreira Guimarães, Sérgio Honorato de Matos, Rúbia Garcia Dusi. Manejo anestésico de la cirugia citoreductora y quimioterapia intraperitoneal hipertermica (CRS/HIPEC): La importancia del control hidro-electrolito y equilibrio acido base. International Journal of Surgery Case Reports. Año 2017;38: 1–4.

3. Carrillo-Esper, Raúl. Nava-López, Jorge Arturo. Romero-Sierra, Graciela. CáñezJiménez, Claudia. Manejo perioperatorio de la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Revista Mexicana de Anestesiologia 2014; 37: 193 -200.

http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1708618

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Manejo anestésico en pacientes toxicómanos en el hospital general milpa alta durante el año 2017 al 2018

1 Rivero Gasga Iris Fabiola, medico residente de tercer año de anestesiologia, de hospital general de ticoman de la secretarìa de salud de ciudad de Mexico. 2 Herlinda Morales Lopez, profesor titular de la especialidad

de anestesiologia del del hospital general de ticoman de la secretarìa de salud del ciudad de Mexico.

Introducción

Segùn la Organizaciòn Mundial de la Salud, La toxicomanìa se define como la absorciòn voluntaria, abusive, periòdica o crònica, prejudicial para la persona y la sociedad, de drogas o sustancias naturales o sinteticas. Estas sustancias se definen, por sì mismas, como estupefacientes, productos legales o ilegales, que alteran el funcionamiento cerebral, degradan la personalidad y crean una dependencia o un hàbito. Clasificaciòn de los psicòtropos dependiendo del efecto psicopatologicos dependiendo el efecto a nivel del SNC (8). a) Depresoras (psicolépticas): alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas, inhalantes. b) Estimulantes (psicoanalépticos: cocaína, anfetaminas, marihuana, drogas de diseño (opiáceos). c) Alucinógenas (psicodislépticos): hongos, peyote, nuez moscada, LSD, cannabis y drogas diseño.

Manejo anestésico

La anestesia general se indica con mayor frecuencia en pacientes con intoxicación aguda, debido a que la mayoría de los pacientes no cooperan para la aplicación de

una anestesia regional y para mantener permeable la vía aérea.

En los pacientes con uso crónico de drogas o farmacodependientes se presenta inducción enzimática (metabolismo acelerado) por lo que las dosis de los anestésicos deben incrementarse para alcanzar el efecto deseado; el problema secundario que se presenta es un incremento de metabolitos circulantes que pueden producir mayor toxicidad sistémica o hepática y algunos son activos y por lo tanto prolongarse el efecto

Alcohol: La anestesia regional se contraindica como en todos los casos de intoxicación aguda.

En los crónicos se presenta hepatopatía y neuropatía periférica semejante al empleo crónico de alcohol (etanol). En anestesia general se disminuirán las dosis en caso de una intoxicación aguda, por el efecto sinérgico; en los crónicos se incrementa la dosis por la inducción enzimática que se presenta. Considerar las alteraciones cardiovasculares y respiratorias que tiene el paciente.

Marihuana. La anestesia regional en intoxicación aguda se contraindica relativamente por la falta de cooperación que


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pueda haber; pueden administrarse benzodiacepinas (diacepam), para sedar al paciente y obtener una buena cooperación. En la anestesia general; Deben emplearse fármacos que no produzcan irritación de la vía respiratoria y que proporcionen estabilidad cardiovascular (etomidato, propofol, fentanyl, sufentanyl, desfluorano, sevofluorano); el vecuronio, atracurio y cis-atracurio, rocuronio están indicados. Tabaco. La anestesia regional no se contraindica en este tipo de pacientes; sólo debe administrarse oxígeno con mezcla de aire.

Objetivo

Determinar la tecnica anestesìca en pacientes toxicomanos en el Hospital General Milpa Alta en el transcurso del año 2017 al 2018. Específicos. Que tipo de tecnica anestesica fue la mas utilizada en pacientes toxicomanos en el Hospital Gneral Milpa Alta del año 2017 al 2018 de acuerdo al tipo de cirugia y el tipo droga administrada y tiempo de intoxicacion. Analizar si requieren mayor dosis de farmaco los pacientes toxicomanos en comparaciòn con la dosis estandar de cada fàrmaco en el Hopsital Genral Milpa Alta del año 2017- al 2018. Cuales fueron los cambios hemodinamicos que presento el paciente toxicomano en el transanestesico en el Hospital General Milpa Alta del año 2017 al 2018.

Resultados

En es hospital general de Milpa Alta en el transcurso del año 2017 al 2018 se revisaron 70 expedientes clínicos en la hoja transanestesica: se observaron presentaban

pacientes toxicómanos con alguna intervención quirúrgico, de los cuales el tabaco corresponde al 57% (N 40), el alcohol corresponde al 44% (N 31), Marihuana corresponde al 21.4% (N 15), cocaína corresponde a 7.1% (n 5). De estos registros el manejo anestésico mas utlizado fue anestesia general balanceada en un 71.4% (n 50), bloqueo neuroaxial 28.5% (n 20): de los cuales técnica de bloqueo mixto corresponde a 85% ( n 17) y solo el 15% fue con bloqueo peridural ( n3).

En pacientes sometidos a anestesia general : Se observo el consumo de CAM aumento un 30% en pacientes toxicómanos comparado a pacientes sin toxicomanías , se describe el uso de benzodiacepinas utilizada fue midazolam con 20% (n 10), con el fentanil se observo aumento de la tasa de consumo del fármaco del 80% (n 40). Vecuronio se observo auemnto de tasa de consumo del 60% (n 30). El bloqueo regional. Se utlizo bupivacina hipervarica e isobárica a dosis máxima sin incidentes. Durante el trananestesico se observo que los mayores cambios fue el aumento de la frecuecia cardiaca se observo que fueron con FC MEDIA DE 130-100 , y aumento de la tensión arterial media con una media de TA: 90-100.

Conclusiones

Se observo en los expedientes clínicos de pacientes toxicómanos intervenidos a un procedimiento quirúrgico específicamente en la hoja transanestesica del Hospital General de Milpa Alta en el trascurso del año 2017 al 2018 determinado que la técnica anestésica mas utilizada fue anestesia general


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balanceada refiriendo en la literatura que en pacientes con toxicómanos agudos la que se recomienda es anestesia general balanceada y pacientes crónicos bloqueo neuroaxial bajo sedantes recomendando específicamente dexmetonidina, al igual dentro de los fármacos que se observan con mayor tasa de consumo fue el fentanil y al igual se observo aumento de tasa de consumo del vecuronio en la bibliografía se recomienda que en general se ha observado que en los pacientes con intoxicación aguda presentan sinergismo con los anestésicos potencializando sus efectos; por lo cual puede haber mayor depresión del SNC o cardiovascular; las dosis se disminuyen 25-50% de la habitual (benzodiacepinas, inductores, opiáceos, relajantes neuromusculares y halogenados).

En los pacientes con uso crónico de drogas o farmacodependientes se presenta inducción enzimática (metabolismo acelerado) por lo que las dosis de los anestésicos deben incrementarse para alcanzar el efecto deseado; el problema que se presenta es un incremento de metabolitos circulantes que

pueden producir mayor toxicidad sistémica o hepática y algunos son activos y por lo tanto prolongarse el efecto.

Los fármacos anestésicos que se indican para una anestesia general dependerán del estado físico del paciente; recomendándose aquellos que proporcionan mayor cardioestabilidad con menor metabolismo hepático.

Entre los inductores se cuenta con el etomidato; de los relajantes neuromusculares se mencionan debido a la vía de eliminación de Hoffman al atracurio y cis-atracurio, la desventaja de éstos es la liberación de histamina que presentan; de los halogenados el isofluorano, sevofluorano y desfluorano son los más indicados por su bajo metabolismo hepático; es necesario considerar que cada caso debe individualizarse para seleccionar el manejo anestésico adecuado de cada paciente.


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Manejo perioperatorio con ácido tranexamico para disminuir la hemorragia obstétrica

Ramos Domínguez Miriam Azucena1. De la Torre León Teresa2. Nava López Jorge Arturo 3

Contreras Millán Gabriela1. 1Servicio de anestesiología Hospital Materno de Celaya. 2Unidad de cuidados intensivos obstétricos Hospital Materno Infantil de Irapuato. 3Unidad de Obstetricia critica Hospital Materno

de Celaya Guanajato, México.

Introducción

La hemorragia obstétrica (HO) es una de las tres principals causas de morbilidad y mortalidad materna, considerada un problema de salud publica en México.

El manejo multidisciplinario ha contribuido al descenso de la mortalidad, realizar el reconocimiento precoz de la HO es un reto diagnostico y terapéutico.1 El flujo de sangre a la placenta es de aproximadamente 700 ml / min, por lo tanto el sangrado secundario a hemorragia obstétrica se considera de rápida instauración y puede evolucionar a un desenlace fatal. El tratamiento de la HO debe ser de rápida instauración, realizando medidas de reanimación hemostática al inicio y durante la cirugía de control de daños, teniendo como objetivo disminuir las medidas quirúrgicas extremas como histerectomía.

La atención perioperatoria de las pacientes con HO afecta de manera considerable a la salud publica. Estas pacientes tienen alto riesgo de complicaciones y se asocial a un incremento de la mortalidad hasta en el 80%.

Los pacientes que sobreviven a las complicaciones posoperatorias con frecuencia sufren limitaciones funcionales y

disminución de la sobrevida. La evalucaion perioperatoria debe identificar pacientes con alto riesgo de hemorragia y como consecuencia mejorar la calidad de atencion perioperatoria. La hemorragia posparto es una complicación frecuente y, en ocasiones, potencialmente mortal del trabajo de parto. El ácido tranexámico (AT) se utiliza para reducir la pérdida sanguínea durante el evento quirúrgico. Previene la descomposición de la fibrina y mantiene el coagulo firme. Además disminuye las intervenciones médicas adicionales para controlar la hemorragia y las transfusiones de sangre.


Se reporta una serie de casos de 10 pacientes obstétricas con factores de riesgo para HO, donde como parte de la evaluación perioperatoria se administro antifibrinolitico como parte de una estrategia para disminuir las complicaciones asociadas a HO.

Tratamiento médico

Durante la evaluación perioperatoria de las pacientes obstétricas, se realizo una lista de


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cotejo identificando los factores de riesgo para HO, las pacientes con mas de tres factores de riesgo se les administro antifibrinólitico (acido tranexámico), como parte del tratamiento y evaluación perioperatoria.

Discusión

Identificamos en esta serie de casos a 10 pacientes, se les realizo la lista de cotejo de factores de riesgo para HO y se administro de manera profiláctica como parte de manejo perioperatorio un gramo de acido tranexámico, en aquellas pacientes con tres puntos o mas. Los resultados fueron los siguientes; media de edad 29.6 años, de las 10 pacientes; dos desarrollaron hemorragia masiva (3000 cc) y se active código mater a las dos pacientes se les realizo técnicas quirúrgicas avanzadas, ambas requirieron manejo con fármacos hemostáticos (desmopresina, concentrado de complejo de protrombina) y hemocomponentes (concentrado eritrocitario y crioprecipitados). Las ocho pacientes restantes tuvieron una media de sangrado de 425 mL, a cuatro se les realizo suturas compresivas y a las cuatro restantes solo cesárea, ninguna paciente requirió hemocomponentes y solo en 2 se utilizo fármacos hemostáticos (desmopresina).

Las patologías asociadas fueron: cuatro preeclampsia, una eclampsia, 2 DPPNI, 1 PTI, 1 PIC, 1 hipertensión crónica. Una de las asociaciones mas importantes en esta serie de casos fue que las 2 pacientes con

hemorragia masiva se presentaron en los extremos de la vida (19 y 44 años), a las dos pacientes se les realizo técnicas quirúrgicas avanzadas y en el puntaje de los factores de riesgo en las dos pacientes fue el mayor (5 puntos).

Conclusiones

El reconocimiento de los factores de riesgo de las pacientes obstétricas se debe considerar como una estrategia en la evalución perioperatoria. El utilizar acido tranexámico como medida profiláctica costo benéfica, en el manejo perioperatorio de las pacientes que se identifiquen factores de riesgos reduce la perdida sanguínea, la necesidad de hemotrasfusión y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

Referencias

1. World health organization. who guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. who; 2009. p. 1-62 [consultado ago 2015]. disponible en: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241598514

2. Novikova n, hofmeyr gj, cluver c. tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. cochrane database of systematic reviews 2015;

3. De la torre león t y cols. refrigerador de la hemorragia obstétrica. Rev Anest Mex 2018; 41:38-44

http://whqlibdoc.who.int/


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Mediciones ultrasonográficas de tejidos blandos del cuello para predecir laringoscopia difícil

Galván Talamantes Yazmín (1), García Ezquerro Christian (2), Rosas Sánchez Mario Ángel (3), Álvarez Reséndiz Gerardo Esteban (4)Institución de Procedencia: 1Médico Adscrito del Hospital Anteles de Interlomas, 2

Residente de anestesiología de tercer año del Hospital Ángeles de Interlomas, 3Médico Adscrito del Hospital Anteles de Interlomas, 4Jefe del servicio de Anestesiología del Hospital Ángeles de Interlomas.

Introducción

Uno de los pilares de la práctica del anestesiólogo, es la adecuada valoración de la vía aérea para identificar factores predictores de dificultad en la ventilación, laringoscopía o intubación endotraqueal. Aunque se reporta una incidencia de pacientes con vía aérea difícil del 1.8%, el 93% de los casos son no anticipados, de ahí, que las dificultades en el manejo de la vía aérea, son las principales causas de morbi-mortalidad asociadas a la anestesia.

Lo anterior, ha generado la necesidad de disponer de nuevas pruebas que superen los valores de sensibilidad y especificidad de las escalas clínicas clásicas. Se ha reportado una asociación existente entre la presencia de un tejido abundante en la cara anterior del cuello, con la dificultad para la movilización de los tejidos de la faringe durante una laringoscopia convencional. El ultrasonido, permite realizar mediciones precisas de los tejidos blandos del cuello y puede ser ideal para comprobar la existencia de la asociación: aumento de tejido en la cara anterior del cuello, con dificultad para la laringoscopía convencional.

Objetivo

Conocer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de las mediciones ultrasonográficas del tejido blando anterior del cuello: a) distancia de piel a hueso hioides (DPHH) y b) distancia de piel a membrana tirohioidea (DPMT), para el diagnóstico de laringoscopia difícil (grado III/IV de acuerdo a la escala de Cormack-Lehane).

Material y Métodos

Se trata de un estudio prospectivo de pruebas diagnósticas. Se incluyeron pacientes del Hospital Ángeles Lomas, que fueron sometidos a cirugía bajo anestesia general, con intubación endotraqueal por laringoscopia convencional, mayores de 18 años con previa firma de consentimiento informado.

Se realizó una evaluación de la vía aérea con las pruebas clásicas: a) Mallampati, b) Distancia esterno-mentoniana, c) Distancia tiro-mentoniana y d) Distancia inter-incisivos. Posteriormente, se utilizó un equipo de ultrasonido SonoSite MicroMaxx® (10 Hertz), con un transductor lineal, para estimar la cantidad de tejido anterior del cuello, a través de las mediciones DPHH y DPMTH.


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Una vez realizada la inducción anestésica en sala de quirófano, se procedió a una laringoscopia directa observando y registrando el grado de Cormack Lehane.

Las mediciones de las variables de estudio, se analizaron mediante estadística descriptiva, se realizó un análisis de sensibilidad (con programa SPSS) para obtener los puntos de corte de utilidad diagnóstica (prueba positiva/negativa) para las mediciones DPHH y DPMT, posteriormente se construyeron tablas de contingencia para contrastar cada una de ellas con la presencia de laringoscopia difícil y finalmente se calculó su especificidad, sensibilidad, VPP y VPN mediante el teorema de Bayes.

Resultados

Se incluyeron 81 pacientes, 50.6% mujeres, 86.4% cirugía electiva, edad promedio 42.5 años e IMC promedio 24.9 k/m2. El análisis de sensibilidad sugirió como punto de corte con utilidad diagnóstica para la medición de la DMTH: 15,75mm (Área bajo la curva 0.910, p=000) y para la medición DHH: 10.6 mm (Área bajo la curva 0.962, p =000).

El cálculo de los valores de especificidad, sensibilidad, VPP y VPN, se muestran en la tabla 1. La relación entre las mediciones de DPMTH y DPHH con el grado III/IV de Cormack Lehane se muestran en el gráfico (1).

Conclusiones

En este estudio se hace evidente la posible asociación entre la presencia de un abundante tejido blando anterior del cuello con la presencia de una laringoscopia difícil. El uso de ultrasonido en la evaluación de la vía aérea, podría mejorar el diagnóstico de una laringoscopia difícil, sobre las pruebas clínicas clásicas, pero se requieren más estudios en la misma línea de investigación.

Referencias

1. Preethi B Reddy, Pankaj Punetha, Kolli S Chalam, Ultrasonography - A viable tool for airway assessment, Indian J Anaesth 2016; 60(11): 807–813.

2. Wu J, Dong J, Ding Y, Zheng J. Role of anterior neck soft tissue quantifications by ultrasound in predicting difficult laryngoscopy.Med Sci Monit Int Med J Exp Clin Res. 2014;20:2343.

3. Srikar A, Wes Z, Charles S, Pilot Study to Determine the Utility of Point-of-care Ultrasound in the Assessment of Difficult Laryngoscopy. Academic Emergency Medicine 2011; 18: (7).


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Neuromonitoreo bajo anestesia general combinada ¿es posible?: Reporte de caso

Rojas Avila Israel Abraham1, González Villavelázquez Mirna Leticia1,2, Díaz López Luis Guillermo1, Vaca Aguirre Liliana1,Silva Arista Cesar Giovany1. 1Departamento de neuroanestesiología. Instituto Nacional de

Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”.2Departamento de neuroanestesiología. Hospital Juárez de México

Introducción

El monitoreo neurofisiológico bajo anestesia general previene y minimiza complicaciones neurológicas por manipulación de estructuras nerviosas. Los potenciales evocados somatosensoriales evalúan la integridad de los tractos ascendentes mientras que los potenciales motores evalúan las vías descendentes, la transmisión de estos potenciales depende de la apertura de canales iónicos para integrarlos en la corteza o en la placa neuromuscular, los anestésicos y el mantenimiento de las constantes vitales son cruciales para una interpretación correcta.

La anestesia total intravenosa (TIVA) ha sido la técnica de elección, satanizando el uso de halogenados para mantenimiento, ya que suprimen los potenciales evitando su evaluación, sin embargo muchos hospitales no cuentan los insumos necesarios para su administración. Administramos TIVA combinada con halogenado para mantenimiento con neuromonitoreo como técnica anestésica exitosa rompiendo este paradigma.

Caso Clínico

Femenino de 53 años, programada para resección de quiste aracnoideo lumbar, con monitoreo de potenciales evocados somatosensoriales y motores, sin antecedentes importantes para su padecimiento actual. Monitoreo no invasivo, inducción con fentanil y propofol en TCI, rocuronio, ventilación mecánica, decúbito prono con neuromonitoreo, mantenimiento anestésico con sevofluorano de 0.3 a 0.5 CAM, propofol a 1.5 μg/mL, fentnail 2.5 ng/mL, mantenimiento de las constantes vitales, no se observan datos de alarma durante la resección, trazo EEG sin brotes de supresión, patrón alfa-delta, finaliza acto quirúrgico sin complicaciones, reanimación con cristaloides, pasa a recuperación.

Discusión

Los potenciales evocados somatosensoriales y motores demandan conocimiento neurofisiológico y manejo anestésico especializado, estudios recientes comparan halogenados contra TIVA, ambos disminuyen la amplitud e incrementan la latencia, este efecto es dosis dependiente, el éxito radica en hallar el equilibrio entre profundidad


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anestésica y preservación del neuromonitoreo, el manejo anestésico combinado de la paciente se guió por EEG evitando brotes de supresión y manteniendo las curvas de los potenciales, esto se logró a las concentraciones ya descritas, se relajó con rocuronio a .4mg/kg, guiado por TOF, no se reporta alteración de los potenciales motores con TOF >75%, el cual se obtuvo a los 25 minutos.

Los adyuvantes son un complemento útil en el mantenimiento anestésico, ya que no modifican los potenciales; los opioides, benzodiacepinas y dexmedetomidina no tienen efecto alguno en los potenciales motores, fármacos como ketamina y etomidato incluso pueden aumentar la amplitud, esta paciente se manejó sin adyuvantes con resultados favorables. Preservar los potenciales evocados también depende de los signos vitales, se usó sábana térmica para conservar la temperatura entre 36 y 36.5GC, se ha demostrado que valores <35GC aumentan la latencia de 10 a 20%, el mantenimiento de la presión arterial media garantiza la presión de perfusión y el aporte de O2 del sistema nervioso, la corteza cerebral es muy susceptible a hipoxia alterando los potenciales sensoriales, debe mantenerse normocapnia, la hipocapnia se relaciona con acortamiento de latencia de 2 a 4% y disminución de la amplitud hasta en 70%, valores <20mmHg muestra morfología en los potenciales idéntica a la que se observa en procesos de isquemia cerebral. Si bien la anemia no se ha visto que altere los potenciales, sangrados masivos y Hto <10% provocan perdida transitoria de los mismos, el

sangrado en esta paciente fue 250ml con Hto constante de 32%.

La posición en prono es otro aspecto a considerar, el aumento de la presión abdominal puede causar aumento de la presión intracraneal, estudios experimentales reportan disminución en la amplitud en hipertensión intracraneal inducida. En nuestro país la TIVA sigue siendo limitada, por lo que combinar los agentes inhalados con propofol permite un adecuado plano anestésico sin suprimir los potenciales evocados.

Referencias

1. Hasan MS. Comparison between effect of desflurane/remifentanil and propofol/remifentanil anesthesia on somatosensory evoked potential monitoring during scoliosis surgery, a randomized controlled trial. Journal of Orthopedic Surgery 2018:26(3):1-7.

2. Ohtaki S, Akiyama Y, Kanno A, Noshiro S, Hayase T, Yamakage M, Mikuni N. The influence of depth of anesthesia on motor evoked potential response during awake craniotomy. J Neurosurg. 2017;126(1):260–5.

3. Tsutsui S, Iwasaki H, Yamada H, Hashizume H, Minamide A, Nakagawa Y, Nishi H, Yoshida M. Augmentation of motor evoked potentials using multi-train transcranial electrical stimulation in intraoperative neurophysiologic monitoring during spinal surgery. J Clin Monit Comput. 2015;29(1):35–9.

4. Gavaret M, Jouve JL, Pereon Y, et al. Intraoperative neurophysiologic monitoring in spine surgery. Developments and state of the art in France in 2011. Orthop Traumatol Surg Res 2013; 99(6 Suppl): S319–S327.


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5. Michelson, N. J. Isoflurane and Ketamine Differentially Influence Spontaneous and Evoked Laminar Electrophysiology in Mouse V1. Journal of Neurophysiology. 2018.

Manejo anetésico para pancreatododenectomía: Reporte de un caso

Romero Reyes Ana Karem1, Trapaga Millares Yazmin2, Sánchez León Claudia Elena3. 1Medico residente de tercer año de anetesiologia en HRAEO, 2Anestsiologa exresidente del hraeo, 3Anestesiologa adscrita al HRAEO.

Introducción

El manejo anestésico del paciente con cáncer requiere el control de dos sistemas; un sistema fisiológico y un sistema farmacológico. La técnica anestésica por si sola influye en los resultados oncológicos a largo plazo. Los fármacos anestésicos pueden ser capaces de inducir cambios involucrados en las funciones fisiopatológicas celulares, como la proliferación, la angiogénesis y la apoptosis celular, decisivos en la progresión de la enfermedad (1).

La anestesia total intravenosa (TIVA) es una técnica cada vez más utilizada. Existiendo evidencia de disminución de metástasis para cáncer de mama y colon (2).

Caso clínico

Femenino de 57 años de edad. Peso 65 k Talla: 156 cm. IMC: 23 diagnóstico: tumor de cabeza de páncreas. Cirugía programada: pancreatoduodenectomía.

Antecedentes: Sin antecedentes de importancia. PA: Dolor en epigastrio con irradiación en hemicinturon acompañado de fiebre no cuantificada, nauseas, vómito en varias ocasiones, astenia y adinamia.

EF: paciente consciente, orientada, pupilas isocoricas normoreflecticas, piel y mucosas ictéricas +++, normohidratadas, Mallampati III Patil Aldreti II y adoncia total.

Campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia. Abdomen globoso con presencia de tumoración en hipocondrio izquierdo de aprox 6 cm de diámetro, doloroso a la palpación, extremidades integras.

Laboratorio: 11/01/17 glucemia 111, creatinuina 0.8, albumina 3.8, NA: 141, K: 4, CL: 101, P: 4.6, MG: 2.1, CA: 9.5, BT: 13, BD: 11, WBC: 8.3, HB: 14.4, plaquetas 261, TP: 17.9, INR: 1.3 TA: 121/74 mm Hg, FC: 52x´ Fr: 16x´ SpO2 93%. Riesgo anestésico: ASA III E RCV: moderado RR: alto.


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Manejo anetésico

BPD+ TIVA. Premediciación: Midazolam 1 mg i.v. Se realiza bloqueo peridural T10-T11, administrando 40 mg lidocaína 2% en espacio peridural, se coloca catéter periural. Se realiza inducción anestésica con Fentanilo 250 μg i.v. Propofol 100 mg i.v, rocuronio 40 mg i.v, laringoscopia directa con hoja mac 3 Cormak Lehane I, se intuba paciente con TOT num 7.5, se coloca neumotaponamiento. Se fija y conecta tubo a circuito anestesico en modo control volúmen con los siguientes parametros: VC: 350 mL, FR: 12, PEEP 5, FiO2: 60%.

Manteimiento: Fentanilo 700 μg i.v (0.013-0.039 μg/k/minutoi). Dexmedetomidina 100 μg i.v (0.3 μg/k/h), propofol 1200 mg CP 5 ng/mL. Ropivacaina dosis total 150 mg PD. Tranestesico: estable con PAM 70- 80 mm Hg Fc: 67-76x´ SpO2 97-98% fr: 15-17x´ BIS 35-40 ETCO2: 30-31 mm Hg. Adyuvantes; SO mg 1 gr i.v, Glucosa Ca + 1 gri.v, metronidazol 1 gr i.v Líquidos: Ingresos: 3600 Egresos: 4675 Sangrado: 200 mL. Uresis: 5 mL/k/h.

Discusión

Las intervenciones anestésicas en un paciente sometido a pancreatoduodenectomia van encaminadas a preservar la función residual de los órganos, mantener el flujo sanguíneo y presiones de perfusión de la zona, estabilizar hemodinámica y metabolicamente hablando al paciente, asi como brindar unadecuado control del dolor, relajación e hipnosis durante la anestesia (3). La temperatura se debe de mantener en lo normal lo más que se pueda durante el procedimiento ya que la

hipotermia empeora coagulopatías y enlentece el metabolismo de los medicamentos. El desequilibrio electrolitico y de la glucosa debe ser monitorizado y corregido a conveniencia durante todo el procedimiento, la transfusión juega un papel fundamental en la recidiva de los tumores y altera el sistema inmune del paciente por lo que debemos recurrir a ella cuando el transporte de oxígeno sea insuficiente (4).

Conclusion

El anestesiologo desempeña un papel clave en la evaluación preoperatoria, el tratamiento intraoperatorio y durante el postoperatorio. Por esta razón, la cooperación estrecha entre cirujanos y anestesiólogos es crucial para garantizar el rendimiento seguro de la cirugía gastrointestinal.

Referencias

1. Heaney A, Buggy DJ. Can anaesthetic and analgesic techniques affect cancer recurrence or metastasis?. Br J Anaesth 2012; 109.

2. Esteve N. Ferrer A. et al. ¿Influye la anestesia en los resultados de la cirugía oncológica? Rev Soc Esp Dolor, 2014;21(3): 162 –174.

3. Lagarda Cuevas J, Rendón Arroyo ME, Yerves González L, Rodríguez Zepeda JM. Manejo anestésico en cirugía hepática, vía biliar y de páncreas. Anestesia Analgesia Reanimación 2012; 25(1): 19-30.

4. De Pietri, L., Montalti, R., & Begliomini, B. (2014). Anaesthetic perioperative management of patients with pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology 2014; 20(9):2304.


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Anestesia combinada (general-epidural) vs Anestesia general para control glucémico transoperatorio en pacientes diabéticos y no diabéticos durante

nefrectomía abierta

López Burgos Juan Francisco1, Vivanco Salazar Fabiola2. 1médico anestesiólogo adscrito u.m.a.e hospital de especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” Centro Médico Nacional “La Raza”. 2ex-residente de

anestesiología. U.M.A.E Hospital de especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” centro médico nacional “la raza” CDM.

Introducción

El estrés quirúrgico se considera una respuesta al daño tisular expresada por cambios autonómicos, metabólicos y hormonales que siguen al trauma. El trauma quirúrgico produce una respuesta metabólica, endocrina, hemodinámica e inmunológica que puede durar días o semanas y tanto las técnicas anestésicas (especialmente la anestesia epidural), como los medicamentos utilizados durante la anestesia, pueden disminuir los efectos deletéreos del mismo.

No existen pautas oficiales para diferir cirugías electivas basadas en niveles de glucosa preoperatoria; sin embargo, una glucosa en sangre preoperatoria entre 300 a 500 mg/dl es una indicación para diferir la cirugía, sugiriendo mantener los niveles intraoperatorios de glucosa menor de 180 mg/dl. Se tendrá que evaluar la duración de la cirugía, la invasividad del procedimiento quirúrgico, tipo de técnica anestésica y tiempo esperado para reanudar la ingesta oral y la terapia de hipoglucemiantes.

Objetivo

Comparar el control glúcemico transoperatorio en pacientes diabéticos y no diabéticos sometidos a nefrectomia abierta bajo anestesia combinada versus anestesia general.

Material y métodos

Estudio clínico controlado, prospectivo, longitudinal, comparativo, analítico, ciego simple durante el período de septiembre de 2017 a enero de 2018, en 76 individuos dividido en 2 grupos: Anestesia Combinada y Anestesia General, en pacientes diabéticos y no diabéticos sometidos a nefrectomía Abierta.

El control glucémico se verificó con los niveles de glucosa transoperatoria cada 60 minutos por medio de glicemia capilar; los resultados se analizaron en el programa estadístico SPSS. Para variables cualitativas se estimaron frecuencias absolutas y relativas; con las variables cuantitativas, medidas de tendencia central y dispersión.

El análisis bivariado se realizó con prueba de X2 y prueba exacta de Fisher, considerando


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significancia p ≤ 0.05 con intervalos de confianza al 95%.

Resultados

El control glucémico se asoció con la técnica de anestesia combinada (General-Epidural) comparado con la anestesia general a los 60 minutos de la inducción (OR=9, IC al 95%, p=.008), a los 120 minutos (OR=12.9, IC al 95%, p=0.014) y a los 180 minutos (OR=24, IC al 95%, p=0.002); donde establecemos que la Anestesia combinada tiene relación estrecha con el control glucémico en el grupo de pacientes diabéticos.

En el Grupo de Anestesia General se observó descontrol glucémico en 12 pacientes (31.6%). Y en cuanto al grupo de pacientes no Diabéticos que recibieron Anestesia Combinada, las tomas de glucosa capilar se mantuvieron en control glucémico en el 100%

a la postinducción, a los 60, 120 y 180 minutos; sin embargo se reportan a los 240 minutos 1 caso de descontrol que representa el 10%, p=0.714. En comparación con el grupo de Anestesia General donde se observó control glucémico a la postinducción en 16 pacientes (84.2%), a los 60 minutos el 89.5% (n=17), a los 120 minutos 94.7% (n=18), a los 180 minutos 93.8% (n=15) y a los 240 minutos el 100%, no obteniendo ningún valor de p significativamente estadístico.

Conclusiones

El grupo de pacientes diabéticos bajo Anestesia Combinada mantuvieron control glucémico en un 94.7% comparado con anestesia general con 47.7%, p=<0.05.

En el grupo de pacientes no diabéticos bajo Anestesia Combinada el control glucémico fue en el 100% de los casos en relación con el grupo de Anestesia General con un 84% sin establecerse relación estadística.

Técnicas farmacológicas de ahorro hemático en paciente

con Síndrome de HELLP

Esquivel Rodríguez Víctor Manuel*, Gutiérrez Acar Hilario*, Guevara García Humberto*, Tépach Gutiérrez Nayive*, Martínez Alonso María José*, Aguiar Rosas Sebastián*. *Hospital General “Dr. Manuel Gea

González” IMSS: Monterrey, Nuevo León, México.

Caso clínico

Urgencias ginecología 04/06/18: Femenino de 32 años de edad, con dolor abdominal en mesogastrio, intensidad 9/10, sin

antecedentes, antecedentes ginecológicos G1 P0 C1 A0.

Diagnóstico

G1, P0, C1, A0, más Síndrome de HELLP. Laboratorios: 04/06/18: Biometría hemática:


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HB: 12.8, Hto: 37.2%, leucocitos: 7.9, plaquetas: 19,000. Tiempos de coagulación: TP: 14.5, INR: 1.15, TPT: 30.7. Creatinina: 0.67, Sodio: 133, Calcio: 8.2, Cloro: 107, Potasio 3.6. pH: 7.39, pCO2:24, pO2: 38.6, Lactato 2.6, BE: -7.6, HCO3: 14.9, p50: 31.7, pO2/FiO2 183.9 BT: 1.98, BD: 0.81, FA: 215, Amilasa: 55, Lipasa 19. Valoración preanestésica: ASA IV. Se realiza cesárea urgente bajo Anestesia General Balanceada, con monitoreo no invasivo con los signos vitales: T/A: 132/93, FC: 67 Sat O2: 95%. Temp: 36.2. Peso: 76 K. Talla 1.58 cm. Se intuba con secuencia rápida con inducción con lidocaína 120 mg, Fentanil 350 μg, propofol 200 mg, rocuronio 100 mg previa preoxigenación con mascarilla facial, se coloca tubo endotraqueal número 7.5 de primera intención, se neumatiza globo con 4 cc de aire, se corrobora ventilación adecuada de ambos hemitórax, se mantiene ventilación

mecánica, mantenimiento con sevoflorano 1 CAM, se administra desmopresina 15 μg.

Adyuvantes: Oxitocina 20 UI, carbetocina 100 μg, Acido épsilon aminocaproico en bolo a 50 mg/k e infusión a 25 mg/k/h, Gluconato de calcio 4 gramos. Fluidoterapia: Solución Hartmann 2200 mL. Seis concentrados plaquetarios. Sangrado: 800ml, Egresos: 2695ml. Balance hídrico: -495 mL. Bloqueo neuromuscular con sugammadex 200 μg, e ingresa a UCI intubada hemodinámicamente estable.

UCI: 05/06/18, con exámenes de laboratorio con descenso de transaminasas y plaquetas de 80 mil por lo que se decide extubar sin complicaciones.

Tromboelastografía en paciente con Deficiencia de

Factor VII para Cesárea Electiva

Adrian Oswaldo Brambila Curiel*†, Salomón Alvarado Ramosª†, María del Rosario López Gutiérrezª†, Jesús Alejandro Alanís Rodríguezª†, Erick Iván Díaz Solísª†. *Médico Residente de 2° grado de Anestesiología;

ªMédico Anestesiólogo; †Departamento de Anestesiología, UMAE No. 23 Hospital de Ginecología y Obstetricia. Instituto Mexicano del Seguro Social.Nuevo Leon, Monterrey, México.

Introducción

La deficiencia de Factor VII es la más común de los desórdenes congénitos de coagulación, de herencia autosómica recesiva, con mutación en el gen 13q34, con prolongación aislada del tiempo de protrombina, elevación del porcentaje de actividad protrombínica y

un tiempo parcial de tromboplastina activada normal. El factor VII, sintetizado en hígado, tiene una actividad coagulante de 70-140%, dependiente de vitamina K, y una vida media de 3-6 horas; su participación es vital en la cascada de coagulación al formar un complejo


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con el Factor Tisular para la activación e iniciación de otras vías y factores de coagulación. La deficiencia de factor VII se clasifica en 4 tipos; Severa, Leve, Asintomático y Déficit Adquirido. A pesar del estado protrombótico e hipercoagulable, la embarazada con déficit de factor VII presenta una alteración hemostática, con susceptibilidad de sangrados recurrentes o quirúrgicos.

La utilidad de la Tromboelastografía (TEG) en esta enfermedad es nula, el factor VII no está dentro de los parámetros que incluye en su evaluación.

Caso

Femenina de 37 años, G2P0C1A0, con deficiencia de Factor VII y 38.4 semanas de gestación, programada para cesárea, ASA III, Caprini 5, Citometría hemática Normal, TP 25.7 s, INR 2.08, Actividad 37.6%, Fibrinógeno 804 mg/dL, actividad de FVII 19%. Manejo. Previo consentimiento informado, se administra profilaxis, cálculo de volumen circulante y sangrado permisible, 30 minutos antes del procedimiento, con 7 mg de Factor VII activado (FVIIa) intravenoso.

En sala se toma TEG (normal), monitoreo tipo 1, y se realiza inducción de secuencia rápida intubándose en 1er intento, se obtiene producto único vivo Apgar 9 – 10. Se administra carbetocina 50 μg, Lisina 200 mg, y buprenorfina 150 mg i.v para analgesia. Ingresos 2500 mL Hartmann. Egresos 1450ml, diuresis 2.08 mL/k/h, Sangrado 400 mL, balance positive 400. Se realiza TEG de salida

(Normal) y toma de tiempos con TP 23.2 s, INR 1.86, Actividad 43%, Fibrinógeno 754 mg/dL.

Discusión

Esta patología produce una prolongación aislada del tiempo de protrombina, dado por la dependencia del factor a la vitamina K, nuestro caso es una deficiencia de actividad del factor VII. El manejo anestésico en la paciente embarazada será dirigido a una anestesia general por el riesgo de hematoma en canal vertebral, anticipando el riesgo hemorrágico obstétrico con evaluación completa del estado de coagulación y un seguimiento postquirúrgico enfocado en las primeras 24 horas siguientes. La Tromboelastografía mide de manera dinámica y grafica las propiedades viscoelásticas de la sangre con una idea global de la hemostasia, su registro inicia con la vía intrínseca, principalmente los factores XII, XI y IX, conforme avanza el examen, refleja la interacción de los factores de coagulación activados con las plaquetas y el fibrinógeno, sin valorar la vía extrínseca, por tal motivo, el TEG será normal en el déficit de factor VII.

El tratamiento ante un procedimiento electivo requiere la administración profiláctica de factor VIIa, otras opciones son el plasma fresco congelado y antifibrinolíticos en indicaciones específicas, y aplicación de dosis subsecuentes de FVIIa cada 6 horas con monitoreo del tiempo de protrombina y su actividad, además del porcentaje de factor VII posterior a un procedimiento invasivo.


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Referencias

1. Giansily-Blaizot, M. Inherited factor VII deficiency. Orphanet Encyclopedia 2004;1–4.

2. Eskandari N, Feldman N, Greenspoon JS. Factor VII deficiency in pregnancy treated with recombinant factor VIIa. Obstetrics and Gynecology 2002; 99(5): S935–937.

3. de Leo V, Ditto A, Morgante G, La Marca A, Massafra C, Guidoni CG. Prophylactic therapy in a pregnant woman with severe factor VII deficiency. Gynecol. Obstet. Invest 2002; 50(4): 275–277.

4. Zaidi SMA, Qureshi RN, Adil SN. Factor VII

deficiency and pregnancy: A case report and review of literature. Journal of the Pakistán Medical Association, 60(2):136–138.

5. Napolitano M, Siragusa S, Mariani G. Factor VII Deficiency: Clinical Phenotype, Genotype and Therapy. Journal of Clinical Medicine 2017; 6(4):38

Ventilación mecánica intraoperatoria con flujos bajos, comparación de dos volúmenes corriente mediante gasometría arterial

Dra. Hernández González Laura Nayeli, Dr. Álvarez Cruz Enrique, Dr. Gómez Rojas Juan Pablo.

Introducción

Tradicionalmente se ha utilizado volúmenes corriente (Vt) mayores o igual a 8 mL/k, flujos y FiO2 altos para la ventilación mecánica durante el procedimiento anestésico, sin embargo, se ha demostrado que los volúmenes corrientes altos están asociados a complicaciones que impactan en la morbilidad y mortalidad postoperatoria.

No hay una evidencia sólida que determine cuál es el volumen corriente que garantice una adecuada oxigenación sin ser factor de riesgo.

En los últimos años, en el ISSEMYM, se ha utilizado de manera empírica flujos y FiO2 bajos, Vt 6.6 mL/k de peso ideal, sin que exista una evidencia solida que determine su aplicación rutinaria en el acto anestésico. Objetivo

Comparar cual es el impacto, de un Vt de 6.6 mL/k vs 8.0 mL/kg, en la PaO2, durante la ventilación mecánica intraoperatoria con flujos y FiO2 bajos.


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Material y método

Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, experimental, transversal, comparativo. Muestra a conveniencia (n=80).

Se consideraron pacientes programados para cirugía electiva en el centro médico ISSEMYM Ecatepec que requirieron anestesia general, durante el periodo de Enero a Agosto 2018. Masculinos y femeninos con edad entre 18 y 50 años, ASA I y II, posición quirúrgica en decúbito dorsal. Criterios de exclusión: Pacientes con IMC mayor o igual de 30, antecedentes de tabaquismo activo, exposición de humo de leña y/o biomasa, patología respiratoria conocida, hemoglobina menor o igual a 11 g/dL, padecimientos inmunológicos, hipertensos bajo tratamiento.

Previa aprobación del comité de ética e investigación del ISSEMYM. Fueron aleatorizados los pacientes por el método de ánfora: Grupo 1, recibieron un Vt 6.6 mL/kg de peso ideal; Grupo 2, recibieron un Vt 8.0 mL/kg de peso ideal y una vez conectados a una máquina de anestesia Dräger Primius Infinity Empowered SW4.5n .

Se estandarizo para ambos grupos una FiO2 de 50% con flujo de gas fresco de uno litro por minuto, modo ventilatorio por volumen, frecuencia ventilatoria para mantener una capnometría de 30 +/- 3 mm Hg, relación inspiración espiración de 1:2 y anestesia general balanceada. Después de 60 minutos de haber iniciado la ventilación mecánica, y habiendo mantenido el paciente hemodinámicamente estable, se realizo toma

de gasometría. El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS V.22

Conclusiones

El volumen corriente de 6.6 mL/k mantiene PaO2 mayores a 90 mm Hg (128.8 mm Hg +/-16.497), p = 0.000, esto demuestra que un volumen corriente bajo con flujo de un litro por minuto y fiO2 de 50% mantiene la PaO2 en valores seguros.

El volumen corriente de 8.0 mL/k condiciona PaO2 de 197 mm Hg/ +/- 25.065 con riesgo de complicaciones descritas en la literatura.

Vale la pena mencionar que el PaCO2, el pH y la oxemia son similares con ambos volúmenes, solo con p no significativas en el PaCO2.

Referencias

1. Ashfaq HG. Understandin Mechanical Ventilcion, A practical Handbook. Springer. California Second edition 2010. 234-244

2. Jose PO, Christopher HC, flujos bajos en anestesia. Revista mexicana de Anestesiología. 2015. P. S352-S355.

3. Christian H. VM Anestesia de flujo bajo, flujo mínimo y flujo metabólico, técnicas clínicas para uso con sistemas de reinhalación. Primus Infinity Empowered Drager AG & Co KGaA. 2015, 2da edición. Alemania. P. 17-22.

Trabajos libres de investigación presentados en el LII...

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