Traballo Fin de Grao de Fisioterapia Prado Posada.… · una búsqueda sistemática durante el mes...

Campus de

Pontevedra

Facultade

de Fisioterapia

Traballo Fin de Grao de Fisioterapia Curso académico 2018-2019

Fisioterapia en trastornos temporomandibulares

Alumna: Sofía Prado Posada

Titora: Dra. Iria Da Cuña Carrera

Campus de Pontevedra Facultade

de Fisioterapia

Campus A Xunqueira

36005 Pontevedra

España

Tel.: 986 801 750

Fax: 986 801 780 fisioterapia.uvigo.es

[email protected]

Dona Iria Da Cuña Carrera, profesora axudante doutora da Universidade de

Vigo na Facultade de Fisioterapia do Campus de Pontevedra,

Fago constar que o traballo presentado como Traballo de Fin de Grao por

Sofía Prado Posada titulado “Fisioterapia en trastornos

temporomandibulares”, foi realizado baixo a miña dirección e considero que

reúne as condicións adecuadas, en canto a contido e rigor científico, para ser

presentado ao trámite da súa defensa.

E para que conste, aos efectos oportunos, asino o presente documento en

Pontevedra a 9 de Maio de 2019.


Sofía Prado Posada Página 1

RESUMEN

Introducción: El término trastornos temporomandibulares (TTM) define un

conjunto de afecciones clínicas que involucran los músculos masticatorios, la articulación

temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas. Estos trastornos músculo-

esqueléticos desarrollan signos y síntomas muy característicos siendo el principal el dolor

muscular y/o articular que implica limitación de los movimientos mandibulares. Su

etiología es multifactorial y está estrechamente relacionada con el estrés emocional. A

principios de siglo, el tratamiento para los TTM era de tipo quirúrgico, pero en la

actualidad tienen mayor peso los tratamientos conservadores (fisioterapia, odontología,

psicología y fármacos).

Objetivo: El objetivo de esta revisión es conocer la bibliografía científica actual

sobre el tratamiento de fisioterapia para los TTM.

Material y métodos: Se ha llevado a cabo una revisión en enero de 2019 de la

literatura científica publicada en las bases de datos Medline, Cinahl, Web of Science,

PEDro y Scopus. Para ello se han utilizado los términos “temporomadibular joint

disorders”, “physical therapy” y su variante “physical therapy modalities”. Se obtuvieron un

total de 195 resultados, de los cuales sólo 17 fueron seleccionados atendiendo a los

criterios de inclusión y exclusión.

Resultados: Se han analizado 17 artículos que aplican diferentes modalidades de

fisioterapia para abordar los signos y síntomas que comúnmente se manifiestan en los

pacientes con TTM. Algunas de ellas son los ultrasonidos (US), las movilizaciones,

técnicas neuromusculares, estiramientos, masoterapia, terapia láser o ejercicio

terapéutico, combinadas en varios casos con la educación del paciente en sus hábitos

diarios.

Conclusión: La fisioterapia obtiene resultados positivos en el tratamiento de los

TTM pero todavía se necesita consensuar sobre las herramientas terapéuticas y la

dosificación de las mismas.

Palabras clave: “Trastornos temporomadibulares”; “Modalidades de fisioterapia”.



APÉNDICE I: LISTADO DE ABREVIATURAS

ABV: Apertura Bucal Vertical.

AMB: Apertura Máxima de la Boca sin dolor.

ATM: Articulación Temporo-Mandibular.

CF-PDI: Craniofacial Pain and Disability Inventory.

CMD: Craniomandibular scale.

CROM: Cervical Range of Motion.

DC/TMD: Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders.

ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado.

EH: Ejercicios en el Hogar.

EMG: Electromiografía.

EVA: Escala visual analógica del dolor.

HATMD: Cefalea atribuida al TTM.

HIT-6: Six-Item Headache Impact Test.

ICHD-3 beta: International Classification of Headache Disorders 3rd edition.

MeSH: Medical Subject Headings.

MFIQ: Mandibular Function Impairment Questionnaire.

NDI: Neck Disability Index.

PCS: Pain Catastrophizing Scale.

RM: Rango de Movimiento.

SF-36: Short Form 36 Health Survey.

TB ROM: TheraBiteh Range of Motion Scale.

TB: TheraBiteh.

TDC: Index Treatment Duration Control.

TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation.

TSK-11: Tampa Scale for Kinesiophobia.

TTM: Trastornos Temporo-Mandibulares.

UDP: Umbral de Dolor por Presión.

US: Ultrasonidos.



1. INTRODUCCIÓN

En los últimos años, los trastornos temporomandibulares (TTM) se han convertido

en un concepto ampliamente conocido y discutido entre profesionales de la salud,

incluidos médicos, dentistas, logopedas, psicólogos y fisioterapeutas1.

El término TTM define un conjunto de afecciones clínicas que involucran los

músculos masticatorios, la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras

asociadas2. Estos trastornos musculoesqueléticos desarrollan signos y síntomas muy

característicos siendo el principal el dolor muscular y/o articular que implica limitación de

los movimientos mandibulares. Además de estos, comúnmente aparecen otros que

pueden o no ser concomitantes, como cefalea, dolor cervical, chasquido articular, fatiga

muscular, mareos, pérdida de la audición y tinnitus3.

Su etiología es multifactorial y está relacionada con el estrés emocional, las

interferencias oclusales, la pérdida o la mala posición de los dientes, los cambios

posturales, el desorden de los músculos masticatorios y adyacentes, las variaciones

extrínsecas e intrínsecas de los componentes de la estructura de la ATM o incluso a una

combinación de todos estos factores1.

Actualmente la clasificación más utilizada y reconocida por la comunidad científica

internacional para el diagnóstico, evaluación y categorización de TTM son los Diagnostic

Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD). Se basan en un modelo de dolor de

comportamiento biológico, que incluye dos ejes principales: signos físicos y síntomas (eje

I) y factores psicológicos y de discapacidad (eje II)4 (Anexo I).

El TTM tiene una prevalencia considerable, con un impacto significativo en los

factores físicos y psicosociales. En concreto, se ha informado que esta prevalencia está

entre 3’7% y 12%, y es de tres a cinco veces más frecuente en las mujeres4.

Durante la década 2000-2010, el abordaje para el TTM era mediante tratamientos

invasivos y quirúrgicos. Sin embargo, a finales de esta década, la experiencia clínica y la

falta de evidencia científica dieron paso a nuevos métodos de diagnóstico y de

tratamiento, que involucran la fisioterapia, la odontología, la psicología y la farmacología4.

En odontología, se utiliza la terapia de férula oclusal que se basa en la idea de

que una placa de mordida promueve la relajación de los músculos masticadores, protege

los dientes y las mandíbulas de los efectos adversos del bruxismo y repone los cóndilos

maxilares en su alineación correcta5.

Por otro lado, la fisioterapia desempeña un papel importante en el tratamiento de

los TTM. Esta disciplina terapéutica tiene como objetivo aliviar el dolor, reducir la



inflamación y restaurar la función motora mediante una amplia gama de técnicas, incluida

la terapia manual (por ejemplo, movilización/manipulación de articulaciones, movilización

de tejidos blandos), ejercicio terapéutico, electroterapia (por ejemplo: terapia con láser de

bajo nivel, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea [TENS], ecografía terapéutica,

onda corta), punción seca o acupuntura4.

En este contexto, el objetivo del presente trabajo es conocer la bibliografía

científica actual sobre el tratamiento de fisioterapia para el TTM.

2. MATERIAL Y MÉTODOS

Para obtener la información acerca de este tema de estudio, se ha llevado a cabo

una búsqueda sistemática durante el mes de enero de 2019 en diferentes bases de

datos: Medline, Cinahl, PEDro, Web Of Science y Scopus.

Para la ecuación de búsqueda, se han empleado dos términos del Medical

Subject Headings (MeSH) en la base de datos Medline, que fueron “temporomandibular

joint disorders” y “physical therapy modalities”. En el caso de CINAHL, como tiene

descriptores propios, se utilizaron los términos equivalentes “temporomandibular joint

diseases” y “physical therapy”. Por otro lado, en las bases PEDro, Web Of Science y

Scopus, como no disponen de ningún tesauro para emplear en las búsquedas, se han

utilizado los términos libres “temporomandibular joint disorders” y “physical therapy

modalities” y, por otro lado, “temporomandibular joint disorders” y “physical therapy”.

Además, se han establecido una serie de criterios de inclusión y exclusión para la

selección de los artículos a revisar. Se detallan a continuación en la Tabla 1.

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión de los artículos a revisar.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Publicaciones en el intervalo 2014-2019

Idioma: español, inglés

Revisiones bibliográficas

Publicaciones que no se adecuen al tema

Estudios de caso, encuesta corta, estudios

preliminares

Finalmente, como resultado de las búsquedas realizadas, se obtuvieron un total

de 195 artículos detallados en la Tabla 2. De los anteriores, sólo 17 superaron los

criterios de inclusión y exclusión establecidos, para llevar a cabo el análisis.



Tabla 2. Resultados de la búsqueda sistemática.

BASE DE

DATOS ECUACIÓN DE BÚSQUEDA RESULTADOS

ARTÍCULOS

EXCLUÍDOS

ARTÍCULOS

VÁLIDOS

Medline

(MH "Temporomandibular

Joint Disorders") AND (MH

"Physical Therapy

Modalities")

24

8 revisiones

2 otro idioma

11 no tratan el tema

1 sin acceso

2

Cinahl

(MH "Temporomandibular

Joint Diseases") AND (MH

"Physical Therapy")

24

4 revisiones

1 estudio de caso

3 no tratan el tema

2 sin acceso

10 repetidos

4

PEDro

"temporomandibular joint

disorders" AND "physical

therapy modalities"

0 0

"temporomandibular joint

disorders" AND "physical

therapy"

0 0

Web Of

Science

TEMA: ("temporomandibular

joint disorders" AND “physical

therapy modalities”)

2 1 revisión

1 repetido 0

TEMA: ("temporomandibular

joint disorders" AND “physical

therapy”)

18

3 revisiones

1 estudio de caso

1 otro idioma

9 no se tratan el tema

2 repetidos

2

Scopus

TITLE-ABS- KEY

( "temporomandibular joint

disorders" ) AND TITLE-

ABS-KEY ( "physical therapy

modalities" )

35

10 revisiones

1 estudio de caso

1 short survey

8 no tratan el tema

9 repetidos

6

TITLE-ABS- KEY

( "temporomandibular joint

disorders" ) AND TITLE-

ABS-KEY ( "physical

therapy" )

92

19 revisiones

12 estudios de caso

1 estudio preliminar

6 otro idioma

34 no tratan el tema

17 repetidos

3



Por último, para evaluar la calidad y validez metodológica de alguno de los

artículos válidos, concretamente los 10 de tipo ensayo clínico aleatorizado (ECA), fueron

sometidos a la Escala JADAD.

3. RESULTADOS

A continuación, se detallan los principales hallazgos de los 17 artículos

seleccionados para esta revisión. Además, se especifica la puntuación obtenida por los

estudios ECA a través de la escala JADAD.

También, al final de este apartado, en la Tabla 3 se detallan a modo de resumen

los principales logros en los diferentes artículos después de la intervención.

Conjuntamente aparecen explicadas qué variables se han tenido en cuenta a la hora de

exponer los resultados y cuándo se han registrado las mismas.

Viana et al.1 realizaron un ensayo clínico prospectivo en 2016, con el objetivo de

evaluar el efecto de un protocolo de fisioterapia en la calidad de vida de los pacientes con

TTM.

Para ello utilizaron una muestra de 60 pacientes de ambos sexos divididos en dos

grupos similares, un grupo experimental y un grupo control. La intervención en el primero

de ellos consistió en una combinación de tratamiento dental y terapia física, y el grupo

control solamente recibió tratamiento dental.

El tratamiento dental constaba de consultas semanales dónde, de acuerdo con la

condición clínica del paciente, se realizaron ajustes oclusales y se prepararon placas de

myorelaxing. Por otro lado, el protocolo de tratamiento de terapia física recibido por el

grupo experimental, se realizó dos veces por semana durante un total de diez sesiones,

con una duración promedio de 50 minutos cada una. Se iniciaba con la aplicación de

ultrasonidos (US) en cada articulación temporomandibular por separado, utilizando

parámetros de manejo continuo, frecuencia de 3 MHz, intensidad de 0,6 W/cm², durante 3

minutos. A continuación, movilización conjunta de ambas articulaciones, maniobras de

bombeo en la columna cervical como preparación (con el fin de alargar los músculos

anteriores y posteriores de la columna cervical) y kinesioterapia activa para los

movimientos de la ATM y la columna cervical.

Para cuantificar los resultados, los pacientes fueron sometidos a la encuesta

sobre calidad de vida Short Form 36 Health Survey (SF-36), antes y cinco semanas

después del protocolo de estudio. Con esto, obtuvieron diferencias positivas y

estadísticamente significativas en todos los dominios de la encuesta SF-36 para el grupo



experimental; sin embargo, en el grupo de control, la única diferencia positiva y

estadísticamente significativa fue en el dominio de dolor.

Ucar et al.6 también realizaron un ensayo clínico prospectivo en 2014. Su objetivo

fue investigar la efectividad de ejercicios en el hogar (EH) y de los EH en combinación

con US, en el dolor y en la apertura máxima de la boca de pacientes con TTM.

Se reclutaron un total de 58 participantes, de los cuales sólo 38 terminaron el

estudio: seis de ellos por rechazar el tratamiento y otros 6 por no acudir a las citas de

seguimiento. Los restantes se dividieron al azar en 2 grupos, el grupo EH formado por 18

personas y el grupo EH+US por 20.

La terapia EH incluyó la educación del paciente sobre las técnicas para tratar el

dolor de la ATM, mecanismos de afrontamiento y regulación ergonómica; además de los

ejercicios para casa. Esos últimos, consistían en la apertura y cierre de la boca de forma

lenta y pasiva, ejercicios isométricos, de estiramiento y de resistencia de la boca,

realizando 10 repeticiones de 6 segundos cada una, dos veces al día durante 4 semanas.

Los pacientes del grupo EH+US recibieron, además de lo anterior, US (3 minutos, 0,8-1

vatios/cm2) en la región de la ATM y los músculos masticatorios 5 veces por semana

también durante 4 semanas.

En ambos grupos, las medidas de resultado se llevaron a cabo con la evaluación

subjetiva del dolor, mediante la escala visual analógica (EVA), y la apertura de la boca,

evaluada como la apertura máxima de la boca sin dolor (AMB). Estas mediciones se

realizaron al inicio del estudio y 2 semanas después del tratamiento.

Finalmente, la puntuación EVA y el AMB sin dolor mejoraron en ambos grupos,

pero los cambios significativos sólo fueron en el grupo EH+US.

Rodríguez-Blanco et al.7 publicaron un estudio de tipo controlado y aleatorizado

en 2015, para evaluar los efectos inmediatos sobre la apertura bucal vertical (ABV) y la

mecanosensibilidad orofacial después de agregar una maniobra de inducción miofascial a

un protocolo que combina técnicas locales en el área craneomandibular y el estiramiento

de los músculos isquiotibiales.

La muestra inicial constaba de 67 participantes, de los cuales sólo 60, 41 mujeres

y 19 hombres, superaron los criterios de inclusión y exclusión.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos. El primero de ellos, grupo control,

recibió técnicas neuromusculares sobre los músculos maseteros y un estiramiento pasivo

de la musculatura isquiotibial de ambas extremidades inferiores mantenido 40 segundos.



En el tratamiento del grupo experimental, además de lo anterior, se incluyó una técnica

de inhibición de la musculatura suboccipital durante 4 minutos.

Los resultados se cuantificaron a través de la medición de la ABV, la algometría

de presión mínima necesaria para provocar dolor y/o incomodidad, el rango de

movimiento suboccipital, y la movilidad lumbar en flexión. Estas medidas se realizaron al

inicio del estudio y 5 minutos después de la intervención, obteniendo mejores resultados

el grupo experimental para la ABV, la movilidad lumbar y la flexión suboccipital, a pesar

que las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Este artículo obtiene una puntuación de 5 en la Escala JADAD.

Shousha et al.8 llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado en 2018 con el fin

de comparar los efectos a corto plazo de un tratamiento de fisioterapia conservadora

versus el tratamiento mediante férula oclusiva, en el dolor y el rango de movimiento (RM)

en casos de TTM miogénico.

El estudio contó con un total de 112 participantes, 50 hombres y 62 mujeres,

remitidos de una clínica dental con diagnóstico de TTM miogénico.

Los sujetos fueron asignados al azar en dos grupos de 56 pacientes cada uno. El

tratamiento del grupo de fisioterapia conservadora, consistió en repetir 3-5 veces el

estiramiento de los músculos masetero y pteriogideo medial de forma bilateral, en

sesiones de fisioterapia de 15 minutos, 2 veces por semana, durante 6 semanas. En el

otro grupo, cada participante recibió una férula oclusiva estándar que debía ser utilizada

diariamente durante 6 semanas.

Las medidas de resultado fueron la intensidad del dolor medida con la Escala EVA

y el RM de apertura de la ATM, tomadas inicialmente y después de las 6 semanas de

tratamiento. Las mejoras significativas en ambos ítems fueron a favor del grupo de

fisioterapia conservadora tras la intervención.

En la Escala JADAD, la puntuación de este estudio es 3.

Garrigós-Pedrón et al.9 desarrollaron un ensayo clínico aleatorizado en 2018

para investigar los efectos de agregar tratamiento orofacial a la terapia física cervical en

pacientes con migraña crónica y TTM.

El tamaño de muestra previsto fueron 52 participantes, de los cuales 7 no

finalizaron el estudio. Para ser llevado a cabo, los sujetos se dividieron en dos grupos: un

grupo cervical y un grupo cervical y orofacial. Ambos grupos recibieron un total de seis

sesiones de tratamiento en un período de 3-6 semanas. La duración de cada sesión fue

de 30 minutos repartidos en terapia manual y ejercicios terapéuticos. Además, se



enseñaron ejercicios domiciliarios para realizar una vez al día durante 5 días a la semana

y se dieron pautas para su cuidado personal. El grupo experimental recibió además de lo

anterior, una intervención adicional en la región orofacial.

Se realizaron cuatro evaluaciones: pretratamiento, postratamiento, 6 y 12

semanas después del tratamiento final. En cada una de ellas se utilizó el cuestionario

Craniofacial Pain and Disability Inventory (CF-PDI) para evaluar el dolor, la discapacidad

y el estado funcional de las regiones mandibular y craneofacial; la versión en español del

Six-Item Headache Impact Test (HIT-6), para evaluar el impacto y la gravedad del dolor

de cabeza en la vida del paciente; la versión en español de Tampa Scale for

Kinesiophobia (TSK-11), para evaluar el temor a una nueva lesión debido al movimiento;

la intensidad del dolor con la Escala EVA; los umbrales de dolor por presión (UDP); y la

AMB.

Los resultados estadísticamente significativos revelaron que el tratamiento cervical

y orofacial fue más efectivo que el tratamiento cervical aislado, para aumentar los UDP en

la región del trigémino y producir mayor AMB sin dolor. Además, ambos tratamientos

fueron efectivos para disminuir el dolor relacionado con la discapacidad en la región

craneofacial y el impacto y la gravedad de la cefalea. Sin embargo, sólo el tratamiento de

fisioterapia no fue eficaz para aumentar el UDP en la región extriginal terminal (muñeca)

o disminuir el nivel de kinesiofobia.

Este estudio obtiene un 2 de puntuación en la Escala JADAD.

Van Grootel et al.10 hicieron un ensayo clínico aleatorizado de duración variable

en 2017. Tenían un objetivo doble, por un lado, evaluar el resultado del tratamiento de la

fisioterapia en comparación con el tratamiento con férulas del TTM miógeno, y por otro,

examinar si la fisioterapia o la terapia con férulas pueden preferirse como tratamiento

inicial en la atención escalonada.

Seleccionaron un total de 187 pacientes que tuvieran un TTM únicamente

miógeno, de los cuales sólo 72 finalizaron el estudio. Estos fueron divididos en dos

grupos, 37 pacientes para fisioterapia (técnicas para evitar y aliviar el dolor) y 35 para

terapia con férulas (de tipo Michigan) en la mandíbula superior. Cada terapia tenía un

programa específico con un número de visitas que podría variar según la tasa de mejoría

de un paciente: para la terapia con férulas, el programa varió dentro del rango de 3 a 6

visitas y de 12 a 30 semanas de duración; para fisioterapia, el número posible de visitas

varió dentro de un rango de 10 a 16 y la duración del tratamiento dentro de un rango de

10 a 21 semanas.



El progreso y el efecto final del tratamiento se evaluaron mediante el "Índice

Control de la duración del tratamiento" (TDC) que valora el número de visitas, la tasa de

éxito después del tratamiento y la efectividad posterior al mismo. Los resultados

obtenidos fueron una tasa de éxito similar entre ambos tratamientos a corto y largo plazo,

una duración de tratamiento significativamente más corta para la fisioterapia, un número

menor de visitas para el tratamiento con férulas, y también una mejoría significativa de su

dolor al comparar los valores anteriores y posteriores al tratamiento.

Este artículo obtiene un 5 en la Escala JADAD.

Goiato et al.11 publicaron un estudio cuasi-experimental en 2017, cuyo objetivo

era evaluar los cambios en el dolor y la fuerza muscular y la relación entre ellos, en

pacientes con dolor muscular y bruxismo, antes y después de 30 días de tratamiento con

férulas oclusales, educación del paciente y fisioterapia.

El tamaño de muestra utilizado fueron 30 mujeres y no se reflejan pérdidas

durante el estudio. Antes de comenzar la intervención, se evaluaron mediante palpación

los músculos maseteros y temporales anteriores de las participantes según el Formulario

de examen clínico de TTM, dónde se puntúa el dolor en cada palpación muscular en una

escala de 0 a 3; y la fuerza de mordida con un dinamómetro. A continuación, los

participantes reciben férulas oclusales de uso nocturno, educación del paciente y

fisioterapia (termoterapia) durante 30 días.

Se vuelven a tomar las mismas mediciones pasados 7 y 30 días, y los resultados

muestran diferencias significativas en la disminución del nivel de dolor y en el aumento de

la fuerza de mordida en la región molar después del tratamiento. Sin embargo, no hubo

una fuerte correlación entre el nivel de dolor y la fuerza de mordida en mujeres con dolor

miofascial y bruxismo.

Borges et al.3 publicaron en 2018 un ensayo clínico aleatorizado controlado con

placebo para comparar la eficacia de tres dosimetrías de fotobiomodulación diferentes en

el tratamiento de pacientes con TTM.

En este estudio participaron 44 sujetos de ambos sexos con diagnóstico clínico de

TTM. Los pacientes fueron asignados al azar en grupos de 8, 60 y 105 J/cm2 y un grupo

placebo y todos recibieron 3 sesiones/semana hasta completar un total de 10 sesiones.

Para evaluar los resultados se utilizó la escala EVA para el dolor, el Cuestionario

Anamnésico de Fonseca et al.12 para la gravedad de los síntomas y biofotogrametría

computarizada para la movilidad de la ATM.

Todos los grupos de intervención, incluido el grupo placebo, demostraron una

reducción significativa del dolor en la EVA y de la gravedad de los síntomas después de



la intervención. En cuanto a la movilidad, el grupo de 8 J/cm2 fue el único que demostró

un aumento significativo en el movimiento de apertura máxima de la boca bilateral, por

tanto, este estudio no ha mostrado el efecto de la fotobiomodulación sobre la movilidad

de la ATM.

La puntuación obtenida por este estudio en la escala JADAD es 4.

Gomes et al.5 llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado en 2014 con el

objetivo de investigar los efectos de la terapia con masaje, la terapia con férula oclusal

convencional y la terapia con férula oclusal de silicona sobre la actividad

electromiográfica en los músculos maseteros y temporales anteriores. Además estudiaron

también cómo influyen estas terapias en la intensidad de los síntomas en individuos con

TTM grave y bruxismo del sueño.

Para ello, reclutaron un total de 109 pacientes de los cuales sólo 60 fueron

incluidos en el estudio y divididos al azar en 4 grupos de 15 personas. El primer grupo

recibió masoterapia en los músculos maseteros y temporales anteriores durante 4

semanas en 3 sesiones semanales de 30 minutos. El grupo férula oclusal convencional

recibió una férula de tipo Michigan para usar por las noches durante 4 semanas. El grupo

masaje + férula oclusal convencional recibió una combinación de los dos tratamientos de

los grupos anteriores. Por último, el grupo férula oclusal de silicona recibió una férula

blanda para utilizar también por las noches durante 4 semanas.

La medición de los resultados se hizo mediante la lectura electromiográfica (EMG)

de los músculos masetero y temporal anterior bilaterales durante 5 seg., 3 veces antes y

después de la intervención; y la gravedad de los síntomas con el Cuestionario

Anamnésico de Fonseca et al.

En conclusión, obtuvieron que la terapia de masaje y el uso de una férula oclusal

(convencional o de silicona) no produjeron cambios estadísticamente significativos en la

actividad EMG en los músculos maseteros y temporales anteriores. Sin embargo, la

combinación de terapias llevó a una reducción en la intensidad de los signos y síntomas

en las personas con TTM grave y bruxismo del sueño.


Gomes et al.13 publicaron otro ensayo clínico aleatorizado en 2014 con diferente

objetivo. Esta vez, buscaron investigar los efectos de la terapia de masaje y la terapia con

férulas oclusales en el RM mandibular en individuos con TTM y comparar los resultados

con los obtenidos en un grupo de sujetos sin este trastorno.



Se seleccionaron 104 personas, de las cuales 62 fueron excluidas atendiendo a

unos criterios de exclusión específicos. De los participantes, 28 sujetos con TTM fueron

distribuidos al azar en 2 grupos homogéneos. El primer grupo, recibió masoterapia en los

músculos masticatorios durante 4 semanas en 3 sesiones semanales de 30 minutos. El

grupo férula oclusal recibió una férula de tipo Michigan para usar por las noches durante

4 semanas. Además, 14 individuos sin TTM fueron asignados consecutivamente a un

grupo control que no se sometió a ninguna forma de intervención.

Como medida de resultado se utilizó el RM mandibular (apertura máxima de la

boca activa y diducciones derecha e izquierda) en 2 ocasiones, antes y después del

tratamiento, utilizando un calibrador digital. Se encontraron aumentos significativos en el

RM para todas las medidas en los grupos de masaje y férula oclusal, obteniendo medidas

similares a las del grupo control asintomático.


Packer et al.2 hicieron un ensayo clínico aleatorizado en 2014 con el objetivo de

evaluar los efectos de la manipulación torácica superior sobre el dolor facial en mujeres

con TTM.

Fueron reclutadas 64 mujeres para este estudio, pero 21 de ellas fueron excluidas

atendiendo a los criterios exclusión del mismo. Además 11 mujeres abandonaron el

estudio, por lo tanto la muestra final contó con 32 participantes.

Las pacientes fueron divididas al azar en dos grupos de 16 personas. El grupo

experimental se sometió a una manipulación torácica superior y el grupo control a un

procedimiento en la región torácica sin efecto terapéutico.

Para cuantificar los resultados se utilizó la escala EVA y un dinamómetro digital

para determinar el UDP de los músculos masticatorios y de la ATM.

Finalmente no se encontraron diferencias significativas en ninguna de las dos

variables.


Herpich et al.14 publicaron un ensayo clínico aleatorizado y prospectivo en 2017.

Su objetivo consistió en determinar los efectos inmediatos y a corto plazo de la

fototerapia en el dolor muscular y articular, el número de puntos gatillo y los movimientos

de la mandíbula y la función de masticación en pacientes con TTM y compararlos con un

grupo de placebo.

Un total de 98 mujeres fueron examinadas para el presente estudio. Treinta y

ocho de ellas fueron excluidas atendiendo a los criterios de inclusión y exclusión. Las



restantes 60 participantes, fueron divididas al azar en 4 grupos. Recibieron fototerapia

bilateralmente en los músculos temporal anterior, medio y posterior y maseteros superior

e inferior, con un total de 10 puntos en cada voluntaria. El primer grupo recibió una

energía de 2’62 J/punto durante 20 seg., el 2º grupo 5’24 J/punto durante 40 seg., el 3º

grupo 7’86 J/punto durante 60 seg. y un último grupo, utilizado como placebo, 0 J/punto

también durante 60 seg.

Se analizaron cuatro medidas de resultado: intensidad del dolor mediante la EVA;

el UDP utilizando un algómetro digital; movimiento mandibular vertical máximo utilizando

un calibrador; y la actividad mioeléctrica de los músculos maseteros y temporales

mediante EMG. Las evaluaciones se realizaron antes e inmediatamente después, así

como a las 24 y 48 h después de la fototerapia.

En cuanto al análisis de la intensidad del dolor se encontró una reducción

estadísticamente significativa entre el pre y el postratamiento en los tres grupos de

intervención. Asimismo en el grupo placebo, la diferencia en comparación al

pretratamiento sólo fue estadísticamente significativa en la evaluación tras pasar 24h.

Con respecto a las otras variables, no se encontraron efectos significativos de la

fototerapia.


Calixtre et al.15 realizaron un pre-post test a un solo grupo poblacional en 2016

con el objetivo de investigar los efectos de un protocolo basado en la movilización

cervical y el ejercicio en la función mandibular, los UDP, el dolor autoinformado y la AMB

en sujetos con TTM miogénico o mixto en comparación con un período de espera y

observación (base).

Se seleccionaron 23 sujetos para participar en este estudio, pero finalmente 11

fueron excluidos debido a la ausencia de dolor miofascial, falta de diagnóstico de TTM y

por falta de interés en participar en la intervención.

La intervención para las 12 mujeres restantes, consistió en 10 sesiones de 35

minutos donde se aplicaban las siguientes técnicas: movilización de la flexión cervical

superior, movilización posterior-anterior de C5, ejercicios de estabilización del flexor

craneocervical y ejercicios de estiramiento.

Las variables de resultado fueron la función mandibular, a través del Mandibular

Function Impairment Questionnaire (MFIQ); la AMB sin dolor; el dolor y los UDP de los

músculos maseteros y temporal. Estas fueron evaluadas 3 semanas antes del tratamiento

(E1), 1 semana antes (E2), y 3-5 días después de la última sesión (E3).



Los resultados fueron significativamente mejores en todas las variables al

comparar los datos de E2 a E3, pero no hubo diferencias significativas de E1 a E2.

Hara et al.16 publicaron un estudio autocontrolado en 2016. Su objetivo fue

investigar la asociación temporal entre los síntomas relacionados con el TTM y el dolor de

cabeza durante el tratamiento de TTM en pacientes con HATMD (cefalea atribuida al

TTM).

La muestra inicial contaba con 42 participantes, de los cuales sólo 34 terminaron

el estudio.

Antes de la intervención, los sujetos fueron evaluados en lo que respecta a la

frecuencia de contactos oclusales, registrándolo en un diario; la intensidad del dolor de

cabeza y cefalea, a través de la EVA; el UDP, por algometría; y la AMB sin asistencia con

y sin dolor, con un calibrador. A continuación, se les instruyó en ejercicios de masaje y

estiramiento de la musculatura y se realizó la misma evaluación 2 semanas después.

Los resultados mostraron que no hubo cambios en los contactos dentales, pero sí

disminuyó significativamente la intensidad del dolor, aumentó significativamente el umbral

de presión después del ejercicio y también la apertura máxima sin asistencia.

En conclusión, el dolor de cabeza en pacientes con HATMD según los criterios de

DC/TMD e International Classification of Headache Disorders 3rd edition beta version

(ICHD-3 beta) se alivió con éxito en relación temporal con los síntomas de TTM, mediante

terapia física diseñada para TTM.

Kraaijenga et al.17 hicieron un ECA prospectivo en 2014 para investigar si el

movimiento pasivo de la mandíbula con el dispositivo de TheraBiteh (TB) es un

tratamiento equivalente o más efectivo para los síntomas relacionados con TTM

miogénicos que el régimen de ejercicios de fisioterapia estándar actual.

Se utilizó una muestra de 96 pacientes divididos en dos grupos. Un primer grupo,

formado por 50 sujetos, recibió un tratamiento estándar de fisioterapia, y el segundo

grupo, formado por 46, basó el suyo únicamente en el dispositivo TB.

El grupo de fisioterapia recibió 4 sesiones de 30 minutos que incluían técnicas de

masoterapia, ejercicios de movilidad y coordinación y estiramientos, además de

instrucciones para aplicar a la vida diaria. El grupo TB recibió una sesión para instruir a

los participantes sobre cómo utilizar el aparato para mantener el estiramiento durante 30

segundos que debían repetir cinco veces seguidas cinco veces al día.

Las medidas de resultado fueron: la percepción del paciente de la función

mandibular a través del cuestionario MFIQ, el dolor con la EVA, el RM activo y pasivo de



la mandíbula inferior mediante escalas de TheraBiteh Range of Motion (TB ROM), y el

cumplimiento y familiaridad de los sujetos con los ejercicios. Estas mediciones fueron

tomadas antes del tratamiento, después de dos, cuatro y seis semanas y también

después de tres y seis meses desde el inicio del mismo.

Se obtuvo una reducción significativa de la puntuación MFIQ para el grupo TB

después de dos, cuatro y seis semanas de tratamiento, pero en el resto de variables no

hubo diferencias entre grupos. En conclusión, ambas modalidades de tratamiento son

igualmente efectivas para aliviar los síntomas de TTM miogénicos a largo plazo, pero que

el uso del dispositivo de TB tiene el beneficio de lograr una mejora significativamente

mayor y más rápida de la función mandibular dentro de la primera semana de

tratamiento.


Marcos-Martín et al.18 realizaron un estudio de serie de casos prospectivos con el

objetivo de observar y describir cambios a lo largo del tratamiento en pacientes con dolor

cérvico-craneofacial tratados con fisioterapia multimodal.

Se reclutó una muestra de 9 pacientes, 8 mujeres y un varón, con trastorno

muscular masticatorio y dolor de cuello. El tratamiento para los mismos consistió en 6

sesiones de fisioterapia multimodal, realizadas durante 2 semanas. Las tres primeras

sesiones incluyeron fisioterapia ortopédica manual y educación terapéutica del paciente,

y las tres siguientes incluyeron fisioterapia ortopédica manual, ejercicio terapéutico (de

control motor y resistencia muscular), movilizaciones, neurodinamia y técnicas dinámicas

de movilización de tejidos blandos.

Como medidas de resultado en relación a las variables psicológicas y

discapacidad de los participantes se han utilizado los cuestionarios CF-PDI (para medir el

dolor, la discapacidad y el estado funcional de la mandíbula y las regiones

craneofaciales), Neck Disability Index (NDI) (para medir la discapacidad del cuello), Pain

Catastrophizing Scale (PCS) (evalúa el nivel de catastrofismo) y la versión española de la

TSK-11 (evalúa el nivel de temor a una nueva lesión debido al movimiento). Asimismo, se

cuantificó el RM mandibular con la Escala Craneomandibular (CMD) y el RM cervical con

un dispositivo de medición de "Rango de movimiento cervical" (CROM). La batería de

autoinformes y pruebas físicas se realizó el primer día (línea de base), seguida de una

evaluación posterior al tratamiento 2 semanas después y una evaluación de seguimiento

realizada 14 semanas después de la línea de base.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en todas las medidas

analizadas entre el inicio y el postratamiento: CF-PDI, NDI, PCS y TSK-11. También las



hubo en la AMB activa y pasiva, excursión lateral derecha, excursión lateral izquierda y

protrusión. En cuanto al RM cervical, en la extensión y en la postura craneocervical. No

se encontraron diferencias estadísticamente significativas para otros movimientos

mandibulares y cervicales evaluados.

Kraus et al.19 realizaron en 2017 un estudio transversal para informar de los

resultados y la satisfacción del paciente de personas con un diagnóstico primario de

desplazamiento del disco sin reducción con apertura limitada, después de un tratamiento

de fisioterapia utilizando un enfoque individualizado.

Un total de 97 pacientes fueron seleccionados para este estudio. Ocho sujetos

fueron eliminados del estudio, por lo que la muestra final contó con 89 participantes.

La intervención fue de tipo individualizada, por lo que varió entre las siguientes

técnicas: educación del paciente, cambio de hábitos, ejercicio terapéutico, reeducación

neuromuscular, terapia manual, electroterapia (US, iontoforesis, estimulación con

corrientes interferenciales)… Cada paciente recibía una sesión de tratamiento por

semana de 45-60 minutos durante seis semanas, pero esta frecuencia admitía

variaciones según la respuesta del paciente.

Como medidas de resultado se utilizaron el número de visitas de tratamiento

completadas, el RM de apertura máxima activo (comparándolo con una medida previa al

tratamiento), la calificación del dolor autoinformada a través de la Escala de Calificación

de Dolor Numérica (comparándola también con una evaluación previa) y un cuestionario

de satisfacción del paciente.

En conclusión, los pacientes recibieron tratamientos de fisioterapia por un

promedio de 5,5 visitas y se obtuvieron mejoras significativas en la calificación del dolor y

la apertura de la boca. Por último, restaurar la apertura de la boca en lugar de reducir el

dolor representó significativamente la satisfacción del paciente después del tratamiento.



Tabla 3. Resumen resultados

Autor Intervención Variables de resultado Evaluación Resultados

Viana et al.

1

GC: Tto dental (ajustes oclusales y placas myorelaxing). SF-36.

Pre-intervención 5 semanas post-intervención

GC: ↓ dolor*.

GP1: GC + fisioterapia (US, movilización

ATM y cervical). GP1: Diferencias positivas en todos los dominios de SF-36*.

Ucar et al.6

GP1: EH. EVA.

AMB.

Pre-intervención

2 semanas post-intervención

GP1: ↓ dolor en EVA y ↑ AMB sin dolor.

GP2: EH+US. GP2: ↓ dolor en EVA y ↑ AMB sin dolor *.

Rodríguez-

Blanco et al.

7

GC: Técnica neuromuscular sobre los músculos maseteros + estiramiento pasivo

de isquiotibiales.

ABV. UDP.

RM suboccipital. Movilidad columna lumbar.

Pre-intervención

Post-intervención GP1: ↑ ABV, ↑ movilidad lumbar y ↑ flexión suboccipital.

GP1: GC + inhibición de la musculatura suboccipital.

Shousha et al.

8

GP1: Estiramientos masetero y pterigoideo medial.

EVA. RM apertura ATM.

Pre-intervención Post-intervención

GP1: ↓ dolor en EVA y ↑ RM*.

GP2: Férulas oclusivas. GP2: ↓ dolor en EVA y ↑ RM*.

Garrigós-

Pedrón et al.

9

GC: Terapia manual cervical y ejercicios

terapéutico (en clínica y domiciliario).

CF-PDI, HIT-6, TSK-11.

EVA. UDP. AMB sin dolor.

Pre-intervención

6 semanas post-intervención 12 semanas post-intervención 18 semanas post-intervención

GC: Mejoras en CF-PDI y HIT-6*. Sin cambios en UDP y TSK-11.

GP1: GC + intervención región orofacial. GP1: Mejoras en EVA, UDP, AMB, CF-PDI y HIT-6*.

van Grootel et al.

10

GP1: Fisioterapia. Índice "Control de la duración

del tratamiento".

Pre-intervención

Post-intervención 3 semanas post-intervención 6 semanas post-intervención

3 meses post-intervención 6 meses post-intervención

GP1: Duración de tratamiento más corta*. Tasa de éxito similar entre ambos

ttos. a corto y largo plazo. GC: Férula oclusal (tipo Michigan).

GC: Menor número de visitas y disminución del dolor*.

Goiato et

al.11

Férulas oclusales, educación del paciente y fisioterapia (termoterapia).

Dolor a la palpación muscular.

Fuerza de mordida.

Pre-intervención 1 semana post-intervención

1 mes post-intervención

↓ dolor y ↑ de la fuerza de mordida en la región molar.

Borges et al.

3

GP1: 8 J / cm2. EVA. Cuestionario Anamnésico de

Fonseca et al. Biofotogrametría computarizada para movilidad

de ATM.


↓ dolor en EVA y ↓ de la gravedad de los síntomas después de la

intervención en todos los grupos*. GP2: 60 J / cm2.

GP3: 105 J/cm2. GP1: ↑ movimiento de apertura máxima de la boca bilateral.

GC: Placebo.

Gomes et

al.5

GP1: Masaje. EMG de masetereos bilateral y temporales anteriores.

Cuestionario Anamnésico de Fonseca et al.

Pre-intervención

Post-intervención

Sin cambios significativos en EMG. GP2: Férula oclusal convencional.

GP3: Masaje + férula convencional. ↓ síntomas en todos los grupos*.

GP4: Férula de silicona.



Autor Intervención Variables de resultado Evaluación Resultados

Gomes et al.

13

GP1: Masaje.

RM (apertura y diducciones). Pre-intervención Post-intervención

↑ RM para todas las medidas en GP1 y GP2*. GP2: Férula oclusal.

GC: Ningún tratamiento.

Packer et

al.2

GP1: Manipulación T1. EVA.

UDP.


48 horas post-intervención 72 horas post-intervención

No se encontraron diferencias significativas en ninguna de las dos

variables. GC: Manipulación sin cavitación.

Herpich et al.

14

GP1: 2’62 J/punto. EVA. UDP.

ABV. EMG maseteros y temporales.

Pre-intervención

Post-intervención 24 horas post-intervención 48 horas post-intervención

↓ dolor en los tres grupos de intervención*. En el GP4, la diferencia

solo fue estadísticamente significativa en la evaluación tras pasar 24h. GP2: 5’24 J/punto.

GP3: 7’86 J/punto. No se encontraron efectos significativos en las otras variables.

GP4: Placebo.

Calixtre et

al.15

Técnicas en la región cervical.

MFIQ. AMB.

EVA. UDP.

3 semanas pre-intervención 1 semana pre-intervención

3-5 días post-intervención

No hubo diferencias significativas en las variables pre-intervención.

Mejoría en todas las variables al comparar los datos del inicio y los posteriores al tto*.

Hara et al.16

Autotto. (masaje y estiramiento)

Contacto dental. EVA. UDP.

AMB.

Pre-intervención 2 semanas post-intervención

No hubo cambios en los contactos dentales, pero sí ↓ dolor, ↑ UDP

después del ejercicio y también ↑ AMB*.

Kraaijenga

et al.17

GP1: Fisioterapia estándar. MFIQ.

EVA. RM activo y pasivo de la mandíbula inferior.

Pre-intervención 2 semanaspost-intervención

4 semanaspost-intervención 3 meses post-intervención 6 mesespost-intervención

GP1: ↑ RM*.

GP2: ↓ puntuación MFIQ hasta 6 semanas post-intervención y

↑ RM*.

En el resto de variables no hubo diferencias entre grupos. GP2: TB.

Marcos-

Martín et al.

18

Fisioterapia multimodal.

CF-PDI. NDI.

PCS. TSK-11. RM mandibular activo y

pasivo. RM cervical.

Pre-intervención 2 semanas post-intervención 14 semanas post-intervención

Diferencias en CF-PDI, NDI, PCS, TSK-11, ↑ RM activo y pasivo en

los movimientos de excursión lateral derecha e izquierda, protrusión, extensión cervical y postura craneocervical entre el inicio y el postratamiento*.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para otros movimientos mandibulares y cervicales evaluados.

Kraus et al.

19

Intervención individualizada (educación del paciente, ejercicio terapéutico, reeducación neuromuscular, terapia manual,

electroterapia…)

Nº de sesiones de tto

completadas. RM de apertura activo. Escala de Calificación del

Dolor Numérica. Cuestionario de satisfacción del paciente.


8 semanas post-intervención

Los pacientes recibieron ttos de fisioterapia por un promedio de 5,5

visitas.

↓ dolor y ↑ RM de apertura de la boca*.

Restaurar la apertura de la boca representó la satisfacción del paciente después del tto*.

* Aquellos resultados que ofrecieron diferencias significativas (p<0,05). ABV: Apertura Bucal Vertical; AMB: Apertura Máxima de la Boca sin dolor; ATM: Articulación Temporomandibular; CF-PDI:

Craniofacial Pain and Disability Inventory; EH: Ejercicios en el Hogar; EMG: Electromiografía; EVA: Escala Visual Analógica; GC: Grupo control; GP1: Grupo nº1; GP2: Grupo nº2; GP3: Grupo nº3;

GP4: Grupo nº4; HIT-6: Six-Item Headache Impact Test; MFIQ: Mandibular Function Impairment Questionnaire; NDI: Neck Disability Index; PCS: Pain Catastrophizing Scale; RM: Rango de

Movimiento; SF-36: Short Form 36 Health Survey;TSK-11: Tampa Scale for Kinesiophobia; Tto: Tratamiento; UDP: Umbral de Dolor por Presión; US: Ultrasonidos; ↑: Aumento; ↓: Disminución.



4. DISCUSIÓN

Durante la revisión de los artículos mencionados anteriormente, se han

encontrado características muy dispares que serán comparadas a continuación.

La mayoría de las publicaciones analizadas son de tipo ECA2,3,5,7–10,13,14,17, pero

también hay ensayos clínicos prospectivos1,6, un estudio cuasi-experimental11, un estudio

transversal19, una serie de casos prospectivos18, un estudio pre-post test15 y un estudio

autocontrolado16. El predominio de ECAs aporta cierta calidad metodológica a la revisión,

que además puede ser cuantificada mediante diversas escalas. En este caso, se ha

utilizado la escala JADAD y en todos ellos se ha obtenido una puntuación igual a superior

a 3 de 5 puntos2,3,6,7,9,11–13, a excepción del artículo de Garrigós-Pedrón et al.9 que tiene

un 2 de 5 y el de Kraaijenga et al.17 que tiene un 1 de 5.

Por un lado, el tamaño de muestra de los estudios varía desde los 9 participantes

de Marcos-Martín et al.18 hasta los 112 participantes de Shousha et al.8, que

representan el conjunto más numeroso. En ocasiones, la muestra se ha dividido en dos

grupos1,2,6–10,17, en tres13 o en cuatro3,5,14, aunque hay una serie de artículos que contaron

únicamente con un grupo experimental11,15,16,18,19. A mayor número de muestra mayor

impacto de los resultados20.

En lo que al sexo de los participantes respecta, hay un predominio de mujeres en

todos los artículos3,5,7,8,13,16–18, aunque hay un grupo de investigaciones dónde no se

especifica1,6,9,10,19. Además, hay un hilo de estudios dedicados exclusivamente al sexo

femenino2,11,14,15, lo que podría deberse a la mayor prevalencia de los TTM en este

colectivo4. Por contra, los rangos de edad de los sujetos son bastante homogéneos, la

mayoría parten de los 18 años1,2,5,7,9,13–15,18, exceptuando los artículos de Borges et al.3 y

Kraaijenga et al.17 que incluyen en su muestra pacientes menores de edad, hasta un

máximo de 80 años como en el caso del artículo de Hara et al.16. Esto podría estar

relacionado con la influencia del estrés emocional en esta patología1, que se incrementa

en la edad adulta.

Para la elección de las muestras, se han utilizado un gran número de criterios de

inclusión y exclusión diferentes. El más común para la inclusión de participantes fue el

diagnóstico clínico de TTM de origen muscular y/o articular1,3,5,8–10,15; y como criterios de

exclusión, las lesiones traumáticas o cirugías en la zona de la ATM1,2,6,7,9,14,15,18 y

presentar enfermedades sistémicas, neoplásicas, degenerativas o psiquiátricas1,2,6,7,18,

entre otros.

En cuanto a las variables de resultado, muchos de los estudios han utilizado el

dolor2,3,6,8,9,11,14–17, el RM de apertura bucal6–9,13–19 y el umbral de dolor por presión2,7,9,14–16,



por ser los síntomas y signos más característicos de los TTM3. Sin embargo, sólo Goiato

et al.11 ha tenido en cuenta la fuerza de mordida que podría condicionar una función

masticatoria correcta21,22. Del mismo modo, sólo dos de ellos5,14 examinaron la actividad

EMG de los músculos maseteros y temporales, pero ninguno obtuvo resultados

significativos, lo cual podría estar relacionado con un mecanismo de adaptación central14.

Con el objetivo de evaluar las variables anteriormente mencionadas, la escala

más utilizada ha sido la EVA para el dolor1–3,6,8,9,11,14–17 pero también se han usado otras

muchas, como el cuestionario SF-361, el MFIQ15,17, el Cuestionario Anamnésico de

Fonseca et al.3,5, el CF-PDI9,18, la TSK-119,18, o las empleadas por Marcos-Martín et al.18

que fueron los únicos en utilizar el NDI y la PCS. El hecho de que muchas de ellas

solamente aparezcan en uno o dos estudios, hace difícil la comparación de los resultados

entre sí.

En cuanto al tratamiento ofrecido durante las intervenciones de estos estudios,

existen diversidad de técnicas de fisioterapia centradas en la región orofacial. Algunas de

ellas son los US1,6, las movilizaciones1, técnicas neuromusculares7, estiramientos7,8,

masoterapia5,9,13, láser3,14, ejercicio terapéutico9,10… pero a pesar de que la mayoría han

obtenido resultados positivos en la reducción de la sintomatología de los TTM, no se

puede concluir que una sea mejor que otra sin estudios que las comparen entre ellas.

Asimismo, varios de estos tratamientos incorporan también la educación al

paciente10,11,18,19 con el fin de revertir hábitos como morderse los labios, objetos y uñas

por ser esta una característica de alta prevalencia en estos pacientes según un estudio

previo de Meeder et al.23. Además, algunos casos incluyen tratamientos en zonas

adyacentes como la columna cervical1,9,15,18, Packer et al.2 la columna dorsal y

Rodríguez-Blanco et al.7 la zona posterior del muslo. Sin embargo, los dos últimos no

obtuvieron cambios significativos en los resultados, lo que podría significar que las

regiones tan distales no tienen relación con la ATM. Por otro lado, como coadyuvante de

las técnicas anteriormente mencionadas, algunos autores han utilizado las férulas

oclusales1,5,8,10,11,13 y otros como Shousha et al.8 y van Grootel et al.10 las comparan con

el tratamiento de fisioterapia. En esta línea, parecen tener tasas de éxito similares para

los TTM de origen miógeno, pero la duración del tratamiento de fisioterapia es en

promedio más corto que las férulas10. Sería necesario conocer si ocurriría lo mismo con

TTM de otra etiología.

La duración de las sesiones varía entre los 158 y 60 minutos19, pero las más

comunes entre las que se especifican son las de 30 minutos5,9,13. Asimismo, existen

casos de tratamientos de unos pocos segundos2,6,14 pero no obtienen cambios

significativos en sus resultados, y los que sí, solamente son evaluados a corto plazo por



lo que quedaría determinar cuánto se mantienen esos cambios a la larga. La frecuencia

de las sesiones, sin embargo, es bastante homogénea pues la mayoría son 21,6,8 o 33,5,13

veces por semana, aunque Kraus et al.19 consideran necesario sólo 1 por semana. El

resto de artículos no especifican las veces por semana9,10,15,17,18, lo que dificulta la

reproductibilidad de estos estudios.

Inmediatamente después de finalizar la intervención, la mayoría de los

artículos2,5,7,9,14,18,19 hacen un primer registro de las variables de resultado. Otros casos

vuelven a hacerlo 2414, 482,14 y 722,15 horas después y, del mismo modo, 111, 26,16–18, 310,

411,17, 51, 68–10,17, 819, 129 y 14 semanas18. Adicionalmente, algunos lo repiten de nuevo

pasados 317, 610,17 y 1210 meses. Estos últimos artículos, serán los realmente útiles a la

hora de determinar la eficacia de los tratamientos, ya que son los que evalúan los efectos

a largo plazo.

Casi en la totalidad de los estudios el tratamiento es ofrecido por un profesional en

una clínica, sin embargo hay algunos que consideran el trabajo domiciliario como Ucar et

al. 6 cuyo grupo control recibió únicamente un programa de EH para la ATM; y otros que

incorporan los ejercicios domiciliarios como complemento de sus terapias9,11,16. No

obstante, es muy difícil determinar en qué porcentaje influye el realizar los ejercicios en el

hogar en los resultados finales si están combinados con otras terapias, ya que no se

puede asegurar que el paciente los haya hecho.

Finalmente, en cuanto al análisis de los resultados, la intensidad del dolor ha sido

disminuida significativamente en múltiples estudios1,3,6,8,9,11,14–16,18,19 excepto en el caso de

Packer et al.2, y esto podría deberse a no incorporar técnicas locales en la ATM. El RM

es otra variable que mejoró significativamente en muchos de ellos6,8,9,13,15–18, al contrario

del artículo de Rodríguez-Blanco et al.7 dónde sí se obtuvieron mejorías con técnicas

neuromusculares en los maseteros y de inhibición suboccipital y estiramientos pasivos de

los isquiotibiales, pero no de manera significativa; y en el de Herpich et al.14 dónde no

hubo cambios tras aplicar fototerapia bilateralmente en las tres porciones del temporal y

maseteros superiores e inferiores. La razón por la que estos dos casos, mencionados

anteriormente, no han obtenido resultados o cambios significativos podría ser una

insuficiente duración del tratamiento, ya que ninguno supera los 7 minutos. Por otro lado,

el UDP definido como la presión mínima necesaria para provocar dolor7 se redujo

estadísticamente en tres artículos9,15,16 pero en dos de ellos7,14 ni siquiera hubo

variaciones. Es por esta razón, que serían necesarias más publicaciones que evaluasen

esta variable.



Además, algunos autores tienen en cuenta en sus resultados algunas variables

menos comunes como Viana et al.1 y Kraus et al.19 que evalúan la calidad de vida

después de un tratamiento de fisioterapia y van Grootel et al.10, la duración de los

tratamientos bien con terapia física o bien con férulas. Todos ellos obtienen buenos

resultados a favor de la fisioterapia, a pesar de que no hay mucha literatura con la que

compararlos, por tanto se sugiere realizar más investigación en este campo para

confirmar los resultados presentados.

5. CONCLUSIÓN

Los TTM son una patología muy frecuente en la sociedad actual para la cual la

fisioterapia consigue una notable mejoría. Estos buenos resultados están basados

principalmente en el alivio del dolor y la recuperación del RM, que son los síntomas más

comunes de estos trastornos.

Por otro lado, las férulas oclusales son también un tipo de tratamiento

conservador muy concurrido para los TTM de origen miógeno. No obstante, la fisioterapia

parece obtener resultados en menos tiempo.

Los artículos incluidos en esta revisión utilizan diversidad de técnicas de

fisioterapia en sus tratamientos y también son muy dispares en lo que respecta a la

duración y frecuenta de las sesiones. Por tanto, se desconoce cuál o cuáles de ellas son

las técnicas más eficaces, y se hacen necesarios estudios que las comparen entre ellas y

además estandaricen los tiempos de cara a optimizar la eficiencia del tratamiento.



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and therapeutical guidelines. Av Odonto Escomatol. 2010;26(4):209-16.

24. Sihuay RM. Relación entre los diagnósticos físicos de los trastornos

temporomandibulares (eje I) y el aspecto psicosocial (eje II) según el criterio de

diagnóstico para los trastornos temporomandibulares (DC/TMD) en adultos [tesis].

Lima (Perú): Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2016.



ANEXO I: DIAGOSTIC CRITERIA FOR TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS

(DC/TDM)

Este sistema, el DC/TMD, utiliza un sistema de eje dual para el diagnóstico y

clasificación de los pacientes con trastornos temporomandibulares24.

a) Diagnóstico físico (Eje I)

El Eje I está reservado para los diagnósticos físicos de los trastornos de la

articulación temporomandibular y de los músculos masticatorios que ocurren con mayor

frecuencia24.

Está compuesto de 4 fichas:

Evaluación del dolor en los TTM: es un test corto de 3 preguntas que tiene como

objetivo buscar signos de los trastornos temporomandibulares antes de que

aparezcan los síntomas. Este test puede diagnosticar un TTM de forma

temprana24.

Cuestionario de síntomas (SQ): se trata de un cuestionario de 14 preguntas

sobre síntomas que el paciente ha presentado durante los últimos 30 días24.

Demografía: básicamente es un cuestionario para determinar el factor social y

económico del paciente24.

Formulario de examen: este formulario lo rellena el especialista durante el

examen clínico, siguiendo el protocolo indicado en el formulario. Los datos que

se obtienen son utilizados en el algoritmo de diagnóstico24.

b) Aspecto psicosocial (Eje II)

El Eje II se utiliza para la evaluación del estado de dolor clínicamente relevante,

discapacidad mandibular, trastornos psicológicos, específicamente depresión, ansiedad y

la presencia de síntomas físicos no específicos que reflejan tendencias de somatización y

el grado de dolor24.

Para la evaluación se utilizan las siguientes fichas:

Dibujo del dolor: Este test utiliza diagramas del cuerpo humano y la cabeza, en

donde el paciente indica la ubicación de todos sus dolores, sombreando en la

zona, y si existe un dolor exacto donde se encuentra el dolor el paciente lo indica

con un punto sólido24.



Escala de gradación del dolor crónico (GCPSv2.0): es un cuestionario que

pretende evaluar el grado de dolor crónico y discapacidad de los pacientes24.

Escala de limitación funcional de la articulación 824.

Escala de limitación funcional de la articulación 2024.

Cuestionario de salud del paciente 4 (PHQ-4)24.

Cuestionario de salud del paciente 9 (PHQ-9): cuestionario que evalúa el grado de

depresión24.

Desorden de ansiedad Generalizado 7 (GAD-7): cuestionario que evalúa el

desorden de ansiedad24.

Cuestionario de salud del paciente 15 (PHQ-15): cuestionario que evalúa el grado

de somatización24.

Lista de comportamiento oral: cuestionario que evalúa las parafunciones orales,

como el bruxismo, onicofagia, etc.24

Cada cuestionario del Eje II, tiene sus instrucciones de interpretación, haciendo

una valoración por puntaje24.

c) Diagnóstico

Una vez conocida toda la información anterior, se establece una relación entre la

historia de la enfermedad y el examen clínico para llegar a un diagnóstico dentro de

cada eje. Para ello se utiliza un árbol de decisiones que se adjuntan a continuación en

las Ilustraciones 1 y 2.

Ilustración 1. Criterio diagnóstico para los trastornos temporomandibulares (DC/TMD): árbol de decisiones para el diagnóstico del eje I.

Ilustración 2. Criterio diagnóstico para los trastornos temporomandibulares (DC/TMD): árbol de decisiones para el diagnóstico del eje II.

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