Tractament hipofraccionat en càncer de mama. · 2014-06-25 · T1-2 N0 Unifocal i amb buidament...
Transcript of Tractament hipofraccionat en càncer de mama. · 2014-06-25 · T1-2 N0 Unifocal i amb buidament...
Tractament hipofraccionat en
càncer de mama.
Jordi Vayreda. ICO Girona
Henri Coutard
Hiperfraccionament
Institut Curie de París anys 1920-1930.
Claudius Regaud
Hipofraccionament
Cinc fraccions setmanals de 1,8-2Gy
Fraccionament clàssic
46-50Gy en fraccions de 1,8-2Gy en cinc setmanes
Amb o sense sobredosi amb el mateix fraccionament
a dosis de 10 a 20Gy
Tractament molt efectiu i poc tòxic, amb el que tenim molta
experiència però llarg i amb un alt cost social i econòmic.
Hipofraccionament: Reduir el nombre de fraccions
(augmentar la dosi de cada fracció) per tal de reduir la
durada total del tractament.
Més curt (millor QV i més econòmic).
Obliga a augmentar la dosi per fracció: Risc de toxicitat.
Obliga a reduir la dosi total: Risc de pèrdua d’efectivitat.
Modalitats
-De15 a16 fraccions permet la irradiació de tota
la mama.
- Entre 5-10 fraccions: Irradiació parcial
Externa, braquiteràpia
-Una sola fracció: Irradiació parcial
Intraoperatòria
Hypofractionation: lessons from complications Original Research Article Radiotherapy and Oncology, Volume 20, Issue 1, January 1991, Pages 10-15 Gilbert H. Fletcher
“There is overwhelming evidence that fraction size of more than 2 Gy
produces late unfavorable sequelae, and therefore, despite the
inconvenience for patients and the taxing of machine time,
hypofractionation should not be used, unless there is a specific
rationale concerning the tumor characteristics of doing so. In that
case the total dose must be corrected in order not to increase the late
morbidity.”
Anys 90 primeres sèries de casos:
L’evidència...
Grup canadenc: Whelan
Grup anglès: RMH/GOC, START A i B Yarnold
4 grans estudis randomitzats
N Engl J Med 2010;362:513-20
-50Gy 25fr de 2 Gy en 5 set
vs
-42.5Gy 16fr de 2.65Gy en 3.1 set
Whelan CCO (1993)
1234 pacients en 10 hospitals.
T1-2 N0 Unifocal i amb buidament axilar.
Tractament conservador.
Mama “no massa gran” (ex: 25cm entre entrades).
Marges lliures.
Dmax 107% al pla central.
Sense sobredosis.
Sense radioteràpia de les àrees ganglionars.
Amb quimio (11%).
Amb TMX (41%).
Sense diferències en la toxicitat
Conclusions:
-El tractament hipofraccionat no és inferior a l’estàndard.
-Sembla menys efectiu per tumors d’alt grau.
-La toxicitat cardiaca no és freqüent i sense diferències amb
l’estàndard.
Fraction size in radiation treatment for breast conservation in early breast cancer
(Review)
The Cochrane Library 2010, Issue 11
In selected women with early breast cancer (node negative tumours with
negative margins and size 3 cm or less) shortened fractionation regimens
may be considered if the breast is of small to medium size.
Longer follow up is required to obtain a full assessment of the impact of
altered fractionation on local recurrence rates, cosmesis and other
toxicity.
Acute toxicity was significantly decreased i unconventional arm.
Evidence supports the equivalence of hypofractionated whole breast irradiation for
patients who satisfy all of these criteria:
1.Patient is 50 years or older at diagnosis.
2. Pathologic stage is T1–2 N0 and patient has been treated with breast- conserving
surgery.
3. Patient has not been treated with systemic chemotherapy.
4. Within the breast along the central axis, the minimum dose is no less than 93%
and maximum dose is no greater than 107% of the prescription dose (+/-7%)
….”the task force recommended that HF-WBI be used primarily when the heart can
be excluded from the treatment fields…..”
For patients who do not satisfy all of these criteria, the task force could not reach
consensus.
Lancet Oncol 2013; 14: 1086–94
Metaanàlisi dels tres treballs anglesos.
Sense diferències en toxicitat:
Conclusions del metaanàlisi:
La radioteràpia hipofraccionada és segura i efectiva.
Més ben tolerada pels teixits sans…
No hem trobat diferències en els G3.
Encara que el seguiment és curt per valorar la toxicitat cardíaca, no hi ha
diferències apreciables...
Futur immediat:
Com s’ha de fer la sobredosi?
Fraccionament extrem.
Estudis prospectius no randomitzats de RT
hipofraccionada i sobredosi concomitant:
Friedman: 75 casos.
Formenti: 91 casos.
Cante: 463 casos.
Chadha: 160 casos.
Bantera : 725 casos.
Mc Donald: 282casos.
IMRT. Bons resultats en termes de control de la
malaltia i de toxicitats. SEGUIMENT CURT!
A Phase III Trial of Accelerated Whole Breast Irradiation with Hypofractionation
plus Concurrent Boost versus Standard Whole Breast Irradiation Plus Sequential
Boost for Early-Stage Breast Cancer
ARM 1: Standard fractionation
Whole Breast 50.0 Gy/25 fractions/2.0 Gy daily
Optional fractionation of 42.7Gy in 16 fractions permissible
Sequential Boost 12.Gy/6 fractions/2.0 Gy daily or
14.0Gy/7fractions/2Gy daily
ARM 2: Hypofractionation (15 fractions total)
Whole Breast 40 Gy/15 fractions/2.67 Gy daily
Concurrent boost 48.0 Gy/3.2 Gy daily
RTOG 1005
IMPORT HIG trial schema
d=3,2 Gy d=3,53Gy
UK FAST Trial of radiotherapy hypofractionation for treatment of
early breast cancer (CRUKE/04/015)
Phase III randomised trial. Random 1:1:1
-50 Gy in 25 fractions of 2.0 Gy (Control group)
-versus 30 Gy in 5 fractions of 6.0 Gy (Test group 1)
-versus 28.5 Gy in 5 fractions of 5.7 Gy (Test group 2),
all over 5 weeks.
Hi ha evidencia àmplia de que es adequat fer el tractament
hipofraccionat en les pacients que compleixin tots aquests
criteris:
-Carcinoma infiltrant i tractament conservador.
-Postmenopàusiques amb T1-T2 N0. Graus I i II.
-La dosi cardiaca és molt baixa (costat dret o DIBH).
-Dosis de 95% a 105% al pla central.
-El pit és menor de 25cm.
-No han fet quimioteràpia.
-No cal sobredosi.
-No es tracten les àrees.
Conclussions:
.. Casos en que la evidència és menor:
-Casos en que hem de fer sobredosi.
-Mama gran.
-Casos en que hem de tractar les àrees.
-Casos en que s’ha fet quimioteràpia.
-Casos en que el cor una dosi “significativa”.
-G3.
-Premenopàusiques
.. o molt menor:
In situ, reconstrucció,mastectomia.
Gràcies per la vostra atenció.