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Universitat Autònoma de Barcelona
Departamento de Cirugía
Doctorado de Cirugía
TRANSECCIÓN PARENQUIMATOSA
PANCREÁTICA MEDIANTE DISPOSITIVO
ASISTIDO POR RADIOFRECUENCIA EN UN
MODELO PORCINO DE PANCREATECTOMÍA
DISTAL LAPAROSCÓPICA
Tesis Doctoral
Año 2013
Autor: Dimitri Dorcaratto
Directores: Luis Grande Posa
Fernando Burdío Pinilla
Índice
1. INTRODUCCIÓN 1
1.1 Pancreatectomía distal 3
1.1.1 Indicaciones 3
1.1.1.1 Neoplasias quísticas del páncreas 3
A. Cistoadenoma seroso 6
B. Neoplasia quística mucinosa 8
C. Neoplasia intraductal papilar mucinosa 10
D. Tumor sólido seudopapilar 14
1.1.1.2 Neoplasias sólidas de cuerpo y cola del páncreas 15
A. Adenocarcinoma del cuerpo y de la cola del páncreas 16
B. Tumores neuroendocrinos del páncreas 18
C. Metástasis pancreáticas 26
1.1.1.3 Otras indicaciones de pancreatectomía distal 27
A. Pancreatitis crónica 27
B. Traumatismos pancreáticos 30
1.1.2 Definición, historia y técnica quirúrgica de
la pancreatectomía distal 33
Índice
1.1.2.1 Pancreatectomía distal laparoscópica 37
1.1.2.2 Métodos de transección parenquimatosa y cierre del
remanente 41
A. La controversia entre sutura manual y mecánica 43
B. Cierre selectivo del conducto de Wirsung 44
C. Métodos de barrera: pegamentos y parches 45
D. Refuerzo de la línea de grapas 46
E. Métodos de drenaje del conducto pancreático 47
F. Los dispositivos de sellado térmico 48
I- Ultrasonidos 49
II- Dispositivos bipolares 50
III- Dispositivos asistidos por radiofrecuencia 50
1.1.3 Fístula pancreática postoperatoria 53
1.2 Radiofrecuencia 61
1.2.1 Bases de la radiofrecuencia 61
1.2.1.1 Conceptos básicos sobre corrientes eléctricas 63
1.2.1.2 Acción de la corriente sobre los tejidos biológicos 65
1.2.1.3 Efectos del calor sobre los tejidos 69
Índice
1.2.2 Funcionamiento de los equipos de
radiofrecuencia 72
1.2.3 Aplicaciones clínicas de la radiofrecuencia 75
1.2.3.1 Radiofrecuencia en cirugía hepática 75
A. Ablación de tumores hepáticos 75
B. Transección parenquimatosa hepática 80
1.2.3.2 Aplicación de la radiofrecuencia en la cirugía
pancreática 81
1.2.3.3 Desarrollo y aplicación del dispositivo Coolinside® 83
2. HIPÓTESIS 95
3. OBJETIVOS 99
4. MATERIALES Y MÉTODOS 103
4.1 Modelo porcino 105
4.2 Cuidados preoperatorios 105
4.3 Técnica quirúrgica 106
4.4 Cuidados postoperatorios 107
4.5 Muestras y determinaciones 108
Índice
4.6 Necropsia 109
4.7 Estudio histopatológico 110
4.8 Variables analizadas 111
4.9 Análisis estadístico 112
5. RESULTADOS 115
5.1 Estudio 1 117
5.2 Estudio 2 119
6. DISCUSIÓN 123
7. CONCLUSIONES 131
8. BIBLIOGRAFÍA 135
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
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1.1 Pancreatectomía distal
os avances de la técnica quirúrgica y, sobretodo, de los cuidados
perioperatorios de los pacientes sometidos a pancreatectomía
distal (PD) han permitido reducir de forma drástica las tasas de
mortalidad postoperatoria. A pesar de ello, las complicaciones relacionadas con
la transección parenquimatosa y el desarrollo de fístula pancreática
postoperatoria (FPP) han persistido invariadas en las últimas décadas. La
búsqueda de nuevos métodos de transección pancreática que permitan una
disminución de tales complicaciones es actualmente un campo de investigación
de gran importancia en los centros que se dedican a este tipo de cirugía.
1.1.1 Indicaciones
1.1.1.1 Neoplasias quísticas del páncreas
La primera descripción de las neoplasias quísticas del páncreas (NQP)
se atribuye a Becourt (1), que en 1830 las definió como tumoraciones “…del
tamaño de la cabeza de un niño y dotadas de una pared fibrosa e indurada”.
Entre los siglos XIX y XX se descubrió la potencial evolución hacia la
malignización de algunas de estas neoplasias y la inutilidad de la simple
aspiración de las mismas para su tratamiento (2). No fue hasta 1978, cuando
Compagno et al (3,4) dividieron las tumoraciones quísticas del páncreas en dos
categorías histológicas distintas: las neoplasias quísticas serosas o
cistoadenoma seroso (CAS), de naturaleza benigna y las neoplasias quísticas
L
Introducción
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mucinosas (NQM), dotadas de un potencial de malignización. En 1982, Ohashi
et al (5) describieron una “neoplasia productora de moco” en comunicación con
el conducto pancreático principal o con una de sus ramas, hoy mundialmente
conocida como neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM). En 1996, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una clasificación clara de las
NQP según el tipo histológico y el grado de malignidad (6). Esta clasificación
fue modificada en el año 2000 (7), enfatizando las diferencias entre NQM,
caracterizada por la presencia de tejido ovárico y NIPM (Tabla 1).
Tabla 1: Clasificación OMS de los tumores quísticos del páncreas
1. Tumores quísticos serosos
a- Cistoadenoma seroso
I. Adenoma microquístico seroso
II. Adenoma oligoquístico seroso
b- Cistoadenocarcinoma seroso
2. Neoplasia quística mucinosa
a- Cistoadenoma mucinoso
b- Neoplasia quística mucinosa con displasia moderada
c- Cistoadenocarcinoma mucinoso
I. No invasivo
II. Invasivo
3. Neoplasia intraductal papilar mucinosa
a- Adenoma intraductal papilar mucinoso
b- Neoplasia intraductal papilar mucinosa con displasia moderada
c- Carcinoma intraductal papilar mucinoso
4. Neoplasia sólida seudopapilar
a- Neoplasia sólida seudopapilar
b- Carcinoma sólido seudopapilar
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
- 5 -
En esta clasificación, las NQP se dividen en: cistoadenomas (micro o
oligoquísticos) y cistoadenocarcinomas serosos; neoplasia quística mucinosa
(a su vez clasificada según el grado de displasia y invasividad); NIPM (también
clasificados según el grado de displasia y invasividad) y tumor o carcinoma
sólido seudopapilar (TSSP).
En las últimas dos décadas hemos asistido a un importante aumento del
número de pacientes que son referidos a las consultas de cirugía para la
evaluación de una lesión quística pancreática (8). Este incremento en el
número de consultas no se relaciona tanto con un aumento real de la incidencia
de esta patología, si no con la mejoría de las técnicas de imagen radiológica
abdominales y la difusión de su uso en el diagnóstico de múltiples patologías,
que conlleva la posibilidad de encontrar accidentalmente lesiones de pequeño
tamaño y asintomáticas (2,8-10). El aumento de la longevidad es otro factor
que parece relacionado con el aumento de la incidencia de esta patología
(2,11).
Por estas razones, en las series de casos publicadas en los últimos diez
años, la proporción entre lesiones quísticas inflamatorias (pseudoquistes) y
neoplásicas parece haberse modificado a favor de estas últimas (8,9,12), que
pueden llegar a ser consideradas la orientación diagnóstica más probable para
un quiste pancreático solitario detectado en pacientes con una historia clínica
compatible (8,13).
Las NQP se presentan en el 60-65% de los casos en mujeres (8,9),
teniendo en cuenta que las NQM son una patología casi exclusiva del género
femenino, con una proporción mujer-hombre de 20:1 (14). La edad media de
presentación es la sexta década de la vida (8,9). Actualmente la mayoría de
estas lesiones son asintomáticas en su presentación (8,9) y solo en el 25-30%
de los casos evaluados de NQP hay una sintomatología inicial que se puede
atribuir claramente a la lesión (8,9). En estos casos el síntoma más frecuente
es el dolor, debido normalmente al efecto compresivo de la tumoración,
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- 6 -
mientras la pérdida de peso, la pancreatitis y la insuficiencia endocrina o
exocrina son causas menos frecuentes de consulta que hacen, sin embargo,
sospechar la posibilidad de neoplasia maligna (2,8).
En la evaluación inicial de un paciente que presenta una lesión quística
pancreática es fundamental la diferenciación entre NQP y seudoquiste. La
historia clínica es el primer paso a seguir para realizar este diagnóstico
diferencial, dado que la mayoría de los pacientes con seudoquistes
pancreáticos refieren una historia previa de pancreatitis agudas o crónicas,
enolismo o traumatismo abdominal (10,12). Posteriormente, las pruebas de
imagen, endoscópicas y el análisis del líquido contenido en la lesión nos
permitirán diferenciar estas dos entidades y planear el tratamiento correcto (14).
La indicaciones para la resección quirúrgica de las NQP diagnósticadas de
forma accidental son actualmente un tema de intenso debate a nivel mundial
(9,15,16).
A. Cistoadenoma seroso (CAS)
Representa la NQP más frecuente (25-30% de los casos) (2,10,17),
aunque solamente el 1-2% del total de las neoplasias pancreáticas (2). Puede
distribuirse en toda la glándula pancreática, con una ligera preferencia por el
cuerpo y la cola (2,10). Este tipo de NQP es típicamente asintomático, aunque
puede provocar síntomas como dolor, ictericia u obstrucción gástrica cuando
alcanza un gran diámetro (> 15cm) (2,10). No sorprende por lo tanto que el
diámetro medio a la hora de ser diagnosticado sea de 5-8 cm (2).
El CAS se presenta en el 60-70% de los casos como una tumoración
quística polilobulada, formada por microquistes con diámetro menor de 2cm
que le confieren el aspecto típico en “panal de abejas” (Figura 1) (10,18). Estos
microquistes están separados por septos de tejido conectivo fibroso que se
irradian del centro a la periferia de la lesión y pueden calcificarse presentando
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
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la típica imagen radiológica “en estrella” (2,10), muy específica aunque
presente únicamente en el 20% de estas lesiones (19).
Figura 1: Imagen obtenida mediante resonancia magnética y tomografía computerizada de cistoadenoma seroso pancreático.
Los quistes de este tipo de neoplasia no comunican con los conductos
pancreáticos. Más raras son las formas macroquísticas, a veces difíciles de
diferenciar de las neoplasias mucinosas y la forma difusa, típica de la
enfermedad de von Hippel-Lindau (10).
El diagnóstico inicial de este tipo de lesión se realiza normalmente
mediante TC abdominal (9), aunque la exactitud de esta prueba, utilizada
individualmente, es muy baja (23-41%) en el diagnóstico diferencial de las NQP
(20). Asociar imágenes obtenidas mediante resonancia magnética (RM) a las
del TC abdominal puede incrementar su sensibilidad y especificidad,
obteniendo una mejor definición de las características morfológicas del quiste y
de su comunicación con los conductos pancreáticos (19,21). La ecoendoscopia
digestiva (EED) es actualmente una herramienta fundamental para el
diagnóstico diferencial de las NQP (22). Aunque la EED no pueda distinguir
entre CAS y neoplasias quísticas mucinosas mediante el examen morfológico
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(14,19,22), esta técnica permite obtener muestras del contenido quístico y la
realización del análisis bioquímico, de marcadores tumorales y estudios
citológicos, fundamentales en el diagnóstico diferencial de las lesiones con
características morfológicas controvertidas. Los CAS están constituidos por
epitelio cuboideo simple y presentan una baja o nula concentración de amilasa,
una concentración de antígeno carcinoembrionario menor de 192 ng/Ml (22) y
una ausencia de marcadores de la mucina (14). La combinación de las pruebas
de imagen y endoscópicas permite por lo tanto la identificación de la mayoría
de los CAS y su diferenciación de otras NQP.
A pesar de numerosos casos de cistoadenocarcinomas del páncreas
reportados en la literatura científica (23-25), la historia natural de esta neoplasia
raramente comporta una evolución hacia la malignidad (9,19). Por esta razón la
mayoría de los autores coinciden actualmente en mantener una actitud
conservadora en el tratamiento de los CAS, realizando seguimiento radiológico
anual de las lesiones (2,8,9,19,26). La cirugía se considera en los pacientes
que presentan síntomas, una lesión con un diámetro mayor de 4 centímetros o
un crecimiento rápido de la misma, aunque todavía no hay consenso unánime
sobre estas indicaciones (8,9,12,19,26,27).
B. Neoplasias quísticas mucinosas
Las NQM se definen como lesiones quísticas, productoras de mucina,
caracterizadas por la presencia de estroma de tipo ovárico (7,14,19,28). Estas
lesiones se presentan, en el 90-95% de los casos, en mujeres con una edad
media de 40-50 años (14,29-31) y tienen una clara predilección por el cuerpo y
la cola del páncreas (95-98% de los casos) (14,16,30,32).
Son neoplasias típicamente asintomáticas y de crecimiento lento, siendo
el diagnóstico accidental la forma de presentación más frecuente (12,33). Otras
formas de presentación pueden ser la pesadez o la sensación de ocupación a
nivel del epigastrio o más raramente nauseas, vómitos o dolor dorsal
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
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(12,14,30,31,34,35). La aparición de anorexia y pérdida de peso hacen
incrementar la sospecha de malignidad (14,32).
Las NQM se presentan habitualmente como lesiones únicas, macrocísticas
multi o uniloculadas, conteniendo mucina y sin comunicación con los conductos
pancreáticos (Figura 2) (14,16)
Figura 2: Imagen obtenida mediante tomografía computerizada de una neoplasia cística mucinosa del proceso uncinado del páncreas.
Desde el punto de vista radiológico, la presencia de una pared engrosada
con calcificaciones en “cáscara de huevo” y proyecciones papilares, la invasión
vascular o la hiper-vascularización son hallazgos altamente sugestivos de
malignidad (33,36). Microscópicamente, la presencia de tejido ovárico es
necesaria para el diagnóstico de NQM (16,28).
La exactitud diagnóstica de la TC abdominal combinada con la RM
abdominal en el diagnóstico de las NQM varía entre 43 y 84% (21). La EED
aporta informaciones fundamentales no solamente mediante una mejor
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caracterización de la morfología de la lesión (componentes sólidos o presencia
de septos) si no también mediante la posibilidad de realizar un análisis del
líquido contenido en el quiste (14). Una concentración de CEA mayor de 192
ng/Ml, la presencia de mucina, una citología compatible y una concentración de
amilasa reducida son típicas de las NQM (14,22,37).
Las NQM se consideran lesiones premalignas, con una tasa de
progresión hacia la malignidad que varía del 6% al 51% en las diferentes series
(16,31,32). Este dato apoya la resección quirúrgica en todos los casos, si el
estado clínico del paciente lo permite (10,16,19,32). A pesar de ello, algunos
autores defienden la posibilidad de realizar un tratamiento conservador
mediante seguimiento estricto de pacientes con edad más avanzada,
tumoraciones de tamaño reducido y en ausencia de signos sugestivos de
malignidad en el estudio preoperatorio (9). Dada la prevalencia de localización
de estas neoplasias en el cuerpo y la cola del páncreas, la pancreatectomía
distal es la técnica más realizada para su resección (14). Otras técnicas
utilizadas pueden ser la enucleación en lesiones de tamaño reducido y sin
evidencia de malignidad (38), la pancreatectomía medial en lesiones del cuello
pancreático (39,40) y la duodenopancreatectomía cefálica en las lesiones más
proximales (2,32).
C. Neoplasia intraductal papilar mucinosa
Las NIPM son neoplasias caracterizadas por la proliferación de células
productoras de mucina que forman papilas y que nacen del conducto
pancreático principal o de sus ramificaciones (2,6,41,42). Representan el 1-5%
del total de las neoplasias pancreáticas resecadas en centros de referencia y el
25% de las neoplasias quísticas del páncreas (41,43). Se distribuyen de modo
homogéneo entre sexos (43,44) y tienen predilección por la porción proximal de
la glándula pancreática (19,41,43).
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
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Además de la clasificación histológica de las NIPM citada previamente (6)
(Tabla 1), estas neoplasias se pueden clasificar en base a los estudios de
imagen y anatomopatológicos en 3 grupos según la afección sea del ducto
principal, de sus ramas secundarias o mixta (16,43). Esta clasificación es de
fundamental importancia para decidir el tratamiento apropiado, porque varios
estudios han demostrado una progresión hacia la malignidad que oscila entre el
57 y el 92% para las neoplasias del ducto principal (16,43,45,46) y entre el 6 y
el 46% para las neoplasias de las ramas secundarias (16,45,47). La tipología
mixta, que incluye casi el 40% de las NIPM (2), se asocia a malignidad en
aproximadamente 35-40% de los casos (41,43,48) y actualmente su manejo
terapéutico se realiza siguiendo las mismas indicaciones que para las
neoplasias del ducto principal (16). La evolución hacia la malignidad de estas
lesiones parece seguir un patrón similar al del cáncer de colon (43,44,49), con
progresión hacia varios grados de displasia, carcinoma in situ y carcinoma
invasor, en un tiempo medio de 5 años (43). Las NIPM se asocian además a
otros tipos de neoplasias en un 30% de los casos (41), siendo el colon el
órgano de mayor riesgo (50).
Aproximadamente el 30% de los pacientes con NIPM son asintomáticos
en el momento del diagnóstico, mientras el dolor abdominal representa el
síntoma de presentación más frecuente en los casos restantes (41,43,44,48).
Los síntomas relacionados con la pancreatitis aguda o crónica son frecuentes
debido a la obstrucción del ducto pancreático principal con mucina (10,41).
Algunos síntomas como la pérdida de peso, la ictericia o la diabetes se asocian
más frecuentemente a malignidad, pero su ausencia no descarta la misma,
dado que hasta el 40% de los pacientes con neoplasias invasivas no presentan
síntomas al momento del diagnóstico (16,41,46).
En la TC las NIPM del ducto principal se presentan usualmente como
una dilatación difusa o parcial del mismo ducto, normalmente mayor de 10 mm
de diámetro, mientras las lesiones de las ramas secundarias se presentan
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como quistes periféricos, frecuentemente múltiples, en comunicación con un
conducto de Wirsung no dilatado (22,27,41) (Figura 3).
Figura 3: Neoplasia intraductal papilar mucinosa tipología mixta. Se pueden observar múltiples tumoraciones quísticas de la cabeza y del cuerpo del páncreas.
La RM es más sensible que la TC para detectar la comunicación de
pequeñas lesiones con los conductos pancreáticos (51) y es un excelente
medio diagnóstico para la caracterización morfológica de los quistes (22,41). La
EED permite una visión más exacta de algunas características de las NIPM
como la dilatación del Wirsung, las proyecciones papilares o los nódulos
murales (52). El aspirado de la lesión es normalmente un líquido que presenta
marcadores de la mucina, un CEA elevado (>192 ng/Ml) y una amilasa alta (22).
La citología mediante EED tiene una sensibilidad que varía entre el 68 y el 91%
en el diagnóstico de malignidad de estas lesiones (48,53). Son signos de riesgo
de malignidad en el estudio preoperatorio de las NIPM la afectación del
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
- 13 -
conducto principal, la presencia de nódulos murales, la presencia de
calcificaciones, las lesiones sintomáticas o una citología positiva (41).
El tratamiento de las NIPM depende del riesgo de su evolución hacia la
malignidad (41). En 2006 un grupo de expertos reunidos en la Universidad de
Sendai, en Japón, estipularon las indicaciones de resección quirúrgica de los
NIPM, basándose en las características morfológicas preoperatorias que
permiten diferenciar los tumores con alta probabilidad de progresión hacia la
malignidad (16). Según los “criterios de Sendai”, todos los pacientes que
presentan una lesión del conducto principal o mixta deberían ser intervenidos
mediante una resección pancreática del segmento glandular afectado por la
neoplasia, si su estado clínico lo permite (16). Asimismo, las NIPM de ramas
secundarias, asintomáticas, cuyo diámetro es menor de 3 cm, sin dilatación del
conducto principal (menor de 10 o 6 mm según diferentes publicaciones) y sin
signos radiológicos de riesgo (nódulos murales) pueden tratarse de manera
conservadora mediante seguimiento radiológico (9,16,54). En las neoplasias
multifocales (hasta el 40% de las NIPM de ramas secundarias (16)) cada lesión
se puede tratar por separado siguiendo estos criterios de resecabilidad (41). No
obstante, los criterios de Sendai han sido recientemente puestos en discusión
debido en parte a la evidencia de que los supuestamente inocuos NIPM de
ramasecundaria, sin evidencia de factores de riesgo, pueden albergar un
carcinoma infiltrante hasta en el 24% de los casos (15) y que los diferentes
tipos histológicos de NIPM (tubular o coloide) presentan un pronóstico vital muy
diferente entre sí (55). Estos criterios fueron revisados en 2012 en la ciudad de
Fukuoka (369). La tasa de recurrencia y supervivencia a los 5 años tras
resección de las NIPM es del 8% y 77-100% respectivamente para los tumores
no invasivos y del 50-60% y 30-75% respectivamente para los tumores
invasivos (41,43,46,48,56).
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D. Tumor sólido seudopapilar (TSSP)
Se trata un de tumor sólido en el que se produce una esclerosis a lo
largo de su eje vascular que causa isquemia, hemorragia y aparición de zonas
quísticas intratumorales (10). Son lesiones raras que representan
aproximadamente el 1% de todas las neoplasias del páncreas exocrino y
afectan preferentemente a mujeres entre la segunda y tercera décadas de la
vida (57,58). Actualmente, gracias a la evolución de las técnicas de imagen
abdominal, el 50% de los TSSP son diagnosticados de forma accidental,
mientras la otra mitad se presenta en la mayoría de los casos con dolor
abdominal o sensación de masa epigástrica (58,59). El diagnóstico
preoperatorio de los TSSP se consigue en aproximadamente el 50% de los
casos (60,61) y se realiza en la mayoría de los casos mediante técnicas de
imagen; siendo la TC el instrumento más utilizado (58). Estas neoplasias se
presentan en la TC como lesiones bien definidas, con captación periférica del
contraste y un contenido mixto sólido-quístico con regiones de hemorragia y
necrosis (62).
Tanto la RM como la EED se utilizan para completar el diagnóstico
morfológico de estas lesiones, mientras el uso del análisis citológico está
todavía controvertido (10,58). Dado que la tasa de evolución hacia la
malignidad de los TSSP estimada en la literatura es de 15% (6,63) y la tasa de
curación tras resección quirúrgica es del 95% (57), la cirugía representa
actualmente la base del tratamiento de estas neoplasias, también en presencia
de metástasis a distancia, si éstas permiten su resección completa (58).
Mediante la realización de exéresis pancreáticas convencionales o con
preservación de órganos, se han conseguido tasas de resecciones R0 cercana
al 100% en la mayoría de las series publicadas (57,58,60).
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
- 15 -
1.1.1.2 Neoplasias sólidas del cuerpo y de la cola del
páncreas
Los grandes avances en las técnicas diagnósticas de imagen y su uso
cada vez más frecuente en un amplio número de pacientes no sólo han
permitido un aumento del diagnóstico de lesiones quísticas del páncreas, sino
también de las lesiones sólidas del cuerpo y de la cola pancreáticos, antes de
que estas se presenten clínicamente debido a la compresión de las estructuras
adyacentes (64). Estas lesiones están constituidas en su mayoría por
carcinomas ductales, seguidos por neoplasias endocrinas funcionantes o no
funcionantes y metástasis pancreáticas de otros tumores (64).
La TC es el procedimiento diagnóstico de elección para estos tipos de
neoplasias dado que permite diagnosticar el cáncer de páncreas y evaluar su
resecabilidad con una sensibilidad/especificad del 91/85% y 81/82%
respectivamente en tumores mayores de 1cm de diámetro (65). Ni la RM ni la
EED han demostrado ser más exactas en el diagnóstico morfológico de las
lesiones sólidas del páncreas distal que la TC, pero se consideran instrumentos
importantes para complementar la información obtenida (65-67). La obtención
de material citológico mediante punción con aguja fina puede ayudar en el
diagnóstico en los casos de duda, con una alta especificidad (100%) y una
buena sensibilidad (80-90%), aunque dado el riesgo de complicaciones o de
diseminación de la enfermedad a lo largo del trayecto de la aguja, esta técnica
se utiliza únicamente cuando puede aportar información que haga variar el
manejo posterior de la lesión estudiada (64,68,69).
En las series de casos más recientes, las neoplasias sólidas y quísticas
del páncreas izquierdo representan, en igual medida, casi el 90% de las
indicaciones de pancreatectomía distal, siendo la pancreatitis crónica una
indicación actualmente muy poco frecuente (35,70-72).
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A. Adenocarcinoma ductal del cuerpo y de la cola del páncreas
Es el tumor sólido del cuerpo y de la cola del páncreas más frecuente y
representa aproximadamente el 15-25% de los adenocarcinomas pancreáticos
(73,74). Este tipo de tumor se distribuye homogéneamente entre sexos y se
presenta más frecuentemente en pacientes con una edad media incluida entre
la sexta y la séptima décadas de la vida (64,75).
Se trata de un tumor muy agresivo y de rápida evolución. El 80% de los
pacientes que se diagnostican debido a la presencia de síntomas relacionados
con el tumor presentan metástasis y solo el 10-16% de ellos son candidatos
para la resección quirúrgica de la neoplasia, que hoy en día representa el único
tratamiento curativo de esta enfermedad (73,75-80). La supervivencia media de
los pacientes diagnósticados de adenocarcinoma pancreático, incluyendo todos
los estadios, es de 20% y 4% al año y a los 5 años del diagnóstico
respectivamente (42,81). Revisando retrospectivamente TC abdominales
realizados más de 6 meses antes del diagnóstico clínico de cáncer pancreático
por diferentes razones, se puede observar que el 20% de los pacientes
diagnosticados clínicamente ya presentaba una lesión pancreática en el
momento de la realización de la prueba diagnóstica, y que ésta era resecable
en la mayoría de los casos (80,82).
La alta letalidad de esta neoplasia justifica los grandes esfuerzos
realizados en las últimas décadas para estudiar la fisiopatológica que regula su
evolución clínica. En 2004 un grupo de expertos internacionales desarrolló una
clasificación de consenso de los dos principales precursores del
adenocarcinoma de páncreas: los NPMI y las neoplasias pancreáticas
intraductales (PanIN) (42). La progresión de estas lesiones premalignas a
carcinoma infiltrante, similar a la descrita para el cáncer de colon, y sus bases
biológicas han sido ampliamente documentadas y demostradas en las últimas
décadas (42,80,83). Desafortunadamente, al momento actual, no están todavía
disponibles marcadores moleculares que hayan demostrado su eficacia en
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
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detectar pacientes afectos de adenocarcinoma pancreático en fases precoces
de su evolución, permitiendo aumentar las tasas de resecabilidad y por lo tanto
de supervivencia (80,83).
Los síntomas de presentación del cáncer de páncreas distal se deben
usualmente al crecimiento y al efecto compresivo del tumor, siendo el más
frecuente el dolor, seguido de la pérdida de peso, la anorexia y de la diabetes
de nueva instauración (75,80,84). Otras formas de presentación posibles son
las pancreatitis de repetición debidas a la obstrucción del conducto de Wirsung,
la trombosis venosa superficial y profunda y más raramente la paniculitis o la
depresión (80).
Como se ha comentado con anterioridad, la TC representa la técnica de
elección para el diagnóstico y el estadiaje del adenocarcinoma pancreático
(80,85). La precisión de la TC para establecer criterios de resecabilidad
preoperatorios (ausencia de enfermedad a distancia y de infiltración arterial) se
sitúa alrededor del 80% (86). La RM y la EED representan instrumentos
valiosos para complementar la información obtenida por el TC abdominal,
especialmente en los casos más complicados y para valorar la extensión local
de la enfermedad (87), pero no se indican de forma rutinaria. A pesar de los
grandes avances en la calidad de las técnicas de imagen preoperatorias, la
laparoscopia diagnóstica tiene todavía un importante papel en el estadiaje de
estos pacientes, permitiendo evitar laparotomías innecesarias en hasta un 30%
de pacientes candidatos a cirugía curativa mediante técnicas de imagen (88-
90). Recientemente la tomografía por emisión de positrones (PET) ha sido
introducida en el estudio preoperatorio del cáncer de páncreas como un
instrumento sensible para la detección de metástasis a distancia (91).
El tratamiento del adenocarcinoma de páncreas distal se basa
fundamentalmente en su resección quirúrgica mediante espleno-
pancreatectomía distal asociada a una adecuada linfadenectomía (64,73,80).
La cirugía laparoscópica de resección del páncreas distal por adenocarcinoma
Introducción
- 18 -
es una técnica que actualmente se considera factible y segura en pacientes
seleccionados (80,92). En el año 2003, Strasberg et al (93) describieron la
esplenopancreatectomía radical modular anterógrada, una técnica de resección
de neoplasias malignas del páncreas distal que intenta aumentar el porcentaje
de negatividad del margen posterior de resección y la radicalidad de la
linfadenectomía (descrita en el apartado 1.2 “Definición y técnica quirúrgica”).
El tratamiento con radio-quimioterapia neoadyuvante puede estar
indicado en pacientes localmente irresecables por afectación venosa y sin
enfermedad a distancia o borderline (94). Aunque actualmente el tratamiento
mediante quimioterapia adyuvante esté indicado en todos los pacientes
sometidos a cirugía con intención curativa por cáncer de la región cefálica del
páncreas (80,95), hay escasa evidencia sobre sus beneficios tras resección del
páncreas distal (96).
La supervivencia media tras cirugía curativa de cáncer del cuerpo o de la
cola de páncreas es de 12 a 15,9 meses (73,75,76), siendo el tamaño tumoral,
el grado histológico y la edad del paciente factores pronósticos de la
supervivencia (73,75,97).
B. Tumores neuroendocrinos del páncreas (TNEP)
Los TNEP son neoplasias que se originan en el tejido embrionario
endodérmico del que se desarrollarán posteriormente los islotes de Langerhans,
formadas por células capaces de decarboxilar los precursores de las aminas
aromáticas (células APUD) (98). Representan aproximadamente el 1-4% del
total de las neoplasias del páncreas (99) con una incidencia de 1-1.5 casos por
100.000 habitantes/año (98). La edad media de presentación es de 51-56 años
sin una clara diferencia de incidencia entre sexos (100) y pueden presentarse
de forma esporádica o en el contexto de síndromes hereditarios como la
Neoplasia Endocrina Multiple tipo I (NEMI), la enfermedad de Von Hipel Lindau,
la Neurofibromatosis tipo I o la esclerosis tuberosa (64).
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
- 19 -
Los TNEP se clasifican clínicamente en funcionantes y no funcionantes
según su capacidad de secretar hormonas peptídicas que provoquen un
síndrome clínico reconocible (64,98). Los TNEP no funcionantes representan
aproximadamente el 15-30% de todos los TNEP (98) y su diagnóstico es
especialmente complicado dada la ausencia de síntomas característicos. Estas
lesiones se identifican en la mayoría de los casos durante el estudio de un
dolor abdominal inespecífico o de una obstrucción intestinal o biliar (101).
Recientemente, la proporción de tumores no funcionantes ha aumentado
debido al aumento del diagnóstico accidental de lesiones clinicamente silentes
(64).
En general todos los TNEP se asocian a un diagnóstico tardío,
presentando el 75% de los pacientes enfermedad metastática hepática u ósea
al momento de la primera consulta (102).
En la TC abdominal los TNEP se presentan como lesiones sólidas
hipervascularizadas, siendo su sensibilidad directamente proporcional al
tamaño de la neoplasia (103), situación que se repite también con la RM (104),
mientras la EED ha demostrado ser una herramienta muy sensible en detectar
tumores de una tamaño de hasta 0,2-0,5 cm de diámetro, especialmente si
están localizados en la cabeza o en el cuerpo del páncreas (105).
La gammagrafía para receptores de la somatostatina (Octreoscan) es
actualmente la prueba diagnóstica no invasiva más sensible para detectar este
tipo de tumores, excepción hecha de los insulinomas, que expresan estos
receptores solo en un tercio de los casos (106,107). Recientemente la PET que
utiliza DOPA o 5-hidroxitriptofano marcados parece haber demostrado una
sensibilidad igual o mejor de la escintigrafía para detectar los TNEP (108).
Los TNEP funcionantes se clasifican a su vez según la hormona
excretada y el síndrome clínico que esta provoca. Los más frecuentes son los
insulinomas, seguidos por los gastrinomas. Estos dos tipos representan
Introducción
- 20 -
conjuntamente el 95% de los TNEP funcionantes, seguidos por glucagonomas,
vipomas y somatostatinomas (64).
Insulinomas
A pesar de ser neoplasias raras, con una incidencia de
aproximadamente 1-4 casos por 100.000 habitantes/año, los insulinomas
constituyen aproximadamente el 70-80% de los TNEP funcionantes (109,110).
Se presentan en la mayoría de los casos durante la tercera y cuarta décadas
de la vida y tienen una ligera preferencia por el sexo femenino (59%) (110). La
gran mayoría de los insulinomas son tumores únicos, de tamaño reducido
(<2cm de diámetro) y benignos, con una distribución uniforme entre cabeza,
cuerpo y cola del páncreas (64,98,110). Solamente el 3-5% de estos tumores
se clasifican como malignos, en base a la presencia de metástasis hepáticas o
invasión local, siendo más frecuentes en el contexto de pacientes afectos por el
síndrome MEN (111).
En 1935 Whipple (112) describió la triada clásica de presentación de los
insulinomas, que cursa con síntomas neurológicos de hipoglucemia, niveles
bajos de glucemia al momento de la presentación de los síntomas y mejoría
clínica tras la administración de glucosa. Los síntomas debidos a la
hipoglucemia se pueden diferenciar entre adrenérgicos (palpitaciones,
sudoración, tremor, etc) y neurológicos (cefalea, mareo, visión borrosa,
somnolencia, etc) y su presencia en pacientes jóvenes o previamente sanos
debe hacer sospechar la presencia de un insulinoma oculto en el diagnóstico
diferencial. El diagnóstico de insulinoma se puede realizar mediante pruebas de
laboratorio como el test del ayuno durante 24-72 horas y la medición de
precursores de la insulina como el péptido-C, importante para establecer el
diagnóstico diferencial (64,110,113).
La localización preoperatoria de estos tumores puede ser muy
complicada dadas sus dimensiones reducidas y la inutilidad de la realización
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
- 21 -
del octreoscan mencionada previamente. Aunque la pancreatectomía distal
“ciega” para resecar un insulinoma que no ha sido posible ubicar previamente a
la cirugía hoy en día ya no está justificada, a menudo puede ser imposible
establecer la localización exacta de neoplasias con diámetro menor de 1 cm
mediante pruebas de imagen convencionales. La sensibilidad de la TC
abdominal es tan solo del 64% (103), mientras la RM ha demostrado una
sensibilidad que varía entre el 85% y el 95% para la localización del tumor
primario y de sus metástasis (114). La EED es un instrumento altamente
sensible, sobre todo para los tumores localizados en la cabeza y en el cuello
del páncreas (105), así como la angiografía combinada con la estimulación
mediante calcio, poco utilizada en la actualidad dada su invasividad y su difícil
realización (110). Por estas razones un gran número de insulinomas se
diagnostican actualmente durante la intervención quirúrgica, mediante la
exploración manual, y sobre todo mediante la ecografía intraoperatoria, que
asegura una elevada sensibilidad y especificidad en manos de cirujanos
expertos (115,116).
El tratamiento de elección de los insulinomas es la resección quirúrgica
mediante enucleación o resección pancreática segmentaria según la
localización y el grado de malignidad de la lesión (64,98). Tras resección
quirúrgica completa la tasa de curación es del 94% y la supervivencia a los 10
años cercana al 100% (111,117).
Gastrinomas
A diferencia de los insulinomas, el 50-60% de los gastrinomas presenta
características de malignidad y el 40% presenta metástasis a distancia en los
primeros 7 años después del diagnóstico (64,98). Hasta en el 90% de los casos,
estos tumores se localizan en el llamado “triángulo del gastrinoma” descrito por
primera vez por Stabile en 1984 (118). Esta región está delimitada
cranealmente por la confluencia del conducto cístico con el colédoco,
Introducción
- 22 -
caudalmente por la unión de la segunda y tercera porciones duodenales y
medialmente por la unión entre el cuello y el cuerpo del páncreas.
Aproximadamente el 30-50% de estos tumores se localizan en el duodeno,
siendo el páncreas proximal la región donde asientan con más frecuencia
(98,119,120).
Zollinger y Ellison (121) describieron en 1955 el síndrome homónimo,
caracterizado por la presencia de ulceras yeyunales proximales, hipersecreción
gástrica y tumoración de los islotes del páncreas. En la actualidad se piensa
que los gastrinomas son el factor etiológico de aproximadamente el 1% de los
pacientes con enfermedad ulcerosa (64). Aunque los síntomas relacionados
con la presencia de enfermedad ulcerosa péptica son todavía el cuadro de
presentación más frecuente de este tipo de tumor, actualmente hay un gran
incremento del porcentaje de pacientes asintomáticos, diagnosticados
mediante técnicas de imagen realizadas por otros motivos (122)
El diagnóstico de los gastrinomas puede ser muy dificultoso y se basa en
determinaciones bioquímicas para confirmar la hipersecreción de gastrina y en
pruebas de imagen para la localización del tumor. Una concentración
plasmática de gastrina mayor de 1000 pg/ml se considera generalmente
diagnóstica de gastrínoma, mientras en los casos de duda (gastrinemia entre
100 pg/ml y 1000 pg/ml) se utiliza el test de la secretina para el diagnóstico
diferencial con otras causas de hipergastrinemia. El reducido tamaño,
especialmente de los tumores duodenales, hace a veces muy dificultosa su
localización con las técnicas de imagen habituales. La TC y la RM abdominal
son altamente dependientes del tamaño tumoral y a veces son útiles solo para
detectar enfermedad metastásica (123). Dado que el 85-100% de los
gastrinomas presenta receptores para la somatostatina, el octreoscan ha
demostrado ser una herramienta muy útil para el estudio preoperatorio de este
TNEP, con una sensibilidad más elevada que la combinación de TC y RM (124-
126). La ecoendoscopia es actualmente una prueba diagnóstica de
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
- 23 -
fundamental importancia para la localización y el estadiaje de los gastrinomas,
especialmente para observar su relación con estructuras contiguas y para
tumores localizados en el páncreas proximal (64,127).
En 1960 se publicó la primera experiencia de resección de un
gastrinoma pancreático, realizada en la Universidad de Birmingham, que
consiguió la curación de un paciente que presentaba un síndrome de Zollinger-
Ellison (128). Actualmente la efectividad del tratamiento médico de la
hipersecreción ácida gástrica mediante inhibidores de la bomba de protones
permite un control óptimo de la sintomatología relacionada con el síndrome de
Zollinger-Ellison (129). Por otra parte la resección quirúrgica del tumor primario
y, si resecables, de las metástasis a distancia es el único tratamiento
oncológicamente curativo para estos tumores, y su influencia sobre la
supervivencia de los pacientes ha sido ampliamente demostrada (120,130,131).
Glucagonomas
Los glucagonomas son tumores que prefieren el cuerpo y la cola del
páncreas como localización primaria y clásicamente presentan un diámetro
mayor de 4 cm en el momento del diagnóstico, a diferencia de la mayoría de
los otros TNEP (64).
Desde el punto de vista clínico se presentan con síntomas resumidos en
la literatura anglosajona como “4-d syndrome”: diabetes mellitus, trombosis
venosa profunda (deep venous trombosis), depresión y dermatitis (eritema
necrolítico migratorio) (98).
El diagnóstico bioquímico se realiza detectando niveles elevados de
glucagon en el plasma (>500 pg/ml), mientras la TC abdominal es
habitualmente una prueba suficientemente sensible para detectar estos
tumores de gran tamaño (98). Tras un adecuado aporte nutricional que a veces
requiere el uso de nutrición parenteral total en los pacientes más caquécticoos
y del tratamiento farmacológico mediante octreotide (132), la resección
Introducción
- 24 -
quirúrgica de estos tumores representa la única opción curativa (98).
Desafortunadamente, dado que el diagnóstico con frecuencia es tardío y a
pesar de su poca agresividad, la resección completa del tumor primario y de las
metástasis es posible sólo en un 30% de los pacientes (133).
Vipomas
La secreción inadecuada de peptido intestinal vasoactivo (VIP) aumenta
la actividad de la musculatura lisa intestinal, la secreción exocrina del páncreas
y la secreción intestinal, provocando una pérdida intestinal de electrolitos que
es la base de la diarrea secretiva que domina la clínica de presentación de
estos tumores (64). El diagnóstico se confirma mediante la determinación de
unos niveles elevados de hormona en la sangre. Las dimensiones normalmente
elevadas del tumor al momento de su presentación hacen de la TC abdominal
una prueba suficientemente sensible para su localización, que en el 72%
coincide con la cola del páncreas (64,98). Más del 50% de los vipomas
presentan metástasis a distancia al momento del diagnóstico (98,134).
El uso de análogos de la somatostatina se ha demostrado altamente efectivo
en el control de la sintomatología gastrointestinal mientras el paciente es
preparado para el tratamiento definitivo de la enfermedad, la resección
quirúrgica (132,135). La pancreatectomía distal es la técnica quirúrgica de
elección en la mayoría de los pacientes afectos por estos tumores, asociada o
no a la resección de metástasis (64). En el caso de que la resección R0 de la
neoplasia no sea posible hay que intentar una reducción de su volumen dada la
alta efectividad del tratamiento con octreotide después de la cirugía (98).
Somatostatinomas
Los somatostatinomas son tumores extremadamente raros, que
representan menos del 1% de todos los TNEP (64). Descritos por primera vez
en 1977 por Ganda et al (136), los síntomas de presentación más frecuentes
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
- 25 -
son diabetes mellitus (60%), colelitiasis (70%) y esteatorrea (64,98). Se trata de
tumores de gran tamaño en el momento del diagnóstico, que afectan sobre
todo a la cabeza del páncreas (64). La TC abdominal es la prueba de
localización de elección tras confirmar un elevado nivel hormonal en el plasma
(98). A pesar de que más del 70% de estos tumores se asocien a metástasis a
distancia en el momento de la presentación (137,138), su resección quirúrgica
permite una supervivencia libre de enfermedad cercana al 100% en pacientes
que no presentan enfermedad metastásica y del 60% en los que presentan
metástasis (98,139).
Tumores neuroendocrinos no funcionantes
Son los tumores neuroendocrinos pancreáticos más frecuentes (140). Se
trata de tumores que nacen de los islotes pancreáticos y no se asocian a un
síndrome clínico relacionado con la sobreproducción hormonal (64).
Habitualmente presentan un diámetro mayor de los tumores funcionantes en el
momento del diagnóstico, dado que su manifestación clínica se debe a
síntomas compresivos como el dolor abdominal o sensación de masa
(64,100,141). Los tumores asintomáticos que se diagnostican accidentalmente
mediante prueba de imagen realizada por otros motivos suelen ser más
pequeños y asociarse con un menor riesgo de malignización y una
supervivencia más prolongada (100). Estos tumores se distribuyen de forma
homogénea en la glándula pancreática (142). El diagnóstico y el estadiaje
preoperatorios se realizan mediante TC abdominal (64).
En una serie publicada por Solórzano et al (64) sobre 163 pacientes
afectos por TNEP no funcionante, 101 de ellos presentaban enfermedad
metastásica a distancia. Solo en 42 pacientes (26%) fue posible intentar una
resección radical del tumor primario en ausencia de metástasis, y la
supervivencia media fue de 2,1 años para los pacientes con enfermedad a
distancia y 7,1 años para los pacientes sin enfermedad a distancia (142). Se
Introducción
- 26 -
trata por lo tanto de tumores agresivos y con un pronóstico pobre en presencia
de metástasis o de enfermedad residual tras la cirugía (64,141).
C. Metástasis pancreáticas
Las metástasis pancreáticas son poco frecuentes y representan
aproximadamente el 2% de todas las lesiones malignas del páncreas (143).
Las neoplasias primarias que con más frecuencia metastatizan al páncreas son
el hipernefroma, el cáncer de colon, el melanoma y el sarcoma, aunque en la
literatura se pueden encontrar casos descritos de metástasis pancreáticas de
múltiples orígenes (64,143).
La mayoría de los pacientes que presentan este tipo de lesiones están
asintomáticos (43%) o pueden presentar dolor abdominal (24%), ictericia (22%)
o hemorragia gastrointestinal (10%) (143). El diagnóstico se realiza mediante
TC o RM abdominal, siendo lesiones que captan ávidamente contraste,
contrariamente a lo que hace el adenocarcinoma (144). El pronóstico de la
metástasis del páncreas depende del tumor primario de origen; cuando este
presenta una biología favorable como es el caso del hipernefroma y el cáncer
de colon, la resección quirúrgica de las lesiones pancreáticas está indicada,
pudiéndose alcanzar una supervivencia a los 5 años del 66% (144).
Desafortunadamente los pacientes que presentan metástasis en el páncreas
presentan habitualmente enfermedad neoplásica diseminada por lo que
raramente son tributarios de resección quirúrgica curativa.
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
- 27 -
1.1.1.3 Otras indicaciones de pancreatectomía distal
A. Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica (PC) es una enfermedad inflamatoria progresiva
en la que el parénquima pancreático es destruido y sustituido por tejido fibroso,
pudiendo llegar a provocar, en sus fases más avanzadas, malnutrición y
diabetes (145). Histológicamente, la PC se presenta con una triada
característica que se compone de infiltración por parte de células
mononucleares, pérdida de ácinos y fibrosis, que inicialmente tienen una
distribución parcheada y posteriormente se extienden a toda la glándula,
independientemente de la causa inicial de la enfermedad (146).
La fisiopatología de la PC no ha sido todavía clarificada por completo y
actualmente existen varias teorías que intentan explicar donde empieza la serie
de eventos que conducen a la inflamación crónica y la destrucción glandular,
de forma similar a la secuencia hepatitis-cirrosis hepática (147,148). La teoría
más aceptada es aquella que apoya la evolución de la pancreatitis aguda
repetida a la PC (149) y la investigación se centra en el estudio del daño acinar
y ductal debido a diferentes factores (145). Entre estos factores destacan, en el
90-95% de los casos, el alcohol, la presencia de litiasis o la combinación de
factores ambientales y genéticos que se resumen en la llamada pancreatitis
idiopática, cuando se observa una población no afecta por fibrosis quística
(145). En el 2-4% de los casos la PC tiene una causa inmunitaria debida a la
expresión aberrante de antígenos leucocitarios humanos DR1 en las células
ductales (150). En la Tabla 2 se resumen otras causas de PC.
Introducción
- 28 -
Tabla 2: Factores etiológicos propuestos en el desarrollo de de pancreatitis crónica.
Tóxicos
Extérnos Endógenos Infecciosos
Alcohol, tabaco, hidrocarburos,
volátiles, fármacos (valproato,
estrógenos, etc.)
Hipercalcemia,
Hiperparatiroidismo, IRC,
Hiperlipidemia
HIV, virus coxsackie,
Echinococcus,
Cryptosporidium
Genéticos Mutaciones: CFTR , PRSS1 , SPINK1
Obstructivos Cáncer, post-traumático, cicatricial
Autoinmune
Mixto Litiasis, trasplante, radioterapia, vasculopatías
La edad de presentación clínica de la PC varía según su etiología,
siendo la quinta década de la vida para la PC de origen enólico, la segunda y la
sexta para la idiopática y la sexta para la autoinmune (145,151). La
sintomatología se puede dividir en 4 grupos principales: pancreatitis aguda
recurrente (que típicamente persiste después de la realización de
colecistectomía), dolor constante, síntomas debidos a complicaciones locales
(pseudoquistes, obstrucción de órganos contiguos, trombosis vascular), o
secuelas del fallo de la función exocrina o endocrina del páncreas (esteatorrea,
malnutrición y diabetes) (145). El dolor es el síntoma principal de la PC en el 90%
de los pacientes, siendo su origen multifactorial (152). Puede ser episódico o
continuo, y acompañarse de otros síntomas como nauseas o vómitos. La
intensidad del dolor debido a PC es tal que puede llevar a la desnutrición por
anorexia o a la adicción a mórficos (145).
En los pacientes cuya clínica de presentación y historia clínica son
altamente sugestivos de PC, es suficiente identificar la presencia de
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
- 29 -
calcificaciones pancreáticas en la radiografía simple abdominal o en el TC para
confirmar el diagnóstico (145). Alteraciones de la glucemia, hiperlipidemia,
hipercalcemia, o elevación de los enzimas hepáticos son hallazgos en los
análisis básicos de laboratorio que pueden ayudar en la identificación de la
enfermedad. En los centros donde está disponible, el test de secreción
duodenal tras estimulación con secretina ha demostrado la sensibilidad y
especificidad más alta para la confirmación diagnóstica (145).
Las técnicas de imagen y endoscópicas como la TC, la RM, la
colangioresonancia (con o sin estimulación mediante secretina), la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la EED tienen un rol
fundamental en diferenciar la etiología de la PC y en valorar la extensión de la
afectación parenquimatosa y ductal (145,153-156). Desafortunadamente, dada
la dificultad para diferenciar algunos casos de PC del adenocarcinoma ductal
sobre PC, ocasionalmente el diagnóstico definitivo se obtiene mediante el
análisis patológico de la pieza de resección quirúrgica (157).
Hace solamente una década la PC representaba la principal indicación
para la realización de pancreatectomía distal (158). Actualmente la gran
evolución del tratamiento médico y endoscópico de esta patología y de sus
complicaciones, asociado a la identificación de la cabeza del páncreas como
“marcapasos” de los episodios de PC han sido motivo de una drástica
reducción en la realización de esta técnica quirúrgica para tal indicación
(72,159,160). Clásicamente la cirugía en pacientes con PC se ha realizado
para el control del dolor, siendo las 3 principales áreas de actuación la
descompresión de los conductos pancreáticos, los procedimientos de
denervación y las resecciones segmentarias glandulares (160). La realización
de anastomosis pancreático-yeyunal ha demostrado ser más efectiva de la
descompresión endoscópica para el alivio del dolor (161) y las técnicas de
resección segmentaria de la cabeza pancreática con preservación duodenal
parecen alcanzar resultados prometedores sin asociar alta morbilidad (162,163).
Introducción
- 30 -
B. Traumatismos pancreáticos
Los traumatismos pancreáticos son una entidad poco frecuente,
pudiendo ocurrir en el 5% de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado,
el 6% de pacientes con herida abdominal por arma de fuego y el 2% con herida
por arma blanca (164,165). Con frecuencia los traumatismos del páncreas se
asocian a lesiones de otros órganos abdominales como duodeno, hígado o
bazo en los traumatismos cerrados y riñón, estómago, colon o estructuras
vasculares en los traumatismos penetrantes (165,166). Estas lesiones
“asociadas” representan la causa principal de la elevada mortalidad asociada
con los traumatismos pancreáticos (hasta el 18-20%) y justifican porque
pacientes que presentan un traumatismo de este órgano normalmente se
clasifican con un Injury Severity Store (ISS) mayor de 27 puntos (166-168).
La gravedad y el manejo clínico de las lesiones pancreáticas dependen
princialmente de la afectación del conducto pancreático principal (165,169).
Una posible clasificación de estas lesiones con implicaciones sobre su
tratamiento es la propuesta por la American Association for the Surgery of
Trauma (AAST) (Tabla 3)(170).
En general las lesiones de grado I y II se pueden tratar con métodos
conservadores, drenaje quirúrgico o guiado por técnicas de imagen, mientras
las lesiones de grado III o mayores necesitan de intervención quirúrgica y a
menudo de resección del segmento de glándula afectado, dado que implican
una lesión del conducto pancreático principal (165).
El diagnóstico de este tipo de lesiones es casi siempre tardío, debido a la
escasez de síntomas clínicos característicos y puede conllevar a
complicaciones como la sepsis de origen intrabdominal, la fístula pancreática o
la pancreatitis aguda grave (165,171). Aunque la medición de la amilasa
plasmática no haya demostrado ser ni sensible ni específica para localizar
estas lesiones y hasta el 35% de los pacientes con una sección completa del
Pancreatectomía Distal – Indicaciones
- 31 -
conducto principal puedan presentar unos niveles de amilasa normales (172),
una elevación en un paciente con traumatismo abdominal hace obligatorio un
estudio más detallado.
Tabla 3: Clasificación de las lesiones traumáticas del páncreas según la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (170).
La TC abdominal representa la primera prueba de imagen que se realiza
en pacientes hemodinámicamente estables en los que se sospecha una
traumatismo pancreático (171). La visualización de una laceración
parenquimatosa, de la sección del conducto principal, de un hematoma que
circunda la cabeza del páncreas, de líquido en la retrocavidad de los epiplones
o de un engrosamiento de la porción anterior de la fascia de Gerota son signos
muy sugestivos de lesión, aunque la sensibilidad de esta prueba no parece
superar el 68% (168). La CPRE es una prueba muy sensible y específica para
detectar fugas de contraste debidas a lesiones incluso pequeñas del conducto
pancreático, y además puede ser una modalidad terapéutica en determinados
pacientes (173,174). Desgraciadamente esta prueba no se puede practicar en
pacientes hemodinámicamente inestables, conlleva los riesgos de una técnica
Grado Lesión
I Contusión simple
II Contusión mayor o laceración sin pérdida de tejido ni afectación del conducto principal
III Sección parenquimatosa completa o laceración con afectación del conducto distal a la vena mesentérica superior (VMS)
IV Sección del conducto o laceración parenquimatosa mayor a la derecha de la VMS
V Destrucción de la cabeza pancreática
Introducción
- 32 -
invasiva y no está disponible en el contexto de emergencias en muchos centros
(165). La colangioresonancia tras estimulación con secretina es otra prueba
sensible en detectar lesiones del conducto de Wirsung y no invasiva, aunque
presenta los inconvenientes de ser una prueba con un coste elevado y lenta en
su realización (175).
En los pacientes hemodinámicamente inestables debido a la presencia
de otras lesiones o con una alta sospecha a pesar de las pruebas diagnósticas
negativas, el diagnóstico definitivo se consigue mediante la laparotomía
exploradora (165). En el caso de lesiones menores del parénquima
pancreático (grado I o II) o de lesiones mayores asociadas a lesiones de otros
órganos que obligan a la realización de una cirugía de “control de daños”, la
colocación de drenajes aspirativos cerrados es la actitud aconsejada en la
mayoría de estudios (165,169,176). La pancreatectomía distal se realiza en el
caso de lesiones mayores del cuerpo o de la cola del páncreas
(mayoritariamente grado III), pudiéndose intentar la preservación esplénica en
los raros pacientes que no asocian lesiones de los vasos del bazo y permiten
un tiempo quirúrgico más prolongado (165,169,177).
Pancreatectomía Distal – Técnica quirúrgica
- 33 -
1.1.1.4 Definición, historia y técnica quirúrgica de
la pancreatectomía distal
El término pancreatectomía distal incluye las resecciones quirúrgicas de
las porciones del páncreas hasta el límite definido medialmente por la vena
mesentérica superior (158,178). Se define pancreatectomía corporocaudal la
resección del cuerpo y de la cola del páncreas mediante transección glandular
a nivel del cuello.
La cirugía del páncreas y sus resultados iniciales se asocian claramente
a la dificultad de acceso de este órgano, situado profundamente en la cavidad
abdominal y rodeado de estructuras nobles y extremadamente frágiles. No
sorprende por lo tanto que haya que esperar hasta finales del siglo XIX y
principios del siglo XX para encontrar descripciones de las primeras
resecciones pancreáticas. Hasta este momento, las escasas y no muy positivas
experiencias de manejo quirúrgico de enfermedades del páncreas se limitaban
casi exclusivamente al drenaje de lesiones quísticas. En las últimas décadas
del 1800 y las primeras del 1900 coincidieron por un lado las figuras de
grandes cirujanos como Billroth, Trendelemburg o Mayo, y por el otro los
comienzos de las técnicas de anestesia general; factores que permitieron
establecer las bases de la cirugía pancreática actual (179). La pancreatectomía
distal, gracias a su mayor accesibilidad anatómica y al mejor estado
preoperatorio de los pacientes con lesiones distales, que no producían ictericia,
era la técnica por la que empezar.
La paternidad de la primera pancreatectomía distal realizada y descrita
es discutida, y en la contienda están dos de las figuras más importantes de la
historia de la cirugía moderna.
Introducción
- 34 -
En 1882 Friedrich Trendelemburg, entonces profesor de Cirugía en la
Universidad de Bonn, realizó la resección de un tumor de origen desconocido
que incluyó la exéresis del bazo y de la cola del páncreas. La experiencia fue
descrita cuatro años más tarde por su asistente Oscar Witzel. Solo dos años
más tarde Theodor Billroth realizó una espleno-pancreatectomía para resecar
un sarcoma esplénico (179). Las experiencias posteriores de resecciones
pancreáticas fueron muy esporádicas (solo hay 11 casos documentados y
ninguna serie de más de dos casos) hasta principio del siglo XX, cuando
Finney en Baltimore y Mayo en Rochester, describieron la técnica quirúrgica y
reportaron las primeras series de casos observando la supervivencia de 9
pacientes sobre 17 intervenidos mediante esta técnica (158,179,180).
El primer paso en la realización de una pancreatectomía distal es la
disección coloepiploica para abrir ampliamente la transcavidad de los epiplones.
La sección del ligamento gastroesplénico y de los vasos cortos permite la
liberación de la curvatura mayor gástrica y el desplazamiento craneal del
estómago y caudal del colon, obteniendo una exposición completa de la cara
anterior de la glándula. Posteriormente se identifica, diseca y secciona la arteria
esplénica en su origen del tronco celíaco. Tras disecar el peritoneo del borde
superior e inferior del páncreas a nivel del istmo se diseca el espacio entre la
cara posterior del páncreas y la vena mesentérica superior a este nivel. Se
colocan dos puntos de tracción en cada lado de la línea de sección del
parénquima pancreático y se procede a la transección pancreática mediante la
modalidad elegida. Se diseca y liga la vena esplénica en su origen.
Posteriormente se puede proceder a la movilización del bazo mediante la
sección de sus ligamentos, seguida de la liberación de toda la pieza quirúrgica
en dirección latero-medial. Una alternativa puede ser empezar la disección
medialmente liberando la cara posterior del páncreas del retroperitoneo hasta
llegar al bazo. En ambos casos hay que tener cuidado en identificar y ligar la
vena mesentérica inferior en su punto de entrada en la vena esplénica
(181,182).
Pancreatectomía Distal – Técnica quirúrgica
- 35 -
La pancreatectomía distal con preservación esplénica se puede realizar
manteniendo los vasos esplénicos o utilizando la arcada gastroepiplóica y los
vasos gástricos cortos como soporte vascular del bazo (Figura 4).
Figura 4: Ejemplo de pancreatectomía distal con preservación esplénica y ligadura de los vasos esplénicos.
En el primer caso hay que proceder a la disección de la vena esplénica
de la cara posterior del páncreas mediante sección de los múltiples colaterales
de esta última que entran en la glándula, siempre de derecha a izquierda, hasta
llegar al hilio esplénico y posteriormente realizar la separación del borde
superior de la glándula de la arteria esplénica (181,182). En el segundo caso,
descrito inicialmente por Warshaw en 1988 (183), hay que tener extremo
cuidado durante la disección coloepiplóica inicial en no seccionar la arcada
gastroepiplóica y los vasos gástricos cortos. Luego se entra en la transcavidad
de los epiplones exteriormente a los vasos gastroepiplóicos y se diseca el
páncreas muy cerca de su borde superior, todo ello con el objetivo de no
comprometer la vasculatura residual del bazo.
En 2003, Strasberg et al (93) describieron la esplenopancreatectomía
anterograda modular radical (RAMPS), una nueva técnica de resección
pancreática para neoplasias malignas del páncreas distal, que intenta obtener
una mayor radicalidad oncológica mediante una disección más posterior del
plano retroperitoneal y una linfadenectomía más extensa. En esta intervención
Introducción
- 36 -
se realiza una linfadenectomía de los ganglios portales, del tronco celíaco
hasta la arteria hepática propia y de los paraaorticos hasta el origen de la
arteria mesentérica superior. La disección retroperitoneal puede realizarse
anteriormente a la glándula suprarrenal izquierda (disección anterior), o
posteriormente a la misma, incluyéndola en la pieza quirúrgica (disección
posterior). De esta manera el plano posterior de disección queda delimitado por
las venas renal y suprarrenal en la disección anterior (Figura 5) o por la arteria
renal y los pilares diafragmáticos en la disección posterior. La seguridad de
esta técnica ha sido validada por diferentes estudios prospectivos (184,185),
pero su ventaja en términos de supervivencia libre de enfermedad o
supervivencia global con respecto a las técnicas de resección habitual no ha
sido demostrada mediante estudios prospectivos aleatorizados.
Figura 5: Esquema del lecho operatorio tras realización RAMPS con disección anterior a la glándula suprarrenal. A: vena porta; B: vena mesentérica superior; C: muñon de la vena esplénica; D: tronco celíaco; E: arteria hepática comun; F: muñon de la arteria esplénica; G: muñon de la arteria gástrica izquierda; H: arteria gastroduodenall; J: arteria mesentérica superior; K: vena renal izquierda; M: vena suprarrenal (93).
Pancreatectomía Distal – Técnica quirúrgica
- 37 -
1.1.1.5 Pancreatectomía distal laparoscópica
Las primeras experiencias en cirugía mínimamente invasiva del
páncreas se realizaron en los años 90 (186). Inicialmente este tipo de acceso
quirúrgico fue utilizado como una herramienta diagnóstica para evidenciar la
presencia de invasión tumoral a distancia y ahorrar al paciente una laparotomía
inútil (187,188). En los años anteriores al desarrollo de las modernas técnicas
de imagen abdominal este tipo de exploración permitía un cambio en la
decisión terapéutica en hasta el 30% de los pacientes con carcinoma del
páncreas (189). Actualmente algunos grupos, como el del Sloan Kettering
Memorial Hospital de Nueva York, utilizan rutinariamente la laparoscopia
diagnóstica preoperatoria en pacientes que presentan un CA 19-9 elevado (77).
Las primeras pancreatectomías distales asistidas por laparoscopia
fueron realizadas por Sussman (190) y Gagner (191) en 1996. Desde entonces
la pancreatectomía distal laparoscópica (PDL) ha experimentado una difusión
muy rápida siendo actualmente el procedimiento laparoscópico realizado con
más frecuencia sobre el páncreas (186). A pesar de las dificultades debidas al
complejo acceso a la región retroperitoneal, a la cercanía con estructuras
vasculares mayores y a la potencial gravedad de las complicaciones
postoperatorias, la PDL presenta la importante ventaja de no necesitar la
realización de anastomosis pancreato-intestinales, por lo que su difusión ha
sido mucho mayor que la de la duodenopancreatectomía mínimamente
invasiva (186,192,193).
Durante los últimos 5 años hemos asistido a una proliferación
exponencial de trabajos que describen las experiencias de centros de alto
volumen en la realización de PDL sobre un número cada vez más elevado de
pacientes. A estos hay que añadir la información obtenida mediante múltiples
meta-análisis comparativos entre el abordaje abierto y el laparoscópico (6
Introducción
- 38 -
publicados solo durante el año 2012). Aunque ninguno de estos trabajos sea un
estudio comparativo aleatorizado que pueda efectivamente demostrar las
ventajas para los pacientes derivadas del abordaje laparoscópico, cada vez
más grupos están adoptando la cirugía mínimamente invasiva como el
estándar para la resección de lesiones del páncreas izquierdo.
Kooby et al (70) publicaron en 2008 un estudio multicéntrico
retrospectivo sobre 159 pacientes intervenidos mediante PDL entre los años
2002 y 2006. Los resultados de la cirugía se compararon con un grupo control
similar en términos de edad, ASA preoperatorio, tamaño de la porción de
páncreas resecado, tamaño del tumor y diagnóstico final. Los autores
concluyeron que la PDL está asociada con unas menores pérdidas hemáticas
intraoperatorias, una tasa de complicaciones postoperatorias menor, una
estancia hospitalaria más corta y un mayor número de pancreatectomías con
preservación esplénica. La tasa de fístulas postoperatorias fue parecida entre
los dos grupos (aunque los autores no utilizaron la definición del ISGPF). La
limitación más importante de este estudio es obviamente la falta de
aleatorización y el riesgo de sesgo de selección que esta conlleva.
El grupo de la cínica Mayo de Rochester (194) publicó en 2010 otro
estudio comparativo caso control no aleatorizado entre abordaje laparoscópico
y abierto en PD (100 pacientes en cada grupo). Los dos grupos fueron
apareados según la edad, el porcentaje de patología maligna y el tamaño de la
pieza. En este estudio los autores confirmaron la disminución de las pérdidas
hemáticas intraoperatorias y de la estancia hospitalaria mediante el abordaje
laparoscópico, pero no hubo diferencias entre grupos en la tasa global de
complicaciones postoperatorias ni de FPP utilizando la definición del ISGPF.
El grupo del Sloan Kettering Memorial Hospital de Nueva York (195) no
tardó en publicar su propia experiencia en PDL. En los años comprendidos
entre 2003 y 2009 realizaron 107 PDL (de las cuales el 30% se convirtieron a
cirugía abierta) y 236 resecciones abiertas. Tanto la comparación entre estos
Pancreatectomía Distal – Técnica quirúrgica
- 39 -
dos grupos como la comparación de dos subgrupos apareados según edad,
diagnóstico anatomopatológico y tamaño tumoral confirmaron la disminución de
las pérdidas hemáticas intraoperatorias y de la estancia hospitalaria en el grupo
de laparoscopia.
En 2011 Song et al (196) publicaron un estudio retrospectivo de la serie
más larga de PDL realizada hasta el momento, incluyendo 359 pacientes
consecutivos. Los autores no comentaron la cantidad de pérdidas hemáticas
intraoperatorias, pero resaltaron una estancia media postoperatoria de 8 días,
una tasa de FPP según la definición ISGPF del 27,9% (6,9% clínicamente
significativas), una tasa de preservación esplénica del 49,6% y una media de
10,3 ganglios resecados en pacientes intervenidos por enfermedad maligna.
Los autores concluyeron que la PDL es un procedimiento seguro y que se
realiza con una frecuencia cada vez mayor.
El proliferar de series de casos cada vez más amplias y la ausencia de
estudios comparativos aleatorizados, ha seguramente estimulado la comunidad
quirúrgica en buscar una evidencia científica sobre la que basar el aumento
exponencial del uso del abordaje laparoscópico para las resecciones del
páncreas izquierdo. Esta evidencia se ha intentado conseguir mediante la
realización de meta-análisis.
En 2011 Nigri et al (193) publicaron un meta-análisis comparando los
resultados de PDL realizada sobre 349 pacientes comparados con 380
pacientes intervenidos mediante abordaje abierto. De los 10 estudio incluidos
en el análisis, ninguno era un estudio aleatorizado. Los autores asociaron la
cirugía mediante abordaje abierto a una mayor tasa de pérdida hemáticas
intraoperatorias, mayor tasa de complicaciones como infección de herida y
fístula y a una más larga estancia hospitalaria.
Después de este trabajo inicial, durante el año 2012, se han publicado 6
nuevos meta-análisis de comparación entre los dos abordajes (197-202). En
estos trabajos no hay datos derivados de estudios aleatorizados, por lo que el
Introducción
- 40 -
riesgo de errores sistemáticos a la hora de sacar conclusiones es muy alto. A
pesar de ello el número de individuos incluidos en los meta-análisis ha
alcanzado cifras muy elevadas (773 pancreatectomías laparoscópicas y 1041
abiertas en el trabajo de Venkat (201) y 805 laparoscópicas comparadas con
1130 abiertas en el trabajo de Sui (199)). En conjunto, estos seis trabajos
evidenciaron una disminución de las pérdidas hemáticas intraoperatorias, un
aumento de pancreatectomías con preservación esplénica y una menor
estancia hospitalaria obtenidos gracias al abordaje laparoscópico. Ninguno de
los trabajos pudo demostrar una disminución en las tasas de FPP en el grupo
de cirugía mínimamente invasiva. Hay que recordar que habitualmente la
cirugía laparoscópica ha sido empleada para resecar tumores de menor
tamaño y con una sospecha de malignidad menor (202).
La experiencia sobre el uso de la laparoscopia para la exéresis de
tumores malignos del páncreas distal es todavía muy escasa y basada sobre
series reducidas de pacientes, por lo que no se pueden al momento traer
conclusiones definitivas sobre su eficacia, cuando esta se compara con la
cirugía convencional (186). Recientemente Kooby et al (92) compararon los
resultados de la realización de PDL realizada en 23 pacientes afectos por
adenocarcinoma ductal con un grupo de control no aleatorizado de pacientes
en los que se realizó cirugía abierta, sin encontrar diferencias en el número de
ganglios resecados, tasa de márgenes positivos y supervivencia media (con un
seguimiento medio de 10 meses).
Pancreatectomía Distal – Métodos de Transección
- 41 -
1.1.1.6 Métodos de transección parenquimatosa y cierre
del remanente pancreático
En 2004, Knaebel et al (203), de la Universidad de Heidelberg, realizaron
una revisión sistemática de los artículos publicados en la literatura científica
entre 1966 y 2004 sobre cierre del remanente pancreático tras pancreatectomía
distal, encontrando un total de 262 trabajos. De ellos solo dos eran ensayos
clínicos aleatorizados que cumplieron los mínimos requerimientos
metodológicos para ser incluidos en la revisión. Los autores concluyeron que
no había suficiente evidencia que demostrara la superioridad del uso de una
técnica de cierre con respeto a las otras.
Esta gran cantidad de publicaciones pone de manifiesto por un lado la
persistencia de una tasa de fístulas pancreáticas postoperatorias invariada en
las últimas dos décadas, y por el otro lado el gran empeño con el cual la
comunidad científica intenta encontrar una solución al problema mediante el
uso de nuevas tecnologías y nuevas técnicas quirúrgicas.
La persistencia de altas proporciones de fístulas postoperatorias a pesar
del uso de suturas, grapadoras o del cierre selectivo del conducto pancreático
ha justificado la búsqueda de nuevos mecanismos de sellado del remanente
mediante oclusión con pegamentos, parches heterólogos o autólogos
(yeyunales o gástricos), dispositivos de refuerzo de las suturas mecánicas,
diferentes técnicas de drenaje del conducto pancreático principal y métodos de
sellado térmico como los asistidos por ultrasonidos o radiofrecuencia.
La magnitud y la actualidad del problema de la FPP tras PD se puede
deducir fácilmente de la tabla 4, donde se observa como a los 2 estudios
aleatorizados realizados sobre transección parenquimatosa en PD antes del
2009 se han añadido otros 6 solamente en los últimos 3 años, y se conoce la
Introducción
- 42 -
existencia de otros 3 trabajos más que actualmente están en fase de
reclutamiento. Asimismo es muy interesante observar como solo en uno de los
estudios aleatorizados realizados hasta el momento, los autores consiguieron
demostrar una reducción de la tasa de FPP mediante el sistema de transección
y cierre parenquimatoso propuesto.
Tabla 4: Ensayos clínicos aleatorizados publicados hasta el año 2012 sobre métodos de transección y cierre del parénquima pancreático en PD. N: numero paciente incluidos en el estudio. US: ultrasonidos §: P<0,05. *no utiliza definición ISGPF
Autor Año Método de transección N Tasa FPP
Bassi 1999 Sutura manual 14 33
Sutura mecánica 15 14*
Suzuki 1999 Sutura manual + ligadura ducto 31 25.8
Disección US + ligadura ductos 27 3.7§*
Olah 2009 Sutura mecánica 35 20
Sutura mecánica + parche yeyunal 35 8.5
Diener 2011 Sutura manual 175 37
Sutura mecánica 177 36
Montorsi 2012 Sutura manual/mecánica 130 68
Sutura manual/mecánica + parche de fibrina 145 62
Carter 2012 Sutura manual/mecánica 51 20
Sutura manual/mecánica + parche lig. falciforme + pegamento fibrina
50 20
Hamilton 2012 Sutura mecánica 46 56.5
Sutura mecánica + refuerzo línea grapas 54 38.8
Frozanpor 2012 Sutura mecánica 27 37
Sutura mecánica + drenaje transpapilar remanente
24 50
Pancreatectomía Distal – Métodos de Transección
- 43 -
A. La controversia entre sutura manual y sutura mecánica
Tradicionalmente el cierre del remanente pancreático se realizaba
mediante sutura continua manual con o sin ligadura selectiva del conducto de
Wirsung (178,204). El nacimiento y gran desarrollo ergonómico y funcional de
las suturas mecánicas ha condicionado su creciente uso en la cirugía
pancreática a partir de los años setenta (178,205,206). En la última década
hemos asistido a una mayor difusión de este método de transección
probablemente en relación a la propagación de las técnicas laparoscópicas de
resección pancreática y por la dificultad de realizar una sutura manual mediante
este tipo de abordaje (186).
A pesar de ser los dos métodos habituales para el cierre del remanente
pancreático en la actualidad, sorprende encontrar en la literatura únicamente
dos ensayos clínicos aleatorizados que comparan el uso de grapadoras
mecánicas con la sutura parenquimatosa manual. El primer trabajo, publicado
por Bassi et al en 1999 (203,207), parecía favorecer el cierre mediante sutura
mecánica, sin llegar a la significación estadística (prevalencia de fístula post-
operatoria del 14% con cierre mediante sutura mecánica y del 33% mediante
sutura manual), aunque la fiabilidad de estos resultados se pone en discusión
por el número reducido de pacientes incluidos en cada grupo y la ausencia de
descripción de la técnica de aleatorización (203). El segundo trabajo, publicado
en 2011 (208), es un estudio multicéntrico europeo realizado sobre 352
pacientes. En este estudio los autores no encontraron diferencias significativas
en la proporción de fístula pancreática ni otras complicaciones a los 30 días del
postoperatorio comparando los dos métodos de cierre, siendo la proporción de
fístula del 32% para las grapadoras mecánicas y del 28% para el cierre manual.
Recientemente Zhou et all (209), con la intención de actualizar los datos
recogidos en 2005 por Knaebel (203), realizaron un nuevo meta-análisis
comparando las dos técnicas de cierre. De los 16 estudios incluidos solo uno
era un ensayo clínico aleatorizado (207) y los 15 restantes eran estudios
Introducción
- 44 -
observacionales, con un total de 671 pacientes tratados mediante cierre
mecánico y 1615 pacientes tratados mediante sutura manual. Las tasas de
fístula pancreática post-operatoria variaban entre el 0 y el 45,7%. Esta gran
heterogeneidad en los resultados traduce la falta de una definición común de
fístula post-operatoria en los estudios analizados hasta el año 2005. Los
autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas comparando
las dos técnicas de cierre, aunque declararon una tendencia favorable hacia el
cierre mediante grapadora mecánica. Diener et all (210) incluyeron su propio
estudio aleatorizado en un nuevo meta-análisis de comparación entre las dos
técnicas que incluía 2466 pacientes. En este trabajo los estudios
observacionales parecían favorecer el uso de grapadoras mecánicas, aunque
este resultado no se confirmó mediante los estudios aleatorizados.
Aunque la evidencia científica disponible no pueda demostrar la
superioridad de un método de cierre con respecto al otro, pone en evidencia la
rapidez, comodidad y seguridad del cierre mediante grapadoras mecánicas
(203,206). Posiblemente la adopción de la técnica de abordaje laparoscópica
como referencia para la cirugía del páncreas izquierdo en los centros de alto
volumen represente un factor fundamental para la gran difusión de las
endograpadoras (186).
B. Cierre selectivo del conducto de Wirsung
A pesar de resultados discordantes, se ha puesto gran interés en la
necesidad de localizar y ligar selectivamente el conducto pancreático previo al
cierre del remanente, sobre todo si este último se realiza mediante sutura
manual (203). En 2003, Bilimoria (178) publicó un trabajo retrospectivo sobre
126 pacientes donde se evidenciaba una disminución de la tasa de fístula
pancreática tras ligadura selectiva del conducto de Wirsung. Estos resultados,
si bien avalados por otros estudios (211), son contestados por algunos autores
(212,213) y no han sido confirmados mediante estudios aleatorizados
Pancreatectomía Distal – Métodos de Transección
- 45 -
prospectivos. En 2009 Nathan et al (213) publicaron, en un estudio
retrospectivo, la serie más amplia de pancreatectomías dístales realizadas
hasta el momento en un único centro (704 pacientes), sin encontrar diferencias
en las tasas de fístula post-operatoria dependiendo de la ligadura selectiva del
conducto de Wirsung ni de la técnica de cierre utilizada.
C. Métodos de barrera: pegamentos, parches autólogos y heterólogos
El uso de sellantes de fibrina para recubrir la superficie del remante
pancreático ha sido propuesto por Ohwada et al en 1998 (214) y por Suzuki et
al en 1995 (215), en estudios no aleatorizados, con resultados favorables,
aunque ambos trabajos presentaban una definición imprecisa de fístula
pancreática y un alto riesgo de sesgo de selección debido a la importante
proporción de pacientes intervenidos por neoplasia gástrica. Dos estudios
aleatorizados realizados en Francia en 2003 (216) y en Italia en 1994 (217)
compararon los resultados postoperatorios de diferentes técnicas quirúrgicas
pancreáticas con y sin el uso de pegamentos, sin encontrar diferencias
significativas entre grupos.
En 1995, un grupo Japonés (370), propuso infiltrar el conducto
pancreático principal mediante pegamento, tras realizar la sección del páncreas
distal. Los resultados de los 51 casos realizados, todos pacientes afectos por
neoplasia gástrica, fueron positivos, aunque los autores ligaban selectivamente
el conducto pancreático principal y realizaban una sutura para cerrar el muñón
distal.
En 2009, Olah et al (218) realizaron un estudio aleatorizado sobre un
reducido número de pacientes comparando el cierre mediante sutura mecánica
sola o reforzada mediante un parche seromuscular de yeyuno. Los resultados
globales de complicaciones relacionadas con la cirugía parecían favorecer este
segundo método aunque la tasa de fístulas clínicamente significativas fuera la
misma en los dos grupos.
Introducción
- 46 -
Otros autores han propuesto el refuerzo del cierre del muñón
pancreático mediante recubrimiento con la pared gástrica (219,220), con el
ligamento falciforme (221), con una combinación de sellante y omento (222) o
con el ligamento redondo (223). Todos estos estudios refieren resultados
positivos en términos de reducción de la proporción de fístulas postoperatorias,
aunque se basan en técnicas a veces de difícil empleo, que se deben asociar a
otros métodos de cierre como la sutura manual y realizadas sobre un número
reducido de pacientes.
En 2012 se publicó un estudio aleatorizado italiano que comparaba la
tasa de FPP tras realizar transección parenquimatosa mediante varios métodos,
con o sin refuerzo mediante un parche de fibrina (224). Los autores observaron
una tasa de FPP global del 62% en el grupo de pacientes tratados mediante
refuerzo con parche y del 68% en el grupo control, sin diferencias significativas
entre grupos (la tasa de FPP clínicamente significativa era respectivamente del
9 y 14%, también sin diferencias estadísticamente significativas).
Los resultados recientemente publicados de un estudio aleatorizado
norte americano, donde se evaluaba la utilidad de recubrir el muñón del
remanente pancreático con parche autólogo con ligamento falciforme y
pegamento de fibrina tras su cierre mediante sutura manual o mecánica,
confirman la no utilidad de estos métodos de barrera para la prevención de la
FPP (225).
D. Refuerzo de la línea de grapas mediante materiales reabsorbibles
El refuerzo de la línea de grapas del cierre pancreático mediante
material reabsorbible ha sido evaluado positivamente por varios autores en
estudios no aleatorizados (226-229). Este tipo de refuerzo no requiere gestos
añadidos que aumenten la dificultad de la técnica quirúrgica y es fácilmente
aplicable en cirugía laparoscópica. En 2013, Jensen et al (230) publicaron un
meta-análisis que evaluaba los resultados de 5 series de casos prospectivas y
Pancreatectomía Distal – Métodos de Transección
- 47 -
5 retrospectivas realizadas entre 2007 y 2009, sin encontrar diferencias
significativas en la prevalencia de complicaciones postoperatorias entre
pacientes en los que se realizó refuerzo de la línea de grapas con material
reabsorbible (n:234) o no (n:249). Sin embargo, el análisis por subgrupos, que
incluía únicamente las series prospectivas, evidenció un aumento del riesgo de
FPP en ausencia de refuerzo de la línea de grapas. Ninguno de los estudios
incluidos en el meta-análisis era un trabajo comparativo aleatorizado. En 2012
el grupo del profesor Strasberg de Sant Louis (231), publicó un trabajo
prospectivo y aleatorizado comparativo entre cierre del remanente pancreático
mediante sutura mecánica con o sin refuerzo. En este estudio no hubo
diferencias significativas entre grupos en el porcentaje general de fístulas
pancreáticas postoperatorias, pero sí, a favor del cierre con refuerzo, en el
análisis del subgrupo de pacientes que presentaron una fístula clínicamente
significativa (grado B o C de la clasificación internacional (232)). Hay que
resaltar, como posible factor de sesgo del trabajo, la presencia de una
diferencia significativa en el Índice de Masa Corporal preoperatorio entre
grupos (mayor en el grupo control), factor de riesgo bien conocido para el
desarrollo de FPP (233,234), y la peculiaridad de que casi la mitad de los
pacientes en ambos grupos recibieron el alta hospitalaria antes de haber
retirado el drenaje abdominal quirúrgico.
E. Métodos de drenajes del conducto pancreático
Algunos autores han propuesto el drenaje del muñón pancreático
mediante anastomosis con un asa yeyunal desfuncionalizada (Y de Roux),
presentando resultados favorables en estudios retrospectivos (235-239). Por
supuesto ésta es una opción que aumenta considerablemente la dificultad
técnica de la intervención, sobre todo mediante abordaje laparoscópico. Hay
que considerar además el mayor riesgo que conlleva una fístula pancreática
donde hay contacto entre liquido intestinal y pancreático, debido a la activación
de los enzimas contenidos en este último (238). Actualmente en la universidad
Introducción
- 48 -
japonesa de Wakayama se está llevando a cabo el primer estudio aleatorizado
comparativo para comparar la tasa de FPP tras PD realizando anastomosis
pancreato-yeyunal o cierre del remanente glandular (240).
El hipótesis de la relación directa entre riesgo de FPP y dificultad de
drenaje glandular a través del conducto de Wirsung ha llevado diferentes
autores a estudiar la efectividad del drenaje endoscópico del conducto
pancreático, antes o durante el acto quirúrgico, para la prevención de esta
complicación. Los resultados iniciales de series de casos y estudios
retrospectivos han sido positivos y prometedores (241-245), hasta el punto de
estimular la realización de 2 diferentes trabajos aleatorizados en Estados
Unidos (246) y en Suecia (247). Desafortunadamente los resultados del estudio
sueco han demostrado un aumento del riesgo de FPP asociado al drenaje
endoscópico preoperatorio.
F. Los dispositivos de sellado térmico
Desde finales de la década de los 90 hemos asistido a un rápido
incremento de comunicaciones y series clínicas sobre el uso de diferentes
fuentes de energía para la ablación de tumores en órganos sólidos (248,249).
Posteriormente se desarrollaron varios dispositivos que utilizaban dichas
fuentes de energía térmica (principalmente radiofrecuencia y ultrasonidos) para
la hemostasia quirúrgica y la transección parenquimatosa de órganos sólidos,
en particular del hígado (250-255). Los resultados positivos de estas
experiencias y la gran difusión de estos aparatos de coagulación han
estimulado la curiosidad de diferentes grupos a nivel internacional sobre la
posibilidad de su uso en cirugía del páncreas. El fundamento de uso de
aparatos asistido por radiofrecuencia (RF) u otras fuentes de hipertermia para
el sellado del remanente pancreático en la PD se basa en la posibilidad de
alcanzar temperaturas suficientemente elevadas en el parénquima glandular
para causar necrosis coagulativa, retracción de las fibras de colágeno y
Pancreatectomía Distal – Métodos de Transección
- 49 -
secundariamente sellado de vasos y ductos (256-259). Además algunos de
estos dispositivos podrían permitir la realización tanto del corte parenquimatoso
como de su sellado, sin necesidad de gestos añadidos, facilitando
enormemente la realización de la transección pancreática sobre todo mediante
abordaje laparoscópico.
I- Ultrasonidos
La posibilidad de utilizar instrumentos de transección y sellado que
utilizan la energía generada por los ultrasonidos para el sellado del remanente
pancreático ha sido evaluada en trabajos experimentales sobre modelos
animales (260,261) y en humanos (259,262-264). En 1999, Suzuki et al (259)
evaluaron, en un estudio prospectivo aleatorizado, el uso de una herramienta
de disección asistida por ultrasonidos (CUSA system; Cooper Medical Devices,
Mountainview, California, EEUU) con resultados muy favorables. A pesar de
representar uno de los pocos estudios aleatorizados sobre transección
pancreática en PD este estudio presenta varias limitaciones. Primero, el
dispositivo utilizado es un dispositivo válido únicamente para la disección
parenquimatosa por lo que los autores ligaban sistemáticamente el conducto
pancreático principal y los conductos secundarios durante la transección.
Además el estudio utiliza una definición de FPP menos estrictas que la
posteriormente propuesta por el International Study Group for Pancreatic
Fistula (ISGPF) y la mayoría de los pacientes fueron intervenidos con el
diagnóstico de neoplasia gástrica (factor común a la mayoría de series
japonesas sobre PD). Por lo tanto, y a pesar de ser, hasta el momento, el único
trabajo aleatorizado sobre un método de resección parenquimatosa pancreática
con resultados claramente positivos (Tabla 4), este estudio no ha tenido una
gran repercusión posterior sobre la difusión del método utilizado. En 200,1
Sugo et al (263) evaluaron, en un trabajo retrospectivo sobre un número
reducido de pacientes, el uso de un dispositivo de transección y sellado
Introducción
- 50 -
(Harmonic scalpel; Johnson & Johnson Medical, Ethicon, Tokyo, Japan). En
este estudio los autores no identificaban ni ligaban el conducto pancreático
principal durante la transección asistida por ultrasonidos y consiguieron una
reducción significativa de la tasa de FPP. Matsumoto (264) evaluó los
resultados obtenidos realizando la transección parenquimatosa mediante otro
dispositivo (Coagulating shears, CS, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH,
EEUU) en 5 pacientes sometidos a PD, objetivando 1 FPP. Otro grupo japonés
(262) realizó un estudio sobre el uso de un dispositivo de disección (UAS;
Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, EEUU) y posterior ligadura del ducto
pancreático, incluyendo 8 pacientes intervenidos de PD de los cuales 2
presentaron FPP.
II- Dispositivos bipolares
La utilidad del uso de dispositivos bipolares asociados a energía
electrotérmica ha sido evaluada recientemente en diversos estudios sobre
modelos animales (265-267), en casos clínicos aislados (268) o en series de
casos reducidas (269,270). Aunque la evidencia alcanzada mediante estos
estudios es todavía escasa, estos instrumentos parecen conseguir un grado
elevado de seguridad, asociado a la simplicidad de manejo necesaria para la
cirugía laparoscópica. En un trabajo experimental sobre modelo porcino
realizado por el grupo de la universidad de Heidelberg (266), se analiza la
seguridad y eficacia de uno de estos dispositivos (LigaSure Impact device;
Covidien, Boulder, CO, EEUU) con resultados prometedores que confirman la
necesidad de ulteriores estudios clínicos.
III- Dispositivos asistidos por radiofrecuencia
En 2007, Truty et al (257) realizaron un estudio aleatorizado sobre
modelo porcino comparando el cierre del remanente pancreático tras
pancreatectomía distal mediante sutura manual o con un dispositivo
(Tissuelink®; Salient Surgical Technologies, Portsmouth, NH, EEUU) que utiliza
Pancreatectomía Distal – Métodos de Transección
- 51 -
la RF para la termocoagulación, asociado a goteo de solución salina para
disminuir la temperatura del interfase entre la cabeza metálica del instrumento
y el tejido. Los autores demostraron una significativa reducción en la tasa de
fístula pancreática en el grupo de animales tratados mediante RF.
Hanly y colaboradores (257), también utilizaron el modelo porcino
comparando la eficacia de diferentes métodos de transección y cierre
parenquimatoso en PD laparoscópica (PDL): el cierre mediante endograpadora
convencional, mediante un dispositivo asistido por ultrasonidos y con un
prototipo de endograpadora conectada a una fuente de RF. No se observaron
FPP en los grupos de cierre realizados mediante ultrasonidos, mientras los
grupos de endograpado convencional y asociado a RF presentaron 1 caso de
FPP respectivamente (33% de FPP en cada grupo).
En 2010, Fronza (271) describió su experiencia, no del todo positiva, en
el uso de otro dispositivo asociado a radiofrecuencia (Habib 4x, Angiodynamics,
Queensbury, NY, EEUU) para el sellado del remanente pancreático tras PDL
en 14 pacientes. De ellos 4 pacientes presentaron una fístula clínicamente
silente (28%) y 2 una fístula de grado B o C según la definición del ISGPF (14%)
(232).
Posteriormente, el grupo de Blansfield (256) realizó un estudio
prospectivo sobre 29 pacientes intervenidos de PD a los que la transección
parenquimatosa se realizó únicamente mediante el dispositivo asistido por RF
Tissuelink®. Los autores compararon estos resultados con los obtenidos en un
grupo control histórico de 33 pacientes. Así se observó no solamente una
disminución en la tasa de FPP (36 vs. 10%), sino también una reducción del
tiempo operatorio y de la pérdidas hemáticas intraoperatorias en el grupo de
casos. En este estudio 19 de los 29 pacientes fueron intervenidos por vía
laparoscópica.
Rostas et al (272), evaluaron retrospectivamente los resultados
obtenidos en 33 pacientes mediante el uso de una variación del dispositivo
Introducción
- 52 -
asistido por RF y asociado a goteo de suero salino (Tissuelink® EndoSH 2.0™;
Salient Surgical Technologies, Portsmouth, NH, EEUU) durante la realización
de PDL asistida con la mano. Los autores observaron únicamente 3 FPP, dos
de grado A y una de grado B.
Los resultados positivos obtenidos tanto en cirugía experimental como
en series clínicas, han estimulado los investigadores de la clínica Mayo, en
EEUU a iniciar un trabajo multicéntrico aleatorizado comparando la eficacia de
sellado del remanente pancreático mediante dispositivo Tissuelink® o con
grapado mecánico reforzado mediante material reabsorbible (273).
Actualmente el estudio se encuentra en fase de reclutamiento.
Pancreatectomía Distal – Fístula Postoperatoria
- 53 -
1.1.2 Fístula pancreática postoperatoria (FPP)
Los avances en la comprensión de la fisiopatología del páncreas, en el
cuidado pre y postoperatorio de los pacientes y en la técnica quirúrgica han
permitido una importante disminución de la mortalidad relacionada con la
pancreatectomía distal (35,203,213,274) que actualmente se estima entre el 3 y
el 5% en los centros de referencia (203,213,232,237,275).
A pesar de estos datos positivos, la morbilidad postoperatoria persiste
muy elevada, con tasas que oscilan entre el 30 y el 50%
(35,209,232,237,274,275). Todos los autores coinciden en identificar la fístula
pancreática postoperatoria como la principal causa de morbilidad después de
cirugía pancreática, relacionándola con complicaciones a veces graves,
aumento de la estancia hospitalaria y de los costes sanitarios (203,210,232).
Los abscesos intra-abdominales, la infección de herida quirúrgica, el retraso en
el vaciamiento gástrico, la presencia de hemorragias intra-abdominales
postoperatorias precoces y tardías, las alteraciones respiratorias y la sepsis
son algunas de las posibles consecuencias asociadas a la FPP (203,209,211-
213,237). Asimismo se ha demostrado la asociación entre fuga del remanente
pancreático e incremento de la mortalidad postoperatoria en series de casos
realizadas en centros de alto volumen quirúrgico (213,276).
La FPP después de resección pancreática por enfermedad neoplásica
parece además aumentar el riesgo y la rapidez de recidiva tumoral (277).
Algunas fístulas pancreáticas pueden tardar hasta seis meses en resolverse
(210). En el caso de fístulas sin gran repercusión clínica para el paciente, el
diagnostico puede resultar complicado y realizarse de forma tardía, hasta
semanas después de la intervención quirúrgica, la retirada de los drenajes
abdominales y el inicio de la ingesta oral (211).
Introducción
- 54 -
Clásicamente se definía como fístula pancreática la fuga de líquido
desde el remanente pancreático y la presencia de este líquido en la cavidad
abdominal en forma de líquido libre o de colección (276). La concentración de
amilasa en el líquido abdominal drenado, la cantidad del débito de los drenajes
y su persistencia en el tiempo son los parámetros fundamentales para
sospechar la presencia de una fuga pancreática (209,211).
Antes del 2005 la falta de una definición clara y común de esta
complicación hacía imposible comparar resultados entre los distintos estudios
con frecuencias que oscilaban entre 2 y 51% dependiendo de la definición
utilizada (278). Una revisión bibliográfica realizada por Bassi et al (279) en
2004 encontró 26 definiciones diferentes de fístula pancreática, en la mayoría
de los casos utilizadas únicamente por parte de sus propios creadores y sin
trabajos posteriores de validación clínica.
Durante la última década se han realizado grandes esfuerzos en la
búsqueda de una definición común y clínicamente reproducible de fístula
pancreática postoperatoria (35,237,274,275). En 2005 el International Study
Group on Pancreatic Fistula (ISGPF), compuesto por 37 cirujanos especialistas
en cirugía del páncreas, creó una definición simple y fácil de aplicar para la
fístula pancreática (232). Esta definición fue validada posteriormente en
trabajos prospectivos sobre un elevado número de pacientes (35,274,280,281).
La ISGPF define la fístula pancreática postoperatoria como la presencia de
cualquier cantidad de líquido drenado a través de un drenaje abdominal con
una concentración de amilasa que supere a tres veces la concentración de
amilasa normal en suero a partir del tercer día postoperatorio (232). Dada la
posibilidad de incluir en esta definición tanto pacientes con una fuga
asintomática como pacientes con una repercusión grave sobre su estado de
salud, se decidió añadir un sistema de graduación basado en la repercusión
clínica de la complicación. Según la definición original del trabajo de Bassi (232)
el grado A define la “fístula transitoria”, sin repercusión clínica. Este tipo de
Pancreatectomía Distal – Fístula Postoperatoria
- 55 -
fístula no debería requerir cambios en el manejo postoperatorio del paciente ni
asociarse con un retraso en el alta hospitalaria. Típicamente no se observan
colecciones o liquido libre en las pruebas de imagen realizadas. A pesar de ello
en algunos trabajos de validación de la clasificación podemos observar como
los pacientes afectos de una fístula que se clasificó como grado A presentaron
una estancia hospitalaria más prolongada y mayor necesidad de tratamiento
antibiótico que los pacientes sin fístula (35). Este grado de fístula se puede
tratar en la mayoría de los casos únicamente mediante el mantenimiento más
prolongado de los drenajes intra-abdominales (35,232).
El grado B se refiere a pacientes que necesitan alguna actuación
terapéutica y se desvían del curso postoperatorio normal. Incluye la necesidad
de dieta absoluta con nutrición parenteral o enteral mediante sonda, el uso de
antibióticos o de análogos de la somatostatina. Las pruebas de imagen pueden
evidenciar colecciones intra-abdominales o liquido libre y el paciente puede
necesitar un retraso del alta hospitalaria o un reingreso precoz. En los trabajos
clínicos de validación este grado de FPP ha demostrado estar asociado a un
aumento de la estancia hospitalaria, de los costes hospitalarios, de la tasa de
readmisiones y de otras complicaciones (35,280,281). Por último el grado C
incluye aquellas fístulas que causan una repercusión grave sobre el estado
clínico del paciente, con posibilidad de sepsis, fallo multi-orgánico o muerte y
que requieren un manejo agresivo con ingreso en una unidad de cuidados
intensivos, drenaje percutáneo de colecciones intra-abdominales o
reintervención (232).
Posteriormente a su creación, la clasificación de la ISGPF ha recibido
varias críticas sobre diferentes aspectos prácticos y teóricos. Una posible
crítica se centra en la falta de diferenciación entre fallo de la anastomosis
pancreato-digestiva tras duodenopancreatectomía cefálica y la fuga de líquido
pancreático tras pancreatectomía distal, puesto que la primera implica la
activación de los enzimas pancreáticos al contactar con el contenido intestinal,
Introducción
- 56 -
asociándose de esta manera a mayor gravedad (282). Otro factor importante es
la falta de inclusión en la clasificación de la ISGPF de complicaciones
derivadas de la FPP como la hemorragia tardía o los abscesos intra-
abdominales. Por último los detractores de esta clasificación han evidenciado el
hecho que los pacientes que presentan fístula de grado A en realidad son
pacientes que no presentan ningún tipo de cambio en el curso clínico
postoperatorio, y por lo tanto no presentan una complicación como tal. Además
la diferenciación de una FPP grado B o C es, a veces, muy difícil y se basa en
limites poco definidos y subjetivos (282). A pesar de las críticas recibidas, hoy
en día esta es la clasificación de FPP más utilizada en la literatura internacional,
en todos los estudios sobre complicaciones postoperatorias tras
pancreatectomía distal o cefálica y con un grado mayor de validación clínica en
trabajos posteriores (35,186,208,213,274,281).
Otras clasificaciones dignas de mención por su alta difusión y su rigor
científico son la clasificación realizada por las Universidades de Heildelberg y
John Hopkins (283,284) y la adaptación de la clasificación de Dindo-Clavien
publicada en 2007 por Strasberg (282). Esta última combina la subdivisión de
Clavien de las complicaciones post-operatorias en cinco grados según su
repercusión clínica (285) y la definición de Yeo et al (283) de fístula pancreática
(presencia en los drenajes de más de 50 mililitros diarios de líquido con
concentración de amilasa tres veces el valor normal de amilasa sérica, durante
o después del décimo día post-operatorio) (282).
Varios autores han intentado identificar los factores de riesgo
perioperatorios asociados con un aumento del riesgo de fístula pancreática
(35,211,213,233,237,286-289). Aunque la mayoría de los trabajos se centran
en factores relacionados con la técnica de cierre del remanente, algunos
grupos han estudiado factores relacionados con el paciente o con otros
aspectos de la técnica quirúrgica.
Pancreatectomía Distal – Fístula Postoperatoria
- 57 -
En un reciente estudio realizado por el Colegio Americano de Cirugía
(233) sobre 2322 pacientes intervenidos de PD de forma programada, se
evidenció una tasa de complicaciones postoperatorias a los 30 días del 28,1%.
Los factores de riesgo para el desarrollo de dichas complicaciones y
relacionados con el paciente fueron el sexo masculino, el sobrepeso, el
tabaquismo, el uso de esteroides, la enfermedad neurológica, la sepsis
preoperatoria, la hipoalbuminemia, la elevación de la creatininemia y la
disminución del recuento plaquetario; mientras los relacionados con la cirugía
fueron un tiempo quirúrgico prolongado y la necesidad de transfusión de
hemoderivados. Desafortunadamente en este estudio no se hace referencia a
la fístula pancreática como complicación independiente si no que se incluye en
el grupo de las complicaciones infecciosas abdominales.
En 2009, Nathan et al (213) publicaron la serie más extensa de
pancreatectomías distales hasta el momento realizada en un único centro,
analizando los factores de riesgo relacionados con la FPP cuya prevalencia fue
del 33%. El desarrollo de fístula se relacionaba con el uso de tabaco y la
indicación de pancreatectomía distal por traumatismo o pseudoquíste
pancreático. La diabetes demostró en este estudio un rol de protección frente al
desarrollo de fístula mientras no había diferencias según la técnica de cierre del
remanente empleada. Otros autores han confirmado el posible potencial
protector de la diabetes y de la fibrosis pancreática en el desarrollo de fístula
pancreática tras PD (287,290,291).
Un estudio realizado en el Massachusetts General Hospital sobre 462
pacientes sometidos a PD (234), puso de manifiesto como factores de riesgo
de fístula pancreática un Índice de Masa Corporal (IMC) de más de 30 kg/m², el
género masculino y la resección combinada de otros órganos. El IMC elevado
ha sido confirmado como factor de riesgo para el desarrollo de fístula
pancreática en múltiples estudios (212,234,288).
Introducción
- 58 -
Utilizando una definición más restrictiva de fístula postoperatoria, Kleef
et al (237) identificaron la edad del paciente, la duración de la cirugía y el uso
de grapadoras mecánicas como factores de riesgo independientes. Hasta el
momento solo el grupo de Belghiti en París (211) ha observado un aumento del
riesgo de fístula realizando la transección a nivel del cuerpo del páncreas en
lugar que en el cuello. Reeh et al (286) confirmaron en su serie el aumento del
riesgo de complicaciones tras PD con una duración prolongada de la cirugía,
resección multivisceral o uso de grapadoras mecánicas, sin encontrar relación
entre estos factores y la frecuencia de fístula postoperatoria. El tiempo
quirúrgico prolongado y la hipoalbuminemia fueron también identificados como
factores de riesgo por Goh et al (35). Por lo que concierne la vía de acceso
laparoscópica Weber et al (292), en un estudio concluido en 2009, confirmaron
como factores de riesgo el sobrepeso, las pérdidas hemáticas y la longitud de
la porción de páncreas resecada. Revisando la literatura disponible parece por
lo tanto que el riesgo de FPP no se relacione tanto con el tipo de instrumento
utilizado para el cierre del muñón cuanto más bien con la consistencia del
páncreas. Un páncreas fibroso e indurado parece ser menos propenso a
desarrollar una FPP que una glándula infiltrada de grasa y blanda.
Por lo que concierne la prevención del desarrollo de FPP en un reciente
meta-análisis se demuestra que el uso rutinario de drenajes cerrados
intrabdominales después de la realización de cirugía pancreática no parece
prevenir la formación de fístulas ni anticipar su diagnóstico (293). En 2012
Gurusamy et al (294) publicaron el segundo meta-análisis de la Cochrane
sobre la utilidad de la somatostatina y sus análogos, administrados peri-
operatoriamente, en la prevención de la FPP tras cirugía del páncreas. En este
estudio, realizado sobre 19 ensayos clínicos aleatorizados que incluían 2245
pacientes, los autores pudieron observar una reducción significativa de la tasa
de FPP global y de complicaciones postoperatorias en el grupo de pacientes
tratados mediante análogos de la somatostatina. Sin embargo no se pusieron
Pancreatectomía Distal – Fístula Postoperatoria
- 59 -
de manifiesto diferencias en la mortalidad global ni en la morbi-mortalidad en el
subgrupo de pacientes intervenidos realizándose PD.
A pesar de que la repercusión, a veces grave, de la FPP sobre el estado
clínico del paciente haya sido ampliamente demostrada, la mayoría de los
autores coincidan en tratar alrededor del 90% de los pacientes que presentan
esta complicación mediante un manejo conservador, sin necesidad de una
reintervención quirúrgica (211,275,295). Este alto porcentaje de tratamiento
conservador efectivo se ha hecho posible en los últimos años gracias a los
grandes avances en terapia antibiótica, soporte nutricional y sobre todo
técnicas de radiología intervencionista.
En un paciente intervenido mediante resección pancreática, no
solamente la calidad y cantidad del líquido contenido en los drenajes
abdominales tiene que ayudarnos en el diagnóstico precoz de fístula, si no
también cualquier desviación del curso clínico normal (275). El dolor abdominal,
las náuseas o los vómitos y sobre todo cualquier signo de sepsis de origen
intrabdominal deben hacer sospechar la presencia de dicha complicación (275).
En la mayoría de los casos no es necesario realizar pruebas de imagen para
confirmar el diagnóstico de fístula, aunque la ecografía y la TC abdominal son
herramientas muy útiles para establecer la presencia de colecciones
intrabdominales (232).
El tratamiento dependerá del estado clínico del paciente. Como se ha
mencionado previamente, la gran mayoría de las fístulas pancreáticas se
resolverán mediante un tratamiento conservador basado en el control clínico
estricto, el aporte nutricional adecuado y, si es necesario, el drenaje
(211,275,295). Algunos autores defienden mantener el paciente en dieta
absoluta y realizar aporte nutricional mediante nutrición parenteral total (NPT)
(276,296), mientras otros permiten el aporte oral por lo menos en paciente con
débitos fistulosos bajos (211,290).
Introducción
- 60 -
El tratamiento médico mediante análogos de la somatostatina está
controvertido en estos pacientes (295). En 2012 Gans y colaboradores (297)
realizaron un meta-análisis de los resultados de los ensayos clínicos
aleatorizados que evaluaron la eficacia de la somatostatina y de sus análogos
en el tratamiento de la FPP. Analizando los resultados de 7 trabajos que
incluían 297 pacientes con fístulas gastrointestinales (109 de ellos con FPP),
los autores no evidenciaron una mejoría en el porcentaje de cierre de las
fistulas mediante el uso de dicho tratamiento. Uno de los estudios incluidos en
el meta-análisis previamente citado, aunque no evidenciara una mejoría en el
porcentaje de cierre de FPP, demostró una reducción del tiempo de cierre de 9
días así como una reducción del débito de la fístula (298).
De los pacientes que asocian algún síntoma clínico o signo de sepsis a
la presencia de la fístula, la mayoría se podrá tratar mediante técnicas de
radiología intervencionista como el drenaje percutáneo o reposicionamiento de
drenajes previos (211,275,280,295); algunos pacientes se podrán beneficiar del
drenaje del conducto pancreático mediante técnicas endoscópicas
(211,275,295) y solo una pequeña minoría necesitará una reintervención
quirúrgica (35,213). Habitualmente las causas más frecuentes de la necesidad
de reintervención quirúrgica por FPP son la presencia de colecciones no
alcanzables por radiología intervencionista, complicaciones asociadas graves
como la hemorragia tardía no solucionable mediante angio-radiología o la
sepsis grave (211,275). La técnica quirúrgica empleada para la resolución de
estas complicaciones varía, dependiendo del cuadro presentado por el paciente,
desde el desbridamiento de colecciones y colocación de drenajes hasta la
pancreatectomía total (276).
Radiofrecuencia
- 61 -
1.2 Radiofrecuencia
1.2.1 Bases de la radiofrecuencia
a radiofrecuencia (RF) es un tipo de energía que forma parte del
“espectro de ondas electromagnéticas”. Estas son ondas
transversales que se originan por el movimiento oscilatorio en el
espacio de partículas con un determinado potencial eléctrico y magnético
(fotones), generando por lo tanto energía. Característica intrínseca de las
ondas electromagnéticas es su capacidad de poder moverse a la velocidad de
la luz en el espacio vacío, sin necesitar de un medio de propagación. El
espectro electromagnético abarca múltiples tipos de energía, desde los Rayos
gamma hasta la RF pasando por el espectro de la luz visible, las microondas, el
láser etc. Estos tipos de energía se reparten dentro del espectro
electromagnético según la frecuencia y la longitud de su onda (Figura 6).
Figura 6: Espectro de las ondas electomagnéticas.
L
Introducción
- 62 -
La frecuencia de una onda electromagnética es el número de
oscilaciones que realiza con respecto a un punto fijo determinado en la unidad
de tiempo y se mide en ciclos por segundo o Hertzios (Hz). Es una
característica fundamental de las ondas electromagnéticas que, junto con la
amplitud y la longitud, determina algunas propiedades importantes como su
energía, su visibilidad y su poder de penetración. La longitud de la onda es la
distancia que hay entre dos crestas de onda consecutivas siguiendo la
dirección de su propagación (Figura 7). La amplitud de onda es la distancia que
hay entre una cresta y un valle en dirección de la oscilación (Figura 7). La
frecuencia y la longitud de onda tienen una relación inversa, por lo tanto a
mayor frecuencia corresponde una longitud de onda menor. Asimismo las
ondas con mayor frecuencia y menor longitud son las que presentan una
energía y un poder de penetración más elevados. La RF ocupa la porción del
espectro situada entre una frecuencia de 3 KHz y 300MHz.
Figura 7: Ejemplo de onda transversal. La dirección de oscilación es perpendicular a la dirección de propagación de la onda.
Las ondas electromagnéticas se pueden además clasificar en ionizantes y no
ionizantes. Las radiaciones ionizantes (Rayos X y Rayos Gamma) son ondas
Radiofrecuencia
- 63 -
de muy alta frecuencia y energía, capaces de producir ionización, es decir
romper las uniones moleculares y las estructuras atómicas. Esto provoca la
creación de cargas positivas o negativas y por lo tanto la ionización de los
átomos que antes eran neutros. La ionización de una molécula de un material
biológico deja a la citada molécula cargada con una carga positiva o negativa,
alterando sus propiedades y aumentando la capacidad de interactuar con las
moléculas vecinas. Los efectos causados por la absorción de esa energía por
parte de los materiales biológicos son acumulativos e irreversibles, alterando
profundamente su biología.
Las radiaciones no ionizantes, en cambio, forman parte del espectro de
los fotones de baja energía (baja frecuencia y alta longitud de onda), incapaces
de romper la estructura atómica o molecular. Las radiaciones ultravioleta, la luz
visible, los infrarrojos, la RF y las microondas, incluso con la más alta
intensidad, son incapaces de ionizar los medios biológicos, pero pueden causar
otros efectos como la generación de una corriente eléctrica que atraviesa el
medio donde actúan y provoca su calentamiento.
1.2.1.1 Conceptos básicos sobre corrientes eléctricas
Las unidades de medida fundamentales utilizadas en el estudio de las
corrientes eléctricas son:
- La potencia: es el paso de energía de flujo en la unidad de tiempo. La
unidad de medida de la potencia es el vatio (W).
- La intensidad: es el flujo de carga eléctrica por unidad de tiempo que
recorre un material. La unidad de medida es el Amperio (A).
- La resistencia: es la medida de la oposición de un objeto al paso de
corriente que lo atraviesa. La unidad de medida es el Ohmio (Ω).
Introducción
- 64 -
- La tensión eléctrica (también denominada voltaje o diferencia de
potencial): es el trabajo ejercido por el campo eléctrico sobre una
partícula cargada para moverla entre dos posiciones determinadas. La
unidad de medida es el voltio (V).
La ley de Joule permite cuantificar la cantidad de calor producida en un
conductor (por ejemplo un tejido biológico), cuando este es atravesado por una
corriente eléctrica. Esta cantidad de calor (Q) es directamente proporcional al
cuadrado de la intensidad de corriente (I), a la resistencia del conductor (Ω) y al
tiempo de aplicación de la corriente (t).
Q = I2·Ω· t
Se intuye por lo tanto de la ley de Joule, que la resistencia que ofrece un
tejido biológico al paso de corriente eléctrica a la que es sujeto, determinará la
cantidad de calor generada en dicho tejido.
La ley de Ohm explica como la intensidad de la corriente eléctrica (I) que
circula por un conductor eléctrico es directamente proporcional a la diferencia
de potencial aplicada al conductor (V) e inversamente proporcional a la
resistencia del mismo (Ω).
I = V / Ω
Otros dos conceptos fundamentales para entender el funcionamiento de
los aparatos asistidos por RF, explican la relación entre el calor producido en el
conductor (en este caso el tejido biológico) y la distancia del electrodo que
trasmite la corriente, así como la superficie de contacto del electrodo con el
tejido. La intensidad de la corriente generada es inversamente proporcional a la
distancia entre electrodo y tejido y, en consecuencia, lo será también el calor
generado en el conductor. Asimismo el calor producido en un determinado
Radiofrecuencia
- 65 -
punto del tejido es directamente proporcional a la intensidad de corriente e
inversamente proporcional al área del electrodo utilizado.
Por lo tanto, observado lo expuesto hasta este momento, se puede
entender como el calor generado en un tejido mediante la aplicación de
corriente depende de la potencia de la corriente aplicada, de la resistencia
generada por el tejido, de la superficie de contacto del electrodo con el tejido
(relación inversa) y de la distancia del electrodo con el punto donde se mide la
temperatura (relación inversa).
1.2.1.2 Acción de la corriente sobre los tejidos biológicos
El efecto más investigado y documentado de la RF sobre los tejidos
biológicos es la transformación de la energía eléctrica que penetra en los
mismos en un aumento de la energía cinética de las moléculas, que produce un
calentamiento del medio donde asientan (299).
Este calentamiento se debe a dos razones: la conducción capacitiva y la
resistiva. La conducción capacitiva (vibración que se produce en las moléculas
de agua y proteínas al actuar como dipolos) es despreciable en la RF y
adquiere importancia en el calentamiento por microondas. En la conducción
resistiva los iones intentan desplazarse en sentido de la corriente, la cual al ser
alterna cambia de sentido muchas veces por segundo, resultando en una serie
de fricciones moleculares que provocan el calentamiento de los tejidos.
Como comentado anteriormente, cuanto más alta sea la intensidad de la
corriente aplicada al tejido más vigoroso será el movimiento de las moléculas y
mayor temperatura se alcanzará. El calor generado en el tejido es por lo tanto
Introducción
- 66 -
proporcional a la corriente que lo atraviesa y se propagará a lo largo del tejido
por difusión y convección térmica.
Las propiedades eléctricas de los tejidos, como la resistencia que
ofrecen al paso de la corriente que los atraviesa y por consecuencia el calor
generado, vienen determinadas en general por el contenido de sal, agua y
proteínas de los mismos. Dado que los electrolitos son las moléculas más
abundantes contenidas en los tejidos, son los que mayor influencia tienen
sobre estas propiedades.
Por esta razón la resistencia eléctrica que ofrece el organismo al paso
de corriente no es la misma en toda su anatomía, dado que la sangre y los
tejidos bien irrigados ofrecen menor resistencia que los tejidos “secos” como
por ejemplo las aponeurosis y los huesos.
El grado de calor que se produce en los tejidos por el paso de la
corriente eléctrica viene determinado por (299):
- Las propiedades dieléctricas y térmicas de los tejidos. La absorción
de energía será alta en los tejidos con un gran componente de
agua (como el músculo) y será baja en los que poseen menos
agua (tejido graso).
- Los mecanismos de refrigeración (flujo de calor de las zonas más
calientes a las más frías), fundamentalmente debido a la
circulación sanguínea. Los tejidos con poca circulación sanguínea,
es decir menos refrigerados, estarán expuestos a una mayor
elevación de temperatura que los que estén mejor irrigados.
- La distancia entre la fuente de aplicación de radiación (electrodos)
y el tejido. Los tejidos más cercanos al electrodo sufrirán un mayor
calentamiento que las zonas más alejadas. En la situación ideal de
un tejido homogéneo la temperatura alcanzada sigue una
distribución de líneas ovoides concéntricas con la máxima
Radiofrecuencia
- 67 -
temperatura en las áreas más cercanas al electrodo (líneas
isotérmicas).
- La cantidad de corriente generada por el electrodo.
La “Bioheat Equation”, enunciada por primera vez en 1948 por Pennes
(300), es un compendio de todos los fenómenos que ocurren durante el
calentamiento de los tejidos biológicos al ser atravesados por una corriente
eléctrica. Cuando una corriente atraviesa un conductor biológico, la energía
electromagnética se convierte en calor y la cantidad de calor producido en los
tejidos dependerá de:
- El calor in situ generado por la corriente.
- La conductividad térmica del tejido.
- La refrigeración por convección debida al flujo sanguíneo.
- La energía generada por el metabolismo del paciente.
El enunciado de la Bioheat Equation es el siguiente:
pc
Siendo:
p: densidad del tejido
c: calor específico del tejido
T: temperatura
t: tiempo
k: conductividad térmica del tejido
j: densidad de la corriente
Introducción
- 68 -
E: intensidad del campo eléctrico
Qp: la pérdida de calor debida a la circulación de la sangre
Se puede observar por lo tanto como en la aproximación descrita por la
bioheat equation, la temperatura alcanzada por el tejido sometido a corriente
dependerá de características físicas propias del tejido (densidad, calor
específico y conductividad), de la energía generada por la corriente (densidad
de corriente e intensidad del campo eléctrico) y de la pérdida de calor
(refrigeración por circulación sanguínea).
Se ha demostrado que el aumento de temperatura mantenido en el
tiempo debido a la aplicación RF provoca daño y consecuente muerte celular,
la llamada “necrosis coagulativa” (301).
La bioheat equation ha sido simplificada, como aproximación, para
describir las relaciones básicas que guían la formación de necrosis coagulativa
en el daño tisular debido a RF mediante la siguiente ecuación:
Necrosis coagulativa = (energía depositada x interacciones locales
de los tejidos) - pérdida de calor.
Radiofrecuencia
- 69 -
Queda claro pues que los tres parámetros modificables para incrementar
la necrosis tisular debida a RF son la energía depositada por el electrodo, la
conductividad del tejido y su vascularización (302).
1.2.1.3 Efectos del calor sobre los tejidos
Los mecanismos homeostáticos celulares pueden soportar temperaturas
de hasta 42ºC, dependiendo también del tiempo durante el cual están
sometidos a tales temperaturas (Tabla 5). Entre los 42 y 45ºC las células son
más susceptibles a los daños provocados por mecanismos externos (por
ejemplo radiaciones o quimioterapia), mientras a partir de los 45ºC se
empiezan a producir daños estructurales irreversibles (299). Estos daños se
deben a la desnaturación de proteínas de la membrana celular, del citoplasma,
de los enzimas mitocondriales y de los ácidos nucleicos (303,304).
Tabla 5: Alteraciones tisulares según la temperatura.
Temperatura
Cambios macroscópicos
Cambios biológicos
37º a 60º C Cambios mínimos Inicio de la destrucción celular
60º a 65º C. Cambios de color (blanquecino) Coagulación, fusión de la colágena, necrosis tisular
65º a 90º C. Cambios extensos de color (brillante)
Desecación, desnaturalización proteínas
90º a 100º C. Formación de vapor, encogimiento
Vaporización, desecación
120º C. Aparecen penachos de humo Carbonización
Introducción
- 70 -
El daño tisular provocado depende no solamente de la temperatura
alcanzada en los tejidos sino también del tiempo de exposición: cuanto mayor
es la temperatura menor es el tiempo necesario para producir muerte celular y
necrosis coagulativa (305). Por ejemplo, con una temperatura de 46ºC se
necesitan 8 minutos de exposición para alcanzar muerte celular y con una
temperatura de 51ºC solo se necesitan 2 minutos (306). Durante la aplicación
de la RF los tejidos se suelen calentar de forma paulatina, llegando, por encima
de los 60ºC, momento en el cual la muerte celular es casi instantánea.
Al aumentar la temperatura, las zonas que están más íntimamente en
contacto con el electrodo llegan a alcanzar una temperatura de hasta 100ºC,
produciéndose necrosis coagulativa instantánea y vaporización de los tejidos.
Con el aumento de la temperatura por encima de los 100ºC, alrededor del
electrodo se produce la desecación de los tejidos formándose una escara
carbonizada íntimamente unida a la superficie del electrodo (fenómeno que se
puede observar al utilizar de forma continuada un bisturí eléctrico convencional).
Esta escara actúa como un aislante provocando la interrupción del circuito
eléctrico y el cese de la deposición de energía en los tejidos, suponiendo el
fracaso de la aplicación de la RF (302).
Uno de los primeros efectos que sufren los tejidos expuestos a una
elevación progresiva de la temperatura es la retracción de las fibras de
colágeno tipo 1, las cuales se encuentran principalmente en las paredes de los
vasos sanguíneos, de los canalículos biliares y de las vías aéreas de pequeño
tamaño. La retracción de las fibras de colágeno tiene el resultado de colapsar
de forma permanente arterias, venas, conductos biliares y vías aéreas de
pequeño diámetro. Este mecanismo representa por lo tanto la base de la
capacidad de hemostasia y sellado de los dispositivos asistidos por RF.
La RF es capaz de destruir todo tipo de tejidos, incluida la pared de los
vasos sanguíneos de gran tamaño, aunque, cuando el electrodo está localizado
en las cercanías de grandes vasos, la circulación sanguínea actúa como un
Radiofrecuencia
- 71 -
circuito cerrado de refrigeración evitando la elevación de la temperatura, la
trombosis y protegiendo el endotelio vascular. Este hecho es una constante en
todos los experimentos donde los vasos de diámetro mayor suelen preservarse
tras la termoablación (307). Esto implica una mayor seguridad del método en
cuanto a evitar importantes lesiones vasculares, pero a tiene inconvenientes,
como la destrucción inadecuada de los tejidos alrededor de los grandes vasos,
al no lograr alcanzar la temperatura adecuada.
Mediante la tinción de los tejidos con hematoxilina y eosina, los signos
de necrosis coagulativa celular más frecuentemente observados en la
microscopía óptica son la picnosis nuclear, la desestructuración citoplasmática,
la pérdida del patrón de reticulina, la eosinofilia citoplasmática y la elongación
nuclear. Además de estos efectos directos sobre el tejido también se produce
oclusión microvascular y arteriolar y por lo tanto isquemia alrededor de la zona
tratada (308). Un método más preciso para determinar la viabilidad celular tras
la aplicación de calor es la tinción con colorantes vitales como la Nicotinamida-
adenina-dinucleotido-diaforasa (NADH-diaforasa) (309). La NADH-diaforasa es
capaz de detectar células con metabolismo aerobio activo y por lo tanto viables.
La actividad de la diaforasa desaparece una vez las células han sido expuestas
a temperaturas que inducen necrosis celular, antes de que ocurran cambios
morfológicos celulares visibles mediante hematoxilina y eosina.
Introducción
- 72 -
1.2.2 Funcionamiento de los equipos de RF
Los aparatos de electrocoagulación asistidos por RF utilizados en
medicina tienen todos una base de funcionamiento común, cuyos fundamentos
radican en la transformación de corriente eléctrica en calor y en los efectos de
este sobre los tejidos. Por lo tanto, entender la estructura de una unidad de
bisturí eléctrico convencional es la base para entender la de los más modernos
generadores de RF.
Las unidades de bisturí eléctrico transforman la corriente eléctrica
comercial, de una frecuencia de 60 Hz, en otra con una frecuencia más alta de
500 KHz, que posee efectos térmicos sobre los tejidos tratados. Aunque la
tecnología de estos generadores ha progresado mucho, los mecanismos de
acción no han variado desde que Cushing y Bovie publicaron su experiencias
iniciales sobre termocoagulación (310).
La electrocoagulación se puede utilizar en modalidad unipolar o bipolar.
En el modo unipolar la corriente eléctrica obtenida por el generador entra desde
un polo (la punta del bisturí o electrodo activo) atraviesa el organismo o el tejido
conductor y sale por el otro polo (placa base o electrodo de dispersión)
retornando al aparato. La corriente se concentra en una superficie muy
pequeña en el electrodo activo (la punta del bisturí), produciendo por lo tanto
calor suficiente para provocar efectos tisulares. El electrodo de retorno es una
placa de amplia superficie en contacto con una gran área de la piel del paciente,
donde la energía eléctrica se distribuye y disipa sin producirse, por lo tanto,
lesión térmica (Figura 8).
En el bisturí bipolar la corriente viaja entre los dos polos que
generalmente son las dos ramas de la pinza por lo que la corriente atraviesa
solamente el tejido situado entre las mismas.
Radiofrecuencia
- 73 -
Figura 8: Esquema de la acción de la RF producida por el bisturí eléctrico. Hacia la derecha. Se concentra toda la energía en un pequeño punto produciéndose el corte o la coagulación. A la izquierda. Al aumentar la superficie de contacto (placa de retorno) la energía se disipa en un área muy grande no produciéndose elevación de la temperatura.
Los aparatos de RF actuales se componen de tres elementos principales: la
fuente o generador de RF (donde se modula la corriente eléctrica), los
electrodos de aplicación (modificaciones más o menos complejas del simple
electrodo utilizado en el bisturí eléctrico) y los aparatos de control y medida (de
impedancia, potencia generada, temperatura etc.).
Las fuentes de RF convierten la energía eléctrica comercial (con una
frecuencia de 50-60 Hz) en energía de RF (con una frecuencia de 450-600
KHz). La potencia generada por las primeras fuentes era de apenas 50 W,
aunque las más modernas son capaces de liberar una potencia de más de 250
W. La mayoría de ellas poseen sensores que miden la temperatura en la punta
del electrodo y tienen capacidad de medir las constantes eléctricas durante la
termoablación (impedancia del tejido diana e intensidad de la corriente
generada), mediante un circuito de control paralelo, así como el tiempo de
Introducción
- 74 -
duración del procedimiento. Los parámetros de las fuentes de RF se pueden
así ajustar de forma manual o automática para mantener, durante el
procedimiento, temperatura, impedancia, intensidad de corriente constantes y
una duración del procedimiento determinada.
Durante la aplicación de la RF no es el electrodo el que se calienta sino
el tejido que lo rodea (el que opone resistencia al paso de la corriente). La
temperatura medida será por lo tanto la temperatura del tejido alrededor del
electrodo. Mediante la medición de la impedancia y de la temperatura del tejido
(o de la energía aplicada) podremos calcular el diámetro de tejido que
someteremos a un calor suficiente para causar muerte celular (basándonos en
la bioheat equation y en las otras leyes físicas descritas previamente).
Actualmente hay en el comercio una gran cantidad de diferentes tipos de
electrodos para la aplicación de energía electrotérmica y RF. Las variaciones
del tamaño, número, forma y mecanismo de refrigeración de estos
instrumentos tienen el objetivo fundamental de conseguir un aumento
controlado de la profundidad de la lesión de necrosis coagulativa provocada por
el electrodo en el tejido diana (307). Es sobre todo en el campo de la ablación
térmica de tumores de órganos sólidos, como el hígado, que la investigación se
ha esforzado de modificar dichos parámetros para que la lesión coagulativa
generada pudiese asumir forma esférica (la forma de la mayoría de las lesiones
tumorales parenquimatosas) y aumentar su diámetro (307). A los electrodos
monopolares únicos y no refrigerados utilizados durante las primeras
experiencias de termoablación (311,312), se han añadido, en un breve plazo de
tiempo, electrodos múltiples (313), con distintas formas geométricas y
distribución espacial (314) y electrodos bipolares (315). Otro importante avance
técnico ha sido el descubrimiento que la perfusión de suero salino en el tejido
alrededor del electrodo, o la refrigeración del mismo mediante un circuito
cerrado, permiten una mayor deposición de energía en el tejido (299,307).
Radiofrecuencia
- 75 -
1.2.3 Aplicación de la RF en la práctica clínica
La capacidad de generar necrosis coagulativa mediante la aplicación de
RF ha sido utilizada en la práctica clínica mediante numerosas aplicaciones,
dirigidas, en la mayoría de los casos, a la ablación y destrucción de
tumoraciones de órganos sólidos. La RF ha demostrado su utilidad para el
tratamiento mediante ablación de tumores hepáticos (253,316), pancreáticos
(317), pulmonares (318), renales y suprarrenales (319).
Es a partir de los primeros años de la década pasada, cuando el interés
en la capacidad hemostática y de sellado de los aparatos asistidos por RF ha
experimentado un crecimiento exponencial, sobre todo en aquellos campos de
la cirugía donde de esta capacidad puede depender el éxito o el fracaso de una
intervención, como es el caso de la cirugía hepática y pancreática
(250,254,256,320).
1.2.3.1 Aplicación de la RF en cirugía hepática
Las dos principales aplicaciones de la RF en cirugía hepática son la
ablación de tumores (principalmente hepatocarcinoma o metástasis de
carcinoma colorectal) y la transección y sellado del parénquima durante las
resecciones segmentarias.
A. Ablación de tumores hepáticos
Las primeras experiencias de ablación de tumores hepáticos se
realizaron a finales de los años 90 utilizando electrodos unipolares y únicos que
Introducción
- 76 -
alcanzaban un diámetro máximo aproximado de necrosis tisular de 1,6 cm
(321,322). La evolución tecnológica tanto de los generadores de RF como de
los electrodos utilizados ha permitido durante la última década un desarrollo
excepcional de esta técnica y una gran ampliación en sus indicaciones
(302,316,323).
El objetivo de la ablación por RF es alcanzar la necrosis coagulativa del
tumor y de una porción de tejido alrededor de ello que permita obtener un
margen libre de enfermedad de aproximadamente 0,5-1 cm (302).
Desafortunadamente, mientras en las resecciones tumorales quirúrgicas el
estudio anatomopatológico de la pieza extraída puede asegurar, casi sin
posibilidad de error, la ausencia de enfermedad residual en los márgenes, esto
no se puede realizar en las ablaciones por RF, donde solo se puede obtener
una idea de la área de tejido tratada mediante la realización de pruebas de
imagen posteriores a la intervención (316). Hay que recordar además que la
necrosis tisular provocada por RF consta de una muerte celular instantánea,
apreciable durante la misma intervención, y de un daño más tardío que se
puede apreciar solamente días después del tratamiento (302).
El uso de electrodos refrigerados internamente o que liberan solución
salina en el tejido adyacente ha permitido mejorar la conducción del calor y
mantener la temperatura tisular entre los 60º y 100º, temperatura ideal en la
ablación por RF para obtener muerte celular sin provocar escarificación del
tejido alrededor del electrodo (302,321,323). Los electrodos múltiples o con
formas distintas (en abanico o paraguas) permiten conseguir una superficie
esférica de tejido necrosado que se acopla mucho mejor a la forma tumoral que
la superficie ovoidea obtenida por los antiguos electrodos lineares (302,323).
Los nuevos electrodos bi o multipolares permiten un claro aumento del área de
tejido necrosada, si son comparados con los unipolares (302,323). Estas
mejoras técnicas, al incrementar la eficacia y seguridad de la ablación mediante
RF, han permitido una ampliación de sus indicaciones.
Radiofrecuencia – Aplicaciones Clínicas
- 77 -
Actualmente la ablación mediante RF se considera, conjuntamente con
el trasplante hepático y la resección quirúrgica, la opción curativa de primera
línea en el tratamiento del carcinoma hepatocelular (HCC) clasificados como
estadíos precoces, como el Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) 0 y A
(323,324). La ablación por RF ha sido comparada con la inyección de etanol
para establecer cual fuera el tratamiento percutáneo del HCC más efectivo en 5
estudios clínicos aleatorizados y tres meta-análisis, quedando demostrada su
superioridad en términos de supervivencia libre de enfermedad (325-327). La
ablación por RF representa por lo tanto hoy en día el tratamiento percutáneo
curativo de elección para el HCC. En los pacientes que presentan un HCC de
diámetro menor de 2 cm y con una función hepática conservada (BCLC 0) las
dos técnicas curativas de elección son la resección quirúrgica y la ablación por
RF.
No existen todavía estudios aleatorizados que hayan determinado la
superioridad de una de estas dos opciones terapéuticas sobre la otra, por lo
que, en este momento, la decisión debe ser individualizada en cada paciente,
teniendo en cuenta sobre todo la localización del tumor y el estado clínico del
paciente (324,328). Tumores situados profundamente en el hígado, cuya
resección comportaría la pérdida de una gran cantidad de parénquima sano
deberían tratarse mediante ablación, mientras tumores subcapsulares o
cercanos a grandes vasos se tratarán mejor mediante resección quirúrgica. La
duda permanece en los pacientes que presentan menos de 3 tumores con
diámetro menor de 3 cm o un tumor con diámetro menor de 5 cm (BCLC A). Si
estos pacientes no son elegibles para trasplante hepático las dos técnicas de
elección son la resección quirúrgica o la ablación por RF. Los dos ensayos
aleatorizados realizados en 2006 (329) y 2010 (330) que comparan la
efectividad de dichas técnicas en términos de supervivencia global han
obtenido resultados discordantes entre ellos. La tendencia actual es de realizar
resección quirúrgica en pacientes que no presentan hipertensión portal y
cuando esta no comporte una pérdida excesiva de parénquima hepático, sobre
Introducción
- 78 -
todo si el tumor presenta un diámetro mayor de 3 cm. La mayor limitación de la
ablación mediante RF sigue siendo su escasa efectividad en tumores con un
diámetro mayor de 3 cm (324).
La posibilidad de asociar la ablación por RF con otras técnicas
percutáneas como la quimioembolización transarterial parece aumentar la
efectividad, permitiendo tratar con seguridad tumores de hasta 5 cm de
diámetro (331). Recientemente la ablación por RF ha demostrado ser una
terapia puente eficaz en pacientes en lista de espera para trasplante hepático,
permitiendo una permanencia mayor en las listas de espera, sin consecuencias
negativas sobre la supervivencia global (332).
Aunque la ablación mediante RF haya demostrado ampliamente su
eficacia en el tratamiento de las metástasis hepáticas de cáncer colorectal
(MCCR), las indicaciones de empleo de esta técnica no están del todo
determinadas. A día de hoy un ensayo clínico aleatorizado que compare la
eficacia entre la ablación por RF y la resección quirúrgica de MCCR no ha sido
todavía realizado (333). Existen sin embargo múltiples estudios comparativos
no aleatorizados que, a pesar de las limitaciones metodológicas, parecen
indicar que la resección quirúrgica pueda obtener mejores resultados en el
tratamiento de metástasis con diámetro mayor de 3 cm, mientras en lesiones
más pequeñas las tasas de recidivas y supervivencia pueden ser comparables
(316). De hecho el diámetro de la lesión tumoral hepática es un factor
predictivo de fracaso del tratamiento con RF (334,335) pero no de la resección
quirúrgica (336).
Actualmente la ablación por RF es por lo tanto la primera opción
terapéutica en pacientes que no pueden someterse a resección quirúrgica
curativa de MCCR por su estado clínico, porque el remanente hepático previsto
tras resección sería inferior al 30% del preoperatorio y porque presentan
lesiones consideradas irresecables por su localización o número (316).
Radiofrecuencia – Aplicaciones Clínicas
- 79 -
Además, la ablación por RF es utilizada cada vez con más frecuencia y
con resultados muy esperanzadores, en asociación a la resección quirúrgica,
en pacientes que presentan múltiples lesiones consideradas irresecables en su
totalidad (337,338).
Como se ha comentado previamente, hoy en día las principales
limitaciones de la ablación de tumores hepáticos mediante RF siguen siendo la
tasa de recidivas locales en tumoraciones con diámetro mayor de 3 cm (339),
la dificultad de ablación de tumoraciones cercanas a estructuras vasculares
hepáticas mayores ,debido a la pérdida de calor por el flujo sanguíneo, (302) y
la imposibilidad de obtener un estudio anatomopatológico de los márgenes del
de la porción de tejido tratada. Algunas posibles respuestas a tales limitaciones
se obtienen mediante el uso de nuevos electrodos múltiples (340), mediante la
oclusión del flujo portal durante la sesión de ablación (320) y mediante el uso
de técnicas de imagen cada vez más precisas en el seguimiento de los
pacientes tratados (316).
B. Transección parenquimatosa hepática
Múltiples estudios han demostrado que la hemorragia intraoperatoria que
ocurre durante la transección parenquimatosa del hígado es una de las
principales complicaciones de la resección quirúrgica de este órgano, siendo
causa de un aumento de la morbimortalidad postoperatorias, de un incremento
de la tasa de recidivas tumorales locales y de una disminución de la
supervivencia a largo plazo (250,341). Por esta razón, en las últimas décadas,
se han realizado variaciones y mejorías de la técnica quirúrgica y anestésica
para minimizar la hemorragia intraoperatoria debida a la transección
parenquimatosa. Estas variaciones se pueden dividir en 3 grupos principales: la
oclusión profiláctica del flujo arterial y portal del hilio hepático mediante la
maniobra de Pringle y sus variantes, la disminución de la cantidad de sangre
contenida en las venas hepáticas mediante disminución de la presión venosa
Introducción
- 80 -
central y la prevención de la pérdidas hemáticas por parte de los vasos
presentes en la superficie de transección parenquimatosa mediante su
coagulación (254).
La observación empírica de la capacidad de coagular vasos de calibre
de hasta 3-5 mm de diámetro mediante el uso de aparatos asistidos por RF
durante las sesiones de ablación tumoral, fue la base de las primeras
experiencias de transección parenquimatosa hepática mediante estos
dispositivos (250,342).
Inicialmente se utilizaron los mismos dispositivos empleados en la
ablación para coagular la porción de parénquima que posteriormente se
seccionaba mediante un instrumento cortante tradicional como el bisturí (250).
En 2002, Weber et al (250) presentaron su experiencia en realizar
transección hepática mediante el uso de un innovador dispositivo asociado a
RF en 15 pacientes que se sometieron a resecciones segmentarias o atípicas.
Los autores observaron una disminución de la hemorragia intraoperatoria y
ausencia de morbimortalidad postoperatorias. Diez años después, el mismo
grupo presentó una serie que incluya 604 hepatectomías, realizadas entre 2001
y 2010, utilizando una versión modificada del mismo dispositivo, y confirmaron
unas pérdidas hemáticas intraoperatorias reducidas, así como bajas tasas de
morbimortalidad postoperatorias (343).
Los resultados inicialmente positivos promovieron la búsqueda de
dispositivos asistidos por RF especialmente creados para la coagulación y el
sellado del tejido durante la transección hepática. El empleo de la solución
salina para disminuir la temperatura del electrodo y del parénquima alrededor
de ello y para aumentar la conductividad tisular ha permitido aumentar la
eficacia de los dispositivos asociados a RF que se han empleado en
resecciones hepáticas cada vez más complejas, a veces sin la necesidad de
realizar clampaje vascular hepático (344,345). La aplicación de instrumentos
asistidos por RF en la realización de resecciones hepáticas ha ganado grande
Radiofrecuencia – Aplicaciones Clínicas
- 81 -
popularidad durante los últimos años siendo actualmente estos los dispositivos
de coagulación más utilizados (346). A pesar de ello hay una escasa evidencia
basada en estudios aleatorizados que avale la seguridad y eficacia del uso de
estos dispositivos cuando se comparan con los métodos de transección y
hemostasia tradicionales (346). La mayoría de los ensayos clínicos
aleatorizados y meta-análisis realizados hasta el momento para comparar los
dispositivos asistidos por RF con otras técnicas no han demostrado un
beneficio claro del uso de las modernas tecnologías sobre métodos más
tradicionales (346-350). Otra limitación importante de estos dispositivos es la
necesidad de ser asociados a otros métodos de disección del parénquima
hepático como la tradicional disección con pinzas o los más modernos
dispositivos de ultrasonidos o asociados a chorros de agua (342).
1.2.3.2 Aplicación de la RF en la cirugía pancreática
La ablación de neoplasias pancreáticas mediante RF es actualmente
una técnica mucho más controvertida que la ablación de lesiones en otros
órganos sólidos, principalmente a causa de la ubicación anatómica de esta
glándula, rodeada de importantes estructuras vasculares y digestivas. Los
resultados excelentes obtenidos mediante la aplicación de RF en el tratamiento
de tumores hepáticos han estimulado los investigadores a intentar su uso en la
patología tumoral pancreática, especialmente en aquellos casos irresecables
por extensión local de la enfermedad (351). La ablación de tumores
pancreáticos ha sido empleada como técnica quirúrgica paliativa en pacientes
afectos por neoplasias irresecables no metastásicas del páncreas proximal y
distal en reducidas series de casos y con resultados discordantes (352).
Algunos autores han evidenciado los resultados positivos obtenidos por la
Introducción
- 82 -
ablación, en términos de reducción del dolor (352,353) o incluso del aumento
de la supervivencia, cuando esta se asocia a otras técnicas (354,355). Sin
embargo, este tipo de tratamiento se ha asociado a complicaciones a veces
graves, como la pancreatitis necrohemorrágica y las hemorragias masivas, y
con una mortalidad postoperatoria de hasta el 25%, cuando se emplea en
tumoraciones de la cabeza del páncreas (353,356).
Sin embargo, en el campo de la transección parenquimatosa seguimos
sin disponer de un método que permita una disminución de la tasa de FPP,
situación que es un estímulo continuo para la búsqueda de nuevas técnicas e
instrumentos, en la mayoría de centros de investigación dedicados a la cirugía
pancreática.
Como para la ablación de tumores, la idea de realizar la transección
parenquimatosa pancreática mediante dispositivos asistidos por RF tiene sus
fundamentos en la efectividad de los mismos dispositivos demostrada en la
cirugía hepática. Los dispositivos asistidos por RF han demostrado, cuando
utilizados en la cirugía hepática, su capacidad de sellar no solamente vasos
sanguíneos sino también canalículos biliares de hasta 3-5 mm de diámetro
(251,342,348), Esto fue el motor de las primeras experiencias en cirugía
experimental para demostrar su capacidad sellante sobre el parénquima
pancreático (257,260). El uso de aparatos asistidos por RF para realizar la
transección pancreática es reforzado por la necesidad inminente de encontrar
un instrumento fácil de utilizar y ergonómico, adapto para realizar la cirugía del
páncreas por vía laparoscópica y que permita una disminución de la tasa de
FPP, sellando los conductos pancreáticos principales y secundarios
(213,257,260).
La experiencia acumulada hasta el momento en el uso de dispositivos
asistidos por RF en la transección del parénquima pancreático en la PD ha sido
resumida en el Capítulo 1.2.2.6.3. Esta se limita a 2 estudios experimentales
Radiofrecuencia – Aplicaciones Clínicas
- 83 -
sobre modelo porcino, 3 estudios clínicos no aleatorizados y un ensayo clínico
aleatorizado multicéntrico actualmente en fase de reclutación (tabla 6).
Tabla 6: Estudios de evaluación de la efectividad de dispositivos asistidos por RF en la transección parenquimatosa pancreática durante PD.
Autor Año Tipo de estudio Dispositivo
empleado FPP N(%)
Hanly 2004
Experimental comparativo
aleatorizado sobre modelo
porcino
Grapadora
mecánica asociada
a RF
1(33)
Truty 2007
Experimental comparativo
aleatorizado sobre modelo
porcino
Tissuelink® 1(5,5)
Fronza 2010 Restrospectivo Habib 4X® 6(42,8)
Blansfield 2012 Comparativo no aleatorizado Tissuelink® 3(10)
Rostas 2012 Retrospectivo Tissuelink® 3(9,1)
Florencia Prospectivo aleatorizado Tissuelink®
1.2.3.3 Desarrollo y aplicación del dispositivo Coolinside®
El dispositivo utilizado en nuestro trabajo (Coolinside®, Apeiron Medical,
Valencia, España) fue inicialmente desarrollado y aprobado para su uso como
dispositivo para la transección del parénquima hepático (342,357-359).
El dispositivo consiste de un electrodo conectado a un generador de RF e
internamente refrigerado por la circulación de suero fisiológico en un circuito
cerrado.
El electrodo utilizado en nuestro estudio es la versión desarrollada para la
aplicación del dispositivo en cirugía laparoscópica. Se trata de un electrodo con
Introducción
- 84 -
una longitud total 445 mm, recubierto de material aislante, que incluye los
siguientes sistemas (Figura 9 y 11):
- Sistema de coagulación: en su extremo distal el electrodo presenta un
ángulo con inclinación de aproximadamente 135º y una porción distal
activa, sin aislante de aproximadamente 20 mm de longitud y 3 mm de
diámetro, que distribuye la energía en el tejido generando calor.
- Sistema de corte: El electrodo presenta en la porción final del extremo
distal una hoja de bisturí de 2.5 mm de altura que permite la sección del
parénquima previamente coagulado mediante un movimiento retrógrado.
- Sistema de refrigeración interno: El electrodo presenta 2 conductos
internos comunicantes entre ellos que constituyen un circuito de entrada
de suero frio y salida de suero caliente. La circulación de suero frío
permite disminuir el calor en la punta del electrodo, con un fenómeno
parecido a la refrigeración por flujo de sangre en los tejidos. La ventaja
de la refrigeración del electrodo es la posibilidad de disminuir el
fenómeno de escarificación del tejido que, como comentado previamente,
reduce la conductividad del mismo y la efectividad de la aplicación de RF.
Figura 9: Versión laparoscópica del electrodo del dispositivo Coolinside®.
Radiofrecuencia – Aplicaciones Clínicas
- 85 -
A través de una bomba peristáltica (Radionics, Burlington, EEUU)
(Figura 10 y 11) se recoge suero enfriado con hielo pilé (suero salino 0.9% a
una temperatura aproximada de 0ºC) introduciéndolo en el interior del electrodo
a un ritmo de 130 ml/min. El suero caliente eferente, una vez refrigerada la
porción no aislada y activa del electrodo, es recogido en un recipiente.
El electrodo está conectado a un generador de RF convencional de 485
KHz y que genera una potencia de 0 a 150 W (Radionics CC-1, Burlington,
Massachussets), utilizado en modo manual (Figura 10 y 11). .
Figura 10: Generador de RF y pompa peristáltica
La Figura 11 resume de forma esquemática el circuito de conexiones
entre generador, sujeto sometido al tratamiento (en este caso animal de
experimentación) y bomba peristáltica, así como los componentes
fundamentales del electrodo en contacto con el tejido (en este caso
parénquima hepático).
El funcionamiento del dispositivo consiste principalmente en dos acciones:
1- Cortar y coagular simultáneamente el tejido (Figura 12): Al aplicar el
dispositivo y moverlo retrógradamente sobre la superficie del
parénquima, la parte roma del dispositivo coagula el tejido y la parte
cortante secciona la porción de tejido coagulada por la parte roma.
Introducción
- 86 -
Figura 11: En la parte superior de la figura el esquema de las conexiones entre sujeto sometido al tratamiento, generador de RF y bomba peristáltica. En la parte inferior las componentes del electrodo. D = porción distal del electrodo. P = porción proximal del electrodo.
2- Coagular la superficie del tejido sin cortar (Figura 13): el cirujano
utiliza únicamente la parte roma del extremo del electrodo para
coagular una superficie de tejido.
Radiofrecuencia – Aplicaciones Clínicas
- 87 -
Figura 12: Funcionamiento principal del dispositivo Coolinside®. Arriba: sección lateral de la parte activa del dispositivo, mostrando la parte distal (D) con la hoja de bisturí, la parte proximal (P) conectada a la parte no activa (en verde) y la dirección del movimiento del electrodo. Abajo: sección transversal de la acción del electrodo sobre el tejido mediante dos aplicaciones consecutivas. Cada aplicación consiste en dos partes: primero la coagulación del tejido con la parte P del electrodo aplicando RF (flechas) como en los pasos 1 y 4; posteriormente la sección del tejido coagulado mediante la hoja de bisturí (D) como en los pasos 2 y 5.
Figura 13: Función secundaria del dispositivo Coolinside®. Secciones transversales y laterales que esquematizan el empleo de la parte no cortante del extremo del electrodo en caso de hemorragia de la superficie de transección del tejido.
Introducción
- 88 -
Las fases de desarrollo del dispositivo fueron las siguientes:
1- Fase de desarrollo y testado computacional: La primera fase del
desarrollo del dispositivo fue el estudio teórico del funcionamiento de
prototipos de electrodos sobre tejido biológico utilizando un modelo
matemático virtual (Modelo de Elementos Finitos o FEM) (357). De manera
muy simplificada, mediante el FEM se aplica la aproximación de la bioheat
equation a un modelo computacional que simula la aplicación de energía en
un tejido. El modelo calcula la cantidad de energía aplicada al tejido y la
elevación de temperatura consecuente en cada punto del mismo, teniendo
presente las características físicas del tejido biológico, el algoritmo de
deposición energética y la forma y dimensiones del electrodo empleado
(Figura 14).
Figura 14: De Burdío et al. Biomed Eng Online, 2009. 8: p. 6. A y B corresponden a dos proyecciones tridimensionales del modelo computacional del dispositivo. C y D representan dos ejemplos de simulación de la propagación del calor en tejido biológico realizados mediante FEM
De esta forma, El FEM, teniendo en cuenta la elevación de temperatura
en cada punto, permite estimar la geometría de la lesión de ablación tisular
creada.
Radiofrecuencia – Aplicaciones Clínicas
- 89 -
En el estudio de aplicación del Coolinside®, las simulaciones se
interrumpieron si la temperatura máxima alrededor del electrodo
sobrepasaba los 100ºC y se analizaron la distribución de los voltajes y
temperaturas en el tejido usando la isoterma de 55ºC como límite térmico
de la lesión, asumiendo esta como temperatura mínima necesaria para
alcanzar necrosis coagulativa (Figura 15).
Figura 15: Resultados de simulaciones por computador del modelo térmico del dispositivo Coolinside®. Distribución de voltaje eléctrico (A) y temperatura (B) en el tejido a los 4 s de aplicación de 50 V. La línea discontinua representa la isoterma de 55ºC que sirve como estimador del límite de lesión térmica.
El modelo FEM permitió realizar aproximaciones teóricas a los
problemas de distribución de la corriente y de la temperatura a lo largo de la
lesión producida. De esta manera se pudieron desechar los modelos de
electrodos y los algoritmos de administración de la energía que no obtenían
los resultados deseados antes de empezar la fase de experimentación
animal.
2- Fase de experimentación ex vivo e in vivo: Posteriormente a la fase de
modelo computacional, el dispositivo se estudió en un modelo de hígado
porcino ex vivo e in vivo, comparándolo con otro dispositivo asistido por RF
(Tissuelink®), habitualmente empleado en la transección hepática (358). El
primer resultado de este estudio fue confirmar la factibilidad de la aplicación
Introducción
- 90 -
del dispositivo Coolinside® para la transección parenquimatosa hepática en
un modelo animal. La comparación con Tissuelink® in vivo permitió
evidenciar una disminución de las pérdidas hemáticas intraoperatorias y del
tiempo de transección hepática en los animales tratados mediante el
dispositivo Coolinside®. Estas diferencias se explicaron por una mayor
profundidad de coagulación tisular en la superficie de transección hepática,
alcanzada por Coolinside® y demostrada mediante tinción con NADH del
margen de transección hepática (Figura 16).
Figura 16: Tinción mediante NADH de una sección transversal de tejido hepático coagulado mediante el dispositivo Coolinside®. En la parte superior tejido donde se ha alcanzado muerte celular completa debida a la aplicación de RF. En la parte central zona intermedia de muerte celular no completa. En la parte inferior zona de tejido hepático viable. Obsérvese la lesión de ablación hepática (tejido necrótico) y la práctica ausencia de carbonización y escarificación propia de otros dispositivos.
Radiofrecuencia – Aplicaciones Clínicas
- 91 -
La profundidad de coagulación tisular en los dos grupos fue de 6 mm
para Coolinside® y 3 mm para Tissuelink®. Esta importante diferencia se
podría explicar en parte por el efecto de la distribución de forma no
uniforme del suero salino sobre la superficie hepática por el dispositivo
Tissuelink®. Sin embargo, el sistema de refrigeración interna en circuito
cerrado propio del dispositivo Coolinside® permite una refrigeración
uniforme en todo momento de la parte activa del dispositivo. Dicho efecto,
unido al empleo de un generador propio de ablación hepática (con
tensiones eléctricas 4 veces inferiores a las generadas por el sistema
Tissuelink®), reduce el fenómeno de arco eléctrico, la formación de humo y
por tanto la cantidad de tejido carbonizado y escarificado. Este
funcionamiento eléctrico más eficiente y las potencias de aplicación
superiores explican la mayor profundidad de penetración de la lesión de
ablación.
El mismo año 2008, se testó la aplicabilidad del dispositivo en la
hepatectomía laparoscópica sobre modelo porcino (359). Los resultados del
estudio realizado confirmaron la factibilidad de aplicación de la versión
laparoscópica del dispositivo y los resultados positivos en términos de
reducción de las pérdidas hemáticas y tiempos de transección, así como
capacidad de sellado de canalículos biliares.
3- Fase de validación clínica: Los resultados positivos obtenidos en el
modelo animal permitieron realizar un estudio clínico “de seguridad” con la
aprobación previa del Comité Ético de Ensayos Clínicos del Hospital del
Mar de Barcelona y de la Agencia Española del Medicamento y de
Productos Sanitarios (AEMPS). Los resultados de este estudio, en el que se
realizaron 11 hepatectomías en ocho pacientes afectos por metástasis
hepáticas de carcinoma colorectal se publicaron en 2010 (342). Todas las
hepatectomías fueron completadas únicamente mediante el uso del
dispositivo, sin necesidad de utilizar otros métodos de coagulación o
Introducción
- 92 -
disección y en ausencia de estrategias de oclusión vascular temporal
(maniobra de Pringle). El tiempo medio de resección en cada paciente fue
de 51 minutos (rango 38-87) y la velocidad media de transección hepática
fue de 1,28 cm2/min. La hemorragia intraoperatoria media relacionada con
la sección hepática fue de 42,5 ml (rango 5-420). Ninguno de los ocho
pacientes precisó transfusión de hemoderivados durante la cirugía ni el
postoperatorio. No hubo fugas biliares ni mortalidad postoperatorias.
Actualmente se encuentra en fase de reclutamiento un ensayo clínico
aleatorizado que compara la eficacia del dispositivo Coolinside® con otros
métodos de hemostasia durante la realización de resecciones hepáticas
(registro: 312/08 EC).
4- Fase de validación de uso en otros órganos: Paralelamente a las
diferentes fases de estudio de la aplicación del dispositivo en cirugía
hepática se ha empezado la evaluación de su empleo en la realización de
nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) (360). El primer estudio
comparativo sobre modelo porcino ha permitido disponer de datos iniciales
positivos sobre la capacidad hemostática del dispositivo en riñón, aunque la
tasa de fuga urinaria permanecía similar a la del grupo control.
Como en el caso de otros dispositivos asistidos por RF, inicialmente
empleados con éxito en cirugía hepática, cuyo uso ha sido ampliado a la
cirugía pancreática, el estudio de la factibilidad y eficacia del empleo de
Coolinside® en la realización de PD parece ser un paso natural y lógico, a la
vista de los resultados experimentales y clínicos obtenidos hasta este
momento.
Hipótesis
- 97 -
1- La realización de la transección del parénquima pancreático mediante el
dispositivo Coolinside® en un modelo porcino experimental de
pancreatectomía distal laparoscópica es un procedimiento seguro y
factible en términos de complicaciones intra y postoperatorias.
2- La realización de la transección del parénquima pancreático mediante el
dispositivo Coolinside® en un modelo porcino experimental de
pancreatectomía distal laparoscópica permite la disminución de la tasa
de FPP cuando comparada con el grapado mecánico, con una diferencia
clínica relevante del 37%. Concretamente, basándonos en estudios
previos (257), esperamos encontrar una disminución de la tasa de FPP
desde el 42% en el grupo de animales tratados mediante grapado
mecánico hasta el 5%, previsto en el grupo de animales tratados
mediante RF, con una potencia del 70% y un error alfa del 0,05%.
Objetivos
- 101 -
3.1 Estudio de factibilidad
El objetivo de la primera parte de nuestro trabajo fue evaluar la
factibilidad y seguridad de la realización de la transección parenquimatosa
pancreática mediante el dispositivo Coolinside® en un modelo porcino de PDL.
Se analizaron por lo tanto parámetros intraoperatorios indicadores de la
manejabilidad del método de transección empleado como el tiempo quirúrgico,
el tiempo de transección pancreática y las complicaciones intraoperatorias. Se
midió asimismo la tasa de FPP como parámetro indicativo de efectividad del
método empleado en cuanto al sellado del parénquima. Se midió la amilasemia,
la glucemia, la amilasa en líquido peritoneal, el peso y la morbimortalidad
postoperatoria. Se estudiaron además los cambios histológicos sobre el
remanente glandular un mes después de la intervención.
3.2 Estudio de efectividad
El objetivo de la segunda parte de nuestro trabajo fue comparar la
efectividad del dispositivo Coolinside® como método de transección
parenquimatosa en un modelo porcino de PDL frente al grapado mecánico. Se
midió la tasa FPP como indicador de efectividad de los dos métodos. Se
analizaron además parámetros intraoperatorios como el tiempo quirúrgico, el
tiempo de transección y las complicaciones; así como parámetros
postoperatorios como la amilasemia, la glucemia, la concentración de amilasa
en liquido peritoneal, la concentración de interleukina 6 (IL6) en el líquido
peritoneal, la morbimortalidad, las variaciones del peso y los cambios
histopatológicos del remanente pancreático.
Materiales y métodos
- 105 -
4.1 Modelo porcino Se emplearon cerdos de la raza Landrace como animal de
experimentación por las características favorables de su anatomía y fisiología y
la experiencia en la literatura sobre su manejo en estudios de cirugía
experimental en páncreas (257,260).
Todos los animales provenían de una granja asociada a la Universidad
Autónoma de Barcelona que cuenta con las autorizaciones pertinentes para la
cría de animales de experimentación. Todos los aspectos de este estudio
fueron evaluados y aprobados previamente por el Comité de Ética en
Experimentación Animal de la Generalidad de Cataluña.
4.2 Cuidados preoperatorios
Los cuidados preoperatorios y anestésicos intraoperatorios fueron
realizados por personal veterinario acreditado por la Facultad de Veterinaria de
la Universidad Autónoma de Barcelona siguiendo el protocolo previamente
aprobado por el Comité de Ética en Experimentación Animal de la Generalitat
de Catalunya.
Los animales fueron sometidos a ayuno para alimentos sólidos durante
las 12 horas previas a la intervención quirúrgica, luego fueron transportados
desde la granja al estabulario donde empieza la preparación preanestésica. Se
produjo la sedación preoperatoria mediante Azaperona (4 mg/Kg, IM) +
Ketamina (10 mg/Kg, IM). Posteriormente el animal se trasladó a quirófano
donde se colocó un catéter venoso 20-22 G en la vena auricular y se
administraron las primeras dosis de analgesia (morfina 0,4 mg/kg IM y
meloxicam 0,2 mg/kg IV). La inducción anestésica se realizó mediante propofol
(4mg/Kg, IV). Una vez comprobada la pérdida de reflejos se realizó la
Materiales y Métodos
- 106 -
intubación orotraqueal y la anestesia se mantuvo mediante isoflurano 1,5-2% y
oxígeno al 100%. Durante toda la duración del procedimiento quirúrgico se
realizó fluidoterapia de mantenimiento con Ringer Lactato (10 mg/kg/h) y se
controlaron los principales parámetros cardiovasculares y respiratorios
(frecuencia cardíaca, presión arterial, ECG, SpO2, ETCO2 Frecuencia
respiratoria y temperatura).
4.3 Técnica quirúrgica
El animal se colocó en la mesa operatoria en posición de decúbito
supino y se colocaron 2 placas de disipación eléctrica en contacto con la piel
del flanco derecho del animal, que fueron conectadas con el generador de RF.
Se rasuró el abdomen, se lavó con agua y jabón y posteriormente se preparó el
campo quirúrgico mediante paños estériles y solución de Povidona Iodada. Se
realizó neumoperitoneo mediante trocar de Hasson colocado en posición
supraumbilical, con una presión máxima de 12 mmHg. Se colocaron
posteriormente bajo visión directa 2 trocares de 5 mm de diámetro en
hipocondrio derecho y flanco derecho y un trocar de 10 mm en flanco izquierdo.
Se utilizó una óptica con angulación de 30º conectada a una torre de
laparoscópia.
Se accedió a la transcavidad de los epiplones mediante movilización
craneal del estómago y apertura del epiplon mayor mediante tijeras. Se
identificaron el páncreas, el duodeno y los vasos esplénicos. Se realizó la
disección del borde inferior y superior del páncreas izquierdo de manera
retrograda, desde la cola hacia el cuerpo. En el borde superior se identificaron
y respetaron los vasos esplénicos. Se procedió a la disección del borde
posterior del páncreas y a la movilización de la cola de la glándula hasta liberar
una porción distal de aproximadamente 5 cm de longitud. Se realizó en este
nivel la transección parenquimatosa pancreática.
Materiales y métodos
- 107 -
La transección pancreática se realizó mediante dos dispositivos:
Coolinside® o grapadora mecánica EndoGIA® 60 mm con cargas azules de 3,5
mm (Covidien, Norwalk, CT, EEUU). Ambos dispositivos se introdujeron en la
cavidad abdominal mediante el trocar posicionado en hemiabdomen izquierdo.
No se identificó ni suturó el conducto pancreático principal en ninguno de los
casos. Posteriormente la porción de páncreas resecado se extrajo de la
cavidad abdominal a través del orificio del trocar umbilical en una bolsa
protectora. Se revisó la hemostasia del campo operatorio y de los trocares bajo
visión directa y se colocó un drenaje de silicona multiperforado en el lecho de
transección. Tras extraer los trocares se cerró la aponeurosis de los orificios de
10 mm con hilo monofilamento de reabsorción lenta y la piel con hilo
irreabsorbible. El drenaje abdominal se extrajo a través del orificio de trocar de
5 mm en flanco derecho, se tunelizó en el subcutáneo del animal hacia la
región lumbar derecha, se fijó a la piel mediante hilo no reabsorbible y se
conectó a una bolsa de aspiración mediante vacío. Posteriormente se procedió
a despertar y extubar el animal cuando estuvo clínicamente indicado.
4.4 Cuidados postoperatorios
Una vez despiertos los animales fueron trasladados a jaulas aisladas de
estabulación que cumplen las normas de la legislación vigente. Todos los
animales recibieron buprenorfina (0,02–0,03 mg/kg IM, cada 12 horas) durante
las primeras 24 horas del postoperatorio y meloxicam (0,2 mg/kg IM, cada 24
horas) durante los primeros 3 días del postoperatorio como pauta de analgesia.
Los animales se valoraron dos veces al día durante los primeros 4 días
del postoperatorio por el equipo de veterinarios para evidenciar cualquier signo
de sospecha de infección intrabdominal (fiebre, anorexia, vómitos, letargia, etc)
o cambios en la cantidad y calidad del débito de los drenajes abdominales Se
Materiales y Métodos
- 108 -
realizó una pauta de nutrición con agua durante las primeras 24 horas y
posteriormente con pienso convencional dos veces al día.
En el momento que su estado clínico lo permitía, los animales fueron
trasladados a la granja de la Facultad de Veterinaria de la Universidad
Autónoma de Barcelona, a partir de 4º día del postoperatorio. Allí siguieron la
pauta de nutrición con pienso convencional dos veces al día y fueron valorados
diariamente por el equipo de cuidadores de la granja.
4.5 Recogida de muestras y
determinaciones
Se recogieron muestras de sangre de los animales inmediatamente
antes de la intervención, a las 4 horas, al 4º día del postoperatorio e
inmediatamente antes de la necropsia. Asimismo se recogieron muestras del
líquido abdominal a través del drenaje quirúrgico el 4º día del postoperatorio y,
si hubo, durante la necrópsia. Las muestras de sangre obtenidas se
centrifugaron con una centrifuga para productos hematológicos a una velocidad
de 2.500 revoluciones por minuto y el suero obtenido se congeló a -80ºC. Se
determinaron los niveles de amilasa y glucosa en todas las muestras de líquido
peritoneal y suero. Se midió la concentración de interleukina 6 en las muestras
de líquido peritoneal del 4º día y de la necropsia.
Todas las determinaciones analíticas séricas o del líquido peritoneal se
realizaron en Laboratorio del Servicio de Bioquímica Clínica Veterinaria de la
Universidad Autónoma de Barcelona o en el laboratorio de Biología Molecular
del Institut Hospital del Mar de Investigació Médica.
Materiales y métodos
- 109 -
4.6 Necropsia
Cuatro semanas después de la intervención quirúrgica los animales
fueron nuevamente trasladados al estabulario, anestesiados e intubados
siguiendo el procedimiento descrito.
Se realizó una laparotomía xifo-púbica. Se exploró la cavidad abdominal
para descartar adherencias, líquido libre o colecciones de líquido no drenadas.
En caso de presencia de líquido libre se recogió una muestra con jeringa
estéril para determinar la concentración de amilasa del mismo. Posteriormente
se realizó disección del remanente pancreático de las estructuras contiguas,
buscando eventuales colecciones de líquido o fístulas con órganos cercanos, y
se completó la pancreatectomía incluyendo en la pieza la segunda porción
duodenal (Figura 17).
El espécimen se guardó temporalmente en una solución de formalina al
10%. El animal fue posteriormente sacrificado mediante una solución comercial
para eutanasia y la pared abdominal cerrada con sutura continua de hilo
monofilamento no reabsorbible. Los restos fueron tratados como residuo
biológico convencional, conservado en cámara frigorífica hasta su incineración.
Figura 17: Visión macroscópica del remanente pancreático y del duodeno tras su exéresis en bloque.
Materiales y Métodos
- 110 -
Una vez finalizado el procedimiento, en una mesa de trabajo, el
conducto pancreático principal del remanente pancreático fue canulado
mediante un catéter endovenoso en el interior del parénquima (Figura 18).
Figura 18: Inyección de solución al 20% de tinta china de manera retrograda en el conducto pancreático de la porción distal del remanente pancreático.
Se inyectó una solución al 20% de tinta china de manera retrógrada en
el conducto pancreático para poner en evidencia una eventual fístula
pancreática mediante fuga de colorante en la superficie de transección. El
espécimen posteriormente fue nuevamente almacenado en solución de
formalina al 10% y enviado para el estudio histopatológico.
4.7 Estudio histopatológico
Se realizó el estudio anatomopatológico de los especímenes del
remanente pancreático por parte de un patólogo de la Facultad de Veterinaria
de la Universidad Autónoma de Barcelona. Se realizaron cortes consecutivos
del parénquima pancreático de aproximadamente 2 mm de espesor a partir de
la superficie de transección del remanente pancreático hasta incluir tejido
pancreático normal. Las secciones se incluyeron en parafina y cortaron con un
espesor de 5 μm mediante micrótomo. Luego se tiñeron con hematoxilina y
eosina y analizaron mediante microscopio óptico.
Materiales y métodos
- 111 -
Se observaron la presencia y tipo de necrosis tisular, el estado del conducto
pancreático y sus ramas, las características del tejido de transección del
remanente y la presencia de signos inflamatorios locales. Se midió el espesor
máximo y mínimo y el diámetro de la reacción fibrosa en el margen pancreático
si presente.
4.8 Variables analizadas
- Estudio 1: La variable principal analizada en el estudio fue el desarrollo de
fístula pancreática postoperatoria definida como:
o Fuga macroscópica, extravasación del contraste inyectado
retrógradamente en el conducto de Wirsung en la superficie de
transección.
o Presencia de colecciones, abscesos o líquido libre intrabdominal con una
concentración elevada de amilasa.
o Una concentración de amilasa en el líquido del drenaje abdominal
recogido a partir del 4º día del postoperatorio, mayor a 3 veces la
concentración normal de amilasa plasmática (definición de fístula
pancreática postoperatoria según el International Study Group of
Pancreatic Fistula) (232).
Las variables secundarias analizadas fueron: tiempo operatorio, tiempo de
transección parenquimatosa, complicaciones intraoperatorias, mortalidad
postoperatoria, infección de herida, tolerancia a la ingesta oral, vómitos, fiebre,
necesidad de analgesia y peso postoperatorio.
- Estudio 2: La variable principal analizada en el estudio fue el desarrollo de
fístula pancreática postoperatoria utilizando la misma definición que en el
estudio 1.
Materiales y Métodos
- 112 -
Las variables secundarias fueron tiempo quirúrgico y de transección
parenquimatosa, las complicaciones intraoperatorias, las variaciones de peso,
la concentración de amilasa y glucosa en sangre, la concentración de amilasa y
IL6 en líquido peritoneal, las alteraciones histopatológicas del remanente
pancreático y la morbimortalidad postoperatoria.
4.9 Análisis estadístico
La recogida de datos y el análisis estadístico de los resultados obtenidos
se realizó mediante el programa SPSS 16.0 (Chicago, IL, USA). En el análisis
estadístico descriptivo de los resultados los parámetros se expresaron como
medianas y valores de máximo y mínimo. El test de Kolmogorov–Smirnov se
utilizó para valorar la distribución de las variables continuas. Las variables
continuas se compararon utilizando el test T de student o U de Mann- Whitney
según su distribución. Las variables categóricas se compararon utilizando el
test Chi cuadrado.
Resultados
- 117 -
5.1 ESTUDIO 1
LAPAROSCOPIC DISTAL PANCREATECTOMY: FEASIBILITY
STUDY OF RADIOFREQUENCY-ASSISTED TRANSECTION IN A
PORCINE MODEL
Dimitri Dorcaratto, Fernando Burdío, Dolors Fondevila, Anna Andaluz, Ignasi
Poves, Maria Angeles Martinez, Rita Quesada, Enrique Berjano, Luis Grande.
Journal of laparoendoscopic and advanced surgical techniques. Volumen 22,
Número 3, 2012.
Se investigó la seguridad y factibilidad del empleo del dispositivo
Coolinside® para la realización de transección pancreática en un modelo
porcino de PDL, en cerdos de la raza Landrace. Se incluyeron en el estudio los
primeros 10 cerdos intervenidos de forma consecutiva mediante el dispositivo
Coolinside® en el marco del estudio comparativo aleatorizado descrito a
continuación (Estudio 2). No hubo complicaciones intraoperatorias graves. El
tiempo quirúrgico mediano fue de 93,5 minutos (rango 46-140), con un tiempo
de transección de 4,5 minutos (2-26). La mediana del peso preoperatorio de
los animales fue de 39,6 kg (rango 29,7-74) y todos los animales presentaron
un incremento de su peso 4 semanas después de la intervención, con una
mediana de 55 kg (rango 43-80). Un solo animal presentó una elevación de la
concentración de amilasa en liquido peritoneal por encima del límite establecido
como FPP utilizando la definición del ISGPF (7122 IU/L). Hubo por lo tanto
solamente una FPP clínicamente silente. La mediana de concentración de
amilasa a los 4 días de la intervención en líquido peritoneal fue de 2399 IU/L
(rango 819,2-7122). Todos los animales presentaron una elevación de la
concentración de amilasa en plasma 4 horas después de la intervención
quirúrgica que volvió a niveles similares a los preoperatorios al cuarto día. No
hubo morbimortalidad postoperatoria. En la necropsia realizada a las 4
Resultados
- 118 -
semanas de la intervención no se evidenció en ningún caso salida de contraste
inyectado retrógradamente en el conducto pancreático ni colecciones
intrabdominales. El estudio histopatológico del remanente glandular puso de
manifiesto un patrón común de necrosis coagulativa del margen pancreático
rodeada por una espesa capa de fibrosis, sin signos de pancreatitis.
Laparoscopic Distal Pancreatectomy: Feasibility Studyof Radiofrequency-Assisted Transection in a Porcine Model
Dimitri Dorcaratto, MD,1,2 Fernando Burdıo, MD, PhD,1,2 Dolors Fondevila, PhD,3
Anna Andaluz, DVM, PhD,3 Ignasi Poves, MD, PhD,1 Maria Angeles Martinez, MD,1
Rita Quesada, MSc,1,4 Enrique Berjano, PhD,5 and Luis Grande, MD, PhD1,2
Abstract
Background and Aim: Despite technological improvements in pancreatic surgery, the incidence and morbidity ofpancreatic leak after resection of distal pancreas are persistently high in most series. Laparoscopic distal pan-createctomy (LDP) is today the gold standard procedure for benign and certain malignant neoplasms of thepancreatic body and tail in specialized centers. This study evaluated safety and feasibility of a radiofrequency(RF)-assisted transection device in a porcine model of LDP.Materials and Methods: LDP was performed on 10 pigs (median weight, 39.6 kg) using a new device based onan internally cooled RF-assisted electrode (Coolinside, Apeiron Medical, Valencia, Spain). The animals weresubjected to daily observation and then sacrificed and necropsied at 4 weeks postoperatively. Primary endpoints were the development of postoperative pancreatic fistula using the Pancreatic Anastomotic Leak StudyGroup definition and/or the presence of abdominal amylase-rich fluid collections or abscesses during necropsyand pathological study and/or dye extravasation from the pancreatic remnant duct. Secondary end points wereintra- or postoperative complications, surgery, and transection duration.Results: No clinically relevant postoperative pancreatic fistulas were observed. In one case a grade A post-operative fistula was diagnosed due to amylase drain concentration of more than 6200 IU/mL on postoperativeday 4. Median peritoneal liquid amylase concentration on postoperative day 4 was 2399.0 IU/L (range, 819.2–7122.0 IU/L), similar to the median plasma amylase level of 1520.8 IU/L (range, 1015.3–4056.6 IU/L). Mediansurgery time was 93.5 minutes (range, 46.0–140.0 minutes), and median transection time was 4.5 minutes (range,2.0–26.0 minutes). There was one postoperative wound infection. There were no postoperative deaths or majorcomplications. During the histopathological study, the surgical margin of the remaining pancreas showed acommon pattern with a central area of necrosis surrounded by granulomatous infiltrate and fibrosis. Ductalobliteration was observed. No purulent inflammatory infiltrate or abscesses were present.Conclusion: Experimental findings suggest that performing pancreatic transection with Coolinside in a animalmodel of LDP is feasible and safe.
Introduction
Distal pancreatectomy (DP) with or without spleenpreservation has been applied with increasing frequency
in the management of a broad range of pancreatic pathologiesduring the last two decades.1,2 Advances in operative tech-nique and perioperative management have led to a substan-tial decrease of postoperative mortality, achieving rates
between 0% and 6%.3,4 However, morbidity rates after thisprocedure have not changed during the last 20 years, rangingfrom 10% to 57% in larger series.1–4 Pancreatic fluid leak fromthe pancreatic remnant and subsequent fistula formation havebeen identified as the most frequent and serious post-DPcomplications.5,6
Although laparoscopic DP (LDP) is safe and effective7–9
and is considered by some authors the best approach to
1General Surgery Department, Hospital del Mar, Barcelona, Spain.Departments of 2Surgery and 3Animal Medicine and Surgery, Veterinary Faculty, Universitat Autonoma de Barcelona, Barcelona, Spain.4Department of Biomedical Engineering, Universitat Politecnica de Catalunya, Barcelona, Spain.5Biomedical Synergy, Electronic Engineering Department, Universitat Politecnica de Valencia, Valencia, Spain.
JOURNAL OF LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUESVolume 22, Number 3, 2012ª Mary Ann Liebert, Inc.DOI: 10.1089/lap.2011.0417
242
left-sided pancreatic pathology in need of resection,8 no re-duction in postoperative pancreatic fistula rates has beendemonstrated using this surgical approach in comparisonwith the conventional open approach.8 The difficulty in pre-venting pancreatic leak after DP has resulted in variousmethods of closing the pancreatic stump. However, nomethod has been clearly proven to be superior to others, asreported in a recent meta-analysis.3,10,11
Radiofrequency (RF) energy-assisted devices have been usedin both experimental and clinical surgery to manage sealing ofthe pancreatic remnant after DP10,12 with initially encouragingresults in reducing postoperative pancreatic fistula.
In 2009 Burdio et al.13 reported their results in liver resec-tion using a new RF-assisted device that was used to transecthepatic tissue, to coagulate hepatic vessels up to 4 mm in di-ameter, and to seal bile ducts. Our hypothesis is that this RF-assisted device, which has previously demonstrated a highcapability of closing resected tissues,13–16 could be suitable fortransecting pancreatic parenchyma and sealing the main andsecondary pancreatic ducts. The aim of this study was there-fore to evaluate safety and viability of this RF device in aporcine LDP model.
Materials and Methods
Instruments
The RF device is a laparoscopic version of the Coolinside
device (Apeiron Medical, Valencia, Spain). Its operating per-formance has been described in detail elsewhere.15,16 In brief,it consists of a handheld instrument that simultaneouslyconducts the two surgical tasks of coagulation/sealing andcutting. Coagulation and sealing are obtained from a 3-mm-diameter electrode connected to an RF generator (modelCC-1, Radionics, Burlington, MA). The electrode is internallycooled with chilled saline solution (0C) by means of a peri-staltic pump (Radionics). Mechanical cutting is carried out bya sharp blade attached distally to the electrode. The tissue iscoagulated by the proximal zone of the electrode with abackward movement and is subsequently transected by theblade, which cuts only the amount of tissue previously co-agulated and sealed.15,16
Animals
Ten female Landrace pigs obtained from the farm of theUniversidad Autonoma of Barcelona (Barcelona, Spain) wereused for the experimental procedures. All aspects of this studywere performed as part of an animal research protocol ac-cording to the guidelines approved by the Government ofCatalonia’s Animal Care Committee.
Preoperative care
Preoperative and anesthesia care was provided by fullytrained veterinary staff members. A combination of azaper-one and ketamine (4 mg/kg i.m. and 10 mg/kg i.m., respec-tively) was used for initial sedation. Intravenous access wasobtained by a marginal ear vein cannulation using large-gauge venous catheters, and intravenous analgesia was givenbefore anesthesia (0.4 mg/kg i.m. morphine and 0.2 mg/kgi.v. meloxicam).
Anesthetic induction was performed with propofol (4 mg/kg i.v.) and maintained with a mixture of isoflurane (1.5%–
2%) and oxygen (100%) once the animal was endotracheallyintubated.
Perioperative fluids consisted of Ringer’s solution at10 mL/kg/hour. Oxygen saturation and heart rate weremonitored using pulse oximetry placed on the ear.
The animals were secured supine on the operating table,and sterile drapes were applied after a betadine preparation ofthe abdomen.
Surgical technique
All LDP procedures were performed by the same surgicalteam using a four-port laparoscopic approach, following theporcine model pancreatic dissection technique describedby Truty et al.10 After pancreatic dissection, approximately4–6 cm of the distal pancreas was transected using the RFdevice. The same device was used to seal and coagulate thepancreatic remnant. The main pancreatic duct was neitheridentified nor sutured after transection of the distal pancreasin order to test the sealing efficacy of the RF device on thepancreatic parenchyma. The resected specimen was then re-moved through the umbilical orifice. A silicone drain was thenplaced in the resection bed and brought out of the animal’sabdomen through the 5-mm inferior right trocar orifice. Theproximal end was subcutaneously tunneled to the animal’sback and connected to a reservoir. All wounds were closed instandard fashion. The animals were allowed to awaken fromanesthesia and were extubated when clinically indicated.
Postoperative care
The animals were housed in large individual facilities atour institution. Antibiotics (amoxicillin, 20 mg/kg i.m., every24 hours) were administered for the first 3 postoperative days.All animals were given water ad libitum for the first 24 hoursand subsequently fed twice daily with pig chow thereafter.
All animals were inspected twice a day for the first 7postoperative days in order to identify any suspicious clinicalsign of pancreatic leak or sepsis and to monitor debit and stateof abdominal drains. All animals received buprenorphine(0.02–0.03 mg/kg i.m., every 12 hours) for the first 24 post-operative hours and meloxicam (0.2 mg/kg i.m., every 24 hours)for postoperative analgesia on the first 3 postoperative days.
Necropsy
Four weeks after the initial procedure all animals wereagain anesthetized, intubated, and ventilated as describedabove. Exploratory laparotomy was performed, and theperitoneal cavity was assessed for excessive adhesions or anyundrained fluid collections/abscess. The pancreatic stumpwas identified, skeletonized, and photographed (Fig. 1). Theremnant pancreas (stump, uncinate process, and head) wasdissected, removed, and temporarily placed in 10% bufferedneutral formalin. The main pancreatic duct was identified andcannulated with an angiocatheter. A 1:5 dilution of BlackChina dye was then injected into the pancreatic duct in aretrograde fashion to assess for macroscopic dye extravasa-tion from the pancreatic stump. Thereafter the specimen wasimmersed in 10% buffered neutral formalin for further histo-pathological processing.
The animals were then sacrificed with a commercial eu-thanasia solution.
LDP: RF-ASSISTED TRANSECTION IN A PORCINE MODEL 243
Laboratory determinations
Serum amylase and glucose levels were obtained beforeinitial incision, 4 hours after intervention, and on postopera-tive day 4 and 4 weeks postoperatively.
Peripancreatic fluid amylase levels were measured fromthe drain tube on postoperative day 4. The drain tube wasretired between postoperative days 4 and 7.
Histopathologic study
Consecutive sections, 2 mm thick, were obtained in themargin of the interface of transection, including normal pan-creas. Alternate sections were routinely processed, embeddedin paraffin, cut at a thickness of 5 lm, stained with hematoxylinand eosin, and evaluated by light microscopic examination.
Analyzed variables
The primary outcomes studied in our experiment were thedevelopment of postoperative pancreatic leak defined as (1)macroscopic leak (evidence of dye extravasation from thepancreatic stump), (2) any undrained amylase-rich fluid col-lections/abscess, and (3) greater than threefold drain/serumamylase after the third postoperative day (the definition of abiochemical leak according to the International Study Groupon Pancreatic Fistula guidelines6). Secondary outcomes wereoperative time, transection time, intraoperative complica-
tions, wound infection, and other perioperative clinical pa-rameters (anorexia, emesis, lethargy, and narcotic need).
Statistical analysis
Data are presented as median and minimum–maximumvalue. Data collection and analyses were performed withstatistical software (SPSS version 16.0, SPSS, Inc., Chicago, IL).
Results
There were no deviations from the protocol described in themethodology.
Animals
Median preoperative weight was 39.6 kg (range, 29.7–74.0 kg). All animals increased their body weight during thefirst postoperative month, with a median pre-necropsyweight of 55.0 kg (range, 43.0–80.0 kg).
Biochemical determinations
Serum amylase and glucose levels throughout the study areshown in Table 1.
It is of note that at the 4th postoperative hour, all animalsshowed an increase in serum amylase levels, which returnedto levels similar to baseline on postoperative day 4.
Operative features
Median operative time was 93.5 minutes (range, 46.0–140.0minutes), of which a median of 4.5 minutes (range, 2.0–26.0minutes) was needed for pancreatic transection. No major in-traoperative complications were observed. Superficial injuriesdue to grasper manipulation were observed on gastric wallserosa in 2 cases and repaired laparoscopically with suture onboth occasions. These animals showed no clinical or laboratorycomplications during postoperative follow-up, and macro-scopic examination during necropsy showed complete recov-ery of gastric wall continuity. In 1 case, a superficial lesion of thegastric serosa due to thermal injury during pancreatic tran-section was observed, which did not affect the subserosalmuscular layer. Laparosocopic suture was performed, and theanimal did not present any postoperative clinical complicationor variation on necropsy findings. No thermal injuries orcomplications related to the use of the device were otherwiseobserved. There were no intraoperative deaths.
Postoperative follow-up
No animals showed lethargy, emesis, anorexia, or supple-mentary narcotic need during the postoperative period. Only
FIG. 1. Macroscopic view of the remaining pancreas 4weeks after performing laparoscopic distal pancreatectomy.The black star indicates the distal pancreatic remnant. Theblack arrow highlights fibroid tissue surrounding the trans-ected surface of distal pancreas.
Table 1. Preoperative and Postoperative (4 Hours, 4 Days, and 4 Weeks Postoperatively)
Serum Amylase and Glucose Levels
Postoperative
Preoperative 4 hours 4 days 4 weeks
Serum amylase (IU/L) 1396.4 (1072.7–3003.8) 2201.9 (1179.1–3603.0) 1520.8 (1015.3–4056.0) 1356.0 (1048.0–2816.1)Serum glucose (mg/dL) 117.4 (63.2–210.8) 122.1 (85.3–208.4) 115.0 (92.6–238.2) 100.8 (61.6–187.3)
Data are median (range) values.
244 DORCARATTO ET AL.
one trocar orifice infection was observed, which did not re-quire surgical debridement or antibiotic treatment.
Necropsy
Neither dye extravasation from the pancreatic stump norany undrained amylase-rich fluid collections or abscesseswere observed in gross examination during necropsy. Thus,no clinical or anatomic evidence of pancreatic fistula wasobserved in any of the animals included in the study.
Amylase drain levels
Figure 2 shows the animals’ amylase concentration in drainfluid on postoperative day 4. Postoperative measurement wasimpossible in one animal because of drain loss on postopera-tive day 1. Median peritoneal liquid amylase concentrationon postoperative day 4 was 2399.0 IU/L (range, 819.2–7122.0 IU/L). As for biochemical pancreatic leak, using thedefinition proposed by the International Study Group onPancreatic Fistula,6 a drain fluid amylase level of more thanthreefold normal serum concentration on postoperative day 4was only observed in one animal (7122.0 IU/L), which did notpresent any postoperative clinical complication or free intra-abdominal fluid during necropsy (Grade A fistula).
Histopathological study
The histopathological study of the transection margin ofthe pancreas stump (Fig. 3) showed a common pattern with acentral area of coagulative necrosis surrounded by a granu-lomatous inflammatory infiltrate, with macrophages andmultinucleated giant cells. An intense fibrosis was present,delimiting the necrotic material and the inflammatory infil-trate. The fibrosis reaction completely encircled the main andsecundary pancreatic ducts located at the margin of normalpancreas. Scattered infiltrate of lymphocytes, plasma cells,and eosinophils were seen in the fibrous boundary. No pu-rulent inflammatory infiltrate or abscesses were observed inany sample.
Discussion
The results of this experimental study suggest that per-forming pancreatic transection with the Coolinside device inan LDP animal model could be feasible and safe.
Morbidity after DP is still a challenging problem, withpostoperative rates ranging from 10% to 57% in high-volumecenters.1–6,17,18 Pancreatic fistula is a main cause of postop-erative complications and is associated with numerous fur-ther problems, such as intraabdominal abscesses, woundinfection, sepsis, electrolyte imbalance, malabsorption, andhemorrhage and with a dramatic increase in healthcare re-source utilization.3,17
Several surgical resection and closure techniques have beenintroduced for DP in an attempt to reduce complications, es-pecially pancreatic fistulas.17 Unfortunately, none of thesehas shown a clear superiority3 as reported in a recent meta-analysis in which no significant differences were foundbetween stitch suture and stapler closure in relation to pan-creatic fistula or intraabdominal abscess rates (31.2% and22.1% rates of postoperative pancreatic leak, respectively).19
In our study, we hypothesized that RF energy could havean obliterative effect on pancreatic ductal structures, as haspreviously been demonstrated for vascular and biliarystructures.16 Furthermore, as the RF device used in the presentstudy had previously been proven to be able to seal vessels upto 4 mm in diameter,16 we decided to test its capacity to sealthe main pancreatic duct without previous identification andligation. Our findings on the histopathological examination ofthe pancreatic remnants 4 weeks after transection confirmedour hypothesis because they showed a common pattern ofprogressive obliteration of both main and secondary pancre-atic ducts (see Fig. 3).
We agree with Truty et al.10 that simple main duct ligationand traditional oversewing of the gland with sutures does notcompletely seal the small pancreatic ducts, leading to persis-tent extravasation of enzyme-rich pancreatic fluid, and thatthe porcine model is an excellent approximation to the humanpancreas,10 with its ‘‘soft’’ texture making it a good model forhigh-risk pancreatic leak.1,10,20 We can speculate that this riskis in part increased by the crushing of the pancreatic tissue andthe consequent destruction of small pancreatic ducts due tothe pressure applied by a mechanical stapler before cuttingand staple application.11 In our model no pressure is appliedto the pancreatic tissue, and only the previously sealed pa-renchyma are then cut by the device, thus avoiding the rup-ture of small pancreatic ducts before sealing.
At gross examination during necropsy, all animals showedthe same pattern of minimal postoperative field adhesions,without inflammatory signs, free peritoneal liquids, or ab-scesses (see Fig. 2). The transection surface of the pancreaticstump presented a thick fibrous surface of more than 1 mm(see Fig. 3). Under this fibrotic ‘‘envelope,’’ a common patternof sterile coagulative necrosis was found in all specimens,with no signs of necrosis of the pancreatic remnant. No signsof pancreatitis were found on microscopical analysis of thepancreatic remnant, indicating that the coagulative necrosisachieved with RF application does not increase the risk ofpancreatic inflammatory reaction, as has been observed byother authors.10
This conclusion was confirmed by the absence of clinicalsigns of pancreatitis and biochemical elevation of serum am-ylase during postoperative follow-up. No signs were found ofthe intense pyogranulomatous inflammatory reaction causedby silk suture or of a pattern of peristaple serpentine necrosisdue to intermittent crushing of tissue along the staple line, asis caused by mechanical suture.11
FIG. 2. Drain amylase concentration at postoperativeday 4.
LDP: RF-ASSISTED TRANSECTION IN A PORCINE MODEL 245
In our opinion the coagulative necrosis of the transectedsurface caused by thermal injury and the consequent reactivefibrosis could provide a stronger ‘‘defense’’ against pancreaticfluid leak compared with the inflammatory reaction to silkand staplers, and the absence of foreign bodies could decreasethe risk of microorganism colonization. A comparative studyis needed to confirm our hypothesis.
Another important issue in our study was to evaluate thehandling of the Coolinside during LPD. The diffusion oflaparoscopic surgery of distal pancreas and the need forsimple and ergonomic methods to manage the pancreaticstump during this surgical approach are probably the mainreasons for the increasing interest in finding a simple andeffective method to cut and seal the pancreatic remnant.3,7 Atpresent, no single instrument adequately addresses simulta-neously transection, hemostasis, and sealing of pancreaticducts. The vast majority of pancreatic parenchymal transec-tions are performed using at least two different instruments,7
which involves greater complexity and time-consuming,costly operations.
Our attention was focused on testing the capacity of asingle device able to cut and seal the pancreatic tissue withoutincreasing surgical complexity or requiring additional time.Previous comparative experimental studies had shown thatthe use of the Coolinside device alone for both laparoscopictransection and sealing of liver tissue decreased surgical timeand blood loss.16
In this study we found no technical difficulty in performinglaparoscopic transection with the Coolinside device, as can beseen from the median surgical and resection times. The abilityto perform laparoscopic pancreatic transection with no needto identify or suture the main pancreatic duct is certainly thedevice’s main advantage, provided that future studies con-firm the low postoperative fistula rates suggested in thisfeasibility study. The device seems to be very easy to use andpermits the sealing of pancreatic ducts and coagulation of
FIG. 3. Transection margin ofthe pancreas (hematoxylin andeosin stain). (A) Complete his-tological section showing thearea of coagulative necrosis(asterisk) surrounded by fibro-sis. (B) Fibrosis band (arrow)between the necrosis area andthe normal pancreas, sur-rounding the main pancreaticduct (arrowhead). (C) Interfacebetween necrosis and neo-formed connective tissue, withmacrophages and giant cells.
246 DORCARATTO ET AL.
small pancreatic vessels before the blade cuts the previouslycoagulated tissue. These preliminary results suggest thatthis device could provide good hemostasis of both pancre-atic tissue and surrounding fat tissue and avoid the need forother coagulating devices during and after pancreatic resec-tion. No intraoperative hemorrhages were observed duringour study.
No major complications were found associated with the useof the device, and only one clinically insignificant superficialgastric lesion could be attributed to thermal injury to nearbystructures.
Study limitations
Our study has certain limitations, which should be pointedout. The most important is related to the sample size, whichwas too small to confirm the efficacy of the Coolinside deviceto prevent postoperative pancreatic leak. In spite of this lim-itation, the absence of clinical and macroscopic pancreatic leakis encouraging (only one animal presented a biochemicalGrade A pancreatic fistula on the grading scheme of the In-ternational Study Group on Pancreatic Fistula).
Certain anatomic differences between pigs and humanslimit the model’s applicability to pancreatic surgery.11 First,the tail of the pancreas is far more intraperitoneal in pigs thanin humans, making LDP significantly less challenging in thepig. Second, as most researchers do,11 we used as surgicalmodels young pigs, which have little intra- and peripancreaticfat, which could limit the applicability of our results to hu-mans. On the other hand, as stated before, the possibility ofperforming pancreatic transection and sealing using only onedevice without the need for main duct identification and li-gation seems to make further research on its feasibility for useon humans worthwhile.
Conclusions
Preliminary results suggest that performing pancreatictransection and sealing with the Coolinside device duringLDP is feasible and safe. Based on our results, comparativestudies and human trials are needed to assess the clinicalutility of this device.
Acknowledgments
This work received financial support from the Spanish‘‘Plan Nacional de I + D + I del Ministerio de Ciencia e In-novacion,’’ grant number TEC2008-01369/TEC, and from theGeneralitat Valenciana (Ayudas Complementarias de I + Dpara Grupos de Calidad ACOMP/2010/008).
Disclosure Statement
F.B., E.B., and R.Q. declare an interest (stock ownerships) inApeiron Medical S.L., a company that has a license for thepatent application US 2010/137856 A1, on which the devicetested in this study is based. D.D., D.F., A.A., M.M., I.P., andL.G. have no conflict of interests or financial ties to disclose.
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Address correspondence to:Dimitri Dorcaratto, MD
General Surgery DepartmentHospital del Mar
Paseo Maritimo 25–2808003 Barcelona, Spain
E-mail: [email protected]
248 DORCARATTO ET AL.
Resultados
- 119 -
5.2 ESTUDIO 2
RADIOFREQUENCY IS A SECURE AND EFECTIVE METHODS FOR
PANCREATIC TRANSECTION IN LAPAROSCOPIC DISTAL
PANCREATECTOMY: RESULTS OF A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
IN A EXPERIMENTAL MODEL
Dimitri Dorcaratto, Fernando Burdío, Dolors Fondevila, Anna Andaluz, Rita
Quesada, Ignasi Poves, Marta Cáceres, Xavier Mayol, Enrique Berjano, Luis
Grande.
Surgical Endoscopy. Aceptado para publicación.
Se comparó la efectividad del dispositivo Coolinside® con la del grapado
mecánico, como métodos de transección parenquimatosa en un modelo
porcino de PDL. Se realizaron un total de 32 PDL en cerdo Landrace (16 en
cada grupo), con un seguimiento postoperatorio de 4 semanas. No hubo
muertes ni complicaciones graves intraoperatorias. Los animales del grupo RF
presentaron un mayor incremento del porcentaje de su peso durante el
seguimiento postoperatorio. Hubo 2 muertes, no relacionadas directamente con
la técnica quirúrgica, en el grupo de grapado y ninguna en el grupo RF. Hubo 2
FPP en el grupo de grapado, una asociada a pérdida de peso y anorexia y la
otra evidenciada mediante inyección de contraste en el remanente pancreático
durante la necropsia realizada 4 semanas después de la intervención. Un solo
animal del grupo RF presentó una elevación transitoria de la concentración de
amilasa en liquido peritoneal a 4º día del postoperatorio, por encima del límite
establecido como FPP utilizando la definición del ISGPF (7122 IU/L). Hubo por
lo tanto solamente una FPP clínicamente silente en este grupo. Los animales
del grupo RF presentaron una concentración de amilasa peritoneal
significativamente más elevada que los animales del grupo de grapado 4 días
después de la intervención, pero esta diferencia desaparecía a las 4 semanas
Resultados
- 120 -
del postoperatorio. No hubo diferencias significativas entre grupos en las
concentraciones plasmáticas de amilasa y glucosa. Ambos grupos presentaron
un descenso significativo de la concentración de IL6 en el líquido peritoneal
entre los 4 días y las 4 semanas del postoperatorio, sin diferencias
significativas entre grupos. El estudio histopatológico evidenció en todos los
animales del grupo RF un patrón común de necrosis coagulativa del margen de
transección rodeada por un espesa capa de fibrosis. Estos hallazgos no se
evidenciaron en el grupo de grapado. No hubo signos de pancreatitis en el
remanente de ningún animal.
Radiofrequency is a secure and effective method for pancreatictransection in laparoscopic distal pancreatectomy: resultsof a randomized, controlled trial in an experimental model
Dimitri Dorcaratto • Fernando Burdıo • Dolors Fondevila •
Anna Andaluz • Rita Quesada • Ignasi Poves • Marta Caceres •
Xavier Mayol • Enrique Berjano • Luis Grande
Received: 19 January 2013 / Accepted: 21 March 2013
Springer Science+Business Media New York 2013
Abstract
Background Postoperative pancreatic fistula (PPF) is the
most frequent and serious complication after laparoscopic
distal pancreatectomy (LDP). Our goal was to compare the
performance, in terms of PPF prevention, and safety of a
radiofrequency (RF)-assisted transection device versus a
stapler device in a porcine LDP model.
Methods Thirty-two animals were randomly divided into
two groups to perform LDP using a RF-assisted device (RF
group; n = 16) and stapler device (ST group; n = 16) and
necropsied 4 weeks after surgery. The primary endpoint
was the incidence of PPF. Secondary endpoints were
surgery/transection time, intra/postoperative complica-
tions/deaths, postoperative plasmatic amylase and glucose
concentration, peritoneal liquid amylase and interleukin 6
(IL-6) concentrations, weight variations, and histopathol-
ogical changes.
Results Two clinical and one biochemical PPF were
observed in the ST and RF groups respectively. Peritoneal
amylase concentration was significantly higher in the RF
group 4 days after surgery, but this difference was no
longer present at necropsy. Both groups presented a sig-
nificant decrease in peritoneal IL-6 concentration during
the postoperative follow-up, with no differences between
the groups. RF group animals showed a higher postopera-
tive weight gain. In the histopathological exam, all RF
group animals showed a common pattern of central coag-
ulative necrosis of the parenchymal surface, surrounded by
a thick fibrosis, which sealed main and secondary pancre-
atic ducts and was not found in ST group.
Conclusions The fibrosis caused by an RF-assisted device
can be at least as safe and effective as stapler compression
to achieve pancreatic parenchyma sealing in a porcine LDP
model.
Keywords Distal pancreatectomy Laparoscopy Pancreatic fistula Radiofrequency
Distal pancreatectomy (DP) with or without spleen pres-
ervation is today the treatment of choice for a broad range
of benign and malignant pancreatic diseases [1]. Although
recent advances in operative technique and perioperative
management have reduced postoperative mortality rates to
between 0 and 6 % [2, 3], morbidity rates have not changed
during the past 20 years, ranging from 10 to 57 % in larger
series [1–4]. Postoperative pancreatic fistula (PPF) due to
D. Dorcaratto (&) F. Burdıo I. Poves M. Caceres L. Grande
Department of General Surgery, Hospital del Mar, Paseo
Maritimo 25–28, 08003 Barcelona, Spain
e-mail: [email protected];
D. Dorcaratto F. Burdıo I. Poves L. Grande
Department of Surgery, Universitat Autonoma de Barcelona,
Barcelona, Spain
D. Dorcaratto R. Quesada X. Mayol
Programa de recerca en cancer, Institut Hospital del Mar
d’Investigacions Mediques (IMIM), Barcelona, Spain
D. Fondevila A. Andaluz
Department of Animal Medicine and Surgery, Veterinary
Faculty, Universitat Autonoma de Barcelona, Barcelona, Spain
R. Quesada
Apeiron Medical, Valencia, Spain
E. Berjano
Biomedical Synergy, Electronic Engineering Department,
Universitat Politecnica de Valencia, Valencia, Spain
123
Surg Endosc
DOI 10.1007/s00464-013-2952-1
and Other Interventional Techniques
fluid leak from the pancreatic remnant is the most frequent
and serious post-DP surgical complication [5, 6].
Laparoscopic distal pancreatectomy (LDP) is a safe and
effective procedure [7–9] and is considered by some
authors the best approach to left-sided pancreatic diseases
if resection is needed [8, 10, 11]. However, this surgical
approach has not been shown to reduce PPF rates com-
pared with the conventional open approach [8, 10, 11].
The difficulty in preventing pancreatic leak after DP has
given rise to the development of various methods of pan-
creatic stump closure, none of which has been clearly
proven to be superior to the others, as reported in three
recent meta-analyses [2, 12, 13].
In 2011, a European multicenter trial [13] failed to prove
any significant difference in PPF incidence between closure
of the pancreatic stump by mechanical stapler or with
suture, showing PPF rates one month after surgery up to 36
and 37 % respectively. Based on previous works that dem-
onstrated the usefulness of radiofrequency (RF)-assisted
devices in transecting hepatic tissue, coagulating hepatic
vessels, and sealing bile ducts [14–16], this technology has
been tested in both experimental and clinical surgery for
managing the pancreatic remnant after DP [17–19] with
initially encouraging results. We recently published pre-
liminary safety and performance data on the use of one of
these devices for pancreatic transection in a porcine LDP
model [20]. The histopathologic study demonstrated its
sealing capacity, showing intense and thick fibrosis in the
transected pancreatic surface that completely encircled the
main and secondary pancreatic ducts. Our hypothesis was
that hyperthermic coagulative necrosis and the consequent
induction of intense pancreatic margin fibrosis achieved by
RF-assisted devices could be suitable for transecting pancreatic
parenchyma and sealing the main and secondary pancreatic
ducts. The purpose of this study was to perform a randomized,
controlled trial (RCT) to compare the safety and performance
of an RF-assisted transection device with a mechanical stapler
for pancreatic transection in a porcine LDP model.
Materials and methods
Study design
A randomized, experimental study to compare the efficacy of
an RF-assisted device versus a mechanical stapler for pan-
creatic transection in a porcine LDP model. The hypothesis
of the study was that the sealing of the pancreatic paren-
chyma during LDP using a RF-assisted device could
diminish the rate of PPF from 42 to 5 %, based on previous
experimental experiences [18]. With a two-sided signifi-
cance level of 0.05, to test the null hypothesis, 32 animals (16
in each arm) have to be enrolled to attain a power of 70 %.
Animals
Thirty-two Landrace pigs obtained from the farm of the
Universitat Autonoma de Barcelona (Spain) were used for
the experimental procedures and randomly assigned to
either the radiofrequency group (RF; n = 16) or mechan-
ical stapler group (ST; n = 16). A computer-generated
block randomization list was obtained before the beginning
of the trial using the Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) version 16.0 (Chicago, IL). All aspects of
this study were performed as part of an animal research
protocol, in accordance with the guidelines approved by the
Government of Catalonia’s Animal Care Committee.
Pancreatic transection devices
Pancreatic transection was performed in the RF group by
the 3-mm diameter laparoscopic version of the Coolinside
device (Apeiron Medical, Valencia, Spain). The operating
performance of this device has been described in detail
elsewhere [21–23]. Briefly, it consists of a handheld
instrument that performs the two surgical tasks of coagu-
lation/sealing and cutting of tissue. Coagulation and sealing
are performed by a 3-mm diameter electrode connected to
an RF generator CC-1 (Radionics, Burlington, MA). The
electrode is internally cooled with chilled saline solution
(0–5 C) by means of a peristaltic pump PEPM (Radion-
ics). Mechanical cutting is performed by a sharp blade
attached distally to the electrode. The tissue is first coag-
ulated by the proximal zone of the electrode with a back-
ward movement and is then transected by the blade, which
only cuts the amount of tissue previously coagulated and
sealed [21, 22].
In the ST group, pancreatic transection was performed
by the Endo GIA 60-mm mechanical device (Covidien,
Norwalk, CT) with 3.5-mm staples.
Perioperative care
Preoperative care and anesthesia were provided by fully
trained veterinary staff. All animals were fasted for 12
hours before surgery. After initial sedation with a combi-
nation of azaperone and ketamine (4 and 10 mg/kg IM
respectively), intravenous access was obtained through
marginal ear-vein cannulation and analgesia was given
previous to anesthesia (morphine 0.4 mg/kg IM and
meloxicam 0.2 mg/kg IV). The anesthetic induction phase
was performed with propofol (4 mg/kg IV) and maintained
with isoflurane 1.5–2 % and oxygen 100 % mixture once
the animal was endotracheally intubated. Perioperative
fluids consisted of Ringer solution at 10 ml/(kg h). Oxygen
saturation and heart rate were monitored using pulse
oximetry placed on the ear.
Surg Endosc
123
The animals were secured supine on the operating table
and sterile drapes were applied after a Betadine preparation
of the abdomen.
Surgical procedure
All LDPs were performed by the same surgical team (FB
and DD) using a four-port laparoscopic approach. In all
animals, a spleen-preserving dissection of the pancreatic
tail and neck was performed using conventional endo-
scopic scissors and graspers, following the porcine model
of pancreatic dissection previously described by several
authors [18, 24–26]. Approximately 4–6 cm of the distal
pancreas were then transected using the RF device in the
RF group or by mechanical stapler in the ST group.
The same RF-assisted device was used to seal and coagu-
late the pancreatic remnant in the RF group, whereas
coagulation of the pancreatic transection surface was per-
formed as necessary using a conventional laparoscopic
hook in the ST group. The main pancreatic duct was nei-
ther identified nor sutured after transection in either group
to test the sealing efficacy of the studied devices.
The resected specimen was then removed through the
umbilical orifice and placed in a plastic bag. A Blake Sil-
icon Drain (Ethicon, Somerville, NJ) was positioned
adjacent to the pancreatic stump and extracted from the
animal’s abdomen through the 5-mm inferior right trocar
orifice. The proximal end was subcutaneously tunneled to
the animal’s back and connected to a reservoir. All wounds
were closed in standard fashion. The animals were allowed
to awaken from anesthesia and were extubated when
clinically indicated.
Postoperative care
All animals were given water ad libitum for the first 24 h
and subsequently fed twice daily with pig chow thereafter.
Antibiotics (amoxicillin 20 mg/kg IM, q24 h) were
administered for the first three postoperative days.
All animals were inspected twice a day for the first
seven postoperative days to detect any clinical signs of
pancreatic leak or sepsis and to monitor debit and state of
abdominal drains. All animals received buprenorphine
(0.02–0.03 mg/kg IM, q12 h) for the first 24 postoperative
hours and meloxicam (0.2 mg/kg IM, q24 h) for postop-
erative analgesia in the first three postoperative days.
Laboratory measurements
Peripheral blood was collected for measurement of serum
amylase and glucose levels prior to the surgical procedure,
4 h after intervention, on day 4 postoperative (P.O.) and
4 weeks P.O. The blood samples were then centrifuged at
2.5009g for 10 min to extract the serum.
Peripancreatic fluid amylase and interleukin-6 (IL-6)
concentrations were measured from the drain tube on day 4
P.O. and, if present, during laparotomy 4 weeks P.O. The
surgical drain was retired between day 4 and day 7 P.O. if
no evidence of pancreatic leak was observed (amylase
concentration [6,200 IU/L, anorexia, vomit, increased
narcotic need) or if the output was \20 ml per day.
Biochemical laboratory parameters were determined at
the Centralized Analysis Center of the Universidad Auto-
noma de Barcelona, Veterinary Faculty, by technicians
who were unaware of the study groups. IL-6 concentrations
were quantified using commercially available quantitative
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) kits (Ray-
biotech Inc., Norcross, GA) from previously obtained
peritoneal liquid stored at -80 C until analysis.
Necropsy
Four weeks after LDP, all animals were again anesthetized,
intubated, and ventilated as described above. Exploratory
laparotomy was performed and the peritoneal cavity was
assessed for excessive adhesions, free peritoneal fluid, or
any undrained collection/abscess. The pancreatic stump
was identified, skeletonized, and photographed. The rem-
nant pancreas (stump, uncinate process, and head) was
dissected, removed, and temporarily placed in 10 % buf-
fered neutral formalin. The main pancreatic duct was
identified and cannulated with an angiocatheter. A 1:5
dilution of Black China dye was then injected into the
pancreatic duct in a retrograde fashion to assess for mac-
roscopic dye extravasation from the pancreatic stump.
Thereafter, the specimen was immersed in 10 % buffered
neutral formalin for further histopathologic processing. The
animals were then sacrificed with a commercial euthanasia
solution.
Analyzed variables
The primary outcome was the development of PPF defined
as (1) macroscopic leak (evidence of dye extravasation
from the pancreatic stump), (2) any undrained amylase-rich
fluid collections/abscess, or (3) greater than threefold drain/
serum amylase after the third postoperative day. Amylase
concentration of 6,200 IU/L in drained peritoneal liquid
has been set by other authors [18, 26] as the limit to define
biochemical PPF, based on a normal range of serum
amylase concentration of approximately 2,000 IU/L in this
swine species and following the International Study Group
of Pancreatic Fistula (ISGPF) guidelines [6].
Secondary outcomes were: operative time, transection time,
intraoperative complications, weight variations, postoperative
Surg Endosc
123
serum amylase/glucose concentration and peritoneal fluid
amylase/IL-6 concentration, histopathologic alterations of the
pancreatic remnant, wound infection, and other postoperative
clinical parameters (anorexia, emesis, lethargy, and narcotic
need).
Histopathological study
Consecutive sections 2-mm thick were performed in the
margin of the interface of transection, including normal
pancreas. Alternative sections were routinely processed,
paraffin-embedded, cut to a thickness of 5 lm, stained with
hematoxylin and eosin, and evaluated by light microscopic
examination. If fibrosis of the pancreatic margin was
present, the minimal and maximal thicknesses were mea-
sured for a quantitative assessment. The main diameter of
the coagulative necrosis reaction observed in the RF animal
group also was measured.
Statistical analysis
Continuous variables are presented as median and mini-
mum-maximum value. The Kolmogorov–Smirnov test was
used to determine the variables’ distribution. Student’s
t test was used to make pairwise comparisons of normal
distributed parameters, and the Mann-Whitney U test was
used for nonparametric data. Dichotomous variables were
compared using the Chi-square test. Data collection and
analyses were performed with Statistical Package for the
Social Sciences (version 16.0; SPSS Inc., Chicago, IL).
Results
Intraoperative features
There were no intraoperative deaths or major intraoperative
complications in either group. As shown in Table 1, no
significant differences were observed when comparing
operative and transection time between groups.
In one animal of the ST group, a pancreatic remnant
transection surface hemorrhage could not be solved with
electrocoagulation and needed the placement of hemostatic
clips. Three superficial injuries on gastric wall serosa due
to grasper manipulation and two related to RF tissue
heating were observed with no postoperative clinical
alterations. No other minor intraoperative complications
were otherwise noticed.
Postoperative follow-up
Although there were no significant differences in preop-
erative body weight between the groups, the animals in the
RF group showed a significantly greater percentage weight
increase on their initial weight during P.O. follow-up
compared with the ST group (Table 1).
There were two postoperative deaths (days 2 and 22
P.O.) in the ST group. The subsequent necropsy study did
not show any signs of intra-abdominal hemorrhage or
diffuse peritonitis related to pancreatic or intestinal fluid
leak in either animal. In the first, alveolar infiltration of
polymorphonuclear cells was observed, suggesting an
acute respiratory infection that was probably present before
surgery. The second animal had a palatine tonsil infection
that could have been the indirect cause of death by star-
vation without any other evident alteration. There were no
postoperative deaths in the RF group.
Postoperative pancreatic fistula
Two animals in the ST group and one in the RF group
presented PPF. The first in the ST group developed a
clinical syndrome characterized by food intolerance, an
increased need for narcotics, and a very low postoperative
weight gain (5 % of preoperative weight). High amylase
concentration was observed in the peritoneal fluid on the
fourth day P.O. (14,449 IU/L) and in the free peritoneal
liquid collected during necropsy (10,673 IU/L; Fig. 1).
Abdominal ultrasound performed on day 6 P.O. did not
show any drainable intra-abdominal collection. The animal
was diagnosed as a Grade-B PPF, according to the ISGPF
group definition. During necropsy a pancreato-yeyunal
fistula with a small quantity of free supramesocolic liquid
was found, but no intra-abdominal abscesses. The second
animal in the ST group did not show any postoperative
clinical complications or alterations in glucose/amylase
concentration in either plasma or peritoneal liquid, but a
macroscopic extravasation of injected dye from the pan-
creatic duct was observed. The necropsy findings on this
animal showed normal postoperative adhesions with no
fluid collections or indirect signs of peritonitis.
One animal in the RF group presented a drain fluid amy-
lase level of 7,122 IU/L on day 4 P.O. (Fig. 1). This animal
Table 1 Intra- and postoperative variables
RF group ST group p value
n = 16 n = 16
Operative time (minutes)* 95 (46–140) 78 (42–130) 0.1
Transection time (minutes)* 4 (1–26) 4 (1–13) 1
Preoperative weight (kg)* 39 (29–74) 40 (23–66) 1
Postoperative weight gain
(%)*
41 (18–81) 31 (3–46) 0.019
Postoperative deaths (%) 0 (0) 2 (12) 0.484
PPF (%) 1 (6) 2 (12) 0.544
* Data expressed as median and range
Surg Endosc
123
did not develop any clinical complications during the
postoperative follow-up and no intra-abdominal collec-
tions, signs of peritonitis, or other alterations were found
during necropsy. The very small quantity of free perito-
neal liquid found during necropsy had an amylase con-
centration of 794 IU/L. The animal was diagnosed as
Grade-A PPF.
Laboratory analysis
As shown in Fig. 1, the RF group animals showed a sig-
nificantly higher amylase concentration in drained perito-
neal fluid on day 4 P.O. (2,275 IU/L, range 819–7,122 vs.
1,401 IU/L, range 1,069–14,449; p = 0.027), but this dif-
ference was no longer present when comparing the amylase
Fig. 1 Peritoneal liquid amylase concentration 4 days P.O. and at
necropsy. Dashed line indicates amylase concentration established as
PPF (6,200 IU/L). Thicker continuous line indicates median amylase
concentration. Thinner continuous lines indicate percentile 25 and 75
of the amylase concentration. p value indicates statistical significance
of median amylase concentration comparison between groups.
* Indicates p \ 0.05
Table 2 Preoperative and postoperative (4 hours, 4 days, and 4 weeks P.O.) serum amylase and glucose levels
Preoperative 4 h P.O. 4 days P.O. 4 weeks P.O. p value
Serum amylase (IU/L) RF group 1,408 (1,072–3,003) 2,010 (1,013–3,603) 1,327 (1,015–4,056) 1,458 (1,048–2,816) [0.05
ST group 1,764 (898–2,810) 1,904 (1,058–3,456) 1,415 (969–2,528) 1,797 (1,314–2,940)
Serum glucose (mg/dl) RF group 110 (63–211) 126 (85–230) 119 (93–263) 99 (62–207) [0.05
ST group 110 (73–154) 115 (94–203) 124 (94–213) 116 (64–161)
Data are medians with ranges in parentheses unless otherwise indicated
Fig. 2 Peritoneal liquid IL-6
concentration 4 days P.O. and at
necropsy. *High outliers (IL-6
concentration of more than 1times the interquartile range
above the third quartile)
Surg Endosc
123
concentration in peritoneal fluid during necropsy
(1,169 IU/L, range 651–2,258 and 1,067 IU/L, range
702–10,673, respectively; p = 0.7).
No statistical differences were found when the group
plasmatic amylase and glucose concentration levels were
compared preoperatively, 4 h, 4 days, and 4 weeks after
surgery (Table 2).
IL-6 concentrations
IL-6 concentrations measured in peritoneal liquid on day 4
and week 4 P.O. are depicted in Fig. 2. Both groups pre-
sented a statistically significant drop in IL-6 concentration
during the postoperative follow-up, slightly larger in the
RF group [from 1,362 pg/ml (range 411–8,067) at 4 days
P.O. to 159 pg/ml (range 0–5,164) at 4 weeks P.O. in the
ST (p = 0.003) and from 1,970 pg/ml (range 729–5,552) at
4 days P.O. to 105 pg/ml (range 0–1,358) at 4 weeks P.O.
in the RF group (p = 0.002)]. However, no differences
were found in the IL-6 concentration between the groups
4 days and 4 weeks after the intervention. The ST group
animal diagnosed with a Grade-B PPF presented a signif-
icantly higher IL-6 concentration than the other animals in
its group, both 4 days and 4 weeks after surgery (respec-
tively, 8,067 and 5,164 pg/ml), whereas the RF group
animal diagnosed with a Grade-A PPF did not present any
alterations to this parameter (2,307 pg/ml 4 days P.O. and
undetectable at 4 weeks P.O.).
Histopathological study
In the macroscopic exam of the remaining pancreas per-
formed 4 weeks after surgery, all RF samples (16/16)
showed a common pattern of nodular dense fibrosis, which
completely covered the transection surface (Fig. 3A). The
median diameter of the nodular lesion was 2 cm (range
1–4.5). Microscopically, the nodules showed central coag-
ulative necrosis, which mostly corresponded to necrotic
acini of the exocrine pancreas, with scattered peripheral
granulomatous infiltrate, surrounded by a large capsule of
dense connective tissue (Fig. 3B). The median maximal and
minimal thickness of the fibrotic capsule were respectively
1.8 mm (range 5–0.5) and 0.6 mm (range 0.1–1.6). Fibrosis
was stretched across the transection surface and the
adjoining pancreatic parenchyma showed complete oblit-
eration of the main and secondary pancreatic ducts together
with proliferation of ductal and Langerhans islets (Fig. 3C,
D). There were no signs of either pancreatic inflammation of
the pancreatic remnant or pyogenic inflammatory infiltrate
of the nodular lesion.
The macroscopic exam of the transection surface in the
ST animals showed a soft thin fibrosis on the staple line,
where the two margins of the pancreatic surface were
joined (Fig. 3E). In the histological study, it was difficult to
identify the fibrotic reaction of the margin and only occa-
sionally a discrete focal neoformation of immature con-
nective tissue was observed in the transection area
(Fig. 3F). Isolated small nodules (\6 mm in diameter)
were present in ten samples. Five nodules were totally
composed of dense mature connective tissue encircling
staples (Fig. 3G, H). The other five nodules showed a
central necrotic area, corresponding to coagulative necrotic
adipose tissue with granulomatous infiltrate surrounded by
a thin capsule of immature connective tissue. These find-
ings were probably related to the use of monopolar coag-
ulation on the pancreatic remnant surface, in order to
achieve correct hemostasis after stapler transaction. None
of the animals in the ST group showed any sign of pan-
creatic remnant inflammation.
Discussion
Postoperative pancreatic fistula after DP is clearly an
unsolved problem [4, 13, 27–29]. Because neither pancre-
atic stump closure with mechanical stapler nor suture [2,
13] nor main pancreatic duct selective ligation [4] are able
to achieve a reduction in PPF rates, we can speculate that
these techniques based on external compression of the
pancreatic parenchyma and ducts cannot overcome the
pancreatic intraductal pressure that causes pancreatic fluid
spillage. It therefore seems that new methods based on a
different sealing mechanism will have to be found.
The rationale for the use of RF and other hyperthermic
types of energy for pancreatic transection is the possibility
of eliciting fibrosis and collagen shrinkage secondary to
coagulative necrosis, leading to the sealing of ducts and
vessels [17–19, 25, 26, 30–34].
To our knowledge, this is the first randomized experi-
mental trial to compare the use of an RF-assisted device
versus a mechanical stapler in a laparoscopic DP model in
Fig. 3 Histopathological study of the transection margin of the
pancreas in RF (A–D) and ST (E–H) groups. A Macroscopic section
showing the area of coagulative necrosis (asterisk) surrounded by
fibrosis (arrow). B Complete histological section (H/E) showing the
area of coagulative necrosis (asterisk) surrounded by fibrosis. C Main
pancreatic duct (arrow) surrounded by fibrosis (asterisk) and normal
pancreatic tissue (cross) (H/E). D Adjoining pancreatic tissue showing
ductal and islets of Langerhans (arrows) proliferation (H/E). E Mac-
roscopic image showing the staple line on the transection surface
(arrowhead). F Weak fibrotic reaction (arrowhead) of the transection
margin after staples had been removed (H/E). G Small focal nodules
of fibrosis (arrowhead) surrounding staples (removed) between
immature connective tissue (asterisk) and normal pancreatic tissue
(cross) (H/E). H Isolated dense nodule of mature connective tissue
encircling staples (removed) (H/E)
b
Surg Endosc
123
terms of quantitatively measured clinical, biochemical, and
histopathologic variables.
Pancreatic fluid leak from secondary ducts has been
identified by other authors as a possible cause of PPF [18,
33], and the external compression of a metallic stapler does
not seem to be an effective solution to this problem. The
1.8-mm–thick fibrotic layer surrounding the pancreatic
transection surface observed during the histopathologic
exam in our RF group cases could be a solid barrier against
fluid leak from these small ducts, as it has been suggested
to be against bile leak after hepatic transection [15, 35].
No clinically significant PPF was observed in the RF
group during the postoperative follow-up, using a previ-
ously agreed [18, 26] and ISGPF consensus-based defini-
tion of PPF. Only one animal presented a transitory
elevation of peritoneal amylase concentration over the
established limit but returned to normal values 4 weeks
after surgery. On the other hand, two pancreatic fistulas
were observed in the ST group. One was accompanied by a
clear clinical syndrome characterized by decreased food
intake, weight loss, as well as increased narcotic needs, and
the other was observed as an unexpected finding during
necropsy.
It is of note that peritoneal fluid amylase concentration
was significantly higher in RF group animals 4 days after
surgery, but this difference had disappeared at necropsy
(Fig. 1). In line with other authors’ experience in the use of
RF-assisted devices for pancreatic stump closure [18, 36],
we can speculate that this elevation could be a normal
consequence of thermally induced coagulative necrosis and
consequent cytolysis of the pancreatic margin, which are
the first histological steps toward the formation of the
mature fibrosis found during necropsy. In our opinion, this
observation could explain the transitory amylase elevation
in the peritoneal fluid of the RF animal, which was diag-
nosed with a Grade-A PPF.
The 4-week postoperative follow-up performed in the
present study, a longer period than in most other experi-
mental DP studies [18, 25, 26], allowed us to monitor the
complete postoperative clinical evolution to compare
immediate and long-term biochemical findings and to study
the long-term histological effects of both treatments on the
pancreatic remnant. The results of our trial suggest that the
histopathological pattern of early coagulative necrosis,
inflammatory infiltrate, and duct proliferation observed by
other authors on the surface of hyperthermically transected
pancreas, after a postoperative follow-up no longer than
1 week [26, 30, 32, 37], is the first step toward the for-
mation of the thick and firm fibrosis we found 1 month
after surgery. This fibrosis represents the basis of pancre-
atic sealing due to thermal energy. The initially more
intense inflammatory reaction of the pancreatic remnant
caused by thermal injury compared with mechanical injury
and the transitory amylase elevation in drained fluid due to
RF-related cytolysis therefore should not be seen as a
negative outcome but as the first step of the pancreatic
sealing process.
Another important issue that should be pointed out is the
absence of any clinical, biochemical, or histopathologic
signs of postoperative pancreatitis or pancreatic dysfunc-
tion in the RF group cases. In addition, these animals
showed a greater increase in their postoperative body
weight than the control group. RF-assisted pancreatic
transection therefore can be considered a safe procedure in
terms of postoperative pancreatic functionality, as sug-
gested by the existing data on pancreatic ablation [37, 38].
Interleukin-6 has been confirmed as a useful marker of
pancreatic inflammation, peritonitis, and postoperative
abdominal complications [39–46] and the persisting ele-
vation of this cytokine in the ST group animal diagnosed
with a grade B PPF (Fig. 2) confirms the previous data.
Interestingly, both IL-6 and amylase peritoneal concen-
trations presented a similar evolution pattern in RF group
animals, with an initially intense elevation, followed by a
sharp decline until necropsy (Figs. 1, 2). These results
support our hypothesis of initial localized and self-limited
inflammation and cytolysis of the pancreatic transection
surface as the first step of the RF-associated sealing pro-
cess. Indeed, they confirm the absence of diffuse inflam-
mation or necrosis of the glandular remnant.
Another theoretical advantage of hyperthermic coagu-
lation of RF-assisted devices is the possibility of achieving
simultaneous hemostasis of the transection surface and
sealing of the pancreatic ducts. In the present study, sat-
isfactory pancreatic remnant hemostasis was achieved in
all RF group animals, whereas the surface transected by a
mechanical stapler almost always needed the use of addi-
tional electrocoagulation or placement of hemostatic clips.
The widespread use of the laparoscopic approach in DP
strongly influenced the need for easily handled pancreatic
transection devices. In our study, no significant differences
were observed in term of operative and transection time
between the RF-assisted device and the mechanical stapler
(Table 1), which today is considered the ‘‘gold standard’’
device for laparoscopic pancreatic transection [26]. We
obtained good results from a single RF-assisted device used
to cut, seal, and coagulate the pancreatic parenchyma,
without any major intra- or postoperative complications
and with no need to identify the main pancreatic duct or
use selective ligation. These positive observations confirm
the encouraging results of previously performed studies on
the safety and performance of hyperthermic energy-assis-
ted devices to manage the sealing of the pancreatic remnant
during DP [18, 26, 30].
The main limitations of our study concern certain dif-
ferences between the human and porcine pancreatic
Surg Endosc
123
anatomies, which could limit the model’s applicability to
human pancreatic surgery [18, 26]. However, we believe
that the porcine model is actually the best experimental
approximation to human pancreatic surgery and the find-
ings of this trial could form the basis of further clinical
studies.
Conclusions
The pancreatic transection surface fibrosis achieved with
RF energy in a porcine LDP model may be at least as safe
and effective as stapler compression in terms of PPF pre-
vention, operative and transection time, postoperative
complication rate, and postoperative pancreatic function.
Further clinical trials on the applicability of RF-assisted
devices in LDP are needed.
Acknowledgments This work received financial support from the
Spanish ‘‘Plan Nacional de I?D?I del Ministerio de Ciencia e
Innovacion,’’ Grant No. TEC2011-27133-C02-02.
Disclosures F. Burdıo, E. Bejarano, and R. Quesada declare stock
ownership in Apeiron Medical S.L., a company that has a license for
the patent US 8.303.584.B2, on which the device tested in this study
is based. D. Dorcaratto, D. Fondevila, A. Andaluz, I. Poves, X.
Mayol, M. Caceres, and L. Grande have no conflict of interests or
financial ties to disclose.
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Discusión
- 125 -
En nuestro trabajo se plantea la hipótesis de que la aplicación de la RF y
la necrosis coagulativa derivada de la misma pueda tener un efecto sellante
sobre las estructuras ductales de la superficie de transección del parénquima
pancreático, sin provocar daño tisular en el resto de la glándula. La justificación
a la base de dicha hipótesis es que la necrosis coagulativa provoca destrucción
y retracción de las fibras de colágeno permitiendo el sellado de vasos y ductos
(250,256,257,259,260). Este efecto ha sido demostrado en otros órganos
parenquimatosos como el hígado (250,359).
Por lo tanto, en la primera parte de nuestro trabajo, se estudió la
capacidad del dispositivo asistido por RF de sellar el parénquima pancreático,
midiendo la tasa de FPP, y se evaluó la seguridad de su uso en términos de
complicaciones intra y postoperatorias.
Además, el hecho de que ni la sutura, ni el grapado, ni el cierre selectivo
del conducto pancreático hayan demostrado su eficacia en la prevención de la
FPP, plantea la duda si la compresión del parénquima y de los ductos mediante
hilo o grapas, sea un método que permite contrarrestar la presión del líquido
pancreático y evitar su fuga. Se decidió por lo tanto comparar un método
basado en la coagulación parenquimatosa con un método de compresión
mecánica como el grapado. Dado que el dispositivo utilizado en nuestro estudio
para la transección pancreática había demostrado previamente su capacidad
de cauterizar vasos y ductos de hasta 5 mm de diámetro (359), se decidió
experimentar su capacidad de sellar el conducto pancreático principal sin
previa identificación ni ligadura.
Este trabajo representa por lo tanto el primer estudio de la literatura en el
que se compara la eficacia de un dispositivo asistido por RF con el grapado
mecánico, en un modelo experimental de PDL sobre páncreas porcino.
En nuestra serie no hubo FPP con repercusión clínica en ningún animal
tratado mediante el empleo de Coolinside®. Solo un animal presentó una
elevación transitoria de la concentración de amilasa en líquido peritoneal por
Discusión
- 126 -
encima del límite establecido como FPP, utilizando la definición del ISGPF.
Este animal no presentó ninguna alteración del curso postoperatorio y la
concentración de amilasa medida en el escaso líquido peritoneal encontrado
durante la necropsia fue normal. Por otra parte, se diagnosticaron dos FPP en
el grupo de grapado. Una de ellas se asoció a un claro síndrome clínico
caracterizado por la presencia de anorexia, pérdida de peso y aumento de la
necesidad de analgesia, además que a una elevación de los niveles de amilasa
en líquido peritoneal a los 4 días y 4 semanas después de la intervención. La
segunda fue una fuga asintomática, pero claramente visible mediante la
inyección de contraste en el remanente pancreático del animal.
Midiendo la concentración de amilasa en líquido peritoneal, hemos
podido observar como los animales tratados mediante RF presentaron una
elevación de esta durante los primeros días del postoperatorio
significativamente mayor que la presentada por los animales del grupo control.
Esta diferencia desaparecía un mes después de la cirugía en todos los casos.
Basándonos en la experiencia de otros autores sobre el uso de RF en el
páncreas (257,361) y en el estudio histológico del remanente pancreático de
nuestros animales, podemos especular que esta elevación de amilasa en el
líquido alrededor del parénquima tratado, totalmente asintomática, podría ser
consecuencia de la necrosis coagulativa y citolisis del parénquima de la
superficie de transección, más que de una fuga real de líquido pancreático.
Esta observación podría explicar la elevación de la concentración de amilasa
en el animal del grupo de RF que fue diagnosticada como FPP tipo A.
Los resultados de nuestro estudio sugieren que el patrón histopatológico
de necrosis coagulativa, intenso infiltrado inflamatorio y proliferación ductal
observados por parte de otros autores una semana después del empleo de
técnicas de hipertermia sobre el parénquima pancreático (261,265,266,361),
podrían ser el primer paso para la formación de la espesa capa de fibrosis que
rodea la superficie del remanente pancreático y que hemos podido observar un
Discusión
- 127 -
mes después de la intervención en todos los animales del grupo RF. Esta
fibrosis es la base de la capacidad de sellado de los dispositivos asistidos por
RF y otras fuentes de energía térmica. Por lo tanto, la reacción inflamatoria
inicial y la transitoria elevación de la concentración de amilasa alrededor del
remanente no deberían verse como un resultado negativo, sino como el primer
paso del proceso de sellado del parénquima pancreático.
Otro resultado importante de nuestro trabajo es la ausencia de signos
clínicos, analíticos e histológicos de pancreatitis en todos los animales tratados
mediante RF. La concentración de amilasa en el plasma de estos animales se
mantuvo en niveles similares a la de los animales tratados mediante grapado
mecánico, en todas las determinaciones realizadas durante el postoperatorio.
Por lo tanto la reacción inflamatoria comentada previamente puede ser
considerada una reacción limitada y controlada, que no pone en peligro el
remanente glandular. Nuestros resultados confirman así el concepto, ya puesto
en evidencia por otros autores (256,257,361), de que el empleo de RF sobre el
parénquima pancreático es un procedimiento seguro y no comporta una
elevación del riesgo de pancreatitis.
Todos los animales intervenidos empleando la RF como método de
cierre del parénquima presentaron el mismo patrón histológico de necrosis
coagulativa de la superficie del remanente glandular, rodeada por fibrosis, y sin
signos de inflamación del resto de la glándula. Estos resultados tan
homogéneos sugieren que la observación de estos hallazgos no se debe a la
casualidad sino a un proceso establecido y reproducible de formación de tejido
fibrótico secundario a necrosis coagulativa.
La medición de la concentración de IL6 en el líquido peritoneal nos sirvió
para completar el estudio comparativo de la inflamación local alrededor del
remanente después del empleo de las dos diferentes técnicas de cierre. La IL6
ha demostrado ser un marcador muy útil para detectar inflamación pancreática,
peritonitis y complicaciones postoperatorias (362-367). No evidenciamos
Discusión
- 128 -
diferencias significativas en la concentración de IL6 en líquido peritoneal entre
los dos grupos. Fue interesante observar como en el grupo RF la concentración
de IL6 siguió un patrón similar a la evolución de a la concentración de amilasa,
con una elevación marcada a los 4 días del postoperatorio y una disminución a
las 4 semanas. Resultados parecidos, pero de menor intensidad se observaron
en el grupo intervenido mediante grapado. Estos resultados reforzaron nuestra
hipótesis sobre una inflamación autolimitada y controlada del remanente
pancreático como primer paso para la constitución de fibrosis alrededor del
mismo y confirmaron la ausencia de daño o necrosis del remanente.
La ausencia de diferencias significativas de la concentración de glucosa
en el suero de los animales también sugiere una preservación de la función
endocrina del páncreas en ambos grupos.
Otro hito importante de nuestro trabajo era evaluar la seguridad y
manejabilidad del aparato a estudio en un modelo experimental de PDL.
Actualmente el abordaje laparoscópico es considerado de elección para el
tratamiento de la mayoría de las patologías benignas y malignas del páncreas
izquierdo (186,201). Gran parte de la difusión de las grapadoras mecánicas
como método de elección para el manejo del remanente en PDL es
probablemente debido a su facilidad de uso, cuando se comparan con técnicas
como la sutura manual o el cierre selectivo del conducto de Wirsung. En
nuestro estudio comparativo, el dispositivo Coolinside® ha presentado tiempos
globales de cirugía y de transección similares a los de la endograpadora.
Además utilizamos el mismo dispositivo para el corte, sellado y hemostasia de
la superficie seccionada, mientras en los casos donde se utilizó grapado
siempre se necesitaba un instrumento de coagulación térmica o clips
endoscópicos para conseguir una correcta hemostasia del remanente. La
seguridad del dispositivo se ha confirmado mediante la ausencia de
complicaciones graves o mortalidad intraoperatoria relacionadas con su empleo.
Discusión
- 129 -
Una de las limitaciones fundamentales de nuestro estudio se debe a la
extrapolación del modelo porcino a la experiencia clínica. Como han descrito
otros autores (260) el páncreas porcino puede considerarse una situación “ideal”
desde el punto de vista del cirujano, debido a la presencia exigua de grasa
peripancreática, a su situación intraperitoneal y a su relación no tan “intima” con
los vasos esplénicos, poco comparable con la anatomía humana. Sin embargo
estas características pueden facilitar su disección, pero no su transección.
Además, este es el modelo animal más universalmente aceptado y utilizado
como aproximación a la cirugía pancreática humana (257,266). En todo caso
un páncreas que presenta poca infiltración grasa y un espesor reducido, como
el porcino, representa una situación ideal para el uso de la grapadora mecánica,
sobre todo por la disminución del riesgo de aplastamiento del parénquima que
frecuentemente se puede observar en los páncreas humanos, más espesos y
blandos. Por ello podemos hipotizar que, en el modelo real humano, las
diferencias en el riesgo de FPP entre los dos dispositivos podrían ser aún
mayores.
Otra limitación a tener en cuenta es el tamaño muestral del estudio
comparativo realizado. Los estudios experimentales tienen obvias limitaciones
de financiamiento y organizativas que impide que puedan alcanzar tamaños
muestrales similares a los estudios clínicos. Decidimos por lo tanto incluir un
número de animales suficientes para evaluar la variación de la tasa de FPP
entre los dos grupos, con un error alfa estimado del 5% y una potencia del
70%. El tamaño muestral de nuestro estudio es comparable o incluso mayor a
la mayoría de los estudios experimentales sobre cirugía pancreática en modelo
porcino publicados hasta el momento (260,261,266,368).
Conclusiones
- 133 -
- La realización de la transección parenquimatosa pancreática mediante
Coolinside® en un modelo porcino de PDL es un procedimiento seguro
en términos de complicaciones intra y postoperatorias, con especial
referencia al desarrollo de FPP.
- La realización de la transección parenquimatosa pancreática mediante
Coolinside® no causa pancreatitis del remanente pancreático.
- La utilización del dispositivo Coolinside® es por lo menos tan eficaz
como la realización mediante grapado mecánico en términos de
prevención de la FPP tras PDL.
- La realización de PDL mediante el dispositivo Coolinside® o mediante
grapadora mecánica son comparables en términos de complicaciones
intra y postoperatorias, tiempo quirúrgico, tiempo de transección
parenquimatosa, tasa de pancreatitis postoperatoria y función
pancreática postoperatoria.
- El sellado del parénquima pancreático mediante RF se debe a la
formación de fibrosis secundaria a necrosis coagulativa de la superficie
de transección del remanente.
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