Transtotranstornos en la infancia, niñes o la adolecencia rnos en La Infancia, Niñes o La...

8/15/2019 Transtotranstornos en la infancia, niñes o la adolecencia rnos en La Infancia, Niñes o La Adolecencia

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C a p í t u l o

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Tr a s t o r nos de i n i ci o en l a i n fanc i a,

l a n iñez o l a adol escenci a Charles W. Popper, M . D .

Ronald J. Steingard, M . D .

La niñez se reconoce en ps iquia tr ía com o un pe-ríodo de vulnerabil ida d y d e desarrollo progresivohacia la personalidad y el caráct er adult os. Más re-

cientemente , los t ras t ornos ps iquiá tr icos in fant i-les se está n convirt iendo en un centro de atenci óncomo condiciones ser ias , t ra t ables y com o precur-sores de la psicopatología adul ta .

En este capí tu lo se t ra t an las ent idades psico-patológicas discreta s «que suelen m anifestarse porpr imera vez » an t es de l a v ida adu l t a . A menudoestos t ras tornos aparecen com binados , in teractú-an entre si a lo largo del t iempo, cambian de pre-sentación durante la m adurez , y pueden encubrir-se o am plif icarse por la acc ión de acont ecim ientosque t ienen lugar durante el desarrollo. Al igual q ueen la cuart a edición del D iagnost ic and Stat is t ica l

M anua l o f M en ta l Di so rders (D SM-IV; Am ericanPsyc hiat ric Associat ion, 1994), estos trast ornos deinicio en la infancia se describen en este capítulocomo ent idades cr is ta l inas abs tractas , m ás que entérminos d e la individua l idad de su expres ión en

cada n iño , s i to en una fam il ia y sociedad concre-tas y sufriendo cambios cont inuos .

E l «t r a b a j o» principal del niño es crecer y cam -

biar, ref lejando su empuje para interactuar y mo-di f icarse en mú lt ip les dim ensiones . Las descrip-ciones rígidas y cristal izadas de sus trastornos noresa l t an l a v i vac idad y energ í a de lo s n iños queestán a f rontando y creciendo de un modo que escaracter ís t ico de es tos t ras tornos y de forma bas-tante independiente de los estados psiquiátricos.

El m ensaje principal de es te capí tu lo es la di-nám ica subyacente : no es la r igidez de las ca tego-rías diagnósticas, sino la inf luencia y el cam bio queestas ent idades ejercen en la s vidas de los niñ os yla de los adultos, en los que éstos se convierten.

En un so lo pac ien te ps iqu i á t r i co in f an t i l con-

vergen múltiples trastornos psiquiát ricos. U n tras-torno psiquiátrico im portant e en la n iñez puede de-rivar en el desarrollo de com plicaciones evolutiva ssecundarias tales com o el trastorno de la conduct ao el fracaso escolar , o más frecuentem ente, produ-

Los autores quieren agradecer a Margaret Bauman, M .D., D ennis Can tw ell, M.D ., David C arter, Alan Crocker, M.D., MartinDrell, M.D ., Barry G arfinkel, M.D., Jeffrey New corn, M.D ., Jean Pallone, Leland P erry, Da vid Urion, M.D ., Fred Volkmar, M.D .y C harles Zeanah, M.D . su conocimiento, apoyo y am plitud de miras.


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cir baja au toestima o fal ta de asertividad social . Loss índromes pr incipales se expanden rápidamentecon com plicaciones secundar ias durante e l desa-r ro l lo , y bor ran l os l ími t es de l a psi copa to log í a«o r i g i n a l» . C iertos trastornos se present an agrupa-dos a través de fami lias e individuos, e int eraccio-nan ent re sí produciendo form as m ás virulentas delos t ras tornos . Estos e fectos in teract ivos de m úl-

tiples trastornos concurrentes son particularmen-te evidentes en niños y adolescentes . Aun cuandolos diagnósticos de personalidad no se aceptan n or-m a lm ente an t es de lo s 18 años , e l pac ien te ps i -quiát rico externo infant i l m edio presenta dos diag-n ó s t i c o s D S M d i s t i n t o s y e l p a c i e n t e i n t e r n om edio cuat ro .

Esta expansión del desarrollo de la psicopato lo-gía infanti l podría generar una eterna «a s o c i a c i ó nde caracter ís t icas» . En la dislexia, las neuronas ec-tópicas y las anom alías citoarquitectón icas del cór-tex cerebral norm alm ente producen niveles bajosde autoesti m a en la niñez, r igidez en el aprendiza -

je durante la adolescencia y pocas probabil idadesde éxito en la edad adult a . La evolución de la psi-copatología infanti l en la edad adulta depende enparte de la forma en que és ta se contenga o a m pli-f i que m edian te f uerzas ind iv idua les , f ami l i a res,cul tura les y terapéut icas .

¿Dónde estaban los pacientes psiquiátricos adul-tos en su niñez? Par te de la respuesta es tr iba ennuestra ha bi l idad para detectar enfermedades enlos n iños . Has t a hace un os años , se cre ía que lostrastornos afectivos no aparecian ant es de la mit ado el final de la adolescencia. Actua lm ente se acep-ta que t odos los t ras tornos psiquiá tr icos «a d u l t o s»

de l DSM-IV pueden aparecer duran te l a n iñez .C ua lqu ie r d i agnóst i co puede se r u t i l i z ado com oet iqueta d iagnóst ica pr incipal en un niño . Inclusolos transtornos de la personalidad (todos exceptoel tran storno an tisocial de la personalidad) puedenu t i l i z a r se en caso de que l a s ca r ac t e r ís t i ca s de lt r ans t o rno de persona l idad sean genera l i zadas yanorma lment e persistentes. Actualm ente, tam biénse reconoce qu e todos los transt ornos de inicio enla infancia pueden tener secuelas importantes enla edad adul t a o co nver t i rse en o tros t ras tornos .

Las enferm edades médicas de los niños son cru-ciales a la hora de evaluar su conduc ta , porque in-

cluso probleas médicos leves o transit orios del EjeIII pueden causar s ín t oma s conduct uales f lagran-tes , e spec i a lmen t e en los pequeños (C an t w e l l yBaker, 1988). Existe el d oble de preva lencia de tras-to rnos ps iqu i á t r i cos en n iños con de f ec tos y en-fermedades físicas sin origen en el sist ema nerviosocen tra l (SN C ) (Rut ter y Yule, 1970). El el Eje IV, elD SM -IV proporciona una v ersión m odif icada de laEscala de G ravedad de los Estresores Psicosocia lespara niños y a dolescentes. La ausenci a o negligen-

cia d e los padres, los abusos físicos o sexuales, tras-tornos psiquiátricos en los cuidadores y la puber-ta d ejercen efectos específicos en ca da edad. La Es-ca la de Evaluación del Funcionam iento G lobal delEje V, incorpora rasgos de la Escala de Eva luaciónG lobal para N iños (Shaffer y col . , 1983).

En este capítulo no t ratarem os de los trastornosadapt at ivos en los niños (N ew corn y Strain, 1992)

o los C ódigos V (p. ej. un problem a relaciona l pa-dres-hi jo). El desarrol lo in fant i l y e l t ra t am ient ops iqu iá t r i co en n iños se t r a t a n de man era s i s te-m át ica en los capí tu los de Shapiro y H ertz ig (ca-pítulo 4) y D ulcan (capítul o 35).

El esta dio evolut ivo puede in f lu ir en la formade presenta ción y la importancia de los s ín tom as ,y al t erar el curso de un tra storno psiquiát rico. Lasf unciones de a f ron tamien to en l a s capac idadesadapta tiva s pueden variar con el desarrollo y no serelacionan de m anera s imple con la edad cronoló-gica . En e l actua l s is tema D SM, ta les caracter ís t i-cas evolut ivas no est án clasif icada s, y se deja a jui-

cio del cl ín ico e l va lorar e l es tadio evolut ivo delindividuo y la s igni ficación evolut iva de los s ín to-m as presentes.

La ca tegor ia «Tras to rnos G enera lmen te D ia g-nost icados en la In fancia , N iñez o Adolescencia»incluye condiciones que no sólo empiezan en la in-fancia s ino que tam bién son d i a g n o s t i c a d a s h a b i-tua lmente durante la in fancia (Tabla 23-1). Algu-nas pau t as de conducta pueden se r norm a les endeterm inados estadios del desarrollo, pero puedenser diagnost icadas com o pato lógicas cuan do apa-recen posteriormente a su esta dio de desarrollo (porejemplo, el trastorno por ansiedad de separación,

la enu resis , la enc opresis y el t rastorno por nega-tivism o desafiante). La m ayoría de est os trastornosno son «n o r m a l e s» a n inguna edad.

D e l mism o m odo que l a s in f luenci a s psi copa-to lógicas pueden sufr i r una expansión evolut ivadurant e los pr imeros años de vida , tam bién pue-den hacerlo las intervenci ones terapéut icas preco-ces . E l conocim ien to de l d i agnós t i co y e l t r a t a -m iento de la psicopato logía in fant i l , nos permitentra ta r a los n iños y a los adul tos en qu e se conver-t iran así com o a los adult os (ej. padres y educad o-res) y a los niños q ue un día fueron.

T R A STO R NOS POR DÉFICIT DEAT E NCIÓN Y COMPORTA M I E N TOP E RT U R BADOR

Los trastornos de la conduc ta t ienen una prevalen-cia al t a tan to en niños en edad escolar «n o rm a l e s»com o en pacientes psiquiát ricos infant i les. En est aclase tan extensa de trast ornos psiquiát ricos de la

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infancia, generalmente los padres parecen muchomás preocupados que e l n iño , y genera lmen tepiden a sistencia para un niño poco dispuesto a re-cibir la . Co n f recuencia , e l n iño no es conscientede padecer ningún problem a personal , y ve a l os pa-dres com o «el problema » . Estos cuadros se deno-minan tras tornos que se external i zan, r e s a l t a n d oel hecho de que estos niños y adolescentes «a c t ú-a n» sus conflictos, sentimientos e impulsos.

Trastorn os por défi cit de atención y com port a -

m ien to per t u rb ado r e s u n t é r m i n o a m p l i o d e lD SM-IV que abarca el t rastorno por déficit de aten-

ción/hiperact iv idad, e l t ras torno disocia l y t ras-torno negat ivis ta desa f iante . A menudo estos t ras-tornos se presentan a l m ismo t i empo en e l mism oniño , y se iden t i f i can d i s t in tos com ponen tes deconducta di f íci l de ma nejar .

Tra storno por déficit de aten ción /hi p eractividad

Los niños o adul tos con t rastorno por déficit deaten ción/hiperactiv idad (TD AH), mu estran ca rac

ter ís t icas conductual es de hiperact ividad m otora(o impulsividad), características cognitivas de de-sa tención (t a les como un lapso cor to de a t encióny dist ractibil idad), o am bas. Los criterios del DSM-IV (Tabla 23-2) ya no sugiere qu e el TD AH sea untras torno in fant i l , una mezcla di lu ida de conduc-tas incordiantes y a tención dispersa , o un proble-m a que pueda observarse en un únic o ma rco. Aun-que ah ora se cree que e l TD AH afecta a personasde todas l a s edades , l a m ayor í a de l a s inves t i ga-c iones de l a s que se d i spone se han cen t r ado enn iños y ado lescen tes . Muchos ha l l a zgos docu-

m entados acerca del TDAH en n iños y adolescen-tes ha n conduci do a hipótesis de traba jo y especu-l ac iones acerca de l TDAH en adu l tos . Has t a e lmomento l a mayor í a de lo s ha l l a zgos sobre e lTD AH en adult os han sido consistentes con los re-sulta dos previos en jóvenes con TD AH.

D escrito originariamente en la a ntiguedad, y do-cument ado anecdót icam ente en la l i tera t ura mun-d ia l , l a p r imera iden t i f i cac ión a g r an esca l a de lTDAH se realizó al principio del siglo XX, cuando

TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIÑEZ, O LA ADOLESCENCIA 7 7 5

TABLA 23-1. TRASTORNOS DE INICIO EN LA NIÑEZ, LA INFANCIA O LA ADOLESCENCIA, SEGÚN EL DSM-IV

Retraso mental

Retraso menta l leveRetraso menta l moderadoRetraso menta l graveRetraso menta l profundoRetraso m enta l de gravedad no especif icada

Trastornos del aprendizaje (trastornos de las habilidadesa c a d é m i c a s )

Trastorno de la lecturaTrastorno del cálculoTrastorn o de la expresión escritaTrast orno del aprendizaje no especificado

Trastorno de las habilidades motoras (trastorno deldesarrollo de la coordinación)

Trastornos generalizados del desarrollo

Trastorno aut is taTrastorno de RettTrastorno desintegra t ivo infant i l

Trastorno de AspergerTrast orno generalizado del desarrollo no especificado

Trastornos por déficit de atención y comportamientop e r t u r b a d o r

Trastorno por défici t de a tención con h iperact iv idadD e t ipo con predominio del defici t de a tenciónD e t ipo con predominio hiperact ivo-im pulsivoTipo combinadoNo especificado

Trastorno disocialTrastorno negat iv is ta desafianteTrastorno de com portam iento perturbador no

e s p e c i f i c a d o

Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentariade la infancia o la niñez

PicaTrastorno por rum iación de la infanciaTrastorno de la conducta a l im entaria de la infancia o la

niñez

Trastornos de tics

Trasto rno de la TouretteTrastorno por tics motores o vocales crónicosTrastorno de t ics t ransi toriosTrastorno de tics no especificado

Trastornos de la comunicación

Trastorno del len guaje expresivoTrastorno del m ixto d el lenguaje receptiv o-expresivoTrastorno fonológicoTartamudeoTrastorno de la comunicación no especif icado

Trastornos de la eliminación

EncopresisEnuresis

Otros trastornos de la infancia, la niñez o laa d o l e s c e n c i a

Trastorno de ansiedad por separaciónMutismo select ivoTrastorno react ivo de la v inculación de la infancia o la

niñezTrastorno de m ovimientos es tereot ipadosTrastorno de la infan cia , la n iñez o la adolescencia no

especificado


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se observó que los niñ os con encefalit is de von Eco-nom o desa r ro l l aban s ín tom as de h iperac t iv idad ,impuls ividad y f a l ta de a t ención .

A estos niños im pulsivos, se les ha puesto desdeentonces la e t iqueta de «les ión cerebra l m ínim a»(aun que n o h ay pruebas directas de lesión cerebral),«dis función cerebra l m ínim a» (aun que una lesiónneurológica mani f ies ta produce dis funciones s i-m i l a r e s ) , «s índrome h iperqu iné t i co» (aunq ue l a

afectación no se circunscribe únicam ente a los sis-tem as m otores) y «síndrome hiperactivo» ( a u n q u eel 50% de todos los niños «n o r m a l e s» están clas i-f icados com o «h i p e r a c t i v o s » por sus padres y pro-fesores).

La te r ap i a ps i coes t imulan te de l t r a s to rno deconducta es uno de los t ra tamientos ps icofarma-cológicos más antiguos y mejor establecidos, conm ás de 170 demos t r ac iones a dob le c iego de su


TABLA 23-2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDADSEGÚN EL DSM-IV

A. (1) o (2):1. Seis (o m ás) de los s iguientes s íntomas de

desatención h an persistido por lo men os durant e6 meses con una intensidad que es desadaptativ ae incoherente en relación con el n ivel dedesarrollo:

D e s a t e n c i ón a . A menudo no prest a a tenc ión su f ic ien te a los

detalles o incurre en errores por descuido enlas tareas escolares, en el trabajo o en otrasa c t i v i d ade s .

b . A m enudo t i ene d i f icu lt ades pa ra m an tener l aa tención en t areas o act iv idades lúdicas .

c . A menudo parece no escuchar cuando se lehabla directamente.

d . A menudo no s igue instrucciones y no f ina l izatareas escolares, encargos, u obligaciones en elcentro de trabajo (no se debe acomportamiento negat iv is ta o a incapacidadpara com prender instrucciones).

e. A menudo t iene di f icul tades para organizartareas y act iv idades .

f. A menudo ev i t a , le d i sgusta o es renuente encuant o a dedicarse a tareas que requieren unesfuerzo mental sostenido (como trabajosescolares o dom ésticos).

g. A menudo extravía objetos necesarios paratareas o actividades (p. ej., juguetes, ejerciciosescolares, lápices, l ibros o h erram ientas).

h . A menudo se dis trae fáci lmente por es t ímulosi r r e l e va n t e s .

i . A menudo es descu idado en l a s ac t iv idadesd i ar i as

2. Seis (o m ás) de los s iguientes s íntom as deh i pe ra c t i v i d ad - i m p u l si v i d a d han persistido porlo menos durante 6 meses con una intensidad quees desadaptativ a e incoherente en relación con el

nivel de desarrollo:H i pe ra c t i v i dad

a . A menudo mueve en exceso manos o pies , o seremueve en su asiento.

b. A menudo abandona su a siento en l a c l a se oen otra s situacion es en q ue se espera quepermanezca sentado.

c . A menudo corre o sa l ta excesivam ente ensituacion es en que es inapropiado hacerlo (enadolescentes o adultos puede limit arse asentim ientos subjetivos de inqu ietud).

d . A menudo t iene di f icul tades para jugar odedicarse tranq uilam ente a actividades de o c i o .

e . A m e nudo «es tá en marcha » o suele ac tua rcomo s i tuv iera un mot or.

f . A m e n u do h a b l a e n e xc e so .

I m p u l s i v i d a d

g . A m e n u d o d a r e s pu e st a s p re c ip i t a d a s a n t e s

de que hayan s ido comple tadas l a sp r e g u n t a s .

h . A m e n u d o t i e n e d i f ic u l t a d es p a r a g u a r da rt u r n o .

i . A m e n u d o i n t e rr u m p e o se i n m i s c u y e en l a sact iv idad es de otros (p .ej. ,se entrom ete enconversaci ones o juegos).

B . Algunos s ín toma s de h iperac t iv idad-impuls iv idado desa tenc ión que causaban a l terac iones es t abanpresent es antes de los 7 años de edad.

C . Algunas a l terac iones provocadas por los s ín tom asse presentan en dos o m ás am bient es (p . ej. , en laescuela —o en el t ra bajo— y en casa) .

D . D eben ex i s t i r p ruebas c l a ra s de un de ter io ro

c l ín icam ente s ign i f i ca t ivo de l a a c t iv idad soc i a lacadémica o l abora l .

E . Los s ín tomas no apa recen exc lus ivam ente en e lt r a scurso de un t r a s torno genera l i zado de ldesa r ro l lo , esqu izo fren ia u o t ro t r a s to rnopsicót ico, y no se expl ican m ejor por la presenciade otro tras torno menta l (p . ej . , t ras torno deles t ado de án im o , t r a s to rno de ans iedad , t r a s to rnodi soc i a t i vo o un t r a s to rno d e l a persona l idad).

Códigos basados en el t ipo:

F 9 0 . 0 Trastorno por déficit de atención conhiperactividad, tipo combinado 314.01: si sesa t i s facen los C r i ter ios A1 y A2 duran te losú l t im os 6 meses.

F 9 0 . 8 Trastorno por déficit de atención con

hiperactividad, tipo con predominio del déficitde atención 314.00:s i se sa t is face el cr i ter ioA1, pero no el cr i ter io A2 durant e los úl t im os6 m eses .

F 9 0 . 0 Trastorno por déficit de atención conhiperactividad, tipo con predominiohiperactivo-impulsivo 314.01: s i se sa t is faceel cr i ter io A2, pero no el cr i t er io A1 durant elos ú l t im os 6 meses.

Nota de codificación: En el ca so de su jetos (enespec i a l ado lescen tes y adu l tos ) que ac tua lm entetengan s ín tom as que ya no cumplen todos loscri ter ios , debe especi f icarse en «remis ión pa rc i a l» .


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efecti vidad clínica en niños. En la práctica cl ínica,e l t ras torno es a m enudo «d i a g n o s t i c a d o » d e s p u é sde una respuesta terapéut ica a un ensayo em píri-co con medicación ps icoes t imulante . Sin embar-go, la respuesta a l fárm aco n o puede ser consider-da como un marcador b io lóg ico de un ún icotras torno . Debido a que mu chas condiciones con-duct uales responden a los psicoestim ulant es, este

procedim iento diagnóst ico es incorrecto . Es m ás ,después de 50 años de ident i f icación y t ra ta m ien-to, los predictores conductuales de respuesta psi-coest im ulan te son bas t a n te inespecí f icos . Espe-c i a lmen te en n iños , e s insa t i s f ac to r io que es tetras torno tra t able con fárma cos sea def in ido úni-cam ente por la concurrencia de conductas com u-nes en los n iños . P or desgracia , e l uso cl ín i co deesta e t iqueta diagnóst ica en adul tos y n iños es confrecuencia funcionalm ente equiva lente a «i m p u l-sividad que responde a los estimulantes» .

Aunqu e los cr i ter ios D SM-III (America n Psy -chiat ric Associat ion, 1980) para el «t ras torno por

déficit de atención c on hiperact ividad» o b t uv i e ro nuna a decuada f iabil idad ent re evaluadores (Werryy col . 1983), indica ndo un a definición dia gnósticabas tante clara en niños , ex is te un debate cont inuoen l a op in ión genera l con respecto a su va l idezcom o síndrom e. Incluso entre los profesionales, elTD AH es vis to f recuentem ente com o una e t ique-ta f ina l com ún para un grupo heterogéneo de pro-blema s de m anejo conductual .

Descripción clínica

Los síntomas principales del TDAH consisten en

hiperactividad, im pulsividad, fal ta de a tención y la-bi l idad em ocional . G enera lment e , las medidas deactividad y atención correlacionan poco y puedenreflejar dim ensiones ind ependient es de la psicopa-tología de los niños con TD AH. Los estudios facto-riales de la condu ct a arrojan dos fact ores separadospa ra «fal ta de atención» e «hi per a ct i vida d/i m puls i-v id ad» , tant o en niños con TD AH como en m ues-tras no clínicas. La subtipif icación del TD AH con«predominio del déficit de atención», «con predo-minio hiperactivo-impulsivo» y «c o m b i n a d o» p er-mit e uti l izar la etiq ueta TDAH para designar a per-sonas con o s in h iperact ividad prom inente (ta nto

con falta de atención promin ente como sin ella). Lavaloración por separado de la fal ta de at ención y lahiperact ividad/im pulsividad se hace clínicam entenecesaria , porque cada una de ellas puede tener almenos un pronóstico y una respuesta al trat am ien-to parcialm ente distin tos.

Las medic iones por observac ión na tura l den iños con TDAH m uest r an que l a ac t i v idad m o-to ra es e levada en d i s t in tos m arcos ambien ta les(Porrino y col . , 1983). C uando se espera que la ac -

t i v idad mot ora sea m ayor (en una ca f e te r í a , du-rant e el recreo, en clase de gim nasia ) los niveles deact ividad de los niños hiperactivos son sim ilares alos de niños norma les. Sin emba rgo, los niños conTDAH se m uestran sensiblement e diferentes a losnormales durante las act ividades es tructuradas dec l a se . Inc luso cuando es t án más ca lmados , l o sniños con TDAH m uestran una act ividad exces i-

va . La act ividad m otora se m ant iene a l terada du-rant e el sueño, lo que sugiere que la «a t e n c i ó n» n oes la primera o principal área deficitaria .

Las personas con TD AH tienden a ser sintom á-ticas en casi todos los lugares, pero la intensidadde los s ín tom as var ía según los m arcos ambienta-les . Los s ín tom as pueden va r iar con la es tructuraam bien ta l , l a e s t im ulac ión sensor i a l y e l e st adoemocional , así com o con fact ores psicológicos ta lescom o el estado general de atención, el ham bre y laprivación de sueño. La ma yoría de los niños expe-r imen tan más «p r e s i ó n » am bienta l y a fect iva en laescuela que en casa y e l «d e s b o r d a m i e n t o » de la

impuls iv idad y l a h iperac t iv idad son pa r t i cu l a r -m ente evident es en la clase. La hiperactividad/im -puls ividad y la desa tención tam bién aum entan enlugares ruidosos o situa ciones de grupo, ta les comolos ves t íbu los o en l a s s a l a s de espera l l enas deg en t e . C u a n d o s e in t e rn a a u n n i ñ o c o n T D A H ,puede presentar más síntomas o bien puede «m e-jo r ar», dependiendo de lo estim ulant e o perjudicialque sean la casa o centro hospi ta lar io . En ambien-tes distint os, el niño puede m ostrarse bastan te di-ferente a los observadores. Los síntomas son másevidentes para e l profesor en un m arco am bienta lruidoso o m asi f icado que para e l m édico que vis i-

ta en un despacho tranq ui lo .Aunque la e t iq ueta del D SM-IV subraya las ca-

racterís t icas cogni t ivas y mot oras , l a impuls ividadpato lógica también se mani f ies ta a n ivel motiva-cional , emocional , en e l contro l conductual y enl a ag res iv idad . La va r i ab i l idad em ociona l , e l in-cum plimient o de las instrucciones o los planes, ladif icultad para com pletar los proyectos y ot ros sín-t o m a s d e «d e s o r g a n i z a c i ó n » son comunes en e lTD AH. La im pulsividad em ocional , que se obser-va en la ira y las peleas, puede desencadenar unarespuesta a la m enor provocac ión. U na vez se per-cibe la i ra , és ta puede es t im ular un aum ento sub-

siguiente de la im pulsividad (es decir , la ira puedeestim ularse por sí mism a).

La condu cta explorat oria puede parecer «a g r e s i-va » y consist e en una exploración enérgica de cosasy lugares nuevos . Al ent rar en una hab i tación , e ln iño em pieza a tocar lo t odo y a subirse por todaspartes. Esta s inclinaciones «e x p l o r a t o r i a s » p u e d e nl levar a una m anipulación poco cuidadosa de losobjetos, a rom per las cosas accidenta lment e o a en-trar de forma in trusiva en zon as peligrosas, y a he-



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ridas f ísicas que incluyen fracturas óseas e inges-tas accidentales. Los daños a cosas y propiedadespueden producirse sin in tencion alidad (es decir, ladestruct ividad puede ma nifestarse sin ira).

N o todos lo s n iños con «déf ici ts de a tención»presentan problem as conductua les, hiperact ividado agresividad excesiva. El trastorno por déficit dea tención con hiperact ividad, t ipo con predom inio

del déficit de atención , es común en aq uellos mar-cos psiquiátricos en los cuales el umbral para serat endido no requiere de una alt a agresividad, com oes el caso de la cl ínica de los trast ornos del estadode ánimo y del aprendizaje. Con trar iamente a losniñ os con TD AH, tipo con predom inio de la hipe-ract ividad, es tos n iños presentan a ns iedad leve yretra imiento , son más perezosos y lentos , menosim pulsivos , t ienen menos t ras tornos de conductay m enos problem as de comportam iento y m ás tras-t ornos del estad o de ánimo y de ansiedad (Lahey ycol., 1987). Al igual qu e los niños c on TD AH, pue-den ser sensibles a los es t im ulant es (Fam ularo y

Fenton, 1987).Las experienc i a s a f ec t ivas y cogn i t i vas de l a s

personas con TD AH pueden ser comparadas conlas percepciones que proporciona una luz es tro-boscópica . Los cam bios repent inos de a tención ylos ins t ant es breves de exper iencia les conf ierenuna vis ión del mundo constantem ente cambiant e :el aspecto inc onexo de la s percepciones deterioral a h ab i l idad pa ra f o rmar cogn ic iones comple ja s ,responder em ocionalm ente y aprender norm as so-c i a les . Los cambios de a tenc ión compl ican e laprendizaje sobre las em ociones hum ana s y el pen-samiento com plejo .

Epidemiología

Aproxim adam ente el 10% de los niños y el 2% delas niñ as padecen TD AH. Así pues, en los EstadosU nidos la prevalencia genera l se es t im a en un 6%(entre el 3 y el 10%) de la población escolar. Hayun fuerte predominio m asculino (la proporción os-cila ent re 3 y 10 niños por cada niña ). El trastornopor déf i c i t de a t enc ión con h iperac t iv idad a m e-nudo aparece en com binación con ot ros trastornospsiquiát ricos y está presente entre el 30 y el 50%de los pacientes externos psiquiá t r icos in fant i les

y entre el 40 y el 70% de los pacientes infanti lesin ternos . Aproxima dam ente e l 17% de los n iñoscon TDAH son adop tados por nuevas f ami l i a s ,com parados con el 4% de los pacient es psiquiá tri-cos infan ti les y con el 1% de la población general(Deutsch y col . , 1982). Todavía no se dispone deva lores precisos acerca de la preva lencia del TD AHen la población adul ta .

A m ediados de los años och enta , del 2 al 3% dela poblac ión escolar am ericana recibía medicaci ón

psicoestim ulant e, los médicos de familia trat aban el60% de estos n iño s (frent e al 98% a princ ipios de lossetent a). El 20% de los estudia nt es de educa ción es-pecial recibía psicoestimulantes. Las campañas pú-blicas de la Iglesia de la C ienciología a finales de losochenta parecen ha ber resultado en una reduccióntem poral del uso clínico de los psicoestim ulantes, almenos temporalmente (Safer y Krager, 1992).

La tasa de prevalencia del TD AH es ma yor enEstados U nidos que en otros países. Esta diferenciapuede ser debida a los efectos de algunos ava ncestecn ológicos (com o la gasolina que cont iene plom o,pinturas y adi t iv os a l imenta r ios sin t é t icos) o conmás probabilidad a las prácticas diagnósticas. Porejem plo, en Inglaterra, aproxim adam ente el 2% delos pacientes externos psiquiát ricos infanti les pre-senta un diagnóst ico de TD AH (f rente a l 40% delos Estados U nidos). La etiqueta diagnóstica en In-glaterra está generalm ente restringida a niños conp r es en t a c io ne s «g en er a l i za da s» (p. ej. sínt om as q ueocurren en cualquier ámbi to , ta les com o la casa y

la escuela) , mientras que las presentaciones «s i-t u a c i o n a l e s» (p. ej . s íntomas que ocurren sólo enciertos ám bitos, como la casa o la escuela) habríans ido cons ideradas en los Es tados Un idos comoTDAH previament e a la introducción del DSM -IV.Asimismo, en Inglaterra un trastorno de conductaen combina ción con TD AH se diagnosticaría comoun trastorno de conducta y en los Estados Unidosse diagnostic aría como TDAH (con un t rastorno decond ucta secundario o asocia do). Esta diferenci a re-f leja el tra dicional énfasis q ue se pone en Esta dosU nidos en las causas biológicas y el trat am iento far-m acológico subsiguiente del TDAH, y la concep-

ción br i tánica en la que se da m ucha im portan ciaa las causas socia les y a l t ra t am iento ps icológicodel trastorno de conducta.

Se cree que las chicas consti tu yen del 10 al 25%de los casos de TDAH, aunque esto puede ser unainfraestim ación resultante de las espectat ivas diag-nóstic as. Existen indicios de qu e las m ujeres pue-den const i tu i r una m ayor proporción de la pobla-ción adulta con TD AH y pueden buscar tratam ientocon m ás frecuenci a q ue los h om bres (Wender, 1987).Los datos sobre este trast orno en chicas y en m uje-res son escasos, ya que prácticam ente t odas las in-vestigac iones sobre el TD AH se realizan c on niños.

Las n iñas con TD AH muestran m enos impulsivi-dad y trastornos de conductas q ue los niños, por loque en las n iñas puede es tar jus t i f icado usar unpunto de cort e inferior en las escalas de hi peract i-vidad. Las historias psiquiát ricas fam iliares de losniños y las niñas con TD AH parecen ser similares(Faraone y col . , 1991). Sin em bargo, las n iñas conTD AH m uestran m ás miedo, cambios del estado deánim o y depresión, problem as cognit ivos y de len-gua je que l os ni ños (Berry y c ol., 1985).



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Etiología

N o existen pruebas de que exista un único déficitde atención o de que un solo mecanismo cerebralsea el responsable de t odas las m anifestacion es delTD AH. D iferentes etiologías y diferent es localiza-ciones de la acción de los estimu lant es pueden serrelevan tes en distin tos individuo s con TD AH.

Los es tudios famil iares señalan u n com ponen-te genéti co de la et iología (Pa uls, 1991). El TD AHpresent a un patrón fam il iar , que a fecta especia l-m ente a los parientes varones del niño con TDAH .La prevalencia de ps icopat o logía es de dos a t resveces may or en los fam iliares del niño con TDAH.Los padres biológicos de los niños con TD AH a dop-tados, presentan m ás psicopatología q ue los padresadoptivo s. En un estudio de niñ os referidos a con-sul ta tan to ps iquiá tr ica como pediá tr ica , los f ami-liares de los niños con TDAH m ostra ron una pre-va lenc i a más e levada de TDAH, t r a s to rnos deconducta y t ras torno de la personal idad ant isocia l ,del es tado de ánim o, t ras tornos por ans iedad, de-

pendencia de sus t anc i a s , inc luso cuando los in-ves t i gadores con t ro l a ron l a s va r i ab les «clase so-cia l» y «integridad fam iliar». El abuso de sustanci ast am bién e ra e levado en esas f ami l i a s , pero es topuede ser explicado por su cla se social . Es posibleque ex i s t an subgrupos de n iños con TD AH queestén asociados a una agrupación partic ular de tras-tornos ps iquiá tr ic os fam il iares , por ejemplo , conel t ras torno del es tado de ánim o, t ras torno de an-siedad o la agresivida d (Biederm an y col . , 1992).

La transm isión fam iliar puede explicarse por me-canism os genéticos o psicosociales. N o se han ob-tenido pruebas de que exista un único defecto en

un gen o un m ecanism o específ ico de tran smisióngenét ica en el TD AH, por lo que el component e he-redita rio será probablem ente de tipo poligenético(Vanderberg y c ol., 1986). Aunq ue los estudio s ge-nét icos del TD AH son todavía m uy rudimentar iosparece ser que, com o mí nim o en algunos niños, estecom ponente genético está present e, y posiblemen-te sean niños que m anif iesten una v ariedad predo-minan temente genét ica del t ras torno .

Aunque un diagnóst ico de TD AH en chicas esmenos habi tua l , éstas t ienen una h is tor ia fam il iarde TD AH m ás int ensa (es decir , una ca rga genéti-ca m ayor para el TD AH) que los chicos con TD AH

(Vandenberg y col . , 1986). P ueden post ularse n u-merosos factores biológicos, psicodinám icos y c ul-tural es para considerar ese «efecto um bral respec-to a l sexo » : una menor pene t r ac ión pa ra l aexpresión de la forma genét ica en las ch icas conTDAH, una diferencia relacionada con el sexo enel perf i l de las etiologías o de síntom as del TD AH,o diferencias cult urales en la frecuencia o recono-cimient o de la agresividad en ch icos y ch icas . Encualq uier caso, todo parece indicar q ue la carga ge-

nétic a puede interactua r con fact ores relacion adoscon el sexo en la m odulación de la a par ición delTDAH.

Exis ten o tras e t io logías neuromédicas delTD AH, q ue com prenden lesiones cerebrales, tra s-tornos neurológicos, bajo peso al nacer y exposicióna neurotoxinas . Los problemas obst étricos durant eel embara zo o el parto (com o hem orragias o an oxia

perinata l) pueden causar lesiones neurológicas. Sinembargo, contrariam ente a cierta s creencias, las di-f icultades obstétricas y la asf ixia perinatal no estándirectam ente relacionada s con la aparición de tras-tornos n eurológicos com o la parálisis cerebral (N el-son y Ellenberg, 1986), y probablemente no repre-sentan m ás que un pequeño porcentaje de los casosde TD AH (N ichols y C hen, 1981). Es probable qu esean m ás important es los f actores prenat a les quelas com plicaciones del parto en la etiología de estostrast ornos neuropsiquiát ricos; es decir , los fact oresprenat ales de predisposición parece ser que produ-cen t an to l a s compl icac iones en e l nac imien to

com o el TDAH. P or ejemplo, el bajo peso al naceres pa rci a lm en te p red ic t ivo de u n TDAH subs i -guiente , con o s in com plicaciones de obste tr icia .La expos ic ión in t r au te r ina a sus t anc i a s tóx icascom o el alcohol o el plomo pueden producir efec-tos t era tógenos sobre e l comportam iento . El s ín-drome a lcohól ico fe ta l incluye h iperact ividad, im-pulsividad y f a l ta de a tención , as í como anom al íasf ísicas. La exposición tóxica prenata l y postnat al alplomo puede preceder al TDAH y a algunos défi-cit s cognit ivos (Bell inger y col . , 1987). Los niñ oscon TD AH present an m ayores concentraciones deplom o en sangre que sus hermanos. En un estudio

a gran esca la l levado a cabo en Ott aw a se observóuna di s tr ibución topológica de niños con TD AHque vivía n en viviendas públicas, que quizás sea de-bida al cont enido en sales de plomo de las pinturasuti l iz adas en los edif icios citados (ver Figura 23-1).Sin em bargo estas correlacion es podrían no reflejaruna conexión causal , ya q ue la exposición al plom opuede ser el indicador de un factor causal remoto(por ejem plo, el com port am iento m aterno, la picao fact ores socioeconóm icos). En el TD AH que apa-rece después de que el niño em pieza a an dar, a vecespuede demost rarse una lesión neurológica, una en-cefali t is , o una infección del sistem a nervioso cen-

tra l .En el 5% de los niñ os con TD AH pueden diag-

nos t i ca r se t r a s to rnos neurológ icos ma n i f i e s tos ,siendo los más com unes las crisis epilépticas y lasparálisis cerebrales. Los hal lazgos electroencefalo-grá f icos (EEG ) son a norm ales en e l 20% de losniños c on TD AH (frente al 15% general) y las ex-ploraciones de tom ografía comput arizada (TC ) ha-b i tua lm en te son norma les . En n iños con TDAHcon frecuencia se observan signos «neurológicos le-



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Figura 23-1. Mapa de Ottaw a mostrando la distr ibucióntopográfica de la Con ners Teachin g Ratin g Scale ( C T R S )de las puntuaciones de hiperact iv idad. D is tr ibución to-pográfica de las puntuaci ones de la C TRS adm inist rada a14.000 niños de las escuelas prim arias de la ciudad de Ot -taw a , Cana dá . Las puntuaciones se m uestran de man eratopográfica sobre un m apa de la ciudad. Los picos y losvalles se han corregido en función de la población. U n ríocorre a lo largo del lado m ás bajo del gráfico. Aproxim a-

damente la mitad de las áreas con picos aparecen en lasregiones socioeconómicamente bajas. Algunos picos coin-ciden clarament e con zonas de alta densidad de viviendaspúblicas, reflejando qui zás el efecto de las sales de plomode la pintura de las viviendas. Los picos más alt os siguenel curso de la Qu een Mary Highway , una gran fuente deem isión de gases con alto contenido en plomo en los años70. Reproducido de Trites RL: «Prevalence of Hyperact i-v i t y i n O t a w a , C a n a d a » , en H i perac t i v i t y i n Ch i l d ren .Editado por Tri tes RL. Bal t imore, MD , UN iversi ty P arkPress,, 1979. Ut ilizado con su permiso.

v e s» no localizables (como torpeza, confusión de-recha-izq uierda, fal ta de coordinación perceptivo-m otora , y disgra fía), aunq ue e l 15% de los n iños

normales presentan hasta cinco signos neurológi-cos leves . D e modo semejante a los n iños que m a-ni f ies tan t ras tornos de aprendizaje y de conducta ,los n iños con TD AH pueden presentar m úl t ip lesan om alías f ísicas m enores. Existe un leve descen-so del CI, pero tan reducido que únicam ente puedede tec ta r se por comparac ión con sus hermanoscomo contro les , y probablemente sea debido ex-clus ivamente a los comportamientos re lacionadoscon la a t ención del tes t .

N um erosos estudios de im agen cerebral y neu-ropsicológicos sugieren que la función del córtexf ron ta l e s t á de te r io rada en c ie r tos n iños conTDAH. Los sínt om as del t ipo del TDAH se obser-van habit ualm ente en humanos con lesiones y t ras-tornos de las regiones relevantes del córtex fron-ta l . Se cree que estas regiones fronta les inhiben lasrespuestas autom át icas guiadas subcort ica lm ente

a l a e s t imulac ión sensor i a l de f uen tes ex te rnas(com o l a «i m p u l s i v i d a d» ), y preparan a l cerebropara m ovimientos volunt ar ios basados en es t ím u-los ex te rnos . La loca l i z ac ión cerebra l p robab le-m ente es crucia l en la expres ión de los s ín t om asespecí f icos del TD AH y puede es tar re laciona dacon las v ar iaciones de la presenta ción cl ín ica delTD AH. En el 93% de los casos d e niños con lesio-nes cortica les en el hemisferio derecho se observósínt om as sim ilares a los del TDAH (Voeller, 1986).

El trastorno por déficit de at ención/hiperactivi-dad, normalmente se mani f ies ta asociado a o trostras tornos ps iquiá tr icos, especia lm ente a l t ras tor-

no de conducta (Tabla 23-3).Los t ras tornos concom itan tes pueden aparecer

casua lment e (independient es), pero m ás ha bitua l-m ente com o exacerbantes (in teract ivos), re lacio-nados m ecánicam ente (los cuales t ienen una causacom ún o com partida) o etiológicament e (com o fac-tores cau sales). P or ejemplo, el TD AH se observacon f recuencia de forma comórbida con los t ras-tornos del es tado de ánim o y de ans iedad (t íp ica-m ente, cada uno de los trastornos exacerba el cursodel otro), pero los sínt om as del tipo del TD AH t am -bién pueden ser debidos a los trastor nos del est adode ánimo y a la an s iedad. D e es ta m anera , cier tos

trast ornos que pueden presenta rse com o el TDAH(y por tant o son parte de su diagnó stico diferencia l)pueden tam bién ocurrir com o trastornos com órbi-dos. Estos «s í m i l e s» de TDAH pueden subyacer alo que parece ser TDAH o pueden ocu rrir en con -junción con éste, y por tant o pueden ser diagnosti-cados en vez de o en adición al TDAH . Los trastor-nos sim ilares al TD AH pueden incluir el t rastornode conducta , e l t r a s t o rno por nega t iv i smo desa-f iant e, la depresión m ayor, el trastorno bipolar, eltra storno por estrés postraum át ico, el abuso o la ne-gl igencia y e l t ras torno de la Touret te . Por t odasestas razones, varias condicion es necesitan ser to-

m adas en consideración en el cont exto del TD AH.Existe ta mb ién u na a l ta prevalencia de TD AH

en t odos los trast ornos del aprendizaje, de las h abi-lidades mot oras y de la com unicación. Se presentat ambién t an comúnmente en a soc i ac ión con lost rastornos psicóticos (incluyendo la esquizofrenia)y los tras tornos generaliza dos del desarrollo (inc lu-yendo el trastorno au tist a) que estos trast ornos seconsideran criterios de exclusión para el TDAH. ElTDAH a m enudo se presenta c om órbidament e con



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TABLA 23-3. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSFRECUENTEMENTE ASOCIADOS ALTRASTORNO POR DÉFICIT DEATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Trastornos por comportamiento perturbadorTrastorno disocialTrastorno negat iv is ta desafiante

Trast ornos del a prendizaje

Trastorno de las habilidades motorasTrastornos de la c omunicaciónTrastornos del es tado de ánim o

Depresión ma yorTrast orno bipolar

Trastorno por estrés postraumáticoTrast orno obsesivo-compulsivoTrast orno por tics:Trastorn o de la Tourrete Esqu izofreniaAbuso de sustanciasTrastorno m enta lTrast ornos generalizados del desarrollo; incluyend o el

tras torno aut is ta

N o t a : En los individuos con TDAH deberían explorarsecl ín icamente var ios estados psiquiá tr icos , incluso cuando n o hayasido demostrada una fuerte asociación estadíst ica para esascondiciones.

el retraso mental , pero en ese caso se considerandiagnósti cos separados.

E l t r a s to rno d i soc i a l o lo s p rob lema s de con-duct a se observan entre el 40 y el 70% de los niñoscon TDAH , de form a que la l i t eratura referente alTDAH tra ta actua lmente sobre TDAH y su com-binación con el trastorno disocial . La agresividad,los trastornos de conducta y el trastorno ant isocialde la personal idad subsiguiente , se observan confrecuenci a en asociación c on el TD AH. Los niñoscon un diagnóst ico por défici t de a tención con hi-

peract ividad de tipo con predomi nio del déficit deatención presentan sólo ocasionalm ente trastornosdisocia les , lo que sugiere que la agres ividad quesuele observarse en los trastornos de conduct a estárelacionada con la hiperactivi dad/im pulsivida d yno con la f a l ta de a tención . Los n iños con TDAHm ás t ras tornos disocia les presentan a l tos n ivelesde ps icopato logía f am il iar, m ientras que los n iñoscon TDAH de t ipo con predom inio del défici t deatención están relacionados con los trastornos neu-rológicos, C I más bajos y otros déficit s cognitivos(August y col., 1983).

Existe una excesiva representación del TDAH

en el tra storno de la Tourett e (al m enos un 25% delos pacientes ma sculinos con tra stornos de la Tou-ret te) y probablem ente en e l t ras t orno obses ivo-com puls ivo (TOC ). Los varones con TDAH pre-sentan una m ayor punt uación de mani fest acionesobsesivo-com pulsivas en la Achenbach and Edel - b rock Ch i ld Behav io r Check l i s t (Achenbach andEdelbrock, 1983; Figura 23-2). C ie rt a s p resen t a-c iones de l TD AH y de l a Touret t e , y p robab le-men te los trastorno s obsesivo-com pulsivos pueden

com partir una etiología genética común (ver la sec-ción sobre trastornos por t ics).

Existe ta m bién una excesiva represent ación delTD AH en niños con t rastornos depresivos (am bostrastornos están asociados a una dism inución de lalat encia de mov im ientos rápidos de los ojos (REM ),sensibi l idad a los agentes t r icícl icos e in terre la-ciones genéticas), trastorno bipolar (aproximada-

m ente un 50% de los niños sensibles al l i t io, sonhiperact i vos), y t ras t ornos por ans iedad. Asimis-m o, algunos niños de ma dres esquizofrénicas pre-sentan déf ici ts mot ores y de a t ención y , según sedesprende de los estudios de seguim iento prelim i-na res, cuando son a dultos present an un gran ries-go de padecer esqu izo f ren i a ; sus hermanos s inTDAH presentan un a m enor incidencia de esqui-zofrenia en la edad adult a (Ma rcus y co l., 1985). Porcons igu ien te , a l gunos n iños con TD AH puedenp r e s e n t a r «condiciones precursoras» de los t r a s -t ornos del estado de án imo o de los trasto rnos psi-cót icos en la edad adul ta .

Además de los tra stornos biopsiquiátricos, la an-s iedad s i tuacional , los m alos t ra tos y la negl igen-cia con los n iños , o e l s imple aburr imiento , pue-den man i festarse cl ín icamente com o un TD AH.

La desnutrición grave durante los primeros añosde vida es probablem ente la causa m ás f recuentede los s ín tom as del t ipo del TD AH en el m undo.El 60% de los n iñ os que experim enta n desnut r i-ción durante e l prim er año de vida m uestran fa l tade atención , impulsividad e hiperact ivida d que per-siste en la a dolescenc ia (G al ler y col . , 1983). Porun m ecan i smo s imi l a r , l a e s tenos i s pi ló r i ca , in-cluso corrigiéndose a los 2 meses, puede ser una

cau sa de TD AH posterior.Entre o tras causas m édicas del TD AH o de sín-

tom as s imilares se incluye la res is tencia genera l i-zada a la horm ona tiroidea (H auser y col . , 1993), elhipertiroidismo y q uizá el estreñim iento y el ham-bre crónicos. Se han propuesto est as dos etiologí-as : d ieté t ica e inm unológica , aunque no se ha con-solidado nin guna de las dos. El TD AH induc ido porfármacos puede aparecer como resultado de trata-m ientos con ca rbamazepina , benzodiacepinas , fe-nobarbi ta l , as í com o de ca fe ína o teof i l ina .

Es ta larga l i s ta de fact ores e t io lógicos y m eca-nism os, que tienen como resultado la aparición del

TD AH, que agravan e l TD AH, que son causadospor el TD AH, o que com parten características cau-sa les comun es , con t r ibuye a l a com plej idad de l«s í n d r o m e» cl ín ico del TD AH y a las di f icul tadesen la definición de sus l ím ites.

La inves t i gac ión c l ín i ca ha a por t ado una g randiversidad de hall azgos biológicos en el TDAH (yde símiles del TD AH) que cont ribuyen potencia l-m ente a la com prensión descriptiva y et iológica dees te t ras torno (Tabla 23-4). Estos hallazgos bioló-



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gicos ref lejan en parte la diversidad de etiologíasque conducen al TDAH, e indican parcialmente lascaract erísticas com partidas del TD AH, que son co-m unes entre los numerosos subgrupos etio lógicosy fenomenológicos similares.

Los es tudios neuroquím icos del TD AH se ha n

centrado may or i tar iamente en torno a la h ipótes isde las ca t ecolaminas , y especia lmente en re lacióna la inf luencia de la dopam ina (en las regiones l ím-bica s o del ca udado) o de la norepinefrina (en el sis-tem a re t i cu l a r ). Los es tud ios de l abora to r io handado resultados contradictorios.

La h ipó tes i s dopaminérg ica se basa en los s i -guientes ha l lazgos : 1) los es t im ulantes t ienen unfuerte efecto dopami nérgico (aun que no de ma ne-ra exclusiva), y sus efectos t erapéuticos se reducen

cuan do los receptores de dopam ina se bloquean ; 2)en rata s de laboratorio con lesiones neona ta les delsistema dopaminérgico se ha observado hiperacti-vidad m otora y déf ici t de aprendizaje que revier-ten con la adm inis tración del ps icoes t imulant e ; 3)los niños con encefali t is de Von Econom o presen-

ta n m anifestacion es clínicas simi lares al TD AH (ylos adult os presentan parkinsonism o); y 4) en el l í-quido cefalorraquideo de niños con TDAH se handetectado niveles bajos del meta bol i to de la dopa-m ina (ác ido hom ovan i l l ín i co). S in em bargo , l o sbloqu eadores de los receptores de la dopam ina t am -bién e je rcen e f ec tos t e rapéu t i cos y no todos lo sagonis tas de la dopam ina son terapéut icos .

La h ipótesis norepinefrínica se basa en 1) la ef i-cacia terapéutica de los antidepresivos tricíclicos


Figura 23-2.Perfil de conducta para el tra storno por déficit de atenc ión/hiperactivi dad. ElChi l d Behav io r Check l i s t

d eAchenback y Edelbrock (Achenback y McConaughty, 1987; Rapoport y cols. , 1985) se administró a niños con trastor-no por déficit de at ención/hiperacti vida d (TD AH) y se ana lizó por rasgos específicos de condu cta . Se observa un pe-queño pico en las conduct as obsesivo-compuls ivas entre los chicos , no as í en las chicas , con TDAH . El perfi l de s ínto-mas puede ser ut i l izado para rea l izar descripciones cual i ta t ivas de psicopatología infant i l . Reimpreso de AchenbachTM, Edelbrock C: M anua l fo r t he Chi l d Behav io r C heck l i st and Rev ised Chi l d Behav io r Pro f i l e . Burlington, VT, Uni-vers ity of Vermont Psychology D epartm ent , , 1983. U ti l izado con su permiso.


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TABLA 23-4. HALLAZGOS FÍSICOS Y DE LABORATORIOEN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DEATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)

N o t a .Algunos hall azgos sólo se observan endeterminados subgrupos o individuos y no en todala población de niños con TD AH.

Medidas de la actividad motora

Aumento de la locomoción durante el día(especialmente durante las actividades tranquilas) ydurante el sueño.

Laboratorio clínico

Aumento de los niveles de plomo.Anomalías t i roideas .

Examen neurológico

Múltiples anomal ías f ís icas menores , incluyendosignos neurológicos «l e v e s » .

Trastornos comicia les , con un l igero aumen to de lapresencia de anomalías electroencefalográficas.

Pruebas psicológicas

Diversos s ignos de dis tract ibi l idad y patología de laa tención, es tado moti vacional variable, y variosdéficits corticales localizados (trastornos específicosdel desarrollo) o trast ornos de las habili dadesacadémicas .

Responsividad autonómica

Ha llazgos mixt os de aum ento o disminución del «t o n o»autonómico y centra l .

Fisiología del sueño

D isminución de la la tencia REM. Aumento de lalatencia del sueño (insomnio inicial) . Aumento de laact iv idad m otora ( inquietud durante el sueño).

Metabolitos de los neurotransmisores

Hallazgos m ixtos en las pruebas neuroquímicas de lasaminas biogénicas en líquido cerebroespinal, perocon tendencia a observar niveles bajos de dopamina,noradrenal ina y feni let i lam ina y niveles a l tos deserotonina .

Estimación de la tasa metabólica regional en el cerebro

Elevado flujo sanguíneo en las regiones sensorialesprima rias del córtex t emporal y occipi ta l , y f lujobajo en el córtex fronta l (y n ormalm ente en losnúcleos ca udados).

Met aboli smo de la glucosa cerebral reducido en un 8%,

con dismin ución en m uchas regiones cerebra les ,con las reducciones má s importantes en el córtexpremotor y el córtex prefrontal superior.

y los inhibidores de la m onoam ino oxidasa (MAO)(aunq ue ambos tam bién modi f ican la t ransmis iónde serot onina ) y la clon idina, y 2) la presencia deniveles bajos de 3-metoxi-4-hidroxi feni lg l ico l

(MH FG ), aunq ue es te ú l t imo hal lazgo se com plicadebido a l a observac ión de que los t r a t am ien toscontinuados con psicoestim ulant es disminuy en to-davía m ás e l MH FG . Estos ha l lazgos neuroquími-cos en hum anos son prel iminares y no se ha n re-plicado adecuadam ente, pero son consist entes conla idea de que la norepinefr ina y la dopam ina in-f luyen en la m odi ficación de la a tención y e l com -

portamiento .C ombinan do ambos m odelos en un es tudio con

ra tas con u na reducción neonat a l se lect iva de lossistemas cat ecolaminérgicos, parece ser que el des-censo de dopamin a causa problema s de a tención yel descenso de norepinefrina produce hiperactiv i-dad (Teicher y Baldessar in i , 1987). Los es t udiossobre la serotonina han sido contradictorios, perosuelen mostrar elevaciones de los niveles sanguí-neos de serotonina en l os n iños con TDAH. Estoshallaz gos pueden estar contam inados por los bajosniveles de serotonina que serían de esperar en losniños con m arcada agresividad, pero los niveles de

sero ton ina se d i s t r ibuyen norma lmente , y portant o no van a f avor de la existencia de un subt ipode niños con TDAH . Los estudios sobre fenileti la -m ina (de-a l fa-anfetam ina m eti la t o) revelan n ive-les urinarios ba jos. Estos h allazgos pueden reflejarlas di ferentes e t io logías neuroquím icas o los m e-canism os del TDAH (Zam etkin y Rapoport, 1987).

En un estudio sobre el riego sanguíneo cerebralen e l que se u t i l i z aban técn icas de ob tención deimá genes médicas, los niños con TD AH m ostraronun alto riego sanguíneo en las regiones sensorialespr imar ias del cór tex occipi ta l y t emporal . Los 11niños con TD AH m ostraron hipoperfus ión de los

lóbulos frontales (especialm ente m at eria bla nca), y7 niños de los 11 present aban hipoperfusión de losnúcleos caudados. La medicación estim ulant e pro-vocó un a ument o del r iego sanguíneo en los gan-glios basales (lo cual es consistente con la activa-ción de las neuronas dopaminérgicas) , y undescenso del r iego en el córt ex prim ario sensorialy m otor (Lou y col . , 1984). D e m anera sim ilar , unestudio con tomografía por emisión de positrones(TEP) con ad ultos con TD AH m ostró una reducciónglobal del metabolismo de la glucosa cerebral del8%, con reducciones significativas en 30 de las 60regiones cerebrales examin adas, registrándose los

m ayores decrement os en el córtex premot or y pre-frontal superior (Za m etkin y c ol . , 1990; figura 23-3). Estos hallazgos son c onsistentes con la hipóte-s is de h ipofronta l idad en los n iños y adul t os conTDAH, pero ta m bién apoya la noción de que anor-m alidades en ot ras regiones del cerebro pudieranser relevantes en la f isiopatología del TD AH.

En los estudios cognitivos, los niños c on TDAHpresentan dis tract ibi l idad (especia lmente cuandoestán abu rridos) y ot ras anom alías en la regulación



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Figura 23-3. Tomografía por emisión de positrones deun adult o con trasto rno por déficit de atenc ión/hiperac-tiv idad (TD AH) y un a dulto cont rol. Las regiones fronta-les se hallan en la parte superior, con el lado derecho delcerebro a la iz quieda . Los colores indican niveles a l tos(blanco , rojo y na ranja) y ba jos (azul, verde, violet a) delmeta bol ismo de la glucosa . Esta prueba m uestra reduc-ciones significativas en 30 de las 60 regiones exam inadas,con las disminuciones más notables en el córtex premo-tor y som atosensorial . El estudio se llevó a cabo mient ras

el sujeto estaba inv olucrado en tareas de act ividad conti -nua basadas en discriminación audi t iva . Estos da tos sonconsis tentes con los ha l laz gos neuropsicológicos de undetr imento de la act iv idad de funcionamiento fronta l enlos niños y adul tos con TDAH. Adaptado de informaciónaparecida en Zam etkin AJ, Nordahl TE, G ross M, et a l :«Cerebra l G lucose Metabol ism in Adults wi t h Hy perac-t iv i ty of Chi ldhood Onset » . N ew Eng land Journ l o f Me - di cin e 323: 1361-1366,, 1990. U til izad o con s u permis o.

de la a t ención (incluyendo la extensión de la a t en-ción), búsqueda de es t ím ulos y v ar iabi l idad de lam otivación . La a tención sos tenida en una t area es-pecíf ica en la realización de pruebas continu as está

deteriorada en niños con TDAH, pero ta m bién enniñ os con trast ornos del aprendizaje o con retrasom enta l . Se ha descr i to la exis tencia de aprendiza-je dependiente de estados producidos por psicoes-ti mul ant es (el aprendizaje bajo los efecto s de la m e-d icac ión que no se man t iene s in medicac ión) ,aunq ue só lo en es tud ios de l abora to r io de n iñoscon TDAH y no en es tudios cl ín icos .

Los es tudios neuropsicológicos muestran quelos niños con TD AH dif ieren de otros niños en lasrespuestas automát icas (pudiendo exhibir más om enos react ividad), am bos en un estado de relaja-ción tónica y en respuesta a s i tuaciones nuevas .

Sin emba rgo , es tos ha l lazgos se observan tam biénen niños con tras tornos de aprendizaje o re trasomenta l .

En estudios de sueño, los niñ os con TD AH pre-sen tan una d i smin ución en l a l a tenc i a REM (si -m ilar a los adul tos con depres ión m ayor), un au-m e n t o d e l a a c t i v i d a d m o t o r a d u r a n t e e l s u eñ o(inq uiet ud), un increment o de la lat encia del sueño(tiempo requerido para estar completamente dor-

m ido), pero ningún ot ro cambi o es tructura l con-s istent e en e l EEG .

Esta diversidad de hallazgos médicos, neuroló-gicos , ps iquiá tr icos , bio lógicos y neuropsicológi-cos, y de trastornos asociados con TDAH podríansubdividirse sistemát icam ente en una clasif icaciónnosológica . Actualm ente , los cl ín icos es tán usan-do la e t iq ueta diagnóst ica s im ple del TD AH para

referirse de form a general a este am plio cam po deacontecimientos mecánicos .

L a «h i p e r a c t i v i d a d» , s in embargo , es un cons-t ruc to vá l ido pa ra l a descr ipc ión de compor ta -m ientos en niños . En anál is is f actor ia les de la C ooners Hyperact iv i t y Scale (Rapoport y col., 1985)y l a A chenbach Ch i ld Behav io r Check l i st , se haobtenido un fact or que podría denomi narse «h i p e-r a c t i v i d a d » que puede const i tu ir un componented i f e renci ado en l a descr ipc ión de los compor ta -mientos genera les de la in fancia , tanto en mues-t r a s c l ín i cas como genera les . Adem ás , «l a desa-t e n c i ó n » emerge como un factor separado (menos

poderoso pero consist ente) en m uestras clínica s ygenerales de niños.

Actualm ente se l levan a cabo anál is is f actor ia-les a partir de datos del TDAH en los que solo sehan in cluido descripciones conductual es, aun que elconcepto médico de TDAH incluye característicasconductuales, biológicas, neurológicas y sociales.Es necesaria la realización d e estu dios con aná lisisfactor ia les que em pleen ta nto descr ipciones con-ductua les como hallazgos neurológicos, respuestasa la m edicación, comorbilidad, historia psiquiát ri-ca fam iliar , y variables familiares y sociales. Hast aese mom ento , e l TD AH seguirá es tando def in ido

puramente por criterios de comportam iento, ocul-tan do la multidim ensionalidad de las etiologías.

Curso y pronóstico

En l a p rác t i ca c l ín i ca l a s m adres recuerdan f re-cuentemente un «p a t a l e o » int rauterino excesivo odescriben que«cuando el n iño empezó a an dar , co-r r í a» . El t ras torno por déf ici t de a tención con hi-perac t iv idad es d i agnos t i cab le a l a edad de 36m eses, pero puede ser difíci l de dia gnostica r ant esde los cinco años debido al estadio de hiperactivi-dad del desarrol lo normal (a l rededor de los dos

años) . La ident i f icación suele re trasarse has ta laentrada en la escuela pr im ar ia , donde las dem an-das de quietud a n ivel f í s ico son m ayores, la com -parac ión con los compañeros es má s f ác i l , y ha yma yor es t im ulación de grupo.

El inicio después de empezar a an dar puede serdeb ido a una ans iedad s i tuac iona l , m a los t r a tos ,negligencia, inicio a gudo de enferm edades biopsi-quiát ricas concomita ntes, lesión neurológica a gudao t ras tornos inducidos por medicamentos .

78 4 TRATADO DE PSIQUIATRÍA


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El pronós t i co m ás f recuen t e de l TD AH en l aniñez es la normal idad cl ín ica , pero las ma ni fes-taciones de impuls ividad pers is ten en la adoles-cencia en el 70% de los casos de n iños con TD AHy en la edad adulta entre el 30% y el 50% de loscasos (Barkley, 1990; G itt elma n y col., 1985; Weissy H echtm an, 1986). La h iperact ividad m otora m e-jora normalm ente en la n iñ ez y a l pr incipio de la

adolescencia . En a lgunos adul tos adaptados y conbuena evolución del trast orno, pueden observarses ín tomas l eves pero c l a ros de TDAH res idua l(como inquietud o agitación).

El TD AH no es , s in embargo , un tras to rno in-fant i l benigno o aut o l imita do . En adul tos jóvenesse ven s igni f icantem ente comprometidas las habi-lidades sociales y hay baja autoestim a. Se observanmenos años com pletos de escolar ización , más a c-cidentes de autom óvil , má s cam bios de lugar de re-sidencia, mayor consumo de alcohol (a la edad de14 añ os pero no posteriormen te), ma yor consum ode marihuana (a los , 19 años pero no poster ior-

m ente), m ayor núm ero de comparescenci a s an t elos t r ibunales , y mayor número de condenas cr i-m inales. Es tos individuos presentan un m ayor nú-m ero de int entos de suicidios, ansiedad fóbica, so-m at izaciones y t raum as ps icosexuales , aunque nose observan au men tos del abuso del a lcohol , delabuso de medicam entos o de l a apa r i c ión de es-quiz ofrenia (Weiss y Hech tm an, 1986).

Un hal lazgo im portant e acerca de los n iños conTD AH, con f i rma do en v a r ios estud ios de segu i-m iento , es la prevalencia del t ras t orno de la per-sonal idad ant isocia l en la vida adul ta (entre un 25y un 30%), especialmente concentrada en indivi-

duos que tam bién present aban previam ente t ras-torno de conducta . Los n iños con TD AH se ha l lanante un riesgo mayor de desarrollar criminalidad,pero este riesgo parece operar a través de variab lesmediadoras de t ras torno de conducta y personal i-dad ant isocial com órbidos (Ma nn uzza y c ol., 1989).Aunque del 40% al 70% del TD AH se asocia a tras-tornos de conducta , e l TDAH sin agres ividad noparece que conduzca a un tras torno de conducta , ala agresividad o a conduct as ant isociales en la vidaadul ta (August y co l., 1983).

Muchos adultos contin úan m ostrando déficit deat ención, impulsividad y propensión a los cam bios

emociona les mucho d espués de que la h iperact i-vidad m otora no sea cl ín icament e prominent e . Eldiagnóstico de TD AH es válido en adultos con unahis tor ia de TD AH durante la in fancia , y los s ín to-mas res idua les que quedan , con t inúan respon-diendo a los estim ulant es (Wender, 1987).

En los casos en que el TDAH es parte de una en-ferm edad biopsiquiátrica o es una respuesta a fac-tores si tuacionales pasajeros, el curso clínico de-penderá del curso de la enfermedad o de l a sit uaci ón .

Si el TD AH está relaciona do con la aparición gra-dual de un tras torno b ipolar o de una esquizofre-nia , puede aparecer un deter ioro evolut ivo delcurso durante la in fancia . Si los t ras tornos a fect i-vos o de an s iedad presen tan una in t ens i f i cac iónepisódica, puede observarse una aparición periódi-ca del TDAH. Al ternat ivamente , en los casos enque el TD AH es debido a una etiología genética, el

curso de la enfermedad es largo y a menudo duratoda la vida .

La d i s t inc ión de l curso na tu ra l de l t r a s to rnoprincipal de sus com plicaciones secundarias y suscondiciones com órbidas com unes puede ser dif íci l .Es posible que la baja autoestima, las habil idadessocia les l imi ta das , m ayores problemas conductua-les , l a agres ividad, la cr im inal idad y la personal i-dad ant isocial sean complicaciones (o característi-cas de trastornos asociados) m ás que com ponentesesenciales del TD AH.

U n área concreta de posibles complicac iones esla re fer ida a l funcionam iento de la f amil ia , en la

qu e pueden influir la sat isfacción de los padres, laarm onía cony ugal y el desarrollo de los herm anos.Las respuestas de los padres y los herman os al com -porta m iento del n iño con TD AH puede agravar om ejorar el curso de la enfermedad.

Algunos estudios de observación con ductual in -dican que los padres tienden a t ener mayor cont rol,o rden , marco es t ruc tu ra l y respues ta s nega t ivascon sus hijos con TD AH. Aunqu e estos padres pue-den ser considerados clínicam ente com o ansiosos,intrusivos y reforzadores del comportamiento delniño , los estudios de laborat orio sobre las int erac-ciones padre-niño dem uestran que e l t ra t am iento

es t imula nte del n iño con TDAH produce una re-ducción inm edia ta del cont rol de los padres y delcom portam iento nega t ivo (Barkley , 1990). Tam -bién se observan efectos im portant es sobre las re-laciones con los com pañeros . Las com plicacionesint erpersonal es y sociales del TD AH son com ple-jas, incluso en casos relativ am ente leves (Whaleny col., 1989).

Evaluación diagnóstica

La evaluación cl ín ica com prende la va loración dela etiologías del TD AH, la delimit ación de los tras-

to rnos neuro lóg icos y psiqu i á t r i cos concom i tan-t es, y la con sideración de los diagnósticos cuy a pre-senta ción clín ica es similar (ver tabla 23-5).

La evaluación ps icodinámica , psicosocia l y deldesarrollo del individuo y de la fam ilia es precep-t iva . Es especia lmente importante recabar in for-m ación sobre la escuela , l as notas y e l comporta-mien to ( inc luyéndose e l au tobús y e l comedorescolares) , l a h is tor ia obs té tr ica (consumo a lco-hólico de la m adre, hiperactividad fetal , lesión pre-



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TABLA 23-5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELTRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓNCON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

P s i q u i á t r i c o

Trastorno de conductaTrastorno por negat iv ismo desafiant eD epresión ma yor Ansiedad (situ aciona l, del desarrollo)

Trastorno de ansiedad de separaciónTrastorno por es trés postraumát icoTrastorno por angustiaTrastorno fóbicoTrastornos disociativosTrastornos psicóticos, prepsicóti cos o psicóticos

interm itentes (bipolar , esquizofrénico, l ímite de lapersonalidad)

Búsqueda de a tención o comportamiento m anipulador

P s i c o s o c i a l

Malos t ra tos o abusos sexualesNegl igenciaAburrimientoSobreest imulación

C arencias sociocul tura les

N e u r o l ó g i c o

Lesiones neurológicas (postraumáticas, postinfección)Intoxicación por plomo

M é d i c o

Patología t i roideaAgitación inducida farm acológicamente

Est imulan tes m édicos: pseudoefedrina , anfetam inaBarbi túricos, benzodiazepinasCarbamazep inaTeofilina

De la dieta

Exceso de cafeína

Hambre

Estreñimiento

Dolor leve persistente

Comportamiento normal

N ot a : Existen diversos de factores etiológicos que dan lugar aTDAH o a condiciones que «parecen TD AH» . Ciertos t rastornosparecidos al TDAH pueden aparecer como condiciones comórbidasjunto a l TD AH. D ebido a la común concurrencia del TDAH ycondiciones s im i lares, e l dia gnóst ico di ferencia l incluye cier tascondiciones que pueden ser consideradas como factores etiológicos.

na ta l o perinat al), residencia fa m iliar (exposiciónal plom o de pint uras y de los gases de tubos de es-cape), h i s t o r i a ps iqu i á t r ica f ami l i a r (inc luyendoTDAH en varones), h is t or ia f am il iar m édica (pa-to log í a t i ro idea), uso de f á rm acos (ba rb i tú r i cos ,benzodiazepinas, estim ulant es), ma los trat os o ne-gl igencia con e l n iñ o , t ras t ornos de aprendiza jesconcomi t an t es (m ás t r a s to rnos mot ores y de co-

mu nicación) y t rastornos ps iquiá t r icos mayores yposibles riesgos de abuso de m edicación por partedel n iño o de los miembros de la f amil ia . Es tá in-dicada una evaluación psiquiát rica completa en loscasos en q ue se observe un t rastorno disocial , agre-sividad o una historia psiquiát rica fami liar de tras-tornos afect ivos o psicosis .

Es necesario un exam en físico de ruti na para las

anom alías f ísicas, la patología t iroidea y el aclara-miento previo a l t ra tamiento farmacológico . Elexam en neurólogico aporta dat os sobre posibles le-siones neurológicas, signos de la m aduración n e u-rológica (mo vim ientos coreiformes , movim ientosdesbordantes y en espejo, función motora gruesa yfina, la teralidad), y (previo a l inicio de la m odifica-ción) tics y distonías. Podría incluirse una muestrade la escritura. El EEG generalm ente no es necesa-rio, aunqu e puede serlo si los ha llazgos n eurológi-cos lo indican. Los exámenes de laboratorio inclu-yen una bat ería de pruebas t iroideas; los niveles dela protoporfirina de zinc y, posiblemente, de plomo

en sangre; y un elect rocardiogram a (ECG ) ant es deinicia r la m edicación. C uando se sospecha de ello,la eva luación in icia l de una cant idad de plomo ex-cesiva debería incluir la determinación de la pro-toporfirina de zinc en la sa ngre (que ha reem plaza-do a la técnica de la protoporfirina erit rocitaria libreporque tiene m enos falsos positivos y es un indi-cador de exposición con tinua da). La eval uación delnivel de plomo es opcional en e l examen in icia l ,por que sólo ref leja la exposición al plomo en lascuatro semanas anteriores.

Las evaluaciones in te lectuales y pos iblement el a s neurops ico lóg icas , son ú t i l e s pa ra v a lo ra r l a

a tenc ión , e l rendimient o escolar , l a in te l igencia ,las funciones neurocorticales y posibles trastornosespecíf icos del aprendizaje, las habil idades moto-ras y los t ras tornos de los t ras tornos de la com u-nicación .

El diagnóstico diferencial es particu larm ente de-sa f iante en determinados casos . El TDAH puedeser díf ici l de distinguir de muc hos otros trast ornospsiquiátricos infanti les, y puede presentarse con-jun tamente con muchos o t ros d i agnós t i cos ps i -quiá tricos. La identif icaci ón de criterios sensiblesy especí fi cos pa ra l a de te rmi nac ión de l TDAHpuede ser una guia en e l d iagnóst ico di ferencia l .

Algunos criterios previos para el TDAH han sidodescarta dos despues de los ensayos de cam po conel D SM-IV porque no eran suficientem ente poten-tes para di ferenciar e l TD AH de o tros t ras tornospsiquiátricos; el habla excesiva, interrumpir y in-cluirse en actividades peligrosas se considerarondema siado inespecí f icos para garant iz ar la cont i-nuida d de su uso.

En el caso de la psicosis es particula rmen te im -portante un diagnóstico diferencial preciso, ya que



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el t ra tam iento ps icoes t im ulant e puede exacerbarlos síntom as psicót icos y la desorganiz ación . Nor-m alm ente, las personas con TD AH no presenta enabsoluto a lucinaciones , pensam iento deli rante n iruptura del proceso de pensam iento prim ario. Sinembargo, es posible que se observen patrones depensamien to d i spersos , compor tamien tos queponen en pe lig ro su persona y una f a l t a de con-

c ienc i a de lo s sucesos de l en to rno . Su ac t i v idadmotora parece ser in terminable , y e l r i tmo de laimpulsiv idad es a prox imadam ente cons tan t e , encontraste con el r i tmo corporal y afectivo, irregu-l a r y m enos p redecib le, de l n iño ps icó t i c o . Losniños ps icót icos pueden m ostrar i ra y reaccionesemocionales excesivas que derivan principalmen-te de distorsiones cognitivas (o paranoides), y suresolución puede l levar m ás de 30 minut os, lo cualsería inusual en e l TDAH. G enera lmente e l cursoa largo plazo del TD AH es una m ejoría gradual . Elempeoramient o conduct ual , a excepción de los pe-ríodos de estrés am bienta l excesivo sugiere la apa-

rición de un trasto rno psiquiát rico diferente.A menudo n o puede conseguirse una t o ta l se-

gur idad en e l d iagnóst ico , y se in icia un per íodofarmacológico empír ico con e l TDAH com o «d i a g-nóstico de trabajo» (con frecuencia de forma aut o-mát ica e inapropiada) . Una respuesta pos i t iva a lt ra ta mi ento no excluye cualquier diagnóst ico , yaque el TD AH puede estar a sociado a cualq uier otrodiagnóst ico ps iquiá tr ico . Es de gran ayuda m ant e-ner el proceso diagnósti co «a bie r to», ya que las ma-n i f es t ac iones c l ín i cas que aparecen len tamentepueden inducir cam bios en la valora ción del diag-nóst ico .

Tratamiento

Son út i les diversas modal idades de t ra tam iento ygenera lmente se requieren planteamient os mu l t i-m odales . Algunas in t ervenciones son especí f icasde etiologías particu lares, pero existen ot ros trat a-m ientos úti les independientement e de la etiología.

El manejo ambienta l de la es t im ulación senso-rial implica organizar el hogar y el marco escolar(o laboral) del niñ o para reducir los estím ulos y lasdistracciones. En casa , se aconseja a los padres quedispongan de espacios t ran qui los , decorados con

m obi l iar io s imple y colores suaves , que guardenlos juguetes en e l arma rio , que permit an oca s io-nalm ente la vis i ta de un ami go , que evi ten i r conel niño al supermercado y a las f iesta s, y que esti-m ulen ejercicios de m otricida d f ina (por ejem plo,puzzles). Esta s recom endacion es no han sido ava -ladas por estudios c ont rolados pero se ofrecen co-múnmente .

La educación especial es generalmen te necesa-r i a , porque los n iños con TDAH hab i tua lmen te

consiguen resulta dos inferiores a los esperados ensu curso , —incluso contro lando e l CI . (C antw ell yBak er, 1988). En la escuela pueden ser beneficio-sos los siguientes element os: una clase pequeña yqui zás independiente, las act ivida des en grupos pe-queños , la e lección concienzuda del lugar en qu ese s ient e , una re lación de m aestros/alum nos es-trecha, una estructura rutinaria y predecible, la en-

señanza individual izada o e l uso de un aula de re-cursos. La supervisión o m odificación d e los planesde recreo , g imn as i a , au tobús y com edor esco l a rpueden ser de ayu da en alguna s ocasiones. El ma -nejo cuidadoso de los cam bios a nueva s escuelas yentre program as únicam ente requiere una s impleprevi s ión admin i s t r a t i va . Es esenci a l in f o rma r alas personas con responsabi l idades en e l co legiosobre los punt os fuertes y los problem as del niño,la aut oest im a y las habi l idades socia les , y recibirin formes regulares sobre e l com portam iento y e lrendimient o académ ico. Se puede elaborar un plande educación individu aliza do (PEI) con la escuela,

que facil i t e los programa s en la clase, que incluyaqu izás una enseñanza especi a l que aba rque t r a s -tornos de aprendizaje concomitantes.

El t ra ta miento psicofarmacológico es út i l param uchos de est os n iños y ado lescen tes (G reen ,1991). Los mismos tratamientos parecen satisfac-tor ios con adul tos , aunq ue los estudios en es ta po-blación son mucho m enos abundantes . Incluso lasdosis son aproximadam ente com parables en adu l-tos y en niños debido a una bio transform ación he-pática de los fárm acos m ás rápida en los jóvenes.

Aprox imadamente e l 75% de los n iños conTDAH responden te r apéu t i cam ente a ps icoes t i -

mulantes o antidepresivos tricíclicos. La prácticacom ún es e l t ra ta mient o com ún psicoes t im ulant ede corta acción (de 5 a 40 mg. de D-anfetamina om eti l fenida to , de 10 a 60 m g. a l d ía); s i uno fa l laexiste un 25% de posibil idades de qu e el otro seaef icaz . Estos psicoes t im ulant es t ienen efectos te-rapéuticos q ue duran ent re 4 ó 6 horas; es posiblequ e aparezca en ton ces un período de «r e b o t e» d u-rante el cual los síntom as conductu ales pueden serm ás graves que en la s i tuación in icia l y aparezcant ics . La metanfetam ina es una a l t ernat i va com er-cia l d isponible que t iene una mayor duración deacción (de 8 a 12 horas) a dosis de 5 a 40 mg. dia-

r ios . Los es t im ulant es de larga duración genera l-mente no hacen honor a su nombre , y con f re-cuencia son m enos efectivos que las formulac ioneses tánda rd. Las dos is bajas de ant idepres ivos (porejemplo, de 0,3 a 2,0 mg/kg diarios de nortriptili-na ) producen unos efectos t erapéuticos que puedendura r má s de 24h . , de man era que e l uso d i a r ioevita los sínt om as de rebote. La cont roversia acer-ca de la toxicida d cardiovascul ar de los ant idepre-sivos triclíclicos, especialment e los casos mal com -



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prendidos de mu erte súbit a duran te el curso de unt r a t a m ien to con des ipramina en n iños y ado les-cent es, (Po pper y Elliot t, 1990; Ridd le y col ., 1991)ha generado duda s acerca del uso de ant idepres i-vos t r icícl icos para e l t ra t am iento de condicionesno le ta les como el TD AH. Sin embargo , los ant i-depresivos pueden uti l izarse si los efectos de re-bote de los psicoestim ulant es son perjudicia les, si

los t ics aparecen específ icam ente durant e el rebo-te , s i se neces i t a una adm in i s t r ac ión d i a r i a pa raconseguir que se siga el tratamiento, si el trastor-no a f ec t ivo es concomi tan te , s i l a h i s to r i a ps i -quiá t r ica f am il iar de t ras to rnos a fect ivos es re le-vant e , s i el sueño durante e l d ía o los s ín tom as deact ivación son importantes , s i el n iño o la f amil iason fárm acodependientes potenciales o si los esti-mulantes fa l lan .

Los antidepresivos inhibidores de la monoami-n o o x i d a s a s o n t a m b i én c l í n i c a m e n t e e fe c t i v o spero no suelen usarse en el trat am iento del TDAHdebido a las restricciones en la diet a y a los riesgos

potenciales. La clonidina parece ser un tra tam ien-to m uy út i l e in f raut i l izado en e l TD AH (H unt ycol . , 1990), pero se neces i ta docum enta ción m ásextensa . Tanto los ant idepresivos com o la cloni-dina pueden ser m ás út i les para los s ín tom as con-duct uales (impulsividad e hiperact ividad) que paralos atencionales. Si estos agentes fracasan, puedepensarse en la pemolin a m agnesio, aun que acarreaun riesgo del 1 al 3% de formac ión de met abolit oshepatot óxicos. El bupropión ha resultad o efecti voen va r ios ensayos c l ín i cos . La ca rbamaz epina seut i l iza comúnm ente en Ingla terra , pero no existendemostraciones formales de su ef icacia. Los tran-

qui lizant es m ay ores en dosis bajas (p. ej. , de 10 a50 mg. de clorpromazina cuatro veces a l d ía) tam-bién pueden tenerse en cuent a, pero sus efectos n oson específ icos y sus efectos secundarios los haceninapropiados pa ra t r a t am ien tos a l a rgo pl azo . E ll i t io generalmente es ineficaz en el t ípico TDAHy se inform a que empeora los síntom as, pero puedeser de ayuda si el «T D A H » es un trastorno bipolarque presenta impuls ividad, f a lta de a tención e h i-peract ividad. Es también mejor evi tar las benzo-diaz epina s y los barbi túr icos , que pueden cau sarexci tación y ag i tac ión . La di fenhidramina y e l h i-drato de cloral es menos probable que causen ex-

ci t ación paradójica , y pueden ser u t i l izados parainduc ir el sueño en niños con TD AH.

El es tablecim iento de la dos is ópt im a se com-p l i ca por l a s va r i ac iones de l a e st imulac ión am -biental , la excitación emocional y las pautas diur-nas de ham bre y activ ación. Estos factores producencambios en la react ividad neurof is io lógica , en laat ención y en los efectos inducidos por los estim u-lantes. Pueden existir diferencias clínicas signif i-cativas entre los ambientes del hogar y de la escuela

(o tra bajo). La selecció n de la dosis se con vi erte enun t rabajo di f íci l que t iene com o f in opt imizar e lequilibrio de los comportamientos en los diferen-tes m arcos .

El t ra tamiento farmacológico puede cont inuardurant e var ios años , con a jus tes períodicos de lados is por cam bios del peso corpora l , va r iacionesde l es t rés am bien ta l o de l desa rro l lo, o cam bios

m etaból icos (y a utom etaból icos inducidos por e lm edicamento) de la t asa de bio transform ación delm edicamento . En a lgunos casos , e l t ra tam iento yano es necesario en la adolescencia , pero algunos in-d iv iduos , mues t r an l a necesidad de con t inu ar e lt ra ta m iento durante la edad adul ta .

Los efectos psicoestimulantes en el TDAH in-cluyen una m ejoría en la capacidad de atención, enl a im puls iv idad , l a h iperac t iv idad y l a l ab i l idademocional . Es ta ca lm a es di ferente de la foca l iza-ción de la at ención induci da por la ca feína, el efec-to a ns io l í t ico de las benzodiazepinas o la t ranqui-l i zac ión de los agen tes an t ips i có t i cos . Es tos

agentes actúan por diferentes mecanismos neuro-fisiológicos y neuroquím icos, y producen diferen-tes forma s quím icas de «s e d a c i ó n» . Los niños conTD AH pueden present ar una respuesta de cal m a aotros fármacos estimulantes (pseudoefedrina) y ex-ci tación conductual con los sedantes (benzodiaze-pinas y barbit úricos). Estos efectos clí nicos «p a r a-d ó j i c o s » pueden no ser especí f icos de los n iñosh iperac t ivos . En con d ic iones de l abora to r io , l o sn iños norma les y lo s va rones adu l tos p resen tanuna reducción cual i ta t ivamente s imilar del com-portam iento m otor inducida por los es t imulant es ,pero e l efecto cuant i ta t ivo es más in t enso en los

niñ os hiperact ivo s (Ra ppoport y col., 1980). La ex-plicación de esta aparent e diferencia en el labora-tor io hum ano y en los ha l lazgos cl ín icos de que noto dos los niños responden �

Transtotranstornos en la infancia, niñes o la adolecencia rnos en La Infancia, Niñes o La...

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