Trasplante unipulmonar infantil en paciente con fibrosis quística
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desaparecido. Se le realizo ´ una radiografı ´a de to ´ rax, donde se observaba una imagen que se correspondı ´a con la de una pila de boto ´ n impactada en el bronquio principal derecho (fig. 1), por lo que se remitio ´ a nuestro hospital. En la exploracio ´n fı ´sica destacaba hipoventilacio ´ n, que afectaba a los dos tercios inferiores del hemito ´ rax derecho, sin auscultarse estertores. No se apreciaron alteraciones en el hemograma, la bioquı ´mica y la coagulacio ´ n ba ´ sica. Se realizo ´ una broncoscopia rı ´gida, unas 12 h despue ´ s del episodio, y se consiguio ´ extraer una pila de boto ´ n de audı ´fono tipo cinc-aire de 8 Â 5 mm que ocluı ´a completamente el bronquio principal derecho. Tras la extraccio ´ n, la pila estaba ı ´ntegra, con muescas de mordedura y con un voltaje de 0,3 V. Se administro ´ amoxicilina-a ´ cido clavula ´ nico durante 3 dı ´as y prednisolona en pauta descendente durante 2 semanas, tras lo cual el nin ˜o permanecı ´a asintoma ´ tico, con auscultacio ´n respiratoria y radiografı ´a de to ´ rax normales. Los objetos inorga ´ nicos suponen alrededor del 15–20% de las aspiraciones de cuerpos extran ˜os en la vı ´a ae ´ rea inferior segu ´n diversas series 1,2 , pero son los que se asocian a un mayor riesgo de muerte por asfixia 3 . Por otra parte, se han extraı ´do con frecuencia pilas de boto ´ n del canal auditivo externo, las fosas nasales y el tubo digestivo 4 . Sin embargo, no hemos encontrado ningu ´ n caso de aspiracio ´n de una pila en la vı ´a ae ´ rea, lo que ha motivado esta comunicacio ´ n. Aparte de su capacidad obstructiva, las pilas de boto ´n pueden lesionar los tejidos por fuga de sustancias quı ´micas, transmisio ´n de corriente ele ´ ctrica o compresio ´n local 4,5 . Su impactacio ´n en el eso ´ fago puede producir lesiones independiente- mente del tiempo de exposicio ´ n, y pueden ocasionar lesiones graves que provoquen secuelas permanentes o la muerte 6 . En nuestro caso no se observo ´ dan ˜o en la mucosa bronquial durante la broncoscopia. La pila recuperada, de cinc-aire, es de las ma ´ s seguras en cuanto a la fragmentacio ´ n y fuga del material del interior, ası ´ como por su pequen ˜o taman ˜o, lo que habrı ´a favorecido la ausencia de lesiones en nuestro paciente. Bibliografı ´a 1. Ferna ´ ndez Jime ´ nez I, Gutie ´ rrez Segura C, A ´ lvarez Mun ˜oz V, Pela ´ez Mata D. Broncoaspiracio ´ n de cuerpos extran ˜os en la infancia. Revisio ´ n de 210 casos. An Esp Pediatr. 2000;53:335–8. 2. Yadav SP, Singh J, Aggarwal N, Goel A. Airway foreign bodies in children: experience of 132 cases. Singapore Med J. 2007;48:850–3. 3. Rimell FL, Thome Jr A, Stool S, Reilly JS, Rider G, Stool D, et al. Characteristics of objects that cause choking in children. JAMA. 1995;274:1763–6. 4. Lin VY, Daniel SJ, Papsin BC. Button batteries in the ear, nose and upper aerodigestive tract. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:473–9. 5. Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics. 1992;89:747–57. 6. Hamilton JM, Schraff SA, Notrica DM. Severe injuries from coin cell battery ingestions: 2 case reports. J Pediatr Surg. 2009;44:644–7. Luis Moral , Jose ´ Vicente Serna y Beatriz Castillo Servicio de Pediatrı ´a, Hospital General Universitario, Alicante, Espan˜a Autor para correspondencia. Correo electro ´nico: [email protected] (L. Moral). doi:10.1016/j.arbres.2009.09.006 Trasplante unipulmonar infantil en paciente con fibrosis quı ´stica Single-Lung Transplant in an Infant With Cystic Fibrosis Sr. Director: El trasplante bipulmonar es el tratamiento de eleccio ´n en el estadio final de los pacientes afectados de fibrosis quı ´stica (FQ) 1,2 . La causa fundamental de muerte suele ser el fallo respiratorio. Debido a la afectacio ´n bilateral por infecciones de repeticio ´n y bronquiectasias, se realiza el trasplante bipulmonar 3 . Existen muy pocos casos en la literatura me ´dica donde se haya realizado un trasplante unipulmonar a un paciente afectado de fibrosis quı ´stica y tan solo un caso documentado en el que el receptor fue un nin ˜o. Presentamos el caso de un nin ˜o de 15 an ˜os, diagnosticado de FQ desde el primer an ˜ o de vida con mu ´ ltiples ingresos por infecciones respiratorias de repeticio ´ n. Tres an ˜os antes del trasplante se le habı ´a realizado en otro centro una neumonectomı ´a izquierda por una atelectasia masiva cro ´nica y bronquiectasias residuales de dicho pulmo ´ n. Tras una mejorı ´a inicial a la cirugı ´a, la evolucio ´n posterior no fue la deseada y tras presentar varias reagudizaciones infecciosas se envio ´ al paciente a nuestro centro para evaluarlo como posible candidato a trasplante pulmonar. Tras completar el estudio se acepto ´ al paciente como candidato a trasplante unipulmonar derecho ya que la asimetrı ´a entre ambos hemito ´ rax por la cirugı ´a previa impedı ´a un trasplante bipulmonar, la cavidad izquierda estaba ocupada por el corazo ´n y las estructuras mediastı ´nicas. En el momento del trasplante el paciente presenta- ba insuficiencia ventilatoria acompan ˜ada de hipercapnia impor- tante secundaria a una reagudizacio ´n infecciosa, por lo que precisaba desde 24h antes asistencia ventilatoria no invasiva con BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure). Realizamos una toracotomı ´a bilateral transesternal. Tras realizar la diseccio ´n del pulmo ´ n derecho previo a la neumonectomı ´a se conecto ´ al paciente a circulacio ´ n extracorpo ´ rea (CEC) mediante canulacio ´ n bicava y raı ´z ao ´ rtica. Se realizo ´ el implante del pulmo ´ n derecho bajo CEC (fig. 1). Posteriormente se lo traslado ´ a la UCI donde fue extubado a las 48 h y permanecio ´ allı ´ durante 8 dı ´as. Se le dio el alta a los 25 dı ´as. Actualmente, el paciente, tras 9 meses del trasplante, se encuentra estable con buena funcio ´ n del injerto y sin signos de infeccio ´n ni de rechazo. Hoy en dı ´a siguen existiendo ciertas discrepancias acerca de que ´ tipo de trasplante (unipulmonar o bipulmonar) realizar en ciertas enfermedades pulmonares como por ejemplo la EPOC; sin embargo, sı ´ esta ´ claro que en el caso de la ARTICLE IN PRESS Figura 1. Radiografı ´a de to ´ rax donde se observa una imagen compatible con la correspondiente a una pila de boto ´ n que ha impactado en el bronquio principal derecho. Cartas al Director / Arch Bronconeumol. 2010;46(3):151–155 154
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desaparecido. Se le realizo una radiografıa de torax, donde seobservaba una imagen que se correspondıa con la de una pila deboton impactada en el bronquio principal derecho (fig. 1), por loque se remitio a nuestro hospital. En la exploracion fısicadestacaba hipoventilacion, que afectaba a los dos terciosinferiores del hemitorax derecho, sin auscultarse estertores. Nose apreciaron alteraciones en el hemograma, la bioquımica y lacoagulacion basica. Se realizo una broncoscopia rıgida, unas 12 hdespues del episodio, y se consiguio extraer una pila de boton deaudıfono tipo cinc-aire de 8�5 mm que ocluıa completamente elbronquio principal derecho. Tras la extraccion, la pila estabaıntegra, con muescas de mordedura y con un voltaje de 0,3 V.Se administro amoxicilina-acido clavulanico durante 3 dıasy prednisolona en pauta descendente durante 2 semanas, traslo cual el nino permanecıa asintomatico, con auscultacionrespiratoria y radiografıa de torax normales.
Los objetos inorganicos suponen alrededor del 15–20% de lasaspiraciones de cuerpos extranos en la vıa aerea inferior segundiversas series1,2, pero son los que se asocian a un mayor riesgo demuerte por asfixia3. Por otra parte, se han extraıdo con frecuenciapilas de boton del canal auditivo externo, las fosas nasales y el tubo
digestivo4. Sin embargo, no hemos encontrado ningun caso deaspiracion de una pila en la vıa aerea, lo que ha motivado estacomunicacion. Aparte de su capacidad obstructiva, las pilas de botonpueden lesionar los tejidos por fuga de sustancias quımicas,transmision de corriente electrica o compresion local4,5. Suimpactacion en el esofago puede producir lesiones independiente-mente del tiempo de exposicion, y pueden ocasionar lesiones gravesque provoquen secuelas permanentes o la muerte6. En nuestro casono se observo dano en la mucosa bronquial durante la broncoscopia.La pila recuperada, de cinc-aire, es de las mas seguras en cuanto a lafragmentacion y fuga del material del interior, ası como por supequeno tamano, lo que habrıa favorecido la ausencia de lesiones ennuestro paciente.
Bibliografıa
1. Fernandez Jimenez I, Gutierrez Segura C, Alvarez Munoz V, Pelaez Mata D.Broncoaspiracion de cuerpos extranos en la infancia. Revision de 210 casos. AnEsp Pediatr. 2000;53:335–8.
2. Yadav SP, Singh J, Aggarwal N, Goel A. Airway foreign bodies in children:experience of 132 cases. Singapore Med J. 2007;48:850–3.
3. Rimell FL, Thome Jr A, Stool S, Reilly JS, Rider G, Stool D, et al. Characteristics ofobjects that cause choking in children. JAMA. 1995;274:1763–6.
4. Lin VY, Daniel SJ, Papsin BC. Button batteries in the ear, nose and upperaerodigestive tract. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:473–9.
5. Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysisof 2382 cases. Pediatrics. 1992;89:747–57.
6. Hamilton JM, Schraff SA, Notrica DM. Severe injuries from coin cell batteryingestions: 2 case reports. J Pediatr Surg. 2009;44:644–7.
Luis Moral �, Jose Vicente Serna y Beatriz Castillo
Servicio de Pediatrıa, Hospital General Universitario, Alicante, Espana
�Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (L. Moral).
doi:10.1016/j.arbres.2009.09.006
Trasplante unipulmonar infantil en paciente con fibrosisquıstica
Single-Lung Transplant in an Infant With Cystic Fibrosis
Sr. Director:
El trasplante bipulmonar es el tratamiento de eleccion en elestadio final de los pacientes afectados de fibrosis quıstica (FQ)1,2.La causa fundamental de muerte suele ser el fallo respiratorio.Debido a la afectacion bilateral por infecciones de repeticion ybronquiectasias, se realiza el trasplante bipulmonar3. Existen muypocos casos en la literatura medica donde se haya realizado untrasplante unipulmonar a un paciente afectado de fibrosis quısticay tan solo un caso documentado en el que el receptor fue un nino.Presentamos el caso de un nino de 15 anos, diagnosticado de FQdesde el primer ano de vida con multiples ingresos por infeccionesrespiratorias de repeticion. Tres anos antes del trasplante se lehabıa realizado en otro centro una neumonectomıa izquierda poruna atelectasia masiva cronica y bronquiectasias residuales dedicho pulmon. Tras una mejorıa inicial a la cirugıa, la evolucionposterior no fue la deseada y tras presentar varias reagudizaciones
infecciosas se envio al paciente a nuestro centro para evaluarlocomo posible candidato a trasplante pulmonar. Tras completar elestudio se acepto al paciente como candidato a trasplanteunipulmonar derecho ya que la asimetrıa entre ambos hemitoraxpor la cirugıa previa impedıa un trasplante bipulmonar, la cavidadizquierda estaba ocupada por el corazon y las estructurasmediastınicas. En el momento del trasplante el paciente presenta-ba insuficiencia ventilatoria acompanada de hipercapnia impor-tante secundaria a una reagudizacion infecciosa, por lo queprecisaba desde 24 h antes asistencia ventilatoria no invasivacon BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure). Realizamos unatoracotomıa bilateral transesternal. Tras realizar la diseccion delpulmon derecho previo a la neumonectomıa se conecto al pacientea circulacion extracorporea (CEC) mediante canulacion bicava yraız aortica. Se realizo el implante del pulmon derecho bajo CEC(fig. 1). Posteriormente se lo traslado a la UCI donde fue extubadoa las 48 h y permanecio allı durante 8 dıas. Se le dio el alta a los 25dıas. Actualmente, el paciente, tras 9 meses del trasplante, seencuentra estable con buena funcion del injerto y sin signos deinfeccion ni de rechazo. Hoy en dıa siguen existiendo ciertasdiscrepancias acerca de que tipo de trasplante (unipulmonar obipulmonar) realizar en ciertas enfermedades pulmonares comopor ejemplo la EPOC; sin embargo, sı esta claro que en el caso de la
ARTICLE IN PRESS
Figura 1. Radiografıa de torax donde se observa una imagen compatible con la
correspondiente a una pila de boton que ha impactado en el bronquio principal
derecho.
Cartas al Director / Arch Bronconeumol. 2010;46(3):151–155154
FQ debe ser bipulmonar, debido a la afectacion bilateral de dichaenfermedad y al riesgo de dejar un pulmon que puede ser fuentede infeccion para el nuevo injerto1–3. Existen muy pocos casosrecogidos en la literatura medica de trasplantes unipulmonares enpacientes con FQ. Todos fueron pacientes a los que se les realizoneumonectomıa previa o posterior al trasplante por problemastecnicos, como la existencia de un pulmon destruido, en estoscasos se realizo la neumonectomıa de dicho pulmon posterior altrasplante unilateral4,5. Tan solo existe un caso documentado detrasplante unipulmonar infantil en un paciente con FQ6. Nuestrocaso es el primer trasplante de estas caracterısticas realizado ennuestro paıs. La complejidad de este radica, por un lado, en laasimetrıa de ambos hemitorax debido a la retraccion sufrida por ellado intervenido ası como el desplazamiento de las estructurasmediastınicas a dicho hemitorax, lo que hacıa imposible elplantearnos un trasplante bipulmonar, y el tener que esperar unorgano del tamano y caracterısticas adecuadas para esa cavidad.Por otro lado, al tener el paciente un solo pulmon, tuvimos que
realizar el trasplante bajo CEC con los posibles riesgos derivadosde esta. A la vista de la situacion actual del paciente, creemos que apesar de la complejidad del trasplante y el aumento del tiempo enlista de espera hasta encontrar un organo adecuado, el trasplanteunipulmonar bajo CEC puede ser una opcion en aquellos pacientescon FQ en los que el trasplante bipulmonar sea imposible derealizar, por asimetrıa de la cavidad (pulmon destruido), siempre ycuando se haya realizado una neumonectomıa previa o posterioral trasplante y este no sirva como foco de infeccion para el nuevoorgano implantado.
Bibliografıa
1. De Leval MR, Smyth R, Whitehead B, Scott JP, Elliott MJ, Sharples L, et al. Heartand lung transplantation for terminal cystic fibrosis. J Thorac Cardiovasc Surg.1991;101:633–41.
2. Bisson A, Bonnette P. A new technique for double lung transplantation.‘‘Bilateral single lung’’ transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;103:40.
3. Shennib H, Massard G, Gauthier R, Colman N, Mulder D. Single lungtransplantation for cystic fibrosis: is it an option?. J Heart Lung Transplant.1993;12:288–93.
4. Souilamas R, Mostafa A, Guillermain R, Boussaud V, Amrein C, Chevalier P.Single lung transplantation for cystic fibrosis and metachronus pneumonect-omy. Case Reports. Transplantation proceeding. 2008;40:3594–5.
5. Sakiyalak P, Vigneswaran WT. Postneumonectomy syndrome in single lungtransplantation recipient following previous pneumonectomy. Ann ThoracSurg. 2003;75:1023–5.
6. Piotrowski JA, Splittgerber FH, Donovan TJ, Ratjen F, Zerkowski HR. Single lungtransplantation in a patient with fibrosis and an asymmetric thorax. Ann ThoracSurg. 1997;64:1456–9.
Jose Ramon Cano �, Francisco Cerezo y Dionisio Espinosa
UGC de Cirugıa Toracica y Trasplante Pulmonar, H.U. Reina Sofıa de
Cordoba, Cordoba, Espana
�Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (J.R. Cano).
doi:10.1016/j.arbres.2009.10.003
ARTICLE IN PRESS
Figura 1. Cirugıa finalizada donde se puede ver el nuevo organo implantado, ası
como la canulacion cardıaca (aortica y bicava).
Cartas al Director / Arch Bronconeumol. 2010;46(3):151–155 155
