Trastorno Bipolar

TRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLAR

Dra. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

Dr. PABLO BERETTA

ipbi - Instituto de Psiquiatría Biológica IntegralBuenos Aires - Argentina

• GENERALIDADESGENERALIDADES• EPISODIOS MIXTOSEPISODIOS MIXTOS• CICLADOS RAPIDOSCICLADOS RAPIDOS• TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

– Presidente CONCABA– Presidente electa CANP– Vicepresidente SAPNE– Secretaria internacional AAP– Secretaria GENBA– LOPEZ MATO

EX

ProfProf PsiconeuroinmunoendocrinologíaPsiconeuroinmunoendocrinología (UBA(UBA-- U. U. BarceloBarcelo))ProfProf NeuropsicofarmacologíaNeuropsicofarmacología (U. (U. BarceloBarcelo))Presidente Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica Presidente Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica Secretaria Científica FLAPBSecretaria Científica FLAPBDirectora Instituto Psiquiatría Biológica Integral (ipbi)Directora Instituto Psiquiatría Biológica Integral (ipbi)

NUEVO PARADIGMA DEL TRATAMIENTO EN PSIQUIATRÍA

“la Esquizofrenia no es ya el centro de la Psquiatría, ese

puesto pertenece a la enfermedad Bipolar”

Guy M. GoodwinUniversidad de Oxford-RU.

• CONCEPTO HISTORICO • DEPRESION y MANIA• EPIDEMIOLOGIA• UNIPOLAR y BIPOLAR• CONTINUUM y ESPECTRO• NEUROBIOLOGIA y MODELOS

BIOLOGICOS• TRATAMIENTOS

I Parte GENERALIDADESI Parte GENERALIDADES

• ESTADOS MIXTOS • ESTADOS DE CICLACION RAPIDA • TRATAMIENTO DIFERENCIAL• SOBRE la IRRITABILIDAD y el TEMPERAMENTO

II Parte ESPECIFICACIONESII Parte ESPECIFICACIONES

EVOLUCION HISTORICAEVOLUCION HISTORICA

Manía y melancolía en el mismo paciente Areteo Capadocia, 150 aC

Locura circular y locura a doble forma Falret y Baillarger, 1854

Manía y melancolía en la misma enfermedad Griessinger, 1867

Ciclotimia en grupo de enfermedades circulares Kahlbaum, 1882

Locura maníaco depresiva Kraepelin, 1913

Subtipos Bipolares y Unipolares Kleist, 1953 Leonhard, 1957

Mp y Bp diferentes en curso y genética Angst y Perris, 1960

“Switch process” con antidepresivos Schou, 1960

Bipolar II Dunner y col, 1970

Depresiones “bipolar like” Mendels, 1976

Psicosis no esquizofrénicas Pope y Lipinski, 1978

Manía secundaria Krauthammer, 1978

Espectro bipolar Akiskal, 1980

Bipolar I, Bipolar II, Cilcotimia, Ciclado rápido DSM IV

Bipolar 1/2 “Esquizobipolar”

Bipolar I Manía y episodios depresivos

Bipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y

depresión

Bipolar II Hipomanía y depresión

Bipolar II 1/2 Depresión con temperamento

Ciclotímico

Bipolar III Depresiones con hipomanía inducida

Bipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustancias

Bipolar IV Depresión en temperamento

hipertímico

ESPECTRO BIPOLARESPECTRO BIPOLAR

MANIAMANIA

• Hipertimia placentera (ánimo elevado), expansivo o irritable

• Autoestima exagerada o grandiosidad• Disminución necesidad de dormir• Taquilalia, verborragia• Taquipsiquia y fuga de ideas• Distraibilidad• Compras exageradas, desinhibición

sexual

HIPOMANIAHIPOMANIA

• Similar a la manía pero de menor intensidad

• NO requiere hospitalización• NO alcanza a provocar deterioro social

o laboral importante• Los síntomas deben durar al menos 4

días (DSM IV)• Menos de 4 días (soft criteria Angst)

DEPRESIONDEPRESION

• Hipertimia displacentera• Anhedonia e hipobulia• Disminución o aumento de peso• Insomnio o hipersomnia• Agitación o enlentecimiento

psicomotor• Fatiga• Sentimientos de ruina, inutilidad o

culpa• Pensamientos recurrentes de muerte

MANIA

DEPRESION

EUTIMIA

El ecuador no es una línea angosta es toda una franja

“La normalidad (eutimia) no es una línea,

es toda una franja”Vazquez H, 1981

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

PREVALENCIAPREVALENCIA ::BIPOLAR I: 0.8 - 1.6 %BIPOLAR II: 0.5 - 5.5%

EDAD DE INICIO:EDAD DE INICIO:EDAD PROMEDIO: 21aEXISTE LA FORMA INFANTIL

EDAD DE INICIO DE BPEDAD DE INICIO DE BP

Coyell et al. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60:914-920

GENERO:GENERO:BIPOLAR I: HOMBRES =

MUJERESBIPOLAR II: MUJERES > HOMBRES

GENETICA:GENETICA:25% CON UN PROGENITOR ENFERMO65% CON AMBOS PROGENITORESCROMOSOMAS 21 Y 18MAYOR QUE EN DU

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

ERRORES DIAGNOSTICOS

• Tiempo para correcto dx: 9 –11 años

• Profesionales consultados antes de dx: 3,3- 5

• 70% tuvo uno o dos dx incorrectos anteriores• 60% depresión• 27- 50% esquizofrenia, • 26% ansiedad,• 17 % Trast personalidad cluster B, • 14% abuso de alcohol

– SOLO 1/3 TIENE DX INICIAL CORRECTO

Abuso de sustancias 33 - 70% Trastornos de ansiedad 12 - 37% Trastornos obsesivos compulsivos 13 - 25%Déficit atencional hiperactivo 24% Patología no psiquiátrica 3 - 13%

COMORBILIDADCOMORBILIDAD

ECAECA (Epidimiologic Catchment Area Study)

FACTORES PREDICTIVOSFACTORES PREDICTIVOS de BP de BP

1. Inicio más temprano

2. Inicio puerperal

3. Episodios más frecuentes

4. Mayor impulsividad

5. Clínica de episodios mixtos

6. Historia familiar de BP I

7. Más abuso de sustancias

8. Viraje o empeoramiento con antidepresivos

EPISODIOS MANIACOS EPISODIOS MANIACOS INDUCIDOSINDUCIDOS

Bowsen & Gonzalez. Rev of Psychiatry. Vol 20 No 5; 1001:81-Bowsen & Gonzalez. Rev of Psychiatry. Vol 20 No 5; 1001:81-9898

PRONPRONOOSTICOSTICO

PEOR PEOR PRONPRONOOSTICOSTICO•Primer episodio depresivo o mixto•Ultimo episodio mixto•Mayor proximidad del último episodio•Mayor número de episodios previos•Ciclado rápido•Estacionalidad•Abuso de sustancias

•Tasa mortalidad: población general por 2 o por 3•Tasa suicidios: 10% - 15%•Mayor riesgo de enf. cardiovascular y cancer

PREDICTORES DE MAL PREDICTORES DE MAL PRONPRONOOSTICOSTICO

•Enfermedad orgánica•Síntomas psicóticos•Antecedentes familiares positivos•Mayor número de acontecimientos vitales negativos•Personalidad anormal•Escaso apoyo social•Disfunción laboral

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

•Suicidio•Ciclado rápido•Abuso de sustancias•Ruptura conyugal•Conflictos familiares•Pérdidas económicas•Deterioro laboral•Deterioro de la red social

ENFERMEDAD BIPOLARPsicosis Maniaco-depresiva?

DEPRESION

UMBRAL PARA DEPRESION

UMBRAL PARA MANIA

MANIA

seve

ridad

Manning JS, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;

Depresion

BIPOLARIDAD: FasesMixtaMania

Ciclcion rápida

DepresionMania

Depresion

Frank et al, 2000

CURSO CLINICO CURSO CLINICO

TIEMPO PARA LOGRAR LA TIEMPO PARA LOGRAR LA REMISIONREMISION

Kupfer et al. Acta Neuropsych., Sept.2002

PRIMER EPISODIO MANIACOPRIMER EPISODIO MANIACORECUPERACION Y RECUPERACION Y

RECURRENCIA A 24 MESESRECURRENCIA A 24 MESES

Tohen, Zarate, Hennen, et al, 2002

PREDICTORES DE PREDICTORES DE

RECURRENCIARECURRENCIA

Tohen M et al. Presented at APA Meeting 2004, NYCTohen M et al. Presented at APA Meeting 2004, NYC

Hazard ratio

¿LOS PACIENTES SE ¿LOS PACIENTES SE MANTIENEN ALGUNA VEZ EN MANTIENEN ALGUNA VEZ EN

EL ECUADOR ?EL ECUADOR ?

El trastorno bipolar se caracteriza por ser una enfermedad con un curso maligno en el cual las recurrencias frecuentes estan acompañadas de síntomas significativos entre los episodios.

El modelo conceptual que surge de los estudios sobre síntomas subclínicos del trastorno bipolar sugiere que la mayoría de los pacientes están sintomáticos todo el tiempo, y los episodios afectivos mayores serían solamente el pico más pronunciado de la sintomatología Consensos actuales Consensos actuales

Solomon et al, J Clin Psychiatry, 1995Solomon et al, J Clin Psychiatry, 1995

Enfermedad fásica Enfermedad fásica

SINTOMAS SUBCLINICOSSINTOMAS SUBCLINICOS

A- Comorbilidad con Trastorno del eje I o II

B- Síntomas Prodrómicos del próximo epis.

C- Síntomas Residuales del último episodio

D- Efectos colaterales de la medicación

MANIA

Respuesta

Remisión

Eje I

Eje I?Eje II?

Nivel de hipertimiacrónica

Eje I

Eje I?Eje II?

Nivel dedistimia crónica

DEPRESIÓNLópez Mato, 03López Mato, 03

SINTOMAS SUBCLINICOSSINTOMAS SUBCLINICOS

AA

SINTOMAS SUBCLINICOSSINTOMAS SUBCLINICOS BBSINTOMAS PRODROMICOSSINTOMAS PRODROMICOS

• Prodrómicos depresivos más frecuentes son el ánimo deprimido, la pérdida de energía y la dificultad en la concentración

• Prodrómicos hipo/maníacos más frecuentes son el incremento de la actividad, el ánimo elevado y la falta de sueño

Altman et al. Psych research, 1992

SINTOMAS SUBCLINICOSSINTOMAS SUBCLINICOS C CSINTOMAS RESIDUALESSINTOMAS RESIDUALES

• Síntomas residuales maníacos alcanzan al 70% de pac.

• Síntomas residuales depresivos al 60% Keitner

• Presencia de deterioro socioeconómico Dion • Deterioro psicosocial

Coryell

• Deterioro clínico en profilaxis por años con Litio

Maj, Tohen,

• Alteraciones cognitivas constituyen el síntoma residual reportado más habitual

Fava

SINTOMAS SUBCLINICOSSINTOMAS SUBCLINICOS DD

EFECTOS COLATERALES de la MEDICACIÓN

• Hipo/Mania por ATD• Apatía por SSRI• Depresión por Antipsicoticos• Enlentecimiento motor por Antipsicoticos • Enlentecimiento cognitivo por

Antirrecurr.

Lopez Mato, 04Lopez Mato, 04

SINTOMAS CLINICOSSINTOMAS CLINICOS

Mania

Hypomania

Depression

NormalMood

Variation

The Bipolar Illnesses

Normal

Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.

CyclothymicPersonality

CyclothymicDisorder

Bipolar IIDisorder

UnipolarMania

Bipolar IDisorder

SevereDepression

BIPOLAR Y UNIPOLARBIPOLAR Y UNIPOLAR

Angst, Mameros. J Affect Disorders 2001; 67:3-19

Bipolar 1/2 “Esquizobipolar”

Bipolar I Manía y episodios depresivos

Bipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y

depresión

Bipolar II Hipomanía y depresión

Bipolar II 1/2 Depresión con temperamento

Ciclotímico

Bipolar III Depresiones con hipomanía inducida

Bipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustancias

Bipolar IV Depresión en temperamento

hipertímico

ESPECTRO BIPOLARESPECTRO BIPOLAR

A. Por lo menos un episodio depresivo mayor.B. Sin episodios hipo/maníacos espontáneos.C. Cualquiera de los siguientes más dos ítems del criterio D o los dos juntos más un ítem del criterio D:

1. Historia familiar de primer grado de trastorno bipolar

2. Inducción de hipo/manía por antidepresivosD. Si no hay ningún ítem del criterio C, seis o nueve ítems de:

1. Personalidad hipertímica2. Episodios depresivos recurrentes (mayores a 3)3. Episodios depresivos breves (menos de 3 meses)4. Síntomas depresivos atípicos5. Síntomas depresivos psicóticos6. Inicio depresivo temprano (menor a 25 años)7. Depresión post parto8. Agotamiento de respuesta antidepresiva9. Falta de respuesta a 3 o más pruebas con ATD.

ESPECTRO DE LA RECURRENCIA ESPECTRO DE LA RECURRENCIA

Ghaemi, 2002

¿¿ENFERMEDADES ENFERMEDADES DIFERENTES DIFERENTES O O ""CONTINUUM“CONTINUUM“??

Kraepelin, Angst, y Akiskal: Equivalencia

Perris, Winokur, Leonhard: Diferencia

Joffe: formas depresivas (DU, DB) iguales y la mania como otra entidad

Kraepelin: mas importante la recurrencia que la forma de presentación


VENTAJAS DE ESPECTROVENTAJAS DE ESPECTROSS::

- Reconoce la importancia del temperamento.

- Temperamento irritable lleva a episodios mixtos.#

- Temperamento distímico lleva a episodios depresivos. #

- Temperamentos ciclotímico e hipertímico llevan a TB.

- Reconoce síntomas tempranos para la prevención. - Reconoce síntomas maníacos subumbrales

# Epinam# Epinam

DESVENTAJAS DEL DESVENTAJAS DEL ESPECTRO:ESPECTRO:

- Excesiva expansión del diagnóstico de bipolaridad.

- Disminución del real significado de trastorno afectivo.

- Delimitación de bordes indefinidos entre los síntomas y el sindrome.

- Favorece la medicación de situaciones no patológicas.

(¿personalidad exhuberante?)Lopez Mato, 04Lopez Mato, 04

Marshall y Magoun, 1998: “Discoveries in the Human Brain”Marshall y Magoun, 1998: “Discoveries in the Human Brain”

NEUROBIOLOGIANEUROBIOLOGIA

dejemosdejemos descansar en la paz que no pudo tener al pobre Phineasdescansar en la paz que no pudo tener al pobre Phineas

HALLAZGOS HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOSNEUROBIOLOGICOS

NEUROIMAGENESNEUROIMAGENES

• Hipofunción frontal e hipocámpica en estudios de PET

• Hipo o hiperactividad de la amígdala y cerebelosa

• Pérdida del balance de la conectividad entre las regiones del cerebro.

NEUROIMAGENESNEUROIMAGENES

PETPET

A

CASO w A

NEUROIMAGENES NEUROIMAGENES PET Fase PET Fase

ManiacaManiaca

W C S T

BASAL

GALENO ROXANA Inst. NEUROCIENCIAS MENDOZA ARGENTINA

NEUROIMAGENESNEUROIMAGENES CORTEZA ORBITOFRONTALCORTEZA ORBITOFRONTAL

EN DEPRESION (mantenida en mania) EN DEPRESION (mantenida en mania)

Bremner et al, Biol Psychiatry 2002; 51:273-279

NEUROIMAGENESNEUROIMAGENES PERDIDA DE SUSTANCIA GRIS PERDIDA DE SUSTANCIA GRIS

Drevets WC, et al. Nature. 1997; 306:824-827

NEUROIMAGENESNEUROIMAGENES VOLUMENES HIPOCAMPO y AMIGDALAVOLUMENES HIPOCAMPO y AMIGDALA

Blumberg et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1201-1208

SANOS y BIPOLARESSANOS y BIPOLARES

HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS

• Alteración ritmo de la temperatura corporal

• Alteración de capacidad para suprimir secreción de melatonina por exposición a luz brillante

• Distribución anormal del período REM: disminución de la latencia REM y aumentoREM

• Inestabilidad no-REM: terrores y despertares nocturnos, enuresis, caminar dormido, sindrome de piernas inquietas y otros




• Disbalance de la neurotransmisión: – ACh/NA (alteraciones de sueño y

MOPEG) – DA (relacionado con estimulantes) – 5-HT (regulación de ciclos

endógenos) – glutamato (regulación de

neurocognición)

• Disbalance de neuropéptidos: – CRH (stress y depresión), – NP-Y (stress, ansiedad, ingesta de

HC) – sustancia P (dolor y depresión)

• Disbalance de la neurotransmisión: – ACh/NA (alteraciones de sueño y

MOPEG) – DA (relacionado con estimulantes) – 5-HT (regulación de ciclos

endógenos) – glutamato (regulación de

neurocognición)

• Disbalance de neuropéptidos: – CRH (stress y depresión), – NP-Y (stress, ansiedad, ingesta de

HC) – sustancia P (dolor y depresión)

minutosa horas

horasa días

semanas

AÑOS

Tamayo 1998. J Bras PsiquiatriaTamayo 1998. J Bras Psiquiatria



• Alteración actividad proteina G supresora Gi

• Alteración PKA (AMPc)• Alteración MARKS (PKC)• Alteración via del inositol • Alteración calciomodulinas • Alteración GSK beta• Alteración transcripación AP1


• Disminución de glia en regiones prefrontales, cingular anterior y amígdala.

• Disminución neuronal de NMDA en corteza frontal.

• Disminución de proteína fibrilar ácida en prefrontal • Disminución de la reelina

•Disminución de la glutamato decarboxilasa.

• Graves alteraciones inmunes

HALLAZGOS HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOSNEUROBIOLOGICOS


MODELOS MODELOS NEURONEUROFISIFISIOLOGICOSOLOGICOS

• Modelo de Sensibilización Conductual por estrés y por cocaína Post RM, 1995

• Modelo de Kindling o encendido Goddard 1969

• Modelo de Sensibilización Conductual Extrema Antelman y Gershon, 2000CON EL TIEMPO A MENOS ESTIMULO, MAYOR RESPUESTA EN INTENSIDAD Y DURACION SIN INTERCRISIS:

POSTERIOR INDEPENDENCIA DE ESTIMULO CON HIPO o HIPERRESPUESTA

Antes de comenzar con el tratamiento:

1. Diagnóstico de bipolar2. Diagnóstico de episodio actual3. Gravedad, psicosis y riesgo suicida4. Incluir en marco evolutivo5. Garantizar cumplimiento tratamiento6. Diagnóstico comorbilidades

TRATAMIENTOTRATAMIENTO


• Con tratamiento adecuado, - 15% se recuperan totalmente- 50-60% parcialmente- 30% se cronifican y deterioran socialmente.

•Pacientes con recaída recibiendo monoterapia con litio, la terapia combinada puede ofrecer mejor alternativa Peselow et al., 1994 • Intratables: tractotomía del subcaudado efectiva en 50% - 60%, responden mejor a la medicación presentan episodios menos severos

Poynton 1987 Lovett 1987 ; Bridges 1994.

• Estabilizadores del ánimo: tratamiento de elección.

Lamotrigina para más recurrencias depresivas Litio mejor para los bipolares I y II "alegres"Valproato para los bipolares I y II "inestables”+ Carbamacepina para agitación disfórica e

irritable+ Gabapentin para ansiedad

• Antidepresivos, lo estrictamente necesario y con menor propensión a viraje (ISRS o bupropion)

• Antipsicóticos atípicos para resistentes, inestables e incapacitantes



• Litio• Acido Valproico• Lamotrigina• Carbamacepina• Oxcarbamacepina

• AA en fases y en mantenimiento• ATD?

17

The Quality of Evidence

ADDADDEEADEEE

A+A+AFFDAAA+AAAE

LithiumDivalproexCarbamazepineLamotrigineGabapentinTopiramateAripiprazoleHaloperidolOlanzapineRisperidoneQuetiapineZiprasidoneOmega-3

A+A–B–A+EEEEEEEED

AgentMood Stabilizer

ProphylaxisAcute

Mania/MixedAcute Bipolar

Depression

Sachs GS. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 8):35-40.

A+ is reserved for those instances when fewer than 40 studies have been reported and more than one double-blind placebo-controlled study supports the same finding. A– indicates positive outcomes on some but not all relevant measures.

A = Double-blind placebo-controlled trials with adequate samples; B = Double-blind comparator studies with adequate samples; C = Open trials with adequate samples D = Uncontrolled observation or controlled study with ambiguous result; E = No published evidence; F = Available evidence negative

• Antagonistas de canales de calcio (verapamilo) como coadyuvante o en embarazo

• Topiramato insuficente pero anorexígeno

• Levatiracetam prometedor en coterapia

• Pramipexol bueno en depresion BP

• T4 para desanclaje, BP mixtos o de rápida cicación

• Tripicolinato de cromo?

CASI SIEMPRE ES NECESARIA LA POLITERAPIA.


USO DE ANTIDEPRESIVOSUSO DE ANTIDEPRESIVOSEN DEPRESION BIPOLAREN DEPRESION BIPOLAR

GS Sachs, STEP BD, 4th Intl Congress for Bipolar disorder, Pittsburgh, June 2001

USO DE ANTIDEPRESIVOSUSO DE ANTIDEPRESIVOSEN DEPRESION BIPOLAREN DEPRESION BIPOLAR

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSACORTAN PERIODOS INTERCRISISACORTAN PERIODOS INTERCRISIS

Wehr TA, et al. Am J Psychhiatry.1988;145(2):179-184

ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS AUMENTAN CRISISAUMENTAN CRISIS

N=16. Naturalistic study. Ghaemi SN, et al. J Clin Psychiatry. 2000;.

10

8

6

4

2

0 010

20

30

40

50

60

70

60%

45%

3.9

9.8

Antes de Antidepresivos

Despues de Antidepresivos

Episodios / año

% Tiempo enf.

% Tiempo enf. Episodios por año

USO DE DIFERENTES USO DE DIFERENTES ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS

EN DEPRESION BIPOLAREN DEPRESION BIPOLAR

Peet M. Br J Psychiatry. 1994; 164:549-550

ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESIÓN BIPOLAREN DEPRESIÓN BIPOLAR - Litio en más de 8 meq/l es igual de eficaz que paroxetina o imipramina. Nemeroff

- Mayor viraje (18% a 10 sem)(35% al año) Post

- Menor período intercrítico Goodwin

- Deprivación de sueño es el tto de mejor respuesta en DB que DU Goodwin y Jamison

NONO

ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESIÓN BIPOLAREN DEPRESIÓN BIPOLAR

- En 155 metaanlisis no diferencia de posibilidad de viraje entre todos los ATD.

Rosenquist

- Si dado de entrada, mantener ATD ya que no objetiva mas manías inducidas. No suspenderlo da menor recaída y mejor pronóstico. Altschuler

- Usar antidepresivos con precaución y el menor tiempo posible. Hsu

- 30% mejoran, 30%empeoran, 30% no modifica. Lopez Mato

SISI

ACIDO VALPROICO + ISRSACIDO VALPROICO + ISRSPREVENCION EPISODIOS DEPRESIVOS EN 12 MESESPREVENCION EPISODIOS DEPRESIVOS EN 12 MESES

Gyulai et al, 2005

TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO

- - Después de remisión,los pacientes siguen en riesgo de recaída durante, al menos seis meses

- Mantener el mismo fármaco que ha resuelto el episodio agudo más reciente, ya sea

depresivo o maníaco.

- También puede considerarse la TEC en el mantenimiento para pacientes que respondieron

a ella en la fase aguda APA. Guias de tratamiento 2004.

TERAPIA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TECELECTROCONVULSIVA (TEC))

- Eficacia comprobada en ambas fases.

- Considerar indicación en: - episodios mixtos, - fases maníacas graves en

embarazo, - depresión grave o resistente a tto.,

- episodios con caract. catatónicas.

TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS PSICOSOCIALESPSICOSOCIALES

• Incrementar la adherencia a la medicación. • Enseñar a reconocer los síntomas prodrómicos. • Retrasar las recaídas. • Disminuir las hospitalizaciones. • Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral. • Aumentar la calidad de vida.

PSICOEDUCACIONCENTRADO EN LA FAMILIA

TRATAMIENTO TRATAMIENTO EN EN EMBARAZOEMBARAZO

- Riesgo de malformación fetal,recomendar medidas anticonceptivas

- Carbamacepina, Oxcarbacepina y Topiramato incrementan el metabolismo de anticonceptivos orales. - Si decide suspender la medicación, la retirada debe ser lenta (varias semanas), pues la probabilidad de recurrencia aumenta al hacerlo de forma brusca.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO EN EN EMBARAZO EMBARAZO PPrimer trimestrerimer trimestre

Litio

- Mayor riesgo de enf.de Ebstein 1-2/000 - 10 y 20 veces superior a la población general - Debe evitarse y sustituirse por antipsicóticos de potencia elevada (Haloperidol) pues no han demostrado efecto teratogénico y tienen menos efectos anticolinérgicos, antihistamínicos e hipotensores, o antipsicóticos atípicos.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO EN EN EMBARAZO EMBARAZO

Carbamacepina y Acido valproico

- Asociados con defectos del tubo neural - Incidencia entre 1- 5%

Acido valproico -Malformaciones de extremidades - Trastornos cardíacos.

Monitorización prenatalMonitorización prenatal

Litio, Acido Valproico, o Carbamacepina

- Determinar la α-fetoproteina sérica antes de la semana 20 de gestación, para descartar defectos del tubo neural. - Si valor alto: amniocentesis y ecografía

dirigida. - Ecografía de alta resolución entre la semana 16 y 18 para descartar posibles

alteraciones cardiacas en el feto.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO EN EN EMBARAZO EMBARAZO Durante el partoDurante el parto

- - Disminuir la dosis de Litio

- Aumentar la hidratación (los cambios bruscos de líquidos que se producen en este periodo, aumentan los niveles plasmáticos de Litio)

TRATAMIENTO TRATAMIENTO EN EN EMBARAZO EMBARAZO Postparto y Postparto y lactancia maternalactancia materna

- Recaída post parto: 50%

- Psicosis puerperal

- No estudios específicos sobre Litio y Acido valproico en eficacia profilacticas

- Todos los medicamentos recomendados se excretan por leche materna,

En las enfermedades de la mente... es un arte de no poca importancia administrar la medicacion en forma correcta, pero es un arte de mucha mayor importancia y de mas dificil conocimiento saber cuando

suspenderla o directamente cuando evitarlas.

Philippe Pinel. Philippe Pinel. Un tratado sobre la insania. Un tratado sobre la insania.

Los pacientes viven el cielo o el infierno...Los pacientes viven el cielo o el infierno...o ambos o ambos

¿TRASTORNO BIPOLAR ¿TRASTORNO BIPOLAR O O

PSICOSIS MANÍACO-PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA?DEPRESIVA?

“... El termino bipolar es mejor porque se convierte en lo sustancial y la posibilidad de psicosis solo lo adjetiva...” Garcia Boneto

“.... El término “bipolar” es obscuro y minimiza la enfermedad que se supone que representa (...) ya que deja de lado la importancia de los episodios mixtosepisodios mixtos, cuadros frecuentes y clínicamente muy relevantes...” Jamison

EPISODIOS MIXTOSEPISODIOS MIXTOS

¿Cómo se explica, desde un modelo en el que la manía y la depresión son estados que se alejan de la

normalidad en direcciones opuestas,

la posibilidad de coexistencia?

Kotin, 1972

DICHO DE OTRO MODO:¿C¿Cómo se hace para estar en ómo se hace para estar en

dos lugares a la vez?dos lugares a la vez?

El trastorno bipolar no consiste en la alternancia de dos condiciones antagónicas, sino de un continuo -de menor a mayor gravedad- entre la depresión y la manía.

En este modelo encuentra su lugar el trastorno bipolar mixto

Court, 1972

- manía depresiva o ansiosa, - manía inhibida, - manía con pensamiento empobrecido, - estupor maníaco, - depresión agitada - depresión con fuga de ideas.

Kraepelin (1905)

La más común es la manía depresiva

¿etapas de transición entre cuadros?

FORMAS CLASICAS de FORMAS CLASICAS de EPISODIOS MIXTOSEPISODIOS MIXTOS

Dos cuadros característicos:

1- Hipomanía disfórica: Hipomanía con al menos dos síntomas depresivos coexistentes McElroy 1992McElroy 1992

Estado afectivo intermedio entre la manía del TBP y la depresión unipolar Akiskal, 1996Akiskal, 1996

2- Depresión agitada (mixta): Depresión con dos de tres síntomas

hipomaníacos: agitación motora o psíquica o aceleración del pensamiento Koukopoulos 1999Koukopoulos 1999

FORMAS ACTUALES de FORMAS ACTUALES de EPISODIOS MIXTOSEPISODIOS MIXTOS

MANIA DISFORICA

• Corresponde a la Manía Depresiva de Kraepelin: - inhibición (depresión) en esfera del ánimo, - excitación en pensamiento y actividad.

• Neuro Quimicamente - hiperactividad eje hipotálamo hipófiso adrenal (DST positiva y CRH alta): depresión

- MHPG alto: manía

Clothier, 1992Clothier, 1992 Mc. Elroy, 1992Mc. Elroy, 1992

MANIA DISFORICA Problemas diagnósticos

todo es cuestion del cristal con que se miretodo es cuestion del cristal con que se mire • Definiciones

1. Categorial: Manía + Depresión Mayor

2. Dimensional: Manía + 2 o más sínt.depresivos

3. Psicométrica: Manía + HAM-D** score >10

4. Rasgo : Mania y Temperamento

depresivoLopez Mato, 2003 Lopez Mato, 2003

En unipolares puede haber varios síntomas de hipomanía:

• Distractibilidad

• Ideas aceleradas

• Agitación

• Actividades riesgosas

Podría ser un marcador de Estado Depresivo Mixto (Depresión Mayor + 3 síntomas de

hipomanía) Akiskal HS. Further validation as a bipolar depressive mixed

state. J Affect Dis. 2005

DEPRESION HOSTIL O IRRITABLE

...en realidad siempre se está más

cerca de un polo que del otro.

40% de los cuadros afectivos son mixtos Goodwin, Goodwin, 19901990

Peor pronóstico: más graves Himmelhoch, 1976Himmelhoch, 1976

Mayor riesgo de cronicidad Keller, Keller, 19861986

Elevada probabilidad de suicidio

EPISODIOS MIXTOS EPISODIOS MIXTOS

CONCEPTOS ACTUALESCONCEPTOS ACTUALES

EPISODIOS MIXTOSEPISODIOS MIXTOSCOMPORTAMIENTO SUICIDACOMPORTAMIENTO SUICIDA

Goldberg JF et al. Am J Psychiatry. 1990;155:1753-1755

EPISODIOS MIXTOSEPISODIOS MIXTOS DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESDIFERENCIALES

Borderline: Reactividad a entorno Menos alteración de apetito y

sueñoEsquizofrenia:

Menor recuperación Mas delirios de influencia. Mas aplanamiento afectivo sin

disforia

EPISODIOS MIXTOSEPISODIOS MIXTOS TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Estabilizadores del afecto como Valproato o Carbamazepina, sólos o asociados a Litio

• Evitar antidepresivos Consensos Consensos

• Buenos resultados con Clonidina con rápida y completa remisión sin desarrollo de síntomas depresivos Zubenko 1984Zubenko 1984

• Resultados con Litio son más pobres en los cuadros mixtos Murphy, Murphy, 1974 1974 Himmelhoch, 1986 Himmelhoch, 1986 Keller, 1986 Secunda, 1987 Post, Keller, 1986 Secunda, 1987 Post,

1988 Prien, 1988 Cohen, 1988 Prien, 1988 Cohen, 19881988

• Carbamazepina demostró ser útil Post. Post.

19871987 • Valproato solo o asociado es excelente

Calabrese, 1992 Calabrese, 1992

EPISODIOS MIXTOSEPISODIOS MIXTOS TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CICLADOS RAPIDOSCICLADOS RAPIDOS

CICLACION RAPIDACICLACION RAPIDA

Elevada frecuencia de cambios patológicos del estado de ánimo

+ resistencia al Litio

Dunner DL, Fieve RRDunner DL, Fieve RR. 1974

Resistencia a Litio: 72% - 82% Calabrese et al., 1993; Calabrese et al., 1993;

Dunner & Fieve, 1974Dunner & Fieve, 1974

HUMOR NORMAL

DEPRESION

12 meses

Ciclaje RCiclaje Rápidoápido

- 15% a 20% de bipolares- Similar en el bipolar I y bipolar II- Principalmente mujeres (70%-90%)- Aparición más temprana- A veces sin períodos de eutimia- Puede haber fases de días u horas

(ciclaje ultrarápido y ultra-ultrarápido)

Dunner & Fieve, 1974 ;Goodwin & Jamison, 1990Dunner & Fieve, 1974 ;Goodwin & Jamison, 1990; Calabrese Calabrese JRJR,, 2004 2004

Angst, 1990Angst, 1990

CICLADORES RAPIDOS CICLADORES RAPIDOS CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS

- Inicio más frecuente depresivo - No parece haber un patrón familiar en su

presentación Coryell et al., 1992Coryell et al., 1992

- Favorece su aparición:

hipotiroidismo, menopausia, epilepsias lóbulo temporal, retraso m., consumo de sustancias toxicas y ATD

CICLADORES RAPIDOS CICLADORES RAPIDOS CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

CICLADORES RAPIDOS CICLADORES RAPIDOS COMORBILIDADCOMORBILIDAD

• Trastornos de ansiedad • Abuso de sustancias • Trastorno de personalidad limítrofe • Hipotiroidismo • Mayor riesgo suicida

Fawcett, 1990 ; Calabrese 1996Fawcett, 1990 ; Calabrese 1996

CICLADORES RAPIDOSCICLADORES RAPIDOS BIOLOGIABIOLOGIA

El test TRH-TSH en depresión endógena.

Implicancias diagnósticas y terapéuticas

CICLADORES RAPIDOSCICLADORES RAPIDOS BIOLOGIABIOLOGIA

El test TRH-TSH en depresión endógena.

Implicancias diagnósticas y terapéuticas

• N: 34N: 34 El test TRH/TSH con hiperrespuesta es El test TRH/TSH con hiperrespuesta es predictor de switching y de rápida ciclaciónpredictor de switching y de rápida ciclación López-Mato A; 1996López-Mato A; 1996

• N: 1000 La eficacia de los ATD es similar en bipolares que en unipolares. Los ATD pueden producir switching y el test TRH/TSH es predictor de riesgo de switching Moller HJ; Flores-Amargos D. Berlín, 2001.Moller HJ; Flores-Amargos D. Berlín, 2001.

• N: 34N: 34 El test TRH/TSH con hiperrespuesta es El test TRH/TSH con hiperrespuesta es predictor de switching y de rápida ciclaciónpredictor de switching y de rápida ciclación López-Mato A; 1996López-Mato A; 1996

• N: 1000 La eficacia de los ATD es similar en bipolares que en unipolares. Los ATD pueden producir switching y el test TRH/TSH es predictor de riesgo de switching Moller HJ; Flores-Amargos D. Berlín, 2001.Moller HJ; Flores-Amargos D. Berlín, 2001.

CICLADORES RAPIDOSCICLADORES RAPIDOS NORMATIVAS TERAPEUTICASNORMATIVAS TERAPEUTICAS

((AAPAPA))

Acido Valproico de eleccióncon o sin litio

Lamotrigina como alternativa

En muchos casos combinar con un AA

CICLADORES RAPIDOS CICLADORES RAPIDOS TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ACIDO VALPROICOACIDO VALPROICO

Mayor respuesta que el Litio tanto en el manejo agudo como en el profiláctico de los episodios maníacos en todos los bipolares

Sobre todo mixtos o cicladores rápidos

TOP DOWN de Calabrese

• Haloperidol decanoato Lowe, 1985Lowe, 1985

• Verapamilo Wehr & Goodwin, Wehr & Goodwin, 19791979

• Deprivación de sueño Roy-Byrne, 1984Roy-Byrne, 1984

• Clorgilina (IMAO-A) + Litio Potter, 1982Potter, 1982

• L-tiroxina si función tiroidea disminuida Stancer & Persad, 1982; Whybrow, 1990; Berstein, Stancer & Persad, 1982; Whybrow, 1990; Berstein, 19921992

• Cromo?Cromo?

CICLADORES RAPIDOS CICLADORES RAPIDOS TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ACIDO VALPROICO Y OTRAS CONSIDERACIONES


1882 sintetizado por Burton en Estados Unidos. Se usó principalmente como solvente orgánico.

1963 Meunier, en Francia, lo usó como vehículo de otras drogas antiepilépticas, pero observó que éstas sólo eran efectivas en compañía de su "vehículo". La investigación se centró en esta droga y su uso como antiepiléptico.

1966 Lambert, en Francia, primer reporte del uso en Trastorno Bipolar

Se autorizó en Francia en 1967, en Holanda y Alemania en 1968, en el Reino Unido en 1973 y en los Estados Unidos en 1978.

- Absorción rápida vía oral a nivel gastrointestinal. - Pico máximo de concentración plasmática: 2 hs. - Excreción: glucoronización y oxidación hepática - Unión a proteínas: 90% - Eliminación renal: 5%

- Monitoreos en sangre de forma periódica (rango terapéutico: 50-125 μg/ ml).- Vigilancia sistemática de la función hepática y pruebas hematológicas cada seis meses.

ACIDO VALPROICO ACIDO VALPROICO FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

- Aumenta []: Carbamazepina, Fenobarbital, Primidona, Lamotrigina

- Disminuye[]: Fenitoína

- Aumenta efectos de: Fenobarbital, Diazepam, Etosuximida, Fenotiazinas

- Favorece la aparición de crisis convulsivas asociado

con antidepresivos imipramínicos - Potencia efecto Aspirina y otros antiagregantes plaquetarios: riesgo de hemorragias- Inhibe el metabolismo de la Lamotrigina

ACIDO VALPROICO ACIDO VALPROICO INTERACCIONESINTERACCIONES

- Generales: Somnolencia, náuseas y vómitos, temblor, alteraciones cognitivas, anorexia, pesadillas, cefalea, cefalea y vértigo.

- Dermatol.: Rush cutáneo, alopecia, despigmentación.

- Hematol.: Linfopenia, trombocitopenia, alt coagulación.

- Digestivos: Pancreatitis, hepatoxicidad.

- Varios: Lupus eritematoso, hiperamonemia, hiperglicemia, hiperglicosuria.

ACIDO VALPROICO ACIDO VALPROICO EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

PREDICCIÓN DE RESPUESTA AL PREDICCIÓN DE RESPUESTA AL ACIDO VALPROICOACIDO VALPROICO

Respuesta más favorable en:- cicladores rápidos - manía disfórica o mixta - edad de aparición tardía - historia de enfermedad breve - manía asociada a enfermedad médica - adolescentes con retardo mental - manía asociada con trastorno de la personalidad- conducta impulsiva

- trastorno afectivo y abuso de drogas.

ACIDO VALPROICO EACIDO VALPROICO EINTOLERANCIAINTOLERANCIA

Interrupción del tratamiento por intolerancia :

11% Litio 6% Acido valproico

3% Placebo

ACIDO VALPROICO EN ACIDO VALPROICO EN MANÍA MANÍA AGUDAAGUDA

- 56% de eficacia en reducción síntomas maníacos.- Recuperación entre 3 y 14 días de alcanzado la concentración plasmática mas de 50 ugr/ml. - Dosis oral de carga de 20 mg/kg/día da respuesta antimaníaca antes de 5 días. - Potenciado con asociación de Litio, Carbamazepina o AA. - Ciclotimia y Bipolar II responden a dosis menores- Controlar valproemia

ACIDO VALPROICO EN ACIDO VALPROICO EN TTRATAMIENTO RATAMIENTO PPROFILÁCTICOROFILÁCTICO

- No hay evidencia consistente de rol antidepresivo pero impide switch por ATD - El efecto estabilizador del ánimo puede aumentarse asociando Litio, Carbamazepina, antipsicóticos, antidepresivos y hor. tiroideas

ACIDO VALPROICOACIDO VALPROICOEFECTO ANTIAPOPTOTICOEFECTO ANTIAPOPTOTICO

Yuan PX, et al. J Biol Chem 2001 24;276:31Yuan PX, et al. J Biol Chem 2001 24;276:31

baxbcl-2

ACIDO VALPROICOACIDO VALPROICOCRECIMIENTO DE NEURITASCRECIMIENTO DE NEURITAS

Yuan PX, et al. J Biol Chem 2001 Aug 24;276:Yuan PX, et al. J Biol Chem 2001 Aug 24;276:

CONFUSIÓN DIAGNÓSTICA

Ansiedad

Hiperactividad

Síntomasdepresivos

Síntomaspsicóticos

Abuso de sustancias

Fobiasocial

DesordenDelirante

Desorden esquizoafectivo

Desorden dePersonalidad

Esquizofrenia

DepresiónUnipolar

ADHD

ADHD=Attention deficit hyperactivity disorder.

PERSONALIDAD

EXHUBERANTE

LA VIDA SE SUFRELA VIDA SE SUFRE EN DEPRESION EN DEPRESION

PERO PERO

SE ARRUINA SE ARRUINA EN MANIAEN MANIA

MUCHAS GRACIAS


Dr. PABLO BERETTA

ipbi - INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRALBUENOS AIRES - ARGENTINA

IRRITABILIDADIRRITABILIDAD

IRRITABILIDAIRRITABILIDADD

EPISODIO MANIACO

EPISODIO DEPRESIVO

EPISODIO MIXTO

ipbiipbi,, 2007

irritabilidad en bipolares mixtosIndicar estabilizadores y/o antipsicóticos

atípicos

AntidepresivosAntidepresivos

irritabilidad en depresiones mayores

IpbiIpbi , 2007

- La irritabilidad y ataques de rabia han sido tradicionalmente vistos como indicadores de bipolaridad

PERO

- Los datos de Jain y de Ludlow indican que es improbable que estén relacionados con la bipolaridad

Roembaum J, Fava MRoembaum J, Fava M. Anger attacks in depression. J Clin Psychiatry Monograph 2, 1999

IRRITABILIDAD

Depresión bipolar: 62 %

Depresión unipolar: 26 %

“Los ataques de rabia / irritabilidad podrían ser un predictor de bipolaridad”

Perlis RH, Fava M, Nierenberg A, Sachs GPerlis RH, Fava M, Nierenberg A, Sachs G. The prevalence and clinical correlates of anger attacks during depressive episodes in bipolar disorder. J Affect Dis. April, 2004

Benazzi encontró irritabilidad presente en:

60 % de Bipolares II

vs

38 % de Unipolares

Teniendo en cuenta la correlación con la historia familiar y edad temprana de comienzo, concluye postulando la “naturaleza bipolar de la irritabilidad”

Benazzi J.Benazzi J. Possible bipolar nature of irritability in major depressive disorders. J Clin Psychiatry. Aug, 2005

Predictores de bipolaridad. Tres grupos:Predictores de bipolaridad. Tres grupos:

D. Unipolares sin ataques

de rabia

D. Unipolares

con ataques de rabia

Depresiones Bipolares II

Edad de comienzo + Rasgos atípicos + Historia familiar

“Las depresiones unipolares con ataques de rabia podrían estar en un lugar intermedio entre las

depresiones unipolares y los bipolares II”

Benazzi F.Benazzi F. Major depressive disorder with anger: a bipolar spectrum disorder? Psychother Psychosom. Nov, 2003

Entre las depresiones unipolares,

la irritabilidad se asocia con rasgos bipolares:

• Edad de comienzo temprana

• Depresión atípica

• Estado depresivo mixto

• Historia familiar bipolar

Akiskal HSAkiskal HS. Irritable-hostile depression: further validation as a bipolar depressive mixed state. J Affect Dis. 2005

¿Continuum en la enfermedad maníaco depresiva?

D. unipolares sin irritabilidad

D. unipolares con irritabilidad

Depresiones bipolares

Estados depresivosmixtos

Estados mixtos

ANTIDEPRESIVOSESTABILIZADORES Y/O ANTIPSICÓTICOS DE 2a GEN.

El DSM no permite ver las formas intermedias

que presenta la clínica

SIN EMBARGO40% de Episodios Depresivos tienen irritabilidad

Y hay quienes opinan lo contrario

Mayor prevalencia de la D U que la D B

La mayoría de los Episodios Depresivos con irritabilidad tendrían que ser Unipolares.

Perlis JPerlis J Clin Psy. Aug, 2005

“A veces un Episodio Depresivo Mayor –aún con irritabilidad - es sólo un Episodio Depresivo Mayor”

S. FreudS. Freud

Mammen seleccionó un grupo de depresiones Bip I y II

40% con ataques de rabia.

Todos en tto con estabilizadoresSi la irritabilidad fuese de naturaleza hipomaníaca, tendría que empeorar con un antidepresivo

Tto con citalopram, 75% mejoró de los ataques de rabia

La mejoría de la depresión NO ESTUVO RELACIONADA con la mejoría en ataques de rabia

CONCLUSION: los ataques de rabia no parecen ser útiles para diferenciar la depresión unipolar de la bipolarMammen OK.Mammen OK. Anger attacks in bipolar depression: predictors and response to citalopram added to mood stabilizers. J Clin

Psychiatry. May, 2004

En episodios de depresión que cursan sólo con irritabilidad, lo más probable es que sean unipolaresPero si episodios mixtos presentan irritabilidad en 60%

En una depresión irritable se presenta la duda:

¿no será un mixto?

AD

Si signos de hipomanía (agitación, gastos, hiperactividad, hipersexualidad, conductas de riesgo, taquipsiquia) o historia familiar

ESTABILIZADORES del ANIMO Y AA

ENTONCESENTONCES


TEMPERAMENTOS COMO FORMAS FRUSTAS DE TRASTORNOS AFECTIVOS

H ip ertím ico(S an gu ín eo )

D is tím ico(M elan có lico )

Irr itab le(C o lér ico )

C ic lo tím ico* F lem ático

T e m p e r a m e n to sT e o r ía H u m o r a l

AkiskalAkiskal *Kraepelin

DEPRESIVOS O DISTÍMICOS

• Baja Energía• Negativistas y Tristes• Rumiadores• Indolentes• Introvertidos• Pasivos• Autocríticos, Escépticos e

Hipercríticos• Sacrificados, Dedicados• Base del temperamento irritable

AkiskalAkiskal

IRRITABLES

• Tristeza dominada por períodos de irritabilidad

• Actividades normalmente placenteras se tornan insoportables

• Tensión interna e inquietud disfórica• Insatisfechos, quejosos y disposición amarga• Hipercríticos hacia otros• Malhumor, mordacidad• Entrometidos e Inoportunos

AkiskalAkiskal

CICLOTIMICOS

• Hipersomnia/ Disminución de necesidad de sueño

• Introversión/ Sociabilidad desinhibida• Taciturno/ Conversador• Tristeza inexplicable/ Jocosidad animada• Letargia/ Eutonía• Embotamiento/ Agudeza sensoperceptiva • Lerdo/ Ingenioso• Autoestima Vacilante• Rumiaciones pesimistas/ optimisto y

despreocupación

AkiskalAkiskal

HIPERTIMICOS

• Alegre y Exuberante• Expresivo y Jocoso• Seguro, Confiado y Jactansioso• Infatigable, Energético• Versátil, lleno de planes y actividades

desprevenidas• Cálidos y Extrovertidos• Comunicativos hasta la impertinencia• Buscadores de Estímulo• Facilidad para el éxito y el peligro• Base de la Ciclotimia

CONCLUSIONES EPINAM• Temperamento distímico o ciclotímico se correlaciona

con manía disfórica o depresión bipolar a forma mixta.

• Temperamento hipertímico se correlaciona con manía eufórica.

• Cuando el rasgo es congruente con el estado el resultado es manía.

• Cuando el rasgo no es congruente con el estado el resultado es un cuadro mixto

Del'Osso, Perugi , Akiskal, Mc Elroy Del'Osso, Perugi , Akiskal, Mc Elroy

RASGO ADAPTATIVO y TEMPERAMENTO

• Los irritables defienden el territorio que es de los hipertímicos

Akiskal, 02Akiskal, 02

• donde trabajan los distímicos y sobreviven los ciclotímicos

López Mato, 04López Mato, 04

MUCHAS GRACIASPor su paciencia

(... en nombre de la hipertimia)


Dr. PABLO BERETTA ipbi - INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

BUENOS AIRES – ARGENTINAwww.aapb.org.ar

Trastorno Bipolar

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