TRASTORNO DE PANICOSheyla M. Rivera CaveroMR1 Psiquiatría - HSJ

Los ataques de pánico se caracterizan por un aumento brusco de miedo o malestar intenso que llega a un pico en cuestión de minutos, y el desarrollo brusco de síntomas somáticos, cognitivos y afectivos. En el trastorno de pánico, los ataques de pánico llevan a la preocupación persistente o ansiedad acerca de una posible recurrencia y / o cambios en el comportamiento, tales como la agorafobia, preocupaciones hipocondríacas y alta frecuencia de consulta médica.

La base biológica de trastorno de pánico no se conoce todavía, pero imágenes funcionales sugieren fuertemente la implicación del circuito del miedo (incluyendo la amígdala) en su patogénesis.

Los síntomas somáticos del trastorno de pánico a menudo predominan en las presentaciones clínicas de los pacientes. Los síntomas cardíacos (dolor de pecho y taquicardia) son comunes, los neurológicos (dolores de cabeza y mareos) y síntomas gastrointestinales (dolor epigástrico).

Los pacientes con ataques de pánico pueden desarrollar agorafobia - es decir, la ansiedad y evitación acerca de situaciones donde la ayuda no esté disponible o donde puede ser difícil salir en caso de desarrollar síntomas similares a la angustia u otros síntomas incapacitantes o embarazosos. Con la revisión de la DSM de la cuarta a quinta edición, la agorafobia se diagnostica de forma independiente del trastorno de pánico. La agorafobia y su concurrencia con trastorno de pánico se tratan por separado.

El trastorno de pánico es una enfermedad recurrente o crónica en la mayoría de los casos. Los predictores de remisión son el sexo femenino, la ausencia de los factores de estrés, la baja frecuencia inicial de los ataques, y el pánico subumbral.

Antes de hacer un diagnóstico de trastorno de pánico, las etiologías orgánicas de los síntomas de pánico deben ser considerados. Las condiciones médicas que pueden imitar los ataques de pánico incluyen angina, arritmias, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la embolia pulmonar, la enfermedad tiroidea y muy raramente, la epilepsia del lóbulo temporal o feocromocitoma. Las sustancias que pueden desencadenar o empeorar el trastorno de pánico incluyen el uso excesivo de cafeína o el uso de otros estimulantes, incluyendo ciertas drogas de abuso.

Se recomienda el tratamiento inicial del trastorno de pánico con un antidepresivo, la terapia cognitivo-conductual (TCC), o una combinación de ambos (nivel de evidencia 1A). La selección entre estas opciones se puede hacer sobre la base de la preferencia del paciente y la disponibilidad de tratamiento.

En cuanto al medicamento que se utiliza para tratar el trastorno de pánico, se sugiere el tratamiento de primera línea con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) (nivel de evidencia 2B). Las dosis iniciales deben ser bajas y el ajuste gradual a fin de evitar la exacerbación de los síntomas. Como un ejemplo, el citalopram se puede iniciar con 10 mg / día y debe irse avanzado hasta el rango terapéutico (20 a 40 mg / día) en dos a seis semanas.

En los pacientes con trastorno de pánico que no han respondido a un ISRS, se sugiere el uso del inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), venlafaxina de liberación prolongada, en lugar de otros medicamentos (nivel de evidencia 2B). La venlafaxina de liberación prolongada se puede iniciar en 37,5 mg / día y se aumenta a 75 mg / día después de una semana y hasta 150 mg / día durante dos a tres semanas. Si la respuesta clínica no es adecuada después de seis semanas, la dosis se puede aumentar a 225 mg / día. Un segundo ISRS es una alternativa razonable a un SNRI basado en la experiencia clínica y por ausencia de ensayos comparativos de estos enfoques.

Los antidepresivos tricíclicos son eficaces para el trastorno de pánico, pero son menos tolerados que los ISRS, presentan efectos somáticos adversos que pueden desencadenar intolerancia a sensaciones corporales internas exacerbando el pánico.

Para los pacientes con trastorno de pánico severo y la discapacidad asociada que haya o no respondido a un ISRS o IRSN, o que no pueden esperar el tiempo que se requiere para que funcionen, se sugiere el tratamiento con una benzodiacepina con respecto a otros medicamentos (por ejemplo, clonazepam 1-3 mg / día; alprazolam 0,5 a 2,0 mg tres veces al día) (nivel de evidencia 2C).

Una benzodiacepina de acción prolongada también se puede utilizar en combinación con un antidepresivo serotoninérgico en las primeras semanas de tratamiento, antes de que el antidepresivo haga efecto, en pacientes con malestar o deterioro marcado.

El empleo de las benzodiacepinas se debe limitar a los pacientes sin abuso de la sustancia activa de la benzodiacepina o sin antecedentes de abuso de medicamentos recetados. Estos medicamentos deben ser prescritos con cuidado en pacientes con antecedentes de un trastorno por uso de sustancias

La duración de la farmacoterapia debe ser de al menos un año después de que el control de los síntomas ha sido alcanzado . Las decisiones sobre la interrupción deben basarse en una historia previa de recaídas y la presencia de factores de riesgo de recaída, incluyendo la gravedad del síndrome inicial o la presencia de comorbilidad psiquiátrica (depresión, agorafobia o trastorno de la personalidad), el estrés psicosocial o médico en curso, y síntomas residuales de la fobia, ansiedad anticipatoria o pánico subclínico.

Se sugiere la combinación de un antidepresivo y TCC para pacientes con trastorno de pánico sumado a otro trastorno de ansiedad, depresión o tendencias suicidas, así como para los pacientes con trastorno de pánico que tienen síntomas persistentes después de los ensayos adecuados de farmacoterapia.

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