Trastorno de pnico con agorafobiaIdentificacin del paciente.R.F.M., sexo: masculino, 48 aos de edad, argentino, casado (hace 28 aos), dos hijos varones de 26 y 15 aos de edad, Agente Productor de Seguros, no profesa religin.Motivo de Consulta.la realiza a principios de 1999, por presentar, desde un ao atrs, varias crisis repetidas durante el ao, muy desagradables, de miedo intenso, con gran malestar orgnico y preocupacin por las consecuencias laborales que ellas le acarrean, lo que le obliga a consultar, innumerables veces en distintos Servicios de Emergencia.Enfermedad Actual: comienza a principios de 1998, a raz de un viaje laboral a una vecina ciudad distante 50 km. de su residencia, y durante el cual, en forma imprevista, comienza a percibir un intenso miedo, con severos malestares orgnicos caracterizados por: taquicardia, palpitaciones, sudor fro, mareos, sensacin de opresin torcica e intenso miedo a morir; la comprobacin del olvido de su telfono celular, intensifica los sntomas y determina su inmediato regreso a su ciudad, donde, en forma imperiosa, concurre al Servicio de Guardia de una Clnica Particular, donde se lo deriva a la Unidad de Cuidados Intensivos, realizndosele un intenssimo estudio clnico y de laboratorio, incluyendo ECG. A los 3 das es dado de alta (tras descartar patologa orgnica), con tratamiento mdico ambulatorio sobre la base de Clonazepam (0,5 mg.3 veces por da) y rgimen higinico-diettico. Durante los siguientes meses aparecen intensas dudas respecto a la posibilidad de repeticin de la crisis vivida, con grandes preocupaciones por sus consecuencias, principalmente fsicas y laborales; lo que lo lleva a abandonar sus viajes por trabajo y a recluirse en su hogar por temor a no disponer de ayuda. En el transcurso de ese ao repite 2 3 crisis similares ms en forma inesperada, y sin poder identificar el origen de sus miedos; adems aparece importante sintomatologa depresiva posterior a las mismas (tristeza, despertar precoz y variaciones diurnas del humor).Historia del caso:Crianza en un hogar de padres ansiosos, sobreprotectores, aprensivos y generadores de culpas; -Caractersticas Personales de: ansiedad, obsesin, depresin, aprensin e hipocondra; -Posibles sntomas de un Trastorno de Ansiedad por Separacin en su niez; -Abandono, a los 20 aos de edad, de sus estudios universitarios de Abogaca, al ao de iniciados en Santa F distante a 300 Km de su residencia, por no poder afrontar la lejana de su hogar y de su novia; -Continuacin con el trabajo de su suegro fallecido (heredando voluminosa cartera de clientes asegurados); -Convivencia con esposa fbica grave; -Existencia, en un hermano de menor edad, de severos trastornos fbicos (encerraba a sus propios hijos menores dentro de los placares de su casa para protegerlos ante la aparicin de grandes tormentas); -Problemas matrimoniales en los ltimos aos; -Muerte de ambos padres pocos aos atrs; -Ciruga de neurinoma del acstico en su ntimo y nico amigo (con inicio sintomatolgico de mareos); -Problemas laborales de tipo econmico, por gran merma en la produccin de plizas, y por el sufrimiento de severas presiones entre los directivos de la empresa para la cual trabaja, y sus clientes; -Ingesta de bebidas alcohlicas en los ltimos meses.Diagnstico.Trastorno de Pnico con Agorafobia, en el eje I, por cumplir con los Criterios Diagnsticos del DSM-IV, habindose descartado enfermedad mdica y efectos por ingestin de sustancias, y otras patologas mentales (FS, FE, TOC, TSPT).Tratamiento.La repeticin de las crisis obliga, a la medicacin inicial (Clonazepam 1,5 mg./da, en tres tomas), agregar Cloimipramina (aprovechando la comorbilidad con sintomatologa depresiva) 10 mg 3 veces por da durante el primer mes, luego 25 mg 2 veces diarias, y 3 veces ms tarde (2do. mes), pasando luego (3er. mes) a la forma farmacutica Retard de 75 mg en una nica dosis nocturna, que es muy bien tolerada. Adems se implementa la TCC: -Se aplica la informacin detallada de las falsas creencias al malinterpretar moderadas sensaciones corporales como indicativas de una crisis de angustia evidente o incluso de la muerte; adems se informa sobre las crisis de angustia (cundo ocurren, que son de duracin limitada, y que no amenazan su vida). Se ensea el uso de procedimientos de relajacin muscular, y de imaginacin de situaciones relajantes. Se lo entrena en tcnicas de respiracin controlada. Se realizan exposiciones en vivo progresivas a los viajes temidos. Hay dificultades por escasez de tiempo y caractersticas fbicas en su esposa para poder implementar una terapia familiar, y grupal (por residir en una ciudad que carece de estos grupos).Tras la mejora, y con reinicio de sus tareas laborales, el paciente abandona voluntariamente el tratamiento a fines de 1999, ignorndose su evolucin posterior