Trastorno  por  estrés  postraumático (PTSD) en niños y adolescentes   

Anna Bielsa Carrafa 

El Trastorno por estrés postraumático (PTSD) se refiere al desarrollo de síntomas característicos después de una exposición a un agente estresante (AS) particularmente severo. Se acepta que el suceso pueda ocurrir fuera del ámbito natural de la experiencia humana puesto que se reconoce que algunos agentes estresantes conocidos y que derivan en síntomas PTSD no son raros (tales como violación, abuso infantil, exposición a violencia doméstica, violencia en la comunidad o condiciones de guerra). El AS debe, sin embargo, ser intenso, es decir, debe implicar una experiencia o atestiguar un suceso capaz de causar la muerte, lesión, o amenaza para la integridad física de uno mismo o de otra persona; o enterarse de que un ser muy querido ha sido expuesto a tal suceso. Esta exposición constituye el primer criterio para PTSD. La reacción del niño debe incluir miedo intenso, horror, indefensión o comportamiento agitado o desorganizado. Para considerarse un PTSD, la respuesta del niño debe incluir un número específico de síntomas de tres amplias categorías: re-experimentar, evitar/aperplejar y excitación incrementada. El niño debe presentar al menos un síntoma de re-experiencia, tres síntomas de evitación/perplejidad y dos síntomas de excitación intensa. Re-experimentar síntomas significa tener memorias recurrentes del suceso, intrusivas y angustiosas (flash-back), que en niños muy jóvenes puede manifestarse por juegos repetitivos con temas traumáticos; sueños recurrentes angustiosos acerca del trauma; actuar o sentir como si el trauma estuviera reapareciendo incluyendo representaciones específicas del trauma, angustia intensa al ser expuesto a estímulos que simbolizan o recuerdan un aspecto del trauma; y reacción fisiológica ante la exposición a tales estímulos. La evitación de estímulos asociados con el suceso y la perplejidad ansiosa como respuesta en general, no deben haber estado presentes antes del trauma y pueden manifestarse por medio de esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones relacionadas con el trauma; esfuerzos para evitar recordar el trauma; amnesia de un aspecto importante del trauma; la disminución en el interés o en la participación de actividades normales; sentirse desapegado o alejado de los otros; grado restringido de afectividad; y el convencimiento de que le espera un corto futuro (p. ej. creer que uno no vivirá lo suficiente). Hay síntomas persistentes de excitación aumentada a partir del trauma que incluyen dificultades para dormir, irritabilidad, manifestaciones violentas; dificultad en concentrarse; hipervigilancia; y una respuesta exagerada a un sobresalto. Estos síntomas deben causar angustia clínicamente significativa o perjudicar el funcionamiento general. Los padres y maestros pueden minimizar el impacto traumático, en su deseo de asegurarse ellos mismos de que los niños no están “lesionados” o para aliviar cierta angustia sobre la experiencia del niño. Los adultos piensan a veces que los niños son demasiado jóvenes para recordar sucesos traumáticos, o que son demasiado inmaduros para ser traumatizados. Los niños mismos pueden contribuir a este concepto erróneo a menudo, tratando de proteger a sus padres de que sepan cuán fuertemente les ha afectado el trauma.

EPIDEMIOLOGÍA Algunos estudios arrojan una prevalencia de PTSD de un 1% a un 14%. Los estudios de poblaciones infantiles de riesgo, han mostrado que la prevalencia del PTSD va desde el 3 hasta el 100%, dependiendo de los métodos utilizados para evaluar el PTSD, de la población muestra, y de la naturaleza y del tiempo pasado desde que ocurrió el suceso traumático. Algunos estudios apuntan a cifras entre 25-35% de PTSD entre niños expuestos a un AS. Ciertos estudios han indicado que las chicas desarrollan síntomas de PTSD más severos y de más larga duración, pero que los muchachos tienen mayor posibilidad de ser expuestos a tales sucesos. Numerosos estudios han evaluado niños con diversas procedencias étnicas y han documentado que el PTSD ocurre a través de cualquier grupo cultural o étnico, aunque los factores culturales pueden afectar en como se manifiesta el PTSD.

Se han encontrado tres factores que predisponen consistentemente el desarrollo del PTSD en niños: la severidad de la exposición al trauma, la angustia paterna relacionada con el trauma, y la proximidad temporal al hecho traumático. Algunos autores postulan que la acumulación de múltiples estresores en niños, incrementa dramáticamente el riesgo de daño permanente del desarrollo y la emergencia de síntomas de PTSD. También es importante el apoyo familiar y la reacción emocional de los padres al trauma. Parece ser que el único y mejor predictor de resultado positivo para que los niños superen el suceso traumático, es la habilidad de los padres y otros adultos significativos para enfrentarse con el trauma. Aunque muchos estudios indican que algunos niños se recuperan espontáneamente del PTSD con el tiempo, hay evidencia de que los síntomas del PTSD pueden persistir durante muchos años.

PRESENTACIÓN CLÍNICA  En general, al crecer los niños, tienen más probabilidades de mostrar síntomas de PTSD adulto. Los adolescentes con PTSD pueden presentarse con síntomas de reexperiencia, como pensamientos y pesadillas invasivas, evitar la discusión del suceso traumático o lugares o gente asociada psicológicamente con el suceso, amnesia para un aspecto importante del trauma, alejamiento de amigos o de las actividades usuales, desapego de otros y sentimiento de un futuro corto, e hiperexcitación tal como dificultades para dormir, hipervigilancia y respuesta incrementada al sobresalto. Los adolescentes con PTSD crónico, que han estado sometidos a estresores prolongados o repetidos, pueden presentarse con rasgos disociativos predominantemente, incluyendo la sensación de irrealidad, la despersonalización, el comportamiento injurioso hacia sí mismo, el abuso de sustancias y accesos intermitentes de agresividad o cólera. Se sugiere que algunos niños en edad escolar, pueden no experimentar amnesia relacionada con el trauma y pueden no presentar síntomas de evitación o de perplejidad. También pueden tener o no tener flash-backs. Los niños en este estado de desarrollo, pueden mostrar frecuentes representaciones postraumáticas del trauma en el juego, en los dibujos o verbalmente. Puede haber perturbaciones del sueño en los niños prepuberales. Existe una alta prevalencia de mecanismos supersticiosos en estos niños, es decir, que llegan a creer que ciertas señales anuncian la llegada del suceso traumático y que si están suficientemente atentos advertirán las señales que predicen desastres futuros. A causa de la poca habilidad general de los niños más pequeños de tener una perspectiva del tiempo futuro, las preguntas acerca de un futuro acortado pueden no tener ningún significado en este grupo de edad. Los niños muy pequeños traumatizados, pueden presentarse con pocos síntomas de PTSD puesto que sus limitadas habilidades cognitivas y de expresión del lenguaje hacen que inferir sus pensamientos y sentimientos sea difícil. Los lactantes y los niños preescolares por consiguiente, pueden presentar síntomas de ansiedad generalizada (miedo a las separaciones, ansiedad de extraños, miedos a monstruos o animales), evitar situaciones que puedan o no tener una conexión obvia al trauma original, perturbaciones del sueño y preocupación con ciertas palabras o símbolos que puedan o no tener una conexión aparente con el suceso traumático. Se ha propuesto una check-list alternativa a los criterios de adultos para detectar el PTSD en niños pequeños. Conviene diferenciar entre juego postraumático (que es compulsivamente repetitivo, representa parte del trauma y falla para aliviar la ansiedad) y juego de representación (que también representa parte del trauma pero es menos repetitivo y mucho más parecido al juego del niño antes del trauma). Cualquiera de estos puede cumplir el criterio de flash-back como pueden cumplirlo los recordatorios sin juego del trauma (que no son necesariamente angustiantes) o pesadillas. En la categoría de evitar (perplejidad) solo se requiere uno de los siguientes: juego de contenido limitado (con o sin juego postraumático), tendencia al aislamiento social, grado restringido de afecto o pérdida de habilidades adquiridas en el desarrollo. Se requiere sólo un síntoma de excitación incrementada para diagnosticar el PTSD en niños muy pequeños pero con la condición de que exista como mínimo un ítem de nuevos miedos y/o agresión.

CURSO NATURAL DEL PTSD  Se han llevado a cabo algunos estudios para evaluar el curso natural del PTSD en niños. Los estudios parecen indicar que, mientras que los síntomas de PTSD remiten espontáneamente en una proporción de niños, persisten sin embargo durante largos períodos de tiempo en una proporción de niños sustancial, expuestos a estresantes traumáticos. La investigación no ha demostrado consistentemente los factores protectores o de riesgo a este respecto.

SUBTIPOS CLÍNICAMENTE RELEVANTES   Se especifican tres subtipos de PTSD. En el tipo agudo, la duración de los síntomas es inferior a tres meses. En el tipo crónico, los síntomas han durado tres meses o más. En el tipo de aparición retardada han transcurrido al menos 6 meses entre el suceso traumático y el inicio de los síntomas. A causa de la dificultad en recoger de los niños algunos síntomas de PTSD, y la tendencia de algunos padres a minimizar los síntomas de PTSD en los niños, se debe hacer una cuidadosa historia clínica antes de señalar que la aparición es retardada. Podría observarse también, que si los síntomas de PTSD han aparecido dentro de un mes después de la exposición a un estresor extremo traumático pero no han durado más allá de un mes, debería hacerse un diagnóstico de trastorno agudo (ASD). Si los síntomas se extienden más allá de un mes, el diagnóstico debería ser cambiado a PTSD. Se han señalado subtipos diferentes de PTSD en función del tipo de trauma experimentado. Se ha señalado que los traumas de tipo I (“de golpe repentino”, tales como un accidente de vehículo a motor o un ataque de un francotirador) dan lugar a los síntomas clásicos de re-experiencia, evitación y excitación incrementada, mientras que los niños que experimentan los traumas de tipo II (traumas variables múltiples de larga duración, tales como abuso físico o abuso sexual continuado), dan lugar a negación, perplejidad, disociación y rabia. También se ha descrito distinta sintomatología entre tipos agudos y crónicos de PTSD, siendo el tipo agudo el predominante en dificultades para dormir, hiperexcitación fisiológica y re-experiencia, y el subtipo crónico en disociación, afecto restringido, tristeza y desapego.

COMORBILIDAD  Varios estudios documentan una comorbilidad significativa entre trastornos PTSD y depresivos (MDD y trastorno distímico). Varios autores han hecho la hipótesis de que el PTSD precede y predispone a la aparición de MDD más que al contrario. Varios investigadores encuentran comorbilidad entre PTSD y abuso de sustancias en los niños. La comorbilidad entre PTSD y otros trastornos de ansiedad ha sido también descrita (trastorno de ansiedad generalizada, agorafobia y trastorno de ansiedad por separación). Algunos autores apoyan la relación entre el PTSD y los trastornos de comportamiento exteriorizantes. Han observado que la perplejidad o el evitar, pueden tomar muchas formas en los niños, como inquietud, hipervigilancia, pobre concentración y problemas de comportamiento. La ansiedad en los niños pequeños puede manifestarse por hiperactividad, distracción e impulsividad que son indicadores del trastorno de déficit de atencion con hiperactividad (ADHD). Esto puede explicar porqué la comorbilidad se ha encontrado también entre PTSD y ADHD y porqué los niños traumatizados pueden presentar síntomas de ADHD más que de PTSD. Esto explica también por qué a veces el PTSD se diagnostica erróneamente como ADHD en niños pequeños. Por otra parte, es posible que los niños con ADHD preexistente puedan ser más vulnerables a desarrollar el PTSD subsiguiente a una experiencia traumática. Los altos porcentajes de prevalencia de otros trastornos externos, tales como trastorno de conducta y trastorno de oposición desafiante han sido también observados en niños con PTSD. Finalmente, aunque no se ha documentado empíricamente, puede haber comorbilidad entre PTSD y el trastorno de personalidad límite (BPD), particularmente en adolescentes abusadas sexualmente. Los estudios han manifestado que del 60 al 80% de las mujeres con un diagnóstico de BPD, cuentan una historia de abuso sexual en la niñez. Algunos autores sugieren que el BPD puede representar una muy severa y crónica manifestación del PTSD.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  En el PTSD, el estresor (AS) debe ser de una naturaleza intensa, aunque los clínicos tienen cierta libertad en determinar la intensidad de un AS particular. En contraste, el AS puede ser de cualquier severidad en un trastorno de adaptación. Si la evitación, la perplejidad y los síntomas de excitación incrementada estaban presentes antes de la exposición a un suceso traumático, el diagnóstico de PTSD puede no ser apropiado para el AS. Es posible que el niño hubiera sido expuesto a estresores no detectados antes del desarrollo de los síntomas; y por ello debe realizarse una cuidadosa anamnesis. Otros diagnósticos (por ejemplo, trastorno afectivo u otros trastornos de ansiedad), deben ser considerados antes que el PTSD, si el AS no precedió claramente a los síntomas de PTSD. Si el patrón de los síntomas en respuesta a ese AS, cumple el criterio para otro trastorno mental, tal como MDD, ADHD o abuso de sustancias, deberían diagnosticarse como tales en vez de PTSD. Por otra parte, si el AS claramente precede a la aparición de los síntomas de PTSD, y el patrón de los síntomas cumple el criterio para PTSD y otro trastorno mental, pueden diagnosticarse ambos.

El ASD se distingue del PTSD en que la pauta de los síntomas en el ASD, debe aparecer y resolverse en las 4 semanas después del suceso traumático. Pensamientos recurrentes intrusivos se dan en trastornos obsesivo-compulsivos, pero no están relacionados a una experiencia de suceso traumático como en el PTSD. En el trastorno obsesivo-compulsivo, los pensamientos intrusivos son generalmente experimentados como inapropiados. Los flashbacks en el PTSD se distinguen de otros pensamientos intrusivos o memorias del trauma, en que implican un sentimiento de estar realmente reviviendo el suceso, con algún grado de disociación. Los flashbacks deben distinguirse de los delirios, alucinaciones y otras perturbaciones perceptivas, que ocurren en trastornos psiquiátricos no relacionados con la exposición a un AS extremo. Como con todos los trastornos psiquiátricos de los niños y adolescentes, el criterio para el diagnóstico de PTSD incluye síntomas que pueden expresarse como el resultado de imitación, sugestión, simulación o por beneficio personal. Estos factores deberían ser considerados cuando se observan síntomas similares al PTSD sin una historia de trauma discernible.

LA EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO?  La evaluación del PTSD en niños, debe hacerse en primer lugar mediante entrevistas clínicas con el niño y con los padres por separado. Si uno de los padres es el presunto autor del abuso infantil o de la violencia doméstica, que es el suceso traumático identificado, se entrevistará a parte. Ambos padres y el niño deberían ser preguntados directamente acerca del hecho traumático y acerca de los síntomas de PTSD en detalle. Deberían efectuarse preguntas específicas relacionadas con los flashbacks, la evitación y los síntomas de hiperactividad. Debe utilizarse el lenguaje apropiado según el desarrollo, cuando se pregunte al niño acerca de los síntomas de PTSD. El clínico debe ser consciente de las variaciones de desarrollo en la presentación de síntomas de PTSD. Hay muchas preguntas por contestar, respecto a cómo evaluar a los niños para determinar la presencia de PTSD. Aunque varios cuestionarios y entrevistas semi-estructuradas pretenden medir este trastorno, no hay ningún instrumento aceptado como un “standard ideal” para hacer este diagnóstico o para monitorizar el curso de sus síntomas. Los informes de los padres tienden a minimizar los síntomas de PTSD en el niño, y es difícil constatar los síntomas de evitación y de perplejidad de los informes de los propios niños, lo que conlleva un riesgo significativo de infradiagnosticar este trastorno. Los profesores y otros adultos pueden no observar o no ser conscientes de muchos de los síntomas emergentes del PTSD. Por otra parte, existe la preocupación de que algunos clínicos sobrediagnostiquen el PTSD, a causa de falta de conocimiento del criterio diagnóstico específico requerido, y una percepción errónea de que la presencia de reexperimentación y los síntomas de ansiedad solos, siguiendo a una exposición a un AS extremo, son adecuados para diagnosticar PTSD. Un área de acuerdo entre todos los expertos al evaluar el PTSD en los niños, está relacionada con la necesidad de preguntar directamente al niño sobre los síntomas PTSD en relación con el AS. Un diálogo abierto acerca del trauma es necesario para evaluar adecuadamente así como para resolver los síntomas PTSD. Hay evidencia empírica sobre la importancia de preguntar a los niños directamente acerca del suceso traumático y que, si no se pregunta a los niños, es menos probable que manifiesten sus síntomas de PTSD. Aunque hay varios instrumentos disponibles para la evaluación de síntomas relacionados con el PTSD, ninguno de los existentes es óptimo. Aunque pueden tener gran valor en evaluar y seguir el curso clínico de los niños con PTSD, los instrumentos no pueden tomar el lugar de una entrevista clínica cuidadosa y directa, en la evaluación de los criterios para el diagnóstico de PTSD. El PTSD es único entre los trastornos psiquiátricos, porque diagnosticarlo requiere la presencia de un suceso etiológico. Históricamente, los médicos nunca han tenido que probar la exposición del paciente al trauma para diagnosticar el PTSD, más allá de comprobar el informe del propio paciente sobre la exposición. El auto-informe ha sido el estándar para establecer la presencia de un suceso traumático en adultos con PTSD. Aunque muchos estudios de PTSD en niños han solicitado también informes de los padres y/o maestros, y la percepción de los padres de la experiencia traumática del niño, muchos han confiado en el autoinforme del niño de la exposición al trauma. La preocupación de que los pacientes puedan ser vulnerables a influencias sugestivas, tanto dentro como fuera de los parámetros psiquiátricos, han llevado a la idea de que el autoinforme del niño de la exposición al suceso traumático, debería ser investigado o probado antes de diagnosticar o tratar el PTSD. Los informes de los padres a este respecto, pueden no ser de confianza o porque el padre no se ha enterado del trauma ocurrido, o porque (en el caso de que un padre

sea el presunto agresor) el padre tiene un fuerte motivo para no corroborar la experiencia traumática del niño. Un área de controversia se relaciona con el número de síntomas para cada categoría (reexperimentar, evitar y excitación aumentada), que deben estar presentes para diagnosticar el PTSD en niños. Un tema aún más básico es, si los niños que cumplen totalmente el criterio diagnóstico, son diferentes de los niños que cumplen los criterios de PTSD “parcialmente”, es decir, exhiben varios síntomas de PTSD, pero no cumplen el criterio completo. ¿Es el PTSD con criterio completo, un trastorno discreto, concreto, u ocurren los síntomas de PTSD como una continuación de frecuencia y severidad hasta el PTSD completo? Por ejemplo, los niños pueden experimentar largos períodos de reexperiencia, alternando con largos períodos de evitación y estado soporífero, más que experimentar ambos al mismo tiempo. Esto puede resultar en un significativo infradiagnóstico de PTSD en niños. Algunos autores han indicado también que si la evitación y la pobreza de afecto son altamente efectivos, puede parecer que el niño no esté afectado por el trauma o los síntomas de reexperiencia estén enmascarados. La evaluación de síntomas de evitación (negación), está limitada por definición, pues es la habilidad del niño para conectar tales síntomas al trauma. Algún autor arguye, que la exigencia de 3 síntomas de evitación/perplejidad es, por consiguiente, demasiado astringente para un diagnóstico de PTSD en niños. Una controversia final respecto al PTSD: ¿ los supervivientes de traumas que presentan un PTSD, están dañados psiquiátricamente o están experimentando una adaptación normal ?.

TRATAMIENTO  1. PSICOTERAPIA  El Hablar directamente con el niño del suceso traumático y su impacto, tiene sentido si el PTSD está conceptualizado como una respuesta directa al suceso. Sin embargo, algunos clínicos evitan la discusión directa del suceso, por miedo a incrementar transitoriamente los síntomas del niño o por su propia necesidad de evitar el efecto negativo asociado con tal discusión. La discusión abierta del trauma es esencial para dominar la ansiedad y la angustia, y tales intervenciones producen alivio casi inmediato y ningún trastorno posterior. Los autores varían en el grado en el cual apoyan las técnicas de exposición. Algunos recomiendan una exposición gradual a los aspectos crecientemente inquietantes del trauma y otros no incluyen la exposición jerárquica. Independientemente de la manera específica en la que se trate el trauma, algunos autores consideran que la discusión y reconsideración enfocada al trauma debe ser el componente más importante del tratamiento del PTSD en niños. No se requiere que los terapeutas insistan en que los niños traumatizados participen en actividades de exposición antes del final del tratamiento. Las terapias basadas en la exposición están diseñadas primariamente para situaciones en las cuales las memorias traumáticas o la evitación producen un estrés psicológico. Hablar persistentemente acerca de memorias traumáticas con niños que muestran una situación muy embarazosa o son altamente resistentes, puede no estar indicado y puede empeorar los síntomas. Otros métodos de dirigirse a los temas traumáticos, tales como técnicas de arte y de juego, pueden ayudar en estas situaciones. Los niños expuestos a un trauma conocido que están asintomáticos pueden no requerir tratamiento pero pueden necesitar un control para la emergencia de síntomas retardados o “durmientes”. Las técnicas de tratamiento del estrés frecuentemente van unidas con la discusión directa del hecho traumático. La relajación muscular progresiva, la parada del pensamiento, la imagen positiva, y la respiración profunda se enseñan a los niños antes de las discusiones detalladas sobre el trauma. Dominar estas habilidades le da al niño un sentido de control sobre los pensamientos y sentimientos, y le permite afrontar la discusión directa del hecho traumático con la confianza de que no le llevará a síntomas incontrolados de reexperiencia y miedo. Las técnicas de tratamiento del estrés son también útiles para los niños fuera del contexto terapéutico cuando ocurra el fenómeno de reexperiencia. También deben evaluarse y reconsiderarse las asunciones cognitivas que el niño ha hecho con respecto al suceso traumático. Atribuciones de culpabilidad respecto al trauma deben ser exploradas y refutadas más allá de meras medidas de tranquilización. La refutación se lleva a cabo a través de un análisis lógico paso a paso de las distorsiones cognitivas del niño dentro de las sesiones de terapia. Otros temas tales como culpabilidad del superviviente y la formación de malos augurios deben ser también refutadas.

La inclusión de los padres u otras personas de soporte en el tratamiento es importante para la resolución de los síntomas de PTSD. La reacción emocional paterna al suceso traumático y el apoyo paterno al niño son mediadores poderosos de los síntomas de PTSD en el niño. Incluir a los padres en el tratamiento les ayuda ha controlar los síntomas del niño y a aprender las técnicas de tratamiento apropiadas de comportamiento. Hay pocos datos sobre la eficacia de la terapia de grupo contra la terapia individual en niños con PTSD. En general un enfoque directo del trauma que trata los síntomas específicos del niño, es más importante que la modalidad del tratamiento (grupo, familia, individuo) utilizada. El tratamiento de síntomas disociativos descritos en algunos niños con PTSD crónico es más complejo. Los clínicos deben ser conscientes de que algunos niños con PTSD tienen síntomas disociativos que pueden tomar forma de alucinaciones o pensamiento y comportamiento desorganizado. Estos síntomas pueden ser difíciles de distinguir de los estados psicóticos y deberían ser entendidos como manifestaciones del PTSD más que una forma de psicosis. Se han descrito técnicas alternativas de tratamiento para niños con PTSD. Se habla de un enfoque de “primeros auxilios psicológico” para niños expuestos a violencia comunitaria, que también puede ser ofrecido en las escuelas. Este modelo enfatiza la clarificación de los hechos acerca del suceso traumático normalizando las reacciones de los niños con PTSD, alentando a expresar sus sentimientos, usando técnicas de enseñanza de solución de problemas y enviando los niños más sintomáticos a tratamiento continuado. La educación acerca de la experiencia traumática (reacciones emocionales comunes a esta clase de sucesos, cómo responder/protegerse si este suceso volviera a ocurrir, etc...) puede ser también beneficiosa para niños. Algunos han propuesto intervenciones psicoanalíticas para niños con PTSD. Ningún estudio empírico a documentado la eficacia de estas intervenciones que pueden ser de valor significativo en ciertas situaciones clínicas. 2. PSICOFARMACOLOGÍA  Se han llevado a cabo estudios con diferentes fármacos como carbamacepina, propanolol, agonistas α2 adrenérgicos o antidepresivos. Debido a la falta de datos empíricos adecuados, los médicos deben confiar en su juicio clínico para determinar las intervenciones psicofarmacológicas en niños con PTSD que tengan síntomas predominantes depresivos, de ansiedad, de pánico y/o de ADHD. La medicación debería ser seleccionada sobre la base de prácticas establecidas en tratar la condición comórbida (p.ej. antidepresivos para niños con síntomas prominentemente depresivos). A causa de su perfil y de la evidencia que apoya la efectividad en el tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad, el ISRS a menudo es la primera medicación psicotrópica escogida para tratar el PTSD pediátrico. La imipramina también se usa frecuentemente en niños con síntomas de pánico comórbido. A causa de la falta de estudios empíricos que evalúen la eficacia del tratamiento de PTSD en niños, es prematuro recomendar una jerarquía de intervenciones. Sin embargo, la psicoterapia ambulatoria se considera generalmente el tratamiento inicial preferido, con medicación psicotropa adjunta en niños con síntomas depresivos o de pánico.

PROTOCOLO  PARA  LA  EVALUACIÓN  Y  TRATAMIENTO  DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON UN TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.  A. Diagnóstico. 

I. Entrevista con un padre o tutor del niño (nota: si un padre es el presunto autor del abuso del niño o de violencia doméstica, debería ser entrevistado el otro padre a parte. Debe recabarse la información de todas las personas que estén al cuidado del niño).

1. Obtener datos del suceso/s traumático/s y determinar si se califica como un AS (agente

estresante) intenso. 2. Obtener información de cualquier AS precedente concurrente o reciente en la vida del niño

como abuso o negligencia; separación, divorcio u otro conflicto significativo familiar; muerte, enfermedad, incapacidad o abuso de sustancias.

3. Obtener información de síntomas de PTSD en el niño con atención particular a las variaciones clínicas en función del desarrollo: síntomas de flashback, evitación y perplejidad ansiosa o síntomas de excitación incrementada.

4. Obtener información de cualquier otro síntoma actual significativo con atención particular a trastornos con alta comorbilidad con PTSD: síntomas depresivos (incluyendo comportamientos autolesivos), síntomas de ansiedad incluyendo ataques de pánico, ADHD y trastornos de conducta, abuso de sustancias.

5. Obtener información de si los síntomas empezaron antes o después del suceso/s traumático/s identificado/s (nota: ésta determinación puede ser difícil si el AS ha sido de larga duración o actual).

6. Obtener información de la reacción emocional al suceso traumático de los padres y de otras personas significativas; si estuvieron directamente expuestos al trauma o experimentaron sólo una exposición indirecta, presencia de síntomas de PTSD en los padres después del hecho traumático y si el niño ha obtenido el suficiente apoyo a partir del suceso.

7. Valoración de los resultados obtenidos con los diversos recursos terapéuticos efectuados: psicoterapia, hospitalización, medicación...

8. Obtener información sobre la historia médica actual o pasada. 9. Obtener información sobre la historia del desarrollo del niño con énfasis particular en las

reacciones a AS normales y el nivel de funcionamiento del niño antes del AS traumático. 10. Obtener información de la escuela con énfasis particular en los cambios en el comportamiento

escolar, en la concentración, en el nivel de actividad y resultados desde el AS traumático. 11. Obtener información de la historia médico / psiquiátrica de la familia.

II. Entrevista con el niño. 

1. Motivo de consulta. 2. Alentar al niño a describir sus recuerdos del suceso traumático. (nota: el consenso clínico

claramente indica que, requerir alguna descripción del AS del niño es deseable, pero que el uso de preguntas altamente sugestivas no está recomendado).

3. Obtener información del niño sobre las percepciones y atribuciones relacionadas con el trauma: quién o qué cree el niño que fue responsable del suceso traumático, si cree que ha tenido alguna responsabilidad al causar o perpetuar el hecho traumático, si cree que debería haberse comportado de forma diferente, si se siente marginado o juzgado negativamente. También es importante saber la percepción del niño de cual ha sido el estrés emocional sufrido por padres u otras personas significativas desde el hecho traumático, si cree que le han creído y si piensa que sus síntomas actuales son "normales" como reacción al AS.

4. Obtener información del niño de los síntomas de PTSD presentes con énfasis particular sobre las preguntas apropiadas al desarrollo.

5. Obtener información de los síntomas frecuentemente asociados con PTSD como síntomas depresivos, abuso de sustancias, comportamiento autolesivo, síntomas disociativos, ataques de pánico y otros síntomas de agresividad no relacionados con el PTSD.

6. Buscar en el niño otros elementos para el examen del estado mental y conductas que no se encuentran en el PTSD como la reacción de sobresalto incrementada o hipervigilancia, reactuación traumática (en niños pequeños) o cambios observables en el afecto o atención que puedan ser indicativos del fenómeno de flashback.

III. Obtener información de la escuela y facilitar información apropiada si está indicado clínicamente:

funcionamiento académico, interacciones con sus pares o aparición temporal de síntomas de ADHD. IV. Determinar la necesidad de valoraciones adicionales (análisis del CI, evaluación del habla y lenguaje,

evaluación pediátrica). V. Considerar la utilidad de entrevistas estandarizadas y escala de valoraciones. Su uso no es necesario

para hacer este diagnóstico. B. Diagnóstico diferencial:  

I. Trastorno agudo de estrés. II. Trastornos de adaptación. III. Trastorno de pánico. IV. Trastorno de ansiedad generalizada. V. MDD (trastorno afectivo). VI. ADHD. VII. Trastornos por abuso de sustancias. VIII. Trastornos disociativos.

IX. Trastornos de conducta. X. Esquizofrenia u otro trastorno psicótico. XI. Trastorno por simulación. XII. Trastorno facticio.

C. Establecer el subtipo de PTSD:

I. Agudo II. Crónico. III. De aparición retardada.

D. Tratamiento. El tratamiento global o integral del PTSD es generalmente multimodal y puede incluir alguno o todos los componentes siguientes:

I Aspectos psicoeducativos: educación del niño, padres, profesores y / o otras personas significativas acerca de los síntomas, curso clínico, opciones de tratamiento y pronóstico del PTSD infantil.

II Terapia individual

1. Terapia enfocada al trauma. a. Exploración y discusión abierta del suceso traumático, relajación, desensibilización /

técnicas de exposición. b. Corrección de distorsiones cognitivas acerca del suceso traumático. c. Intervenciones conductuales. d. Técnicas cognitivo-conductuales para ayudar al niño a ganar control sobre los síntomas

intrusivos de flashback. 2. Las intervenciones terapéuticas de base transferencial o interpersonales y psicodinámicas /

psicoanalíticas pueden ser apropiadas para tratar el PTSD en algunos niños. 3. Terapia para tratar dificultades emocionales y de conducta no pertenecientes al PTSD,

concomitantes con intervenciones enfocadas al trauma.

III Terapia familiar.

1. Terapia paterna enfocada al trauma. 2. Terapia tradicional familiar. Generalmente debe ocurrir sólo después de que el niño haya

recibido intervención individual, para optimizar la exposición confortable de las experiencias traumáticas y los síntomas relacionados con el trauma.

IV Terapia de grupo para niños o adultos. V Psicofarmacología:

1. Los antidepresivos (ISRS, antidepresivos tricíclicos) pueden ser útiles para niños que exhiban síntomas depresivos mayores, concurrentes o síntomas de trastorno de pánico.

2. Psicoestimulantes o agonistas α-adrenérgicos (Clonidina) pueden ser útiles para niños que exhiban síntomas concurrentes de ADHD.

3. No hay experiencia ni consenso clínico en la utilización de benzodiacepinas o betabloqueantes.