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TRASTORNOS DEL HUMOR
1-Clínica y clasificación
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El humor...
• Refleja el estado emocional sostenido
• compleja interacción de sistemas cerebrales relacionados al menos con
- Capacidad hedónica
- Sistemas atencionales
- Planificación de futuro
- Ritmos vegetativos
- autoconcepto
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El humor: trastornos
• Sus trastornos son conjuntos de signos y síntomas
• de duración prolongada
• Constituyen una desviación respecto el funcionamiento habitual
• Tienden a recurrir
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Cuadros básicos-1
• Trastorno depresivo mayor:
- severa afectación del humor, con ánimo bajo prolongado
- Episodio único o recurrente
- Psicótico o no
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• Episodio maniaco: severa afectación con ánimo exaltado, irritable y aceleración de los procesos del pensamiento
- Normalmente acompañado de episodios depresivos
- Psicótico o no
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Cuadros básicos-2
• Distimia: Afectación crónica o/y intermitente del ánimo, de características sub-depresivas
• Ciclotimia: Numerosos periodos hipomaniacos alternan con depresivos breves
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RELEVANCIA
• La depresión afecta 20% de mujeres y 12% de hombres a lo largo de la vida
• Relación con suicidio (15% de t. afectivos), abuso de alcohol y disfunción laboral y familiar
• Cronicidad frecuente, 15-20%
• Complican el pronóstico de patologías somáticas
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EPIDEMIOLOGÍA
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Trastornos afectivos: prevalencia en la vida
• T. depresivo mayor 10-20% mujeres; 5-12% varones
• T. bipolar: tipo I 0.4-1.5%
tipo II <1%
• Ciclotimia 0.4-1%
• Distimia 30% de las personas con TDM
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EPIDEMIOLOGIA: incidencia actual por edad y sexo
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1
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6
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18-29. 30-44 45-64 65+
hombres
mujeres
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Diferencias de prevalencia de depresión mayor
• Diferencias raciales, culturales o/y en factores de riesgo influyen notablemente
• En la vida 1.5% en Taiwan 19% Beirut
• Actual 0.8% Taiwan 5.8% en Nueva Zelanda
• 10-15% de los pacientes en medio hospitalario
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Factores de riesgo
• T. Bipolar
- Sexo: no
- Status socioeconómico alto
- Separados/divorcio
- Hª familiar
- Familias de “bajo prestigio” comunitario
- Acontecimientos estresantes
- No efecto del estrés crónico
• TDM
- Mujer
- Status socioeconómico bajo
- Id.
- Id.
- Pérdida temprana, entorno infantil difícil
- Acontecimientos estresantes
- Estrés crónico
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Maltrato infantil y depresión
• Exceso claro de depresión mayor y TEPT en niños maltratados
• También en pérdidas tempranas
• Estadísticamente asociado a alelos de riesgo genéticos: alelo corto del transportador de 5HT y alelo met del BDNF
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS y DIAGNÓSTICO
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Características generales
• Cambio patológico: desproporcionado a la situación, prolongado, no responde al razonamiento, determina el juicio
• Endorreactividad: persistencia del cambio incluso más allá del desencadenante
• Recurrencia
• Deterioro de las funciones habituales
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Síndrome depresivo 1
• Animo depresivo
• Anhedonia
• Trastornos psicomotores:
- Retardo
- Estupor
- Agitación
- Catatonía
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• Trastornos cognitivos
- Visión negativa de sí, del mundo y el futuro
- Baja autoestima
- Culpa
- Ideas recurrente de muerte y suicidio
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• Trastornos vegetativos
- Anorexia, pérdida de peso
- Aumento de peso
- Disfunción sexual
- Estacionalidad
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Sueño en al depresión
Disminución global Fase 4:
REM , latencia
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• Síntomas psicóticos congruentes con el ánimo
• Síntomas psicóticos ingongruentes con el ánimo
• Pseudodemencia
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Melancolía
• Predominio de la anhedonia, vivencia de culpa y trastornos psicomotores
- empeoramiento matinal
- Despertar precoz
- Pérdida de peso
• No excluye una transición desde formas “neuróticas/reactivas”
• Posibles alteraciones biológicas más marcadas (eje HHA), anomalías polisomnográficas
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Síndrome maníaco-1
• Trastorno del humor: elevación, labilidad, irritabilidad, expansividad
• Aceleración psicomotriz: taquipsiquia, conducta impulsiva, puede llegar a ser frenética y manifestarse como agresiva
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Síndrome maníaco-2
• Trastornos vegetativos:
- Hiposomnia
- Hiperactividad
- Excesos sexuales
• Trastornos cognitivos:
- grandiosidad, falta de introspección
- Psicosis congruente
- Psicosis incongruente
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EVOLUCION
• T. depresivo mayor
- pródromos (semanas-meses)
- Duración >2 semanas
- Suele ser recurrente (2/3)
- Incapacitante
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- Clínica psicótica en 15%, más en >50a, que suele predecir TB en jóvenes
- Cronificación: ánimo subdepresivo, anhedonia, irritabilidad,.. Atribuida erróneamente al “carácter”
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EVOLUCIÓN-2
• Distimia
- intensidad baja-moderada, de inicio insidioso, frecuente infanto-juvenil
- Intermitente o permanente
- Funcionamiento social estable pero precario
- Los síntomas > que los signos
- Frecuente asociación en su curso a TDM
- Abuso tóxico
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EVOLUCION-3
• Trastorno bipolar
- Alternancia de fases
- Manía: duración> 1 semana, psicótica o no, formas secundarias, cronicidad 5%
- Depresión: retardo prominente, con o sin hipersomnia, transición abrupta en ocasiones
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- Riesgo de inducción farmacógena
- Complicaciones sociales, laborales y familiares
- Riesgo suicida
- Abuso tóxico
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Comorbilidad con abuso de sustancias
• Complicación de la evolución
- Peor cumplimiento
- Aumento riesgo suicida
- Abuso de sustancias para evitar la fase depresiva
• Necesidad de abordar ambos problemas
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TB y tóxicos en familiares de TB
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Winokur (95) Taylor (81) Maier (96) Gershon (82)
bipolar
tóxicos
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TRASTORNOS DEL HUMOR
2-Etiopatogenia
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GENERALIDADES
• Grupo clínicamente heterogéneo y continuo
• La clínica está en un continuo con las reacciones normales
• Factores de riesgo presentes en la población normal
• Implicación de los mecanismos que en la normalidad determinan el humor
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Vulnerabilidad
• Relación variable con eventos externos: frecuente pero no constante, intensidad
• Elementos:
genéticos
biológicos
sociales
psicológicos
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Epidemiología genética
• Estudios familiares (familiares en 1er grado): riesgo compartido para TDM y TB
- Familiares de TB 4-8% de incidencia para TB; riesgo x2 en TDM; Gemelos: riesgo x2-x4 MZ vs DZ
- Familiares de DM: riesgo TB (x2)
- Más riesgo para TB y DM en familiares de esquizofrenia
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Interpretación general del los datos genéticos
• Proporción genética: 50-70%
• No hay una herencia mendeliana simple
• Heterogeneidad: DISTINTOS genes implicados
• Son VARIANTES presentes en la población
• Que INTERACTUAN con el entorno
• Formas complejas de transmisión:
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Riesgo para depresión unipolar y TB en familiares de pacientes de TB
0
5
10
15
20
25
Dunner Gershon Rice Sadovnick
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El transportador de serotonina
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El gen del transportador de serotonina
• Variantes normales: corta (14 copias de 23 repeticiones de pares de bases) y larga (16 copias)
• Repercusión funcional: recaptación x2 en la variante larga
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• Kendler et al (2005): Dos alelos cortos vulnerabilidad ante eventos desfavorables
• Asociación entre la variante corta y
- Ansiedad incrementada
- Adquisición más rápida de miedo condicionado
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• Pero otros estudios no encuentran esas relaciones...
• Incluso protector frente a la depresión post-parto
- Compleja asociación genoma/emoción
- Efectos sobre de uso del alcohol y eventos ambientales
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5HIAA, respuesta a agonistas zonas de recaptación en suicidas
Excreción MHPG, respuesta a agonistas
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↑ secreción
de cortisol
¿trastorno
cognitivo?
Trastornos neuroendocrinos
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Trastornos neuroendocrinos-2
• Eje tiroideo
- 5-10% función tiroidea basal alterada (TSH ), sobre todo en mujeres con TB de ciclos rápidos
- respuesta de TSH TRH, (elevación prolongada de TRH?)
• Otras alteraciones: GH ( resp a clonidina), SS ( niveles en CSF), coherentes con disfunción 5HT
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Hiperintensidad T2
Disminución de volumen del hipocampo
Ventrículos dilatados
Dilatación LCR
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ASPECTOS PSICOLOGICOS
• Existe una relación clara entre eventos vitales desfavorables y síndrome depresivo....aunque no siempre
• No hay medición exacta de lo depresógeno
• La interpretación individual es clave:
- Los que afectan a la autodefinición
- Las explicaciones causales internas (“la culpa es mía)”
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Teorías cognitivas
• Desesperanza aprendida: Basada en experimentos animales
- Reacción depresiva a estrés inevitable
- La depresión sería contingente al aprendizaje del control sobre el entorno
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Desarrollo temprano Desarrollo tardío
inhibición
Baja percepción
de control
Estímulos
incontrolables Estímulos
Afecto negativo
memoria
Actividad HHS
alterada
Estabilidad temperamental
Malinterpretados como incontrolables
Dotación genética
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Teorías cognitivas-2
• Los esquemas depresivos
- Visión de sí mismo, del entorno y del futuro
- Sobregeneralización, magnificación de eventos negativos, inferencia arbitraria y abstracción selectiva