Trastornos digestivos funcionalesColon irritable

DRA: SYLVIA LEITON A.

DefiniciónDefinición: conjunto de molestias atribuibles al aparato digestivo en las que no se demuestra una causa orgánica

Trastornos digestivo funcionalesTrastornos digestivo funcionales

DEFINICION SII

• Es una enfermedad GI crónica continua o remitente caracterizada por frecuentes síntomas inexplicados que incluyen

• Dolor abdominal• Distensión

• Alteraciones hábitos intestinales• Asocia(cansancio-disnea-pirosis-dolor dorsal-

cefalea-artritis-palpitaciones-ansiedad-depresión)

• USA Costo$ 8 millones/anual

• 4 veces > mujeres en occidente

• Asia > hombres

• Prevalencia en adultos jóvenes

• Asocia 3 veces > síntomas psiquiátricos

Funciones Aparato Digestivo

• F. Motora

• F. Secretora

• F. Digestiva

• F. Absortiva

• F. Eliminación

• F. Inmunológica

• Integradas en respuestas coordinadas

• Reguladas minuto a minuto

• Moduladas por múltiples estímulos

Integración EfectoPercepción

VistaSonidoOlfato

Sensib. somática

VistaSonidoOlfato

Sensib. somática

Sensibilidad visceralSensibilidad visceral

MotilidadSecreciónFlujo sang.Inflamación

MotilidadSecreciónFlujo sang.Inflamación

ConocimientoEstado afectivo

SII - Fisiopatología

Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25

Serotonina

Las células enterocromafines (CE) segregan serotonin

La serotonina se une a receptores en los nervios que modulan las motilidad, secreción y sensibilidad

SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación

Las células enterocromafines (CE) segregan serotonin

La serotonina se une a receptores en los nervios que modulan las motilidad, secreción y sensibilidad

SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación

SII - Fisiología - Receptores Serotonérgicos

Neurona motora excitatoria

Neurona motora excitatoria

5-HT35-HT3

5-HT45-HT4

5-HT1A5-HT1A

5-HT1D5-HT1D

Neurona motoraInhibitoria

Neurona motoraInhibitoria

AChACh NO, VIPNO, VIP

ContracciónContracción RelajaciónRelajación

Dominio primario Organo/tejido Persona

Criterio Patológico Síntomas

Medición Histología MotilidadPatología SensaciónEndoscopia Percepción Radiología Psicosocial

Opciones Trat. Medicación Pro/anti-kineticosCirugía Analgésicos Antidepresivos

Conductual

Ejemplos Esofagitis Dolor esofágicoUlcera péptica Dispepsia funcionalEnf. Crohn SIIPancr. Cancer Dolor abd. funcional

Dominio primario Organo/tejido Persona

Criterio Patológico Síntomas

Medición Histología MotilidadPatología SensaciónEndoscopia Percepción Radiología Psicosocial

Opciones Trat. Medicación Pro/anti-kineticosCirugía Analgésicos Antidepresivos

Conductual

Ejemplos Esofagitis Dolor esofágicoUlcera péptica Dispepsia funcionalEnf. Crohn SIIPancr. Cancer Dolor abd. funcional

“Orgánico” “Funcional” Trastorno GI Trastorno GI

“Espero doctor, que no sea Ud. uno más de esos 20doctores incompetentes que dicen que no tengo nada y

que no me encuentran nada anómalo.”

“Espero doctor, que no sea Ud. uno más de esos 20doctores incompetentes que dicen que no tengo nada y

que no me encuentran nada anómalo.”

www.RomeCriteria.orgwww.RomeCriteria.org

Sindr. intestino irritable (C1)

Distensión funcional (C2)

Estreñim. funcional (C3)

Diarrea funcional (C4)

No específico (C5)

Sindr. intestino irritable (C1)

Distensión funcional (C2)

Estreñim. funcional (C3)

Diarrea funcional (C4)

No específico (C5)

Trastornos funcionales intestinales (C)

Trastornos funcionales intestinales (C)

Rome IIIRome III

17861786

Estrés afecta función GI

MotilidadMotilidad

SII - Fisiología

ComidasDolor / Motilidad

Marcadores mioeléctricosMarcadores mioeléctricos

InteracciónCerebro-intestinoInteracciónCerebro-intestino

Hipersens. visceralHipersens. visceral

MecanismosMecanismos

Dolor Sensibilidad

Contraccionessimultáneas

SNC / SNEReactividadautonómica

Hipersensibilidad visceral

19701950 1960 1980 1990 2000

SIIPost-infeccioso

InflamaciónInflamación

1. Alteraciones de motilidad

100100

2000

1500

1000

2000

1500

1000

0000 5050

500

500

130130

Motilidadsigmoidea

MinutosMinutos

SIISII

NormalNormal

ComidaComida

SII - Fisiología

Rogers J, Gut 1989;30:634

Diarrea Estreñimiento

Contracciones segm. no propulsivas

Contracc. propulsivas

Tono rectal postprandial

Hipersensib. rectal

Respuesta gastrocólica

Diarrea Estreñimiento

Contracciones segm. no propulsivas

Contracc. propulsivas

Tono rectal postprandial

Hipersensib. rectal

Respuesta gastrocólica

SII Fisiopatología

Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652

2. Alteraciones de la sensibilidad

%Dolor

%Dolor

Balón rectosigma. Volumen (ml)Balón rectosigma. Volumen (ml)

SII - Fisiología

00

2020

4040

6060

2020 6060 100100 140140 180180

SIISII

NormalNormal

Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187

847

Hipersensibilidad visceralHipersensibilidad visceral

Sensibilidad del órgano

•inflamación mucosa•Distensión mecánica

SNC Modulación

• Cortex • Vias Cerebrales

Hiperexitabilidad

Medular•ON activación•otros

SensibilizaciónSensibilización

• SII Post-infeccioso• SII Post-infeccioso

HiperalgesiaAlodinia

HiperalgesiaAlodinia

• Neuropatía• Neuropatía

SII - Hipersensibilidad

Alteración en la sensibilidad visceral Estímulos anormales

Estimulos repetitivos sobre el intestinol

Inflamación aguda Infección ? otros

Traumatismo neurológico Operaciones Procedimientos Invasivos

Estímulos anormales Estimulos repetitivos sobre

el intestinol

Inflamación aguda Infección ? otros

Traumatismo neurológico Operaciones Procedimientos Invasivos

SII

Zighelboim J, Dig Dis & Sci 1995; 40:819Zighelboim J, Dig Dis & Sci 1995; 40:819Drossman DA et. al., Gastroenterology 2002Drossman DA et. al., Gastroenterology 2002

SII - Sensibilizacón Sensorial

Raiz de ganglio dorsal

Raiz de ganglio dorsal

Sensibilidad Mecánica aferente

Sensibilidad Mecánica aferente

Circuitos medulares sensibilizados

Circuitos medulares sensibilizados

EstimulaciónRepetida

EstimulaciónRepetida

La hipersensibilidad dolorosa tiene 2 propiedades:

1º Puede manifestarse como:

- Alodinia: un estimulo que normalmente no es doloroso, puede provocar dolor

- Hiperalgesia: donde un estimulo doloroso previo induce una respuesta dolorosa exagerada.

2º Se presenta:

- no solo en el tejido agredido: alodinia/hiperalgesia 1ª

- sino que puede darse en tejidos sanos próximos: alodinia/hiperalgesia 2ª

ALODINIA E HIPERALGESIA

SII - Sensibilización

SensaciónDolor

SensaciónDolor

HiperalgesiaHiperalgesia

Alodinia Alodinia

Inocuo Inocuo NocivoNocivo

Intensidad del estímuloIntensidad del estímulo

NormalNormal

Agresión

4. Post infección

Sindrome del intestino irritable postinfecciosoSindrome del intestino irritable postinfeccioso

1. Inflamación de la mucosa gastrointestinal

2. Alteración de la permeabilidad mucosa

3. Alteración de la flora colónica

4. Alteración motora

5. Hipersensibilidad visceral

Fisiopatología.

Factores predisponentes.

1. Factores dependientes del agente etiológico

2. Factores dependientes del huésped

Sintomas intestinales: 4 Meses Post-infeccion

Sintomas intestinales: 4 Meses Post-infeccion

SII-PI

Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651

00

2020

4040

6060

8080

100100

PérdidasPérdidas >3 BM/wk

>3 BM/wk

Heces durasHeces duras

SII-PI (n=28)SII-PI (n=28)

Controles (curados, n=28)Controles (curados, n=28)

Controles sanos (n=34)Controles sanos (n=34)

UrgenciaUrgencia EsfuerzoEsfuerzo GasesGases

%%

Prevalencia de Dispepsia y SII Post-Infeccion

Epidemiología SII

Mearin, et al,. Gastroenterology 2005; 129:98Mearin, et al,. Gastroenterology 2005; 129:98

3 meses

3 meses

12 meses

12 meses

6 meses

6 meses

00

44

88

1212

1616

2020DispepsiaDispepsia

%%

Pre infeccion

Pre infeccion

3 meses

3 meses

12 meses

12 meses

6 meses

6 meses

00

44

88

1212

1616

2020SIISII

Pre infeccion

Pre infeccion

Post-infecciónPost-infecciónPost-infecciónPost-infección

ControlControl

ControlControl

Scores psicológicos: 4 Meses Post Infección

Scores psicológicos: 4 Meses Post Infección

SII-PI

ScoreScore

00

SII-PI (n=28)SII-PI (n=28)

Controls (curados, n=28)Controls (curados, n=28)

Controles sanos (n=34)Controles sanos (n=34)

55

1010

1515

2020

2525

HADAnsiedad

HADAnsiedad

HADDepresión

HADDepresión

QOLFunción

emocional

QOLFunción

emocional

QOLLimitaciones de actividad

QOLLimitaciones de actividad

P=0.01P=0.01

P=0.001P=0.001P=0.001P=0.001

P=0.001P=0.001

P=0.001P=0.001

P=0.001P=0.001

Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651

P=0.02P=0.02

P=0.001P=0.001

DistresPsicológico

DistresPsicológico

Sensibilidadvisceral

Sensibilidadvisceral

Inflamaciónmucosa

Inflamaciónmucosa

Alteración enmotilidadsecreción

Alteración enmotilidadsecreción

DesencadenanteInfección

aguda

DesencadenanteInfección

aguda

Síntomas SII

Síntomas SII

Drossman, Gut 1999; 44:306Drossman, Gut 1999; 44:306

SII Post-infeccioso - Interaccón Cerebro-Intestino

Gwee et. al., Gut 1999; 44:400Gwee et. al., Gut 1999; 44:400

Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable

Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable

Mejoría con la

defecación

Mejoría con la

defecación

Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mesen los últimos 3 meses asociado con 2 ó más :

Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mesen los últimos 3 meses asociado con 2 ó más :

Comienzo asociado con cambios en la

frecuencia

Comienzo asociado con cambios en la

frecuencia

Comianzo asociado a

cambios en la forma de las

heces

Comianzo asociado a

cambios en la forma de las

heces

yy yy

Longstreth G., Gastroenterology 2006Longstreth G., Gastroenterology 2006

Criterios diagnóstico

• >12 semanas, no necesariamente consecutiva

• Dolor tiene 2 de las 3 características

• Alivio con la defecación

• Cambio en el hábito intestinal

• Comienzo asociado con un cambio en la forma (apariencia) heces

Criterios diagnóstico

• Síntomas que sustentan el diagnóstico • Frecuencia evacuatoria anormal >3 evacuaciones

/día,<3 semana• Forma fecal anormal (grumos/dura o floja/acuosa)• Evacuación fecal anormal (urgente/sensación de

evacuación incompleta)• Moco• Distensión abdominal• Ausencia anormalidades estructurales o metabólica

Síntomas clínicos que siguiere otra causa

• Comienzo a edad avanzada• Curso caracterizado por deterioro progresivo• Fiebre• Pérdida de peso progresivo• Sangrado rectal(distintas de fisura anales-

hemorroides)• Esteatorrea• Deshidratación

Evaluación Diagnóstica Rome III

Evaluación Diagnóstica Rome III

Examen Físico

Hemograma

Test aliento lactulosa

Est. funcionales

Examen Físico

Hemograma

Test aliento lactulosa

Est. funcionales

Examen heces Sangre oculta Leucocitos Parásitos

Sigmoidoscopia o Colonoscopia (>50 años)

Examen heces Sangre oculta Leucocitos Parásitos

Sigmoidoscopia o Colonoscopia (>50 años)

Otros estudios si se estima que son necesarios

Otros estudios si se estima que son necesarios

SII - Diagnóstico

Pruebas diagnósticos

• Hemograma• VES• Niveles B12-acido

fólico• Grasa en heces(sudan)• Frotis-cultivos de heces• Colon por enema• Prueba tolerancia

lactosa

• US abdomen• Colonoscopía-SGD• Prueba serológica

esprue• Rectosigmoidoscopia

Tratamiento

Tasa de respuesta a placeboAutorAutor FármacoFármaco Respuesta placebo (%)Respuesta placebo (%) p<.05p<.05

Piai ‘81Piai ‘81 Prifinium Prifinium 3333 yesyes

Milo ‘80Milo ‘80 Domperidona (Motilium)Domperidona (Motilium) 3434 yesyes

Page ‘81Page ‘81 Diciclomina (Colchimax)Diciclomina (Colchimax) 5454 yesyes

Heefner ‘78Heefner ‘78 DesipraminaDesipramina 6060 ++

Myren ‘82Myren ‘82 TrimiprimineTrimiprimine 6767 nono

Longs ‘81Longs ‘81 MetamucilMetamucil 7171 nono

Fielding ‘81Fielding ‘81 TimololTimolol 7373 nono

Fielding ‘80Fielding ‘80 Trimebutine (Polibutin)Trimebutine (Polibutin) 8888 nono

SII - Tratamiento

Sindrome del intestino irritableTratamiento

Sindrome del intestino irritableTratamiento

Abordaje individualizado

Predominio

estreñimiento

Predominio

diarrea

Dolor

abdominal- Increm. de bolo

- Medidas dietéticas

- Laxantes

- Espasmolíticos

- Loperamida

- Espasmolíticos

- Antidepresivos

Manejo de los factores estresantes asociados

Antidepresivos

Explicar correctamente al paciente su enfermedad

667

Esquema

TodosTodos Buena relación / Tratamiento continuado

Educación / Revaloración

Modificación de dieta y estilo de vida

Fármacos sobre la(motilidad/sensibilidad)

Metas realistas Antidepresivos

Tratamiento del dolor

LeveLeve

SeveroSevero

ModeradoModeradoTratamientoPsicológico

SII - Tratamiento

COMENTARIOS

- Colon irritable desde hace 15 años

- Tengo gases en la barriga que me comprimen el pecho

- Me parece que tengo una depresión senil por que estoy disgustado y tengo malestar abdominal,

- Desde hace 3m a raiz de problemas famimliares tengo molestias abdominales que alivian al defecar y expulsar gases

REEVALUACION CONTINUA DEL PACIENTE FUNCIONAL