TRASTORNOS MENTALES EN EL ADULTO MAYOR

Definición. La ENFERMEDAD o EL TRASTORNO MENTAL es una alteración de tipo emocional, cognitivo y/o comportamiento, en que quedan afectados procesos psicológicos básicos como son la emoción, la motivación, la cognición, la conciencia, la conducta, la percepción, la sensación, el aprendizaje, el lenguaje, etc.

El gran relieve que han tomado los problemas de salud durante el envejecimiento, especialmente los trastornos mentales, se debe, en parte, a la elevada prevalencia de trastornos psiquiátricos entre los ancianos, con cifras que oscilan entre el 15-20%, y en las especiales características que ofrece la enfermedad psíquica en el anciano.

Entre ellas podemos destacar el solapamiento de algunas manifestaciones psicopatológicas con el envejecimiento normal, la comorbilidad con trastornos somáticos, y la importancia de los factores psicosociales.

Los ancianos con trastornos mentales constituyen un grupo significativo de la población general; padecen el mismo espectro de trastornos mentales que los adultos más jóvenes, pero algunas patologías se vuelven particularmente significativas en la vejez (trastornos cognitivos, trastornos afectivos en especial depresión, trastorno por ansiedad, abuso y dependencia de alcohol, trastornos de personalidad).

Las reacciones de adaptación a los problemas personales que aparecen en esta edad (duelos, pérdidas, dolores físicos, trastornos del sueño, etc.) los hacen más vulnerables a la patología mental.

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TRASTORNOS AFECTIVOS

Depresión:

Los trastornos afectivos son los cuadros clínicos psiquiátricos que se presentan con más frecuencia en la primera mitad del período de la tercera edad, siendo dos veces más frecuente en mujeres que en hombres.

La presencia de depresión en los ancianos ha sido estimada en un 10%: la depresión mayor alcanza una frecuencia de 3-5 %; la depresión moderada y la distimia entre el 10-12 %; el trastorno bipolar aproximadamente un 0,1-0,5%.

En los pacientes institucionalizados, en residencias para ancianos o ingresados en diversos servicios hospitalarios, las proporciones alcanzan hasta el 30-40% de los casos. La depresión mayor no suele superar la frecuencia con que se presenta en otros grupos de población, pero sí es mayor la presencia de síntomas afectivos que no cumplen criterios suficientes para establecer una categoría diagnóstica depresiva.

Las depresiones en los ancianos presentan una sintomatología similar a la que aparece en otras épocas, con diversos rasgos diferenciales como:

Los episodios tienden a ser más crónicos y prolongados. Se presenta con más frecuencia sintomatología ansiosa y

agitación. Es más frecuente la sintomatología paranoide. Son más comunes los síntomas hipocondríacos y las

somatizaciones. Más riesgo de suicidio. Insomnio más prolongado. Mayor resistencia al tratamiento. Disminución importante del rendimiento cognitivo.

Generalmente los adultos mayores se muestran irritables o ansiosos más que deprimidos. Sin embargo, es común encontrar una pérdida de interés en sus actividades habituales. Muchos ancianos con síndrome depresivo presentan enfermedades físicas o deterioro intelectual asociado.

Diferencias entre síndrome demencial y depresivo con afectación cognitiva ("Pseudodemencia depresiva").

  Pseudodemencia DemenciaHistoria y Curso Evolutivo

1. Inicio bien definido.2. Evolución rápida y corta (semanas)3. Antecedentes previos de depresión o acontecimientos

1. Inicio insidioso.2. Evolución lenta y larga (años).3. No antecedentes previos.

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adversos.  Cuadro Clínico

4. Quejas detalladas y elaboradas de deterioro cognitivo.5. Poco esfuerzo en responder.6. Síntomas de tristeza presentes.7. Incongruencia entre el comportamiento y el déficit cognitivo.8. Mejoría vespertina. 

4. Quejas escasas. No conciencia de enfermedad5. Se esfuerza para responder.6. Afecto plano, apatía.7. Congruencia entre el comportamiento y el déficit cognitivo.8. Empeoramiento vespertino y nocturno. 

Exploración

9. Respuestas displicentes antes de iniciar la prueba (p.e. "no sé").10. Patrón de déficit incongruente.11. Lagunas de memoria específicas (ej. puntos "sensibles") 

9. Respuestas intentando disimular el déficit.10. Patrón de déficit congruente.11. No hay lagunas específicas. 

Entre los factores etiológicos que favorecen la presentación de los síntomas figuran las experiencias acumuladas de pérdidas en la vejez: Pérdida de poder y status social, pérdida de salud (por Ej. de la agudeza visual, auditiva) pérdida seres queridos, pérdida de capacidad económica; y disminución de ilusión y proyección hacia el futuro; todo esto, predispone al anciano a reacciones adaptativas que pueden evolucionar hacia un episodio depresivo.

Suicidio: El riesgo de suicidio se incrementa con la edad. Los ancianos son el grupo de edad con mayor tasa de suicidios consumados, especialmente entre los varones. Entre los factores sociales relacionados con el suicidio, el matrimonio aparece como un factor protector, mientras que la separación y la viudez son predisponentes. El estatus socioeconómico correlaciona inversamente con la tasa de suicidios consumados. El aislamiento es el factor sociodemográfico que con mayor frecuencia se asocia al suicidio, aunque la calidad de las relaciones del anciano es un factor pronóstico más preciso que el hecho de vivir solo.

El 20% de los ancianos que cometen suicidio o intento de suicidio presentan consumo abusivo de alcohol y el 10% problemas de alcoholismo crónico. La dependencia, la pérdida de capacidad para adaptarse a los cambios, el sistema de valores del paciente y el sentimiento de desesperanza son también indicador de riesgo suicida en

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los ancianos. Algunos ancianos consultan por primera vez con los especialistas tras un intento de suicidio.

Reacciones de duelo:

El Duelo es la elaboración intelectual y afectiva por medio del cual la persona logra la comprensión, aceptación y adecuación anímica a la ausencia de lo perdido

1. Duelo normal. Se denomina reacción de duelo normal a los síntomas cognitivos y depresivos que aparecen normalmente tras pérdidas significativas: la muerte de un ser querido, la pérdida de una función física, de un objeto o actividad valiosa. La mayor parte de los ancianos superan la pérdida y se adaptan a las nuevas circunstancias de forma adecuada. Los síntomas del duelo normal se caracterizan por molestias somáticas: sensación de ahogo, laxitud, pérdida de apetito, etc.; pensamientos reiterativos sobre la imagen social del fallecido; sentimiento de culpa; reacciones de hostilidad e irritabilidad. Tras el fallecimiento suele presentarse un período de incredulidad o shock que da paso a una fase depresiva, cuya duración en torno a los 6 meses se considera normal, para finalizar en una fase de aceptación o resolución.

2. Duelo patológico. Existen una serie de factores que predisponen a la aparición de reacciones de duelo complicadas o patológicas, con incapacidad intelectual y anímica para hacer frente a la situación de pérdida. Entre ellos se encuentran los antecedentes de dificultades económicas; pobre autoestima con sentimiento de poca capacidad de control interno; dificultades en las relaciones previas con los padres y las pérdidas repetidas en el pasado. La relación con la persona fallecida influye en la reacción de duelo. Cuando el fallecido es el cónyuge y la relación entre ambos era de gran dependencia, aumenta el riesgo de reacciones anormales. La muerte inesperada, las enfermedades terminales de larga evolución, el desconocimiento del diagnóstico y pronóstico del fallecido, estar lejos en el momento de la muerte, el fallecimiento por suicidio o asesinato, entorpecen la evolución del duelo. Así mismo, la falta de soporte social, la ausencia de hijos o de familia cercana y la carencia de apoyo familiar dificultan el proceso de duelo en los ancianos. Puede aparecer hiperactividad sin sentido de pérdida, como mecanismo de negación. Se alteran las relaciones con amigos y familiares. También pueden aparecen reacciones de hostilidad hacia personas concretas y abandono de actividades sociales.

Trastorno bipolar:

La edad de comienzo habitual del trastorno bipolar es la adulta. Sólo en el 10% de los casos se inicia en la vejez.

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Los síntomas de la manía en el anciano son similares a los del adulto (euforia, disminución del sueño, distraibilidad, impulsividad, irritabilidad, abuso de alcohol y conductas paranoides y hostiles.)Es frecuente en los episodios maníacos de los ancianos los signos de deterioro cognitivo sugestivos de demencia, la fuga de idea sin taquipsiquia, el relato interrumpible de anécdotas, la perplejidad y la presencia simultánea de sintomatología mixta maniaco-depresiva. Destacan los delirios Megalo-maníacos, la irritabilidad y el comportamiento sexual inapropiado.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

En la mayoría de los casos, los trastornos de ansiedad de la vejez son crónicos y han persistido desde la juventud o adultez. El inicio en la vejez es posible, pero poco frecuente.

Los trastornos de ansiedad son, como grupo, las enfermedades mentales más comunes, y durante la tercera edad se presenta con una frecuencia del 35%. En la mayoría de los casos, el trastorno comienza en la vida adulta y tiende a cronificarse, con remisiones y recaídas de diversos grados intercaladas hasta llegar a la vejez.

La ansiedad puede presentarse como un síntoma, un síndrome o un trastorno; o ser un estado psiquiátrico comórbido (por ejemplo de depresión o de demencia) o ser provocado por enfermedades o medicamentos.

El estado ansioso se presenta como "un estado subjetivo de expectación o aprehensión disfórica", acompañado por una combinación variada de alguno/s síntomas agrupables en tres categorías:

Tensión motora: estremecimientos, sacudimientos, sensación de temblor; tensión muscular, dolor, parestesias, desasosiego, fatiga.

Hiperactividad autonómica: respiración entrecortada o sensación de sofocación, palpitaciones o taquicardia, sudoración o manos húmedas, frías y viscosas, boca seca, vértigo o mareos, náuseas, diarreas, vómitos u otra molestia abdominal, acaloramiento o escalofríos, rubor o palidez, micción imperiosa, frecuentes problemas para tragar o sensación de " nudo en la garganta", cefaleas, disfunción sexual, etc.

Vigilancia y registro: sensación de excitación o impaciencia, respuesta sobresaltada, exagerada dificultad de concentración o "mente en blanco", dificultad para dormir o para mantener el sueño, irritabilidad.

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Se debe realizar una cuidadosa historia clínica y un examen físico exhaustivo. Es primordial establecer la relación temporal entre el cuadro ansioso y la presencia de otros trastornos físicos, ingesta de medicamentos, cambios en el medio ambiente del anciano, etc. Muchas veces no se consideran importantes situaciones que pueden ser de gran valor para el anciano, como son: mudanzas - aún el cambio de habitación o de cama en un geriátrico puede ser importante-, divorcios en la familia, problemas económico-financieros del paciente o de sus allegados, muerte de seres queridos, trastornos del sueño o dolencias corporales, enfermedades leves, etc.

CARACTERÍSTICAS DE ALGUNOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO MAYOR

Ansiedad situacional:

Los síntomas de ansiedad se presentan ante las situaciones aceptadas como capaces de provocar ansiedad a ciertos individuos (viajes en avión, procedimientos odontológicos) y otras propias de este grupo etario, como enfrentar situaciones que pongan a prueba capacidades que han sufrido deterioro y frente a las cuales el sujeto está inseguro, Por Ej. Someterse a una evaluación neuropsicológica, realizar un tramite bancario etc.

Ansiedad de adaptación (ajuste):

Estos individuos pueden presentar cuadros ansiosos ante cambios mínimos en sus rutinas, ante el diagnóstico de enfermedades no graves o en momentos de crisis personales (Jubilación, duelos, etc.).

Trastorno por estrés agudo:

Estos cuadros duran menos de un mes y se producen en respuesta a una causa identificable. En los adultos mayores suelen manifestarse por medio de síntomas somáticos específicos. Pueden evolucionar hacia un trastorno de ansiedad más persistente.

Trastorno de pánico (con o sin agorafobia):

Su manifestación principal son los ataques de de temor a una amenaza inminente, que llevan a la ansiedad anticipatoria (miedo al miedo) y dan por resultado la evitación fóbica y la agorafobia. Su curso es crónico con remisiones y recurrencias frecuentes. En muchos casos los ataques comenzaron en la juventud y no recibieron tratamiento o éste fue inadecuado. Se lo ha observado asociado a: depresión, abuso de alcohol, mayor riesgo de suicidio y una tasa de mortalidad de origen cardiovascular más alta que el promedio.

Trastorno de ansiedad generalizada (GAD):

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Tiene un curso crónico y prolongado. Su diagnóstico es más difícil en los viejos que en los más jóvenes debido a su alta comorbilidad con la depresión. Además, muchos trastornos presentes en los ancianos (trastornos cardiovasculares, pulmonares, neurológicos o tiroideos) pueden provocar síntomas de ansiedad similares a los de este cuadro y deben ser descartados.

Trastorno de estrés post-Traumático:

Dependiendo del momento del trauma, puede ser un trastorno que continúa en la vejez. Su curso puede ser prolongado y crónico. El pronóstico se relaciona con la respuesta al trauma original, la presencia de fenómenos disociativos, la retracción emocional y la presencia de abuso de alcohol y/o drogas.

Ansiedad asociada a un cuadro demencial:

La agitación es una de las causas principales de consulta ante un paciente con demencia. Esta puede reflejar un cuadro ansioso, una depresión o un problema clínico agudo subyacentes, o ser parte de la evolución del cuadro demencial. La ansiedad puede ser el signo más precoz de una enfermedad de Alzheimer; aumenta a medida que el paciente toma conciencia de sus déficits y mientras conserva cierto insight.

Trastornos de ansiedad provocados por un trastorno médico general o inducido por sustancias (Sindrome de ansiedad orgánico):

Los viejos constituyen el grupo etario más propenso a presentar este síndrome por la alta prevalencia de enfermedades médicas y la consecuente presencia de polifarmacia. En general los adultos mayores consultan a diferentes especialistas, quienes indican medicamentos para diferentes patologías, favoreciéndose la interacción farmacológica.

Mal de Alzheimer

La demencia es una pérdida de la función cerebral que se presenta con ciertas enfermedades. El mal de Alzheimer es una forma de demencia que afecta la memoria, el pensamiento y el comportamiento.

Causas

Se desconoce la causa exacta del mal de Alzheimer (AD, por sus siglas en inglés). La investigación muestra que ciertos cambios en el cerebro conducen a esta enfermedad.

Usted es más propenso a presentar el mal de Alzheimer si:

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Es mayor. El desarrollo de esta enfermedad no es parte del envejecimiento normal.

Tener un pariente consanguíneo cercano, como un hermano, hermana o padre con la enfermedad.

Tener ciertos genes ligados al mal de Alzheimer.

Los siguientes factores también pueden aumentar el riesgo:

Pertenecer al sexo femenino Tener problemas cardiovasculares debido, por ejemplo, al

colesterol alto Antecedentes de traumatismo craneal

Existen dos tipos de mal de Alzheimer:

Mal de Alzheimer de aparición temprana: Los síntomas aparecen primero antes de los 60 años. Este tipo es mucho menos común que el de aparición tardía. Tiende a empeorar rápidamente. La enfermedad de aparición temprana puede ser hereditaria. Se han identificado varios genes.

Mal de Alzheimer de aparición tardía: Esta es la forma más común de la enfermedad. Se presenta en personas de 60 años en adelante. Puede ser hereditario, pero el papel de los genes es menos claro.

Síntomas

Los síntomas del mal de Alzheimer incluyen dificultad con muchas áreas de la función mental, entre ellas:

El comportamiento emocional o la personalidad El lenguaje La memoria

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La percepción El pensamiento y el juicio (habilidades cognitivas)

El mal de Alzheimer aparece primero generalmente como olvido.

El deterioro cognitivo leve (DCL) es la fase entre el olvido normal debido al envejecimiento y el desarrollo del mal de Alzheimer. Las personas con deterioro cognitivo leve tienen ligeros problemas con el pensamiento y la memoria que no interfieren con las actividades cotidianas. Con frecuencia, están conscientes del olvido. No todas las personas con deterioro cognitivo leve progresan a mal de Alzheimer.

Los síntomas del deterioro cognitivo leve incluyen:

Dificultad para realizar más de una tarea a la vez Dificultad para resolver problemas Olvidar hechos o conversaciones recientes Necesitar más tiempo para llevar a cabo actividades más difíciles

Los síntomas tempranos del mal de Alzheimer pueden incluir:

Dificultad para realizar tareas que exigen pensar un poco, pero que solían ser fáciles, tales como llevar el saldo de la chequera, participar en juegos (como bridge) y aprender nueva información o rutinas

Perderse en rutas familiares Problemas del lenguaje, como tener dificultad para recordar los

nombres de objetos familiares Perder interés en actividades que previamente disfrutaba, y tener

un estado anímico indiferente Extraviar artículos Cambios de personalidad y pérdida de habilidades sociales

A medida que el mal de Alzheimer empeora, los síntomas son más obvios e interfieren con la capacidad para cuidarse. Los síntomas pueden incluir:

Cambio en los patrones de sueño, despertarse con frecuencia por la noche

Tener delirios, depresión, agitación Dificultad para realizar tareas básicas, como preparar las comidas,

escoger la ropa apropiada o conducir Dificultad para leer o escribir Olvidar detalles acerca de hechos cotidianos Olvidar hechos de la historia de su propia vida, perder la noción de

quién es Alucinaciones, discusiones, comportamiento violento y dar golpes Deficiente capacidad de discernimiento y pérdida de la capacidad

para reconocer el peligro

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Uso de palabras erróneas, no pronunciar las palabras correctamente, hablar con frases confusas

Retraerse del contacto social

Las personas con mal de Alzheimer avanzado ya no pueden:

Reconocer a los miembros de la familia Llevar a cabo actividades básicas de la vida diaria, como comer,

vestirse y bañarse Entender el lenguaje

Otros síntomas que pueden presentarse con el mal de Alzheimer:

Problemas para controlar las deposiciones o la orina Problemas para deglutir

Pruebas y exámenes

Un proveedor de atención médica experimentado a menudo puede diagnosticar el mal de Alzheimer con los siguientes pasos:

Realizar un examen físico completo, que incluya un examen neurológico

Hacer preguntas acerca de la historia clínica y los síntomas Pruebas de la función mental (examen del estado mental)

El diagnóstico de esta enfermedad se hace cuando ciertos síntomas están presentes y al verificar que otras causas de demencia no estén presentes.

Se pueden realizar exámenes para descartar otras posibles causas de demencia, entre ellas:

Anemia Tumor cerebral Infección crónica Intoxicación por medicinas Depresión grave Aumento del líquido en el cerebro (hidrocefalia normotensiva) Accidente cerebrovascular Enfermedad de la tiroides Deficiencia vitamínica

Se puede llevar a cabo una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) del cerebro para buscar otras causas de demencia, como tumor cerebral o accidente cerebrovascular. A veces, se puede utilizar una tomografía por emisión de positrones (TEP) para descartar la enfermedad de Alzheimer.

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La única forma de saber con certeza que alguien presentó el mal de Alzheimer es examinar una muestra de tejido cerebral después de la muerte.

Tratamiento

No existe cura para la enfermedad de Alzheimer. Los objetivos del tratamiento son:

Disminuir el progreso de la enfermedad (aunque esto es difícil de hacer).

Manejar los síntomas como problemas de comportamiento, confusión y problemas del sueño.

Modificar el ambiente del hogar para que usted pueda desempeñar mejor las actividades diarias.

Apoyar a los miembros de la familia y otros cuidadores.

Se utilizan medicinas para:

Disminuir la velocidad con la que empeoran los síntomas, aunque el beneficio de usar estos fármacos puede ser pequeño.

Controlar los problemas de comportamiento como la pérdida del juicio o la confusión. 

Antes de usar estos medicamentos, pregúntele a su proveedor de atención:

¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y vale la pena el riesgo?

¿Cuándo es el mejor momento, si lo hay, para usar estos medicamentos?

¿Es necesario cambiar o suspender medicamentos para otros problemas de salud?

Las personas que presentan mal de Alzheimer requerirán conforme la enfermedad empeora. Los familiares u otros cuidadores pueden ser de asistencia al ayudar a la persona a lidiar con la y los . Es importante asegurarse de que la casa de una persona que tiene mal de Alzheimer sea segura para ella.

Las causas orgánicas de ansiedad más frecuentes son:

- Enfermedades:

Endocrinas: hiper e hipotiroidismo, hipoglicemia de cualquier origen, síndrome carcinoide, enfermedad de Cushing, hipoparatiroidismo.

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Cardiovasculares: insuficiencia cardíaca congestiva, infarto agudo de miocardio, angina, arritmias, prolapso de válvula mitral, hipotensión ortostática.

Pulmonares: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, embolia pulmonar, hipoxia de cualquier origen.

Neurológicas: aura de migraña, tumores cerebrales, enfermedad de Parkinson, confusión mental, enfermedad desmielinizante, inicio de un cuadro demencial, convulsiones parciales complejas, trastornos vestibulares.

- Medicamentos:

Anticolinérgicos, antidepresivos, psicoestimulantes, simpaticomiméticos anestésicos locales, derivados xantínicos, alcohol, esteroides, hormonas tiroideas, etc.

- Drogas:

Alcohol, cafeína, té, cocaína y sus derivados, etc.

- Abandono de medicación o tóxicos:

Benzodiacepinas (en especial las de acción corta, pero también las de larga acción) otros depresores del sistema nervioso central (hipnnóticos), alcohol, nicotina, cafeína.

TRASTORNOS PSICÓTICOS

El significado tradicional del término psicótico es pérdida del contacto con la realidad y deterioro del funcionamiento mental que se manifiesta con ideas delirantes, alucinaciones, pudiendo presentarse confusión y alteraciones de la memoria.

En su uso psiquiátrico más habitual, el término psicótico se convierte en sinónimo de deterioro grave del funcionamiento personal y social caracterizado por retraimiento social e incapacidad para desempeñar los roles domésticos y laborales normales.

Peculiaridades de la psicosis en la vejez:

Con las modificaciones de las funciones psíquicas de la senectud, se modifica la capacidad de enfrentarse eficazmente con los problemas que impone la realidad. El anciano se resiste al cambio de sus hábitos de conducta refugiándose en lo que conoce previamente. Así se remarca el carácter egocéntrico, la retracción e interiorización de su vida afectiva, la hipertrofia del instinto de conservación, la irritabilidad y avaricia material.

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Los síntomas psicóticos se presentan en los ancianos vinculados a diversas entidades clínicas. Pueden ser consecuencia de trastornos iniciados en la edad temprana o aparecer en la vejez. Un 10% de los ingresos psiquiátricos en personas mayores de 65 años presentan síntomas psicóticos.

La mayor longevidad general de la población, resultado de la mejora de la atención sanitaria en los últimos tiempos, está suponiendo que cada vez existan más personas ancianas que padecen una esquizofrenia desde su juventud.

Existe poca información respecto a la prevalencia de trastornos psicóticos graves de inicio precoz en la edad avanzada.

La evolución suele estar caracterizada por un deterioro que se da en los primeros años de la enfermedad para alcanzarse luego una cierta estabilidad donde son posibles las fluctuaciones, pero no de la forma intensa en que suelen darse durante los primeros años. En la mayoría de los casos ocurre una estabilización sintomática en la edad media de la vida que persiste con posterioridad.

Así, en los distintos estudios, el número de pacientes capaces de llevar una vida independiente y socialmente ajustada no suele superar el 50%. Por tanto, la evolución clínica y social de los pacientes es muy variable y también lo son sus características sintomáticas.

Los subtipos clásicos de la esquizofrenia persisten de una forma mucho más borrosa, dando paso a estados residuales más inespecíficos. Si persisten los síntomas positivos, interfieren en menor medida con la vida cotidiana. Los pacientes suelen llegar a una suerte de entendimiento con sus delirios o alucinaciones, que las hace menos disruptivas y les permite una mejor adaptación integrándolas en su vida diaria.

La persistencia de síntomas negativos es, en buena parte, responsable del pronóstico poco favorable de la esquizofrenia a largo plazo, desde el punto de vista del funcionamiento social. La calidad de vida se ve seriamente afectada por la desconexión social, aislamiento, soledad, ausencia de funciones definidas y dependencia de otros.

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