Trastornos mentales por causas medicas
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UNIVERSIDAD GUADALAJAR
A LAMAR
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CLINICA PSIQUIATICA
Dr. Eduardo Partida Carrillo
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EQUIPO • Montaño Villa, Esmeralda Yunuen Catalina
• Padilla Sanromán, Gabriela
• Camarena García, Daniela Yamilet
• 5° D
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TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
POR CAUSAS MEDICAS
09 de Octubre del 2014
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Trastornos debido a
enfermedades médicas
Demencia
Ts. psicótico
Ts. De ansiedad
Ts. sexual
Ts. del sueño
Ts. Del estado
de animo
Delirium
Ts. amnésico
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
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• Se caracteriza por la presencia de síntomas
mentales que se consideran una consecuencia
fisiológica directa de la enfermedad médica.
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
Benjamin J. Sadock y Virginia A. Sadock; Kaplan & Sadock, Manual de bolsillo de psiquiatria clinica; Ed.
Lippincott Williams & Wilkins; 2008
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DELIRIUM DEBIDO A
ENFERDEDADES MEDICAS
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SINTOMAS• Hiperactividad autonómica:
Taquicardia, sudoración,
vasocongestión facial,
pupilas dilatadas y
elevación de la tensión
arterial.
• Flapping: Movimiento de
hiperextensión de las manos
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
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Criterios para el diagnóstico de
delirium debido a...
• Alteración de la conciencia
• Cambio en las funciones cognoscitivas
• La alteración se presenta en un corto período de
tiempo
• Demostración → exploración física y pruebas de
laboratorio: alteración por efecto fisiológico directo
de una enfermedad médica
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
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DELIRIUM
• https://www.youtube.com/watch?v=ouplEy920-M
https://www.youtube.com/watch?v=ouplEy920-M
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DEMENCIA DEBIDO A
ENFERMEDAD MEDICA
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Se puede presentar en..
• Infección por VIH
• Lesión traumática cerebral
• Enfermedad de Parkinson
• Corea de Huntington
• Enfermedad de Pick
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
• Hidrocefalia normotensiva
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
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Demencia
• https://www.youtube.com/watch?v=icTDaLPJC58
Demencia Senil: Yo y mi familia; https://www.youtube.com/watch?v=icTDaLPJC58
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TRASTORNO PSICOTICO POR ENFERMEDAD
MEDICA
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• Alucinaciones y las ideas delirantes , lenguaje
desorganizado(disperso o incoherente)
• Un episodio de esta alteración dura por lo menos
1 día pero < de un mes.
• No se establece Dx si la psicosis por enf. Media si las
ideas delirantes aparecen solo en el transcurso de
demencia tipo Alzheimer o demencia vascular.
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales; Ed. MASSON; 2002
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• Las alucinaciones pueden ser de cualquier modalidad
sensorial:
• Visuales
• Olfativas
• Gustativas
• Táctiles
• Auditivas
• Las alucinaciones pueden ser : Simples y amorfas, o
complejas y organizadas
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trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
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Diagnostico Si el trastorno psicótico es debido
a una enfermedad médica, el clínico debe establecer
claramente la presencia de dicha
enfermedad médica
Además, hay que establecer que
la alteración psicótica está
etiológicamente relacionada con
la enfermedad médica
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales; Ed. MASSON; 2002
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Enfermedades Asociadas
Neurológicas: Neoplasias, EVC, Enf. de Huntington,
epilepsia, lesión del nervio auditivo sordera y
migraña, infecciones SNC
Endocrinas: hiper e hipotiroidismo , hiper e
hipoparatiroidismo, hipofunción suprarrenal
Metabolicas: Hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia
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mentales; Ed. MASSON; 2002
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Psicosis
• http://www.youtube.com/watch?v=SnWe_9hV4Wc
Trastorno psicótico breve; http://www.youtube.com/watch?v=SnWe_9hV4Wc
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TRASTORNO DEL ESTADO DE
ANIMO
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• Es una acusada y prolongada alteración del
estado de ánimo que se considera un
efecto fisiológico directo de una
enfermedad médica.
• Incluye los trastornos que tienen como
característica principal una alteración del
humor
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales; Ed. MASSON; 2002
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Síntomas Depresivos
Ánimo o humor no
habitual en el paciente,
constante y mantenido
Pérdida de interés por actividades
anteriormente placenteras
Marcada del apetito , peso
y libido.
Ausencia de respuestas emocionales ante eventos que, generalmente, suelen desencadenar reacciones
Pensamientos de muerte o suicidio recurrentes, incluyendo tentativas
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trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
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TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
• Se caracteriza por uno o más episodios depresivos
• Al menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida
de interés acompañados por al menos otros cuatro síntomas
de depresión
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
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SINTOMAS DE BIPOLARIDAD
-Distraerse fácilmente
sueño-Control
deficiente del temperamento
Comportamientos imprudentes y
falta de autocontrol
Excesos de comida y
drogas(promiscuidad)
hacer gastos exagerados
Estado de ánimo muy elevado
(hiperactividad)
Pensamientos apresurados
hablar mucho
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trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 25: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/25.jpg)
Depresión y Bipolaridad
La persona depresiva; https://www.youtube.com/watch?v=gbWmVsOHdsY
Mi hijo bipolar (1 de 3); https://www.youtube.com/watch?v=0o8vN2fO7Yo
• https://www.youtube.com/watch?v=gbWmVsOHds
Y
• https://www.youtube.com/watch?v=0o8vN2fO7Yo
![Page 26: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/26.jpg)
TRASTORNO AMNESICO POR ENFERMEDAD
MEDICA
![Page 27: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/27.jpg)
CRITERIOS
A. Tienen deteriorada la capacidad para aprender
información nueva y no son capaces de recordar
acontecimientos pasados o información
aprendida previamente
B. La alteración de la memoria puede ser grave
como para provocar un deterioro de la actividad
laboral o social
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 28: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/28.jpg)
La dificultad para recordar información aprendida previamente
Depende de la localización y gravedad de la lesión cerebral
El déficit de memoria es más aparente en las tareas que requieren el recuerdo espontáneo
Podemos valorarlo con pruebas de estimulación
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 29: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/29.jpg)
• En algunas formas del trastorno
amnésico el sujeto puede recordar
mejor cosas muy remotas del pasado
que acontecimientos más recientes
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
No se establece el diagnóstico si el deterioro de la memoria aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium
![Page 30: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/30.jpg)
• La amnesia profunda
puede dar lugar a
desorientación temporo
espacial.
• A la mayoría de los
individuos con trastorno
amnésico grave les falta la
capacidad de juicio para
reconocer sus déficit de
memoria y pueden negar
explícitamente la presencia
de su grave deterioro.
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 31: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/31.jpg)
Alteración de la personalidad
• Apatía
• Falta de iniciativa
• Fragilidad emocional.
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales; Ed. MASSON; 2002
Si se estima que la alteración de la memoria es consecuencia de efectos
fisiológicos directos de una enfermedad médica (incluyendo el
traumatismo craneal)
La alteración será retrograda “abarca periodo de tiempo anterior
al trauma”
![Page 32: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/32.jpg)
Diagnóstico
Historia clínica
Exploración física
Pruebas de laboratorio.
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 33: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/33.jpg)
Para determinar si el trastorno amnésico es debido a una enfermedad
médica
Además, debe establecer el mecanismo
fisiológico del trastorno
Relación del trastorno con
dicha enfermedad.
análisis cuidadoso y
comprensivo de los múltiples
factores
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 34: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/34.jpg)
Signos • Movimientos descoordinados, a veces temblores
(Los problemas neurológicos).
• Confusión o desorientación
• Problemas con la memoria a corto plazo.
• Pérdida total de la memoria.
• La pérdida parcial de memoria.
• Falta de reconocimiento de rostros.
• Incapacidad para reconocer lugares
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 35: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/35.jpg)
Causa medica por traumatismos
Enfermedades Cerebrovasculares Patología vertebro
basilarCrisis comiciales
Alteraciones metabólicas
Transitoria:
Una hora y no más de
un mes
Crónica : más de un
mes
Amnesia
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 36: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/36.jpg)
Amnesia
Como si fuera la primera vez- Hola soy Tom; http://www.youtube.com/watch?v=N50MXJ_C9G4
• http://www.youtube.com/watch?v=N50MXJ_C9G4
![Page 37: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/37.jpg)
TRASTORNOS DEL SUEÑO
![Page 38: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/38.jpg)
• Insomnio
• Hipersomnia
• Parasomnia
• Combinación de todos ellos
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 39: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/39.jpg)
Criterios para el diagnostico de
G47.x trastorno del sueño
A. Alteración grave del sueño como para requerir atención médica.
B. A partir de la HC, exploración física y laboratoriales, atribuirlo
a una causa médica.
C. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 40: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/40.jpg)
D. Estos trastornos no aparecen exclusivamente en
el transcurso del delirium.
E. Estas alteraciones no cumplen los criterios para
narcolepsia ni trastornos de sueño relacionada con
respiración
F. Estas alteraciones afectan la vida cotidiana.
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 41: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/41.jpg)
Ts. Del sueño
Video de trastornos del sueño; https://www.youtube.com/watch?v=IbqEJPplSrY
• https://www.youtube.com/watch?v=IbqEJPplSrY
![Page 42: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/42.jpg)
Trastornos nutricionales
• Mal nutrición
• Carencia de vitaminas
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 43: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/43.jpg)
Enfermedades neurológicas
Esclerosis múltiple Mielitis transversa Enf. de ParkinsonEpilepsia de
lóbulo temporal
Enfermedades traumáticas y
neoplásicas de la médula espinal
Tumores del sistema nervioso
central
Esclerosis lateral amiotrófica
Neuropatía periférica
Paresia general Tabes dorsal
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 44: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/44.jpg)
Factores farmacológicos
•Heroína
•Metadona
•Morfina
•Cocaína
•Anfetaminas
•Barbitúricos
Alcohol y otras sustancias
inductores de dependencia
•Psicótropos
•Antihipertensivos
•Estrógenos
•Antriandrógenos
Fármacos de prescripción con
receta
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 45: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/45.jpg)
Intervenciones quirúrgicas
• Prostatectomia perineal
• Resección abdomino-perineal del colon
• Simpatectomía
• Cirugía aortoiliaca
• Cistectomía radical
• Linfadenopatia retroperitoneal
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 46: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/46.jpg)
TS. DE ANSIEDAD
![Page 47: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/47.jpg)
• Estado que se acompaña de una sensación
intensa de temor y molestias somáticas como
palpitaciones y sudoración, que denota la
hiperactividad del sistema nervioso autónomo.
Presentación:Ansiedad Generalizada
Crisis de angustiaSíntomas obsesivo-compulsivo
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 48: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/48.jpg)
Criterios para Dx de ansiedad
A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las
obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clínico.
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o
laboratoriales se demuestra que las alteraciones son
consecuencia fisiológica directa de una enfermedad medica.
C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro ts. mental
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
![Page 49: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/49.jpg)
D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un delirium
E. Estas alteraciones provoca un malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
Especificar si:
Con síntomas obsesivo-
compulsivo
Con crisis de angustia
Con ansiedad generalizada
![Page 50: Trastornos mentales por causas medicas](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062300/55b02fcf1a28ab64078b46f8/html5/thumbnails/50.jpg)
TRASTORNOS NEUROLOGICOS
Neoplasias cerebrales
Traumatismos cerebrales y síndromes
posconmocionales
Enfermedades cerebrovasculares
Migraña
Encefalitis Sífilis cerebral Esclerosis múltipleEnfermedad de
Wilson
Enfermedad de Huntington
Epilepsia
Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
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TRASTORNOS ENDOCRINOS
• Disfunción hipofisaria
• Disfunción tiroidea
• Disfunción paratiroidea
• Disfunción suprarrenal
• Feocromocitoma
• Ts. Virilizantes de la mujer
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trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
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MISCELÁNEAS
Enfermedades malignas
generalizadas
Síndrome premenstrual
Síndrome carcinoide
Hipoglucemia
UremiaSíndrome
poshépatico
Mononucleosisinfecciosa
Porfiria
Enf. Febriles e infecciones crónicas
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TRASTORNOSTÓXICOS
• Compuestos
organofosforados
• Desulfuro de carbono
• Benceno
• Intolerancia al acido
acetilsalicílico
• Abstinencia a alcohol o
drogas.
• Vasopresores
• Penicilinas
• Sulfamidas
• Mercurio
• Arsénico
• fosforo
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Ansiedad
Documental: Trastorno de ansiedad, Agorafobia, Fobias. (1/5); http://www.youtube.com/watch?v=iK7gGJSIlPc
Archivo Psiquiátrico, casos reales ANSIEDAD DEPRESION 1; http://www.youtube.com/watch?v=fbfxhHEF094
• http://www.youtube.com/watch?v=iK7gGJSIlPc
• http://www.youtube.com/watch?v=fbfxhHEF094
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TRASTORNO SEXUAL CAUSADO POR
ENFERMEDADES MEDICAS
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Trastornos sexuales debido a:
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trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
A. Ts. Sexuales clínicamente significativo, provocan malestar
acusado o dificultad en las relaciones interpersonales como
rasgos clínicos predominantes.
B. A partir de la H.C., la exploración física o hallazgos de
laboratorio, la disfunción sexual se explica en su totalidad por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad medica.
C. El Ts. No se explica mejor por la presencia de otro Ts. Mental
(Ts. Depresivo mayor)
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Base del Ts. Sexual predominante:
• Deseo sexual hipoactivo en la mujer y varón.
• Ts. De erección
• Dispareunia femenina y masculina.
• Otros Ts. Femeninos y masculinos.
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trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
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Enfermedades infecciosas y parasitarias
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trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002
Elefantiasis Parotiditis
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Ts. sexuales• https://www.youtube.com/watch?v=g5uQ3Ry8HN0
Vos&Yo Testimonio DISFUNCIÓN ERÉCTIL; https://www.youtube.com/watch?v=g5uQ3Ry8HN0
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BIBLIOGRAFIALiteratura:
• Michael B. First; Harold Alan Pincus; Allen Frances; DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales; Ed. MASSON; 2002;
• Benjamin J. Sadock y Virginia A. Sadock; Kaplan & Sadock, Manual de bolsillo de psiquiatria clinica; Ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2008
Testimonios:
• Delirium: https://www.youtube.com/watch?v=ouplEy920-M
• Demencia: https://www.youtube.com/watch?v=icTDaLPJC58
• Psicosis: http://www.youtube.com/watch?v=SnWe_9hV4Wc
• Del estado de animo: https://www.youtube.com/watch?v=gbWmVsOHdsYhttps://www.youtube.com/watch?v=0o8vN2fO7Yo
• Amnesia: http://www.youtube.com/watch?v=N50MXJ_C9G4
• Del sueño: https://www.youtube.com/watch?v=IbqEJPplSrY
• Ansiedad: http://www.youtube.com/watch?v=iK7gGJSIlPc. http://www.youtube.com/watch?v=fbfxhHEF094
• Sexual: https://www.youtube.com/watch?v=g5uQ3Ry8HN0
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Gracias por su atención