INTRODUCCIÓN A LA ASISTENCIA EN

EL SERVICIO DE URGENCIAS

Mayo y Septiembre 2012 HOSPITAL DE GALDAKAO-USÁNSOLO

TRASTORNOS ENDOCRINO

METABÓLICOSen Urgencias

26/09/2012 Ruth de Celis Solana

Trastornos endocrino-metabólicos• Hipoglucemia• Coma hiperosmolar• Cetoacidosis

diabética

• Tirotoxicosis• Crisis mixedematosa• Insuficiencia suprarrenal aguda• Alteraciones de equilibrio ácido-base• Hiponatremia• Hipernatremia• Hipopotasemia• Hiperpotasemia• Hipomagnesemia• Hipermagnesemia• Hipocalcemia• Hipercalcemia

¡¡¿¿TODO EN 45 MIN ??!!

GluPS !!!!!!!!!!!

Glucosa

Potasio

Sodio

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GLUCOSA

• Hipoglucemia

• Coma hiperosmolar

• Cetoacidosis

diabética

POTASIO

• Hipocalemia

• Hipercalemia

SODIO

• Hiponatremia

• Hipernatremia

¡¡¡¡ MATAAAAAN!!!!!!

¨Bajones¨

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Subidones

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Ahora ya he captado vuestra atención,residentill@s…

¨HIPO-GluPS ¨

• Hipoglucemia

• Hipocalemia

• Hiponatremia

¨HIPER-GluPS¨

• Coma hiperosmolar

• Cetoacidosis

diabética

• Hipercalemia

• Hipernatremia

HIPOGLUCEMIA

Triada de Whipple:

-Descenso de la glucemia-Sintomatología ADRENÉRGICA

y neuroglucopénica-Se corrige con glucosa

10% primarias

HIPOGLUCEMIA

Tratamiento:A zúcarG lucagónH idrocortisona

HIPOGLUCEMIAAzúcar:

Oral

15-30 gr(200 ml zumo/refresco/glucosa

)

I.v. intolerancia oral o bajo nivel de conciencia Glucosado

hipertónico (50% ó 33%)

10 grRepetible hasta 30 gr

HIPOGLUCEMIA

Glucagón1 mg

parenteral

Repetible en 20 minNo en etilismo agudo o hepatopatíasSe conserva en nevera

Glucagén hipokit*

HIPOGLUCEMIAHidrocortisona:

Actocortina

* 100 mg

i.v.

Si en 30 min

tras corrección de la glucemia no revierten los

síntomas,considerar

otras causas

HIPOGLUCEMIAPosteriormente

Dieta rica en carbohidratosGlucosado

10% a 20 ml/h

Glucemia horaria hasta 3 normales(100-200 mg/dl)

Espaciar glucemia capilar /4hSi <60,tratar como HIPOglucemiaSi >200,stop glucosado

hipertónico y aporte extra

de azúcares

HIPO CALEMIA

K+< 3.5 mEq/l

Clínica ( por debajo de 3 mEq/l)

-neuromusculardebilidad,parestesias,hiperreflexia

-cardíacaarritmias,HPS

a toxicidad por digitálicos

HIPO CALEMIA

Tratamiento:LEVE--

K+3-3.5 mEq/l--

Zumos de frutas

MODERADA--

K+ 2.5-2.9 mEq/l --

Sales de K+Potasión*Boi-K*

GRAVE --

K+ < 2.5 mEq/l--

ClK

i.v.

1000 cc

salino 0.9% + 20 mEq

ClK

en primeras 2 horas y después según controles

HIPO CALEMIA

¡¡¡¡ PRECAUCIÓN !!!

Reposición NUNCA más rápido de 20 mEqClK/h

Concentración JAMÁS > 60 mEq

ClK/l(30 mEq/suero de 500 cc)

HIPONATREMIA

Na+< 135 mEq/l

Disminución RELATIVA Na+/agua extracelular

HIPONATREMIA

CLÍNICA: Neurológica--

agitación,cefalea,convulsiones,comaCardiovascular—

ADH--retiene H2O y efecto VC > liberación por hipovolemia que por hipoosmolaridad

Músculo-esquelética--calambres , debilidadRenales--dilución compensatoria de la orina

salvo predominio efecto ADH

HIPONATREMIACLASIFICACIÓN:

Hiperosmolar

(>290 mOsm/l)

ISoosmolar

--pseudohipoNa+--

(275-290 mOsm/l)

Hipoosmolar

(<275 mOsm/l)

HIPONATREMIA

Hiperosmolar

(>290 mOsm/l):Presencia de solutos extracelulares

Glucosa– cada 100 mg/dl

de incremento,descenso

de 1.5-2.5 mEq/l

ManitolGlicina,sorbitolContrastes radiológicos

HIPONATREMIA

Isoosmolar

(275-290 mOsm/l):

Pseudohiponatremia

Hiperproteinemia

>10 gr/dlHiperlipemia >1500 mg/dl

HIPONATREMIAHipoosmolar

(275-290 mOsm/l):

-------Hiponatremia

genuina---------Hipervolémica:

cirrosis,IR

ó IC

-Normo o hipovolémicaOrina diluida <100 mOsm/l

Falla sedO.concentrada

>100 mOs/l

Na+ u <10 :pérdidas GI o cutáneasNa+ u>20:

SDR pierde sal,Adisson,hipotiroidismo,SIADH

HIPONATREMIA

TRATAMIENTO:

Hipovolemia

Si > 115 mEq/l --

soluciones orales isotónicas (3000 ml/24h)

Si < 115 mEq/l , salino 0.9% hasta restaurar volemia

y después salino 0.45%

HIPONATREMIATRATAMIENTO:

No hipovolemia

Restricción hídrica <1000 cc/24h

MODERADA:

Salino 0.9%1000+furosemida 20mg/24h

GRAVE:

Salino 3% monitorizando estrechamente PVC,natremia

Corrección rápida sólo si reciente(<48h)Deseable no > 0.5 mEq/l/horasUsar fórmula de Adrogué-Madias

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Un regalo por estar atentos…

LOS ¨HIPERs¨• Coma hiperosmolar

• Cetoacidosis

diabética

• Hipercalemia

• Hipernatremia

COMA HIPEROSMOLAR

Mortalidad 15-45% aún Instauración progresiva (días)

Glucemia > 600 mg/dlOsmolaridad

> 320 mOsm/l

Acidosis láctica (hipoperfusión)No cetosis

(déficit insulina pero suficiente para

evitar la gluconeogénesis

)

COMA HIPEROSMOLAR

Manejo específico:

H 2OI

nsulina

PO tasio

COMA HIPEROSMOLAR

Reposición Hídrica

1000 cc

salino fisiológico en las primeras 2 horasSi Na+ > 150 mEq/l, salino 0.45%

Cálculo del déficit corporal de aguaVolumen de déficit=(( Na+ hallado/Na+ deseado)x

ACT)-ACT

ACT=peso x 0.6 x Na+ deseado

En primeras 12-24h reponer 50% déficit + necesidades basales

COMA HIPEROSMOLAR

Insulina:Con calemia

>3.3 mEq/l

Perfusión iniciar a 6 U.I./h y ajuste horario según glucemia capilar

100 U.i. insulina rápida+ 500 cc

de salino 0.9%

5 ml= 1 U.I.

Cuando se alcancen 300 mg/dl

, pauta ¨a demanda¨( ¼ dosis diaria estimada incluida en la sueroterapia/6h)

COMA HIPEROSMOLAR

Potasio:

Si calemia

entre 3.3-5.5 mEq/l ---

20 mEq/lh

durante primeras 2h

Después según necesidades estimadas, a 60-100 mEq/24h

CETOACIDOSIS Forma frecuente de descubrir la DM-I

Hiperglucemia

por falta de insulina + gluconeogénesis

Depleción hidrosalina

debida a diuresisosmótica,intolerancia

oral e hiperventilación

Aumento

c.cetónicos

por efecto hor.contrarreguladoras

(lipólisis)

Acidosis metabólica debida a corrección pH ( bajo x á.grasos

libres)

CETOACIDOSIS

Síntomas habituales:

Respiración de KussmaulVómitosAliento peculiar dulce a ¨manzanas

asadas¨

Depresión nivel conscienciaDolor abdominal

CETOACIDOSIS

• Manejo específico:

F luidosB icarbonatoI

nsulina

CETOACIDOSIS Fluidoterapia

Déficit 5-10 litrosPrioridad sobre insulina

-----------

2 en 1 y 1 en 2 ---------Salino 0.9% 2000 cc

en 1h

1000 cc

en 2 h(Si natremia

elevada,2ª parte con salino 0.45% )

75 % déficit en 24h

Vigilar calemia

e iniciar reposición tan pronto sea preciso

C ETOACIDOSISBicarbonato si

pH < 7.0 al inicio ó <7.1 tras corrección hídrica

HCO3- <5 mEq/lDrive respiratorio disminuidoShock refractario a fluidos

Déficit de bicarbonato= 0.3 x pesox

E.B.50 % en 30 min

Reevaluar 60 min

despuésCorrección de nuevo si pH persiste <7.20

CETOACIDOSISInsulina :

En perfusión i.v.continua

hasta que cetonurianegativa, y glucemia normal 24-48h

Retomar entonces la pauta subcutánea estimando dosis inicial según lo administrado en 24h previas

HIPERCALEMIAK+ > 5.5 mEq/l

No causada por aporte aumentado sino por excreción disminuidao destrucción celular

Puede ser facticia

HIPERCALEMIA

Puede provocar arritmias malignas INCLUSO SINalteraciones EKG visibles:

-Onda P amplia-Ts

picudas simétricas

-QRS ensanchado

Suelen verse por encima de 7 mEq/l

HIPERCALEMIAManejo

en Urgencias:

LEVE– 5.5 -6 mEq/l:

Restricción de K+ en la dieta

Stop

fármacos que la perpetúen (ahorro de K+/antagonismo de medidas correctoras)

Resinas

intercambiadoras

de cationes--

Resincalcio*

15gr/6h v.o.40 gr

en enema con lactulosa

(Duphalac*)

HIPERCALEMIA

MODERADA– 6.1-7 mEq/l:Además de lo anterior

-Dx

10% + 12 U.I. insulina rápida en 30 min-HCO3^ 1 mEq/kg

en 5 min

-Furosemida 60 mg(Seguril

* 3 ampollas)

HIPERCALEMIAGRAVE >7 mEq/l:

¡¡¡¡¡¡ES UNA EMERGENCIA MÉDICA!!!!!!!

-Glucobionato

cálcico 10% Antagoniza

efecto sobre la conducción cardíaca

-Salbutamol

nebulizado ( 4mg) o i.v. ( o.5 mg

en 100cc SF)

-Hemodiálisis si I.Renal

avanzada

HIPERCALEMIA

¡Ah ! y …

TRATAR LA CAUSA DESENCADENANTE

HIPERNATREMIANa+> 145 mEq/l

Por alteración de la autorregulación debida a

Ingreso insuficiente de agua. alteración de la sed. acceso restringido

Diabetes insípida

HIPERNATREMIA

Síntomas debidos a

hiperosmolaridad

extracelularque ocasiona

deshidratación celular

La gravedad depende de la velocidad de instauración y no de la cifra alcanzada

HIPERNATREMIA< 48h de instauración --AGUDA--

-Anorexia,vómitos,inquietud,letargiacontracturas ,convulsiones,coma

> 48h :

-Temblor,espasticidad,hiperreflexia,asterixis,corea,ataxia-Pueden ser irreversibles

HIPERNATREMIA

Diagnóstico:Na+> 145 mEq/l Osm> 290 mOsm/l

HIPERNATREMIA

Si hay

Normovolemia

y Orina concentrada

hipodipsia,pérdidas

respiratorias o cutáneas

Orina diluidadiabetes insípida

HIPERNATREMIA

Si hay

Hipervolemia

Sobrecarga en el aporte de Na+SDR CushingHiperaldosteronismo

HIPERNATREMIASi hay Hipovolemia

y

Orina concentrada(Osm>700)y Na+<10 mOsm/l

pérdidas extrarrenales

(GI,piel,3er espacio)

Orina diluida(Osm

<700)y Na+>20 mOsm/l

pérdidas renales (diuréticos,diuresis

osmótica)

HIPERNATREMIA

Manejo específico en Urgencias:

Corrección

déficit de agua

Déficit H2=ACTx((Na+-Na+deseado)-1)ACT=0.6x peso en Kg

50% déficit (+necesidades estimadas)en

24hNo corregir más de 10mEq/l en ese período

HIPERNATREMIA

Reposición del déficit:

Salino 0.9% si hipovolemia—expansión

volumen inicia natriuresis

y corrección de natremia

Dx 5% ó Salino 0.45% si Osm

muy altaFórmula de Adrogué-Madias

para predecir

corrección

HIPERNATREMIA

Si fracaso renal oligoanúrico

– hemodiálisis

Si diabetes insípidaCENTRAL-- Minurin*(Desmopresina)NEFRÓGENA– Desencadenante

Dieta hiposódicaTiacidas

RESUMIENDO: (Last call a los durmientes)

HI PO-GluPSHipoglucemia

AGHHipocalemia

K+Hiponatremia

Corregir hipovolemia

si la haySalino 0.9%+diuréticosFormas graves --salino hipertónico

HI PER-GluPSComa hiperosmolar : H I PoCetoacidosis: F B I

Hipercalemia: Quelantes

de K+Corregir desencadenante

Hipernatremia: Restaurar déficit de aguaCorregir hipovolemia

Tratar diabetes insípida

Fin de esta interesante exposición

Gracias por ……simularque os interesaba

¨Si

oyes cabalgar en Urgencias… piensa en caballos y no en cebras¨

(a veces,algunas

veces ,son cebras…)

Bienvenidos y …gracias por hacerme recordar que

un día fui una R-1 ¨torpeda¨

Ruth.