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pueden justificar un cauteloso tratamiento conMalatión.

Intervenciones ambientalesSi se identifica un caso índice todos los con-

vivientes deben ser chequeados en búsqueda depediculosis. Aquellos que tengan piojos vivos oliendres a menos de un centímetro del cuero cabe-lludo deben ser tratados. Es prudente tratar a losmiembros de la familia que comparten la cama, aúnsi no se encuentran piojos vivos; así como limpiarlos artículos de peluquería y cama del individuoinfestado. La sobrevida del piojo hembra fuera delcuero cabelludo es extremadamente improbableluego de las 48 horas. Los muebles, alfombras uasientos de auto pueden limpiarse con la aspirado-ra. Aunque es raramente necesario, aquellos ítemsque no puedan ser lavados pueden ser embolsadosen plástico por espacio de 2 semanas (los huevosque puedan haber sobrevivido habrían desarrolla-do y muerto por falta de alimento).

Medidas de control en la escuelaLa revisación masiva en búsqueda de liendres

sola no es una manera acertada de predecir quéchicos se infestarán; y la búsqueda de piojos vivosno mostró tener un efecto significante en la inci-dencia de pediculosis en la comunidad escolar a lolargo del tiempo. Además, esta pesquisa no probóser costo-efectiva. En un estudio prospectivo de1.729 escolares sometidos a revisación solo 31%

de los 91 niños con liendres tenía concomitante-mente piojos. Solo 18% de los que sólo teníanliendres desarrollaron una infección activa dentrode los 14 días (aunque aquellos con 5 o más liendresa menos de 1 cm del cuero cabelludo tenían másprobabilidades: 32 vs. 7). Por lo tanto, la exclusiónescolar de los niños con liendres solas hubiese re-sultado en pérdida de la jornada escolar innecesa-ria en esta población estudiada.

Se debe alentar a los padres a revisar las cabe-zas de los niños en búsqueda de liendres siempreque el niño se encuentre sintomático.

Manejo en el día del diagnóstico Ya que un niño con pediculosis activa proba-

blemente tenga una infestación de un mes de evo-lución o más al momento del diagnóstico, conllevapoco riesgo para otros y debe permanecer en clasepero ser desalentado del contacto directo de su ca-beza con la de los demás. Los padres deben sernotificados solicitándose la realización del trata-miento. Se debe utilizar el sentido común para de-cidir cuán contagioso puede ser un niño o no (cien-tos de liendres vs. 2 liendres vivas). Es prudenterevisar a los niños que más probablemente tuvie-ron contacto cabeza a cabeza con el caso índice.

Pediatrics 2002; 110:638-643Los que estén interesados en este tema, pueden con-sultar también la revisión: Roberts R et al. Head lice.N Engl J Med 2002; 346:1645-1650. H

JAMA H

1027 Tratamiento antibiótico para la enteritispor E. coli O157:H7

K. MOLBAK, P.S. MEAD, P.M. GRIFFIN(Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark; Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta,EE. UU.)

El uso de antibióticos en el tratamiento de pacientes con diarrea por E. coli 0157:H7 es controvertido.La mayor parte de las cepas son sensibles a los antibióticos usados comúnmente; sin embargo,estos agentes no demostraron reducir la duración de la diarrea. Es más, los investigadores debatenactualmente si el uso de antibióticos aumenta o disminuye el riesgo de desarrollar un síndromeurémico hemolítico (SUH). El siguiente editorial, trabajo y comentario, discuten la evidencia másreciente respecto al manejo de la infección por E. coli 0157:H7.

16 C O R R E O D E L A S A P

l tratamiento antibiótico para la enteritis porE. coli O157 H7 se ha vuelto controvertido

por estudios epidemiológicos recientes que sugie-ren que dicha acción aumentaría el riesgo de pade-cer Síndrome Urémico Hemolítico (SUH).

Kurioka et al. reportaron que la norfloxacina,fosfomicina, kanamicina, ampicilina y claritromi-cina, reducen el tiempo de excreción de E. coliO157:H7 en heces, en un modelo experimental enratones y que el uso de trimetropima-sulfameto-xazol se asoció con un aumento de la mortalidad.Resultados similares arrojó un estudio retrospecti-vo caso control en el que la administración de anti-bióticos 4 semanas previas a una infección por E.coli aumentó el riesgo para SUH. Los pacientes querecibieron tratamiento con ciprofloxacina compa-rados con los que no recibieron antibiótico, tuvie-ron diferencias significativas en el riesgo para SUH.

El tratamiento antibiótico demostró tener gran-des beneficios en las infecciones por Campylo-bacter jejuni, en la diarrea del viajero por E. colienterotoxigénica y en la shigellosis. Estas enfer-medades entéricas son indistinguibles de la enteri-tis por E. coli O157:H7 y no administrar antibió-ticos a estos pacientes hasta descartar que se tratade una enteritis por E. coli O157:H7 puede serdeletéreo para el paciente.

La escasez de estudios aleatorizados no per-mite llegar a una conclusión definitiva con respec-to a este tema.

En el estudio de Safdar et al. tres trabajos nodemostraron diferencias en la severidad de la enfer-medad, tres usaron análisis multivariado pero no die-ron suficiente información con respecto a qué facto-res se ajustaban, un estudio fue hecho para analizarla severidad de la enfermedad usando el nivel defiebre como variable, otro estudio usó el recuentoleucocitario y el día en que fue tomada la muestra demateria fecal como marcador de la severidad, y huboun solo estudio aleatorizado. En el metaanálisis deSafdar et al. (ver trabajo Nº 1028 en este número deCorreo de la SAP) se resumen 9 estudios publica-dos entre 1990 y 2000. Sus análisis incluyen un to-tal de 1.111 pacientes de los cuales 16 desarrollaronun SUH. Los autores notan una limitación impor-tante en su metaanálisis: no fueron capaces de anali-zar el riesgo de SUH de acuerdo a la elección delantibiótico o al momento del inicio y duración deltratamiento. Estudios in vitro y modelos animalessugieren la importancia de la droga elegida, la opor-tunidad del tratamiento y la cepa infectante.

Algunos estudios indican que un tratamien-to temprano con una dosis apropiada del anti-biótico apropiado podría disminuir el riesgo deSUH. Otros estudios indican que los antibióticospueden ser deletéreos, particularmente si causanuna respuesta bacteriana de SOS (que implicaproducción de bacteriófagos que regulan la pro-ducción de toxina y se produce ante daño delADN) o si la dosis es subterapéutica. Los auto-res concluyen que los datos disponibles actual-mente, incluyendo su metaanálisis son insufi-cientes para resolver este tema.

En el interín, ¿qué debe hacer el clínico? Engeneral, la terapia antibiótica empírica no está re-comendada para pacientes con diarrea debido a lanaturaleza autolimitada de la mayor parte de ellas,el costo del tratamiento y el potencial riesgo parapromover resistencia bacteriana, y la posibilidadde reacciones adversas.

La preocupación de que el tratamiento anti-biótico podría aumentar el riesgo de SUH en pa-cientes en que se demuestra luego la presencia deinfección por E. coli 0157:H7 provee otra razónpara que el médico evite el tratamiento antibióticoempírico. Sin embargo, el tratamiento empírico dela diarrea con antibióticos es apropiada para cier-tos pacientes, como aquellos en riesgo de infeccio-nes invasivas. El tratamiento empírico también esapropiado en grupos seleccionados de pacientes enpaíses en desarrollo en los que las infecciones conShigella o Vibrio cholerae pueden ser comunes ylas posibilidades de diagnóstico microbiológico sonlimitadas. Los médicos deben considerar cuidado-samente el medio y la naturaleza de la infección aldecidir si el beneficio potencial del tratamientoempírico es mayor que el daño potencial.

¿Y qué sobre los pacientes que sabemos infec-tados por E. coli:H7? Estos pacientes probablemen-te han estado enfermos por varios días. Hay pocaevidencia de que comenzar un tratamiento antibió-tico en este punto vaya a ser beneficioso, y el mé-dico debe considerar no tratar estos pacientes sal-vo dentro de un estudio clínico controlado.

Los pacientes en que se diagnostica E. coli0157:H7 luego de iniciado un tratamiento antibió-tico suponen un dilema terapéutico. Estos pacien-tes pueden ya haber incurrido en los riesgos deltratamiento antibiótico. Teóricamente, la suspen-sión precoz puede determinar niveles subterapéu-ticos de antibióticos y mayor producción de toxinaShiga, por lo tanto aumentar el riesgo de SUH.

E

C O R R E O D E L A S A P 17

Hasta que haya mejores datos disponibles, elmédico razonable puede dudar si el mejor curso deacción es suspender o completar el tratamiento.

Los médicos necesitan ejercitar su mejor de-cisión basándose en el paciente individual, el agenteantibiótico y otros factores. En todas las circuns-

tancias, una atención cuidadosa a la hidratación,muchas veces endovenosa, sigue siendo la base deltratamiento de los pacientes con infección con E.coli 0157:H7.

JAMA 2002; 288(8):1014-1016

JAMA H

1028

CONTEXTOEl uso de antibióticos para el tratamiento de

la infección por Escherichia coli O157:H7 se hahecho controvertido desde la publicación recien-te de un pequeño estudio que encontró que pue-de aumentar el riesgo de síndrome urémicohemolítico (SUH). Por el contrario otros estu-dios con muestras mayores han comunicado efec-to protector o ausencia de asociación.

OBJETIVODeterminar si la terapéutica antibiótica de

la enteritis por E. coli O157:H7 aumenta el ries-go de SUH.

FUENTES DE DATOSSe realizaron búsquedas en PubMed y MED-

LINE publicadas desde enero 1983 a febrero2001. Se utilizaron SUH, factor de riesgo, anti-bióticos y E coli O157:H7 como palabras cla-ves. Se revisaron listas de referencias de publi-caciones relevantes y 12 expertos en el tema fue-ron contactados para identificar comunicacionesadicionales. No se aplicaron restricciones deidioma a la búsqueda.

SELECCIÓN DE ESTUDIOSSe incluyeron aquellos estudios que comu-

nicaban series de pacientes con infección por E.coli O157:H7 documentada, algunos de los cua-

El riesgo de síndrome urémico hemolít icodespués del tratamiento antibiótico de laenterit is por Escherichia coli O157:H7. Unmeta-aná l is is

N. SAFDAR, A. SAID, R.E. GAGNON, D. MAKI(Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin y Hospital y Clínicas de la Universidad de Wisconsin,Madison, EE.UU.)

les desarrollaron SUH; que tenían definición cla-ra del SUH; y que tenían datos adecuados paradefinir la relación entre la terapéutica antibióticay el desarrollo del SUH. Nueve de los 26 estu-dios identificados cumplían estos criterios.

EXTRACCIÓN DE LOS DATOSDos autores (NS y AS) revisaron cada pu-

blicación independientemente y registraron la in-formación predeterminada relevante para los cri-terios de inclusión. Se calculó una relación deprobabilidad (“odds ratio”: OR) sobre un com-puesto de todos los datos utilizando un modelode “efectos fijos”, controlando la heterogenei-dad entre los estudios.

SÍNTESIS DE LOS DATOSEl OR del total fue 1.15 (95% IC: 0.79-1.68),

indicando que no parece haber un aumento delriesgo de desarrollar SUH con el tratamiento an-tibiótico de la enteritis por E. coli O157:H7. Elregistro incompleto de datos en algunos estudiosimpidió ajustar los resultados para la gravedadde la enfermedad.

CONCLUSIÓNNuestro meta-análisis no demostró un riesgo

aumentado de SUH asociado a la administraciónde antibióticos. Es necesario realizar un estudioprospectivo aleatorizado de poder adecuado, y en