Revista Dental de Chile 2013; 104(2) 1918

Reporte

Revista Dental de Chi le2013; 104 (2) 19-23

Autores:1 Daniel Bautista Quiroz.

2 Natalia Loyola Araneda.2 Germán Contreras Silva.

3 Pablo Milla Silva.4 Rodrigo Guajardo Saavedra.

1 Bachiller, mención Ciencias Naturales y Exactas. Facultad de Odontología, Universidad de Chile.

2 Cirujano Dentista. Facultad de Odontología, Universidad de Chile.

3 Cirujano Dentista. Docente instructor, Departamento de Clínica Integral del Adulto.

Facultad de Odontología, Universidad de Chile.

4 Acupunturista, Docente instructor. Centro de Enseñanza de la Medicina Tradicional China.

Tratamiento coadyuvante de Acupuntura en parestesia post exodoncia de tercer molar: Reporte de un caso.

Acupuncture adyuvant treatment in paresthesia post third molar extraction: A case report.

Introducción: La parestesia es una alteración de percepción sensorial por afección de fibras nerviosas por disrupción de continuidad, compresión o toxicidad. Estudios muestran mayores incidencias en exodoncias de terceros molares (ETM), en comparación a otros dientes. Los Nervios Lingual y Alveolar Inferior (NAI) reportan ser los más afectados. La acupuntura ha mostrado ser eficiente como terapia única o complementaria en el tratamiento de cuadros clínicos de paresia y parestesia. Reporte de Caso: Paciente femenino, 24 años. Terceros molares clínicamente ausentes. Refiere dolor esporádico, moderado y breve en diente 31. Ortopantomografía y cone beam: Diente 32 incluido, no impactado, directa relación de raíces con el NAI.Realización de exodoncia compleja de diente 32 con osteotomía y odontosección. Farmacoterapia con Amoxicilina y Meloxicam, y calor local. Al segundo día se constata parestesia del NAI. Se prescribe complejo vitamínico B, calor y estimulación local con masajes, sin mejorías. Tres semanas después la paciente recurre a terapia de acupuntura. Luego de cada sesión reporta mejorías, como sensación de “hormigueo” a la percusión dentaria y palpación labial, sensibilidad aumentada ante estímulos dolorosos y térmicos. Discusión: La parestesia puede presentarse luego de una ETM con raíces en relación al NAI. La acupuntura pareciera ayudar en la remisión de paresia y parestesia como tratamiento único o coadyuvante, como se ha reportado en otros trabajos; mostrando ser en el presente un notable aporte frente a la parestesia del NAI. Conclusión: La acupuntura puede ayudar a la recuperación sensorial en caso de parestesia del NAI subsecuente a la ETM.

Resumen

Palabras clave: Parestesia, Acupuntura, Exodoncia.

Introduction: Paresthesia is an alteration in sensory perception by affected nerve fibers by disrupting of its continuity, compression or toxicity. Studies show higher incidences in third molar extractions (TME), compared with other teeth. The Lingual and Inferior Alveolar Nerve (IAN) reports being the most affected.Acupuncture has shown to be effective as a single therapy or as a complement in the treatment of clinical conditions of paresis and paresthesia. Case Report: Female patient, 24 years. Third molars clinically absent. Refer sporadic, moderate and brief pain in tooth 31. Panoramic radiograph and cone beam shows tooth 32 included, non-impacted, and its roots in direct relation with the IAN. Complex tooth extraction of tooth 32 was performed with osteotomy and odontosection. Pharmacotherapy with amoxicillin and meloxicam, and local heat was prescribed. At the second day, IAN paresthesia was observed. Vitamin B complex, local stimulation with heat and massage was prescribed without improvement. Three weeks later, the patient recurs to acupuncture therapy. After each session reports improvements such as feeling “tingling” at teeth percussion and labial palpation, and sensitivity increased to painful and thermal stimuli. Discussion: The paresthesia may occur after TME with roots in relation to IAN. Acupuncture seems to help in the remission of paresis and paresthesia as sole or adjunctive treatment, as has been reported in other studies, and in this case shown to be a remarkable contribution against IAN paresthesia. Conclusion: Acupuncture can help to the sensory recovery in case of IAN paresthesia subsequent to the TME.

Summary

Key words: Paresthesia, Acupuncture, Exodontia.

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La parestesia corresponde a una alteración de la percepción sensorial secundaria a la afección de fibras nerviosas, que puede incluir sensación de adormecimiento, quemazón o picazón1. Esta afección puede corresponder a una alteración o interrupción total o parcial de su continuidad; por su compresión, ya sea por estructuras anatómicas normales o patológicas, o bien por injuria accidental durante un acto quirúrgico2; o también por efectos tóxicos de diversas sustancias que alteran reversible o irreversiblemente los mecanismos bioquímicos participantes en los procesos de producción y/o conducción de potenciales de acción, como se ha observado, de hecho, con metabolitos de anestésicos locales de tipo éster1.

La evidencia muestra un bajo riesgo de injuria del nervio alveolar inferior por exodoncia, aunque dentro de las causas de injuria de este nervio, la exodoncia de terceros molares inferiores es la que reporta las mayores tasas de riesgo. Asimismo, el nervio lingual puede resultar dañado en este acto quirúrgico2.

La Terapia de Acupuntura forma parte del repertorio de las técnicas médicas tradicionales

Introducción

chinas, conocidas en su conjunto como Medicina Tradicional China. A diferencia de la medicina occidental, la Medicina Tradicional China postula la existencia de la denominada Energía Vital o Chi ( ), concepto de energía que no se corresponde al empleado como sujeto de estudio de las ciencias físicas, sino que responde a las concepciones vitalistas que suponen la existencia de un aliento o impulso vital, y que su correcto flujo por el organismo determina la condición de salud del individuo. Según la Medicina Tradicional China, esta energía vital fluye por el organismo ocupando canales específicos y definidos, denominados Meridianos de Acupuntura, en cuyo recorrido existen diversos puntos, denominados Puntos Acupunturales, en los que se insertan agujas metálicas de acero o de cobre hasta unos 3 a 4 mm. de profundidad bajo la piel. De este modo, el objetivo de la terapia de acupuntura es restablecer el flujo de esta energía vital por estos canales para recuperar la salud3, dado que su disrupción sería la causa de las patologías y de las afecciones emocionales del individuo.

Existen veinticuatro meridianos (doce principales más doce tendino-musculares), además de los meridianos extraordinarios,

presentes en algunos casos. Cada uno de estos meridianos tiene un recorrido, una dirección y un nombre específicos, distribuyéndose de forma bilateral dentro del cuerpo para cubrirlo completamente. El recorrido de los meridianos comienza en las manos y termina en los pies, así, la cabeza es recorrida por tres meridianos provenientes de la mano derecha y tres de la mano izquierda. En la cara, pasa el recorrido del meridiano Tsuo ming yang, conocido como Meridiano del intestino grueso, por sus conexiones interiores, y el Zu ming yang, correspondiente al meridiano del Estómago. Ambos se conectan en la zona suborbitaria, y recorren la zona mandibular y maxilar.

La literatura indica que la Terapia de Acupuntura ha mostrado ser eficiente en el tratamiento de múltiples cuadros clínicos, como paresia y parestesia, empleada como terapia única o complementaria4,5 y 6. En efecto, la Organización Mundial de la Salud ha reconocido a esta terapia como tanto o más eficaz que los tratamientos convencionales en el abordaje de más de 50 patologías.

Anamnesis: Paciente sexo femenino, 24 años de

edad, sin antecedentes mórbidos ni alérgicos reseñables.

Paciente refiere dolor esporádico, breve y de intensidad moderada (4/10 Escala Visual Análoga (EVA)) en diente 3.7 y región retromolar en relación de aproximadamente 1 año de evolución. Refiere aumento de intensidad y frecuencia de la sintomatología dolorosa en los últimos 2 meses.

Examen clínico: Dentición completa, terceros molares

clínicamente ausentes (Imagen 1). Se palpa zona hendida por distal de diente 3.6.

Exámenes complementa-rios:

Radiografías periapical, panorámica y tomografía computada cone beam. Se observa canal del nervio alveolar inferior proyectado sobre las raíces mesial y distal del diente 3.8 en las radiografías periapical (Imagen

Reporte del Caso

2. A) y panorámica (Imagen 3). Asimismo, en los cortes de la tomografía computada cone beam se observa la directa relación y contacto de ambas raíces del diente 3.8 con el nervio alveolar inferior, así como una cintura producida en diente 3.7, sin evidencia de reabsorción (Imágenes 4, 5, 6 y 7).

Tratamiento Quirúrgico:Se realizó la exodoncia del diente 3.8 con

acceso mediante colgajo de espesor total, osteotomía y odontosección. Pese a haber correcta y profunda anestesia de los nervios bucal, lingual y alveolar inferior, la paciente refiere dolor durante la extracción de la raíz distal, y pese a reforzar la anestesia la paciente también refiere dolor durante la extracción de la raíz mesial. En el diente extraído se observa presencia de bifurcación de ambas raíces, terminando en ápices cada una, aparentemente asentadas sobre conducto alveolar (Imagen 8). Asimismo, al momento de extraer el molar se observa exposición del nervio alveolar inferior.

Se realizó síntesis de los tejidos blandos mediante sutura, previa colocación en el alvéolo

de hemostático local de gelatina reabsorbible (Gelita®) embebido en Yodoformo.

Farmacoterapia:Se indicó Amoxicilina de 875 mg. cada

12 horas por 7 días para prevenir una posible infección por el procedimiento invasivo; se prescribió Meloxicam de 15 mg. una vez al día por 3 días, aplicación de frío local la primera noche y aplicación de calor local la primera semana, así como dormir semi-sentada para atenuar la inflamación.

Evolución: Se realiza un primer control a las 24 horas,

en el que la paciente refirió persistencia de la sensación anestésica por más de 4 horas luego de realizado el procedimiento en dientes, encía vestibular y labio inferior del lado izquierdo, recuperando la sensibilidad de la lengua y paulatinamente de la mejilla. Se realiza punción de las papilas interdentarias y el labio con explorador de caries, constatándose la parestesia del nervio alveolar inferior. Se observa edema localizado severo y trismus moderado.

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Imagen 1. Foto oclusal inferior previa a la cirugía (año 2010).

Imagen 3. A. Ortopantomografía año 2010. B. Ortopantomografía año 2012.

Imagen 2. A. Radiografía periapical previo a cirugía,

año 2010. B. Radiografía periapical de control 10 días

post exodoncia (año 2013). C Radiografía periapical de control 5

meses posteriores a la exodoncia (año 2013).

A

A

B

B

C

Se realiza segundo control a los 10 días de la cirugía, en el que se observó disminución del edema, recuperándose el contorno normal de la cara, pero con persistencia de periostitis en la zona intervenida; se recuperó la funcionalidad en apertura y cierre mandibular y se confirma la persistencia de parestesia del nervio alveolar inferior izquierdo. Durante la prueba de sensibilidad, mediante punción con explorador de caries, se registró sensibilidad de algunas papilas interdentarias exclusivamente, el labio se encontraba sin sensibilidad. Al examen intraoral se observa mucosa y encía de zona intervenida en cicatrización, y al control radiográfico se observa el alveolo con área radio-opaca, compatible con los restos de hemostático reabsorbible yodoformado (Imagen 2. B).

Se prescribió complejo vitamínico B (B1 50 mg., B6 50 mg. y B12 1,0 mg., 1 gragea cada 12 horas por 30 días) para promover la reparación tisular y nerviosa, así como también se indicó estimulación local con masajes y aplicación de calor local.

A las dos semanas post cirugía, la paciente consulta con un acupunturista por una terapia para recuperar la sensibilidad, comenzando con aurículo-terapia con semillas. Esta terapia corresponde a la aplicación de semillas en puntos reflexológicos del pabellón auricular que representan las distintas partes del cuerpo, pudiendo utilizarse como terapia única o complementaria para potenciar, mejorar y mantener un efecto prolongado del tratamiento de acupuntura.

Horas más tarde de esta terapia la paciente reporta sensación de «hormigueo» en la mitad izquierda de labio inferior al ocluir (a la percusión); al presionar el labio inferior por

fuera y por dentro la paciente reporta dolor leve pero profundo, no hay sensibilidad superficial; comienza a sentir dolor en dientes 3.1 y 3.2.

Una semana después de iniciada la aurículo-terapia el dolor en los incisivos había cedido, pero no se reportaron mejorías en la parestesia. Se comenzó la terapia de acupuntura (Imagen 9) trabajando en los puntos 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 40, 42, 43 y 45 del Zu ming yang, y los puntos 1, 2, 3, 4, 5, 11, 18 y 19 del Tsuo ming yang, además de la aplicación de agujas en puntos locales como también de otros meridianos para complementar la terapia, con el objeto de mejorar el estado energético completo de la paciente.

Posterior a la primera sesión se registró sensibilidad en todas las papilas interdentarias y el dolor al presionar el labio se conseguía con menor presión, con mantención de ausencia de sensibilidad superficial. La paciente refirió dolor leve (2/10 EVA) en diente 3.3 provocado por presión en la piel del labio en zona cercana al ápice de la pieza dentaria.

A la segunda semana desde el inicio de la acupuntura el dolor en el canino ha disminuido, así como la sensación de «hormigueo» en el labio al percutir la zona de premolares. Se realizó la segunda sesión de la terapia, tras la cual regresó la sensación de «hormigueo» en el labio provocada por la percusión en sector de premolares e incisivos, y además se presentó al palpar la piel o la mucosa del labio. Se mantiene la sensibilidad a la presión, que sigue siendo profunda pero lograda con menor presión.

Luego de la tercera sesión, una semana después de la anterior, se acentúan levemente los cambios anteriores y se registra sensibilidad aumentada bajo estímulo térmico alto: no refiere sensibilidad a estímulo térmico en

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Imagen 5. Cone beam previo a cirugía, vista frontal que indica la zona de los cortes transversales (año 2013). Se observa conducto alveolar inferior proyectado sobre ambas raíces de diente 3.8.

Imagen 6. Cone beam previo a cirugía, corte transversal (año 2013). Se observa conducto alveolar inferior en directa relación con ambas raíces de diente 32.

Imagen 7. Cone beam previo a cirugía (año 2013). Se observa conducto alveolar inferior en directa relación con raíces de diente 32.

Imagen 8. Diente 3.8 extraído, seccionado

durante la cirugía. Se observa terminación

de cada raíz en 2 ápices adaptados a la

forma del conducto alveolar.

Foto 9. Sesión de acupuntura. Los sitios de punción corresponden a puntos de los

meridianos Intestino Grueso y Estómago, que recorren la zona de inervación del nervio

alveolar inferior.

comparación con el lado contrario, pero sí dolor con estímulo térmico elevado y sostenido, con un retraso de 3 segundos aproximadamente, respecto al lado derecho. Tres días después la paciente relató sensación de hormigueo en el labio con estímulo táctil, más acentuado en la mucosa que en la piel.

Tras la cuarta sesión, en la siguiente semana, se mantienen los avances conseguidos y se adiciona sensibilidad térmica aumentada ante estímulos térmicos fríos (siente el frío con mayor intensidad que en el lugar contralateral).

Posterior a la quinta sesión, una semana después de la sesión anterior, se mantienen las condiciones de la encía y los dientes, en los que se reportan leves alteraciones de la normalidad, con sensibilidad aumentada en la encía frente a los estímulos dolorosos, y se adiciona en el labio la sensibilidad aumentada ante estímulos térmicos calientes, ya no sólo sintiendo el dolor provocado por éste, sino la sensación térmica, así el labio a esta altura presentaba

Imagen 4. Cone beam previo a cirugía, vista lateral (año 2013). Se observa conducto alveolar inferior proyectado sobre ambas raíces de diente 3.8.

sensibilidad dolorosa y térmica aumentadas ante estímulos dolorosos y térmicos, tanto fríos como calientes.

Luego de cada sesión se constataron mejorías en la sensibilidad de los tejidos inervados por el nervio alveolar inferior izquierdo, sin embargo, por motivos externos a la terapia, ésta se interrumpió y durante aquel período no se registraron nuevos avances respecto a la sensibilidad de los tejidos de la paciente.

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Tabla 1. Evolución de síntomas relativos a la parestesia del nervio alveolar inferior izquierdo.

Evolución

Día Labio Encía Dientes

TerapiaOccidental

1 Anestesia Anestesia Anestesia

AurículoTerapia

10 AnestesiaSensibilidad ED, algunas papilas

Anestesia

Acupuntura

14Sensibilidad plano profundo ED “Hormigueo” a la PD

Sin cambiosDolor esporádico moderado dientes 3.1 y 3.2

21Sensibilidad Aumentada plano profundo ED menor intensidad.

Sensibilidad Aumentada ED en toda la encia

Dolor diente 3.3 provocado por presión zona próxima al ápice

28

Sensibilidad Aumentada plano profundo ED baja intensidad. “Hormigueo” a la PD y palpitación labial

Sin cambios “Hormigueo” a la PD

35Mismos cambios, más acentuado en mucosa + Sensibilidad (dolor) ETC

Sin cambiosSensopercepción alterada a la PD

42Mismos cambios, sensibilidad Térmica Aumentada ante ETF

Sin cambios Sin cambios

49Mismos cambios, sensibilidad Térmica Aumentada ante ETF y ETC

Sin cambios Sin cambios

La parestesia puede presentarse por efectos tóxicos de anestésicos tipo ésteres, tratamientos endodónticos, ortodóncicos o cirugías, tales como exodoncias y cirugías ortognáticas, según lo reportado en la literatura científica. Sin embargo, uno de los procedimientos más frecuentes a nivel mundial es la exodoncia de terceros molares, siendo la mayor causa quirúrgica de parestesia 1.

Un factor que aumenta la probabilidad de que se presente la consecuencia no deseada de la injuria nerviosa es la proximidad o directa relación de las raíces del diente a extraer con el nervio alveolar inferior o su conducto 2. Por lo tanto, una acuciosa evaluación mediante exámenes imagenológicos es un importante aporte en el plan de tratamiento, puesto que una de las alternativas para aquellos casos de cercanía de los ápices del tercer molar al conducto alveolar inferior, en ausencia de infección, es la coronectomía, la cual busca evitar el daño del tejido nervioso al dejar las raíces incluidas en el hueso 2. En este sentido, la paciente del presente caso era candidata al procedimiento mencionado.

Los síntomas post cirugía referidos por la paciente del caso presentado son compatibles con los reportados en la literatura científica, donde ha sido indicado en un estudio de cohorte prospectivo muestra como más frecuentes las sensaciones de adormecimiento, “hormigueo”,

Discusión

La parestesia puede presentarse luego de una exodoncia de tercer molar cuando sus raíces se encuentran cercanas al nervio alveolar inferior.

Conclusiones

Es importante hacer un correcto diagnóstico y análisis imagenológico previo a la cirugía de terceros molares inferiores para una adecuada planificación quirúrgica.

La acupuntura puede ayudar a la recuperación sensorial en caso de parestesia del nervio alveolar inferior subsecuente a la exodoncia de un tercer molar.

CORRESPONDENCIA AUTOR

Daniel Bautista Quiroz, dbautistaq@ug.uchile.cl

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alodinia, hiperalgesia y parestesia tras el daño de los nervios lingual o alveolar inferior 2.

La acupuntura pareciera ayudar en la remisión de la paresia y parestesia de distintos nervios como tratamiento único o coadyuvante, tal como se ha reportado en otros trabajos de investigación y casos clínicos 4, 5, 6; mostrando, en el presente caso, ser un notable

aporte frente a la parestesia del nervio alveolar inferior. Esta terapia coadyuvante pareciera relacionarse directamente con una evolución positiva en la parestesia de la paciente, debido a la aparición de nuevas percepciones sensitivas tras la terapia, y estancarse aquel avance al detener el tratamiento de acupuntura.