Tratamiento Cognitivo-conductual de Los - Josep Tomas, Nuria Bassas y Miquel Casas

CUADERNOS DE PAIDOPSIQUIATRÍA-XIVDesde hace ya unos años la unidad

de Paidopsiquiatría de Vall d'Hebron de

Barcelona, con la colaboración de los

alumnos del máster en Paidopsiquia-

tría del Departamento de Psiquiatría

y Medicina Legal de la Universitat

Autònoma de Barcelona, trabajan en

un ensayo terapéutico con técnicas

cognitivo-conductuales de los trastor-

nos obsesivo-compulsivos en la infan-

cia y adolescencia.

En este cuaderno se exponen con clari-

dad las bases teóricas para la aplica-

ción de dicha técnica junto con un

grupo de casos clínicos cuya respuesta

se analiza y valora exhaustivamente.

Después de una breve introducción teó-

rica, en este libro se expone la evalua-

ción psicológica para pasar a continua-

ción a una exposición de las bases teó-

ricas del método de forma sucinta y

clara; para finalmente analizar diver-

sos casos sesión a sesión.

Por tanto, el objetivo principal de este

cuaderno-libro es ofrecer a los profe-

sionales de la salud mental y familiares

una guía práctica para el tratamiento

de los trastornos obsevivo-compulsi-

vos durante la infancia y adolescencia,

sistematizando los conocimientos que

ahora disponemos con la intención de

ofrecerles un camino claro y coherente

ante los problemas que presentan

estos trastornos.

Pediatría

CUADERNOS es un conjunto delibros en el seno de la colecciónde Pediatría cuya finalidad es ladivulgación de los grandes temasde la paidopsiquiatría, la psicopa-tología infantil y la neuropsicolo-gía de la edad evolutiva.

Corresponde a un conjunto detrabajos de revisión y estudio de profesionales competentes enla salud mental infanto-juvenil.La "Unitat d’Estudi del Compor-tament" es una estructura rela-cionada con la cátedra dePsiquiatría, Paidopsiquiatría yPediatría de la UniversitatAutònoma de Barcelona, UnidadDocente de Vall d’Hebron. Sustrabajos se encuentran en íntimarelación con el desarrollo delmáster de Paidopsiquiatría, quese dicta en dicha unidad docente,en el Hospital Materno-infantil,y con el Curso de FormaciónContinuada en Psicopediatría y enPaidopsiquiatría que se imparteanualmente en el mismo centro.

7. Las enfermedades psicosomáticasy su relación con la familia y la escuelaJ.Callabed, M.J.Comellasy M.J.Mardomingo (eds.)

10. El entorno social, niño y adolescente.Familia, adolescencia, adopción e inmigraciónJ.Callabed, M.J. Comellas, M.J. Mardomingo(eds.)

12. Actitudes educativas, trastornos del lenguaje y otras alteraciones en la infancia y la adolescenciaJ.Tomàs (ed.)

13. Control de esfínteres: Una propuesta pedagógica para la escuela infantil y el hogarClaudia Lujano Leyva

14. Trastornos por abuso sexual en la infancia y la adolescencia. Valor educativo del juego y del deporteJ.Tomàs (ed.)

15. Trastornos de conducta social y trastornos psicóticos en la infancia y la adolescencia J.Tomàs (ed.)

16. Psicosomática, bulimia, obesidad y otros trastornos de la conducta en la infancia y la adolescencia J.Tomàs (ed.)

17. Problemática de la adolescencia y otros aspectos de la edad evolutiva J.L. Pedreira y J. Tomàs (eds.)

18. Condicionantes psicosomáticos y su tratamiento en la infancia y la adolescencia: agresividad, violencia, insomnio, medios de comunicación, sidaJ.L. Pedreira y J. Tomàs (eds.)

19. El espectrum autista. Evaluación, diagnóstico, neurobiología y tratamiento del autismoJ. Tomàs (eds.)

20. TDHA: Hiperactividad. Niños movidos e inquietosJ. Tomàs y M.Casals (eds.)

21. Cómo puedo ayudar a un adolescenteJoaquín Callabed

22. Trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y la adolescenciaJ. Tomàs y Miquel Casals (eds.)

Tratamiento cognitivo-conductualde los trastornos obsesivo-compulsivosen paidopsiquiatría

Josep Tomàs, Núria Bassas y Miquel Casals (eds.)

(guía práctica)

23

Trat

amie

nto

cogn

itiv

o-c

onduct

ual

de

los

tras

torn

os

obse

sivo

-om

puls

ivos

en p

aidopsi

quia

tría

EDIT001933 / PUB0008614

CUADERNOS DE PAIDOPSIQUIATRÍA - XIV

Tratamientocognitivo-conductualde los trastornosobsesivo-compulsivosen paidopsiquiatría

(Guía práctica)

Miquel Casas

Tratamientocognitivo-conductualde los trastornosobsesivo-compulsivosen paidopsiquiatría

(Guía práctica)

EDITORIAL LAERTESCUADERNOS DE PAIDOPSIQUIATRÍA

Editores: Josep TomàsNúria Bassas

Secretaria de edición: Núria Bassas

Primera edición: enero de 2005

Maqueta de la colección y diseño de cubierta. Duatis Disseny

© N. Bassas, A. Grisales, O. Llopart, M. Miguel, S. Prieto, D. Subirà, J. Tomàs

© de esta edición: Laertes, S. A. de Ediciones, 2004C/ Virtut, 8, bajos – 08012 Barcelonawww.laertes.es

ISBN: 84.7584–549-5

Composición: Olga Llop

Printed in Spain

Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distri-bución, comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización delos titulares de la propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede serconstitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Art. 270 y siguientes del Código Penal).El Centro Español de Derechos Reprográficos (CEDRO) vela por el respeto de los citadosderechos

Depósito legal: SE-6347-2004

Impreso en Publidisa

Índice

PRIMERA PARTE

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Presentación teórica del trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Descripción clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Nosografía comparativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Comorbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Manifestaciones obsesivoides del desarrollo normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Factores etiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

1. Factores biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272. Factores genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303. Factores de la neurotransmisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304. Factores neuroendocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Resultados obtenidos mediante pruebas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331. Estudios electrofisiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332. Estudios con técnicas de neuroimagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Modelo explicativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35El proceso de evaluación psicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Historia clínica del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40La entrevista semiestructurada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Evaluación de las capacidades cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Evaluación de las aptitudes cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Evaluación de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Evaluación de aspectos comportamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Evaluación de aspectos adaptativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Evaluación de los problemas de conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Los tests proyectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

SEGUNDA PARTE

El tratamiento del TOCIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Psicoterapia cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55La terapia cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562. Primer paso: la psicoeducación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3. Segundo paso: el entrenamiento cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604. Tercer paso: realizar un mapa del TOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615. Cuarto paso: exposición gradual con prevención de respuesta . . . . . . . 616. Aspectos relacionados con la estructuración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637. Las técnicas de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638. Implicación de la familia en la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689. Implicación de la escuela en la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7210. Problemas que pueden aparecer durante la terapia . . . . . . . . . . . . . . . 72

Tratamiento farmacológico en el TOC infanto-juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752. Principios activos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763. Farmacoterapia específica del TOC infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814. Tratamientos en investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

TERCERA PARTE

Un caso sesión a sesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Estableciendo el marco de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Introducir el instrumento principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Elaborando el mapa del TOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Completando las herramientas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Exposición con prevención de respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Practicar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Continuar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Sesión con la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Sesión de la 8-11: avanzando en la jerarquía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Segunda sesión con la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Sesión de la 13-18: completar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Prevenir la recaída . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Llega el final de la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Sesión de refuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Aplicaciones prácticas del programa según las características del TOC . . . . . . . 142Tratamiento para pacientes «limpiadores» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Tratamiento para pacientes «verificadores y repetidores» . . . . . . . . . . . . . . . . 146Tratamiento para pacientes «acumuladores y ordenadores» . . . . . . . . . . . . . . 150Tratamiento para pacientes con «ritualizaciones mentales» . . . . . . . . . . . . . . . 155

CUARTA PARTE

Anexos de información: material complementario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Información para los padres sobre el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . 163Una guía práctica sobre la terapia cognitivo-conductual. Información para padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Información para profesores sobre el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . 173

Referencia bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

Relación de autores

Núria Bassas i BolívarPsicóloga clínica. Adjunta clínica de la Unitat de Psiquiatria Infantil i Juvenil del’Hospital Universitari Vall d’Hebron

Adolfo Grisales ValenciaMédico del Centro Integral de Servicios de Salud Mental (CIS) y PsiquiatríaInfantil Clínica Stauros

Ona Llopart i CapdevilaPsicóloga. Master en Psiquiatría Infantil y Juvenil

Miriam Miguel ArboniesPsicóloga. Master en Psiquiatría Infantil y Juvenil

Sonia Prieto CabanellasPsicóloga. Master en Psiquiatría Infantil y Juvenil

David Subirà i Méndez Psicólogo. Master en Psiquiatría Infantil y Juvenil

Josep Tomàs VilaltellaProfesor Titular de Psiquiatría de la UAB. Jefe de la Unitat de Psiquiatria Infantili Juvenil de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron

Primera Parte

Introducción A lo largo de la historia de la paidopsi-quiatría, encontramos la descripción depensamientos repetitivos, no deseadoso de los rituales, muchas veces caracte-rizados por pensamientos mágicos ymuchas veces mantenidos en secretopor las personas que los sufrían, peroque según los expertos se presentabande manera bastante constante. En estesentido, hasta mediados del siglo XIX, elfenómeno obsesivo-compulsivo se con-sideró como una variante de la locura, yno se admitió como una de las catego-rías de la neurosis hasta que no estuvobien definido como tal. A finales delsiglo XIX empezaron a surgir algunashipótesis etiológicas (Vallejo et Berrios,1995).

El reconocimiento de que el TOC eramás frecuente en adultos de lo que sehabía creído hasta el momento, y losestudios retrospectivos realizados, de-muestran que entre un tercio y la mitadde los pacientes adultos que padecíanTOC habían iniciado la enfermedadantes de los 15 años (Karno et al, 1988).

La información existente sobre lanaturaleza, epidemiología y tratamien-to del Trastorno Obsesivo-Compulsivoen la infancia es mucho más reducida dela que disponemos sobre este trastornoen la edad adulta. Si bien debemos des-tacar, que en las últimas décadas se haproducido un aumento significativo enel número de publicaciones que se cen-tran en el estudio de los trastornos deansiedad en la infancia y adolescenciaen general, y en particular del TrastornoObsesivo-Compulsivo (TOC).

En 1935 Kanner realizó una de lasprimeras revisiones sobre el Trastornoen la infancia marcando adecuadasobservaciones sobre la tendencia al ais-lamiento social de los niños obsesivos ysobre la frecuente implicación de losmiembros de la familia en los rituales.

También apuntó datos sobre la posiblesimilitud entre algunos comportamien-tos de tipo compulsivo y los tics.

Años más tarde aparece el primerestudio con población clínica realizadopor Despert en 1955, describiendo a ungrupo de 68 pacientes de entre unapoblación clínica infanto-juvenil, afecta-dos por esta patología.

Quizás el estudio más relevante enrelación a la diferenciación de las carac-terísticas de la patología durante laetapa infantil fue el llevado a cabo porJudd en 1965. En este estudio, Judd for-mula un conjunto de características pro-pias del trastorno en la infancia quepodrían considerarse como criterios deinclusión para seleccionar a niños conTrastorno Obsesivo-Compulsivo.

Estos criterios fueron los siguientes:1. Presencia de síntomas obsesivos ycompulsivos bien definidos; 2. Estossíntomas deben constituir la patologíaprincipal; y 3. Los síntomas en cuestióndeben ser suficientemente graves parainterferir en el funcionamiento normaldel niño.

Este último criterio apuntado porJudd puede considerarse de vital im-portancia ya que este trastorno sueleimplicar todos los aspectos de la vidadel niño: el desempeño escolar se veafectado si el niño invierte mucho tiem-po escribiendo y reescribiendo cadapalabra hasta que le parece perfecta;queriendo asegurarse en forma obsesi-va de las cosas que hace, por tanto, sepuede afirmar que las relaciones socia-les y el rendimiento del paciente se venperturbados y no le permiten un fun-cionamiento normal (Tomàs et al, 1990).

La existencia de criterios diagnósti-cos apropiados para el trastorno en lainfancia sigue siendo uno de los caba-llos de batalla en la investigación debi-do a la normalidad durante la infancia

de la existencia de comportamientos detipo repetitivo y reiterativo. En las pri-meras etapas del desarrollo aparecenfenómenos como las reacciones circulares,término acuñado por Baldwin que losimplicaba en los reflejos innatos y mástarde apoyado por Piaget quien losincluyó dentro del proceso de desarrollosensoriomotor.

Estos actos eran considerados por losautores como métodos que facilitan alniño el conocimiento de su entorno y desu realidad plausible. Más adelante, eljuego del niño y muchas otras de susconductas aparecen plagadas de repeti-ciones y reiteraciones, sobre todo en elperíodo comprendido entre los 7 y los 8años de edad y el inicio de la adolescen-cia. En todo caso, el conocimiento de loscomponentes obsesivos del desarrollonormal nos permiten diferenciarlos deaquellos que aparecen de manera pato-lógica.

Retomando el hilo de la historia, en1973 Adams realiza una monografíadedicada íntegramente a niños obsesi-vos, en ella aparece la revisión de untotal de 49 casos, con una poblaciónmenor de 16 años, en la que destacacomo factor diferencial la descripciónde ciertos comportamientos de tipoagresivo de los niños hacia las figurasparentales.

De todas formas, hasta principios dela pasada década de los noventa delsiglo XX, se consideraba que el TrastornoObsesivo Compulsivo era una patolo-gía de rara aparición entre la poblacióninfanto-juvenil y por tanto, se dedica-ban esfuerzos limitados al estudio desus características (Piacentini et Berg-man, 2000; Wolff, 1991). Durante la últi-ma década del siglo XX, esta aprecia-ción ha sido matizada, debido sobretodo, a la aparición de nuevos datossobre la edad de inicio del Trastorno en

INTRODUCCIÓN14 /

estudios con población adulta (Bassas etal, 1994) y a la aparición de tratamientosefectivos y de técnicas más modernasde evaluación y muestreo que han per-mitido un significativo aumento delconocimiento del Trastorno ObsesivoCompulsivo infantil y la revisión de lastasas de prevalencia dentro de estegrupo de población (Piacentini et Berg-man, 2000). A partir de los datos repor-tados en las últimas investigacionessobre epidemiología, podríamos acep-tar una prevalencia entre 1-2% en lapoblación infanto-juvenil (Vallejo, 1995;Verdes et al, 1998). Estos resultadossugieren que el Trastorno ObsesivoCompulsivo es una patología pediátricarelativamente común, sobre todo enadolescentes (Towbin et Riddle, 2002), ala vez que las puntuaciones se puedenconsiderar como compatibles con lasestimaciones de prevalencia en la po-blación general (Karno et al, 1988) y elhecho que entre un tercio y una mitadde los adultos con este Trastorno hantenido su inicio durante la infancia(Karno et Golding, 1990; Rapoport et al,1994).

Como hemos comentado, parte deeste interés creciente viene motivado engran parte por los importantes éxitosconseguidos en el ámbito terapéutico.En el ámbito psicofarmacológico, lostrabajos de Flament y col. (1985), quedemostraban la eficacia de la clormipra-mina para el tratamiento del TOC enniños y adolescentes, abrían las puertasa nuevos estudios empíricos, actual-mente centrados en los Inhibidores Se-lectivos de la Recaptación de Serotonina(ISRS).

Y por otra parte, los éxitos consegui-dos a través de la Terapia Cognitivo-Conductual en sujetos adultos, han per-mitido adaptarla al tratamiento delTOC pediátrico, como estrategia prin-

cipal para resistirse a las obsesiones ylas compulsiones. Ésta es la única técni-ca psicoterapéutica que presenta unarelación consistente entre el trastorno,el tratamiento y la evolución de los sín-tomas y del paciente (Tomás y col.,1999). La exposición con prevención derespuesta (E/PR) es el tratamien-to Cognitivo-Conductual que más seutiliza y puede ser utilizado de formacombinada con otras técnicas de modi-ficación de la conducta (Leonard et al,1997).

En la actualidad podemos afirmarque como mínimo una de cada 100 per-sonas jóvenes padece un TrastornoObsesivo-Compulsivo (TOC) y en mu-chos casos el desorden ocasiona proble-mas académicos, sociales y laborales.De todos los niños y adolescentes conTOC, sólo unos pocos reciben un diag-nóstico correcto y pocos reciben un tra-tamiento adecuado. Esto resulta lamen-table pues se dispone de tratamientoscognitivo-conductuales y farmacológi-cos efectivos para tales casos.

La utilización de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en niños y adolescen-tes con TOC depende de la comprensión,por parte de los profesionales, de que laaparición de dicha enfermedad tambiénse da en personas jóvenes.

Por tanto, el objetivo principal deeste trabajo será el de ofrecer a los pro-fesionales de la salud mental una guíapráctica para el tratamiento de estapatología durante la infancia, sistemati-zando los conocimientos de los quehasta ahora disponemos con el objetivode ofrecer un camino claro y coherentepara la obtención de los objetivos quenos planteamos de manera pragmáticay sin divagaciones intelectuales de nin-gún tipo.

N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 15

Presentaciónteórica del TrastornoObsesivo-Compulsivo

CONCEPTO

El Trastorno Obsesivo Compulsivo(TOC) se caracteriza principalmente porla presencia de obsesiones y/o compul-siones recurrentes y severas que causanmalestar significativo e interfieren en lavida cotidiana de la persona. En estesentido, ocupan una parte importantede su tiempo y afectan su funciona-miento laboral, sus relaciones y/o acti-vidades sociales. Un paciente con TOCpuede tener obsesiones o compulsiones,o ambas a la vez.

Entendemos por Obsesión un pensa-miento, imagen o sensación recurrente eintrusiva, que es egodistónica y gene-ralmente sin sentido. A pesar de la faltade control, el individuo puede recono-cer que se originan en sus propios pro-cesos mentales. Las obsesiones puedenser simples palabras repetitivas, pensa-mientos, temores, recuerdos, imágeneso escenas dramáticas detalladas.

Las Compulsiones son conductasrepetitivas que el paciente siente la ne-cesidad de realizar como respuesta a unaobsesión. Este comportamiento es cons-ciente, sistematizado y recurrente. Lascompulsiones llevan a elaborar unavariedad de reglas precisas para la cro-nología, velocidad-ritmo, orden, dura-ción y número de repeticiones de di-chos actos.

En los pacientes adultos con TOC,generalmente, tanto las obsesiones co-mo las compulsiones, son reconocidascomo irracionales y no deseadas. En los pacientes pediátricos, puede nocumplirse esta condición, pues no siem-pre reconocen que sus obsesiones ycompulsiones son excesivas e irracio-nales.

A pesar de esta diferencia, podemosconsiderar que la presentación clínicadel TOC pediátrico es en esencia idénti-

ca a la de los adultos (Hanna, 1995;Rappaport, 1986).

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo enniños y adolescentes parece representarun grupo heterogéneo, con un ampliorango de curso y presentación clínica.

Algunos autores han intentado defi-nir distintos subtipos de TOC, aunquela variedad en el contenido de los sínto-mas obsesivo-compulsivos y en la fre-cuencia de su presentación hacen difícilesta tarea. Encontramos intentos de cla-sificación según si presentan un trastor-no de tics asociado o no (Eapen, 1997), osegún el comienzo y el curso de laenfermedad, pero se encuentran conuna importante variación entre unospacientes y otros.

En algunos pacientes encontramosun inicio de la enfermedad brusco y enotros más lento y progresivo; en cuantoal curso de la enfermedad, hemos vistopacientes con un curso crónico conalgunas fluctuaciones y otros con remi-siones importantes de la sintomatolo-gía; también existen diferencias encuanto a la edad de comienzo (prepube-ral o puberal); y finalmente, encontra-mos importantes diferencias en los tras-tornos comórbidos y anormalidadesneurológicas asociadas.

Los síntomas de un paciente puedensobreponerse y cambiar con el tiempo,aún así podemos establecer cuatropatrones principales de síntomas en elTOC en niños y adolescentes (Piacentiniet Bergman, 2000).

El patrón más común lo forman lasobsesiones de contaminación, seguidasgeneralmente por una compulsión delavado o por una evitación compulsivade objetos presumiblemente contamina-

dos (Swedo y col. 1989). Los contami-nantes temidos pueden ser tan específi-cos como el SIDA o secreciones corpo-rales o tan vagos y generales como algo«pegajoso» o «sucio». Dicho objeto con-taminante es a menudo difícil de evitar(por ejemplo, heces, orina, polvo o gér-menes), con lo cual este tipo de obse-sión tiende a limitar considerablementelas actividades de los niños y adoles-centes. Los pacientes pueden lesionarsus manos debido al lavado excesivo opueden ser incapaces de salir de casapor temor a los gérmenes. La ansiedades la respuesta más común ante los obje-tos temidos. Los pacientes con obsesio-nes de este tipo, usualmente creen quela contaminación se transmite de objetoa objeto o de persona a persona con elmínimo contacto.

El segundo patrón más común es laduda patológica u obsesión de duda,seguida por una compulsión de com-probación (Piacentini et Bergman,2000). Este tipo de obsesión implica casisiempre un peligro de violencia, porejemplo comprobar que las puertas decasa estén cerradas, o que no se hayadejado ningún grifo abierto, que no ha-ya herido los sentimientos de alguien, oque no haya atropellado un animal conla bicicleta, etcétera. Las compulsionesde comprobación pueden presentarseen el ámbito conductual o mental. En elámbito conductual, la compulsiónpuede implicar tener que regresar mu-chas veces a casa para comprobar queestán todas las puertas cerradas, o com-probar varias veces que ha puesto todoslos libros necesarios en la cartera, etcé-tera. En el ámbito mental, las compul-siones pueden tomar un tinte más reli-gioso, centrado en repetir un númerodeterminado de veces una oración con-creta. Además, debemos añadir que amenudo estos pacientes se sienten cul-


pables por haber tenido olvidos o habercometido errores.

El tercer patrón más común son lospensamientos intrusivos obsesivos sincompulsiones. Estas obsesiones sonusualmente pensamientos repetidos deun acto sexual o agresivo que es repro-chable para el paciente, y que por lotanto le genera ansiedad.

El cuarto patrón más común es la ne-cesidad de simetría o precisión, la cualpuede llevar a una lentitud excesiva a lahora de realizar actividades sencillas.Los pacientes con este patrón puedenliteralmente tomarse horas para comerun alimento, para ordenar su habita-ción, o atarse los cordones.

Otras compulsiones comunes inclu-yen actos de contar, ordenar o tocar condeterminados patrones. Aunque algu-nas de estas compulsiones pueden estarligadas a una preocupación específica,muchas consisten en acciones repetidashasta el punto en que ellos se sientensatisfechos. Por ejemplo, subir y bajarescaleras hasta que ellos sienten que«ya es suficiente», o abrir y cerrar lapuerta antes de entrar, encender y apa-gar las luces, etcétera. Releer o reescri-

bir compulsivamente los apuntes odeberes de la escuela son actos que pue-den interferir significativamente en elrendimiento escolar.

A diferencia de los adultos, los niñoscon TOC pueden ser incapaces de espe-cificar las consecuencias temidas quesus rituales compulsivos están intentan-do evitar, más allá de una vaga premo-nición de que algo malo puede suceder(Swedo et al, 1989). Por otra parte, lascompulsiones simples de tocar deforma repetitiva o simétrica puedencarecer de un componente obsesivo dis-cernible y pueden ser fenomenológica-mente indistinguible de los tics comple-jos (Cohen y Leckman, 1994).

Una característica común de muchaspreocupaciones obsesivas es una exage-rada percepción de riesgo por parte delniño, que se reduce con el ritual com-pulsivo. En este sentido, usualmentepresentan preocupaciones por la seguri-dad de sus padres o de ellos mismos. Laejecución del ritual disminuye transito-riamente la preocupación obsesiva aun-que a costa de incrementar el deterioroy la limitación de funcionamiento.

PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO18 /

TABLA 1.1CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO SEGÚN EL

DSM-IV TR.

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:–Las obsesiones se definen por:1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan

en algún momento del trastornos como intrusos e inapropiados, y causan ansiedado malestar significativos.

2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupacionesexcesivas sobre problemas de la vida real.

3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, obien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.

4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son elproducto de su mente.

–Las compulsiones se definen por:1. Comportamientos (por ejemplo, lavado de manos, puesta en orden de objetos, com-

probaciones) o actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carác-ter repetitivo, que el sujeto se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión ocon arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.

2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención oreducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negati-vos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales, o no están conec-tados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o resultanclaramente excesivos.

3. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido estas obsesio-nes o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplica-ble a los niños.

4. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, repre-sentan una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día), o interfieren mar-cadamente la rutina diaria del sujeto, su actividad laboral (o académica), o su vidasocial.

5. Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no selimita a él (por ejemplo, preocupaciones por la comida en un trastornos alimenta-rio, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia enel trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno porconsumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedaden la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en unaparafilia, o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivosmayor).

6. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejem-plo, drogas, fármacos) o de una enfermedad no psiquiátrica.


NOSOGRAFÍA COMPARATIVA

TABLA 1.2CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

SEGÚN LA C.I. E –10 (1992)

La característica esencial es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsi-vos recurrentes.

Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrum-pen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada.Suelen ser siempre desagradables –por su contenido violento u obsceno, o simple-mente porque son percibidas como carentes de sentido– y el que los padece sueleintentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos comopensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos.

Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repi-ten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útilespor sí mismas. Para el enfermo tienen por objeto evitar que ocurra algún hecho objeti-vamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo recibadaño de alguien o se lo pueda producir a otros.

A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es percibido por él comocarente de sentido o de eficacia y hace reiterados intentos para resistirse a él. En casosde larga duración, la resistencia puede verse reducida a un nivel mínimo. Casi siem-pre está presente un cierto grado de ansiedad. Existe una íntima relación entre los sín-tomas obsesivo-compulsivos y la depresión. Los pacientes con TOC tienen a menudosíntomas depresivos y enfermos con un trastorno depresivo recurrente a menudo pre-sentan pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresión. En ambas situa-ciones, el incremento o la disminución en la gravedad de los síntomas depresivos seacompaña por lo general de cambios paralelos en la gravedad de los síntomas obsesi-vo-compulsivos.

El TOC es tan frecuente en hombres como en mujeres y la personalidad básicasuele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en lainfancia y, en ausencia de síntomas depresivos significantes, tiende más a la evolucióncrónica.

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO

Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante deangustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos sema-nas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesi-vos deben tener las siguientes características:

1. Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.

2. Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos,aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.

3. La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple ali-vio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido).

4. Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.


Los Criterios Diagnósticos de Investiga-ción de la CIE-10 y del DSM-IV TR sedistinguen básicamente en los siguien-tes aspectos:

1. La CIE-10 diferencia las obsesionesde las compulsiones en función de sise trata de pensamientos, ideas oimágenes (obsesiones) o actos (com-pulsiones). En cambio, el DSM-IVTR establece esta diferencia depen-diendo de si el pensamiento, idea oimagen, produce ansiedad o males-tar, o si previene o reduce dichos sín-tomas. Por lo tanto, desde el DSM-IVTR se considera que pueden existircompulsiones de tipo cognoscitivo,que serían consideradas obsesionessegún la CIE-10.

2. La CIE-10 especifica una duraciónmínima de los síntomas de 2 sema-nas, mientras que el DSM-IV TR noestablece un período mínimo de pre-sentación de los síntomas.

3. La CIE-10 describe cinco subtipos deTOC: 1. Con predominio de pensa-mientos obsesivos o rumiaciones, 2.Con predominio de actos compulsi-vos (rituales obsesivos), 3. Con mezclade pensamientos y actos obsesivos, 4.

Otros trastornos obsesivos o com-pulsivos, 5. TOC inespecífico.

4. A diferencia del DSM-IV TR, la CIE-10 no excluye las preocupacionesexcesivas por problemas reales de lavida, como obsesiones o actos men-tales específicamente dirigidos.

5. La CIE-10 afirma que las compulsio-nes son frecuentemente reconocidascomo excesivas o sin sentido, peroen contraste con el DSM-IV TR, estecriterio no se excluye en los niños.

EPIDEMIOLOGÍA

El TOC es uno de los diagnósticos psi-quiátricos más comunes, después de ladepresión mayor, los trastornos relacio-nales y las fobias.

Existe un rango de variación impor-tante en el porcentaje de prevalencia deeste trastorno en la población general.Los variados métodos de estudio utili-zados para la evaluación favorecen laexistencia de significativas disparida-des, estableciendo una prevalencia deentre el 0,5 y el 3% en la población adul-ta. Y puesto que ya se tiene la seguridadde que el TOC infantil y el que se mani-


El trastorno incluye:1. Neurosis anancástica 2. Neurosis obsesiva3. Neurosis obsesiva-compulsiva

F42. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVOF42.0 CON PREDOMINIO DE PENSAMIENTOS O RUMIACIONES EXCESIVASF42.1 CON PREDOMINIO DE ACTOS COMPULSIVOS (RITUALES OBSESIVOS)F42.2 CON MEZCLA DE PENSAMIENTOS Y ACTOS OBSESIVOSF42.8 OTROS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOSF42.9 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO SIN ESPECIFICACIÓN

fiesta en la edad adulta es el mismotrastorno, estos resultados son perfecta-mente aplicables a los niños.

Inicialmente se hablaba de una pre-valencia del 0,05% para los adultos, pe-ro después encontramos los resultadosde los estudios de la ECA (EpidemiologicCatchment Area), que establecen unasprevalencias de entre el 1,2 y el 2,4 %.Aunque si analizamos detenidamentelos métodos de evaluación y diagnósti-cos encontramos que: en primer lugar,los entrevistadores no habían sido entre-nados en el ámbito clínico; y en segundolugar, revisiones posteriores cuestiona-ron la validez del cuestionario utilizado(DIS, cuestionario de entrevista diagnós-tica), pues encontraron que las escalasutilizadas para la evaluación eran dico-tómicas (de respuesta sí o no), y esto hizoque una parte importante de la muestrase situara en el umbral diagnóstico,dando unos resultados sesgados.

Las estimaciones iniciales sobre laincidencia del TOC infantil se basabanen poblaciones clínicas psiquiátricas.Berman (1942) encuentra el «fenómenoobsesivo-compulsivo» en 6 de 2800 pa-cientes, un 0,2%. Hollingsworth et al(1980), encuentran 17 casos de TOC entre8367 pacientes, un 0,2 %. Judd (1965), enun estudio retrospectivo encuentra 5 ca-sos de 425 historias pediátricas, un 1,2%.

Años después, Flament et al (1988),en un intento de verificar los datos obtenidos por el ECA, pero ahora enpoblación infantil y adolescente, realiza-ron un amplio estudio con una muestrade 5596 pacientes. Para la evaluación uti-lizaron el Inventario de Obsesiones deLeyton (LOI). Y en una segunda parte delestudio, se realizó una entrevista semies-tructurada que surgía del consenso unnúmero importante de expertos en psi-quiatría. La prevalencia de TOC obteni-da en esta población fue de 1,9%.

La prevalencia pues parece ser mayorque la establecida en los años 50, peromenor que la del primer estudio de laECA. Actualmente estudios válidos esti-man una prevalencia de alrededor del1%.

Ante estos resultados observamos ladificultad para valorar la prevalenciadel TOC cuando se toman muestrascomunitarias, ya que es necesario dis-tinguir el TOC de un amplio rango deleves obsesiones y rituales que ocurrencomo experiencias comunes a lo largode la vida o fenómenos del desarrolloen la infancia. En un estudio comparati-vo realizado por Rachman y De Silva(1978), encontraron que las obsesiones,tanto en los pacientes adultos con TOCcomo en los sujetos sin hallazgos clíni-cos, eran similares en forma y conteni-do, pero se diferenciaban significativa-mente en cuanto a la frecuencia, laintensidad y las consecuencias. En lossujetos no clínicos las obsesiones eranmenos frecuentes, más breves, másfácilmente rechazadas, menos molestasy era menos probable que fueran acom-pañadas de actos compulsivos. En estesentido, consideramos oportuno hacerhincapié en la necesidad de valorarcada una de estas dimensiones durantela evaluación clínica de los pacientescon posibles obsesiones y compulsionespara hacer el diagnóstico de TOC.

Por lo que se refiere a la edad de ini-cio del trastorno, en un estudio realiza-do por el Instituto Nacional de SaludMental (INSM) se ha observado que loschicos tendían a tener un inicio de laenfermedad más temprano, en la etapaprepubertad (alrededor de los 9 años), a tener un familiar con TOC o con unsíndrome de Gilles de la Tourette y amostrar síntomas como tics. Las chicas,en cambio, son más propensas a pade-cer el trastorno durante la adolescencia,


con un inicio más tardío (alrededor delos 11 años) y a tener más síntomas de ti-po fóbico.

A pesar de haber más varones entrelos pacientes con el trastorno durante laetapa prepuberal, la ratio entre varonesy hembras se iguala al llegar a la ado-lescencia (Swedo et al, 1989).

COMORBILIDAD

Aunque el TOC en niños y adolescentespuede presentarse sin significativacomorbilidad, las obsesiones y compul-siones frecuentemente van acompaña-das por otros síntomas con importantesimplicaciones para la evaluación clíni-ca, el diagnóstico diferencial y el trata-miento. La frecuente asociación entre el

TOC y el TOC subclínico por un lado, yla comorbilidad con trastornos de ansie-dad, afectivos y/o de atención, así comolas dificultades cognitivas y de adapta-ción, se encuentran tanto en muestrascomunitarias como en muestras clíni-cas. (Swedo et al, 1989; Flament et al,1990).

Sólo el 26% de la población infantiltiene el TOC como único diagnóstico,aunque el diagnóstico asociado puedeser relativamente leve. El trastorno pordepresión mayor y los trastornos deansiedad son los más comunes, y tienenla misma probabilidad de presentarseanteriormente o posteriormente al diag-nóstico del TOC (Rapoport et al, 1994).

La siguiente tabla recoge los trastor-nos asociados con mayor y menor fre-cuencia al diagnóstico de TOC.


TABLA 2TRASTORNOS ASOCIADOS

Trastornos asociados Trastornos asociados con mayor frecuencia con menor frecuencia

• Los trastornos de ansiedad en • El trastorno por déficit de atención enun 40%, de los cuales son fobias un 10%.un 17%, trastornos de ansiedad excesiva un 16% y trastornos de ansiedad por separación un 7%.

• Los trastornos afectivos en un 39%, • Anorexia Nerviosa en un 8%.de los cuales el 26% cursa con depre-sión mayor y el 13 % con trastorno adaptativo con ánimo depresivo.

• Tics en un 31 %. • El trastorno de conducta en un 7%.

• Trastorno Oposicionista desafiante • Enuresis en un 4% y encopresis en un en un 11%. 3%.

Algunos comportamientos repetiti-vos no deseados de los niños, puedenser considerados dentro de lo que sedenomina el espectrum obsesivo-compul-sivo; un buen ejemplo seria la onicofagiay la tricotilomanía. Estos dos trastornosque anteriormente se clasificaban comotrastornos de la impulsividad, puedenser considerados actualmente comovariantes del TOC (Rapoport et al,1994).

Los trastornos de la conducta ali-mentaria, las parafilias, la cleptomanía yel juego compulsivo también se han con-siderado candidatos a formar parte delespectrum obsesivo-compulsivo, ya queson además comportamientos que res-ponden bien al tratamiento con ISRS.Aunque los estudios sobre el tratamientoofrecen poca información sobre aspectosde clasificación, se ha demostrado la efi-cacia de los ISRS para el tratamiento dela tricotilomanía (Swedo et al., 1989) y la onicofagia (Leonard et al., 1991).Finalmente, otro argumento contun-dente sobre la existencia del espectrumobsesivo-compulsivo se halla en la evi-dencia de una conexión genética entrefamiliares. Los estudios empíricos reali-zados con familiares de paciente quepresentaban tricotilomanía, muestraníndices altos de TOC en familiares deprimer grado (Lenane y col., 1992).

La comorbilidad de los trastornosdenominados del espectrum obsesivo-compulsivo son poco frecuentes perono raros (March et Leonard, 1996).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Según el DSM-IV TR, para poder diag-nosticar un TOC, el contenido de las ob-sesiones no debe restringirse a algúntrastorno coexistente. En este sentidodebemos establecer el diagnóstico dife-

rencial de los trastornos que se mencio-nan a continuación.

Los Trastornos de depresión y an-siedad (Ansiedad fóbicosocial y Tras-torno de Ansiedad Generalizada) conrasgos obsesivos, inicialmente puedenparecer un TOC. Las rumiaciones y pre-ocupaciones obsesivas las podemosencontrar en la depresión mayor, apesar de que el contenido de los pensa-mientos es más específico y para elpaciente no carece de sentido. Cuandola evitación es secundaria a una FobiaSocial Simple, no es común que seanlos gérmenes el primer objeto de evita-ción. Además, a diferencia de lospacientes con TOC, el miedo de las per-sonas fóbicas normalmente disminuyecuando se encuentran ante el estímulofóbico (habituación).

El miedo a dañarse a sí mismo o alos otros puede ser típico del Trastornode Ansiedad de Separación, pero en elTOC los pensamientos específicos dancomo resultado en el ámbito conductuallos rituales compulsivos. El miedo exce-sivo e irreal del Trastorno de Ansiedadde Separación no suele acompañarse delos clásicos rituales compulsivos.

Los pacientes con el Síndrome deGilles de la Tourette pueden tener aso-ciada una sintomatología obsesivo com-pulsiva y/o el diagnóstico de TOC (Co-hen y Leckman, 1994). Cerca del 60% deniños y adolescentes que buscan trata-miento por el TOC, resulta que tienenuna larga historia de tics, que van desdesimples, leves y transitorios hastamucho más complejos, severos y cróni-cos como en el Síndrome de Gilles de laTourette (Leonard et al, 1992). En losniños con un inicio temprano, el TOCparece tener una tasa más alta de tras-torno de tics comórbido (Swedo et al,1998). A veces es difícil categorizar siuna conducta es un ritual o un tic. Ge-


neralmente si una acción se precede deun pensamiento específico, ésta se con-sidera que es un ritual compulsivo. Apesar de que algunos tics motores com-plejos pueden ir precedidos por unasensación de «urgencia».

Normalmente, los tics no van acom-pañados de ansiedad. Puede ser impo-sible diferenciar entre un tic motor com-plejo y un ritual compulsivo, sobre todoen pacientes con los dos trastornos:Síndrome de Gilles de la Tourette yTOC. Por ejemplo, conductas como darpalmas, tocar, saltar, o sentarse puedenser tanto un ritual como un tic.

En el caso de la anorexia nerviosa ola bulimia, el paciente puede estarobsesionado por las calorías, el ejercicioy la comida, y manifestar conductas deevitación «compulsiva», restringiendoy seleccionando la comida. Esta con-ducta puede parecer que forma parte deun TOC, pero cuando lo consideramosen su contexto, observamos que lasobsesiones y compulsiones en los tras-tornos alimentarios están relacionadoscon la comida y la imagen corporal. Nohay distorsión de la imagen corporal enel TOC.

La Tricotilomanía es definida comoun persistente arrancamiento de los ca-bellos, que genera alopecia. La trico-tilomanía tiene similitudes y diferenciascon el TOC. Algunos autores han espe-culado que este trastorno podría formarparte de los que denominamos el espec-trum obsesivo-compulsivo (Swedo,1993).

Las estereotipias repetitivas y lasrutinas que vemos en los niños conautismo, retraso mental, trastornosseveros del desarrollo, o síndromes dedaños cerebrales orgánicos puedenparecerse superficialmente a los ritualesde niños con TOC, aunque a diferenciade las estereotipias, los rituales del TOC

están bien organizados, son complejos yegodistónicos. Además, la clínica y lossíntomas que lo acompañan contribu-yen a diferenciar entre las estereotipiasy los rituales compulsivos. En estostrastornos podemos encontrar tambiénun régimen de intereses fijos, que lospadres o profesores pueden describircomo obsesivo-compulsivos. Además,las dificultades cognitivas y del lengua-je, características de estos trastornos,frecuentemente dificulta poder evaluarhasta qué punto el niño o adolescenteobserva las preocupaciones y compor-tamientos repetitivos como intrusivos oproblemáticos. Generalmente, la dife-rencia importante que permite hacer unbuen diagnóstico diferencial se basa enel nivel de ansiedad que estas conduc-tas producen en el paciente.

Aunque personas con un trastornode Personalidad Obsesivo-Compulsi-va pueden tener rutinas rígidas, necesi-dad de orden, comportamientos deegodistónicos, indecisión, o acumularobjetos, ellos usualmente no experimen-tan estos comportamientos generadoresde ansiedad ni como deteriorantes. Lospacientes con TOC no son emocional-mente fríos, inexpresivos, avaros o es-pecialmente rígidos en materia demoral o ética. Además, acumulación,elaboración de listas y agendas rígidas,no son comunes entre compulsionesreportadas por pacientes con TOC(Rasmussen, 1992).

Cuando los niños actúan de manerabizarra, mostrando casi una desilusio-nada tenacidad en sus conviccionessobre los potenciales peligrosos de suspensamientos o actos, pero aún así tie-nen un importante deterioro funcional,entonces es cuando aumentan las pro-babilidades de que estemos ante unTrastorno Psicótico o una Esquizofre-nia. En la mayoría de casos de TOC


infantil, la ausencia de trastornos delpensamiento, alucinaciones y conver-sión del sentido de la realidad fuera delas áreas incluidas en las obsesiones,ayudan a diferenciar estos síntomas delos de la psicosis (AACAP, 1997).

Como conclusión, y tal y como esta-blecen Towbin y Riddle (2002), existentres conceptos básicos para el diagnósti-co diferencial:

1. El deterioro funcional.2. El sentimiento de estar siendo forza-

do o invadido por los síntomas.3. El individuo reconoce lo ilógico y

excesivo de estos pensamientos oactos en algún momento. Este pará-metro no se aplica a los niños.

Finalmente, debemos tener especialcuidado de no equiparar obsesionesy/o compulsiones subclínicas con elTOC, especialmente teniendo en cuentala etapa de desarrollo por la que pasa elpaciente.

MANIFESTACIONES OBSESIVOIDESDEL DESARROLLO NORMAL

La mayoría de los niños, si no todos,presentan conductas obsesivoides (esdecir, que parecen, pero no son obsesi-vas) como actos repetitivos y reiteradosque corresponden al desarrollo normaly no al frecuentemente limitante TOC.Son conductas repetidas más o menossencillas (como meter y sacar) o comple-jas (como pueden ser los rituales com-plejos de aseo o para acostarse). Estasconductas obsesivoides suelen iniciarse alos 4 o 5 años de edad e ir evolucionandoy modificándose hasta llegar a la puber-tad. En esta etapa suelen manifestarse enforma de hobbies como el coleccionismo, o

conductas del tipo de comprobación,tocar, contar escalones etcétera. Ya en laadolescencia pueden manifestarse enforma de miedos o preocupaciones detipo más abstracto, o en una focaliza-ción de los intereses.

Tener en cuenta el criterio de severi-dad y el contenido del pensamiento oconducta evita confusiones en relacióna muchos hábitos infantiles. En este sen-tido, encontramos por ejemplo algunosniños pequeños que realizan ritualespara acostarse, que tienen números dela suerte, que hacen colecciones y alma-cenan determinados objetos, etcétera, yque se diferencian en cuanto a comple-jidad, incapacitación y a la frecuenciacon que se presentan de lo que son pro-piamente obsesiones o compulsiones.

Entre las conductas obsesivoides másfrecuentes que podemos encontrar enniños de entre 3 y 7 años destacan losrituales a la hora de acostarse, al comer, alvestirse y al lavarse (Vacas y col., 2000):

• Al acostarse las más frecuentes son:colocar la ropa del día siguiente enun orden determinado, la almohadaen una posición precisa, que le expli-quen un determinado cuento de ma-nera repetitiva, dejar la puerta de lahabitación en una posición concre-ta…

• Al vestirse: repetición de la conductade vestirse y desvestirse para asegu-rarse de que las prendas son lascorrectas o que combinan bien…

• Al comer: querer comer con una de-terminada secuencia, rechazar cier-tas comidas…

• Al lavarse: limpiarse las manos repe-tidamente, peinarse de una determi-nada manera…

Estos son rituales en los que si lospadres no intervienen, se presentan de


forma transitoria y desaparecen espon-táneamente.

Entre los 7 y los 12 años destaca laaparición de trastornos ritualizadosrelacionados con el trabajo escolar (or-denar el material escolar, revisar deforma repetitiva la carpeta escolar…).En este período, aparece el pensamientomágico, lo que facilita la estructuraciónde mecanismos de tipo supersticioso,como creer que determinados objetosson portadores de buena o mala suerte.Estos mecanismos pueden manifestar-se en distintas conductas como contarbaldosas, necesidad de tocar algunosobjetos, tocar o no tocar las paredes,…En este período evolutivo es cuan-do aparecen más fácilmente ciertastendencias al coleccionismo (coleccio-nes de cromos, sellos, minerales,monedas,…). Conductas todas ellasque, no interfiriendo en el rendimientonormal del niño ni en su desarrollo, nopueden en ningún caso considerarsepatológicas.

Entre los 12 y los 18 años, aparece eldesarrollo del pensamiento abstracto yformal: el adolescente se pregunta sobreel significado de la vida, su función so-cial…, la preocupación metafísica es im-portante, y suele acompañarse de dile-mas morales sobre las guerras, el aborto,la eutanasia…, de tal manera que puedenrevestir formas obsesivoides con la bús-queda de forma obsesiva de soluciones,que en muchos casos derivan en situa-ciones de duda e indecisión. Tambiénen esta etapa pueden reaparecer ritualesde limpieza relacionados con el temor a desprender olores desagradables…,también pueden mostrarse ordenados,puntuales, perfeccionistas, rígidos ymeticulosos.

A pesar de las dificultades que en-contramos a la hora de establecer eldiagnóstico diferencial, es importante

ser precisos, pues cuando se trabaja coneste esquema diagnóstico, si se quiereque los resultados sean relevantes parael paciente, la evaluación debe ir enca-minada a detectar las condiciones queel paciente presenta además o a diferen-cia del TOC. Este punto es muy impor-tante, puesto que cada trastorno reque-rirá tratamientos distintos.

FACTORES ETIOLÓGICOS

1. Factores biológicos

Disfunción en los ganglios basales

Las pistas aportadas por los estudios enlos que se asocian las disfunciones de losganglios basales, las pruebas de neuroi-magen como el TAC o el PET, y los resul-tados de la manipulación de los neuro-transmisores y las hormonas, son lasprincipales líneas de investigación abier-tas en este momento.

La asociación entre el TOC y un tras-torno en los ganglios basales presentauno de los mayores retos de la psiquia-tría actual.

Numerosos daños cerebrales queson resultado de una lesión en los gan-glios basales (por ejemplo, dolor decabeza, tumores cerebrales, intoxicaciónpor monóxido de carbono) se han rela-cionado con el inicio del TOC.

En los pacientes con alteración en losganglios basales conocida, como el tras-torno de Parkinson postencefálico (VonEconomo, 1931) y el trastorno de Coreade Huntington (Cummings y Cunnin-gham 1992), encontramos un mayorporcentaje de TOC.

Los estudios con neuroimagen infor-man de que los pacientes adultos conTOC y con el inicio de su enfermedaden la infancia, tienen una disminución


en el tamaño del núcleo caudal (unaestructura fundamental en los gangliosbasales), que se observa en la tomogra-fía computarizada (Luxenberg et al.1988), y unos patrones anormales demetabolización de la glucosa observadaa través de la tomografía regional poremisión de positrones comparado conun grupo control de sujetos sin TOC(Swedo et al. 1989c, 1992).

Pero si hacemos un repaso de la his-toria, encontramos una de las primerasy más importantes descripciones desdeun punto de vista neurológico en el tra-tado de Constantin Von Ecónomo(1931), en el que plantea el TOC en res-puesta a una destrucción de las estruc-turas primarias de los ganglios basales.Von Ecónomo observó la naturaleza detipo compulsivo de los tics motores y de las conductas de tipo ritualizado quesus pacientes presentaban. Éstos mani-festaban que «se veían obligados a….»,en este sentido experimentaban unapérdida del control de la voluntad, debase biológica.

Posteriormente a estos estudios, seapuntó rápidamente la asociación entreel Síndrome de Gilles de la Tourette, unposible trastorno de los ganglios basa-les y el TOC (Frankel et al, 1986; Pauls etal, 1986). El aumento de la incidencia delos tics motores observado en los niñosy adolescentes con TOC, unido a la granincidencia de los movimientos estereo-tipados, sugiere una patología de losganglios basales asociada al TOC (Den-ckla, 1989; Wise y Rapoport, 1989).

Quizás el trabajo más interesante enel campo del TOC ha sido la descrip-ción de la relación entre el TOC y laCorea de Sydenham (una variante neu-rológica de la fiebre reumática).

La Corea de Sydenham (SC) es untrastorno de los ganglios basales carac-terizado por movimientos repentinos,

involuntarios, inútiles y espasmódicosde las extremidades. La relación entre laSC y el TOC fue planteada por Chap-man et al. en 1958, cuando observó sín-tomas obsesivo-compulsivos en 4 de 8niños con SC. También siguen esta línealos estudios realizados por Freeman etal. (1965) en su comparación de adultoscon o sin historia de SC durante lainfancia.

Existe un gran número de trastornosde los ganglios basales asociados con elTOC. Muchos están siendo investiga-dos en la actualidad, incluyendo aque-llos que tienen su inicio en la infancia yla adolescencia. También se han obser-vado lesiones específicas relacionadascon las conductas obsesivo-compulsi-vas. Las lesiones quirúrgicas que semanifiestan en una desconexión entre elcórtex frontal y los ganglios basalesresultan terapéuticas en relación alTOC. Actualmente, la psicocirugía másutilizada es la capsulotomía y la cingu-loctomía. En la capsulotomía, se realizauna lesión bilateral en el ámbito basalen el sistema límbico de la cápsula in-terna, con el objetivo de interrumpir laproyección fronto-cingulata; sin em-bargo, el objetivo quirúrgico se encuentraen el striatum, cerca del núcleo caudato.Para llevar a cabo una cinguloctomía, elcirujiano lesiona la porción anterior delgiro-cingulato, interrumpiendo la cone-xión entre el giro cingulato y el lóbulofrontal, y destruyendo todas las proyec-ciones eferentes del córtex cingulatoanterior. Ambos procedimientos provo-can una significativa disminución de lasobsesiones y las compulsiones. El éxitode la psicocirugía no resulta una eviden-cia concluyente sobre el efecto en los gan-glios basales en el TOC, pero se puedeconsiderar como una importante contri-bución al modelo biológico, y focaliza elinterés en los tractos fronto-estriatales.


Como se indica en otro estudio (Ra-poport, 1991), algunas investigacionessobre neuroimagen implican el lóbulofrontal y los ganglios basales en la pato-logía del TOC. Un análisis volumétricode calor no infusionado CTs, realizado a10 pacientes masculinos con TOC deinicio en la infancia y un grupo controlde 10 sujetos sanos, encontró que elnúcleo caudado era significativamentemás pequeño, en el grupo de sujetoscon TOC (Luxemberg et al 1988). Lafalta de exposición de tipo radiactivo enla imagen proporcionada por la reso-nancia magnética puede permitir elexamen directo de niños y adolescentescon TOC, para compararlos con unamuestra de grupo control, pero hasta elmomento los resultados obtenidos porla CTs no han podido ser replicados.

Cuatro estudios de neuroimagen conla prueva FDG PET, realizados en elInstituto de Salud Mental y en la Uni-versidad de California, han encontradoun metabolismo regional elevado de laglucosa en el córtex orbito-frontal, en elgiro cingulato y en el núcleo caudadode un grupo de pacientes con TOC.Además, los resultados pueden serreplicados y el patrón particular obser-vado parece específico del TOC (Baxteret al, 1985, 1987).

En un modelo del ganglio basal hayimplícita una perspectiva neuropatoló-gica sobre el TOC (Swedo et al 1989d),en la que los síntomas obsesivo-com-pulsivos se consideran como patronesfijos de liberación inapropiada.

Todos los modelos actuales, tanto lospsicológicos como los biológicos, fallanen relación a la consideración de lanaturaleza episódica de la enfermedad.De todas maneras, la noción de la con-ducta obsesivo-compulsiva, como ex-presión de un trastorno de los gangliosbasales ha sido la más útil, teniendo en

cuenta la amplia variedad de estudiosexistentes.

La incidencia del TOC aumenta enlos pacientes pediátricos con Corea deSydenham. La Corea de Sydenham esuna respuesta autoimmune en la regiónde los ganglios basales causada porunos anticuerpos erróneamente dirigi-dos de una infección por estreptococos(Swedo et al. 1989a, 1992).

Trastornos neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos asociados coninfecciones estreptocócicas (PANDA):

Actualmente se sabe que algunos niñosdesarrollan síntomas obsesivo-compul-sivos después de una infección por es-treptococos. Las estimaciones existentessugieren que entre un 10 y un 20% de los niños con esta infección desarro-llan un TOC (Towbi et Riddle, 2002).Típicamente, los síntomas se acompa-ñan de tics, y este fenómeno puedeestar relacionado con los síntomas obse-sivo-compulsivos vistos en la Corea deSydenham (Swedo (1998); Leonard etal., (1997).

Los datos examinados sugieren queel incremento en el volumen de los gan-glios basales están asociados con losPANDAS, y por consiguiente, estánimplicados en el TOC, trastornos con ticsy Corea de Sydenham (Giedd, 2000).

En un estudio realizado por Hallet(2000), se irrigaron los ganglios basalesde ratas con suero de pacientes quetenían tanto historia de PANDAS comoanticuerpos antineuronales, y en otrogrupo, se irrigó con el suero de mucha-chos sanos sin anticuerpos antineurona-les. Los resultados mostraron que en lasratas del primer grupo aparecieroncomportamientos estereotipados, mien-tras que en las del segundo grupo no.


Sin embargo, Singer (1999) buscóanticuerpos antineuronales y los encon-tró tanto en niños con el Síndrome deGilles de la Tourette como en sujetos nor-males de control. Aunque los pacientescon el Síndrome de Gilles de la Tourettetenían niveles medios más altos de anticuerpos antineuronales, estos inves-tigadores no encontraron ninguna corre-lación entre los niveles promedio deanticuerpos y la severidad clínica, lostipos de síntomas, la historia de la enfer-medad (edad de comienzo) o una evi-dencia de infecciones estreptocócicas.

A pesar de estos resultados, sabemosque es muy común que niños con tras-torno de tics, presenten un comienzoabrupto y exacerbaciones con la infec-ción. El mecanismo autoimune solo esrelevante cuando se observa el patrónde comienzo agudo, es decir, en aque-llos pacientes cuya sintomatología apa-rece de forma abrupta después de unainfección estreptocócica (Towbi et Rid-dle, 2002).

2. Factores genéticos

Estudios actuales sugieren la posibletransmisión genética de una vulnerabi-lidad al TOC, ya que se considera quedicho trastorno tiene un componentegenético significativo.

Los datos, sin embargo, aún no dife-rencian los factores hereditarios de lainfluencia cultural y los efectos del com-portamiento en la transmisión del tras-torno.

Entre considerables estudios desta-can los resultados obtenidos por Lena-ne (1990), que demostró que el 30% deun grupo de 46 adolescentes con TOCprobado, tenían un familiar en primergrado con TOC. Dicho trastorno fuereportado en 17% de padres y el por-

centaje de correlación entre hermanosfue de 35%. Riddle (1990) encontró queel 10% de padres de una cohorte de 21pacientes con TOC clínico fueron diag-nosticados con TOC; mientras que un25% tenían síntomas subclínicos deobsesiones o compulsiones.

En lo que refiere a los estudios deconcordancia entre gemelos, se hanhallado unas tasas significativamentemás altas para los gemelos monocigóti-cos que para los dicigóticos. Estudios delas familias de estos pacientes han mos-trado que un 35% de los familiares enprimer grado de los pacientes con TOC,también están afectados por este tras-torno.

Por otra parte, teniendo en cuenta lacomorbilidad existente entre el TOC yel Síndrome de Gilles de la Tourette o eltrastorno de tics, se han realizado algu-nos estudios que tienen como finalidadcomprobar la posible base genética deambos trastornos. En este sentido, losresultados de un estudio realizado porel Instituto Nacional de Salud Mental(MHNI) de los EEUU dan soporte a estahipótesis, ya que encontraron que el57% de los 54 pacientes con TOC com-probado con un seguimiento de 2-7años, tenían antecedentes de tics; el 15%cumplían los criterios del Síndrome deGilles de la Tourette, y el 22% presenta-ban tics motores crónicos.

3. Factores de la neurotransmision

La Serotonina

La mayoría de ensayos clínicos conmedicamentos que se han llevado a ca-bo se basan en la hipótesis de que la dis-rregulación de la serotonina (5-HT),está implicada en la producción de lossíntomas obsesivo-compulsivos.


Existen tests realizados con meta-clorpenilpiperacina (mCPP), un agonis-ta serotoninérgico, que mostraron quelos síntomas del TOC pueden aumentarcon este agonista de la serotonina(Zohar et al, 1987; Murphy et al, 1989;Pigott et al, 1991).

Otros resultados indican que los me-dicamentos serotoninérgicos son másefectivos que aquellos que afectan otrossistemas de neurotransmisión (Insel etal, 1985; Towbi et Riddle, 2002).

Aún así, el hecho de que la serotoni-na esté implicada en la causa del TOC,aún no está claro.

Entre los resultados de investigacio-nes que apoyan estas hipótesis desta-can:

a) Los inhibidores de la recaptación deserotonina (SRIs) han demostradoser los más efectivos en el tratamien-to del TOC.

b) La disminución en los niveles delácido 5-hydroxindolacético (5-HIAA)en el líquido cefalorraquídeo se hacorrelacionado con respuesta clínicaa los SRIs.

c) Sustancias que incrementan la trans-misión serotoninérgica, como L-trip-tofano y el Litio, han tenido éxitocomo reforzadores de la medicaciónserotoninérgica en pacientes que noresponden al tratamiento.

d) Además, niños con TOC sin trata-miento previo, tratados con paroxe-tina, mostraron reducciones en elvolumen de los núcleos caudadosdespués de tratamientos efectivos;este hallazgo fue correlacionado conmejoría clínica (Gilbert, 2000).

El perfil de respuesta a los medica-mentos en el caso del TOC difiere delobservado en el caso de la depresión ode los trastornos de ansiedad. Estos

trastornos responden a un amplio aba-nico de agentes antidepresivos y ansio-líticos, lo que refleja el importante papeldel los ISRs en el tratamiento de estetrastorno.

Actualmente, disponemos de infor-mación útil y empíricamente demostra-da, básica para la práctica clínica, sobrealgunos de los medicamentos antiobse-sivos más estudiados. En primer lugar,encontramos la clormipramina, que esun ISRs. Su metabolito, la desmetilco-mipramina bloquea de manera efectivala recaptación de serotonina (Pigott yotros, 1991). La fluoxetina también esefectiva en el tratamiento del TOCinfantil (Riddle et al, 1991; Leonard etal, 1991).

Por otra parte, la respuesta del TOCinfantil a la clormipramina y no a ladesmipramina, indica una especificidadremarcable del efecto de los inhibidoresde la captación de serotonina (ISRs),(Rapoport 1986).

En una investigación realizada conun grupo de niños y adolescentes seestudió la correlación del nivel de con-centración plasmática de serotoninaantes del tratamiento con la respuesta ala clormipramina (Flament et al., 1985,1987). Se observó que un nivel alto deconcentración plasmática de serotoninaantes del tratamiento era un fuerte pre-dictor de la respuesta clínica a la clor-mipramina. También es importanteremarcar que los niveles de concentra-ción plasmática de serotonina eran infe-riores en los pacientes más graves y queno existían diferencias por sexo o edad.

La muestra del fluido cerebroespi-nal, de 43 niños y adolescentes con TOCque participaban en un estudio longitu-dinal, fue analizado para observar lasmonoaminas en el fluido cerebroespinal(Swedo et al., 1992). Se observó unacorrelación alta entre el 5-Hidroxidol


(ácido acético), presente en dicho fluido,y la respuesta a la clormipramina. Lospacientes que tenían mejor respuestaeran aquellos que presentaban unosniveles más altros de 5- Hidorcidol, áci-do acético, en el fluido cerebroespinal.

Aún así, debemos destacar que lahipótesis serotoninérgica es demasiadosimplista para tenerla en cuenta solo porla eficacia demostrada de la clormipra-mina y otros bloqueadores de la capta-ción de la serotonina; el efecto antiobse-sivo puede responder a una alteracióndel equilibrio de la serotonina y de otrasmonoaminas y/o al cambio en la fun-ción del receptor (Murphy et al., 1989).

La Noradrenalina

Actualmente existen menos evidenciasque sugieran una posible disfunción en el sistema noradrenérgico en lospacientes con TOC. Estudios anecdóti-cos muestran mejoría en los síntomasdel TOC con el uso de clonidina oral, unmedicamento que disminuye la canti-dad de norepinefrina liberada desde lasterminales nerviosas presinápticas(Rauch et Jenike, 1994).

La falta de estudios clínicos definiti-vos en la implicación de la noradrenali-na, hacen pensar que existen otros siste-mas de transmisión relevantes en elTOC. En este sentido se ha propuestouna combinación de la actividad seroto-ninérgica y noradrenérgica, que quedapor demostrar (Verdes et. al 1998).

La Dopamina

A este neurotransmisor también se le hapropuesto un rol importante. La disfun-ción dopaminérgica en el TOC se puedesugerir no sólo a partir de la aparición

de síntomas obsesivo-compulsivos entrastornos que afectan los ganglios ba-sales, como la Corea de Sydenham, sinotambién por el incremento de los sínto-mas obsesivo-compulsivos después dela administración de un estimulante endosis altas y a partir de la mejora oca-sional de los síntomas después de laadministración de un agente de blo-queo de la dopamina (Goodman et al.,1990; Swedo et Rapoport, 1990). Enestudios con niños con Trastorno porDéficit de Atención con Hiperactividad(TDAH), se han observado síntomascompulsivos después de la administra-ción de dosis altas de anfetaminas, especialmente rituales compulsivos(Borcherding et al., 1990). Aunque elcomportamiento obsesivo-compulsivo,en estos casos, no es egodistónico, Bor-cherding et al. (1990), plantearon quelas compulsiones y las obsesiones po-drían ser el resultado de una sobre-activación dopaminérgica, y que seríanecesaria una desrregulación serotoni-nérgica para ser considerados egodis-tónicos.

Además, la eficacia de agentes dopa-minérgicos bloqueantes en el tratamien-to del TOC, el incremento del metabo-lismo de las regiones de los gangliosbasales observado en el PET en pacien-tes con TOC, y la evidencia de que fluo-xetina y clomipramina ejercen actividaddoparminérgica y serotoninérgica, sonotras de las argumentaciones que resal-tan la implicación de la dopamina en elTOC.

El trastorno de Gilles de la Tourette yel TOC podrían encontrarse en ladosopuestos en relación a un espectro dedesequilibrio dopamina-serotonina. Enel Trastorno de Gillles de la Tourette, lasobreactivación dopaminérgica provocauna inhibición serotonnérgica que semanifiesta primariamente con tics mo-


tores y bucales. Por el contrario, el TOCes primariamente un defecto serotoni-nérgico. En este caso, el primer resulta-do de de la falta de serotonina es unaincapacidad para inhibir la actividadnormal de la dopamina y los patronesde acción fija, es decir las obsesiones ylas compulsiones, son liberados de unamanera inapropiada. La egodistoniapuede estar relacionada con el defectode serotonina primario o ser secundariaa la pérdida de control voluntario(Rapoport 1986).

4. Factores neuroendocrinos

Casi todas las investigaciones sobre losfactores neuroendocrinos del TOCapuntan que las disfunciones hormona-les son secundarias y no anteriores a laenfermedad. Los estudios de casos y lasexperiencias anecdóticas sugieren quela disfunción hormonal y el TOC pue-den estar etiológicamente relacionados(Swedo et al., 1989d).

Los síntomas del TOC pueden sermayores durante el principio de la pu-bertad, y las pacientes femeninas amenudo experimentan un aumento delos pensamientos obsesivos y los ritua-les inmediatamente antes de su mens-truación (Rapoport 1986). Actualmentese está realizando un estudio controla-do sobre el patrón cíclico de los sínto-mas del TOC en relación al ciclo mens-trual. Otras sugerencias en relación alfactor neuroendocrino de la enfermedadtienen que ver con el TOC postparto y los escritos sobre el éxito de la terapiaantiandrógena (Casas et al., 1986). Precisamente, en un estudio realizadopor estos autores, encuentran que 5 delos 5 pacientes con TOC experimenta-ron una remisión de sus síntomas des-pués de seguir un tratamiento con ace-

tato de ciproteron, un potente antian-drógeno.

RESULTADOS OBTENIDOSMEDIANTE PRUEBAS MÉDICAS

1. Estudios electrofisiológicos

Estudios de EEG de niños y adultos conTOC, han mostrado significativas dife-rencias entre los sujetos. Los resultadosde los sujetos con un TOC muestran undecremento de la latencia de los movi-mientos oculares rápidos (REM), perouna densidad REM normal. Este patrónes diferente del observado en pacientescon depresión, en los cuales hay undecremento tanto de la latencia comode la densidad del REM. En un estudiorealizado por Towey (1990), en el que seestudiaban los resultados a los poten-ciales evocados a adultos con TOC, seobservó que, reducidas las latenciasP300 y N200, aparecían incrementos dela velocidad de procesamiento cortical,que sugieren un incremento de la res-puesta en el hemisferio izquierdo.

2. Estudios con técnicas de neuroimagen

La realización de pruebas de neuroima-gen en pacientes con TOC ha proporcio-nado datos convergentes que implicanalteraciones en la función del neurocir-cuito entre la corteza orbito-frontal, elcaudado y el tálamo (Piacentini etBergman, 2000; Towbin et Riddle, 2002).Varios estudios de neuroimagen funcio-nal, por ejemplo con el PET, han mos-trado un aumento de la actividad (metabolismos y flujo sanguíneo) en loslóbulos frontales, los ganglios basales,especialmente el caudado y el cíngulo


de los pacientes con TOC (Swedo, 1989;Breiter, 1996; Baxter, 1992). Pero laimplicación de estas áreas en la fisiopa-tología del TOC parece estar más aso-ciada con circuitos cortico-estriatalesque con circuitos de la amígdala, loscuales son el foco de muchas investiga-ciones actuales sobre la ansiedad.

Los datos de neuroimagen funcionalson consistentes con los de neuroimagenestructural. Tanto los estudios de TACcomo los de Resonanacia Magnética, hanencontrado disminución bilateral de loscaudados en pacientes con TOC.

Tanto los resultados de neuroimagenfuncional como estructural, son compa-tibles con la observación de que los pro-cedimientos neurológicos que implicanel cíngulo, son algunas veces efectivosen el tratamiento del TOC. Un recienteestudio con RM reportó incremento deltiempo de relajación de la corteza fron-tal, un hallazgo consistente con la loca-lización de anormalidades descritas enestudios con PET.

Presentamos a continuación losresultados de algunos de estos estudios:

Behar (1984), en las conclusionesobtenidas por los resultados del TACrealizado a adolescentes con TOC o asujetos con inicio del TOC en la adoles-cencia, sugiere un agrandamiento ven-tricular, que es independiente a la edad,sexo, duración y tipo de síntomas.

Garber (1989), comparó los resulta-dos de la RM en pacientes adultos conTOC y sujetos normales, encontrandoanormalidades en la corteza frontal, elcíngulo y el núcleo lenticular. El antece-dente de tratamiento médico o historiafamiliar no tuvo influencia significativaen el hallazgo. Posteriormente, Calabre-se (1993) encontró un incremento en eltamaño del núcleo caudado, especifi-cando que el tamaño del núcleo izquier-do excedía al del derecho.

Entre los estudios publicados reali-zados con SPECT (Tomografía porEmisión de Fotón Único), destacan losresultados obtenidos por Zohar (1989),que observó cambios en el flujo sanguí-neo cerebral regional con inhalación dexenon. Los sujetos que fueron estresa-dos específicamente para incrementarla ansiedad mostraron disminución enel flujo temporal. Este patrón se mantu-vo cuando el estímulo estresante secambió para inducir más altos nivelesde ansiedad.

No hay publicados estudios deSPECT en niños con TOC, pero dos es-tudios de adultos reportaron incremen-to del flujo medial frontal.

Sin embargo, Rubin (1992) que exa-minó el flujo sanguíneo cerebral regio-nal con inhalación de xenon y tecneciotomado, no encontró diferencias signifi-cativas entre adultos con TOC y lossujetos del grupo control en relación ala inhalación de xenon. Aunque sí des-taca que con el tecnecio tomado incre-mentó la actividad en la corteza orbito-frontal con significativa disminuciónbilateral de la actividad en la cabeza delcaudado, un fenómeno previamentenotado por otros.

En los últimos cinco años el PET(Tomografia por Emisión de Positrones)ha llegado a ser la más poderosa herra-mienta para llegar al entendimiento delTOC. La comparación inicial de TOC yadultos deprimidos sugiere un incre-mento bilateral del metabolismo en elgiro orbital y la cabeza del núcleo cau-dado. Baxter (1994), propuso que el giroorbital podría ser específico para ten-sión y ansiedad en TOC, pero no confir-mó la elevación de actividad del núcleocaudado. Swedo (1989), observó en pa-cientes adultos con TOC de inicio en laadolescencia un aumento de actividadprefrontal bilateral y en el giro singular


anterior, lo cual fue interpretado comoun circuito fronto-límbico-basal. Elincremento del metabolismo en lasregiones premotora y frontal medial, seencontraron en los casos de lentitudobsesiva.

Baxter estudió además los cambiosdel metabolismo cerebral antes y des-pués del tratamiento con medicación yterapia conductual y encontraron queen los respondedores se presentaba dis-minución del metabolismo de la gluco-sa en el caudado derecho.

En conclusión, teniendo en cuentaestos y otros hallazgos, ha emergido ungran consenso para considerar que losdefectos funcionales en un circuito cor-tico-estriato-tálamo-cortical definen elTOC.

MODELO EXPLICATIVO

Arrancando desde una perspectiva cog-nitiva del Trastorno Obsesivo-Compul-sivo, la presencia de pensamientos detipo obsesivo se sitúa como la raíz delconflicto. Las rumiaciones obsesivas semantienen presentes desde el iniciohasta el momento en que se desencade-nan los rituales o las conductas de tipoevitativo, a la vez que debemos consi-derarlas como el factor más resistentedesde un punto de vista terapéutico.

Por otro lado, debemos tener encuenta que la rumiación obsesiva noconstituye un signo evidente de patolo-gia, según los estudios de Rachman yDa Silva (1987), el 84% de los sujetosnormales presentan pensamientos detipo repetitivo e irracional que se intro-ducen en su mente sin provocar reac-ciones excesivas de tipo emocional.

Las explicaciones actuales sobre elTOC contemplan como factor impor-tante a tener en cuenta en la descripción

y el tratamiento de dicho trastorno, elsignificado que el paciente atribuye alcontenido de sus pensamientos. En estesentido, el significado y la valoraciónque el paciente da a los pensamientosobsesivos es la clave que controla la gra-vedad y persistencia de los síntomas.

Las obsesiones se conceptualizancomo un estímulo interno que está suje-to a un procesamiento posterior (Fran-klin et al., 1998). Estas obsesiones pue-den ocurrir espontáneamente o serdesencadenadas por estímulos internoso externos. Los estímulos internos in-cluyen sensaciones físicas, estados emo-cionales y acontecimientos cognitivos,mientras que los estímulos externosincluyen objetos, situaciones y perso-nas.

El sujeto asigna un significado a supensamiento en términos de valor,importancia e implicaciones. Este es elproceso de valoración que puede actuarcomo generador de ansiedad o no.

Si el pensamiento se valora adecua-damente, por ejemplo pensar que es unpensamiento irracional o raro, y sinimportancia, el individuo es capaz deafrontar este pensamiento como unsimple suceso cognitivo que no tienenimplicaciones en la vida real, y por lotanto no posee ningún valor especial yno conlleva implicaciones personalesespeciales.

En cambio, si el pensamiento sevalora de manera inadecuada, y se asig-nan implicaciones negativas para elindividuo (por ejemplo, este pensa-miento puede significar que realmenteles pase algo malo a mis padres), enton-ces tendrá lugar algún tipo de procesa-miento posterior.

En definitiva, entendemos que elproceso de valoración de un pensa-miento invasor, es el medio por el cualéste puede adquirir un significado per-


sonal y como consecuencia generar lapercepción de amenaza.

Por este motivo, las técnicas de rees-tructuración cognitiva, que favorecenuna correcta valoración de las situacio-nes y pensamientos, son una parte esen-cial de la Terapia Cognitivo-Conductualen el tratamiento del TOC.

Otro punto clave del tratamientocognitivo-conductual consiste en com-prender el proceso de neutralización.Entendemos por proceso de neutraliza-ción los intentos que realiza el sujetopara neutralizar, para, prevenir o corre-gir una obsesión. Algunos autores comoRachman y De Silva (1987) distinguie-ron entre neutralización y mecanismos deafrontamiento. El primero tiene como

objetivo escapar o evitar la obsesión. Encambio, las estrategias de afrontamien-to consisten en parar la obsesión me-diante la distracción, la evitación físicao la búsqueda de elementos tranquiliza-dores. En un intento de clarificar el tér-mino podemos definir la neutralizacióncomo un acto voluntario que requiereun esfuerzo, y cuyo objetivo es eliminar,evitar o atenuar el pensamiento (Marchet al, 2001).

En este sentido, las Técnicas de Ex-posición con Prevención de Respuesta,que son la base del tratamiento cogniti-vo-conductual, tienen como objetivoevitar el mecanismo de neutralización yconseguir la habituación a los pensa-mientos obsesivos.


El proceso de evaluaciónpsicológica

INTRODUCCIÓN

El proceso de evaluación es de especialimportancia para poder realizar undiagnóstico válido y fiable, del cualdependerá el tratamiento posterior. Pa-ra ello es necesario realizar una detalla-da evaluación y revisión de los sínto-mas obsesivo-compulsivos actuales ypasados, así como de las condicionescomórbidas.

El desarrollo evolutivo, la historiafamiliar, y el funcionamiento y adapta-ción psicosocial, son aspectos básicos atener en cuenta, y que deben ser valora-dos con detenimiento.

Por lo que se refiere al estudio enconcreto de los síntomas obsesivo-com-pulsivos, deben valorarse la frecuencia,el contexto en el que se presenta, elgrado de ansiedad y deterioro que pro-ducen, y el grado de resistencia a estossíntomas (es decir, el esfuerzo que reali-za el paciente para no realizar las obse-siones y compulsiones).

A lo largo de la evaluación debemoscontrastar la información que nos pro-porciona el propio paciente, la familia,los profesores, y el paciente y la fami-lia conjuntamente. En este sentido esinteresante realizar una evaluación lomás detallada posible de todos los con-textos en los que se desarrolla el niño oadolescente.

Cuando se habla de psicopatologíaen el niño y en el adolescente entran enjuego una serie de mediadores, que par-ticipan activamente en el proceso eva-luativo. De tal forma, padres, profesores,tutores, compañeros, etcétera, puedenser un eje fundamental en el desarrollodel individuo, proporcionando infor-mación adicional sobre el paciente aevaluar (Vacas et al., 2000).

La familia juega un papel esencial enel bienestar de la persona, y alteraciones

del funcionamiento familiar puedeninterferir en el desarrollo y en la con-ducta del paciente. Al evaluarla esimportante conocer la dinámica preva-lente de ésta e identificar la medida enque los síntomas del paciente afectan ala familia; esto implica conocer el signi-ficado de los síntomas del niño para suspadres (cómo los padres entienden a suhijo y la respuesta familiar a los com-portamientos del niño). También nospueden aportar información acerca deellos mismos, de su matrimonio, deposibles conflictos parentales o familia-res, de preocupaciones y frustracionesacerca de su hijo con el objetivo de teneruna visión del entorno en el cual sedesarrolla el paciente.

Además, el niño o adolescente trans-curre la mayor parte del día en unentrono extrafamiliar, pasando a ser laescuela, el instituto o el trabajo uno de

los pilares fundamentales en su forma-ción y desarrollo. Es en este contextodonde también obtendremos informa-ción adicional y de interés sobre aspectoscomo el desempeño académico, el com-portamiento, las relaciones con los otros,las áreas de deterioro y de éxito y las tare-as que representan especial dificultad.

Para una mejor definición de los sín-tomas obsesivo-compulsivos dispone-mos de entrevistas semiestructuradas, yque comentaremos detalladamente másadelante; escalas clínicas e inventarios;y finalmente, es importante la observa-ción conductual por parte del evalua-dor, el paciente, la familia, y los profe-sores. Con los datos obtenidos, nosharemos una visión clínica del nivel demalestar asociado. Y en los casos que yaestén en tratamiento, con estos instru-mentos podremos hacer un control dela evaluación del paciente.

EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA38 /

Entrevistas Escalas clínicas e inventarios ObservacionesSemiestructuradas

–Historia clínica –Leyton Obsesional Inventorio –Autorregistros.–Escala de Obsesiones y Child Versión (LOI-CV) –Observación

Compulsiones Yale-Brown. (Berg, Rapoport y Flament, directa 1986). por parte

–Obsesivo-compulsivos del terapeuta.Subscale of Comprehesive –Observación Psycophatological Rating directa Scale. (Thoren, Asberg, por parte Cronholm, Jotilested y de la familia. Triskman, 1980).

–Obsesivo-compulsivoRating Scale (RapoportElkins y Mikkelsen, 1980).

–Childhood OCD SubscaleNIMH Global Scale (Murphy,Pikar y Alternem, 1982).

TABLA 3HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS

EV

AL

UA

CIÓ

N T

OC

En

trev

ista

Sem

iest

ruct

ura

da

Est

ruct

urad

aN

oE

stru

ctur

ada

I. PA

DU

A(P

I)

CIQ

Y-B

OC

S

LE

YTO

N

MO

CI

IBR

O

K-A

BC

RA

VE

N

WIS

C-R

WA

IS

SCID

Ans

ieda

dTO

UL

OSS

EPI

ER

ON

BE

ND

ER

FIG

UR

AD

E R

EY

STA

IC/

STA

I

ISR

A

Dep

resi

ón CD

S

CD

I

HR

SD

BD

I

MM

PI

16PF

TO

CIN

TE

LIG

EN

CIA

PE

RS

ON

AL

IDA

D

Cu

esti

onar

io Com

por

tam

enta

les

AT

EN

CIO

NA

LE

SD

IRE

CTA

SPE

CT

Ob

serv

ació

nP

rueb

asfi

siol

ógic

as

FIG

UR

A1

PR

OC

ES

OE

VA

LU

AT

IVO

DE

LT

OC

A través de la historia clínica delpaciente recogeremos el primer datorevelador: el motivo de la consulta. Esimportante recordar que en multitud deocasiones el motivo de la consulta realestará enmascarado bajo la identidadde otras problemáticas (Toro, 2001). Detal forma, un Trastorno Obsesivo Com-pulsivo puede acudir a la consulta bajola máscara de: una disminución del ren-dimiento escolar, aparición de irritabili-dad o agresividad, restricciones alimen-tarías o somatizaciones, entre otras. Laelaboración del diagnóstico diferencialse ve dificultada por la aparición de dis-tintos trastornos comórbidos tales comoel trastorno hipercinético, el trastornode conducta, el trastorno depresivo o eltrastorno de ansiedad. Por este motivoaconsejamos que la evaluación sea com-pleta, y no se centre únicamente en losaspectos vinculados directamente conel Trastorno Obsesivo Compulsivo.

El paciente es quien padece la pro-blemática y por tanto fuente primordialde información, por ello es de especialinterés el observar y realizar una entre-vista individual. Con el propósito deobtener información acerca de la historiaevolutiva de éste, el desarrollo social,afectivo y cognitivo, elaborando a su vezuna rigurosa lista de los síntomas obse-sivos compulsivos actuales y pasadosjunto con su duración, frecuencia, gra-

do de malestar y de resistencia de ésteasí como la implicación familiar en losrituales (Towbin et Riddle, 2002).

Las principales herramientas pararealizar la evolución serán: la entrevistaclínica y la administración de los instru-mentos psicológicos adecuados. El pri-mer paso, antes de proceder a la evalua-ción propiamente dicha es la elaboraciónde la anamnesis general del paciente.Seguidamente ampliaremos la informa-ción mediante una entrevista semies-tructurada. Kearney et Silverman (1990),defienden que dicha entrevista deberíaser semiestructurada, siendo la parteestructurada diseñada propiamentepara detectar la existencia o ausencia deun posible TOC.

Y finalmente, acabaremos de com-pletar la evaluación con un estudio delas capacidades y aptitudes cognitivasdel paciente, especialmente en aquellosen los que se haya observado un bajorendimiento académico, u otra sintoma-tología asociada.

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

Dicha anamnesis debe recoger diferen-tes aspectos. A continuación mostramoslos que consideramos imprescindibles,y que por supuesto forman parte denuestro protocolo de intervención:


• Sintomatología

–Contexto en que se producen los síntomas–Frecuencia y grado de malestar y deterioro–Grado de resistencia del paciente a las obsesiones y compulsiones

Resultado de los esfuerzos–Actitud y grado de autocrítica acerca de los síntomas–Implicación familiar–Hábitos compulsivos–Tiempo total gastado en una preocupación o compulsión (severidad)

LA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

Las entrevistas semiestructuradas delas que disponemos son guías específi-cas que nos permiten recoger datos con-cretos sobre el TOC. Destacamos: la Es-cala de Obsesiones y Compulsiones deYale Brown, el inventario de Leyton,Inventario Obsesivo compulsivo deMaudsley y el Inventario de Papua.(Towbin et Riddle, 2002)

ESCALA DE OBSESIONES Y COMPULSIONES DE YALE-BROWN

La escala obsesivo compulsiva de YaleBrown fue construida por Wayne.K,Goodman, Lawrence H.Price, Steven A,Rasmussen, Mark A. Riddle, Judith L.,Rapoport en 1989, con el fin de disponerde una medida que evaluara la severi-dad de la sintomatología propia delTOC y a su vez la describiera a partir deun primer screening (en Tallis, 1999).

La escala es una entrevista que con-tiene cuestiones relacionadas con lafenomenología de las obsesiones y com-pulsiones, el estrés causado por la sin-tomatología, el tiempo que ocupan en

sus vidas y el control que tiene éste so-bre ellas.

El Yale-Brown representa el mayoravance en la medición de la severidadde los síntomas obsesivo-compulsivos.Con esta escala se obtienen unos resul-tados estadísticamente muy significati-vos tanto en fiabilidad como en validez(Goodman et al., 1989).

Esta escala dispone de una primeraparte, que se puede utilizar como instru-mento de screening y que nos proporcio-nará información sobre la necesidad derealizar la entrevista de forma completa.Es aconsejable que una vez realizado es-te primer screening se contrasten, amplíeny verifiquen los resultados mediante unasegunda subescala más amplia y especí-fica. La administración se ejecuta delsiguiente modo: el paciente recibe unadefinición de las obsesiones y compul-siones y a continuación algunos ejem-plos. Después se identifican los síntomasusando el listado de síntomas del YaleBrown, que pueden dividirse en 15 áreasde contenidos: obsesiones agresivas, decontaminación, sexuales, acumulación-colección, religiosas, misceláneas, obse-siones y compulsiones somáticas, com-pulsiones vinculadas a la conducta decontar, compulsiones de comprobación,


–Diagnósticos asociados–Fortaleza y debilidades del paciente–Éxitos y fracasos–Contexto

• Historia

–Historia personal en cuanto a desarrollo y antecedentes–Historia familiar–Funcionamiento psicosocial, familiar y escolar–Tratamientos previos y respuestas a ellos

rituales de repetición, compulsiones deordenación –arreglo, compulsiones de acumulación– colección y compul-siones misceláneas.

Como dato estadístico destacar que,tanto la fiabilidad como la consistenciainterna de esta entrevista, son elevadas,confirmándose éstas mediante las apor-taciones de las investigaciones llevadasa cabo por L. Cronbach (Tallis, 1999).

Existe una versión para edades com-prendidas entre 6 y 17 años (CY-BOCS)creada por Goodman en 1996 (Scahill etal., 1997b). La adaptación española fuellevada a cabo por Prudencio RodríguezRamos Fernández y José Toro Trallero.Ambas son escalas de heteroevaluaciónya que valoran obsesiones y rasgos depersonalidad obsesiva a partir de 19ítems. Contrastándolo con la escala deadultos podríamos decir que son idénti-cas a excepción del uso del lenguaje; ensu adaptación se tuvo presente el mo-mento evolutivo del niño y del adoles-cente.

Ambas versiones demostraron serinstrumentos sensibles a los cambiosproducidos por la medicación y por laspsicoterapias cognitivas conductuales.

Es necesario tener presente la inca-pacidad discriminatoria que tiene el Y-BOCS para detectar la gravedad delTOC respecto a la de la gravedad de ladepresión o de la ansiedad en los pa-cientes TOC con una depresión secun-daria importante. Durante su corrección,en casos de obsesión monosintomáticala puntuación puede estar englobadadentro del intervalo de la normalidad.

Para concluir, los principales aspec-tos a considerar son:

— La pasación debe ser completa, yaque puntuaciones bajas en la escalaabreviada no discriminan puntua-

ciones elevadas en la escala global.— No contemplar únicamente los sínto-

mas, deben considerarse la severi-dad y todo lo que ello conlleva.

— No jerarquizar los síntomas pororden de severidad.

— Especificar las conductas de evitación.— La pasación debe ser doble en todos

los casos y triple siempre que seaposible (paciente, familia y conjunta-mente).

EL INVENTARIO DE LEYTON

Autoinforme diseñado por Cooper en1970 que permite evaluar sintomatolo-gía y rasgos obsesivos. Contiene 69ítems que aportan información sobre lasresistencias e interferencias de las obse-siones y compulsiones (Thomsen, 1998).

La resistencia se expresa mediante elgrado en el que el paciente desea acabarla actividad obsesiva que experimenta.En cambio, la interferencia se expresade acuerdo con el grado de actividadincapacitante en el funcionamiento coti-diano del paciente.

En el presente aún se están realizan-do estudios para evaluar tanto la vali-dez como la fiabilidad, por lo que estosdatos son incompletos e inconsistentes.Algunos resultados obtenidos hasta elmomento con una muestra depresivano obsesiva indican que la fiabilidadtest-retest es satisfactoria para la eva-luación de síntomas y rasgos. Por otrolado hay controversias sobre la sensibi-lidad del LOY (Inventario de Leyton) aefecto de la medicación, algunos estu-dios como los de Allen et Tune, (1975),hallan tales diferencias, en cambio otrosno las aprecian (Insel et al,1983 y Tho-ren et al., 1980).

A modo de conclusión destacar queel LOY mide una gran variedad de sín-


tomas y rasgos. Sin embargo, presentauna gran complejidad conceptual, yaque la diferencia entre síntomas y ras-gos es confusa. También excluye obse-siones de temática violenta y agresiva(Avila, 1986).

La versión infantil de Berg, creada en1989 (LOI-CV) se elaboró con un forma-to idéntico al original pero adaptadopara niños, realizando modificacionesen cuanto al número de ítems y a latemática de estos (temática escolar).

Paralelamente al LOI infantil, Bergconstruyó una versión dirigida hacialos adolescentes, compuesta por 20ítems donde sólo se registran valoracio-nes de interferencia. Sus propiedadespsicométricas son óptimas.

Según los estudios realizados porCooper y Kelly, las 3 adaptaciones delLOY evalúan 3 componentes en común:preocupación por ser limpio y ser orde-nado, sentimiento de ser o estar incom-pleto, y comprobación de repetición(Tallis, 1999).

INVENTARIO OBSESIVO COMPULSI-VO DE MAUDSLEY (MOCI)

El MOCI que fue elaborado por Hodg-son y Rachman, en 1977. Es un cuestio-nario de autoevaluación compuesto por30 ítems. Fueron seleccionados aquelloscapaces de discriminar a los pacientesobsesivos de un grupo de ansiosos.

Durante la administración los suje-tos deben indicar si las frases autorrefe-rentes que componen el test son verda-deras o falsas.

Una vez finalizada la prueba obten-dremos una puntuación total y cuatropuntuaciones de subescala: comproba-ción, limpieza, lentitud y duda.

Muestra sensibilidad a los efectos delos fármacos y parece ser sensible al

cambio tras una terapia conductual. Esmás sensible que el LOY cuando se usacon adolescentes.

Tallis (1999), afirma que tal inventa-rio contempla los fenómenos obsesivosmás comunes (duda obsesiva, las com-pulsiones de lavado y comprobación).Aunque si lo comparamos con el Y-BOCS obtenemos dos diferencias signi-ficativas: la incapacidad del MOCI paravalorar la severidad del trastorno y laimposibilidad de su administración auna población infantil.

INVENTARIO DE PADUA (PI)

En 1988, Sanavio elaboró el inventariode Padua. Formado por 60 ítems, valo-rándose en una escala de 0 a 4 puntosen base al grado del trastorno obsesivo-compulsivo (Vallejo, 1995).

Evalúa cuatro factores: deterioro enel control de las actividades mentales,estar contaminado, las conductas decomprobación y las urgencias y preocu-paciones por perder el control de lasconductas motoras.

Las propiedades psicométricas de PIfueron determinadas con una ampliapoblación no clínica. La consistencia delinventario y la fiabilidad test-retest sonbuenas. La medida también discriminaentre los pacientes obsesivos y los con-troles neuróticos.

Al igual que el anterior test descrito(MOCI), no existe una versión apropiadapara niños y adolescentes y su capacidaddiscriminatoria es inferior a éste.

CUESTIONARIO DE INVASIONESCOGNITIVAS: CIQ

Freeston en 1991, elaboró un cuestiona-rio de invasiones cognitivas a partir delcuestionario de pensamientos angustio-


sos de Clark y De Silva y del cuestiona-rio de pensamientos disruptivos deEdwards y Dickerson (March et al.,1995).

El CIQ permite identificar el pensa-miento obsesivo central examinado apartir de una serie de ítems (frecuencia,preocupación, tristeza, dificultad paraeliminarlo, culpa, probabilidad, desa-probación, responsabilidad percibida,desencadenantes, evitación de los estí-mulos desencadenantes, esfuerzo paracontrarrestar el pensamiento, aliviodespués de contrarrestarlo y éxito eneliminar el pensamiento) puntuadosmediante escala Likert de 9 puntos.

Después de ser puntuados, los pa-cientes indican si el pensamiento inva-sor tomó la forma de una idea, imagen,impulso, duda u pensamiento duranteel último mes. A su vez, señalan quéestrategias (entre diez) emplean paracontrarrestar el pensamiento cuandoocurre.

Dicho autoinforme, ha sido utilizadocon muestras clínicas y no clínicas y hamostrado una fiabilidad y una validezadecuadas (Tallis, 1999).

INVENTARIO DE CREENCIAS SOBRELAS OBSESIONES: IBRO

Escala asociada con las teorías de valo-ración cognitivas del TOC. Compuestapor 20 ítems puntuados según una esca-la de 1 a 6 puntos, que varían entre«creo firmemente que esta afirmaciónes falsa» y «creo firmemente que estaafirmación es verdadera».

La muestra final de ítems realizadaen 1993 por Freeston fue creada a partirde una serie de estudios llevados a cabopor Marc Fall y Salkovsking en añosanteriores (Tallis, 1999)

Los ítems que se mantuvieron fue-

ron aquellos capaces de diferenciar algrupo de atención mínima del grupo deescape o evitación.

El análisis de los principales compo-nentes se estructura en 3 bloques: el pri-mero, que abarca 11 ítems, se refiere a laresponsabilidad, la culpa, la vergüenza,el castigo y la pérdida.

El segundo, que comprende 5 ítems,se refiere a la sobreestimación de la ame-naza.

Por último, el tercer factor que com-prende 4 ítems, se refiere a la intoleran-cia e incertidumbre.

Las medidas psicométricas son ade-cuadas, tanto en la fiabilidad extraídamediante la alfa de Cronbach, como lafiabilidad test-retest.

EVALUACIÓN DE LAS CAPACIDA-DES COGNITIVAS

Aparte de los aspectos directamenterelacionados con los síntomas obsesivo-compulsivos, debemos hacer una eva-luación de otras áreas, con el objetivo deobtener una mayor información acercadel paciente (Towbin et Riddle, 2002)

Las principales áreas a evaluar sonlas capacidades cognitivas, las aptitu-des, la personalidad y la adecuaciónemocional.

Para la evaluación de las capacida-des cognitivas disponemos de diferen-tes escalas según la edad del niño o deladolescente.

Para niños de 4 a 6 años disponemosde la Escala de Inteligencia de Weschlerpara preescolares y primaria (WPPSI),para niños de 6 a 16 años disponemosde la escala de Inteligencia Weschlerpara niños (WISC-R), y para adolescen-tes a partir de los 16 años la escala deinteligencia de Weschler para adultos(WAIS-III).


También debemos mencionar laBatería de Evaluación de Kaufman paraNiños (K-ABC) y el Test de MatricesProgresivas de Raven.

A continuación vamos a hacer men-ción de las más utilizadas y las quesegún nuestra experiencia nos aportanla información más útil.

ESCALA DE INTELIGENCIA DE WESCHLER PARA NIÑOSREVISADA, WISC- R

D. Wechsler rediseñó las escala de inte-ligencia para una población de entre 6 y16 años. Es de administración indivi-dual y su duración oscila entre 60 y 90minutos.

Está constituida por doce test agru-pados en dos escalas (verbal y mani-pulativa) que aportan información acer-ca de los conocimientos generales delniño, de la capacidad de procesamientológico, la capacidad de atención y me-moria, la capacidad de planificación ysecuenciación temporal, la riqueza devocabulario, el nivel de razonamientoabstracto, la coordinación vasomotora yla capacidad de comprensión de losprocesos sociales.

Contiene un factor de inteligenciafluida y un factor de inteligencia crista-lizada.

Los resultados aportan informaciónde la inteligencia cuantitativa y cualita-tiva.

Existe una baremación específicapara cada edad que aporta un CI inde-pendiente tanto para la escala verbalcomo manipulativa, las cuales a su vezdesignarán un CI total.

La fiabilidad se analizó para cadauna de las escalas, según las edades po-sibles de evaluación en todos los casosfue óptima (Zimmerman 1988).

ESCALA DE INTELIGENCIADE WECHSLER PARA ADULTOS. WAIS-III

Wechsler Adult Intelligence Scale elabo-rada por David Wechsler en 1955. Laadaptación española de la citada escalase inició en 1939 y se publicó en el año1970.

Diseñada para evaluar los procesosintelectuales de los adolescentes y adul-tos, tiene la misma estructura que elWISC-R y aporta la misma información(Zimmerman et Woo-Sam, 1997).

BATERÍA DE EVALUACIÓNDE KAUFMAN PARA NIÑOS (K-ABC)

La batería de Evaluación de Kaufmanpara niños (K-ABC) destinada a valorarla inteligencia y el conocimiento en unapoblación de 2 a 12 años, abarca los 7 ni-veles de escolaridad. La inteligencia queevalúa el K-ABC es definida por el pro-pio autor como el estilo individual pararesolver problemas y procesar informa-ción. Esta batería tiene como objetivos:

— Medir la inteligencia a partir de sóli-das bases teóricas y de investigación.

— Separar el conocimiento adquiridopor la experiencia de la habilidadpara resolver problemas poco fami-liares.

— Obtener resultados útiles en inter-vención pedagógica.

— Incluir habilidades novedosas.— Ser fácil de aplicar y objetivo en los

resultados.— Ser adaptable a las diversas necesi-

dades de los pequeños, grupos mi-noritarios y niños especiales.

El tiempo para administrarlo oscilaentre 45 y 75 minutos, dependiendo del


rango de edad (incrementándose pro-porcionalmente a la edad).

El K-ABC está formado por 16 testenglobados en 4 áreas globales de fun-cionamiento: procesamiento secuencial,procesamiento simultáneo, procesa-miento mental compuesto (secuencialmás simultaneo) y conocimientos.

Los subtest que evalúan el procesa-miento mental no se ven alterados porel origen cultural ni por posibles pro-blemáticas en el lenguaje o auditivos,debido a que hay definida una escala noverbal, siendo administrada mediantemímica y/o mediante forma mótorica.

Los tests de Procesamiento mentaldel K-ABC fueron deliberadamente di-señados para utilizar lo menos posibleel lenguaje oral, las habilidades que tie-nen que ver con el lenguaje en general.

La escala de Conocimientos incluyeinformación capaz de medir aquellashabilidades tradicionalmente evaluadaspor test de inteligencia general o verbal,test de habilidades escolares (lectura)o ambos (aritmética e información ge-neral).

MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN

El test de Matrices Progresivas de Ra-ven se desarrolló para valorar los aspec-tos de la inteligencia contemplando elámbito genético y ambiental de éstacreándose en la década de los 30 por J.C. Raven (Tallis, 1999).

En la actualidad existen 3 escalas deRaven, la Escala General (SPM), la Es-cala Superior (APM) y la Escala deColor (CPM).

En primer lugar se creó el SPM conel objetivo de poder ser aplicada a todoslos niños sin que pudiera repercutir ladotación genética del paciente en los re-sultados. Posteriormente se crearon las

otras 2 escalas específicas para cubrir elnivel intelectual superior (APM) y el ni-vel intelectual inferior (CPM).

Aunque originalmente las Matricesde Raven fueron creadas para la inves-tigación su mayor aplicación se ha diri-gido a la práctica clínica, ocupacional yeducativa.

En cuanto al ámbito educativo, ade-más de su capacidad para detectar esco-lares con dotación elevada también es undetector de posibles trastornos del apren-dizaje, motivacionales y actitudinales.

EVALUACIÓN DE LAS APTITUDESCOGNITIVAS

También se considera necesaria unaevaluación de los procesos de atencióny de los procesos perceptivo práxicos.

Se llevará a cabo mediante la admi-nistración de diferentes pruebas: el Testde Percepción de Diferencias (CARAS),la Prueba Perceptiva y de Atención deToulouse Pieron (T-P), el Test de Copiay Reproducción de memoria de la figu-ra compleja de Rey y el test perceptivomotor de Bender.

Es importante mencionar que gene-ralmente los pacientes con un TOCmuestran una elevada calidad en el pro-ceso atencional, con un ritmo de trabajomás lento de lo que es habitual para losniños de la misma edad. En este senti-do, realizar una evaluación completadel proceso de atención, tanto selectivacomo sostenida, es importante pues nosaporta información complementaria.

TEST DE PERCEPCIÓN DE DIFERENCIAS DE CARAS

El test de Percepción de Diferencias deCaras fue elaborado por L.L. Thurstone


con el objetivo de evaluar la aptitudpara percibir, rápida y correctamente,semejanzas y diferencias y patronesestimulantes parcialmente ordenadosen niños mayores de 6 años.

La prueba consta de 60 elementosgráficos (cada uno de ellos formado portres dibujos esquemáticos, uno de loscuales es distinto) y la tarea a realizarconsiste en determinar cuál es el distin-to y tacharlo durante tres minutos.

Este test proporciona informaciónsobre la capacidad de atención selecti-va. Habitualmente los niños o adoles-centes con un TOC no cometen erroresen la detección de diferencias, siendo lacalidad del proceso muy buena.

PRUEBA PERCEPTIVA Y DE ATENCIÓN DE TOULOUSE PIERON

Instrumento diseñado por E. Tou-losse y H. Pieron para evaluar capacida-des perceptivas y atencionales. Com-puesto por 1600 cuadrados en los cualesdebe detectarse y señalar aquello idénti-co a la muestra durante 10 minutos. Alno poseer un contenido verbal no existenexclusiones culturales o raciales. Propor-ciona información sobre la persistenciaperceptiva y la concentración.

Generalmente, los pacientes con unTOC, sin sintomatología asociada al dé-ficit atencional, obtienen unas buenaspuntuaciones en el índice de persisten-cia y concentración.

EL TEST DE COPIA YREPRODUCCIÓN DE MEMORIA DE LA FIGURA COMPLEJA DE REY

En 1942, André Rey elaboró una pruebaque consistía en copiar y posteriormentereproducir de memoria un dibujo geo-

métrico complejo con el objetivo de valo-rar la actividad perceptiva y la fidelidadde la memoria visual (Tallis, 1999).

Como dato a destacar reseñamos laausencia de tiempo límite, tanto pararealizar la copia como la memoria. Estehecho permite a las personas con rasgosobsesivos destinar el tiempo que creanconveniente, que según nuestra expe-riencia, generalmente es superior alesperado.

TEST GESTÁLTICO VISO-MOTORDE BENDER

Prueba no verbal, neutra y aplicabledesde los 5 años de edad que fue idea-da por Laurette Bender. Proporcionainformación sobre la función visomoto-ra (madurez, daño orgánico, y coordi-nación), así como indicadores sobre elestado emocional del niño.

En este test tampoco hay límite detiempo, aunque es altamente significati-vo conocerlo.

Las dificultades en la copia de lasfiguras del Test pueden ser debidas ainmadurez o mal funcionamiento de lapercepción visual, de la coordinaciónmotriz o de la integración de ambas.

EVALUACIÓNDE LA PERSONALIDAD

La evaluación de la personalidad es posi-ble sólo en pacientes adolescentes conedad superior a los 16 años. En estoscasos es necesaria una evaluación deta-llada que implica la pasación del cuestio-nario de personalidad 16PF-5, el Inven-tario multifásico de la personalidad deMinesota (MMPI-2) y la entrevista clínicaestructurada para los trastornos de lapersonalidad del eje II del DSM-IV


(SCID-II). Dicha evaluación será útilpara realizar el diagnóstico diferencialcon un posible trastorno de la persona-lidad (Ballesteros, 2000; Núñez, 1979).

MINESOTA MULTIPHASIC PERSO-NALITY INVENTORY (MMPI)

Hathaway y McKinley construyeron elMinesota Multiphasic Personality In-ventory en 1940 mediante procedi-mientos empíricos comparando gruposclínicos y de control (Hathaway etMeel, 1951).

El MMPI está formado por 566 ítemsde autorreferencia y su administraciónes individual o colectiva a toda aquellapoblación mayor de 16 años y con unacultura equivalente a los seis años deescolaridad. El tiempo de administra-ción varía de 45 a 60 minutos.

Existe también una versión másmoderna, elaborada en 1989, que constade 567 ítems y su administración esposible a partir de los 18 años de edadcon un tiempo límite de 60-90 minutos

Existe una versión para adolescentesque añade 154 ítems nuevos para cubrirlos problemas específicos de la adoles-cencia y también la sensibilidad al trata-miento.

CUESTIONARIO DE PERSONALIDADSCDI-II

La SCDI es definida por la Dra. LornaBenjamín, su creadora, como una entre-vista clínica semiestructurada para eva-luar los 10 trastornos de la personalidad(según el DSM) contemplando los tras-tornos no específicos. Su antecesor fueel Dr. Jefrey Joran quien creó en 1984 laprimera versión del test (SCID). Permitedetectar el Trastorno Obsesivo Compul-

sivo de Personalidad, entre otros (Tallis,1999)

La actualización del test en años pos-teriores incorporó un método de selec-ción y cribaje de tipologías de persona-lidad a partir de un cuestionario deautocumplimiento.

Existen dos formas de administra-ción: una versión completa y una abre-viada. En esta última se emplean sólolas secciones que considera más apro-piadas el clínico en función del caso aevaluar.

EVALUACIÓN DE ASPECTOSCOMPORTAMENTALES

Es frecuente que la sintomatología propia de un TOC se complemente omasifique con rasgos de otras patologíascomórbidas al Trastorno Obsesivo Com-pulsivo. La depresión o ansiedad sonuna de ellas y, por ello, es importanteevaluarlas. Para hacerlo, puede utilizar-se una gran diversidad de metodologíaexistente.

La valoración de estos factores nosproporciona información, no sólo paraestablecer el diagnóstico diferencial,también nos proporciona datos clínicosque permiten establecer el grado degravedad e interferencia de los sínto-mas obsesivo-compulsivos en las activi-dades sociales, escolares y familiaresdel niño o adolescente.

STATE-TRAIT ANXIETY INVENTORY(STAI)

Cuestionario elaborado por Charles D. en 1967. Es la primera prueba deansiedad creada para evaluar indepen-dientemente la ansiedad estado y larasgo. Dicha prueba consta de 40 ítems


(valorados en una escala de 0 a 3 puntos), 20 de los cuales valoran laansiedad estado y el resto la ansiedadrasgo.

Existe una adaptación española deesta prueba llevada a cabo por Bermú-dez en 1983 con baremos para adoles-centes y adultos (Ballesteros, 2000 ).

STATE-TRAIT ANXIETY INVENTORYFOR CHILDREN (STAIC)

Existe un cuestionario para niños de 9 a15 años adaptado del STAI (State-TraitAnxiety Inventory for Children) elabo-rado por el mismo autor en el año 1973y que proporciona la misma informa-ción que en adultos.

INVENTARIO DE SITUACIONES YRESPUESTAS DE ANSIEDAD (ISRA)

El inventario de situaciones y respues-tas de ansiedad ISRA es una herramien-ta elaborada para y en población es-pañola. Pretende evaluar las respuestascognitivas, fisiológicas y motoras a partir de 23 situaciones (Ballesteros,2000).

CHILDRENS DEPRESSION SCALE.CDS

El cuestionario Childrens DepressionScale fue diseñado por M-Lang y M.Tisher.

La adaptación española existentemantiene el formato original permitien-do una puntuación específica para cadauna de las escalas obteniendo una pun-tuación global de la depresión. Es apli-cable para la población infantil de 8 a 16años.

Es una escala de 66 ítems, de los cua-les 18 ítems están encaminados a eva-luar estados positivos y 48 estados de-presivos. Aportando información sobrelas dos dimensiones claves del CDS:Total depresivo y Total positivo.

La primera dimensión evalúa la res-puesta afectiva, aludiendo al estado dehumor de los sentimientos del sujeto,problemas sociales, autoestima, preo-cupación por su propia muerte/salud,sentimiento de culpabilidad y depre-sivos varios. La segunda dimensión se denomina ánimo-alegría y valora la ausencia o incapacidad para ex-perimentar alegría y los positivos va-rios.

Es importante mencionar que estetest puede ser contestado por otras per-sonas próximas al paciente, comopadres profesores u otros, permitiendocomparar los resultados dados porambos.

En las muestras originales se haobservado una buena fiabilidad y con-sistencia interna.

INVENTARIO DE DEPRESIÓN PARANIÑOS (CDI)

Autoinforme elaborado en 1977 porKovacs y Beck quienes se basaron parasu elaboración en la concepción teóricade la depresión de Beck. Son 27 losítems que lo forman, clasificados en tresfases que gradúan la presencia e inten-sidad de los síntomas de 0 a 2 (Tallis,1999).

Existe una versión específica para lapasación a padres que permite contras-tar la información (formada por 37ítems).

Es importante señalar que la correla-ción con el test de depresión infantilCDS es de 0,84.


HAMILTON RATING SCALE FORDEPRESIÓN (HRSD), ESCALADE DEPRESIÓN DE HAMILTON

Entrevista estructurada, también útilcomo autoinforme, construida con elobjetivo de evaluar los diversos nivelesde depresión en pacientes depresivosadultos.

La puntuación considerada comoindicativa de depresión media es 7-17,la depresión moderada de 18-24, y apartir de 25 se considera una depresiónsevera.

En un inicio eran 6 los factores a ana-lizar: ansiedad somática, peso, alteracióncognitiva, variación diurna, ralentiza-ción, alteraciones del sueño. Aunque apartir de estudios posteriores estos fac-tores quedaron reducidos a 2: depresiónvegetativa y depresión cognitiva.

Los mismos autores elaboraron poranálisis de ítems cinco tipos o perfilesde depresión: ansiosa, suicida, somati-zante, vegetativa y paranoide.

BECK DEPRESSION INVENTORY(BDI), INVENTARIO DE DEPRESIÓNDE BECK

A partir de la experiencia clínica, Beckelaboró un inventario de depresión cons-tituido por 21 ítems. Estos ítems repre-sentan los criterios diagnósticos básicossubrayando la autopercepción del sujetofrente a aspectos conductuales: humor,pesimismo, sollozos, sentido del fracaso,falta de satisfacción, sentimientos deculpa, autoodio, autoacusación, deseosautopunitivos, irritabilidad, indecisión,aislamiento social, inhibición en el traba-jo, imagen corporal, problemas desueño, fatiga, pérdida de peso, pérdidade apetito, preocupaciones somáticas,pérdida de libido. Sintetizándose todas

ellos en dos factores: Somatización yautoconcepto negativo.

Cada ítem debe ser valorado por elpaciente en una escala de 0-3 en funciónde la gravedad que representa. De estaforma el sujeto debe escoger la frase quemejor se adecue a su situación personal.

Existe una versión abreviada por elmismo autor, que consta de 13 ítems. Subrevedad se debe a la eliminación de losítems que hacían referencia a la sinto-matología somática y la permanenciade los encaminados a valorar los aspec-tos más cognitivos.

EVALUACIÓN DE ASPECTOSADAPTATIVOS

Las dificultades de adaptación soncaracterísticas de los pacientes con unTOC, y debemos evaluar en qué ámbi-tos de la vida del niño tiene mayor o me-nor incidencia.

TEST DE ADAPTACIÓN MULTIFACTORIAL INFANTIL(TAMAI)

Pedro Hernández y Hernández creó eltest de adaptación multifactorial queevalúa la esfera personal, social y fami-liar (llamada por el autor Integral) y laesfera que compone las diferentes áreasvinculadas en el desarrollo del paciente(perspectiva funcional). Este test estádirigido a una población comprendidaentre los 8 y los 18 años.

Dependiendo de la edad del sujeto,éste pertenecerá a uno de los tres nivelesexistentes en el TAMAI. El primer nivelcomprendido en edades de 8 a 11,5 años,el segundo de 11 y 6 meses a 14 y 6meses y el tercer nivel de 14 y 6 meses a18 años.


Por consiguiente, la corrección, in-terpretación de factores y baremos va-riarán según el nivel correspondiente.

Cada nivel está formado por un con-junto de subescalas que se mantienenen todos los niveles (aunque la informa-ción que se obtiene es más detallada enlos niveles superiores).

Según los resultados de un estudiorealizado por Alonso et al. (2001), lossujetos con síntomas obsesivo-compul-sivos significativos, tienden a describira sus padres como sobreprotectores, crí-ticos y menos expresivos emocional-mente que los sujetos control. Estosmismos autores definen la existencia dediferencias en el estilo educativo y enparticular en la adquisición de conduc-tas de miedo. Los comprobadores perci-ben a sus madres como más meticulosasy demandantes que los obsesivos delimpieza, sin que se detecten diferenciasentre ambos grupos en cuanto a la per-cepción de la sobreprotección.

EVALUACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA

Para la evaluación de los problemas deconducta nos basamos principalmenteen la valoración que hacen los padres ymaestros del niño sobre su comporta-miento.

CHECKLIST DE PROBLEMAS DECONDUCTA DE ACHENBACK(CBCL)

El origen del CBCL se halla en la chec-klist de problemas de conducta deAchenback de 1966 diseñada para sercontestada por el evaluador a partir delos datos de las historias clínicas(Achenbach, 1991). Posteriormente, se

adecuó para que fuera contestado porlos padres y/o profesores. Para ello sesimplificó el vocabulario, se añadieronnuevos ítems y se aumentaron las alter-nativas de respuesta.

La CBCL es un cuestionario que eva-lúa, de forma estandarizada medianteresultados cuantitativos, la descripciónque los padres y/o profesores hacensobre los comportamientos de los niñosy niñas de 4 a 16 años. Ofreciendo infor-mación acerca de la posibilidad de tras-tornos emocionales, comportamentalesy sociales.

Por otro lado decir, que la objetivi-dad de los resultados obtenidos debeafrontar las siguientes limitaciones: porun lado depende de la colaboraciónvoluntaria de los padres del paciente y,por otro, puede verse influenciada porla predisposición de los mismos a con-tribuir en el estudio debido a factoresajenos a nuestro control (experienciaspasadas, nivel cultural, etcétera). La res-puesta de los padres ante una conductadeterminada del niño puede, en el me-jor de los casos, ser subjetiva y en elpeor falsa, al considerar la madre queese tipo de conducta pudiera ser «ver-gonzante» o no adecuada en su hijo yno querer admitirla públicamente.

LOS TEST PROYECTIVOS

Los test proyectivos nos proporcionaninformación adicional a la entrevista clí-nica, a la observación y a los cuestiona-rios psicométricos. Pueden revelardatos sobre aspectos emocionales delpaciente y describir leves revelacionessobre su personalidad o incertidumbresmás inconscientes.

De tal forma, los proyectivos (dibu-jos, historias, imágenes, etcétera) pasana ser un canal de comunicación de las


expresiones internas que no pueden serevocadas verbalmente por el sujeto, yasea por una incapacidad emocional,madurativa o evolutiva.

En la evaluación del TOC (en niños yjóvenes) la calidad, el proceso y el testproyectivo en sí pueden aportar datosacerca de la sintomatología que compo-ne el trastorno.

Algunos de los test más utilizadosson el HTP-P y el Test Gráfico de la Fa-milia.

La experiencia clínica nos ha permi-

tido observar que en los pacientes conun TOC, los test proyectivos ponen demanifiesto las dificultades en las rela-ciones sociales, la dependencia y lainseguridad.

También se suele evidenciar la lenti-tud obsesiva durante la ejecución de laactividad, la repetición, así como rasgosde inseguridad que se evidencian a par-tir del comportamiento del sujeto (bo-rrado constante seguido de reproduc-ción del elemento eliminado de unaforma reiterativa).


Segunda Parte

El tratamiento delTOC

INTRODUCCIÓN

Una vez realizado el diagnóstico a travésde una evaluación individual que con-temple las diferentes variables: síntomasobsesivo-compulsivos, comorbilidad yfactores psicosociales, procederemos ala elaboración del tratamiento. Para ellodebe considerarse, además, el nivel dedesarrollo del niño, el temperamento yel nivel de adaptación. En este contexto,tanto el paciente como la familia debenparticipar de manera extensa en la pla-nificación de tratamiento.

Existen dos modalidades de trata-miento para el TOC: el tratamiento farmacológico y la Terapia CognitivoConductual. Ambas resultan efectivas,aunque, tal y como ya hemos mencio-nado con anterioridad, el tratamientocombinado es el más eficaz. Vamos ahacer aquí una presentación breve deestos tratamientos que después desa-rrollaremos en profundidad.

PSICOTERAPIACOGNITIVO-CONDUCTUAL

Se ha demostrado que la Terapia Cog-nitivo-Conductual (TCC) consigue undestacable y duradero efecto en el trata-miento con adultos con TOC. Igual-mente, la TCC puede ayudar al niño ainternalizar una estrategia para resistiral TOC, el cual depende de una claracomprensión del trastorno dentro de unesqueleto médico.

March (1994) comprobó que, a pesarde sufrir una recaída después de aban-donar la medicación, los pacientes tra-tados con TCC seguían mostrandomejoría.

Tratamiento farmacológico

La medicación comúnmente utilizadaen el TOC son los inhibidores de larecaptación de la serotonina (IRS). Enellos están incluidos los antidepresivosheterocíclicos como la clomipramina ylos inhibidores selectivos de la recapta-ción de la serotonina (ISRS) como porejemplo la fluoxetina, la fluvoxamina,paroxetina y sertralina. Algunos estudiosrealizados muestran que la medicaciónutilizada para adultos es igualmenteefectiva en niños y que los efectos se-cundarios también son los mismos.

Tratamiento combinado

Muchas enfermedades, entre ellas laspsiquiátricas, requieren un tratamientofarmacológico y psicosocial. El trata-miento del TOC precisa una TerapiaCognitivo-Conductual y una medicacióncon un ISRS (sólo o combinado), ademásde intervenciones individuales, de gru-po y de familia. Clínicamente se haobservado que en el tratamiento combi-nado el paciente obtiene un mayorbeneficio.

Debemos añadir aquí, que la comor-bilidad con trastornos psicóticos y tras-tornos con tics a menudo interfiere en eltratamiento del TOC, y puede ser nece-sario añadir un antipsicótico en el plande intervención.

Los niños que pueden reconocer quesus obsesiones son estúpidas y que susrituales son angustiosos son los mejorescandidatos para ser tratados con unaTerapia Cognitivo-Conductual. A pesarde ello, no se descarta que no sea efecti-va en niños sin insight una terapia deeste tipo.

La naturaleza e impacto de este tras-torno en niños y adolescentes varía, ya

que se asocia a enfermedades psiquiá-tricas como fobia social, déficit de aten-ción o hiperactividad y a trastornos portics, lo que dificulta la labor del tera-peuta. Poner especial atención y cuida-do a dichos trastornos comórbidos esimportante para el tratamiento delTOC. También lo es controlar durante elproceso la evolución y el resultado ypara ello se utiliza como medida sínto-mas específicos, como por ejemplolavarse y síntomas referidos al funcio-namiento como por ejemplo el desarro-llo en el hogar o en la escuela.

Muchos pacientes mejoran conside-rablemente, pero la desaparición totalde los síntomas suele llegar lentamente.Para evaluar la necesidad de tratamien-tos adicionales puede ser de utilidad lautilización de medidas globales delestado de afectación (por ejemplo la Es-cala Clínica Global del Estado de Afec-tación o la Escala Global Obsesivo-com-pulsiva del INSM) y escalas de mejoríacomo por ejemplo la Escala ClínicaGlobal de Mejoría.

LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

1. Introducción

La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)se engloba dentro de la teoría del traba-jo social, donde la información cogniti-va y conductual se procesa para realizarun trabajo de modificación de síntomas.En concreto, la TCC trabaja con los pa-cientes para modificar conductas y asíreducir la ansiedad de los pensamientosy sensaciones.

En sentido, el objetivo básico de estetratamiento es cambiar el conocimientoque el paciente y su familia tienen sobrelas obsesiones, evitar la neutralización y

EL TRATAMIENTO DEL TOC56 /

permitir que los pacientes se habitúen alos pensamientos obsesivos. De estamanera conseguiremos reducir la fre-cuencia y la duración de estos pensa-mientos, así como de la ansiedad queprovocan.

Entendemos por neutralización elintento de evitar o hacer desaparecer laobsesión.

Será un acto voluntario y que requie-re un notable esfuerzo personal.

La TCC trabaja primero para cambiarlas ideas y sensaciones, produciéndosedespués una mejoría en la conducta. Eneste sentido, se interviene tanto en laconducta como en la cognición.

Consideramos oportuno evidenciarla existencia de varios matices terapéuti-cos que pueden disminuir la resistenciaa la TCC y aumentar la probabilidad deéxito de la exposición con prevención de respuesta.

Concretamente, el proceso terapéuti-co en el tratamiento pediátrico del TOCincluye los siguientes:

La externalización del TOC

Una clave para establecer una buenarelación terapéutica es distinguir demanera clara el TOC de la familia y delniño. Entendemos este trastorno comouna desagradable y opresiva enferme-dad neuroconductual en la que se venafectados tanto el niño como la familia.Por lo tanto, deberemos crear un espa-cio de diferenciación entre el TOC y elpaciente. Será necesario explicar que laenfermedad se caracteriza por la apari-ción de pensamientos de tipo invasivo yponer ejemplos sobre este concepto.Así, el terapeuta, el niño y la familia for-man un mismo equipo cuya finalidad esayudar al paciente para que consigasuperar al TOC.

La exposición gradual versus exposi-ción intensiva

Este es un tratamiento para predecir ycontrolar la ansiedad. La exposicióngradual implica sesiones semanales,donde el niño tiene control sobre laselección del tipo de exposición. Estassesiones están encaminadas a la realiza-ción de un trabajo posterior en casa.

Esta forma de exposición ofrece unasensación de mayor control que la expo-sición intensiva a los pacientes, por loque es mejor para algunos niños y ado-lescentes.

Terapeuta versus controlador del paciente

Es crucial que el tratamiento no parezcaun castigo para el niño, por lo que serecomienda informarle de que no le obli-garemos a hacer nada para lo que no estépreparado. Además, podrá elegir latarea de exposición con prevención derespuesta que él quiera. Insistiremos enel progreso y no en la velocidad de éstedurante el curso del tratamiento.

Para facilitar la elección de objetivosde exposición con prevención de res-puesta utilizaremos el concepto de Zonade Trabajo. Lo que primero haremos esobservar las situaciones en las que elniño tiene éxito a la hora de resistirdurante un tiempo la obsesión y/ocompulsión. Así, el terapeuta le pediráque le dé un ejemplo de alguna situa-ción en la última semana donde no dejóque el TOC le dominase. Utilizandoesta excepción a la regla de que el TOCsiempre gana, el paciente ve claramentecomo hay una zona de jerarquía de estí-mulos, pero esto no es tan habitual en elcaso de niños porque utilizamos unmodelo gradual de E/PR donde ensa-yamos a través de una exposición ima-


ginada y cuando es posible, además,reclutamos a los padres y demás perso-nas vinculadas con el niño para que nosproporcionen asistencia en el hogar.Ocasionalmente, cuando nos acerque-mos a un modelo más intenso de difi-cultad para manejar el TOC, realizare-mos terapia asistida de E/PR en vivofuera de la consulta.

Consideraciones del desarrollo del niño

No es necesario decir que el tratamien-to se debe ajustar al nivel de funciona-miento cognitivo, social, madurativo ya la capacidad para mantener la aten-ción de cada paciente. Como menciona-mos anteriormente, algunos ritualesson comunes en el desarrollo en dife-rentes edades.

Los pacientes jóvenes requieren másindicaciones y actividades; los adoles-centes son más sensibles a los efectosdel TOC en la interacción con los igua-les por lo que requieren más discusión.Las intervenciones cognitivas necesitanestar especialmente ajustadas al nivelde desarrollo de los pacientes.

Para que tanto el paciente como lafamilia y el terapeuta estén de acuerdocon el plan de tratamiento es útil ayu-dar al niño y a los padres a diferenciarlo que es el desarrollo y lo que es el TOCy cómo ambos interactúan. Por ejemplo,niños que estén en el momento detemas como la separación/individua-ción pueden encontrar que el TOC leslimita su posibilidad de dominio oautonomía, o les crea conflictos en casa,los cuales, en algunos casos son inhe-rentes al desarrollo natural y conse-cuentemente pueden interferir en laTCC.

Grado de implicación de la familia

Cada familia es diferente por lo que eltratamiento debe ser individualizado.El grado de implicación depende de:

1. Lo extensa que sea.

2. Lo relacionado que estén los familia-res con el TOC.

3. Los problemas familiares que pue-den interferir en el tratamiento delTOC.

En cualquier caso, facilitaremosinformación sobre el trastorno y su tra-tamiento, y les ayudaremos en todo lorelacionado con la lucha del niño quepadece la enfermedad. Durante la pri-mera sesión, enseñaremos a los padrescomo intervenir en dos situaciones con-cretas: «dejar de dar consejos» y «elreforzamiento diferenciado de otrasconductas».

Aspectos a tener en cuenta

Muchas terapias acostumbran a utilizarla escucha empática no-directiva y tam-bién técnicas de juego. Ambos, la técni-ca de escuchar y el juego creativo, sonimportantes para la TCC, pero la tera-pia de juego por sí no es suficiente tra-bajo, ya que la TCC requiere activasintervenciones estructuradas.

Un resumen del protocolo de trata-miento podría ser el que desarrollare-mos a continuación. Es importanterecordar que la estructura temporal deeste protocolo es general, y debe adap-tarse a cada caso particular.


Después de completarse la evaluacióntiene lugar el tratamiento, que suele dis-tribuirse alrededor de 12/20 sesiones.Cada sesión incluye confirmación de lasmetas, precisa revisión de la semanaanterior, introducción de nueva infor-mación, terapia asistida practicando,trabajo a realizar en casa durante la pró-xima semana y supervisión del procedi-miento. La información que describe lasmetas y el trabajo de casa se proporcio-nan al final de cada sesión.

El primer paso se centra en la psico-educación durante dos sesiones. Elsegundo paso, el entrenamiento cogniti-vo empieza la primera sesión y conti-núa en la segunda, mientras que el ter-cer paso, que consiste en elaborar unmapa del trastorno, se completa en lassesiones 3 y 4. Estos tres primeros pasosson la base para el cuarto paso, en elque se inicia gradualmente la E/PR a lolargo de entre 3 y 20 sesiones.

2. Primer paso: la psicoeducación

La analogía con una enfermedad médi-ca no está demasiado alejada en el casodel TOC, ya que es un trastorno queafecta el procesamiento de la informa-ción en el cerebro. Realizando un cam-bio en los síntomas a través de la TCCdebería reflejarse un cambio en las fun-ciones cerebrales. Conceptualizando elTOC como enfermedad médica, marca-

mos el principio del proceso de externa-lización del trastorno, ya que de estamanera se convierte en un enemigolocalizado y no en un «mal hábito» queha adquirido el niño.

En este sentido, debemos iniciar eltratamiento dando una explicacióntanto al niño como a la familia, sobrequé es el TOC. Será necesario incluir lasbases neurobiológicas de este trastorno.También será importante hacer partici-par al niño de esta definición sobre laenfermedad y que él explique que espara el este trastorno, describiendo cuá-les son los aspectos más molestos. Esteproceso nos ayudará a desculpabilizaral niño sobre su mala conducta.

Al niño se le explica el TOC como unerror en el cálculo del riesgo. Las perso-nas con TOC perciben un peligroimportante e inminente en una situa-ción de bajo riesgo o donde este es ine-xistente. Esta exagerada sensación depeligro hace aumentar la ansiedad y dalugar a la realización de rituales, que seperpetúan ya que funcionan como unrefuerzo negativo, por el hecho de redu-cir la ansiedad.

Debemos explicar qué son los pensa-mientos invasivos, poniendo ejemplosde preocupaciones normales que no lle-gan a ser obsesiones. La diferencia estáen la frecuencia, la duración y el males-tar que provocan, la importancia que lapersona les da y el esfuerzo que im-plican.


Sesión 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicoeducación Sesión 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entrenamiento cognitivo (TC)Sesión 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hacer el mapa del TOC (TC)Sesión 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mapas adicionalesSemanas 3-18 . . . . . . . . . . . . . . . . Exposición y prevención de repuestaSemanas 18-19 . . . . . . . . . . . . . . . Prevención de la recaídaSesión 1, 7 y 12 . . . . . . . . . . . . . . Sesión con los padres

En este punto, podemos utilizar unejercicio para demostrar que cualquierintento de eliminar un pensamiento loúnico que hace es conseguir el efectocontrario. Ejemplo del camello (prime-ro pensar en un camello, el niño debelevantar el dedo cada vez que le vengaa la cabeza. Destacar que es difícil man-tener un pensamiento presente de ma-nera voluntaria. Seguidamente pedir queno se piense más en el camello, y que le-vante el dedo cada vez que le venga a lacabeza. Eliminar un pensamiento toda-vía es más difícil por no decir impo-sible).

Las obsesiones son un círculo viciosoen que los pensamientos pueden desen-cadenarse por estímulos o aparecer deforma espontánea. El hecho de darleimportancia a estos pensamientos haceque la persona intente eliminarlos ocontrolarlos y lo que pasa es que vuel-ven de nuevo.

En relación a las compulsiones, tantoel niño como los padres deben saberque estas son únicamente una estrategiapara reducir la ansiedad. El niño puedecaer en el error de pensar que la com-pulsión es la única manera de reducir laansiedad, por eso el objetivo principalde la intervención es ensayar mejoresestrategias para conseguirlo.

Acercar de esta manera la enferme-dad a la familia facilita un camino pararealizar intervenciones que ayuden a és-ta a retomar el control.

3. Segundo paso: el entrenamientocognitivo

Este paso introduce la Terapia Cogniti-va, definiéndola como un entrenamientoen técnicas cognitivas para contrarres-tar el TOC (es distinto de la prevenciónde los rituales mentales). El objetivo es

aumentar la sensación de eficacia per-sonal, la capacidad de prevenir, lacapacidad de controlar y que el sujetose atribuya a él mismo los resultadospositivos de las tareas de E/PR.

Para aumentar la sensación del pa-ciente de ser capaz de prevenir y contro-lar los síntomas, explicitamos la E/PRcomo la estrategia, y al terapeuta y lospadres como los aliados en la batallacontra el TOC que lleva a cabo el niño.Una constructiva reflexión y el uso deestrategias de imitación facilitan al niñoun componente cognitivo para utilizarlodurante la exposición y le ayudan en larealización del tratamiento.

Las técnicas cognitivas se utilizan,básicamente, para trabajar las obsesio-nes. En líneas generales las técnicas queutilizaremos en el caso del TOC serán:1. La reestructuración cognitiva, 2. Téc-nicas de parada del pensamiento.

El objetivo de estas técnicas será:

— Aprender a valorar correctamente laimportancia del pensamiento.

— Aprender a discriminar entre pensa-miento y acción (sobre todo en niñoscon obsesiones de tipo agresivo).

— Hacer estimaciones realistas sobre laprobabilidad y la gravedad de lasconsecuencias de acontecimientosnegativos.

— También tiene como objetivo aumen-tar la sensación de autoeficacia.

— Aumentar la sensación de controlsobre la enfermedad.

— Potenciar el control interno. Autoa-tribuirse los éxitos.

— Cultivar la no dependencia.

Las técnicas cognitivas se basan en laexistencia de distorsiones cognitivas, en el caso del TOC encontramos las si-guientes:


1. Sobreestimación de la importanciade los pensamientos. Por ejemplo,«Si sigo pensando que mi hermanotendrá un accidente, y no rezo un pa-drenuestro, tendrá realmente un ac-cidente».

La suposición básica de este pensa-miento es que puede causar una acción,y que él sería el responsable de lo quepase. Una forma de cuestionar este pen-samiento es a través de experimentosconductuales. Por ejemplo. El niño que vaen bicicleta debe pensar durante una semanaque se le pinchará una rueda. Después secomparan los resultados con la predicción.

2. Exageración de la responsabilidad yconsecuencia. Por ejemplo, «Si llegotarde al cole el profesor se enfadará.Si se enfada pondrá un castigo. Noscastigará a todos los de la clase sinsalir al patio. Los compañeros se en-fadaran y será culpa mía».

Una forma de cuestionar este pensa-miento es que el niño se ponga en elsitio de una madre que lo defiende (sis-tema de juicio). El niño debe encontrarargumentos para demostrar su culpabi-lidad y para castigar a toda la clase.

3. Perfeccionismo. Por ejemplo, «No heentendido todo lo que he leído. Escomo si no hubiera entendido nada.No sabré lo que necesito saber. Sus-penderé el examen».

Este es un pensamiento de tipo dico-tómico. Para poder eliminarlo se utili-zan experimentos conductuales, queconsisten en realizar alguna actividadcon algún error, o cambiar un hábitoestablecido de forma rígida. El últimopaso consiste en comparar la prediccióncon el resultado final.

4. Tercer paso: realizar un mapa delTOC

El mapa del TOC incluye obsesionesespecíficas, compulsiones, desencade-nantes, conductas de evitación y conse-cuencias. En términos conductuales,este proceso genera una jerarquía deestímulos en un contexto narrativo.Utilizaremos metáforas cartográficaspara ilustrar dónde el niño es libre delos síntomas del trastorno y dónde ne-cesita ayuda para combatirlos. Llama-mos a la región central Zona de Trabajo.

En un primer momento, resultará devital importancia enseñar al niño cÓmodebe cumplimentar el registro y des-pués de un perÍodo de entrenamiento(una semana aproximadamente), se in-troducirá una escala subjetiva paravalorar el grado de ansiedad ante lapreocupación donde 100 será el gradomáximo de preocupación. A partir deaquí y durante las siguientes sesiones seestablecerá una jerarquía para cada unade las obsesiones.

Los pasos segundo y tercero inclu-yen la elección de una E/PR sencilla,para indicar el nivel de tolerancia a laansiedad del niño y facilitar el cumpli-miento del tratamiento. A la vez, estatarea instaura en el niño la idea de quees posible resistir con éxito y finalmentevencer al TOC.

5. Cuarto paso: exposición gradualcon prevención de respuesta

La exposición se da cuando el niño seexpone a sí mismo al objeto, acción opensamiento temido. La prevención derespuesta implica bloquear los ritualeso minimizar las conductas de evitación.Por ejemplo, en un niño con miedo atocar los pomos de las puertas por mie-


do a contaminarse, la exposición con-siste en que toque dichos pomos hastaque la ansiedad desaparezca. La pre-vención de respuesta consiste en que elniño no realice la habitual compulsiónpara disminuir la ansiedad, como porejemplo, lavarse las manos o utilizar unpañuelo de papel para asir el pomo delas puertas.

En este sentido, la exposición consis-te en afrontar deliberadamente la situa-ción que produce ansiedad. Ésta se ini-cia por los estímulos que provocanmenos ansiedad y gradualmente lassituaciones que producen una mayoransiedad. La prevención de respuestaconsistirá en bloquear la aparición delritual durante la exposición. El niño seautoprohíbe la realización de la com-pulsión.

Se pide al sujeto que prediga quépasará si no realiza el ritual, y que va-lore cuanto tiempo cree que podrá con-trolarse sin hacer el ritual. En estemomento, la exposición se puede hacercomo un juego de detectives, en el quehan de investigar qué pasa cuando elritual no se realiza. Hay que tener encuenta la posibilidad de que el niñodesarrolle nuevos rituales durante laexposición con prevención de respues-ta. Estos deben ser detectados y blo-queados. Debemos motivar al niño paracompletar el ejercicio pero no se impe-dirá físicamente que haga el ritual.

También debemos informar al niñodel objetivo de la práctica. Debemosdecirle que éste es un ejercicio paraaprender que su ansiedad y la necesi-dad de realizar el ritual acaba desapare-ciendo. La sesión se presenta como unapráctica para ayudarlo en la vida real.De esta manera se favorece la expresiónde miedos y preocupaciones.

La exposición con prevención de res-puesta se realiza primero durante las

sesiones de psicoterapia y se puede ini-ciar a través de la imaginación o en vivoy el niño traerá material de casa si resul-ta necesario. El siguiente paso será rea-lizar sesiones prácticas en casa, siemprecon la presencia de uno de los padresque previamente habrá sido entrenadocon ese cometido. Una de las pautas másimportantes para los padres será que nointervengan en la realización del ritual.Estas sesiones de exposición se debenrealizar a diario. Se recomienda al niño ya la familia que hagan un registro delnivel de ansiedad previo a la exposicióny posterior a la exposición.

El tiempo de exposición será deentre 20-25 minutos y gradualmente iráaumentando hasta llegar a una hora.

El niño debe saber que si la ansiedadpersiste después de la exposición se lepermitirá realizar el ritual. De estamanera se consigue reducir el nivel deansiedad de anticipación. Los estudiosdemuestran que el nivel de ansiedad sereduce notablemente. Otra manera dereducir la ansiedad de anticipación con-siste en realizar la técnica del modela-do. También podemos utilizar el condi-cionamiento operante, a través derefuerzos positivos. Éste no tendrá unefecto directo positivo sobre los sínto-mas del TOC pero sí para favorecer elcumplimiento del programa.

El rol de los padres

Desde el inicio del primer paso los pa-dres son importantes en el proceso deltratamiento. Después de finalizar estepaso los padres reciben informaciónque incluye consejos para ayudar a suhijo (que se muestra en el apéndice). Larevisan junto con el terapeuta al princi-pio y/o final de cada sesión y puedencomentar el progreso que está realizan-


do su hijo. En las sesiones 7 y 12 seincorporan objetivos para los padres enla prevención de respuesta o extinción.La sesión 19 se centra en el entrena-miento generalizado y en la prevenciónde una recaída.

6. Aspectos relacionados con laestructuración

Entre los aspectos de la estructuracióncomentaremos: la frecuencia, el númerode sesiones, el emplazamiento y la du-ración.

Referente a la frecuencia, conside-ramos que durante las primeras sesio-nes de terapia en las que recopilamosinformación específica sobre el TOC,podemos realizar dos sesiones a la se-mana, aunque consideramos recomen-dable, una vez iniciada la intervenciónestablecer una pauta regular de unasesión por semana.

La terapia generalmente podrá reali-zarse en el despacho, aunque cuando lamayor parte de la sesión implica practi-car la E/PR, puede trasladarse a lugaresdonde sea más efectiva la evaluación delas conductas de evitación. A pesar deello, el terapeuta también puede inge-niar maneras creativas de desarrollar laE/PR en el despacho, por ejemplo lle-vando cosas del hogar como productosde limpieza u otras cosas.

La duración de cada sesión es deaproximadamente 50 o 60 minutos. Losprimeros diez minutos se emplean enrevisar con el niño las tareas que ha rea-lizado en casa. Si el niño ha podidorealizarlas todas podemos hablar sobrelos obstáculos que han interferido en larealización.

Los siguientes 20 minutos se emple-an en la presentación de los objetivos dela siguiente sesión de E/PR. Se dedican

entre 30 y 40 minutos en la tarea deexposición.

Antes de asignar el trabajo para casase dedican unos minutos para obtenervalores de la clínica global sobre obse-siones y compulsiones. Es aconsejableque cada 3 o 4 sesiones a lo largo deltratamiento y al finalizar éste, pasemosla escala Y-BOCS (Escala de Obsesionesy Compulsiones de Yale-Brown). Estaescala se utiliza de forma menos fre-cuente porque es excesivamente exten-sa para utilizarla cada sesión. Es útilpara evaluar el progreso del paciente,ya que evalúa obsesiones y compulsio-nes separadamente, teniendo en cuentael tiempo de dedicación, angustia, inter-ferencias, grado de resistencia y control.Al terapeuta, además, le sirve paracomprobar que no aparecen nuevos sín-tomas que antes han pasado inadverti-dos, puede observar si se da alguna dis-crepancia en la percepción de evoluciónque tiene el propio paciente y, por últi-mo, facilita una visión de cómo estáhaciendo el paciente el tratamiento.

Los últimos 10 minutos se ayuda alniño a escoger las tareas para realizar encasa y se repasan las estrategias parallevarlas a cabo con éxito. Al final de lasesión aclaramos cualquier duda de lospadres. Como recompensa por el durotrabajo realizado por el niño, al final de la sesión se le puede dar un premio,que se puede pactar con los padres o pactar con el terapeuta, por ejemplojugar a algo o hablar sobre algún otrotema que no sea el trastorno obsesivo-compulsivo.

7. Las técnicas de intervención

Muchos pacientes con TOC exhiben sín-tomas que no desaparecen completa-mente con el tratamiento estándar. En


algunos casos, la E/RP resulta muy difí-cil debido a los altos niveles de tensiónmuscular e inquietud que provoca.

En este capítulo, se explicarán dife-rente técnicas que son de utilidad parapacientes con características o síntomasque no se pueden tratar con la E/RP.Estas intervenciones son suplementa-rias y opcionales porque sólo son nece-sarias para algunas de las personas entratamiento.

Entrenamiento en el manejo de laansiedad

El entrenamiento en el manejo de laansiedad puede ser especialmente be-neficioso para aquellos niños que seponen especialmente tensos y ansiososdurante las sesiones de E/RP. Aunquemuchos niños no necesitan entrena-miento en relajación o respiración serámenos probable que pongan en marchaestrategias de «escapada permitida» sipueden utilizar este tipo de estrategias.

Entrenamiento en respiración

Cuando están tensos, muchos niños es-tiran el diafragma, lo que hace que la res-piración se quede en la parte alta delpecho, por eso les resulta difícil cogeraire. La sensación de respiración restrin-gida se convierte en un punto de alertaque provoca una ansiedad añadida.

Para ilustrar este efecto, el terapeutademuestra la respiración con el diafrag-ma enseñando al joven cómo el estóma-go del propio terapeuta sale hacia fueracuando inhala y se esconde cuandoexhala. Después enseña al niño quecuando él está ansioso pasa exactamen-te lo contrario. Después se le pide alniño que practique, poniendo una ma-

no en su estómago justo debajo del om-bligo y la otra mano en el pecho. De estamanera, el niño puede sentir cuáles sonlos músculos que intervienen en la res-piración. Luego, el terapeuta instruye alniño para respirar despacio por la narizy contar uno, luego sacar el aire despa-cio, diciendo relax a él mismo.

Si el niño tiene problemas para res-pirar con el diafragma, un ejercicio quepuede ayudar es decir al niño que saqueel aire diciendo la palabra «ha, ha, ha»,resulta imposible decir esto sin utilizarel diafragma.

En los primeros momentos delaprendizaje, los niños pueden preferirhacerlo estirados, en este caso se puedecolocar un objeto encima del niño paraque pueda ver cómo sube y baja mien-tras él respira.

Para conseguir una respiraciónlenta, se le puede pedir al niño queaguante la respiración durante 3 segun-dos antes de exhalar el aire soplandohacia fuera. Cuando el niño ha demos-trado su habilidad para respirar correc-tamente es cuando se puede introducirel tratamiento en relajación muscular.

Entrenamiento en relajación muscular

Mientras que el entrenamiento en rela-jación se considera poco apropiado enel tratamiento del TOC en pacientesadultos, en algunas ocasiones puederesultar beneficioso con niños queempiezan las sesiones tan tensos que laE/RP resulta muy difícil. El formato derelajación habitual es una profundarelajación muscular que consiste en ten-sar y relajar los grandes grupos muscu-lares de manera sistemática.

Primero se instruye al niño paracolocarse en una posición confortable.Luego se introduce la idea de tensión y


relajación de los grupos musculares,empezando primero por los músculosdel cuello. Se instruye al niño para tensarlos músculos del cuello subiendo loshombros mientras cuenta hasta 5 o 10 yluego a relajarlos mientras cuenta hasta0. Esta tensión y distensión de los gruposmusculares continua con los brazos,manos, piernas y finalmente con los pies.

Entrenamiento en relajación en imaginación

El elemento final del entrenamiento enrelajación trata de ayudar al niño a rela-jarse imaginando un sitio que le guste,donde se sienta relajado y en paz.

Después el terapeuta pide al niñoque intente describir el lugar con el ma-yor lujo de detalles, olores, sabores, vis-tas, texturas. Normalmente se intentaque este entrenamiento en imaginaciónse haga al final de la relajación muscu-lar, introduciendo el entrenamiento enrespiración.

La forma corta

El objetivo final del entrenamiento enrelajación es ofrecer al niño las herra-mientas para reducir la ansiedad du-rante la E/RP. Por eso, a veces es másapropiado utilizar una versión abrevia-da durante las sesiones de E/RP.

En este caso el niño es instruido parahacer 3 o 4 respiraciones diafragmáti-cas, luego a tensar y relajar los dos piesy/o las dos manos contando hasta 10,seguido de 3 o 4 respiraciones más,repitiendo el proceso tantas veces comosea necesario. Hay que practicar todo elproceso con el niño utilizando el termó-metro del miedo para medir la ansiedaddel niño antes y después. La siguiente

práctica de exposición. Debemos conse-guir que el niño practique estas técnicasde relajación cada día y animarlo a uti-lizarla durante las sesiones de exposi-ción.

La parada de pensamiento

La parada de pensamiento es una técni-ca que puede ser utilizada para inte-rrumpir e incluso parar las obsesiones ylos rituales mentales. La parada de pen-samiento tiene 2 componentes básicos:1. Gritar ¡Stop! en voz alta, mientras 2.simultáneamente hacer chasquear unagoma elástica contra el puño izquierdo.

Esta inusual propuesta es para«asustar a la mente» momentáneamen-te e interrumpir el pensamiento obsesi-vo. Inmediatamente después de estapráctica, el niño debe pensar que sumente está jugando con él otra vez yque el pensamiento que le preocupa noes importante y puede ser ignorado.Luego tiene que intentar enganchar a sumente con algo que compita con el pen-samiento como un largo problema dematemáticas, recordar un verso o leeruna historia divertida. Si la obsesiónvuelve, el proceso será repetido hastaque se acabe la obsesión. En muchos ca-sos, canciones o pensamientos que pro-voquen risa o sentimientos de amor pue-den ser especialmente poderosos, porquereemplazan no sólo el pensamiento sinotambién el sentimiento que lo acompaña.

Para enseñar la parada de pensa-miento puede ser muy efectivo hacerque el niño piense en un pensamientorecurrente, posteriormente gritar ¡Stop!mientras se da una palmada se seguirádespués hablando sobre algún tematópico. El proceso debe ser explicado alniño previamente.


práctica puede hacerse durante una

La saciación

En la saciación, la obsesión es prescritaal niño durante largos períodos detiempo que van en aumento.

Por ejemplo, el niño puede ser lleva-do a pensar la obsesión durante un pe-ríodo de 15-20 minutos. De esta mane-ra, el niño acabará saciado o aburridode la obsesión.

Una tarea efectiva puede ser hacerescribir la obsesión repetidas veces en un papel, posteriormente gravarlo ensu presencia intentando que el tono de su voz reproduzca el sentimientoque le provoca.

Se harán sesiones diarias de entre 30-45 minutos donde el paciente escucharála cinta una y otra vez intentando con-seguir la máxima relajación posible. Enesta práctica, resulta crucial bloquearlos rituales que puedan aparecer ro-deando al pensamiento. Estos estímulosson presentados de acuerdo al orden dejerarquía y de esta manera resulta tole-rable.

La práctica masiva

La práctica masiva es similar a la sacia-ción pero lo que es practicado hastaperder el sentido de urgencia es la com-pulsión. Esta práctica se realizará porperíodos de 4 minutos con 1 minuto dedescanso, hasta que la inhibición reacti-va ocurra.

Aplicación del hábito contrario

Emociones negativas, como la ansie-dad, tristeza predicen, en muchos casos,las compulsiones. Esta técnica ha sidoampliamente utilizada en enfermos contricotilomanía aunque también puede

ser utilizada para muchos síntomas delTOC. La técnica del hábito contrarioempieza como una parada de pensa-miento, el niño grita ¡Stop! y utilizandouna cinta de goma contra el puño que elniño utiliza para realizar el temidoritual. Luego, el niño es instruido paracerrar su puño durante 2 minutos,mientras la urgencia para realizar laconducta va desapareciendo.

Técnicamente, el cierre del puño esllamado «respuesta competidora» y eraoriginalmente utilizado para activar losmúsculos opuestos a los que son utili-zado en el ritual.

El elemento importante, en la «res-puesta motora competidora» es que elmismo músculo utilizado para tirar,limpiarse..., debe ser utilizado en unaactividad alternativa aceptable.

Es importante que el niño «compita»como mínimo durante 2-5 minutos, coneste tiempo la urgencia de la respuestatendrá tiempo para atenuarse. Aunqueesta técnica no funciona rápidamente,puede ser muy práctica.

Un nombre más adecuado para estatécnica puede ser «reemplazamientodel hábito» porque eso es exactamentelo que el niño está haciendo, reemplazarun hábito indeseable por otro más de-seable.

El niño es instruido para practicar«la respuesta competidora» cada día,mejor si es en el momento en el que elhábito indeseable ocurre.

Los hábitos que aparecen en respues-ta de algún tipo de urgencia deben serbloqueados en la fase de prevención derespuesta. En relación a la reducción de la tensión, debemos encontrar algúncamino para reducir la emoción disfóri-ca primaria. Por ejemplo, si el hábitoaparece cuando el paciente está estresa-do o enfadado, intervenciones parareducir el estrés o aumentar las habili-


dades para controlar la rabia, puedenser muy apropiadas.

La segunda consideración importan-te es tener en cuenta dónde ocurren loshábitos. El niño debe reconocer esossitios o situaciones que son probablesprovocadores del hábito para que elpaciente y el terapeuta puedan desarro-llar un buen plan de acción. En esteestudio, por tanto, también será necesa-rio conocer dónde y bajo qué circuns-tancias ocurre el hábito, pensamientosasociados y sensaciones corporales.

Por otro lado, hay que tener en cuen-ta que «los hábitos inversos» ponen enmarcha algún elemento que incrementala consciencia de qué elementos o situa-ciones disparan el hábito, esto será unaspecto muy importante. Para aumen-tar este nivel de consciencia del dónde ycómo ocurren los hábitos, puede resul-tar positivo que el niño realice un regis-tro diario del hábito.

Durante el proceso de aprendizajede «los hábitos inversos» es importanteque el niño no se sienta presionado porcambiar o parar el hábito no deseado.

Por eso, en todo este proceso seránecesario tener en cuenta no sólo «lasrespuestas motoras competidoras», sinotambién las estrategias para reducir elestrés y la ansiedad y las técnicas paraaumentar la consciencia.

Intervenciones para combatir la lenti-tud obsesiva

La lentitud obsesiva (LO) es una relati-vamente poco común variante delTOC, donde los pacientes tienen difi-cultades en iniciar la acción objetivo yde suprimir los comportamientos per-severantes.

En consecuencia, este tipo de pa-cientes, exhiben una lentitud extrema

en la ejecución de las tareas diariascomo limpiarse, comer o arreglarse.

El tiempo consumido repitiendorituales puede o no estar conectado conansiedad fóbica, incompetencia senso-rial o duda obsesiva. Algunos pacientesse sienten disconformes si el comporta-miento termina prematuramente.

Como resultado, muchos terapeutascognitivo-conductuales usan el modela-do, la configuración y procedimientos deaceleración temporal con este tipo de pa-cientes. Desafortunadamente, cuando laayuda terapéutica es retirada, normal-mente, se produce una fuerte recaída.

Modelado y configuración

El modelado, definido como la demos-tración de conductas más apropiadas yadaptativas, frecuentemente es utiliza-do durante las sesiones de E/RP. El mo-delado puede ser explícito o implícito.

En pacientes con «LO», el terapeuta,simplemente, muestra la conducta nor-mal y luego pide al paciente que haga lomismo.

Muy relacionado con el modelado, laconfiguración consiste en un refuerzopositivo de las aproximaciones a la con-ducta deseada.

Con los niños, el modelado ayuda areducir la ansiedad anticipatoria, a la vezque nos da una oportunidad para poneren marcha las estrategias cognitivas.

La repetición lenta y consciente

Los rituales lentos son conducidosautomáticamente. Mientras que los pa-cientes dicen atender mucho a sus com-pulsiones, en realidad dirigen una bajaatención a los aspectos cognitivos de laintención motora o a los precipitantes


visuales o sensomotores que acompa-ñan los rituales motores. En realidad, laatención se dirige a imaginar las conse-cuencias, las emociones que le acompa-ñan y su esperanza por solucionarlo.

La repetición lenta y consciente serefiere a un entrenamiento del pacientepara estar atento de manera conscientea la intención motora y a los desencade-nantes sensorio-motores,mientras reali-za un ritual escogido de manera muylenta.

Los objetivos de la repetición lenta yconsciente son:

1. Los pacientes son llevados a recono-cer que en realidad, no están po-niendo a lo que está pasando actual-mente sino que en realidad estánperdidos en pensamientos creadospor el TOC.

2. Los pacientes son llevados a monito-rizar de muy cerca sus pensamien-tos, sentimientos y comportamientossin, necesariamente, reaccionar aellos. Son entrenados para notarmomento a momento qué stá pasan-do cognitivamente, afectivamente ymotoramente.

3. Luego los pacientes son llevados arealizar una técnica de meditaciónpara prestar atención a los movi-mientos y al feedback sensoriomotorque hemos adaptado de un tipo demeditación llamada «meditaciónandando» de Vipassana. En la «me-ditación andando», el meditadoranda muy despacio, prestando aten-ción a la intención de moverse y a lassensaciones sensoriomotoras quenos da el feedback de que el movi-miento se está realizando en estemomento. La prevención de res-puesta es construida dentro del pro-cedimiento haciendo que el paciente

camine lejos del ritual después decompletar la repetición.

8. Implicación de la familia en laterapia

La disfunción familiar no causa el TOCpero el desconocimiento familiar afectay es afectado por el TOC. Típicamente,los aspectos familiares se refieren alcontrol de los rituales escondidos, difi-cultades para saber sobrellevar losrituales de tipo agresivo o sexual y lasdiferencias de opinión acerca de cómotratar los síntomas del TOC.

Por otro lado, las expresiones emo-cionales muy exageradas pueden servariables muy importantes en relación ala dinámica familiar, la emoción deenfado y rabia y las actitudes hipercríti-cas pueden aumentar los síntomas delTOC. El TOC también afecta a las inte-racciones sociales y comunitarias. Portodos estos aspectos el tratamiento delas necesidades de la familia es esencial.

El TOC implica a los miembros de lafamilia

Mientras el TOC causa problemas en elentorno familiar y las familias pueden ono llevar el peso del TOC, la familianunca es la responsable del trastorno.La disconformidad de los padres siem-pre es una respuesta a los síntomas delTOC. Si el padre responde compitiendocon el TOC siempre gana la enferme-dad, mientras que si el padre respondeapoyando al niño y asistiéndolo, el niñopodrá ganar terreno a la enfermedad.

El riesgo de que los padres se dejenmanipular o envolver por los síntomasdel TOC, siguiéndole el juego, sóloparece variar según el grado de males-


tar que los padres experimentan en rela-ción a la respuesta que dan a los sínto-mas del TOC, especialmente si el padretambién sufre de TOC, trastornos deansiedad o depresión. En estos casos lospadres necesitarán una atención adicio-nal al inicio del tratamiento para enten-der y dar su apoyo al tratamiento. Notodas las familias empiezan el trata-miento con una actitud de apoyo haciasu hijo, en estos casos lo mejor es empe-zar por intentar disminuir el malestarde los padres.

Evaluar la implicación familiar en elTOC

Evaluar el TOC dentro del contexto fa-miliar es muy complejo, ya que implicaa un gran número de dimensiones queinteraccionan, las cuales tienen el po-tencial para ayudar o frenar el tratamien-to. En el nivel más básico, es necesario unproceso psicoeducativo en relación a lanaturaleza del TOC y la naturaleza delprograma de tratamiento. En el apartadofinal de información se ha incorpora-do un conjunto de escritos que intentanproporcionar un ejemplo de informa-ción-estructura para que los padrespuedan conocer las características de laenfermedad y del tratamiento de unaforma simple y estructurada.

Nivel de implicación de la familia enlos síntomas del TOC

El punto hasta el que el TOC ha impli-cado a otros miembros de la familia,además de al niño, será el factor quedicte su implicación en el tratamiento.

Cuando el TOC involucra solamenteal niño, y la familia, únicamente tieneun papel de apoyo, su implicación pue-

de ser minimizada. Pero cuando el TOCtiene una influencia elevado en otrosmiembros de la familia, su participa-ción en el tratamiento es obligatoria.

Importancia de la fase de desarrollo

No resulta sorprendente que la fase dedesarrollo tenga una dramática impor-tancia en el nivel de implicación que lospadres podrán tener en el futuro. En lamedida en la que el niño puede funcio-nar independientemente, necesitandouna escasa guía de los padres con respec-to a las actividades diarias y al TOC, lafocalización del tratamiento deberá,básicamente, realizarse sobre el trata-miento individual con el niño.

Grado de utilidad de los padres en eltratamiento del TOC

Todas las familias deben ser reforzadaspara eliminar el castigo secundario a lossíntomas del TOC, minimizar los conse-jos innecesarios y por contra, reforzarcomportamientos positivos. Más allá detodo esto, al principio del tratamiento el terapeuta puede evaluar los deseosdel niño y de la familia, en relación alnivel de implicación que deben tenerlos padres en la terapia. Todo esto debeser analizado teniendo en cuenta lacapacidad de los padres para ayudar yla del niño para utilizar la posibleayuda de ellos.

La identificación de interacciones nega-tivas por parte de la familia

Las familias deben comportarse de unamanera afectiva, dando apoyo al niñocon TOC. En realidad, muchas familias


llevan a cabo interacciones negativasque potencian la enfermedad y frenanel desarrollo de la terapia. Estas formasnegativas de interacción pueden ser decuatro tipos:

1. Interacciones negativas relacionadascon el TOC.

2. Interacciones negativas relacionadascon la vida diaria.

3. Conflictos con los hermanos.4. Conflictos de pareja.

Estos factores también pueden versepotenciados por el hecho de la existen-cia de familiares con enfermedadesmentales. La enfermedad de ese fami-liar debe ser identificada y tratada.

Los problemas con los hermanos serelacionan, normalmente, con el proble-ma de la rivalidad fraterna. En otrasocasiones, aparece un doble juego entrelos padres donde uno juega al papel dereforzador y el otro el de castigador, el resultado de este tipo de interacciónen muchos casos constriñe la habilidaddel terapeuta para llevar a cabo la te-rapia.

Grado de implicación de la familia en eltratamiento

La gran mayoría de niños y adolescentescon TOC funcionan bien con la terapiaindividual. Cuando no es necesario unapoyo muy elevado de la familia estasituación, muchas veces, despierta en lospadres sentimientos de resentimiento yfalta de agrado con el tratamiento. Porcontra, cuando la situación clínica re-quiere una mayor implicación familiar elnivel de adecuación suele ser más alto.El fallo en la graduación entre el tra-tamiento de tipo familiar frente al trata-miento individual puede limitar el po-

tencial beneficio de la terapia en el casodel TOC.

En la mayoría de los casos se debeempezar con una terapia individual,con un apoyo familiar añadido, que seva aumentando según la necesidad.Menos comúnmente, cuando se observaque la patología familiar puede influirnegativamente en la evolución del niño,se apoya en un nivel superior a la fami-lia desde el principio. El trabajo familiardurante el tratamiento, típicamente, sepuede definir de la siguiente manera:

— Terapia individual primaria: la ma-yoría de los pacientes son tratadossatisfactoriamente con un modelo deterapia basado en el niño, donde lospadres, parientes y hermanos jueganun papel secundario en el tratamien-to. El objetivo principal en este casoes ayudar al niño a aprender unaestrategia adecuada para luchar con-tra la enfermedad.

— Combinación de terapia familiar yindividual: se dan diferentes sesio-nes extras que son necesarias paradirigir a familiares que están muydesorientados sobre su implicaciónen los rituales, reduciendo los con-flictos familiares que pueden interfe-rir en la terapia individual y ayu-dando a los padres a estructurar unamayor implicación en el tratamientopara funcionar como coterapeutas.

— La terapia cognitivo-conductual co-mo terapia familiar: cuando el TOCinvolucra a los miembros de la fami-lia o cuando el paciente es muyjoven y la implicación de los padreses normal en la mayoría de aspectosde su vida, la terapia funciona mejoren un contexto de constante implica-ción de los padres en el tratamiento.


La única diferencia en este caso radi-ca en que uno de los padres está pre-sente en cada una de las sesiones.

— Terapia de conducta familiar: algu-nas familias están tan absorvidas porel TOC, están tan implicadas queacompañan la comorbilidad del tras-torno, o se observa una disfunciónfamiliar tan fuerte que la terapia cog-nitivo-conductual individual es im-posible. En este caso, es necesariauna terapia de conducta familiar conun entrenamiento familiar adecua-do, unido a una terapia individual.En este caso, los padres son atendi-dos por un terapeuta diferente, loque permite que la CBT individualcontinúe.

Seguir los pasos que el niño va marcando

Abordar la problemática del TOC alritmo que el niño marca es una priori-dad terapéutica que puede ser violadasólo cuando el peligro aumenta para elniño o la disfunción familiar es tansevera que tiene que ser equilibradainmediatamente.

Normalmente, se piensa que esimportante usar la zona de transición /trabajo como una guía para los trabajosde E / RP que implican a los parientes,maestros y hermanos. Hacer estorequiere una paciencia considerable, yaque los rituales que implican a lospadres suelen estar localizados profun-damente, en el territorio del TOC y portanto, no se encuentran en la zona detransición al inicio del tratamiento.

Raras veces, cuando el tratamientoestá parado y la familia está fuertemen-te preocupada por la enfermedad, lospadres pueden ser animados a escogerobjetivos para responder a la preven-

ción o a la extinción. Por otro lado, estosprocedimientos de extinción tienen des-ventajas significativas:

1. La falta de estrategias de trabajo porparte de los padres para manejar elestrés del niño.

2. Colapso de la relación terapéutica.3. La falta de habilidad de los padres y

maestros.4. El fallo de la extinción consensuada

para ayudar al niño a internalizarestrategias más hábiles para afrontarlos síntomas actuales y futuros delTOC.

Tener TOC tiene un sentido

Mientras el contenido de las obsesiones,normalmente, es ignorado por la mayo-ría de familiares, en este sentido el hechode saber que existe y se está padeciendouna enfermedad mental, en este caso elTOC, tiene una importancia crucial.

Los niños y sus familiares, frecuente-mente, se sienten indefensos y desvali-dos con el TOC, como si toda la vidahubiera sido manchada por el trastorno.Es por todo esto que es importante en-derezar el impacto del TOC en la familiay el niño para conseguir que el trata-miento progrese y sea efectivo.

Una regla indispensable para «el mane-jo de contingencias»

No es posible tratar el TOC con un sis-tema de recompensas y castigos. Nadieodia más al TOC que el niño que lopadece, consecuentemente, el sobornoserá inefectivo hasta que el niño quierapararlo por él mismo, solo si el quiere.El castigar a alguien por estar enfermoes totalmente irracional. Por otro lado,


los niños y los adolescentes no siemprepueden comportarse bien y no siemprees fácil distinguir el TOC de otros com-portamientos no relacionados con laenfermedad, para los que la recompen-sa y el castigo pueden ser adecuados.Idealmente, un simple acuerdo entreellos debería servir para distinguir elTOC de todo lo demás. El terapeutapodrá, en ciertas ocasiones, intentarnegociar este arreglo.

En algunos casos, niños con compor-tamientos comórbidos disrruptivos,como un niño que rechaza el hecho queel TOC sea un problema, puede reque-rir un manejo de contingencias parapoder llevar a cabo el trabajo de la tera-pia cognitivo-conductual. En algunosde estos casos el terapeuta puede ayu-dar a los padres y al niño a negociar un«contrato» que especifique un nivelmínimo de esfuerzo.

El manejo de contingencias tambiénse puede usar en el caso de que el TOCprovoque ciertas ganancias secunda-rias, como el hecho de librarse de algu-nas tareas caseras.

Por ejemplo, el niño que no limpiaen casa por miedo a contaminarse, po-demos compensar la situación hacién-dole hacer otras tareas en casa que nochoquen con el TOC, con el objetivo deobtener una recompensa el fin de sema-na, por ejemplo conseguir que le dejenel coche.

9. Implicación de la escuela en laterapia

El personal escolar tiene la oportunidadde observar e interaccionar durantebastantes horas al día con estudiantes,por tanto, tienen una oportunidadúnica para identificar síntomas de TOCen niños en edad escolar.

Todo esto es importante porqueestas personas aprenden a identificarsíntomas de TOC en el contexto escolar,esto les convierte en esenciales en el tra-tamiento apropiado de niños con TOC.

Reconocimiento de la enfermedad en elcontexto escolar

Como los niños y adolescentes con TOCmantienen el secreto acerca del desorden,los síntomas puede que no sean obviospara un observador no entrenado.

Es esencial que el personal de lasescuelas sea consciente y esté atento alos síntomas del TOC y por tanto, debe-rá poseer un conocimiento previo de lascaracterísticas propias de la enferme-dad. Al igual que en el caso del contex-to familiar, en el último apartado seofrece un modelo del tipo de informa-ción que podemos ofrecer a los profeso-res para que tengan un conocimientosuficiente de la enfermedad.

10. Problemas que pueden aparecerdurante la terapia

En ocasiones durante el tratamiento delTOC pueden surgir problemas inespe-rados que rompen la continuidad deltratamiento cognitivo-conductual y queincluso pueden hacer fracasar el trata-miento. Por esta razón será imprescin-dible ser capaces de identificar y supe-rar los problemas que comúnmentecomplican el tratamiento del TOC.

Principales fallos o problemas

Según definen Foa y Emmelkamp (1983),las principales razones del fracaso en eltratamiento son:


1. La realización de la terapia sin unconocimiento exhaustivo de la técni-ca utilizada.

2. La necesidad de empatizar con elpaciente mostrando compasión enrelación a su sufrimiento.

3. No tener en cuenta los factores deldesarrollo.

4. Fallos sintomáticos en relación a laconstrucción de la terapia.

La realización de la terapia sin unconocimiento exaustivo de la técnicautilizada

La razón más común de fracaso en laterapia es la realización de una terapiapor parte de un terapeuta inexperto ocon un conocimiento insuficiente eneste tipo de tratamientos.

En muchas ocasiones los pacientesno reciben un tratamiento de tipo cog-nitivo-conductual, sino otro tipo deterapias como la relajación o técnicas debiofeedback.

Por otro lado, el curso normal parauna terapia tipo CBT es de 12 a 20 sesio-nes, sin este número de sesiones míni-mo muchos pacientes no tienen la sen-sación de haber mejorado en relación asus síntomas.

Incluso cuando el terapeuta usa lajerarquía basada en la terapia cognitivo-conductual, muchos niños y adolescentesno la realizarán de una manera adecuadasi la única perspectiva del terapeuta esinstigarles a que dejen de realizar losrituales del TOC. Lo que se está per-diendo en este tipo de casos es una tera-pia con una buena aproximación detipo emocional y las bases de estructu-ración y de desarrollo de la terapia.

Para desarrollar un conocimientoadecuado de este tipo de intervención elterapeuta deberá obtener información

sobre el TOC, prestando atención a lascaracterísticas clínicas propias y adap-tando la terapia cognitivo-conductual asu estilo clínico propio.

La necesidad de empatizar con elpaciente: mostrar compasión

No es de extrañar que el niño con TOC,muy a menudo sienta que la otra gentetiene una falta total de compasión enrelación a las dificultades inherentes alTOC, que se sienta incomprendido y so-lo en su lucha contra la enfermedad.

Cuando el avance de la terapia se vefrenado es muy común que el terapeutatenga prisa, apretando las tuercas alniño, asumiendo que el niño o niña noestá realizando un esfuerzo suficiente.

Cuando la terapia para el TOC pier-de fuerza, normalmente es porque elniño está enganchado en un objetivo ogrupo de objetivos. En este caso, sim-plemente sugiriendo que el niño haapuntado muy alto en la jerarquía o co-mentando la posibilidad de realizar unasemana de descanso, se puede desenca-llar el desarrollo de la terapia.

No tener en cuenta los factores del desarrollo

Las estrategias cognitivas-conductualesusadas en este protocolo son realmenteefectivas en niños de entre 5 y 18 años.La terapia cognitivo-conductual debeser ajustada a cada paciente dependien-do de su nivel cognitivo de funciona-miento, maduración social y capacidadpara mantener la atención.

El terapeuta debe tener en cuenta losaspectos evolutivos y ser flexible en laestructuración del tratamiento. La inter-vención cognitiva requiere especial-


mente un ajuste con el desarrollo delpaciente.

Aunque se ha de tener en cuenta losaspectos evolutivos, el formato generaly los objetivos del tratamiento tienenque ser los mismos para todos los niños.

Fallos sintomáticos en relación a laconstrucción de la terapia

Rituales mentales:

Cuando un niño falla en la habituación,a pesar de una exposición adecuada,pueden estar utilizando rituales menta-les ocultos para reducir la ansiedad.

Una vez identificados estos ritualespueden ser colocados en la jerarquía yeliminados. El uso de rituales mentalespuede indicar que la tarea escogida esdemasiado intensa en ese momento ypor tanto, puede resultar apropiadovolver atrás en la jerarquía.

Librarse:

La ansiedad puede mantenerse despuésde algunas prácticas de exposición si elniño no ha esperado a que «el termó-metro del miedo» baje hasta un nivel de2 o por debajo. Los efectos disfóricos,generalmente, decrecen en 20 o 30 mi-nutos, pero no es de extrañar que laansiedad tarde más o menos 1 hora envolver a la línea base.

Usando «el termómetro del miedo»para construir las curvas de habituaciónvalorando la ansiedad a intervalos a tra-vés del trabajo de exposición, es un buencamino para el niño para no parar el tra-bajo de exposición prematuramente.

Rituales apresurados:

Muchos niños intentan hacer sus «tra-bajos para casa» o sus tares lo más rápi-do posible, así pueden ir a jugar o ver

la televisión. Esto no es diferente conlos niños con TOC; usan rituales rápi-dos como estrategia para tenerloshechos rápidamente y sin interferen-cias. Este acercamiento, claramente, bloquea cualquier oportunidad de habi-tuación.

Afortunadamente, los trabajos paracasa indicados durante la terapia cogni-tivo-conductual requieren, generalmen-te, poco tiempo más e incluso un pocomenos.

Rituales atrasados:

En algunos casos, parece que el niñose ha habituado después de sucesivosafrontamientos, pero los aspectos iden-tificados del TOC no desaparecen por-que el niño está realizando rituales conun carácter atrasado.

La única manera de detectar unritual atrasado, a menos que un familiarlo descubra realizando el ritual, es pre-guntar por ellos.

Si el niño necesita ayuda, puede sernecesario crear estructuras de apoyopara ayudar al niño a parar este tipo derituales.

Ansiedad en la ejercitación de los trabajos:

Cuando alguien está esperando impa-cientemente la mejoría del niño, el niñose puede resistir a la exposición con pre-vención de respuesta (E/RP) por miedoa fallar, miedo a decepcionar a losdemás o por sentirse presionado.

La tendencia natural de los padresde querer que sus hijos se sientan mejory ayudarlos, generalmente, se vuelve encontra. Ayudar a los padres a minimi-zar los refuerzos no contingentes per-mite al niño afrontar los trabajos sintener miedo a decepcionar a los miem-bros de su familia.

Los padres, normalmente, entienden


este punto de vista si el terapeuta leshace ver que derrotar al TOC puedehacer mucho más por su autoestimaque todos los premios del mundo.

La demanda, opresiva para el niño,de parar de molestar a los demás con elTOC es más complicada. Cuando todoel mundo quiere que el TOC se acabe, elniño puede preocuparse porque unapequeña mejoría pueda aumentar dra-máticamente la necesidad de que elniño deje de realizar los rituales.

En este caso, se puede controlar laestructura del tratamiento aconsejandoa los padres que tengan paciencia comose haría con cualquier otra enfermedadmédica. También es importante ayudaral personal de la escuela a acomodarse aun niño de estas características.

El mito de la curación:

Afortunadamente, muchos pacienteshacen mejoras considerables con la tera-pia, sola o acompañada de medicación.Por desgracia, sólo un 20-30% consi-guen una remisión total, otro 5-10% semantienen igual de enfermos a pesar de un buen tratamiento y la mayoría depacientes, mantienen algunos síntomasdel TOC que no pueden contener auncon un final correcto de la terapia.

Por todo esto, es importante dejarclaro al niño y a los padres, desde elprincipio de la terapia que el TOC es unaenfermedad médica crónica que proba-blemente puede empeorar y mejorar.Esto puede equilibrar las expectativaspuestas en el tratamiento.

Una focalización excesiva en la medicación:

La medicación tiene mucho poder y lamitología asociada a ella puede, desa-fortunadamente, llevar a los pacientes ysus familiares a tener una actitud pasivaesperando la acción mágica de las píl-

doras. Todos los estudios parecen indi-car que la medicación puede ayudarpero no resulta una panacea para laenfermedad.

La gran mayoría de pacientes recaencuando la medicación es retirada a me-nos que hayan recibido el tratamientocon terapia cognitivo-conductual.

Hay que hacer hincapié en que lamedicación puede ayudar al pacientepero que es el esfuerzo del enfermo deTOC el que hará que los síntomas desa-parezcan.

TRATAMIENTOFARMACOLÓGICOEN EL TOC INFANTO-JUVENIL

1. Introducción

Aunque desde el siglo XVII se cuenta conreferencias a la histeria en el niño y la«mitomanía» infantil, una de las prime-ras descripciones conocidas sobre elTrastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)infantil se debe a Janet, quien en 1903cita el caso de un paciente de 5 años consíntomas obsesivo-compulsivos. Por suparte Freud, a través de la historia del«pequeño Hans», habla de un niño contrastornos obsesivos al que se refiriócomo histérico o fóbico. (Towbin yRiddle, 2002).

En España, Augusto Vidal Parerapublicó en 1908 el primer tratado depsiquiatría infantil en el que incluía unapartado sobre las obsesiones; sin em-bargo, las dificultades en el reconoci-miento de este trastorno y en su clasi-ficación nosológica, enlentecieron el progreso de su tratamiento en la edadevolutiva. No fue hasta 1971 cuandoMontserrat-Esteve y cols. describieronla utilidad de la clomipramina para estetrastorno en pacientes que iniciaron su


tratamiento entre los 8 y 11 años deedad y en la literatura norteamericana,Flament publicó el primer estudio deterapéutica farmacológica en el TOCinfantil (Pedreira et Felipe, 2000).

Desde la década de los 80 del sigloXX, se ha observado un resurgir de la in-vestigación sobre el TOC debido entreotras causas al descubrimiento de laefectividad de los inhibidores de la re-captación de serotonina (ISRS) en mu-chos de estos pacientes y al estudio delcerebro con nuevas y potentes técnicas,con el fin de entender cómo se produceel efecto de estos medicamentos, sinque hasta el momento se tenga absolutaclaridad al respecto, por lo cual se man-tienen abiertas líneas de investigaciónen diferentes paises (Towbin y Riddle,2002).

Son muy variados los tratamientosque se han aplicado en niños y adoles-centes con TOC, y aunque sólo la tera-pia cognitivo-conductual (TCC) y losmedicamentos han sido estudiados deforma sistemática hasta determinar suefectividad, con mucha frecuencia serequiere también psicoterapia indivi-dual y familiar de apoyo y sólo en casosmuy graves se ha de recurrir al ingreso(Towbin y Riddle, 2002).

En general, los medicamentos másampliamente estudiados en el trata-miento del TOC han sido los Inhi-bidores de la recaptación de serotonina(IRS) y en los últimos años los inhibido-res selectivos de la recaptación de sero-tonina (ISRS), que vienen siendo usadoscon mayor frecuencia debido a su me-nor severidad de efectos adversos anti-colinérgicos. Concretamente en el casodel TOC en edad pediátrica, aparecenpublicados diversos ensayos doblecie-go-placebo-controlados utilizando clo-mipramina, imipramina, nortriptilina,fluoxetina, fluvoxamina y sertralina y

ensayos abiertos con paroxetina y cita-lopram (Towbin y Riddle, 2002).

A continuación se expondrán las ba-ses del tratamiento farmacológico delTOC infantil (incluyendo en esta deno-minación niños y adolescentes), se haránunas aclaraciones específicas en cuantoal tratamiento farmacológico del TOCinfantil, la descripción de las caracte-rísticas de estos medicamentos y se ex-plicarán las pautas generales de manejofarmacológico actualmente recomenda-das en el ámbito cientifico.

2. Principios activos

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓNDE SEROTONINA

La disponibilidad de los SRI clomipra-mina y los SSRIs fluoxetina (prozac),fluvoxamina (luvox), paroxetina (paxil)y setralina (zolof), ha cambiado dramá-ticamente el tratamiento del TOC. Laadministración de medicamentos y ali-mentos ha aprobado los siguientesagentes para el tratamiento del TOC engrupos de edad específicos: clomipra-mina 10 años en adelante; fluvoxamina8 años en adelante; sertralina 6 años enadelante. Ensayos de investigación deotros SSRIs en niños con TOC están encamino o pendientes de publicación(March (1997); Riddle (1996)). La farma-cología de estos agentes en niños y ado-lescentes recientemente fue revisada.

CLOMIPRAMINA

La clomipramina (CMI) es el más exten-samente estudiado de los SRIs en niños.Cabe mencionar que se trata del hetero-cíclico más eficaz para el tratamiento an-tiobsesivo. Tanto ensayos doble ciego


como placebo controlados y comparacio-nes paralelas, han encontrado que CMIes significativamente superior a placebo,con moderada aparente mejoría porcinco semanas en 75% de sujetos.

Estudios comparativos doble ciegode 10 semanas con CMI y desipramina(un inhibidor selectivo de recaptaciónnoradrenérgica) en niños y adolescentescon TOC, hallaron la CMI significativa-mente mejor que desipramina paramejorar los síntomas TOC en cincosemanas, con la rata de mejoría condesipramina no difiere de los observa-dos con placebo en otros estudios (Leo-nard 1989).

La superioridad de CMI sobre otrosantidepresivos tricíclicos (ATC)parecenrelacionados con sus potentes propie-dades serotoninérgicas y es consistentecon la ausencia de respuesta a esosotros antidepresivos.

Una adecuada prueba terapéutica deCMI generalmente consiste en dosis dehasta 3 mg/kg/ día por tres meses.

Las dosis no deben exceder de 5mg/kg/día o 250 mg/día debido a los ries-gos de toxicidad incluyendo cambioselectrocardiográficos y efectos anticoli-nérgicos y antihistamínicos colateralesde CMI.

Los efectos anticolinérgicos incluyenboca seca, somnolencia, mareo, temblor,cefalea, constipación, malestar estoma-cal, sudoración e insomnio y son simila-res a los del adulto, pero sólo en formaanecdótica reportados como más sua-ves que en ellos.

Como con otros ATC, CMI puedecausar taquicardia, cambios en el eje yprolongación de los intervalos en elEEG.

Por esto, muchos autores recomien-dan un EEG de base y EEG periódicos,con particular atención en el intervaloQT (Riddle, 1992).

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LARECAPTACIÓN DE SEROTONINA

Los SSRIs representan una nueva clasede agentes con ventajas sobre los otrosATC en cuanto a perfil de efectos cola-terales y rango terapéutico. Grandespruebas sistemáticas con SSRIs en pa-cientes adultos con TOC han sido repor-tados para fluoxetina, fluvoxamina,paroxetina, citalopram y sertralina(Goodman, 1997; Greist 1995). Todos es-tos SSRIs están siendo estudiados en elgrupo de edad pediátrica. Estudios ini-ciales sugieren que los SSRIs en niños y adolescentes son seguros, efectivos ybien tolerados y tienen perfil de efectoscolaterales similares que los observadosen adultos. Geller et al. (1995), encon-traron que niños con edades entre 6 y 12años respondieron a fluoxetina enforma similar que adolescentes mayo-res a dosis promedio de 1 mg/kg/día yque esta mejoría persistió en niños quecontinuaron tomando medicación du-rante un período promedio seguido de19 meses.

En general, los efectos colaterales máscomunmente descritos de varios SSRIsincluyen náuseas, cefalea, temblor, ma-lestar intestinal, somnolencia, acaticia,insomnio, desinhibición, agitación o in-cluso hipomanía (King, 1998; Riddle etal. 1991).

En adultos que están tomando SSRIs,ha sido descrito un síndrome de lóbulofrontal (Hoehn-Saric et al. 1991). Estosagentes también pueden alterar laarquitectura del sueño y disminuir sueficiencia produciendo insomnio, seda-ción diurna y/o deterioro de las opera-ciones cognitivas incluso en el contextode una noche completa de sueño.Aunque los SSRIs, especialmente a altasdosis, ocasionalmente pueden exacer-bar o precipitar TICS, frecuentemente


son útiles en el tratamiento de pacientesTOC con TICS y no exacerban los TICSen la mayoría de los casos.

FLUOXETINA

La fluoxetina, un SSRIs bicíclico, esindudablemente el fármaco SSRIs másestudiado para el tratamiento de niñosy adolescentes con TOC, debido segura-mente al tiempo que lleva en comercia-lización. El primer ensayo controladocon este tipo de población fue el realiza-do por Riddle et col. en 1992, en él semostró claramente superior a placebo,con reducciones en la CY-BOCS dehasta el 44%.

Baysal y Ünal del departamento dePsiquiatría Infantil y de la Adolescenciade la Universidad de Hacettepe deAnkara, analizaron en 1996, la seguri-dad y eficacia de la fluoxetina en niñosy adolescentes con TOC. En esta inesti-gación se presentaron los resultados deun estudio abierto con dosis fija (20 mg/d), con una duración de 20 semanas enniños y adolescentes que cumplían crite-rios DSM-IV para el Trastorno Obses-ivo-Compulsivo, valorando los resulta-dos a doble ciego.

La muestra partía de un total de 25niños y adolescentes, entre 8 y 16 años,de los que 13 eran chicas y 12 chicos. 11de los casos presentados cumplían tam-bién criterios para el Síndrome de Gillesde la Tourette y dos padecían depre-sión. En tres de los casos tenían antece-dentes parentales de TOC y ningunotenía antecedentes de tratamientos psi-cofarmacológicos previos a la fluoxeti-na y en 11 casos se administró pimozidede forma concomitante.

Los resultados mostraron un signifi-cativo descenso en la severidad de lasintomatología con unos índices de res-

puesta por encima del 85,5%. Sinembargo, una de los pacientes con SGTpresentó una exarcerbación de los TICSque obligó a suspender el tratamientodespués de cuatro semanas, mejorandoa la vez sus síntomas ticosos. La fluoxe-tina fue bien tolerada, tres pacientessufrieron dispepsia y náuseas y unoerupciones dermatológicas. No presen-taron cambios en el EEG, ni anormali-dades en los análisis de laboratorio, pre-sión sanguínea o cambios de pesodurante el tratamiento.

Posteriormente, un estudio realizadopor Scahill en 1997, con menores conTOC y Gilles de la Tourette, ratificó labaja eficacia de la fluoxetina para el tra-tamiento de los TICS, evidenciando unasignificativa acción antiobsesiva a la vezque una baja eficacia para el tratamien-to de los TICS.

La dosificación de la fluoxetina semueve entre los 10-40 mg/d y lo másfrecuente serán 20 mg/d, aunque si setolera bien puede llegarse hasta los 80mg/d. Dosis similares son las recomen-dadas para la paroxetina (Gilbert, 2000;Rosenberg et cols. 2000), otro SSRIspara el que sin embargo no existen estu-dios controlados.

FLUVOXAMINA

La fluvoxamina es un SSRIs monocícli-co de eficacia y tolerancia demostrada ypor ello de aplicación aprobada para eltratamiento de niños y adolescentes conTOC.

En 1996 Riddle et cols., realizaronun estudio multicéntrico, en el que pre-sentaban los resultados de una investi-gación en diferentes unidades de in-vestigación de los Estados Unidos deAmérica. El estudio se realizó a ciegosimple con fluvoxamina, en pacientes


entre 8 y 17 años que padecían TOC,con un tiempo mínimo de presentaciónde 6 meses. De entre los 120 sujetos reu-nidos y repartidos aleatoriamente, com-pletaron las 10 semanas de tratamientoun total de 74 sujetos (38 fluvoxamina-34 placebo). La mayoría de los 44 suje-tos que finalizaron precozmente (22 pla-cebo-9 fluvoxamina), lo hicieron porfalta de mejoría en la sexta semana. Sólo4 pacientes abandonaron el tratamientopor los efectos secundarios que no fue-ron considerados graves.

Los pacientes mostraron diferenciassignificativas con la fluvoxamina, entrela 6 y 10 semana. Los efectos secunda-rios más comunes fueron: insomnio,agitación, hiperquinesia, somnolencia ydispepsia. No existieron cambios signi-ficativos en la analítica o en los paráme-tros del EEG durante el tratamiento.

Otra investigación posterior tambiéndemostró la eficacia de la fluvoxamina(Yaryura-Tobias et al., 2000) en pacien-tes menores con TOC, aconsejándosedosis diarias en niños de 50-200 mg y enadolescentes de 150-300 mg.

CITALOPRAM

El citalopram es uno de los inhibidoresde la recaptación de serotonina másselectivos de los descritos hasta estemomento, con un pequeño efecto en lainhibición de la recaptación de la nora-drenalina. Presenta una farmacocinéticade tipo linear y su absorción no estáinfluenciada por la ingesta alimentaria.

El primer estudio publicado sobre laeficacia del citalopram en niños y ado-lescentes con TOC fue realizado porThomsen en 1997. Se trata de un estudioabierto con 23 niños y adolescentes tra-tados con citalopram para valorar efec-tos secundarios y eficacia clínica. El

grupo de estudio estaba formado porniños y adolescentes de entre 9 y 18años, diagnosticados de TOC y cum-pliendo criterios de DSM III-R. Se inicióel tratamiento con una dosis de 10mg/d con un incremento progresivohasta llegar a la dosis final de 40 mg/d.

Después de las 10 semanas de trata-miento con citalopram, más del 75% delos pacientes presentaron una mejoríasintomatológica entre marcada (17%) ymoderada (26%). Un 22% no presentómejoría y ninguno empeoró. Los 23pacientes refirieron efectos secundariossuaves que la mayoría remitieron a laspocas semanas del tratamiento.

En conclusión, podemos afirmar queel citalopram parece un fármaco eficazy bien tolerado en población infanto-juvenil, incluso a dosis altas de 40 mg/do superiores.

SERTRALINA

La sertralina se presenta como uno delos SSRIs con mejores resultados tera-péuticos para el tratamiento del TOCinfantil, mostrándose especialmente efi-caz y bien tolerada por la poblacióninfanto-juvenil.

El primer estudio controlado realiza-do con sertralina fue el diseñado porWolkow en 1996, para valorar la seguri-dad, eficacia y farmacocinética de lasertralina en niños y adolescentes condepresión y TOC. La muestra estabaformada por 61 niños y adolescentesentre 6 y 17 años de TOC, depresiónmayor o ambos, siendo 28 chicos y 33chicas.

Todos los pacientes recibieron unadosis inicial de 50 mg de sertralina, 7dias más tarde de empezar un trata-miento de 5 semanas con incrementosde 50 mg hasta los 200 mg. Los pacien-


tes, tanto con TOC como con depresión,mejoraron significativamente respon-diendo a las 5 semanas de tratamiento,presentando una mejoría similar enniños y adolescentes. Las dosis inicialesfueron toleradas por todos los pacientesy las dosis máximas de 200 mg, fuerontoleradas por el 95 % de los pacientes.

En 1998 March et al., realizaron elprimer estudio diseñado para evaluar laseguridad y la eficacia de la sertralina,únicamente con pacientes con TOCpediátrico. En este estudio se presenta-ron los resultados de una investigaciónde una duración de 12 semanas, multi-céntrica, a doble ciego y con grupo con-trol tipo placebo. La muestra contabacon 107 niños de entre 6 y 12 años deedad y 80 adolescentes de entre 13 y 17años. Los sujetos fueron distribuidospara recibir sertralina o placebo.

La medicación fue distribuida encomprimidos iniciales de 25mg/d de ser-tralina o de placebo, aumentando ladosificación hasta un máximo de 200mg/d o la cantidad máxima toleradadurante las 4 primeras semanas.

Los resultados indicaron mejorassignificativamente superiores en lospacientes tratados con sertralina queaquellos tratados con placebo. Sólo 12de los 92 pacientes tratados con sertrali-na abandonaron el tratamiento porefectos secundarios de la medicación, ala vez que no se observaron anormali-dades significativas en las pruebas delaboratorio. Los principales efectos se-cundarios reportados fueron el insom-nio, náuseas, agitación y temblores.

OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS

Existen otros fármacos que han sido uti-lizados para el tratamiento del TOC enniños y adolescentes con mayor o me-

nor éxito, utilizados solos o en aso-ciación con otros fármacos. Entre estosfármacos podemos encontrar los ansio-líticos, el litio, Los inhibidores de lamonoaminooxidasa (IMAOS) o los neu-rolépticos.

Los ansiolíticos, especialmente enasociación y los de tipo benzodiazepini-co, se han utilizado con positivos resul-tados, destacando el clonacepam, y elalprazolam (Tomàs el al., 1990). Porotro lado, el litio y la buspirona hansido utilizados como potenciadores derespuesta antiobsesiva, sin resultadosdemostrados en niños y adolescentes.Los neurolépticos, en concreto el halo-peridol o pimozide, se han asociado enel caso de comorbilidad con TICS o depresentación de sintomatología del es-pectro de la esquizofrenia.

En el caso de los IMAO, hasta elmomento no han tenido un espacioimportante en el tratamiento de losTOC, aunque podemos encontrar refe-rencias positivas con isocarboxacida,nialamina, tranilcipromina, fenelzina eiproniacida (Prat et al., 1971).

En general, sin embargo, la literaturamás actual presta escasa atención aestos fármacos, cuando no los obviatotalmente.

En 1983, Insel et al., publicaron unestudio a doble ciego cruzado clo-mipramina-clorgilina, en el que la clomipramina obtuvo resultados signi-ficativamente superiores a los de laclorgilina, cuyos efectos antiobsesivosno fueron significativos aunque algúncaso aislado respondió favorablemente.

Por último, cabe destacar que lafenelzina ha sido utilizado con éxito, en algunos casos, en los que encon-trabamos una asociación con trastor-nos de pánico (March et Leonard,1996).


3. Farmacoterapia específica del TOCinfantil

Pautas generales: cómo empezar el tra-tamiento

En un panel de expertos se consideróque el tratamiento inicial debería ser laTCC, principalmente en los casos conTOC leve o moderado (March et al.,1997), sin embargo, se deben tener encuenta las diferencias individuales en cuanto a la capacidad de los niños yadolescentes para reconocer sus sínto-mas como egodistónicos, la madurezemocional y cognitiva necesaria paracooperar con la terapia, así como eltiempo, el esfuerzo y los altos niveles deansiedad que se producen en este tipode tratamiento, lo que hace que en algu-nos casos sea más aconsejable iniciarcon la terapéutica farmacológica(AACAP, 1998). Algunos clínicos hanconsiderado que el tratamiento másefectivo consiste en una combinación dela TCC y la farmacoterapia (March,1997), en el caso de los niños y adoles-centes, se supone que la medicación y laTCC son igualmente efectivas, pero sedesconoce si la combinación de ambastiene efectos sinérgicos (AACAP, 1998;De Lucas, 2002).

Existen dos principios a tener pre-sentes desde el comienzo al hablar de lafarmacoterapia en el TOC infantil. Enprimer lugar, hasta el momento no secuenta con datos sistematizados sobrela dosis-respuesta adecuada de los me-dicamentos en esta edad y por tanto ladosificación final depende de la res-puesta clínica individual de cada pa-ciente (Tomás et al., 1999) y comosegundo punto, la mayoría de autoresaceptan que una prueba apropiada detratamiento farmacológico es aquella enla cual se ha administrado el medica-

mento a la mayor dosis posible o tolera-ble, durante al menos un período dedoce semanas (AACAP, 1998).

Tratamiento con un solo medicamento

Actualmente, una variedad de sustan-cias con propiedades inhibitorias de laserotonina, parecen ser útiles en el tra-tamiento del TOC. Debido a que lasnoticias sobre la eficacia están presentespor todas partes en los anuncios y losmedios, esto puede llevar erróneamentea los pacientes a concluir que todopaciente con TOC será curado mediantela medicación. Es útil explicar a los pa-cientes desde el comienzo, que los estu-dios más sólidos han mostrado que el40 al 50% de los pacientes que no hanrecibido medicación, experimentan unareducción del 25-40% en la severidad delos síntomas. Esto es importante cuan-do se obtiene el consentimiento antesdel tratamiento y para ayudar a los pa-cientes a entender el porqué puedencontinuar experimentando síntomasdespués de un tiempo de tratamiento.La elección del tratamiento más efectivodependerá no sólo de la presencia de TOC, sino también de la otra psico-patología que presente, tales comocaracterísticas psicóticas o esquizotípi-cas, trastorno de pánico, depresión oTourette.

Para poder determinar si el pacienteresponde a la medicación de maneraadecuada, se debe administrar en unadosis y por un tiempo suficiente. Lamayoría de ensayos sugieren que unaprueba adecuada sería cuando elpaciente recibe la máxima dosis permi-tida o tolerable por doce semanas. Lasreducciones graduales son fuertementerecomendadas cuando se piense en sus-pender aquellas medicaciones con vi-


das medias cortas como fluvoxamina,paroxetina y sertralina.

Ha habido pocos estudios compara-tivos entre estos agentes y esto da pocaspistas a los clínicos para hacer la prime-ra elección entre ellos. Mataix (2001),intentó predecir la respuesta a placebo oagentes activos estratificando la cohortede acuerdo con ciertos subgrupos quecorresponden a unos factores analiza-dos. Sus resultados sugieren que el sub-grupo de acaparadores tiene menosprobabilidades de responder a los ISRSque otros subtipos de TOC, observán-dose que entre estos otros subgrupos nohubo diferencias en cuanto a su res-puesta.

En pacientes adolescentes, clomi-pramina ha sido más estudiado (De-Veaugh-Geiss, 1992). Estudios inicialesreportan un promedio de 46% de reduc-ción de síntomas en el 74% de pacientes(Flament et al, 1985). Estos resultados secorrelacionan con los ensayos de adul-tos, donde se describe una reducción enel 30% de los síntomas. La mejoría ocu-rrió en una amplia variedad de pacien-tes en ambos estudios y fue indepen-diente del tipo de síntomas, edad decomienzo o respuesta a medicación pre-via. Flament (1987), encontró que la res-puesta se correlaciona con la concentra-ción de 5-HT y la actividad MAO; bajaconcentración de 5-HT fue asociado conmayor severidad de síntomas y altaconcentración de 5-HT parece predecirrespuesta clínica a clomipramina. La es-pecificidad de los efectos serotoninérgi-cos de la clomipramina en el tratamien-to de los síntomas TOC fue sugerida pordos estudios. En una investigacióndoble ciego-placebo controlada de desi-pramina frente a clomipramina (Leo-nard et al., 1989), desipramina no fuemás efectiva que el placebo en la reduc-ción de los síntomas TOC en adolescen-

tes. Después, en un estudio doble ciegode sustitución (Leonard et al., 1991)sugirió sustancialmente mayores tasasde recaídas con desipramina, compara-do con clomipramina.

Los efectos colaterales de clomipra-mina pueden ser problemáticos. Losefectos anticolinérgicos incluyendomareo, xerostomía, visión borrosa,hipotensión postural, taquicardia, seda-ción y constipación, pueden ocurrir ygenerar inconformidad. Estos efectospueden evitarse empezando con muybajas dosis e incrementando muy lenta-mente hasta que se consiga la reducciónde los síntomas. La dosis máxima reco-mendada es 5 mg/kg/día o 250 mg/día. Electrocardiogramas y estudios defunción hepática, con intervalos de 3meses, son recomendados durante elajuste de la dosis y por lo menos duran-te el primer año; posteriormente, estoscontroles deben hacerse al menos cada6 meses.

En adultos se reportan menos efec-tos colaterales con fluoxetina que conclomipramina (Pigott et al., 1990). En-sayos doble ciego-placebo controladosen niños sugieren que la fluoxetina esefectiva en el control de los síntomas delTOC (Riddle et al, 1992). Las dosis ini-ciales de 5 mg/día e incrementos gra-duales hasta un máximo de 60 mg/día,son las más comúnmente usadas. De losefectos colaterales reportados, los másfrecuentes son agitación, insomnio,anorexia, mareo, xerostomía e incre-mento de la ansiedad; también puedecausar acatisia. Se han expresado preo-cupaciones acerca de ideación suicida yagresión (King et Riddle, 1991).

La sertralina fue reportada comosegura y útil en un ensayo abierto (Al-derman et al., 1998) y por tanto superioral placebo en un ensayo múltiple-dobleciego-placebo controlado de 187 pacien-


tes (March et al, 1998). Dosis superioresa 200 mg/día fueron administrados enuna estrategia flexible. Utilizando unadefinición de una reducción del 25% omayor en los síntomas, un 42% de lospacientes fueron considerados respon-dedores. La rata de respuesta con place-bo fue del 26%. El 13% de los pacientesdescontinuaron la medicación debido alos efectos colaterales, entre los cualesfiguran como más comunes insomnio,náuseas, agitación y temblor. No sereportaron efectos sobre los signos vita-les o la función cardiaca.

Fluvoxamina tiene estructura con unsolo anillo. Los efectos colaterales son,según se dice, menos comunes e inclu-yen náuseas, letargia e insomnio (Rid-dle et al., 2001). Las dosis comienzancon 25 mg/día y se incrementan gra-dualmente hasta un máximo de 5 mg/kg/día o 300 mg/día (Price et al, 1987).En un estudio abierto, Apter (1994)empleó dosis de 100-300 mgs en 14 ado-lescentes con TOC; nueve de ellos (62%)tuvo una reducción en las escalas Y-BOCS de 8 puntos o más. Riddle (2001)ejecutó un estudio doble ciego de Flu-voxamina empleando dosis hasta de200 mg/día en 136 niños y adolescentescon TOC; el tratamiento produjo unpromedio de 25% (o mayor) disminu-ción en la escala CY- BOCS, después de10 semanas. En conjunto, 42% de lospacientes fueron considerados respon-dedores.

Elección del agente

Aunque los agentes serotoninérgicos di-fieren en potencia y selectividad, las dife-rencias no parecen relacionadas con laeficacia clínica antiobsesional.

Una variedad de estudios de compa-ración directa (Den Boer.,1987; Koran,

1996; López-Ibor, 1996; Milanfranchi,1997; Pigott, 1990; Zohar et Judge, 1996)y estudios metaanáliticos estáticos,compara los varios SRI/SSRIs en adul-tos con TOC. Varios estudios metaanalí-ticos en adultos han encontrado un mo-desto pero significativo mayor efectoantiobsesional para clomipramina quepara fluoxetina, fluoxamina o sertralina(Greist, 1995; Piccinelli, 1995; Stein,1995), aunque estudios de comparacióndirecta generalmente han encontradoque la efectividad de estos agentes escomparable. Estudios comparativos noestán disponibles para niños y adoles-centes y por ello no se conoce si unRSI/SSRIs es más efectivo que otro paratratar TOC infantil. Por lo tanto, en lapráctica, la elección de los clínicos de unagente puede depender del perfil deefectos colaterales y potenciales interac-ciones medicamentosas. La clomipra-mina tiene el mayor perfil de efectosanticolinérgicos colaterales, requieremonitoreo de EEG en niños y es el mástóxico tomado en sobredosis. En con-traste, los SSRIs no requieren monitoreode EEG pero pueden estar asociadoscon mayores quejas de cefalea, náusea,insomnio y agitación. Muchas veces lacomorbilidad puede argumentarse a fa-vor o en contra de ATC, aunque esto noha sido bien estudiado. La historia derespuesta al tratamiento con variosagentes en miembros TOC de la familiapuede ayudar en la elección aunque noexisten estudios que apoyen esta afir-mación.

El perfil de metabolismo hepático einhibición competitiva (sistema enzi-mático P-450) de cada agente debe serconsiderado si el uso de medicación con-comitante es contemplado. La potencialinteracción de alguno de lo dos medica-mentos debe ser sopesada en la eleccióndel medicamento.


En resumen la consideración de re-sultados médicos, potenciales efectoscolaterales, medicación concomitante,trastornos comórbidos, riesgo de suici-dio y tratamientos previos, requiere unadecisión individualizada para cada pa-ciente.

Tratamiento inicial

Si el TOC de un niño es acompañadopor otras psicopatologías bien significa-tivas, trastornos del desarrollo o disfun-ción familiar no relacionada con las ob-sesiones o compulsiones del niño, lasalternativas del tratamiento inicial sonCBT o medicación antiobsesional ya seasola o en combinación, si dificultadesadicionales son limitadas a irritabilidady lucha con sus padres sobre la ejecu-ción de compulsiones, más intervencio-nes no serán requeridas. En una largaproporción de casos, sin embargo, otrapsicopatología significativa, dificulta-des del desarrollo, o problemas familia-res acompañan al TOC, psicoterapiaadicional (individual y/o familiar),intervenciones escolares y/o farmaco-lógicas son indicadas desde un prin-cipio.

En la ausencia de estudios directoscomparativos es claro que hacen faltaguías para determinar si se debe iniciarcon CBT, un SRI o los dos. En un recientepanel de expertos favorecieron CBTcomo el tratamiento inicial para niños yadolescentes con TOC especialmente encasos leves sin comobibidad significati-va. La opción de CBT como tratamientoinicial tiene la ventaja de aparente dura-bilidad y de evitar los efectos secunda-rios potenciales del medicamento, aúnmás porque la historia natural de casosleves de TOC en niños menores no esclara; esta acción previene someter a un

niño a un período indefinido de medi-cación.

En casos específicos sí se debe des-pués de consultar con sus padres unamedicación antiobsesional, puede ser laopción inicial del tratamiento por el tra-bajo, el costo, el esfuerzo y la ansiedadasociada con la terapia conductual o lano disponibilidad de un clínico entrena-do en el uso de E/RP en niños. Otrasindicaciones para comenzar con medi-cación incluyen la insuficiencia cogniti-va o de madurez emocional del niñopara cooperar o la falta del soporte de lafamilia para el tratamiento.

Dosis y duración

Es necesario un tratamiento de dosifica-ción y duración adecuada de 10 a 12semanas para determinar si un niño esrespondedor a determinado SRI o SSRIs(Greist, 1995). Muchos pacientes nomuestran mejoría sintomática de 6 a 10semanas y pueden demorar para mejo-rar los 3 primeros meses de farmaco-terapia.

En los primeros 10 días de tratamien-to algunos pacientes pueden desarrollarun empeoramiento de los síntomas oquejarse de sensación de agitación («sín-drome de nerviosismo»). Este síndromepuede ser comparable con el descrito enadultos que han tomado una variedadde antidepresivos.

Los pacientes deben ser animados acontinuar el tratamiento o quizás dismi-nuir la dosis, ya que estos fenómenosfrecuentemente disminuyen después deunos pocos días iniciales. Datos siste-máticos de dosis-respuesta para niñosno están disponibles.

Los estudios de determinación dedosis en adultos sugieren que las dosisusadas en estudios multicentricos (por


ejemplo, CMI 250 mg, fluoxetina 60 mg,sertralina 200 mg, fluvoxamina 300 mg,paroxetina 60 mg) estuvieron en elrango más alto y sugieren que dosifica-ciones terapéuticas menores pueden serapropiadas. Estudios en adultos condosis fijas de fluoxetina de 20 a 60 mg/día o sertralina 50 a 200 mg/día, las másbajas dosis fueron efectivas y hubomenores abandonos que con dosifica-ciones más altas. Ya que una respuestaclínica es improbable durante las tresprimeras semanas, usualmente es prefe-rible comenzar con una baja dosifica-ción que se incrementa lentamente asílos pacientes toleran la medicación yevitan efectos colaterales relacionadoscon la dosis.

La duración de un tratamiento puedeser tan crítica como la dosificación, bus-cando la dosis terapéutica que es tolera-ble en términos de efectos colaterales yesperando al menos 10 a 12 semanasantes de cambiar el medicamento o im-plementar regímenes de refuerzo.

Duración de la farmacoterapia

Para niños cuyos síntomas TOC respon-den satisfactoriamente a medicaciónantiobsesional con o sin CBT, una im-portante decisión del tratamiento esacordar cuánto tiempo mantener al pa-ciente con medicación.

La decisión de mantener un niño conmedicación antiobsesional indefinida-mente debe ser tomada únicamente silas recaídas ocurren repetidamentesiguiendo los períodos de disminuciónde medicación. Los pacientes deben sermantenidos con medicación antiobse-sional por 12 a 18 meses después de unarespuesta satisfactoria antes de intentardescontinuar la medicación (March etal., 1997).

Continuación del tratamiento

Para monitorizar la respuesta al trata-miento es necesario evaluar de unaforma sistemática los síntomas del niñoen cuanto a frecuencia e intensidad,angustia y deterioro, tanto en casa comoen la escuela, valiéndose de reportes delos padres, de los profesores y del pro-pio niño. La evaluación continua esnecesaria para guiar la planeación deltratamiento y para indicar la necesidadde modificaciones en el lugar, modali-dad o dosificación del tratamiento.

Estrategias de potenciación

Puede ser fácilmente visto que entre el40% y 50% de personas con TOC, sindiagnósticos asociados pueden no res-ponder a adecuados ensayos con ISRS.La respuesta a un agente SRI no predicela respuesta a otro y los efectos colate-rales de uno pueden no predecir losefectos colaterales de otro. Por estarazón es importante administrar ade-cuadas dosis por un período suficientede tiempo y por lo menos dos medica-mentos antes de optar por estrategiasde potenciación.

Cuando se combinan agentes conISRS, se debe prestar particular aten-ción a las vías de metabolismo de losagentes empleados. Interacciones basa-das en inhibición del sistema citocromoP-450, pueden conducir a efectos colate-rales y tóxicos.

Antes de adicionar cualquier pres-cripción a un ISRS, existen excelentes yconfiables recursos de sitios web quepueden ser consultados, tales como unoadministrado por David Flockhart enLa universidad Georgetown en Washing-ton (www.flockhad&gusun. georgetown.edu).


Aunque el uso de la polifarmacia esgeneralmente evitado, cuando adecua-dos ensayos con dos medicamentosfallan, estrategias de potenciación pue-den ser necesarias. McDougle (1994a),encontró que pacientes con Tourette,tics o historia familiar de tics que eranrefractarios a tratamiento con un soloISR podían beneficiarse de la adición deun bloqueador dopaminérgico comoHaloperidol o Pimozida. Además, unospocos pacientes con TOC refractarios aISR quienes no han tenido tics o historiafamiliar de tics, también mejoraron conla adición de estos mismos agentes. Esteestudio fue reproducido con risperido-na (Fitzgerald, 1999) y olanzapina(Weiss, 1999); este paso fue consideradoimportante también.

La inhibición dopaminérgica en elcircuito corticoestratotalomocortical pue-de ser crítico para la exitosa facilitaciónde la 5-HT.

Existen escasos datos sobre la adi-ción de litio (Rasmussen, 1984) o triyo-dotironina. La buspirona puede au-mentar la actividad serotoninérgica enconjunto con los ISRS, pero no huboevidencia del beneficio de usar unaestrategia de potenciación con buspiro-na en el TOC (Markovitz, 1990). Estu-dios a menor escala sugieren que la adi-ción de clomipramina a un ISRS puedeestar justificado (Figueroa, 1998). Se debetener máximo cuidado en la monitori-zación con los cambios electrocardio-gráficos y los efectos cardiovascularescolaterales.

Clonazepam ha sido útil para adicio-narlo en caso de ansiedad o pánicocomórbidos (March et Leonard, 1996),pero la sedación y los problemas dememoria pueden presentarse. Resultanserios efectos tóxicos al combinar fluo-xetina con L-tryptófano y por tanto sedesaconseja esta mezcla.

Mantenimiento a largo plazo

La dirección optima del tratamiento ymantenimiento en un individuo que harespondido a un SRI/SSRIs no estáclara. Aunque estudios con disconti-nuación períodica son recomendados,muchos de los que mejor respondennecesitan tratamiento farmacoterapéu-tico continuo.

En un estudio doble ciego de des-continuación con niños y adolescentesmanejados a largo plazo con CMI demantenimiento se usó una fase de susti-tución con desipramina durante 2 me-ses y el 89% de los pacientes recayerondurante esos 2 meses de sustitución.Rangos similares de recaídas son obser-vados entre 7 y 12 semanas de retiro delCMI de mantenimiento o fluoxetina.Estos estudios sugieren que a largo pla-zo el mantenimiento puede ser requeri-do por algunos pacientes, aunque CBTpuede disminuir la necesidad de farma-coterapia por largo plazo. Incluso pa-cientes en SRI pueden mantener unacontinua muestra de algunos síntomasOC que varían con severidad con elpaso del tiempo.

La descontinuación abrupta de clo-mipramina o estos SSRIs con las vidasmedias más cortas (por ejemplo, sertra-line) han provocado síndromes de abs-tinencia consistentes en trastornos gastrointestinales, dolor de cabeza, ma-reos, malestar general y/o insomnio.

Respondedores y no respondedores

El fracaso a la repuesta de una SSRI nonecesariamente predice la falta de res-puesta a otro SSRI.

Si no hay respuesta clínica de 10 a 12semanas cambiando de otro SSI es razo-nable, desafortunadamente no hay es-


tudios sistemáticos que comparen elcambio de medicamentos a añadir unagente aumentativo a la medicación ini-cial. Aún en estudios adecuados dediferentes SSRI tienen un número sus-tancias de niños y adultos que sean norespondedores o que tengan síntomasresiduales de TOC.

Para pacientes que tienen solo unarespuesta parcial clínica de 10 a 12semanas consecutivas de los estudiosde varios SRI/SSRs, podrían ser usadasestrategias de aumento.

De los diferentes medicamentos usa-dos como agentes reforzadores, sola-mente clonazepan, desipramina, rispe-ridona, haloperidol, litio y buspironahan recibido estudios sistemáticos,todos en adultos. De estos solo clonaze-pan haloperidol y risperidona han de-mostrado ser superiores al placebo enestudios controlados en adultos.

El trastorno de TIC comórbido fueasociado con una respuesta positiva aun refuerzo o aumento de fluozaminacon halopereidol como fue un trastornode personalidad esquizotípica. Rispe-ridona (dosis promedio de 2,2 mg) fuesuperior al placebo en reducir TOCdepresivo y síntomas de ansiedad enTOC. Pacientes que no responden alSSRI solamente: no hubo diferencia enla respuesta del tratamiento al aumentode risperidona entre pacientes con TOCcon o sin test crónicos o trastornos depersonalidad esquizotípica.

Una consideración cuidadosa debeser requerida antes de formular neurolé-ticos a los niños por los efectos potencia-les de impedimento cognitivo, sedación,disforia, aumento de peso, síntomasextrapiramidales (disquinecia aguda o tardía), al igual que el aumento deefectos colaterales con agentes farmaco-terapeuticos concomitantes. En niños,algunas preocupaciones han sido expre-

sadas acerca del refuerzo de las benzo-diacepinas incluyendo la necesidad deevitar discontinuar abruptuamente elpotencial de dependencia por droga, el síntoma raro de desinhibición, senecesitan estudios más avanzados paraclarificar recomendaciones para niños.

No respondedores y parcialmente res-pondedores a CBT

Para niños que no responden o han te-nido solamente respuesta parcial a CBTsola, la siguiente estrategia es cambiarel sitio, forma, intensidad o técnica de laCBT y/o agregar un SRI. Las técnicasque pueden facilitar E/RP incluyenreforzamiento positivo para animar a laexposición, manejo de la ansiedad pormedio de imitación con exposición rela-cionada con la ansiedad; detención delpensamiento o reestructuración cogniti-va; modelación y formación; o interven-ciones familiares para mejorar la satis-facción con la terapia.

Aunque la CBT usualmente es im-plementada inicialmente con 13 a 20sesiones individuales o familiares se-manales con E/RP asignadas para lacasa, parcialmente respondedores o norespondedores pueden requerir visitasmás frecuentes fuera del consultorio o aún, en casos severos que no respon-den, visitas diarias en un consultorio,hospital o centro de internación. La hos-pitalización también puede ser necesariacuando la autopunición o compulsionesagresivas son prominentes.

Dependiendo de la severidad de lossíntomas, un SRI o SSRRI debe ser con-siderado para alcanzar respuesta enpacientes que no la tienen después dedos a cuatro semanas en un tratamientode CBT bien indicado o para quienestienen solamente una respuesta parcial


después de cuatro a siete semanas deCBT (March et al., 1997).

No respondedores y parcialmente res-pondedores a la medicación

Un número sustancial de niños noobtienen mejoría o logran sólo remisiónparcial de los síntomas TOC con SRIssolo, aún después de diez a doce sema-nas a las dosis máximas toleradas. Enestos casos, la siguiente estrategia esadicionar CBT si no se ha iniciado.Además, puede ser útil cambiar el SRIs.Si pruebas sucesivas de dos o tres SRIsson inefectivas, debe ser consideradoun refuerzo con clonazepan o una dosisbaja de neurolépticos. La adición de unneuroléptico puede ser particularmenteútil en niños con trastorno con TICcomórbido.

TOC con patología comórbida

Muchos clinicos creen que la presenciade depresión comórbida, ansiedad omanejo disruptivo es una indicaciónpara incluir un SRI como parte del tra-tamiento inicial. El impacto de CBTsolamente en dificultades de comorbili-dad como irritabilidad, depresión,ansiedad generalizada e impulsibidad,aún continúa en la mayoría de los casossin ser estudiado hasta el punto queunas dificultades reflejan la carga de lossíntomas del TOC en el niño y en lafamilia. La efectividad de la CBT paralos síntomas esenciales del TOC sepuede esperar que tengan efectos bene-ficiosos.

En otros casos sin embargo, los sín-tomas comórbidos pueden reflejar lainfluencia de factores neurobiológicosque subyacen a la patogénesis tanto de

los síntomas esenciales como de los sín-tomas afectivos, ansiedad, dificultadesde atención, TIC y trastornos del tem-peramento. Si la CBT es tan efectivacomo la intervención farmacológica, aúnestá por determinarse que sucede con lapatología asociada. En varios casos laseveridad de estos trastornos comórbi-dos puede justificar una medicaciónespecífica para ellos mismos.

Como varios potenciales subtipos deTOC son descritos, esto es importantepara establecer si también difieren en susrelativas respuestas a CBT sola o encombinación con medicamentos. Porejemplo, en contraste con temores decontaminación manejados con lavadocompulsivo, muchas de las compulsio-nes que ocurren en niños con trastornode TIC son manejados con una urgenciaprimonitoria o necesita repetir una ac-ción hasta que sienta que es «suficiente».

Las compulsiones tardías puedenbeneficiarse de técnicas de reversión dehábitos, las cuales usan automonitoreo,relajación y competencia de respuestasmotoras, además de prevención de res-puesta y tienen utilidad comprobada endesórdenes tales como la tricotilomanía.

Clínicamente la farmacoterapia y laCBT trabajan bien cuando se usan jun-tas y muchos clínicos creen (sin soportede documentación empírica) que niñoscon TOC requieren para ser beneficia-dos óptimamente de la combinación deCBT y farmacoterapia. En el estudio de March (1994), de protocolo de mane-jo de la CBT, cuando la CBT fue adicio-nada a un régimen estable de medica-mentos la medida promedio de mejoríade los CY-BOCS fue mayor que las ob-servadas con medicamentos solos. We-ver, en 1994, reportó resultados simila-res en niños australianos y adolescentestratados con CMI, quienes aceptaronuna CBT hospitalaria breve y de mayor


intensidad. En el estudio de March en1994, dos tercios de los que respondie-ron a la CBT con éxito, descontinuaronlos medicamentos durante un intervalode dos años seguidos, implicando queCBT reduce los rangos de recaídas enpacientes con retiro de medicamentos.

Aunque los estudios están en desa-rrollo, los datos actualmente disponi-bles no dan una respuesta definitiva a lapregunta clínicamente relevante de siCBT y medicación son igualmente efec-tivas o si los efectos combinados sonrelativos a la sinergia del tratamientoindividual; así mismo faltan estudiosque aclaren adecuadamente los efectosde la CBT en la prevención de recaídas.

Están pendientes estudios más deta-llados, pero de todas maneras, parecenestar tentativamente soportados losbeneficios de combinar ambas modali-dades, aún en pacientes para quienesresulta necesaria la farmacoterapia con-tinua, ya que CBT, incluyendo trata-mientos repetidos durante la desconti-nuación de la medicación, puede mejo-rar tanto a corto como a largo plazo elcomienzo de la respuesta de los pacien-tes a la medicación.

Niños de quienes los síntomas OCson acompañados por otras psicopato-logías sustanciales, trastornos del desa-rrollo y/o problemas familiares usual-mente requieren las correspondientesintervenciones psicoterapéuticas, edu-cacionales y/o farmacológicas indivi-duales y/o familiares. Aunque los pro-blemas familiares o sociales no parecencausar TOC, mejorar el funcionamientofamiliar y adaptativo del nino en la casay escuela, también puede tener efectosbenéficos no específicos en los síntomasdel niño y la satisfacción con el trata-miento. Niños en quienes los síntomasTOC o concomitante ansiedad, depre-sión, problemas de atención, conduc-

tuales o del aprendizaje, interfieren conla participación en la escuela y el pro-greso académico, se requiere una estre-cha colaboración entre el personal clíni-co y el de la escuela.

Descontinuación de la farmacoterapia

Una vez tomada la decisión de intentaruna reducción o descontinuación demedicación, la disminución debe sergradual. Aunque no existen evidenciassistemáticas de que la disminución gra-dual reduzca la posibilidad de recaídas,la mayoría de expertos recomiendanuna descontinuación gradual, por ejem-plo disminuyendo la medicación en un25% y realizando una observacióndurante dos meses antes de hacer ma-yores reducciones (March et al., 1997).Como se dijo antes, los estudios de reti-rada tanto en niños como en adultossugieren que la mayoría de pacientesrecaen en el transcurso de unos pocosmeses después de la completa desconti-nuación de la medicación (Leonard etal., 1991). Por lo tanto, intentos de des-continuar la medicación deben tratarsedurante períodos que son relativamentebajos en estrés cuando la potencial recu-rrencia de los síntomas podría sermenos disruptiva. La discontinuaciónabrupta de ACT y SSRIs con vidasmedias cortas debe ser evitada ya quese puede producir un síndrome de des-continuación así como molestias o tras-tornos gastrointestinales.

Hay varias evidencias de que la CBTpuede reducir la necesidad de farmaco-terapia a largo plazo (March, 1995). Parapacientes que experimentan algún recru-decimiento de los síntomas que siguen auna reducción de la dosis, sesiones de re-fuerzo de CBT o la introducción de CBT(para aquellos que no la han recibido


previamente) puede ayudar a minimi-zar la necesidad de retornar a los nive-les previos de medicación.

Los niños y adolescentes con TOC ysus familias resultan más beneficiadoscon un cuidado continuo y disponibili-dad y monitoreo a largo plazo de un clí-nico capacitado con un adecuado cono-cimiento del curso del desarrollo y lasnecesidades del niño.

Hospitalización parcial y pacienteingresado

En la mayoría de los casos no es necesa-rio hospitalizar a los pacientes para eva-luar sus síntomas completamente. Detodas maneras, los pacientes y sus fami-lias se enfrentan a crisis cuando la espi-ral de síntomas está completamentefuera de su control, la capacidad de lafamilia para dar soporte al paciente estácasi agotada, los síntomas son peligro-sos o el curso de un adecuado trata-miento falla. Aunque estas circunstan-cias pueden presionar a los clínicos ainiciar intervenciones adicionales rápi-damente, debería recordarse que, usual-mente, las crisis emergen de tensionescrónicas acumuladas por largo tiempo.Iniciar tratamiento sin un suficienteentendimiento de estas tensiones puedesocavar la terapia subsecuente.

Durante una crisis, el paciente puedebeneficiarse de la hospitalización comouna alternativa para precipitar cambiosen el tratamiento ambulatorio. La hospi-talización puede disminuir la carga delos padres para manejar y contener sínto-mas incontrolables y reducir las imposi-bles solicitudes del paciente de mejorarinstantáneamente. Esto reduce el riesgode intervenciones inapropiadas. El objeti-vo primario de la hospitalización es darrápidamente una valoración objetiva de

la severidad del deterioro del pacientefuera de casa; facilitar la iniciación simul-tánea de tratamientos familiar, psicológi-co y farmacológico y disminuir los sínto-mas reduciendo tensiones y ansiedad.

Atención a las características indivi-duales del trastorno

La naturaleza y severidad de los sínto-mas obsesivo-compulsivos, el rango depsicopatología comórbida y el impactodel trastorno en el funcionamiento delniño y la familia, varía significativa-mente en niños con TOC. Las caracterís-ticas individuales, por lo tanto, puedentener importantes implicaciones para laplaneación del tratamiento en términosde satisfacción, respuesta al tratamien-to, y factores que exacerben o mejorenlos síntomas. Todo niño o adolescenteque se presenta con aparentes dificulta-des obsesivo-compulsivas, justifica unacomprensiva e individualizada evalua-ción de los síntomas, comorbilidad y fac-tores psicosociales. Además, para acertaren el contenido y severidad de los sínto-mas TOC esenciales, una planeación detratamiento efectivo para niños con TOC,también tiene que considerar la presen-cia de dificultades comórbidas; el nivelde desarrollo del niño, la personalidad yfuncionamiento adaptativo; y el contex-to familiar (AACAP, 1997; King et Co-hen, 1994). Obsesiones o compulsionesleves que no son la causa de angustia odeterioro sustancial pueden justificarmonitorización permanente sin la inicia-ción de tratamientos específicos. Cuandoestos aparecen relacionados con estrésexterno o relacionado con el desarrollo, lapsicoterapia u otras intervenciones psico-sociales dirigidas a esas situaciones estre-santes pueden ser útiles. La psicoterapiatambién puede ser útil para rasgos de


personalidad obsesivo-compulsiva (Es-man 1989). Para promover un óptimocompromiso en el tratamiento, tanto elpaciente como la familia, deben partici-par de la manera más amplia posible enel plan individualizado de tratamiento.

El proceso de evaluación y planifica-ción de tratamiento puede tener impor-tantes efectos en su propio beneficio. Losniños con TOC son frecuentemente re-servados acerca de sus síntomas, los cua-les ellos ven (o temen que sean vistos porotros) como vergonzosos. Además, losniños pueden ver sus síntomas o dete-rioro asociados de una manera comple-tamente diferente de cómo lo ven suspadres (Berg, 1989). En el momento enque ellos vienen a recibir atención clíni-ca, algunos niños con TOC y sus padres,pueden quedar atrapados en un círculovicioso de mutua coerción e irritación.La oportunidad de conocer y discutir lasdificultades del niño con un profesionalentendido en la materia, para desestig-matizar y reafirmar los síntomas comomanifestación de un trastorno más quecomo un comportamiento intencionadoo demente y planear un curso de trata-miento basado en una revisión de opcio-nes efectivas, anima a participar en untratamiento pactado.

Las dos modalidades de tratamiento,CBT y SRIs, han sido estudiadas siste-máticamente y han mostrado eficaciapara los síntomas esenciales del TOC.Aunque algunos estudios encontraronútil la psicoterapia para el tratamientode TOC infantil o rasgos de personalidadobsesivo-compulsiva (Adams, 1973; Tar-get et Fonagy, 1994), la efectividad de psi-coterapia sola (otras fuera del CBT) paralas principales obsesiones y síntomascompulsivos del TOC no han sido siste-máticamente estudiadas. Sin embargo, lapsicoterapia sigue siendo un componen-te que ayuda en un tratamiento com-

prensivo de los niños con TOC. Porejemplo, la psicoterapia puede jugar unrol importante para enseñar a desarro-llar destrezas; ayudar a incrementar el sentido de dominio en el niño; acom-pañar el tratamiento de la ansiedad ysíntomas depresivos; direccionar diag-nósticos comórbidos, conflictos del de-sarrollo y problemas familiares; y ayu-dar a mejorar las relaciones con suspadres y su familia.

La psicoterapia familiar no es nece-saria ni suficiente al comienzo del TOC(Lenane et al., 1989), no obstante lasfamilias afectan y son afectadas por eltrastorno. Por ejemplo una alta «expre-sividad emocional», puede exacerbar elTOC; una familia tranquila de soporte,puede mejorar los resultados (Hibbs etal., 1991). Algunas familias llegan ainvolucrarse extensamente participan-do en la realización de los rituales delniño o tranquilizando preocupacionesobsesivas en un esfuerzo para evitaransiedad o explosiones de ira. Otrasfamilias se resisten a participar pero lle-gan a encontrarse con penosos enojos,luchas y discusiones con sus sintomáti-cos niños. Trabajar con familias en cómoarreglárselas con los síntomas de losniños, hacer frente al estrés, y las dis-rupciones familiares que frecuentemen-te acompañan al TOC y cómo participarefectivamente en el tratamiento farma-cológico y comportamental, es esencial(Lenane, 1991). Aunque el principalobjetivo del trabajo con los padres esdisminuir el desconcierto con los sínto-mas del niño, estas intervenciones de-ben ir de la mano con intervencionesque disminuyan la angustia del niño.Los grupos de soporte familiar son úti-les a las familias para adquirir destrezaen las intervenciones y prevenir el desá-nimo. Los grupos de apoyo como laFundación de TOC y la Asociación para


Síndrome de la Tourette pueden pro-porcionar valiosos recursos y soporte.Además de las medidas dirigidas a lossíntomas infantiles, frecuentemente senecesita el trabajo familiar para orientarlas múltiples dificultades adaptativas einterpersonales comórbidas, que pue-den acompañar al TOC infantil.

4. Tratamientos en investigación

Una variedad de tratamientos de inves-tigación han sido estudiados primor-dialmente en pacientes adultos conTOC que no han respondido a trata-mientos conductuales o planteamientosestándar farmacológicos.

Nuevos agentes

TRAMADOL

Las investigaciones más recientes sugie-ren que el TOC puede estar mediado,en parte, por el sistema opiáceo (Insel etPicar, 1983; Shapira et al., 1997). Estateoría se basa en el poder del antagonis-ta opiáceo «naloxona» para exacerbarlos síntomas del trastorno.

En un estudio abierto, realizado porShapira et al. en 1997, el agonista opiáceo«tramadol» se utilizó con siete pacientesadultos no respondedores al tratamientofarmacológico habitual. El tramadol fueutilizado en un principio como analgési-co aunque también se observó su funcióncomo inhibidor de la recaptación denorepinefrina y de serotonina.

Seis de los siete pacientes estudiadospor Shapira et al., que completaron untratamiento mínimo de 2 semanas, condosis medias de 250mg/d de tramadol(en 3 o 4 dosis divididas), refirieron unadisminución en sus obsesiones y en la

urgencia para realizar las compulsio-nes. Uno de ellos, con historial de ata-ques de pánico, suspendió el tratamien-to después de la sexta semana trassufrir un ataque.

En general, el fármaco fue bien tole-rado, a excepción de algunos efectos desedación. Si como parece, el mecanismode acción del Tramadol es distinto delde los SRIs, se puede convertir en unfármaco de futuro. Cabe mencionar queen la actualidad todavía no existen estu-dios con este fármaco en poblacióninfanto-juvenil.

CLOMIPRAMINA INTRAVENOSA

Varios estudios han examinado la efica-cia de CMI intravenosa en adultos queno podían tolerar los efectos de la medi-cina oral. Típicamente la CMI intraveno-sa fue administrada durante 2 a 6 sema-nas a pacientes que no podían tolerarCMI oral. Otros de doble ciego o estu-dios de placebo de pequeños ejemploshan encontrado el método para usar conel TOC. Especulaciones acerca de cómoel tratamiento intravenoso puede traba-jar incluye una rápida y baja regulaciónde receptores serotoninérgicos y/o dis-minución del primer peso del metabolis-mo hepático. En consecuencia, el modode administración si se aumenta la pro-porción metabólica y la potencia relativade SRI todavía está siendo investigadopara adultos y no hay datos relacionadosa su eficacia o seguridad en niños.

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICATRANSCRANEAL (TMS)

La estimulación magnética transcrane-al realiza una estimulación no invasivay focal usando la fuente magnética para


alterar la actividad del cerebro. Se tratade una herramienta de investigación yun agente terapéutico muy prometedorpara una gran variedad de trastornosdel humor y de ansiedad (George, Li-sanby et Sackeim, 1999).

En población adulta de pacientes conTOC (Cora-Locatelli et al., 1998; Green-berg et al., 1997), una sola sesión de esti-mulación prefrontal con TMS disminu-yó la urgencia compulsiva durante unas8 horas. La TMS no ha sido utilizadatodavía en pacientes no respondedoresy tampoco existen datos con poblacióninfantil.

INVESTIGACIÓN INMUNOLÓGICAY TRATAMIENTOS CONANTIBIÓTICOS

La identificación de un subgrupo deniños que desarrollan TOC y/o con TICdespués de un GABHS faringitis ha

llevado a estudios con inmunomodula-dores basados en estudios en niños conSC.

Estos incluyen plasmaféresis y apli-cación de inmunoglobulina intrave-nosa.

Resultados preliminares describenmejoramientos significativos en niñoscon enfermedades severas que tienenuna base autoinmune subyacente quedispara su enfermedad.

Los estudios de tratamientos siguen.Como sea, acercamientos con inmuno-moduladores están siendo investigadosy deben ser usados solamente para casosseveros que clasifican el críterio aproba-do y el contexto de un protocolo apro-bado por el comité de investigacioneshumanas.

Plasmaferesis es un arduo procedi-miento y administración intravenosade inmunoglobulinas que pueden con-llevar riesgos desconocidos y transmi-tir enfermedades virales.


Tercera Parte

Un caso sesión a sesión

En esta tercera parte, nos disponemos aexplicar los pasos de la TCC a través deuna guía sesión a sesión. Antes de em-pezar a desarrollar estas sesiones esimportante recalcar que, a pesar de quela terapia se ha estructurado en 20sesiones, éste es un número orientativoy dependerá del progreso del niño,pudiendo ampliarse en los casos conmayores resistencias o más severos y disminuir en los casos más leves. Asímismo, las sesiones con la familia sepueden modificar y situar en el mo-mento que crean más oportuno segúnvaya progresando la terapia, y depen-diendo de las características de cadacaso.

En principio nosotros hemos organi-zado la terapia de la siguiente manera:las primeras cuatro sesiones se realiza-ran en un plazo de dos semanas (a dossesiones por semana), y el resto de se-siones se realizarán una vez a la semana.

Recomendamos a los terapeutas unalectura inicial completa de todas lassesiones antes de aplicarlas a un casoreal, y después una lectura detalladasesión a sesión. Deben plantearse cuálesson las técnicas de tratamiento quedeben ser aplicadas según las caracte-rísticas específicas del TOC en cadaniño.

También recomendamos a los tera-peutas que tomen notas al finalizarcada sesión, de esta forma tendrán reco-gida toda la evolución del niño, los pro-blemas o dificultades con que se hanencontrado, y las estrategias utilizadaspara superarlos. Esta información lespuede ser útil en pacientes posteriores.

Para exponer la TCC utilizaremos uncaso de ejemplo que nos permitirá ilus-trar sesión a sesión las estrategias de tra-tamiento.

Hemos elegido el caso de David, queestá resumido en el último apartado del

próximo capítulo «Aplicaciones prácti-cas del programa según las característi-cas del TOC».

La terapia la realizó una psicólogaespecialmente formada para llevar acabo la Terapia Cognitivo-Conductualen niños y adolescentes.

ESTABLECIENDO EL MARCODE TRABAJO

En esta sesión están presentes el pacien-te y uno o los dos padres si es posible.En este caso David acude acompañadopor su padre. Y este es el resumen de lasesión.

Al inicio de la primera sesión la psi-cóloga estuvo un tiempo hablando conDavid sobre las cosas que le gustan ylas que no, sobre sus aficiones, etcétera.Así supo que a David le gusta muchodibujar, hacer cómics y también jugar abaloncesto.

Seguidamente la psicóloga le explicóqué es lo que harían juntos, empezandopor explicar que el TOC es como unaenfermedad médica que afecta al cere-bro, y que hace que determinadas cosasle pongan muy nervioso, aunque a vecesle parezca que son tonterías.

También le explicó que el TOC escomo un enemigo y le preguntó si que-ría ponerle algún mote (esto es habi-tualmente útil para trabajar con niños)y David decidió llamar al trastorno«Antes».

Además acordaron que realizaría undibujo sobre él.

Después de trabajar con David y supadre la externalización del TOC, esdecir eliminar la creencia de que «sonmanías del niño» o «son malos hábitos»,la terapeuta empieza a explicar el pro-ceso de tratamiento.

Objetivos de la primera sesión

1. Establecer una alianza2. Elaborar un enfoque neuroconduc-

tual3. Explicar el proceso del tratamiento4. Introducir las metáforas

1. Establecer una alianza

Para conseguir la máxima cooperacióndel niño y de los padres, iniciamos lasesión intentando conocer un poco másal niño, y nos interesamos por sus afi-ciones, por las cosas que le gustan, lasque no, etcétera.

Para reducir el nivel de ansiedad lepedimos al niño que escoja algún juegoal que le gustaría jugar un rato al finalde la sesión.

Intentamos recalcar el papel del tera-peuta como alguien que está de su lado,formando equipo contra el TOC, y queproporcionará al niño todas las estrate-gias para vencer al TOC. De esta mane-ra se desculpabiliza tanto al niño comoa la familia.

También debemos evaluar trastor-nos comórbidos, como por ejemplodepresión, problemas de aprendizaje,fobia social, etcétera, que pueden haberpasado inadvertidos antes, pero quejuegan un papel importante en el éxitodel tratamiento.

El terapeuta, además, debe explorarel nivel de conocimiento de la familiasobre el trastorno, de manera que pue-da enfatizar los puntos importantes ocorregir falsas creencias.

Una vez establecida la alianza, laentrevista se centra en construir unaperspectiva neuroconductual que per-mita comprender al TOC.

UN CASO SESIÓN A SESIÓN98 /

2. Elaborar un enfoque neuroconductual

Se explica que el TOC es un trastornoneuroconductual (»neuro» porque se dauna afectación a nivel neurológico, y«conductual» porque se manifiesta a tra-vés de pensamientos, sensaciones y con-ductas). A pesar de que expliquemosque el TOC se puede eliminar a travésde determinadas acciones que deberárealizar el niño, debemos enfatizar queno se trata de un mal hábito que debaser corregido. Ayudaremos al niño y ala familia a entender que el TOC es unproblema que no puede ser visto comoun error del niño o algo que puedadetener si se esfuerza más en hacerlo.Explicamos que el trastorno obsesivo-compulsivo es algo así como un corto-circuito, haciendo la analogía con unordenador estropeado, o cualquier otrametáfora que el niño pueda compren-der. En definitiva, el TOC es un error enel cálculo del riesgo. Las personas quepadecen un TOC perciben un peligroimportante e inminente en una situa-ción de bajo riesgo o en la que éste esnulo. Esta exagerada sensación de peli-gro genera ansiedad y precipita la rea-lización de las compulsiones o los ritua-les que se perpetúan, ya que actúancomo un reforzamiento negativo por elsimple hecho de que consiguen reducirel nivel de ansiedad.

Después el terapeuta describe deta-lladamente qué son las obsesiones yqué son las compulsiones y las ilustracon ejemplos de los síntomas del niño.

Nosotros definimos las obsesiones co-mo pensamientos, ideas o imágenes quele vienen a la cabeza, incluso aunque élno quiera, y que normalmente le resul-tan desagradables o absurdas. Y le po-nemos como ejemplo alguna de susobsesiones, en este caso imágenes intru-sivas en las que ve a su hermano siendo

atropellado, preocupación recurrentede que sus padres cojan alguna enfer-medad. ..

Las compulsiones las definimos co-mo comportamientos o actos que sientela necesidad de realizar a pesar de quecarecen de sentido o que son exagera-dos. Y también le ponemos un ejemplo.En este caso la necesidad de lavarse lasmanos de forma excesiva o de colocaralgunos objetos de una forma determi-nada.

Utilizamos además la analogía conenfermedades médicas como la diabe-tes, el asma u otras enfermedades, parahacer entender al niño y a su familiaque este fallo de funcionamiento delcerebro no afecta al resto de habilidadesy que por lo tanto el niño es normal.

Finalmente, utilizando la informa-ción psicológica y psiquiátrica recogidaa través de la evaluación, el terapeutahabla de la epidemiología, de la feno-menología y del tratamiento apropiadopara el tratamiento del niño.

En este caso, David recibía un trata-miento combinado a nivel farmacológi-co y psicológico, por eso consideramosimportante enfatizar el importante éxitoque normalmente se consigue. Y ex-plicamos que la medicación facilita laaplicación de la TCC, y que será retira-da cuando el niño ya no la necesite.

Otro punto importante para garanti-zar que el TOC sea considerado un tras-torno y no como un problema de lospadres o del niño, es la asignación deun nombre, que permitirá referirnos alTOC a lo largo de la terapia como unobjeto externo y diferente del niño. Amenudo los niños más pequeños esco-gen nombres como «tonto» o «malo»,otros le atribuyen características máscómicas, y los adolescentes suelen esco-ger nombres médicos. David decide lla-marle «antes», en un buen intento de


marcar un punto de inflexión en eldesarrollo del trastorno.

Mostramos a continuación un frag-mento del diálogo que mantuvo la psi-cóloga con David en esta primerasesión:

Terapeuta: David, hay dos aspectos delTOC que me gustaría hablar contigo. Elprimero es que el TOC es un problema delcerebro. Te voy a poner un ejemplo, si el ce-rebro fuera un ordenador, el TOC seríacomo un cortocircuito en alguno de loschips. Esto hace que envíe algunos mensajeserróneos al ordenador. Lo mismo pasa con elTOC, éste hace que una parte de tu cerebroenvíe pensamientos, imágenes o sensacionesde miedo o desagradables, cada vez que ocu-rre algo que es normal, pero que molesta alTOC. En tu caso el TOC hace que no tesientas a gusto en la escuela, o que te moles-te muchísimo que algún compañero tetoque, o que pienses que les puede ocurriralgo a tus padres si les tocas sin lavarte lasmanos antes, o que cuando te duchas estéstanto rato porque debes seguir un ordenconcreto, y si te despistas debes volver a em-pezar. Estos mensajes que te envía el TOCson obsesiones.

Y la segunda parte del TOC son las con-ductas que tú tienes que hacer para que elmiedo o los nervios que sientes desaparez-can, por ejemplo lavarte las manos una yotra vez, o que no puedas hacer algunascosas 3 veces. A estas conductas es lo quellamamos compulsiones, y son las que ahorahacen que el TOC sea cada vez más fuerte,porque estás haciendo lo que el TOC quiere.

La medicación te ayudará en el primerpunto que te he explicado, para reducir lasobsesiones. Tú puedes ayudar para que lasegunda parte del TOC sea cada vez máspequeña y tenga cada vez menos fuerza.Para ello trabajaremos juntos y yo te ense-ñaré algunas técnicas para que consigasganar al TOC.

David: ¿Esto significa que cada vez que yotengo que lavarme las manos es porque micerebro me dice que lo haga?

Terapeuta: Sí, es así.Y es precisamente eneso en lo que te voy a ayudar. Mi trabajoconsiste en enseñarte cómo puedes echar alTOC. Lo primero que haremos será ponerleun nombre al TOC para referirnos a él.Puedes pensarte cómo te gustaría llamarle, ysi no lo sabes te lo puedes pensar durante estasemana. ¿Te viene algún nombre ahora?

David: Sí... creo que le llamaré «Antes»porque a partir de ahora, todo esto me pasa-ba antes, y pronto será diferente.

Una vez queda claramente identifi-cado el nombre, empieza el proceso detratamiento.

3. Explicar el proceso de tratamiento

Lo esencial del proceso de tratamientoes «decir no» al TOC y «retomar el con-trol». Para esto se precisa de aliados(terapeuta, padres, profesores y ami-gos) y una estrategia de lucha (técnicasde la Terapia Cognitivo-Conductual). Laexposición con prevención de respuesta(E/PR) es el núcleo de las herramientasque el niño utilizará para retomar eldominio y donde el terapeuta sirvecomo entrenador para facilitar el proce-so. Es muy importante para la terapiaque el niño entienda lo que significa laE/PR y cómo se va a desarrollar.

La exposición consiste en afrontardeliberadamente una situación que pro-voca ansiedad (por ejemplo, hacer lascosas una sola vez, o tocar los libros dela escuela que le parecen contamina-dos). Debe quedar claro que la exposi-ción es gradual, empezando por aque-llas situaciones o estímulos que generan


menos ansiedad. También debemosdestacar que la exposición adecuada alos estímulos que le provocan miedohace que se vaya reduciendo la ansie-dad de forma progresiva. La preven-ción de respuesta consiste en bloquearla aparición del ritual durante la exposi-ción. Para ello, el niño debe prohibirsela realización de la compulsión. Téc-nicamente la prevención de respuestaes un procedimiento de extinción (por-que no se proporciona el reforzamientonegativo que supone la realización de lacompulsión o el ritual).

Es importante que el niño percibaque es él el que tiene el control y el quedecidirá qué situación afrontar. En nin-gún caso le obligaremos a realizar algopara lo que no se sienta preparado.

Mientras estamos explicando esteproceso, es importante que el terapeutavaya introduciendo ejemplos con lospropios síntomas obsesivo-compulsi-vos del niño.

El niño se sentirá más seguro si leexplicamos que el terapeuta le propor-cionará una «caja de herramientas», quele permitirá afrontar estas situacionesque le provocan ansiedad durante laE/PR, y de esta forma cuando el niño seexponga a una situación temida o se re-sista a realizar la compulsión, estarápreparado para tolerar esta ansiedad.Pero esta caja de herramientas no seintroducirá hasta la segunda sesión.

Finalmente, el terapeuta introduce laidea de que el niño tiene la oportunidadde excluir al TOC de su vida. Debehacerle notar que hasta el momento haconvivido con él, pero que no tiene queser así en el futuro. El terapeuta animaal niño para que se dé cuenta de que escapaz de conseguirlo.

A continuación mostramos otro frag-mento del diálogo entre la psicóloga yDavid:

Terapeuta: Yo te iré guiando a lo largo delos próximos meses, y te enseñaré cómo pue-des hacerlo para eliminar el TOC. Traba-jaremos juntos una vez a la semana y tútendrás que practicar el resto de días en casalo que hayamos trabajado en la sesión. Túpodrás escoger qué es lo que quieres practi-car en cada sesión. ¿Qué te parece?

David: Me parece bien.

Terapeuta: Para saber cómo eliminar elTOC primero debemos conocer qué es lo quecontrola y qué parte de tu vida queda fuerade su control. Por eso, durante las próximassemanas trabajaremos para elaborar juntosun mapa del TOC en el que quede claro quéparte controla el TOC, qué parte controlastú, y en qué situaciones a veces ganas tú y aveces él. Empezaremos a trabajar por estassituaciones que has conseguido controlaralgunas veces. ¿Te parece bien esta idea deelaborar un mapa del TOC? Si no te quedaclaro cualquier cosa, por favor interrúmpe-me, y te lo explicaré mejor.

David: No, de momento lo entiendo todo.

Terapeuta: Bien pues, te explicaré algunastécnicas que te pueden ayudar a eliminar elTOC. Hay dos grandes técnicas: una sellama exposición y la segunda se llama pre-vención de respuesta. Pero antes de expli-cártelas, me gustaría que quedara claro quesiempre serás tú el que decida qué situaciónafrontarás. La exposición se hace cuandohaces lo que el TOC te está mandando queno hagas, como por ejemplo tocar los librosdel colegio, o hacer las cosas una sola vez. Laprevención de respuesta se hace cuando apesar de que sientas ansiedad no realices elritual o la compulsión, como por ejemplolavarte las manos una y otra vez, o no hacerlas cosas tres veces. Seguramente pensarásque esto hará que te pongas muy nervioso yque tu miedo sea muy grande, pero en reali-


dad lo que pasa es que el nivel de ansiedadirá descendiendo. Esto es como cuandoaprendiste a montar en bicicleta, las prime-ras veces seguro que te daba miedo, pero apartir de la tercera o la cuarta ya se te habíapasado. ¿Qué te parece lo que te estoy expli-cando?

David: Bien, pero ¿cómo sé yo que la ansie-dad que yo siento irá desapareciendo? ¿Quées lo que tengo que hacer?

Terapeuta: Tengo algunas otras técnicasque te iré explicando durante la exposicióncon prevención de respuesta. El «termóme-tro del miedo» es una de ellas, que te ayuda-rá a medir el nivel de ansiedad y saber siésta sube o baja. También te enseñaré unosejercicios de relajación que te ayudaran acontrolar la tensión. Hablar al TOC es otrade las técnicas importantes que te ayudarána reducir el miedo y la tensión ante el TOC.Además hay otra técnica, que es muy, muyimportante: ¡y es el sentido del humor!Parece que tengamos que tomarnos al TOCmuy seriamente, pero en realidad lo mejorque puedes hacer es reírte.

Recuerda que antes te he dicho que iría-mos avanzando a tu paso, pero debemosavanzar. Podemos hacerlo poco a poco, nopasa nada, pero si nos quedamos parados,entonces gana el TOC. Es por eso que estoyaquí, para animarte y ayudarte en todo loque pueda para que tú consigas ganarle. Ati te gustaría eso,¿no?

David: Síííí, quiero quitarme de encimaestos miedos y angustias.

Consideraciones de desarrollo

Es evidente que, a pesar de que los obje-tivos generales son los mismos en todoslos casos, el terapeuta debe tener encuenta las características individuales

de cada niño, y que debe ser flexible a lahora de ajustar la terapia a cada caso.

Es importante ajustar el nivel denuestro discurso (vocabulario, veloci-dad, etcétera) al nivel de comprensión,de funcionamiento cognitivo, de madu-ración social y de capacidad de mantenerla atención del niño. Por ejemplo, conlos niños más pequeños seguramentedeberemos ser más directivos, y encambio con los adolescentes es aconse-jable dar más posibilidades de discu-sión. Además, los niños más pequeñosaprecian más el juego, y el tiempo quededicamos a jugar, y por lo tanto debe-mos tenerlo en cuenta. Los adolescen-tes en cambio, valoran más una expli-cación técnica y detallada de lo que esel TOC. Otros trabajarán mejor a travésde dibujos o historias. En definitiva, elterapeuta debe valorar cuáles son lasnecesidades y las características de ca-da caso, para adaptar la terapia lo me-jor posible a ellas.

El trabajo con los padres

El trabajo con los padres es muy impor-tante en esta primera sesión. Tal y comohemos comentado antes, esta sesiónestá orientada a la psicoeducación sobreel TOC tanto al paciente como a suspadres.

Además, es una buena oportunidadpara el terapeuta, de observar cuál es elgrado de implicación de los padres en el mantenimiento del TOC, en los ritua-les o compulsiones, cuáles son susestrategias de afrontamiento, y el efectoque tiene sobre ellos en el ámbito emo-cional.

Sabemos que una parte importantedel éxito de la terapia cognitivo-con-ductual en los casos de TOC se debe a lacooperación de los padres. Y es igual-


mente importante, que el terapeuta alinicio de la terapia, como experto en eltratamiento del TOC, encoraje a los pa-dres a seguir las pautas y trabajar con elniño siempre que sea necesario. Debe-mos formar un equipo, y juntos elabo-raremos un plan para derrotar al TOC.Es importante dejar claro que su rol serácada vez más importante a medida queavance la terapia, y que de momentopueden animar al niño a resistirse alTOC en las situaciones que iremos acor-dando juntos.

Normalmente, los padres quierensaber qué es exactamente lo que debenhacer para combatir el TOC. Para po-derles dar una mejor respuesta, desde laUnidad de Paidopsiquiatría de la Valld’Hebron, hemos elaborado una guía deinformación para padres, que se adjuntaen el yúltimo capítulo, y que le entrega-remos durante la primera sesión.

Debe quedar muy claro que el TOCno es un «mal hábito» del niño, y que porlo tanto no debe ser castigado por ello.

Finalmente, se instruye a los padrespara que presten atención a las conduc-tas de su hijo/a que no están afectadaspor el TOC y se produzca un reforza-miento de todas estas conductas. Demomento, si se ven involucrados enalgún ritual, es necesario que lo siganhaciendo, hasta que la terapia avance.

INTRODUCIR EL INSTRUMENTOPRINCIPAL

Al empezar la segunda sesión, Davidexplica a la terapeuta que esta semanaha conseguido resistirse al Antes: al lle-gar de la escuela sentía la necesidad delavarse las manos dos y tres veces, y sedijo a sí mismo que esta vez no le haríacaso, y sólo se las lavaría una vez.David explica que se acordó de lo que le

dijo la terapeuta sobre que el TOC leestaba mandando, y que si se resistíasentiría ansiedad sólo los primerosminutos, así que decidió no hacer casoal TOC. David explica que sintió ansie-dad sólo al principio, pero que cuandoempezó a comer y explicó a sus padreslo que había conseguido ya se le pasó.Además David comenta que esta sema-na se ha fijado muy bien en las situacio-nes que controla el Antes y en las quecontrola él, y que ya está listo parahacer un mapa de las obsesiones y lascompulsiones.

Objetivos de la segunda sesión

1. Hacer del TOC un problema.2. Empezar a elaborar un mapa del

TOC.3. Introducir el termómetro del miedo

o de la ansiedad (nivel de ansiedad).

Antes de empezar a trabajar con losobjetivos de esta sesión, el terapeutadebe revisar conjuntamente con el niñoque haya hecho los deberes. El terapeu-ta pedirá el mote que el niño utilizarápara nombrar al TOC (sólo en el caso deque no haya quedado claro en la prime-ra sesión), así como el porqué ha escogi-do este nombre.

Es importante explorar los motivospor los que ha escogido el mote, y valo-rar si su utilización favorece el optimis-mo y aumenta la sensación de controlsobre el TOC.

Debemos evitar utilizar un nombreque se refiera al TOC como algo largo,peligroso o malo, que pueda generaraún más ansiedad en el niño (por ejem-plo, «torturador», «terror», etcétera) Apartir de este momento utilizaremos elmote para referirnos al TOC durantetoda la terapia.


1. Hacer del TOC un problema

Para reforzar la idea de que el TOC esun problema, y que es un ente diferen-ciado del niño y de sus hábitos o actitu-des, podemos realizar unas cuantas pre-guntas que hagan reflexionar al niñosobre que es el TOC, cómo le influye, enqué situaciones le afecta, como lo afron-ta, cuales son sus dudas, etc.

Empezaremos con cuestiones gene-rales sobre el TOC que permitirán refor-zar la idea de que el TOC es externo alniño, y que él no es el problema. Des-culpabilizar al niño es básico antesempezar con la terapia propiamentedicha.

Además buscar las situaciones ex-cepcionales en las que consigue contro-lar al TOC y pensar en su futuro sin el TOC son factores que contribuyen aaumentar la motivación del niño y lasensación de control.

A continuación ponemos algunas delas preguntas que el terapeuta puedeutilizar:

— ¿Cuantas veces te has sentido mani-pulado por el TOC esta semana?

— ¿Te molesta cuando estás en casa? ¿Yen la escuela? ¿Y con tus amigos?

— ¿Cuándo has conseguido decirle queNO al TOC (no hacerle caso)?

— ¿Has intentado afrontarlo algunavez esta semana? Ponme un ejemplo.

— ¿Cómo te has sentido al intentarlo?¿Qué te decías a ti mismo?

— ¿Quién te ayuda a eliminar el TOC?— ¿A quién le gustaría que hicieras

desaparecer el TOC?— ¿Quieres saber algo sobre el TOC?— ¿Cómo crees que será tu vida sin el

TOC?

2. Empezar a elaborar un mapa del TOC

Cuando hablamos de elaborar un«mapa» de TOC, nos estamos refiriendoa determinar mediante una metáforaquÉ situaciones controla el TOC. Lametáfora que se utiliza es la de un mapade calles, en el que se diferencian doszonas: la zona controlada por el TOC yla zona controlada por el niño.

El objetivo es construir una jerarquíade situaciones que agrupe los síntomasprincipales según el nivel de ansiedad.Para ello utilizaremos la HistoriaClínica del paciente y el Y- BOCS, asícomo una escala de ansiedad. Estemapa se irá completando a lo largo delas sesiones 3 y 4. Si ha transcurrido unperíodo de tiempo considerable desdeel momento en quE se hizo el estudiopsicológico y el momento actual, o si seha iniciado un tratamiento farmacológi-co, que puede haber reducido los sínto-mas obsesivo-compulsivos, debemosvolver a realizar la Escala de Obsesio-nes y Compulsiones de Yale-Brown.

Para elaborar la jerarquía el pacientedeberá aprender a puntuar sus sínto-mas obsesivo-compulsivos y clasificar-los en orden ascendente: empezandopor los más fáciles de vencer hasta lle-gar a los más difíciles. De esta formanos quedará más claro qué parte de lavida del niño está libre del control delTOC, qué parte estÁ ocupada, y en quésituaciones consigue ganar sólo algunasveces. Precisamente son estas situacio-nes las que más nos interesan, al menosal principio de la terapia. Por eso laatención del terapeuta debe centrarseen buscar aquellas situaciones en lasque el niño haya sido capaz de afrontarel TOC en alguna ocasión. Estas lascolocaremos en lo que nombramos laZona de Transición o de Trabajo ( ZT ).Y ésta será la zona que trabajaremos


mediante la Exposición con Prevenciónde Respuesta. La ZT será la parte infe-rior de la jerarquía. Es importante defi-nir muy bien cada ítem y situarlocorrectamente. El primer ítem a afrontarserá aquel en el quE garanticemos el100% de éxito, es decir el que se sitúe enel límite inferior de la jerarquía. Amedida que la terapia vaya avanzando,la jerarquía se irá modificando, y conella la ZT.

Para determinar estas situaciones pri-mero le explicaremos cómo actúa elTOC: provocando afectos negativos co-mo miedo, sentimientos de culpa, etcéte-ra, y también exigiendo la necesidad detener o hacer las cosas de una formadeterminada, como colocar los libros si-métricamente o finalizar todo lo que em-pieza. Se le preguntará al niño de quétipo es el suyo y que ponga ejemplos.

A continuación mostramos un frag-mento del diálogo que mantienen lapsicóloga y David, que ejemplifica estaexplicación:

Terapeuta: El TOC suele manifestarse dedos formas distintas, igual que los heladosque tienen distintos sabores. A veces el TOChace que sientas miedo de que pase algo muymalo o de sufrir algún daño. Y otras veceshace que sientas la necesidad de hacer algu-nas cosas tal y como él dice. ¿Cómo se tepresenta a ti el TOC?

David: A mi de las dos formas. A veces meda mucho miedo que mis papas enfermen, ya veces tengo que hacer algunas cosas comoducharme siempre igual.

Para garantizar que el niño identifi-que correctamente sus obsesiones ycompulsiones consideramos apropiadohacerle un breve resumen de lo que escada cosa, y recomendamos poner algu-nos ejemplos.

Las obsesiones son un círculo viciosoen el que los pensamientos puedendesencadenarse por estímulos o apare-cer espontáneamente. El hecho de queel niño le dé una notable importancia aestos pensamientos hace que intente eli-minarlos o controlarlos, y en realidad loque pasa es que regresan de nuevo unay otra vez. Debemos destacar que haydos aspectos voluntarios que contribu-yen en el mantenimiento de las obsesio-nes: la importancia que le da a estospensamientos y las estrategias de neu-tralización que utiliza. Estos dos facto-res son los que deben ir modificándosea lo largo de la terapia.

En cuanto a las compulsiones, debequedar claro que éstas son una simpleestrategia para reducir el nivel de ansie-dad. Pero debemos recordar, que el niñopuede caer en el error de pensar queson la única estrategia, y por lo tanto esimportante focalizar su atención en queuno de los objetivos principales del tra-tamiento es enseñarle mejores estrate-gias para conseguir reducir la ansiedad.

A partir de aquí ilustraremos gráfi-camente qué zona controla el TOC yqué zona controla el niño. Introdu-ciremos el concepto de Zona de Trabajoy la idea de qué es y por dónde empe-zaremos a trabajar.

Para determinar la ZT le preguntare-mos por aquellas situaciones en las quehaya conseguido resistirse al ritual oganar al TOC en alguna ocasión.


TOC ZT TU

3. Introducir el termómetro de ansiedad o del miedo

Una vez introducida la metáfora delMapa del TOC, introduciremos unaherramienta básica para la terapia cog-nitivo-conductual: el termómetro deansiedad. Con este termómetro podrámedir el nivel de ansiedad que le pro-voca cada uno de los síntomas específi-cos que presenta. Esta herramienta serámuy importante para que el niño puedadistinguir el nivel de ansiedad que ex-perimenta mientras realiza las tareas deExposición con Prevención de Res-puesta, y notar cómo el nivel de ansie-dad se va modificando, y se reduce deforma significativa.

En realidad el «termómetro de ansie-dad» es una escala subjetiva de valora-ción de la preocupación que experimen-ta ante una situación, una conducta oun pensamiento determinado, y que sepuntúa con una escala numérica asig-nando un valor máximo y un valor mí-nimo. En general, con los niños máspequeños se suelen utilizar escalas quevan del 0 al 10, donde el 0 es el nivel másbajo de ansiedad, y el 10 es el nivel máxi-mo. Con adolescentes se puede utilizarla misma escala, pero con valores quevan del 0 al 100.

Esta escala se utilizará durante lassesiones de E/PR para medir el nivel deansiedad antes y después de la exposi-ción. Será así mismo un indicativo deléxito del tratamiento.

La utilización de este termómetroayuda al niño a hacer una jerarquía desus síntomas según la fuerza con que sepresenten o la dificultad que experi-mente al realizar la exposición con pre-vención de respuesta. Además, permiteal niño crearse unas expectativas másrealistas de cuál puede ser su respuestaa cada uno de los síntomas obse-

sivo–compulsivos. A medida que elnivel de ansiedad ante un síntoma espe-cífico vaya bajando, también se irámodificando el valor asignado a cadauno de los síntomas. Por eso, a lo largode las sesiones deberemos revisar lajerarquía y actualizar el nivel de ansie-dad ante cada ítem.

En esta segunda sesión el niño, conla ayuda del terapeuta, hará un primerintento de elaborar una jerarquía, segúnel nivel de ansiedad que cree que expe-rimentará al resistirse a la obsesión o a lacompulsión. Empezaremos a puntuarcada uno de los síntomas, y en las sesio-nes siguientes iremos perfeccionándolo.Será en la tercera sesión cuando se com-pletará más detalladamente. De momen-to, el objetivo es introducir la idea degradación de cada uno de los ítems, for-mando una jerarquía de estímulos.

Para ayudar al niño a comprendereste concepto podemos ayudarnos grá-ficamente, haciendo el dibujo de un ter-mómetro y explicándole que los miedospueden ser grandes o pequeños. Es im-portante enseñarle cómo funciona eltermómetro. El terapeuta pondrá losnúmeros del 0 al 10 o del 0 al 100 (enniños muy pequeños se pueden utilizarcolores en lugar de números, para hacerla escala visual). Antes de empezar asituar los síntomas obsesivos-compulsi-vos que presenta el niño, aconsejamosponer algunos ejemplos de lo que signi-fica cada número con situaciones, quegeneran ansiedad, de la vida cotidiana.Por ejemplo, podemos decirle que elnivel 10 representa el nivel máximo deansiedad o miedo, y debe buscar unasituación en la que se haya sentido ate-rrorizado de miedo. Para ayudarlo elterapeuta puede buscar un ejemplo dealguna situación que conozca de algúnotro niño que haya tratado o de su pro-pia experiencia. El nivel 1 indica un


estado de tranquilidad y relajación, y elniño debe buscar también una situaciónque ejemplifique este estado. El tera-peuta igualmente le puede ayudar.Finalmente, se seguirá el mismo proce-dimiento para situar el nivel 5 del ter-mómetro de ansiedad. Si se observa queel niño tiene dificultades para precisarla localización específica de cada uno delos síntomas (porque la dificultad paratomar decisiones es una de las caracte-rísticas asociadas al TOC), el terapeutale puede ir guiando a través de pregun-tas, o utilizando como niveles el: medio,bajo o alto.

Una vez enseñado, rellenaremos untermómetro en blanco con cada uno desus síntomas.

Igual que antes, empezando primeropor el nivel 10, después el nivel 1, yfinalmente el 5. A partir de ahí se com-pletarán el resto de niveles. Una vez ela-borada la jerarquía le señalaremos alniño que la parte inferior es la Zona deTrabajo (ZT) a la que nos referíamosantes.

A continuación presentamos un frag-mento de diálogo que muestra cómo seva construyendo la jerarquía.

Terapeuta: Venga David, ahora que yasabes lo que es, vamos a construir el termó-metro de ansiedad, juntos.

David: ¡Vale!

Terapeuta: Bien, ahora debes pensar enalguna situación que sea para ti realmenteangustiante, que te dé mucho miedo (nohace falta que sea sobre el TOC) y que lapodamos situar en el nivel 10 del termó-metro.

David: Bueno, me da muchísimo miedoquedarme encerrado en el ascensor yo solo.Eso para mí es un nivel 10 de ansiedad.

Terapeuta: Bien, ahora debes buscar unasituación en la que el nivel de ansiedad sea0 o 1.

David: Podría ser mientras estoy mirandola televisión…

Terapeuta: ¡Sí, muy bien! Ahora podríaspensar en una situación intermedia, en laque no te sientas muy nervioso, pero tampo-co absolutamente relajado. Una situación quesea soportable, aunque no te sientas bien.

David: No sé… quizás cuando tengo unexamen muy difícil, que hasta que no empie-za estoy bastante nervioso.

La terapeuta y David siguieron cons-truyendo el termómetro de ansiedad enlos niveles 6 al 9, y del 2 al 4. Una vezfinalizado este ejercicio de práctica, laterapeuta le propone hacer un ránkingigual pero con los miedos o ansiedadesque le provoca el TOC. David aceptó yeste es el resultado:

Nivel 10: que todos los niños del colegiome tocaran directamente a la pie,.Nivel 9: tocar el pomo de la puerta dellavabo,Nivel 8: tocar a mis padres sin habermelavado las manos antes,Nivel 7: que un niño del colegio metoque la ropa,Nivel 6: cuando me viene a la cabeza laimagen de mi hermano atropellado,Nivel 5: si me tengo que ir a dormir y nopuedo comprobar el gas, la puerta y lasluces,Nivel 4: cuando tengo que tocar lospomos de otras puertas,Nivel 3: cuando toco los libros del cole-gio,Nivel 2: cuando me estoy duchando,Nivel 1: cuando estoy haciendo losdeberes en casa,


Nivel 0: cuando estoy jugando con mihermano.

La participación de los padres

La participación de los padres en laterapia cognitivo-conductual es muyimportante, sobre todo en aquelloscasos en los que el niño recibe ayuda delos padres para realizar algún ritual opara reducir el nivel de ansiedad. Aveces, los padres se ven involucradosen la realización de rituales o tienenactitudes que no ayudan al niño. Estassituaciones deben irse identificando,aunque aún no les implicaremos en eltratamiento de forma activa. La funciónprincipal de los padres en este punto esanimar al niño, y focalizar su atenciónhacia aspectos positivos de la vida delniño (aficiones, estudios,...). Será el pa-ciente el que decidirá en qué momen-to deja de implicar a sus padres en elritual.

Además, algunos padres puedentener actitudes negativas debido a lassensaciones negativas que les genera elTOC, o pueden presionar al niño paraque se resista al TOC, y son incapaces dever los aspectos positivos del niño. En talcaso el terapeuta debe ayudarles. Puedeser útil en estos casos mostrarles el ter-mómetro de ansiedad que se haya cons-truido, para anticiparles que algunos delos síntomas obsesivo-compulsivos noserán tratados hasta más adelante, por-que generan un nivel de ansiedad dema-siado elevado, y que por lo tanto nodeben presionar al niño en este sentido.

Así mismo, se les informará de quese destinará íntegramente la sesión 7 y12 a los padres, con el objetivo de clari-ficar cuál debe ser su participación ycómo pueden ayudar a su hijo a partirde ese momento.

Deberes

Finalizando la sesión el niño y su familiadeben tener ya una idea más clara de loque es el TOC y cómo se manifiesta. Es elmomento de proponer al niño que hagaun registro que recoja todos los síntomasobsesivo-compulsivos que le aparezcan.En este registro se debe anotar:

— Día de la semana.— Descripción de la preocupación u

obsesión— Situación en la que se presenta.— Realización o no de la compulsión.— Nivel de ansiedad asociado (de

acuerdo con los niveles propuestosen el termómetro de ansiedad).

Para facilitarle la tarea le daremos lalista que hemos elaborado como guía.

Consideramos importante que elniño disponga a partir de este momentode una libreta pequeña para ir anotandoel registro, así como para hacerse un re-sumen de lo que ha aprendido en cadasesión. De esta forma se irá elaborandouna libreta en la que queden resumidaslas diferentes herramientas que le ire-mos mostrando a lo largo de la terapia.

ELABORANDO UN MAPA DEL TOC

Esta semana David regresa con la libre-ta llena de anotaciones. Tal y comohabíamos quedado ha ido haciendo unregistro de los síntomas obsesivo-com-pulsivos que se le han ido presentando.De entre las obsesiones que se presen-tan con más frecuencia destacan lasrelacionadas con el miedo a la contami-nación, que se presentan sobre todo enlos días laborables, en los que Davidacude a la escuela. Entre las compulsio-nes destaca el lavado excesivo de las


manos, y el ritual en la ducha. Duranteesta sesión la terapeuta y David revisa-rán la lista de síntomas, y con la ayudadel termómetro de ansiedad irán elabo-rando la jerarquía. Además exploraráncuáles son los pensamientos y sensacio-nes que David experimenta mientrasrealiza las compulsiones, con el objetivode introducir nuevas maneras de pen-sar y le pueden ser más útiles. Final-mente, como premio por el esfuerzoque hasta ahora ha realizado para resis-tirse al TOC, se aconseja al padre deDavid que le compre un helado.

Objetivos de la sesión

— Empezar el entrenamiento cognitivo.— Continuar la elaboración del mapa y

revisar la lista de síntomas.— Aprender a utilizar los premios

como estrategia.

Revisión de los deberes

Esta sesión empieza con la revisión delregistro con la lista de síntomas que elniño ha ido identificado a lo largo de lasemana. Si no lo ha hecho, dedicaremosun rato al inicio de la sesión a recordar-los conjuntamente. Los padres puedenparticipar en este proceso al inicio de lasesión, con el objetivo de reforzar nosolo el cumplimiento de las tareas porparte del niño, sino también parafomentar la participación en la sesión.

Empezando el entrenamiento cognitivo

Antes de continuar con la elaboraciónde la jerarquía de síntomas, le enseñare-mos algunas herramientas para venceral TOC.

A veces puede ocurrir que un niñofracase en el control de las obsesiones ode las compulsiones, debido a la interfe-rencia que genera la presencia de pensa-mientos negativos, creencias irraciona-les, etcétera, durante la E/PR. A menudolos niños tienden a hacerse autoverbali-zaciones negativas que nos indican unapobre capacidad cognitiva para afron-tar el TOC.

Uno de los objetivos de la terapiacognitivo-conductual es proporcionarherramientas que favorezcan la resis-tencia cognitiva, y la autoadministra-ción del refuerzo positivo.

Utilizaremos tres técnicas para mejo-rar estas capacidades: el Habla Cons-tructiva, la Reestructuración Cognitivay la Desvinculación. Estas tres técnicasdeben adaptarse a las características in-dividuales de cada paciente y a su sinto-matología. Además deben tenerse encuenta las habilidades cognitivas delniño, el nivel de desarrollo, y la prefe-rencia por alguna de estas técnicas.

Habla constructiva

En este momento el terapeuta ya puedehacerse una idea de cómo suele reaccio-nar el niño ante la presencia del TOC.Aunque algunos niños son muy positi-vos y optimistas al plantearse los ítemsque debe superar, la mayoría de losniños con TOC tienden a ser pesimistas,exageradamente pesimistas, atribuyen-do casi todo el poder al TOC y muypoco a sí mismos.

Algunos niños son muy críticos con-sigo mismos cuando no pueden resistir-se al ritual o a la compulsión, y espe-cialmente en aquellos casos en los quese ve afectado su rendimiento escolar ogenera problemas familiares en casa.

Las autoverbalizaciones de tipo pu-


nitivo contribuyen a aumentar el nivelde ansiedad antes, durante y despuésde la exposición y reduce las posibilida-des de éxito ante la E/PR. Este tipo deverbalizaciones son propias de niñoscon lugar de control interno y a menu-do con trastornos de ansiedad y depre-sión comórbidos (en estos casos es nece-saria la combinación de la terapia cog-nitivo-conductual con el tratamientofarmacológico adecuado).

Debemos identificar y reducir estasverbalizaciones negativas y sustituirlaspor pensamientos más adaptativos yrealistas, que pongan el énfasis en lashabilidades del niño para afrontar elTOC con los instrumentos que le pro-porciona el tratamiento.

Pongamos un ejemplo que se pre-sentaba en el caso de David. Cuando,haciendo un entrenamiento en imagina-ción, se plantea reducir el número deveces que se lava las manos a una sola,se observa este tipo de autoverbaliza-ciones:

No seré capaz… seguro que caigo en latentación.

En realidad él es más fuerte que yo…Esto es imposible que lo haga yo…

Estos pensamientos negativos debe-rán ser sustituidos por otros como: «estoserá difícil, pero esta vez seré capaz de domi-nar la ansiedad. Utilizaré todos mis recur-sos; aunque me cueste, lo conseguiré; etcé-tera.

Otra forma de potenciar el hablaconstructiva y de externalizar al TOC essugiriendo al niño que hable directa-mente con él, como si fuera un animal oun muñeco o alguien que tiene a su ladoy que le hace hacer o pensar determina-das cosas. De esta forma puede recha-zar abiertamente entrar a formar partedel TOC:

¡Déjame en paz TOC! Yo soy el quemando aquí.

¡No me cogerás esta vez, TOC!Esto será duro, pero lo conseguiré, ya lo

he hecho otras veces.

Reestructuración cognitiva

Los síntomas obsesivo-compulsivosgeneran miedos, sentimientos de culpao ansiedad, a partir de ideas o pensa-mientos muchas veces distorsionados.

Las principales distorsiones cogniti-vas que utilizan son: una sobrestimaciónde la importancia de los pensamientos;exageración de la responsabilidad y susconsecuencias y necesidad de perfeccio-nismo.

Para detectarlas el terapeuta debeanalizar detenidamente las previsionescatastróficas que hace el niño, y tam-bién a quién responsabiliza. Este análi-sis se hará a dos niveles, por una parteconversando directamente con el niño,y por la otra durante la E/PR.

El objetivo es eliminar la sobrerres-ponsabilidad que se atribuyen, así co-mo la sobreestimación del riesgo de queocurra.

Un ejemplo de sobrestimación de laresponsabilidad es: «si toco el timbre tresveces, mi padre tendrá realmente un acci-dente». La idea básica de este pensa-miento es que puede causar una acción,y que él sería el responsable de que esoocurriera. Una forma de cuestionar estepensamiento es a través de experimen-tos conductuales. Por ejemplo, si el niñosuele ir en bicicleta, le propondremosque durante una semana vaya pensan-do que se le pinchará la rueda, y pasadoeste período comprobamos si ha ocurri-do lo que pensaba o no.

Además compararemos, siempre quepodamos, la probabilidad que estima el


niño de que ocurra con la probabilidadreal. En el caso de David, sabemos queuna de sus obsesiones está relacionadacon que sus padres enfermen si cuandollega del colegio no se lava bien. En estecaso podemos informarnos de las pro-babilidades reales que tiene una perso-na de contraer alguna de estas enferme-dades.

También es útil realizar una lista delas causas potenciales, y pedir al niñoque determine el porcentaje de respon-sabilidad que tiene cada factor. Quere-mos demostrarle que el aumento en laresponsabilidad y en las probabilidadesde riesgo, es debido al TOC.

Veamos a continuación un ejemplo.

Terapeuta: ¿Qué probabilidades hay de quesi tocas a un niño del colegio después a tumadre, enferme?

David: El Antes me dice que es del 100%,pero ahora yo sé que no es muy probable.Después de todo hace mucho que no estáenferma...

Terapeuta: Y si enfermara, cuál crees quees la posibilidad de que ésta sea una enfer-medad mortal.

David: «El Antes me dice que se moriráseguro, pero yo pienso que es probable quesólo sea un resfriado.

Terapeuta: «Vamos a suponer que enfermay se puede morir. ¿Qué probabilidad hay deque eso pase porque tú has tocado a algúnniño de tu colegio?

David: Cero. Yo sé que no sería responsabley que en realidad es el Antes que me hacepensar eso.

Terapeuta: Entonces, ¿qué le dirás al

Antes si intenta hacerte pensar eso otravez?

David: Le diré que es muy poco probableque mi madre se muera porque yo he tocadoa un niño de mi clase, y que si se pone enfer-ma no será por eso. ¡Le diré al Antes que nole pienso hacer caso!

Cultivando la desvinculación del TOC

Se trata de hacer llegar al niño la si-guiente idea básica: el TOC es un hábi-to de pensamiento que va y viene. Escomo una nube en el cielo, o un pez enel acuario. La obsesión aparece cuandoquiere, y a veces se queda más tiempo.Luchar contra las obsesiones hace quepensemos que los síntomas del TOCson malos, pero por qué no dejarlos quevayan y vengan sin reaccionar.

En este punto puede ser útil utilizarun ejercicio que permite demostrar quecualquier intento de eliminar un pensa-miento lo único que consigue es el efec-to contrario. Y que por lo tanto intentareliminar una obsesión genera ansiedady difícilmente se consigue.

Trabajar con el TOC en este sentidoimplica enseñar cuatro autoafirmacio-nes que el niño puede utilizar cuando levengan las obsesiones:

1. El niño dice algo como: «Es solo elTOC otra vez...». Hablarle de formamás coloquial « ¡Hola TOC!, ayuda areducir las emociones que provocanlos síntomas del TOC.

2. El niño dice: «Mi cerebro vuelve ahacer tonterías», reconociendo queel TOC actúa en nuestro SistemaNervioso Central.

3. El niño dice: «Estas tonterías no son


en sí mismas importantes...», con elobjetivo de reforzar la idea de con-trol sobre el TOC, para que el niñovea que el nivel de importancia atri-buido a estos pensamientos dependede él.

4. Y finalmente, para dar menos impor-tancia a los síntomas, el niño dice«Me imagino que voy a hacer unacosa agradable mientras el TOC sealeja».

Para hacer esta tarea más fácil, pode-mos escribir estas afirmaciones en unastarjetas para que el niño las puedamirar cuando le venga una obsesión.

Forma abreviada de entrenamientocognitivo

Esta es una forma abreviada de conoci-miento previo de las tres técnicas (hablaconstructiva, reestructuración cognitivay desvinculación).

Se trata de elabora una estrategiapaso a paso adaptada a cada niño, paraser utilizada durante la E/PR. Estaestrategia tiene como base las ideas quese han ido mencionando en las técnicasanteriores. Para favorecer su utilizaciónse aconseja escribirlas en unas tarjetasque pueda utilizar el niño en el momen-to de la exposición. Esta estrategia seestructura en cuatro niveles:

Nivel 1: en el momento en que el niñoexperimente ansiedad, debe decirse a símismo que «la preocupación que tienees simplemente el TOC».

Nivel 2: un segundo paso es recordarseque no debe prestar atención al TOC.

Nivel 3: en tercer lugar, recordarse que

el malestar que experimenta cuandoafronta una situación temida X, desapa-recerá en un espacio corto de tiempo yque por lo tanto no necesita hacer elritual.

Nivel 4: y finalmente, debe focalizar suspensamientos o acciones en algo distin-to al TOC. Por ejemplo, pensar en algúnjuego al que jugará por la tarde, mien-tras espera que los síntomas desapa-rezcan.

Estas estrategias orientadas a contro-lar el TOC y vencer las obsesiones seránútiles tanto para el niño como parafamiliares y amigos que se vean impli-cados.

Continuando la lista de síntomas y elmapa del TOC

Es uno de los objetivos de esta sesión,acabar de elaborar el mapa del TOC,delimitando qué zona controla el niño ycuál está controlada por el TOC. Paraello debemos repasar la influencia queel TOC ha tenido a lo largo de su vida(pasado, presente y futuro).

También se repasarÁn todos los síntomas de la jerarquía que se habíaempezado en la segunda sesión, paramodificarlos o ampliarlos si es nece-sario.

Es muy importante realizar unajerarquía de síntomas que sea completay detallada, para ello podemos utilizarla Escala de Obsesiones y Compul-siones de Yale-Brown, ya que permiterecoger las distintas obsesiones y orde-narlas jerárquicamente según el nivelde ansiedad y la percepción que tiene elniño sobre el nivel de dificultad pararesistirse.

Los pacientes con distintas obsesio-


nes y compulsiones deberán elaboraruna jerarquía para cada tipo, y por lotanto el proceso será más largo. Gene-ralmente, se aconseja elaborar las jerar-quías según el tipo de obsesiones ycompulsiones.

Las agrupamos según sean obsesio-nes de contaminación (con la conse-cuente compulsión de limpieza), com-pulsiones relacionadas con la repeticióny la verificación, obsesiones relacionadascon el orden o la acumulación, y final-mente rituales mentales. Esta clasifica-ción es sólo orientativa, y debe adaptar-se a las características de cada caso.

También debemos prestar muchaatención a los objetos, personas y luga-res que se evitan como consecuencia del

TOC. También debemos prestar aten-ción a los aspectos de su vida no domi-nados por el TOC.

El terapeuta debe preguntar de formadetallada sobre cada síntoma, de maneraque el niño tome conciencia de todolo que hace y lo que no.

Así se consigue aumentar la motiva-ción frente al tratamiento y al finalizaresta sesión debemos tener elaborada lajerarquía.

A continuación, mostramos comoejemplo dos de las jerarquías elabora-das por David.

La primera hace referencia a su obse-sión de contaminación en el colegio, y lasegunda hace referencia a obsesión decomprobación.


Jerarquía 1: miedo a contaminarme en la escuela (NA: Nivel de Ansiedad)

– Que me toque directamente un compañero que está enfermo . . . . . . NA: 100– Que vengan varios compañeros a tocarme directamente . . . . . . . . . . NA: 90 – Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano . . . . . . . . . . . . . . NA: 85 – Que me toque la ropa algún compañero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 70– Que me toquen mis libros y mis cosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 50– Que me toque directamente mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 35– Que me toque la ropa mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 20– Que me toque mis cosas mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 10

Jerarquía 2: necesidad de comprobar

– Que tenga que ir a dormir sin revisar el gas, la puerta y la luz . . . . . NA:100– Que me tenga que ir a dormir sin revisar el gas y la puerta . . . . . . . . NA: 90– Que lo revisen mis padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 70 – Que solo lo pueda revisar una vez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 60– Que lo revise solo una vez acompañado de mis padres . . . . . . . . . . . NA: 45– Que lo revise una vez con mis padres y una ellos solos . . . . . . . . . . . NA: 25

Cómo utilizar las recompensas

Aunque el uso del reforzamiento positi-vo no funciona como técnica específicapara el tratamiento del TOC, sí es im-portante utilizarlo, para aumentar la mo-tivación del niño ante la terapia.

Las recompensas conseguidas por elhecho de controlar con éxito el TOCpueden ser pequeños premios, elogiosverbales, certificados de nivel (el certifi-cado de graduación no se dará hasta laúltima sesión de terapia), etcétera.

La utilización de estas recompensas,especialmente de los certificados, es útilpara reforzar la idea de que es el niño elautor de los avances conseguidos, yquien está echando al TOC de su vida.

Los premios deben ser específicos yproporcionados por los padres básica-mente (excepto los certificados de ni-vel). Nos estamos refiriendo a algo paracomer (un helado, una golosina, etcéte-ra), a algún privilegio extra (acostarseun día más tarde, hacer alguna activi-dad, etcétera). Estas recompensas cam-biarán según la edad del niño y las cre-encias de la familia.

Pautas a los padres

Es importante mostrar a los padres lajerarquía que se ha elaborado duranteesta sesión, para que puedan observartambién si dichas obsesiones y compul-siones se presentan en otras situaciones,o si ellos se ven implicados en la realiza-ción de algún ritual o compulsión.

Además, se les debe recordar que estetratamiento es lento y difícil para el niño.Se trabajará gradualmente, y por lo tantohay situaciones que no se afrontaránhasta más adelante. Su función en estemomento es animar al niño y remarcarlos aspectos positivos de su vida.

Debemos identificar y modificar co-mentarios punitivos o despectivos comoque «siempre consigue trastornar ladinámica familiar cuando no se hace loque él quiere» o similares. El terapeutadebe reconducir la atención de los pa-dres hacia los aspectos positivos y hacialos avances que vaya consiguiendo.

Deberes

Esta semana le propondremos dos acti-vidades:

La primera consiste en seguir com-pletando el registro que hizo durante lasemana anterior sobre las obsesiones ylas compulsiones, la ansiedad que le ge-neran y si consigue resistirse o no, con elobjetivo de acabar de delimitar la ZT.

La segunda actividad consiste enponer en práctica las técnicas cognitivasabreviadas que ha aprendido durante lasesión. El objetivo no es en este puntode la terapia, que desaparezcan losrituales o que controle las compulsio-nes, sino que observe la utilidad de lasestrategias cognitivas y su eficacia.

COMPLETANDOLAS HERRAMIENTAS

A lo largo de esta semana, David ha idoregistrando las situaciones en las que aveces ganaba el TOC y en las que a vecesganaba él. Se ha dado cuenta de quealgunos días ha sido capaz de lavarse lasmanos una sola vez al regresar del cole-gio. Esta situación quedará pues situadaen la ZT. David también se ha dado cuen-ta de que en alguna ocasión su amigoJuan le ha tocado directamente sobre lapiel, y ha podido soportar la situación.

David explica que cuando se estabalavando las manos, pensó que solo lo


haría una vez, que el sabía de sobrasque era suficiente, y que era el Antes elque le hacía pensar tonterías, y que enrealidad no era importante.

Durante esta sesión David preparaconjuntamente con la psicóloga las últi-mas herramientas que le serán necesa-rias para empezar la E/PR.

Objetivos de la sesión

— Acabar de delimitar la ZT.— Acabar de enseñar las técnicas nece-

sarias para la E/PR.— Decidir los objetivos de la exposición.


Una vez realizada la jerarquía, se le pre-guntará al niño cuáles de las obsesionesy compulsiones que presenta situaría élen la Zona de Trabajo. Para ello debetener claro que en esta zona se sitúanlos ítems a los que consigue resistirsecon éxito la mayor parte del tiempo. Lepodemos ayudar dividiendo la ZT en 2o 3 partes.

Debemos reforzarle mientras va iden-tificando las situaciones que ha conse-guido afrontar, con expresiones orienta-das a remarcar los sentimientos. «Meapuesto lo que quieras que te sentistemuy bien», y no las conductas «Buentrabajo!».

Es importante animar al niño, yrecordarle que es lento y costoso, queigual que no se aprende a tocar el pianoen tres sesiones, tampoco se puede ven-cer al TOC con lo que se ha hecho hastael momento.

Si el niño no ha hecho los deberesdedicaremos un tiempo conjuntamentea hacerlos.

Finalizar laZTt

Una vez identificados los síntomas y lasdistintas situaciones, se asignará un nivelde ansiedad hipotético en una situa-ción de E/PR a cada uno de los ítems.

Los niveles más bajos serán identifi-cados como la Zona de Trabajo, y seráprecisamente por donde se empezará laE/PR, puesto que son las situacionesmás fáciles de afrontar con éxito para elniño. Es de especial importancia empe-zar a trabajar con un ítem que nos per-mita garantizar el 100% de éxito.

La ZT irá modificándose inevitable-mente a medida que avanza el trata-miento, e irá escalando posiciones en lajerarquía inicial.

La caja de herramientas

En este momento el niño dispone de di-ferentes técnicas para combatir el TOC:un mecanismo de selección de los ítemspara la E/PR, a través de la ZT; el ter-mómetro de ansiedad; y una gran varie-dad de estrategias cognitivas. Antes decontinuar el tratamiento el terapeutahará un ligero repaso de cada una deellas, y sobre todo de la presentaciónabreviada de entrenamiento cognitivo.Recalcará la idea de que la mejor herra-mienta de todas es la Exposición conPrevención de Respuesta. Ahora el pa-ciente tiene un maletín con distintosinstrumentos, y el mejor de todos es laE/PR. Sólo tiene que escoger qué nece-sita en cada momento.

Debemos recordar que las estrate-gias cognitivas y el termómetro de an-siedad pueden ser utilizadas en muchassituaciones, no sólo mientras se estárealizando la E/PR ya sea en vivo o enimaginación.


Delimitando el proceso de exposición

Antes de finalizar la sesión escogere-mos un ítem de la ZT, que tenga el éxitogarantizado, y lo pondremos en prácti-ca (en vivo o en imaginación), para queel niño vea que tiene posibilidades deafrontar con éxito el TOC. Para escogerel ítem de la ZT, debemos tener en cuen-ta el nivel de ansiedad que el niño le haya asignado, ya que debe ser una situación que no produzca un nivelde ansiedad demasiado elevado, paraque lo pueda tolerar durante la expo-sición.

Debemos utilizar el termómetro demiedo para medir el nivel de ansiedadantes de empezar y después a interva-los constantes (por ejemplo, cada dosminutos). El terapeuta debe informar alniño de que el nivel de ansiedad irábajando progresivamente, hasta que seproduzca una habituación a la situa-ción. Debe destacar también que laparte más importante es que no realiceel ritual hasta que el nivel de ansiedadhaya bajado, y entonces si siente lanecesidad de hacerlo, lo podrá hacer.

Es importante que durante la exposi-ción el terapeuta ayude al niño a poneren práctica las estrategias de las quedispone para «echar al TOC»: hablarlepara fomentar la desvinculación, utili-zar las estrategias de entrenamientocognitivo abreviado, etcétera.

Antes de empezar la E/PR el tera-peuta debe asegurarse de que disponendel tiempo necesario para poder com-pletar la exposición sin prisas. Nor-malmente con unos 10 minutos deberíaser suficiente para que se produzca lahabituación a una situación que nogenera un nivel elevado de ansiedad.

A continuación mostramos un diálo-go que ejemplifica cómo el terpauetapuede introducir la noción de lo que es

una sesión de exposición con preven-ción de respuesta:

Terapeuta: Bueno David, antes de acabar lasesión vamos a poner en práctica la Expo-sición con Prevención de Respuesta que te heexplicado, con una de las situaciones de lalista. ¿Qué te parece?, ¿estás preparado paraempezar a «echar al TOC» ahora?

David: Sí… pero, ¿qué debo hacer?

Terapeuta: Debes mirar el mapa que hemosconstruido y escoger la situación que túcrees que te será más fácil de afrontar, paraello mira el termómetro de ansiedad quehemos construido y busca una situación enla que la ansiedad no suba mucho. Debesescoger la situación de la Zona de Trabajo,es decir una de aquellas en las que a vecesconsigue ganar el TOC y a veces tú. Porejemplo, ¿cuánto puede subir el termómetrosi tocaras el paño de esta puerta y despuésno te lavaras las manos?

David: Eso sería muy difícil para mí, el ter-mómetro subiría a un nivel 80 o 90.

Terapeuta: Bien, pues deberías buscar unasituación que como máximo haga subir eltermómetro a un nivel 40 o 50.

David: Podría dejarte tocar mi estuche delcolegio.

Terapeuta: ¡Bien! Entonces lo que haremosserá que tu sacarás el estuche de tu carteray me lo darás, yo lo miraré y te lo devolveré,¿vale? Yo te iré preguntando cómo está tutermómetro de ansiedad, más o menos cadados minutos, hasta que haya bajado a 10 o 0.La parte más importante es que tú no tepodrás lavar las manos hasta que tu nivel deansiedad no haya bajado, ¿sí?

David: ¡Vale!


Pautas a los padres

En las sesiones anteriores ya hemoshablado con los padres sobre la necesi-dad de que animen al niño a resistirse alTOC, y que busquen los aspectos positi-vos de su vida, para desviar la atenciónde los aspectos negativos que conllevael TOC.

Deberes

— Practicar la exposición cada día, conel ítem que hemos desarrolladodurante la sesión (Debemos garanti-zar el éxito y tener en cuenta que unítem que en el despacho puede pro-ducir un nivel de ansiedad 50, fuerapuede producir un nivel de ansiedad80, y el terapeuta no estará para asis-tirle). En el caso que aquí estamosexponiendo, se pactó con David quela E/PR la pondría en práctica consu amigo Juan, que recordemos sesitúa en el nivel más bajo de la jerar-quía elaborada por David. Es impor-tante informar a los padres de lo quetendrá que hacer.

— El niño deberá medir el nivel deansiedad antes y durante la exposi-ción cada 2 o 3 minutos, tal como sehabrá practicado en sesión, hastaque la ansiedad haya disminuidoconsiderablemente.

— Debemos potenciar que durante laexposición el niño se rebele contra elTOC e intente echarle, sobre todocuando siente la necesidad de reali-zar el ritual, para ello puede utilizarlas tarjetas que previamente había-mos elaborado en las que quedaresumida la forma abreviada de en-trenamiento cognitivo.

EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA

Al iniciar la sesión la terapeuta comen-ta con David cómo le ha ido la semanay si ha practicado diariamente la E/PR.David explica que ha permitido quecada día su amigo Juan le tocara su ma-terial escolar. Cuando se le preguntapor el nivel de ansiedad que experi-menta ahora cuando Juan le toca suscosas, David responde que sólo algunasveces siente un nivel 10 o 20, y que lamayoría de las veces se pasan el mate-rial y ni siquiera piensa en ello. Davidse muestra muy contento y motivadopara seguir adelante. Durante esta se-sión David deberá escoger algún otroítem, y pondrá en práctica lo que deno-minamos E/PR encubierta o en imagina-ción. Además David deberá identificar siexisten algunas situaciones en las que elAntes implique a sus padres, por ejemplocuando tienen que comprobar que lasluces, el gas y la puerta estén cerrados.

Objetivos

— Identificar la influencia del TOC enlos distintos miembros de la familia.

— Continuar la E/PR en imaginacióny/o en vivo.


Debemos recoger información sobre lastareas de exposición, prestando especialatención a la motivación, la exactitud en la predicción de los niveles de ansie-dad, la implicación de los padres, el im-pacto de condiciones comórbidas yotras dificultades.

La información que se obtiene de lapráctica realizada durante esta semana


no se utilizará en ningún caso comoherramienta para predecir el éxito delas futuras prácticas. Simplemente debeconsiderarse como un ejercicio que per-mite al niño observar que el nivel deansiedad va disminuyendo progresiva-mente, igual que la necesidad de reali-zar el ritual.

Con esta práctica conseguimos redu-cir el nivel de ansiedad de anticipacióny se favorece la expresión de miedos ypreocupaciones, que es importante co-nocer para trabajar antes de afrontarsituaciones que generan más ansiedad.

Si las tareas de exposición no se com-pletan con éxito, debemos revisar losítems de la ZT, porque nos estará indi-cando que es una situación demasiadodifícil de afrontar.

Si sucede esto el niño deberá revisarlos niveles de ansiedad que haya pues-to en la jerarquía y escoger un ítem quele sea más fácil.

Identificar la implicación de los miem-bros de la familia

Debemos preguntar al niño en qué si-tuaciones pide la participación de lospadres en sus rituales, y cual sería sunivel de ansiedad si no lo hicieran.

Es el momento de comunicarle quecuando esté más preparado, podrá pedira sus padres que dejen de participar enlos rituales, pero eso no sucederá hastadentro de algunas sesiones (en la sesión7 y 12 que se destinarán a los padres).

Actualizar la jerarquía de síntomas

Durante esta sesión podemos modificarel orden en la jerarquía, y actualizar losniveles de ansiedad, porque puedenhaberse modificado. Esto actúa como

feedback positivo para el niño que obser-va cómo le va ganando terreno al TOC.

PRACTICAR LA E/PR

Para continuar la E/PR debe escoger unnuevo ítem de la jerarquía para practi-carlo en vivo o en imaginación. Segúnlas características de los síntomas obse-sivo–compulsivos que presente el niño,puede ser importante destacar que exis-ten dos tipos de respuestas manifiestas:

— Respuestas de evitación: el niñoevita un estímulo determinado, perono aparece ningún ritual. Esta con-ducta de evitación es consideradaentonces como el ritual, y debe in-cluirse en la jerarquía. Lo que deno-minamos prevención de respuesta seaplica aquí con la no evitación de lasituación o estímulo temido.

— Rituales o compulsiones: desencade-nados por un estímulo discriminati-vo que no se puede evitar. Aquí tam-bién utilizaremos la E/PR, con elobjetivo de prevenir o modificar larealización del ritual.

Al escoger los deberes que esta se-mana pondrá en práctica se debe teneren cuenta esta distinción, y explicarcómo se debe hacer en cada caso.

Aparte debemos contemplar tambiénlas obsesiones y rituales mentales, queson respuestas encubiertas, y que por lotanto no se manifiestan en el ámbito con-ductual. En este caso se recordarán y uti-lizarán las técnicas cognitivas ya enseña-das (habla constructiva, reestructuracióncognitiva, y la desvinculación). Pero ade-más aquí proponemos añadir algunastécnicas que también le pueden ser úti-les, especialmente en los niños que elTOC se manifiesta básicamente encu-


bierto (obsesiones o rituales mentales).Estas técnicas se agrupan bajo el término«saciación. Ésta consiste en dar 10 o 15minutos dos veces al día a las obsesio-nes, período denominado «tiempo demiedo», mientras garantizamos que nopodrán aparecer durante el resto del día.

Esto motiva al niño a resistirse a lasobsesiones, y por tanto es una formaencubierta de E/PR. Durante este perío-do el niño se repetirá la obsesión una yotra vez, y no utilizará los pensamien-tos positivos para controlarla. Tambiénpuede utilizar una cinta en la que gra-bará sus obsesiones descritas detallada-mente. Previamente deben escribirseconjuntamente con el terapeuta. Y du-rante la grabación el niño modificará suentonación según las sensaciones que leprovoquen las obsesiones. El niño escu-chará esta cinta diariamente, duranteun período de entre 30 y 45 minutos. Esnormal que al iniciar esta práctica elniño no sienta ansiedad, pero esto se irámodificando y probablemente aumen-tará hacia el final de la exposición. En al-gunos casos, en sólo unos días esta ob-sesión o ritual mental dejará de provocarun nivel de ansiedad significativo, si asísucede se puede cambiar de ítem a mi-tad de semana, aunque sólo se debeproceder al cambio cuando sabemoscon seguridad que se ha producido unahabituación.

Cuando una obsesión ya no provocamiedo, pasaremos a otra y así sucesiva-mente.

A continuación mostramos un diálo-go de ejemplo sobre cómo introducirestas técnicas:

Terapeuta: David, a veces te pasa que se temete una idea en la cabeza y no te la puedesquitar de encima, ¿verdad?

David: Sí… como el otro día que me tocó

un compañero en clase y no podía salir paralavarme las manos. Mi cabeza sólo pensabaen que podía coger algún virus…

Terapeuta: Bien, pues te voy a enseñar otraherramienta para vencer estos pensamientosque te provocan miedo. ¿Quieres que te loexplique?

David: ¡Sí!

Terapeuta: Se trata de hacer lo mismo,pensar una y otra vez en este pensamiento,pero hacerlo queriendo.

David: Pero eso me pondrá muy nervioso.

Terapeuta: Sí, al principio puede ser desa-gradable, pero cada vez te será más fácil.

David: Y, ¿cómo tengo que hacerlo?

Terapeuta: Tienes dos formas: una consisteen escoger un momento a lo largo del día, deunos 10 o 15 minutos, durante los cuales pue-das pensar queriendo en los pensamientosobsesivos que te asustan. Tu trabajo consisteen asustarte al máximo durante este período,y después parar y hacer cualquier otra cosa.Una vez hayas practicado, durante el resto deldía no será necesario que pienses más en ello,porque ya lo habrás pensado lo suficiente.

David: ¿ Y la otra manera?

Terapeuta: La otra consiste en escribir lospensamientos cuando se te presenten, y des-pués grabarlos detalladamente en una cintade cassette. Podrás escoger un tiempo cadadía de unos 30 minutos para escuchar lagrabación.

David: Bien yo creo que utilizaré la primera.

Terapeuta: ¡Muy bien!, ¿en qué momentodel día lo harás?


David: Mmmm... Quizás cuando ya tengahechos los deberes y haya merendado.

En las situaciones en que la E/PR noproduzca una habituación, como es elcaso de los rituales, disponemos deotras técnicas que tienen como objetivoromper las normas que hasta el momen-to imponía el TOC.

Cuando decidimos qué trabajo reali-zará el niño en casa, a menudo es difícilafrontar aquellas situaciones en las queel niño realiza un ritual, ya que la con-signa debería ser «no hacer el ritual»,pero eso es poco específico y difícil deconseguir. Para ello a continuaciónmostraremos cuatro técnicas que permi-tirán eliminar los rituales y que puedenhacerse en casa:

— Demorar la realización del ritual du-rante un período de tiempo previa-mente establecido. Por ejemplo, nose puede lavar las manos hasta al ca-bo de una hora.

— Reducir progresivamente el tiempoque dura el ritual. Por ejemplo, de 15a 10 min.

— Hacer el ritual de forma distinta.Romper la secuencia del ritual. Porejemplo, no lavarse los dedos.

— Hacer el ritual más lentamente, pres-tando atención a todos los detalles.Por ejemplo, lavar cada dedo lenta-mente.

Para motivar al niño, le permitire-mos que escoja qué técnica quiere utili-zar. Y como siempre se deben escogerlos ítems de la Zona de Trabajo.

El terapeuta debe explicar detenida-mente cuál es el objetivo de esta prácticay anticipar que el nivel de ansiedad pue-

de ser alto al principio pero irá dismi-nuyendo a medida que pase el tiempo.

Romper las normas que hasta el mo-mento imponía el TOC se puede hacerde muchas maneras. El terapeuta debebuscar las formas más creativas, quefavorezcan la motivación del niño y que permitan a éste completar la tareacon éxito.

A continuación mostramos un diálo-go de cómo el terapeuta puede introdu-cir la idea de «romper las normas»:

Terapeuta: David, tú sabes que el TOChace que tengas que hacer algunas cosas asu manera, sobre todo cuando te duchas. Yeso hace que tardes mucho, ¿no?

David: Sí, tengo que lavarme siempre en elmismo orden, pero a veces me distraigo ydudo de qué partes me he lavado, entoncestengo que volver a empezar de nuevo, poreso tardo tanto. Primero me tengo que lavarlas manos, después los brazos, después lacara, el cuerpo, y por último los pies. Cuandohe acabado me puedo lavar el cabello.

Terapeuta: Bien, ¿quieres aprender unanueva manera de vencer al Antes?

David: Sí.

Terapeuta: De acuerdo. Se trata de romperlas normas que te impone el TOC. Por ejem-plo, puedes empezar a ducharte siguiendo elorden contrario. Si haces esto, seguramenteel termómetro de ansiedad subirá, pero,¿qué piensas que pasará después?

David: Sé que irá bajando, como cuandoJuan empezó a tocar mi estuche y mis libros.

Terapeuta: ¡Sí! Cada vez que tu le rompaslas normas al Antes te será más fácil hacer-lo. Hasta que ya no pienses en eso.


E/Pr asistido por el terapeuta

Otra forma de aprendizaje es el modela-do. El terapeuta puede actuar comomodelo ya sea comentando cada paso, ode un modo encubierto. Esto lo podemoshacer cuando el desencadenante es acce-sible para practicarlo en el despacho. Sies necesario podemos pedir a los padresque traigan objetos o material de casa,para poder trabajar durante la sesión.

Deberes

Los deberes para esta semana son lapráctica diaria de la E/PR con el ítemescogido. Remarcamos la importanciade escoger un ítem lo suficientementefácil para garantizar el éxito.

El tiempo que dure la exposición noes importante, mientras que el niño com-plete la tarea y aguante hasta que sunivel de ansiedad haya bajado conside-rablemente.

La experiencia nos ha demostradoque es recomendable en este punto dela terapia, una vez iniciadas las sesionesde E/PR en casa, que el terapeuta man-tenga una conversación telefónica amedia semana, para seguir los avancesy dificultades que pueda tener el niño.Si el ítem es demasiado difícil, podemosmodificarlo, o si ya se ha producido lahabituación pasaremos a un nivel supe-rior.

CONTINUAR LA E/PR

David ha escogido como ítem para rea-lizar la E/PR en casa: que sus compañe-ros le toquen la ropa que lleva puesta enel colegio.

Normalmente si esto ocurría, al lle-gar a casa David sentía una marcada

urgencia de cambiarse de ropa, lavar laque llevaba puesta y ducharse. Había-mos pactado que durante esta semanadejaría que algún compañero le tocara, ydespués no realizaría las compulsioneshabituales de lavado.

Pero David acude disgustado estasemana, porqué no ha podido evitarducharse.

En realidad David se había pasadotodo el día pensando en que cuando lle-gara a casa se podría cambiar de ropa.Pero este pensamiento es en realidaduna forma de compulsión, y la terapeu-ta intenta demostrárselo. Este pensa-miento actúa como un ritual mental,que hace que gane el Antes.

Esta sesión se dedicará a identificarlas principales dificultades con las quenos vamos encontrando al realizar laE/PR. En este caso, por ejemplo, semodificará el momento de exposición.David se esperará hasta la última horade clase para contaminar su ropa, deesta manera podrá practicar el entrena-miento cognitivo mientras va de cami-no a casa.

Objetivos

— Identificar las dificultades con lasque se encuentra durante la E/PR.

— Continuar la E/PR asistida por elterapeuta.

Revisar los deberes

Al revisar los deberes de esta semana,debemos prestar especial atención a los niveles de ansiedad, y enfatizar elproceso de habituación, es decir, quecada vez que el niño/a practica la ex-posición su nivel de ansiedad irá decre-ciendo progresivamente, nunca aumen-tando.


Identificar las dificultades

Si el nivel de ansiedad no baja durantela exposición puede ser porque está uti-lizando rituales mentales sustitutorios.Un ejemplo sería pensar «si hago elritual… me pasará algo malo». Aquídeberemos identificar el desencadenan-te y modificar la jerarquía.

También puede pasar que el nivel deansiedad se mantenga elevado debido aque el niño no se espere un tiempo sufi-ciente como para que el nivel de ansie-dad descienda hasta un nivel 0 o 1.

Otra posibilidad es que aunque elnivel de ansiedad baje, ésta reaparezcapasado un tiempo, normalmente alcabo de una hora o más. En este caso,revisaremos los ítems de exposición,porque seguramente son demasiadodifíciles.

Para garantizar que conocemos to-dos los rituales que presenta el niño, yno pasar por alto posibles nuevas com-pulsiones que pueden aparecer con laE/PR, aconsejamos hacer una revisiónde los síntomas y la jerarquía cada dos otres sesiones.

A continuación mostramos con unejemplo cómo identificar alguna deestas situaciones. En el caso de Davidobservamos, tras preguntarle sobre loque pensaba mientras estaba realizandola exposición, que su atención se centra-ba en pensar una y otra vez que le esta-ban tocando muchos niños y que éstoshabrían tocado muchas otras cosas. Estepensamiento repetitivo es en realidaduna obsesión que contribuye a aumen-tar significativamente el nivel de ansie-dad, e impide completar la tarea conéxito. Es muy importante que en el mo-mento de afrontar las tareas de exposi-ción con prevención el sujeto esté lomás relajado posible. Para ello se pue-den utilizar las diferentes técnicas de

relajación que se han comentado encapítulos anteriores, siempre adaptan-do o escogiendo la más adecuada enfunción de las características del niño yde la situación.

Una vez identificado el factor queestá impidiendo resolver la situacióncon éxito, es importante hacer, conjun-tamente con el niño, el ejercicio de refle-xionar y buscar nuevas formas deafrontar la situación. ¿Qué puede deciro pensar el niño en aquel momento paragarantizar el éxito? Aquí se deberánponer en práctica la forma abreviada deentrenamiento cognitivo.

Continuar la E/PR

En el despacho podemos practicar losítems que son demasiado difíciles parapracticar en casa. Si consigue afrontar-los con éxito aquí, ya sea a través de unaexposición en vivo como en imagina-ción, después se sentirá más seguropara hacerlo en casa. Es en la prácticaen la consulta cuando más se debenrepasar y utilizar todas las herramientasque el niño ya conoce.

Pautas para los padres

La próxima sesión la dedicaremos a lospadres, y por lo tanto es importante quevayan pensando sobre el TOC, qué lessupone o en qué les implica.

Deberes

Al igual que en las sesiones anteriores,debemos preguntar al niño cuál es elítem de la zona de trabajo que escogepara poner en práctica esta semana yrecordar que la práctica debe ser diaria.


Igual que la semana anterior, pode-mos mantener un contacto telefónico,para animar al niño y modificar la pla-nificación de la E/PR si es necesario.

SESIÓN CON LA FAMILIA

Los padres de David están contentos porsu buena evolución, sobre todo en losaspectos relacionados con el miedo aenfermar en el colegio y todas las con-ductas que esto implicaba: la necesidadde ducharse cada día, el tiempo que estole llevaba, las dificultades de relacióncon los compañeros, etcétera. Ademáshan observado que David está más tran-quilo y menos irritable. Le ven más feliz.

Pero a pesar de todos estos aspectospositivos, los padres de David ponen demanifiesto su preocupación por algunassituaciones que permanecen igual. Enconcreto se están refiriendo a la necesi-dad de comprobar, él o sus padres, queel gas, la puerta y la luz están cerradosantes de acostarse. También destacanque han notado que el tiempo que debendedicar a esta revisión es cada vezmenor.

La terapeuta anima a los padres aencontrar todas aquellas situaciones enlas que David consigue ganar al TOC, yremarca la necesidad de valorarlas posi-tivamente ya sea en forma de elogios yasea a través de pequeños premios. Paraello se trabaja en la búsqueda de posi-bles recompensas y sobre cómo debenadministrarse.

Objetivos

— Implicar a los padres en el trata-miento.

— Concretar los premios y recompen-sas.

Continuar con la E/PR.


Al igual que en las otras sesiones debe-mos revisar como se han llevado a cabolas tareas de exposición esta semana.Debemos prestar especial atención a losniveles de ansiedad, que quedan recogi-dos a través del termómetro del miedo,y enfatizar el proceso de habituación quese va produciendo a las situaciones que se van trabajando.

Seguramente observaremos que al-gunos de los ítems se pueden considerarsuperados, y eso es importante remar-carlo. Es necesario revisar la jerarquíay volver a asignar los niveles de ansie-dad que sean pertinentes a los ítemsrestantes.

Implicar a los padres en la terapia

Sabemos que la disfunción familiar noes la causa del TOC, pero sí que el TOCpuede ser la causa de una disfunciónfamiliar. Por eso es importante trabajarcon los padres, y si es necesario conotros familiares implicados.

Dependiendo de la situación fami-liar, el terapeuta deberá decidir si dedi-ca una parte de la sesión a trabajar con-juntamente con los padres y el niño, o siprefiere trabajar con el niño o los padresa solas.

Podemos encontrarnos con familia-res que contribuyan a eliminar el TOC,pero también es común encontrar pa-dres, que preocupados por las conduc-tas o pensamientos extravagantes desus hijos, adoptan una actitud punitivaante los rituales o las obsesiones, hechoque dificulta la comunicación con suhijo/a y genera importantes conflictosen el ámbito familiar. En el caso de los


adolescentes, por ejemplo, estas con-ductas pueden dificultar el proceso deindividuación que empieza en estaetapa evolutiva. Además, es importantetener en cuenta que a menudo los niñoscon TOC tienen algún familiar conalgún tipo de psicopatología, hecho quepuede interferir en la aplicación de laterapia cognitivo–conductual.

Durante esta sesión el terapeutadebe identificar y modificar las ideaserróneas que los padres pueden tenersobre el TOC. Así como averiguar cuáles la opinión de los padres acerca de laterapia.

Les explicaremos en qué consiste laE/PR, poniendo un énfasis especial enel hecho de que ésta es gradual y lenta.Intentaremos reforzar la idea de que lospadres y el terapeuta trabajan juntospara conseguir que el niño gane al TOC.De esta forma focalizaremos el proble-ma en el TOC i desculpabilizaremos alos padres y al niño.

El rol de los padres en el tratamiento

Uno de los objetivos principales de estasesión es definir el rol que los padresdeben adoptar para apoyar al niño ensu terapia. El terapeuta debe exponerlesque los padres pueden desarrollar 3 ro-les distintos:

— Como ayudantes del TOC: rol noterapéutico, que debemos modificar(por ejemplo, cuando compran el do-ble del jabón necesario, porque el ni-ño se lava las manos de forma exce-siva).

— Como animadores del niño: lospadres reconocen y le hacen saberque comprenden lo difícil que le re-sulta, prestando especial atención alas áreas de su vida que no están

controladas por el TOC. Sin insistiren el tema de los deberes (la E/PR)que tiene que practicar en casa o enel colegio.

— Como coterapeutas: con el permisodel niño, padres e hijo decidirán con-juntamente cuál será su implicaciónen la terapia. El niño decidirá en quérituales dejarán de participar lospadres y en qué momento lo harán.

A continuación mostramos un diálo-go que ejemplifica como puede el tera-peuta introducir los diferentes tipos deroles que pueden desarrollar los padres:

Terapeuta: La sesión con los padres tienecomo objetivo permitirles formular todas lascuestiones sobre el tratamiento o sobre elTOC que quieran, así como proporcionarlesalgunas pautas para poder ayudar a Davida superar el TOC.

Padre: Bien, a nosotros nos gustaría saberqué debemos hacer para ayudarle.

Terapeuta: Existen tres roles que puedendesarrollar los padres que tienen un hijo conun TOC. A menudo, los padres sin saberloestán ayudando al TOC. Eso ocurre cuandoel TOC les hace hacer cosas, como por ejem-plo comprar más jabón del necesario porquéDavid se lava las manos muy a menudo.

Madre: ¡Sí! Y además yo también me tengoque lavar las manos antes de tocar a David,cuando llego de la calle.

Terapeuta: Bueno pues ése es un buenejemplo. Una de las cosas que haremos hoyes definir en qué situaciones se ven ustedesimplicados en el TOC de David, para podereliminar vuestro rol, temporal, de andantesdel TOC.

Padre: Pero, ¿qué podemos hacer?


Terapeuta: Lo más importante que puedenhacer especialmente al inicio del tratamien-to es animar a David. Animarle a escogersus tareas de E/PR, demostrándole que com-prenden lo difícil que es para él. Otra formade animarle es prestando mucha atención aaquellas áreas de su vida que funcionan conéxito, al margen del TOC, como por ejemploel baloncesto. Una de las mejores formas deayudar a David es no prestando atención alTOC.

Madre: ¿Puedo preguntarle por los deberesde la E/PR que tiene que hacer?

Terapeuta: Usted puede preguntarle breve-mente sobre eso una vez entre sesión ysesión, aunque es mejor dejar el tema de losdeberes a David, porque cuanta más presióntenga respecto a este tema mayor será elnivel de ansiedad, y con eso lo único queconseguirían es aumentar la dificultad.

Padre: Usted ha dicho que había otro rolque nosotros podíamos desarrollar, ¿cuál?

Terapeuta: Sí, pueden actuar como cotera-peutas. Pero normalmente este rol no sedesarrolla hasta que el tratamiento está másavanzado. Ustedes podrían empezar ya,pero necesitaremos la ayuda de David paradeterminar en qué situación podrían hacer-lo. Por ejemplo, dejar de lavarse las manoscuando llegan de la calle antes de tocar aDavid, o no hacer la revisión del gas, la puer-ta y la luz antes de acostarse.

Padre: Y, ¿ podemos empezar ya por algu-na de esas situaciones?

Terapeuta: Eso depende de David, y delnivel de ansiedad que experimente si uste-des dejan de hacer alguna de las actividadesque el TOC les obliga a realizar. Por eso,primero se lo debemos preguntar a él, y siDavid no está preparado para eso, entonces

es mejor que permanezcan en el rol de ani-madores.

Obviamente, como terapeutas que-remos desvalorizar el primero, y ani-mar a los padres a pasar al segundo delos roles, con el objetivo de estructurarcon éxito el tercero y definitivo. Perosabemos que estos cambios no son fáci-les de conseguir. Y además deben serprogresivos.

El terapeuta debe enseñar a lospadres la importancia de ir subiendoprogresivamente en la jerarquía y para-lelamente ir cambiando el rol que desa-rrollan, es decir en función de la ansie-dad que el ítem en cuestión le genera alniño.

Si la progresión es demasiado rápidalas posibilidades de éxito se ven reduci-das de forma considerable. Es el niño,conjuntamente con los padres, el queescoge de los ítems que implican a losmiembros de la familia, el que decidetrabajar.

A menudo puede ocurrir, que lospadres quieran dejar de participar enalgunos de los rituales, aunque eso legenere al niño un elevado nivel de ansie-dad. Si eso ocurre, el terapeuta debepedir paciencia a los padres, utilizandola jerarquía para demostrarles que hayalgunas actividades que aún son dema-siado difíciles para el niño, y que se debetrabajar de forma progresiva.

El proceso de extinción unilateral

Este proceso lo utilizaremos como últi-mo recurso, cuando los padres ponganmuchos inconvenientes en que sea elniño quién marque el curso de la tera-pia, o cuando el niño sólo se resistamínimamente al TOC.

En estos casos, y sólo en estos, los


padres practicarán la extinción sin elconsentimiento del niño (por ejemplo,dejar de comprobar la luz, el gas y elagua cada noche).

Utilizar este proceso tiene importan-tes inconvenientes: los padres no tienenlas estrategias adecuadas para manejarel nivel de ansiedad que le puede gene-rar al niño, además rompe el acuerdo alque se había llegado con el paciente, nole permite al niño internalizar ningunaestrategia para poder afrontar futurossíntomas obsesivo-compulsivos, y porúltimo, sólo se podrían trabajar aquellassituaciones de que los padres tienenconocimiento, quedando importanteslagunas sin tratamiento.

Pero, si no existe otra alternativa, yse usa este procedimiento, debemosayudar a los padres a desarrollar estra-tegias para controlar el malestar y laansiedad que generarán en el niño. Unade las formas de conseguirlo es queentren mientras estamos haciendo laterapia con el niño. De esta forma po-dremos también identificar y eliminarlas críticas o actitudes negativas de lospadres.

Planificación del los cumplidos yrecompensas

Las recompensas son formas de recono-cer el éxito del niño en su camino paradominar el TOC, y por lo tanto son bue-nas para ayudar al niño. Pueden sersimples o más complejas. Ir a comer unapizza, o llamar a un familiar para con-tarle lo bien que lo está haciendo, sonformas diferentes de reforzamientopositivo.

Durante esta sesión el terapeutadebe aportar ejemplos e ideas de recom-pensas y cumplidos que sean significa-tivos para el niño.


Debemos tener en cuenta que según elnivel de desarrollo del niño, la implica-ción de los padres será diferente. Losmás pequeños necesitarán más ayudade los padres, mientras que los adoles-centes pueden mostrarse más reticentesa su participación.

Deberes

— Antes de finalizar la sesión el niñoescogerá un nuevo ítem para practi-car en casa, y si aún no está prepara-do para afrontar un nuevo ítem conti-nuará practicando con el anterior.

— Delimitar los deberes para los pa-dres. Decidir cómo practicarán laextinción así como el rol que desa-rrollarán. Será en la sesión 12, cuan-do tendrán otra oportunidad deescoger las nuevas situaciones en lasque poner en práctica el proceso deextinción.

Igual que la semana anterior, pode-mos ponernos en contacto por teléfonoentre sesión y sesión.

SESIÓN DE LA 8-11: AVANZANDOEN LA JERARQUÍA

Durante las últimas semanas, David haido avanzando satisfactoriamente, con-siguiendo importantes éxitos con losprimeros ítems de la jerarquía, a la vezque la zona de trabajo (ZT) iba avan-zando posiciones.

Durante esta semana David ha vistorecompensado su esfuerzo llamando asu abuela para informarla de los gran-des progresos que está realizando en sulucha contra el TOC. Se ha sentido muy


orgulloso de poder darle buenas noti-cias a su abuela ya que se había impli-cado especialmente en los problemasque David presenta.

En esta sesión la terapeuta decidecontinuar practicando con algunas delas situaciones que todavía se encuen-tran en niveles de ansiedad más eleva-dos de lo que sería deseable utilizandola E/PR.

Objetivos

— Organizar las recompensas y elo-gios.

— Controlar las comorbilidades.— Continuar la terapia asistida de E/

PR.


Como hemos hecho en cada sesión, elterapeuta revisa cuidadosamente losdeberes que David tenía para esta se-mana. Resulta bastante frecuente quemuchos niños presenten problemas a lahora de realizar las tareas asignadas. Enel caso que nos encontremos con unniño con problemas para realizar lastareas y que presenta repetidos fracasosen el cumplimiento de las consignas, elterapeuta debería aumentar las sesionesde entrenamiento de E/PR, durante lassesiones, con el objetivo de aumentar elnivel de seguridad del niño

Organizar las recompensas y elogios

La obtención de recompensas y las cere-monias que podamos estructurar paraque el niño las reciba pueden jugar unpapel muy importante en el éxito deltratamiento. Aunque muchas veces,

vencer al TOC resulta una recompensasuficiente para la mayoría de los niños,reforzar los éxitos conseguidos conceremonias permitirá al niño ser másconsciente de que cada día que pasa vaganando más territorio a la enferme-dad. Aparte del refuerzo verbal y depequeñas recompensas que se le pue-den dar al niño, resulta positivo utilizarcertificados de los logros conseguidosdurante la terapia, que los niños pue-dan enseñar y exhibir con los miembrosde su familia o con sus amigos más cer-canos. Esta clase de estímulos puedenresultar especialmente importantes conniños con condiciones de comorbilidad,que pueden verse superados por susproblemas y en ocasiones no son capa-ces de visualizar los progresos que rea-lizan.

Terapeuta, padres y niño deben acor-dar cuando se entregarán y qué objeti-vos se deben cumplir, marcando unnuevo paso en el camino hacia el éxito.

En el caso de David:

Terapeuta: David, creo que has conseguidomuchos éxitos durante estas semanas, ¿quéte parece si lo celebramos?

David: ¡¡¡Me gustaría mucho!!! Mi madrey yo habíamos pensado en ir al cine e invi-tar a mi amigo Daniel.

Terapeuta: Me parece estupendo David.¿Cómo es que has pensado en tu amigoDaniel para estar contigo en este día tanespecial?

David: Antes de que yo tuviera tantos pro-blemas con el TOC éramos muy amigos yme gustaría que volviéramos a serlo.

Terapeuta: Si quieres podemos trabajarcomo puedes hablar del TOC con tu amigoDaniel.


Controlar las comorbilidades

Las posibles enfermedades comórbidasdeben identificarse y tratarse aparte yaque en muchas ocasiones pueden inte-ractuar con el TOC. Para poder progra-mar correctamente un proceso de trata-miento, en ocasiones resulta de vitalimportancia analizar cuáles son los po-tenciales problemas que presenta elpaciente y decidir cuáles tratamosantes. Por ejemplo, un niño que no pue-de utilizar el lavabo, cuando hay otrosniños dentro del baño de la escuela por-que presenta síntomas de una fobiasocial y a la vez debe realizar una E/PRpor miedo a la contaminación en elbaño, primero deberá habituarse a utili-zar el baño antes de realizar la E/PR.Esto es especialmente importante en elcaso de la depresión ya que la TerapiaCognitivo-Conductual puede verseespecialmente afectada por el trastornodel humor que el niño presenta. Pri-mero, debemos tratar el trastorno delhumor, y después iniciar la terapia cog-nitivo-conductual. El mismo procedi-miento seguiremos con los trastornosde conducta. Una conducta de tipo opo-sicionista puede resultar fatal para elcumplimiento de los requisitos de laterapia del TOC. En este caso sería dese-able iniciar el tratamiento del pacientecon una terapia farmacológica combi-nada con pautas de conducta para lospadres, que deberán ser controladas ymonitorizadas de manera continua.

En todos los casos, después de haberidentificado adecuadamente las condi-ciones de comorbilidad con las que nosencontramos, el terapeuta podrá adap-tar la terapia con las técnicas que puedaconsiderar necesarias para el trata-miento combinado de cada caso en par-ticular. En muchas ocasiones, estassituaciones de comorbilidad alargarán

el tratamiento, más allá de las 20 sesio-nes anteriormente pautadas.

Continuar la terapia asistida de E/PR

Durante la sesión, el niño enumera lastareas que ha practicado ya en casa y delas que le quedan escoge las que leresultan demasiado difíciles para prac-ticarlas solo. Éstas las trabajaremos con-juntamente ya sea en vivo o en imagi-nación, y debemos conseguir que lasafronte con éxito para que se sienta másseguro para practicarlo en casa. Si elniño es correctamente reforzado a partirde los pequeños avances que realiza conestas tareas, poco a poco será capaz deaceptar nuevos retos para su trabajodiario. El terapeuta debe insistir en lanecesidad de practicar en casa y de uti-lizar todas las técnicas que el niño haaprendido durante las sesiones ante-riores.


Las ceremonias y los premios que selec-cionemos dependerán en gran parte deltipo de relaciones sociales que el niñorealiza en cada etapa. Es importanteseguir las decisiones del niño para de-terminar que puede resultar más o me-nos importante para él, en el momentode determinar las recompensas.

La comorbilidad varía según laetapa de desarrollo en que está el niño.Por ejemplo, la ansiedad de separaciónes más común en niños, mientras quelos ataques de pánico lo son en adoles-centes.

Así mismo, el mutismo selectivo esmás común en niños, mientras que lafobia social es más propia de adolescen-tes.


Implicación de los padres

A partir de este momento de la terapia,la implicación de los padres debedepender de las necesidades del niño ydel sistema familiar.

Deberes

— Negociar las tareas que realizará estasemana. Debemos reforzar la idea deque la práctica diaria es mucho másefectiva que los intentos esporádi-cos.

— Según consideremos apropiado, po-demos implicar a los padres en unproceso consensuado de extinción.

— Recordarle que utilice todo el Kit deherramientas y técnicas de qué dis-pone, cuando la ansiedad sea difícilde controlar y que debe continuar la tarea hasta que la ansiedad hayadisminuido hasta niveles acepta-bles, aunque el proceso dure muchotiempo.

— Escribir las tareas a realizar en lashojas de la libreta de deberes parafacilitar un cumplimiento más con-sistente.

SEGUNDA SESIÓNCON LA FAMILIA

Durante la sesión número 12 decidimosrealizar una nueva reunión con lospadres de David para poder evaluarcorrectamente los progresos de la tera-pia en el entorno familiar. Desde la últi-ma visita que se realizó hace algunassemanas los padres de David han inten-tado ayudarle a detener algunas de lasdemandas que el TOC realizaba insis-tentemente (siempre con el consenti-miento del niño).

Uno de los rituales que implicabamás directamente a los padres era lanecesidad de comprobar repetidamenteel agua, el gas y la luz. De manera pro-gresiva habían conseguido disminuir demanera radical el número de revisionesnocturnas en las que se veían implica-dos. En los primeros momentos, cuandoDavid intentaba realizar la compulsiónde comprobación, los padres llegaron apequeños acuerdos para ir reduciendo laintensidad y la frecuencia, recordándolea la vez el pacto al que habían llegadocon el terapeuta durante la anteriorsesión. La madre de David había notadoque si respondía de manera firme peroasertiva y empáticamente ante la de-manda del niño, él era capaz de contro-lar mejor la ansiedad ante la situación.

El éxito conseguido durante estasúltimas semanas hacía que tanto Davidcomo sus padres se vieran más motiva-dos para seguir luchando contra el TOCy escalando en la jerarquía. Durante lasesión se llegó a un acuerdo para inten-tar nuevos pasos en la E/PR. El acuer-do tácito permitía a los padres llegar a reducir al mínimo la compulsión decomprobación y a no responder las pre-guntas de David sobre los posibles peli-gros que pudieran acontecer.

Objetivos

— Reelaborar como el TOC involucra alas personas significativas.

— Continuar con la E/PR.


Realizamos la sesión entera con la pre-sencia de los padres. Después de unabreve revisión de los deberes de la se-mana anterior procedemos a analizar


los progresos de David en su lucha con-tra el TOC. También hacemos hincapiéen la necesidad de que los padres re-fuercen los éxitos conseguidos en algu-nas áreas en las que el TOC ya no con-trola la vida del niño. Por otro lado, esimportante intentar controlar la intensi-dad del reforzamiento. Si los premiosson excesivos el niño puede sentirse pre-sionado, especialmente cuando los avan-ces se realizan de manera muy lenta, fac-tor que suele aparecer cuando llegamosa la parte más alta de la jerarquía.

En ocasiones, algunos padres en-cuentran ciertas dificultades para eva-luar de manera objetiva los avances queel niño realiza con la enfermedad.Algunos padres pueden verse frustra-dos por el territorio que la enfermedadtodavía controla, muy especialmentecuando estos problemas provocan fuer-tes problemas en el ámbito familiar. Enese caso, será muy importante reforzara los progenitores a fijar su atención, demanera realista, en los avances que elniño está realizando en otras áreas.Deben ser conscientes que cada vezqueda menos camino a recorrer en sulucha contra el TOC. Muchos padres lle-gan a la consulta con la idea implícita deuna curación o una mejora muy rápida,en este caso será necesario hacer hinca-pié en la idea de un proceso terapéuticoque requiere un tiempo prolongado deexposición y trabajo para cumplir, en elmejor de los casos, los objetivos marca-dos en un inicio.

A continuación exponemos cómo elterapeuta explica a los padres el con-cepto de premio específico a los padres:

Terapeuta: Una de las maneras que ustedestienen para intentar motivar a su hijo, es pre-miar de manera breve los avances que Davidrealiza en relación al TOC. Es muy impor-tante que el premio sea breve y muy específi-

co para que David no se angustie por inten-tar complacerles.

Padre: ¿Qué quieres decir con premiar demanera específica?

Terapeuta: Pueden ser específicos y concre-tos en el momento de premiar cuando comen-tan con el niño las ventajas que observan olos sentimientos que les provoca un objetivoconcreto que ha sido logrado y lo contentosque les hace sentir estas mejoras. Por ejem-plo, en el caso de David, pueden comentarque desde que se han reducido las compro-baciones nocturnas, pueden descansarmejor por las noches y se sienten mejor aldía siguiente.

Madre: Eso está muy bien, pero ¿qué pasacon los períodos en los que no se dan mejoras?

Terapeuta: Resulta muy difícil, por no de-cir imposible, ser consciente de todos losavances que David realiza en relación a laenfermedad. Por eso, resultará más motiva-dor el hecho de que ustedes presten másatención a los avances del niño que al cami-no que todavía debe recorrer. Cuando unequipo de fútbol está ganando y juega bien,resulta muy fácil animarle pero; ¿cómo po-demos animar al equipo cuando pierde?

Padre: Poco podemos hacer, más que seguiranimando y superar la desilusión.

Terapeuta: Lo mismo pasa con el TOC,cuanta menos atención prestemos al poder oal dominio del TOC mucho mejor.

Reelaborar como el TOC involucra alas personas significativas

Para poder ser más conscientes de cómoel TOC influye en el entorno familiarserá muy importante preguntar a los


padres y al niño cómo creen que laenfermedad les está influenciando en laactualidad. En este punto de la terapia,los padres serán capaces de nombrarsituaciones o cuestiones en las que elTOC ha dejado de influir en sus vidas,espacios en los que el niño habrá gana-do terreno. También encontraremosáreas de la vida familiar en las que lospadres no se imaginan respondiendo demanera diferente a cómo lo hacen pormiedo a la reacción de su hijo/a. Rea-lizando un proceso de reestructuraciónde la zona de trabajo y reelaborando eltrabajo de extinción a realizar, puedeestablecer objetivos de E/PR que ten-gan que ver con situaciones en las quelos miembros de la familia se vean invo-lucrados. Para hacer esto tanto el niñocomo los padres deben ponerse deacuerdo en qué situaciones pueden pro-ducir una ansiedad excesivamente ele-vada y cuáles pueden conseguir de ma-nera más fácil. Estas últimas serán losobjetivos principales de la E/PR dentrodel entorno familiar.

Continuar con la E/PR

Una vez hemos realizado una reestruc-turación de la zona de trabajo, resultaráfácil negociar nuevos objetivos consen-suados en relación a la E/PR.

En el caso de David, deciden intentardisminuir las veces que la madre de Da-vid debe lavar la ropa del niño y las vecesque se tiene que cambiar cada día.Cuando llega a casa del colegio, Daviddeja la ropa utilizada en el cesto de laropa sucia para que su madre la lave y seviste nuevamente con ropa recién lavada.Este ritual lo realiza para que su madrelimpie la ropa contaminada por su con-tacto con los compañeros de colegio ypor su roce con las cosas de la escuela.

En este caso tanto los padres comoDavid, llegan al acuerdo de que los pa-dres podrán prohibir a David cambiarseal mediodía y que intentarán que Davidutilice las técnicas que ha aprendidopara reducir su nivel de ansiedad, eneste caso los padres están funcionandocomo coterapeutas. Debemos preguntarqué creen que pasará cuando los padresrealicen la prohibición. Será importantepracticar la manera de superar estasposibles reacciones, en muchas ocasio-nes puede resultar efectivo recordar alniño los acuerdos a los que ha llegadodurante la terapia. En la mayoría de loscasos la utilización de las estrategiasque ya conoce y recordar los pactos rea-lizados será lo único que necesite elniño para superar esta situación.


Llegado este punto, los adolescentespueden pedir tener un mayor controlsobre la terapia, que se concederá segúnveamos el curso del tratamiento. Estapetición podrá ser concedida por pasosa medida que el tratamiento vaya avan-zando y se hayan conseguido objetivosimportantes.

En el caso en que la necesidad deautonomía interfiera el desarrollo de laterapia debemos reconducir la situaciónintentando llegar a pactos entre lospadres y el niño.

Deberes

— Antes de finalizar la sesión el niñoescogerá, junto a sus padres, unnuevo ítem para practicar en casa, ysi aún no está preparado para afron-tar un nuevo ítem continuará practi-cando con el anterior.


Igual que la semana anterior, pode-mos ponernos en contacto por teléfonoentre sesión y sesión.

SESIÓN DE LA 13-18: COMPLETARLA E/PR

Durante las semanas posteriores en lassesiones comprendidas entre la 13 y la18 nuestro objetivo principal se centraen completar el escalamiento en la jerar-quía, completando el proceso de E/PR.

David llega a la sesión muy conten-to, durante esta semana ha conseguidono cambiarse de ropa al mediodía redu-ciendo su nivel de ansiedad a cotas másque soportables. También ha consegui-do grandes avances en relación a susobsesiones de contaminación en la es-cuela, aceptando que sus compañerostoquen sus ropas y sus objetos persona-les sin evidenciar un gran aumento dela ansiedad. Por otro lado, ha consegui-do aceptar que sus padres no tenganque comprobar la luz, el agua y el gasantes de irse a dormir.

Objetivos

— Revisar el progreso general del niño.— Ayudar al niño a superar posibles

estancamientos.— Seleccionar las tareas de exposición

más duras.— Decidir los objetivos de la E/PR de

los padres.

Revisar los deberes y el progreso gene-ral del niño

Como en las sesiones anteriores, debe-mos revisar los deberes para obtener unnuevo feedback de los progresos y de los

problemas con los que se encuentra el ni-ño. Podemos tratar las reacciones delniño hacia los padres ante las situacionesde extinción escogidas en las sesiones an-teriores. En el caso de que el niño presen-te dificultades para elegir o completar losítems de la parte alta de la jerarquía debe-mos recordarle que es necesario unesfuerzo constante y que los pequeñosbajones son normales en esta parte deltratamiento. Debemos ofrecerle un pun-to de vista optimista sobre los objetivosque se planteen en un futuro.

Ayudar al niño a superar posiblesestancamientos

En este punto del tratamiento, el niñoha realizado avances muy significativosy podemos encontrarnos en situacionesde estancamiento.

En este caso el niño necesitará conso-lidar los éxitos conseguidos hasta elmomento y «unas pequeñas vacacio-nes» antes de afrontar el puerto demontaña que suponen los últimos ítemsde la jerarquía. También puede resultarpositivo para superar el estancamien-to realizar las primeras ceremonias degraduación del niño y realizar un nuevoplan de ataque para terminar el pro-ceso.

Debemos señalar el recorrido conse-guido, y remarcar los niveles consolida-dos. Puede ser útil recuperar el dibujode los círculos, y mostrarle cómo se hamodificado la distribución del control.También podemos coger la jerarquíainicial para comparar los niveles deansiedad de algunos ítems ya supera-dos.

Una vez observada la nueva estruc-tura topográfica del TOC debemos ani-mar al niño a escoger un nuevo puntode ataque para las siguientes sesiones.


Escoger las tareas más difíciles

Llegado este punto el terapeuta debeanimar al niño a escoger una nuevatarea de exposición para la próximasemana. El niño debe escoger una tareaque tenga muchas ganas de superar,recordándole los éxitos conseguidos enel paso en otras tareas de exposición. Eneste tipo de tareas debemos animar alniño a arriesgarse. Por otro lado, cuan-do entramos en un punto donde el tra-bajo de exposición resulta muy comple-jo, será muy importante contar con elapoyo incondicional de los coterapeutasque deben ayudar a conseguir los objeti-vos marcados. Puede resultar positivoaumentar el apoyo al niño realizando lla-madas telefónicas o trasladando lassesiones fuera del entorno habitual.

Un ejemplo de cómo el terapeuta ayu-da al niño a superar el estancamiento y aaceptar un nivel de dificultad mayor:

Madre: David ha conseguido un progresomuy importante pero parece que está per-diendo la motivación y ya no trabaja tanto.

Terapeuta: Tiene usted razón, David hahecho un esfuerzo muy fuerte para ganarterreno al TOC y en las últimas semanasparece que sus progresos se han estancado.

Padre: ¿Qué va a pasar ahora? ¿Esto signi-fica que el niño no va a mejorar más?

Terapeuta: Los estancamientos son proce-sos muy comunes en el tratamiento delTOC. Debemos hacer un esfuerzo especialpara ayudar a David a superar este momen-to. Una de las cosas que podemos hacer esrealizar una celebración por los éxitos con-seguidos hasta el momento, esto puede hacerpensar a David que confiamos en sus posi-bilidades. David necesita ser consciente deque ha superado un listón muy alto. Esto

puede darle las fuerzas necesarias parasuperar el último nivel.

Madre: ¿Qué pasa si el niño no quierepasar al siguiente nivel?

Terapeuta: Esto es probable, pero sólo si laansiedad que ella espera resulta demasiadoelevada para soportarla. Por eso podríaresultar adecuado intentar fraccionar elúltimo paso en pequeñas fases que resultenmás soportables para David, redefiniendo lazona de trabajo. Si esto no fuera posible, tra-bajaré con David para que escoja una tareamás difícil contando con la ayuda de ustedeso de un amigo.

Terapeuta: David creo que has ganadomucho terreno al «Antes» y es el momentode celebrar todo lo que has conseguido.

David: Pero el «Antes» todavía controlalas cosas más importantes, no consigo irmea dormir tranquilo sin la comprobación ytodavía me cuesta aceptar que los niños metoquen en la escuela.

Terapeuta: Sé que todavía quedan cosaspara mejorar pero podríamos decir que hassuperado el primer curso de lucha contra elTOC. Ahora estás entrando en el últimocurso que puede resultar incluso más difícilpero que podrás superar igual que has supe-rado el anterior.

David: ¡¡¡Todavía más fuerte que esto!!!

Terapeuta: Recuerdas cuando eras incapazde soportar que tus amigos tocaran tus obje-tos de la escuela?

David: Claro que lo recuerdo pero eso fuefácil de superar y ahora ya no me preocupa.

Terapeuta: Pues lo mismo pasará en estaúltima etapa. El termómetro del miedo subi-


rá hasta muy alto al principio pero luego,poco a poco, lograrás que baje. ¿Hasta quépunto crees que subirá en estas últtimastareas que nos quedan?

David: ¡Uff! Puede llegar hasta el 8.

Terapeuta: ¿Crees que podrás aguantar unnivel 8 de ansiedad ahora que sabes que eltermómetro volverá a bajar?

David: No estoy seguro, sé que lo tengo queintentar. Quizás si mis padres están conmi-go en esos momentos.

Terapeuta: ¿Crees que si tus padres estáncontigo y te dan su apoyo conseguirás pasarla noche sin que tus padres o tu hayáis com-probado?

David: Creo que va a ser muy difícil peroestoy seguro que con la ayuda de mis padresal final lo conseguiré.

Terapeuta: ¿Lo intentarás durante estasemana?

David: De acuerdo.

Comorbilidad

A menudo los padres presentan senti-mientos de frustración al ver que vanapareciendo nuevos problemas. Esimportante explicarles que estos proble-mas siempre habían estado presentespero que se encontraban enmascaradospor el TOC. El terapeuta deberá comen-tar con los padres la posibilidad deponer en marcha otro tipo de tratamien-to de manera eventual, para conseguirsuperar el problema, ya que las preocu-paciones producidas por otras dificulta-des pueden desviar el foco de atencióndel TOC y hacer fracasar el tratamiento,

por esta razón será necesaria una inter-vención lo más rápida posible.

Un buen ejemplo de estas situacio-nes seria un niño que muestra ciertasdificultades para hacer amigos. Lospadres consideran que la situación se haconvertido en un problema y consultancon el terapeuta para que intente hablarcon el niño. Al cabo de unas cuantasentrevistas, se descubre un problema depareja subyacente que en principio notiene que ver directamente con el TOCpero que provoca un desequilibrio enlos padres que puede influir directa-mente en su papel como coterapeutas.

Implicación de los padres: seleccionarlos objetivos de los padres en relación ala E/PR

En esta fase seguirá siendo el niño elque elija el grado de participación delos padres en el proceso de extinción yqué actividades realizará en el entornofamiliar. En el caso que esto no ocurra o que el niño no dé su permiso a los pa-dres para dejar de participar en losrituales del TOC, serán los padres losque marquen los objetivos de la extin-ción (siempre como último recurso).

Esta estrategia requerirá la presenciade dos factores muy importantes: 1. Quese escojan objetivos realistas; que el niñopueda llevar a buen término 2. Dotar alos padres de las estrategias suficientespara poder controlar la ansiedad queaparezca en el niño. En algunos casos,cuando los miembros de la familia seencuentran extremadamente involucra-dos en los procesos de ritualización serámuy importante que tomen un papelcentral en el tratamiento.

El siguiente diálogo ilustra cómopuede trabajar el terapeuta para que elniño y los padres marquen los objetivos


a cumplir y aprendan a manejar la an-siedad:

Terapeuta: David me ha dicho que cuandousted ha revisado todos los objetos que elconsidera necesario va a su habitación adarle la información sobre todo el proceso.

Madre: Es verdad, incluso debo hacerlo enun cierto orden. Si no lo hago de esa mane-ra me pide que vuelva a empezar.

David: ¡Hoy decido que no tendrás que vol-ver a hacerlo nunca más!

Terapeuta: También hemos hablado de la an-siedad que esto le puede producir y del tiem-po que tendrá que estar sin preguntarle nada.

Madre: ¿Qué puedo hacer yo para ayudar-le a soportarlo?

Terapeuta: Necesitará alguna estrategiapara ayudarle a reducir su ansiedad comoapoyarlo en sus ejercicios de relajación orealizando alguna actividad divertida paradistraerlo. ¿David que crees que deberíanhacer tus padres en el momento en el que túempieces a hacerles preguntas?

David: La verdad es que no lo sé, supongoque tendrán que quedarse callados pero yome pondré histérico.

Terapeuta: Crees que serviría de algo quete recordaran que el «Antes» está actuandoy te ayudaran con las respiraciones en tuproceso de relación.

David: Eso quizás me ayude a llevarlo mejor.

Terapeuta: Otra estrategia podría ser haceralguna cosa que nos sirva para expulsar al«Antes» de tu mente. A alguien se le ocurreuna actividad divertida para hacer antes deir a la cama.

Padre: Quizás podríamos leer un libro envoz alta. Eso puede servir de revulsivo.

David: ¡¡Vale !! Podríamos empezar a leerel libro de Harry Potter.

Terapeuta: De acuerdo, entonces lo queharemos cuando tu nivel de ansiedad empie-ce a subir será empezar con las respiracionesprofundas y leer el libro.

Deberes

— Antes de finalizar la sesión el niñoescogerá un nuevo ítem para practi-car en casa, y si aún no está prepara-do para afrontar un nuevo ítem con-tinuará practicando con el anterior.

— Debemos potenciar que se generali-cen las estrategias aprendidas aotras situaciones no identificadascomo objetivo o como trabajo paracasa. En contraste con la rapidez conla que el niño conseguía cosas alprincipio, en esta última fase delproceso terapéutico los avances vana ser mucho más lentos ya que setrata de los ítems más complejos.Será importante que el niño com-prenda que habituarse a una sola deestas situaciones finales puede serun triunfo mayor que el conseguidocon objetivos anteriores.

— Si el objetivo de exposición elegidoes excesivamente difícil para el niñopodrá requerir la ayuda de los pa-dres o un amigo como coterapeuta.

PREVENIR LA RECAÍDA

Nos vamos acercando al final del proce-so terapéutico y David ya empieza a verque el «Antes» empieza a diluirse, adesaparecer. También es consciente de


que no debe bajar la guardia y de que elTOC puede sorprenderle en el momen-to que menos se lo espere. La terapeutapregunta a David cómo cree que el TOCpodría intentar sorprenderle de nuevo.La respuesta del niño se refiere a losaspectos relacionados con el miedo a lacontaminación. Durante esta sesión y alo largo de la semana deberá reforzar eltrabajo realizado en relación a estosmiedos repitiendo diferentes situacio-nes de exposición que anteriormentesuponían un problema. Aunque losniveles de ansiedad se controlan y noaparecen problemas significativos élsabe que este tipo de actividades com-plementarias pueden servirle en el casode que el TOC intente aparecer denuevo.

Objetivos

— Explicar el concepto de prevenciónde la recaída.

— Facilitar la exposición en imagina-ción.

— Elaborar preguntas o problemas re-lacionados con el final de la terapia.

Revisar los deberes

Como cada semana revisamos los debe-res de la semana pasada esta actividadnos puede proporcionar una oportuni-dad para comentar los resultados y paraobtener un buen feedback.

En el caso que el niño esté dandociertos problemas en las exposicionesfinales debemos dejarle claro que el es-fuerzo continuo es imprescindible. Re-sulta importante comunicar una idea deoptimismo y de que los síntomas resi-duales siguen apareciendo hasta el finaldel tratamiento.

Explicar el concepto de prevención de larecaída

Ahora que los síntomas del TOC se hanreducido es necesario introducir el con-cepto de prevención de la recaída. El niño puede preferir no pensar en laposibilidad de la recaída, de todasmaneras, hay que dejar claro que laprevención de la recaída es una tareade exposición necesaria para la luchacontra la enfermedad. En este contexto,usaremos el termino «resbalón» parareferirnos a un breve e inesperado sín-toma que aflora momentáneamente.Este concepto lo distinguiremos de unarecaída, en la que el TOC realiza un sus-tancial y persistente retorno que requie-re los máximos esfuerzos del niño pararesistirse.

Debemos ayudar al niño a darsecuenta que un pequeño «resbalón» nosignifica la pérdida de lo ganado duran-te el tratamiento. Los «resbalones» sonde tiempo limitado y con la apropiadaintervención son fácilmente soluciona-dos (la mejor manera de que los resba-lones no se conviertan en recaídas con-siste en hacer que el niño sea conscientede que debe volver a utilizar las estrate-gias que ha aprendido).

Facilitar la exposición en imaginación

La duración de las mejoras debidas a laTerapia Cognitivo-Conductual depen-derá del nivel de internalización de lastécnicas que este tratamiento propor-ciona.

El objetivo de esta sesión es reforzaresta internalización, el objetivo finalserá que el niño acabe haciendo auto-máticamente lo contrario a lo que elTOC está requiriendo.

En el proceso de prevención de la


recaída se pide al niño que imagine un«resbalón» esperable, en el que el niñolucha con éxito y acaba venciendo gra-cias a la aplicación de las técnicasaprendidas durante el tratamiento.

— Primero debemos pedir al niño quedescriba el síntoma TOC.

— Motivar al niño a imaginar el «resba-lón» como si estuviera pasando real-mente, con todas sus características,el objetivo final será la exposición enimaginación.

— Durante la exposición en imagina-ción el niño mide su ansiedad enintervalos de 1 a 2 minutos usando eltermómetro del miedo.

— En los picos de ansiedad debemoshacer que el niño utilice las estrate-gias, especialmente el habla cons-tructiva.

— Cuando el nivel de ansiedad delniño vuelve a estar a cero, el trabajode exposición habrá terminado.

— Después de completar este trabajo,hacer una revisión de la mayor partede síntomas enumerados en la CY-BOCS y discutir con el niño cómopueden aparecer y realizar unabreve exposición para prevenir elestablecimiento del nuevo síntoma.

En el caso de que el niño haya re-cibido medicación para el TOC esimportante enfatizar que es el niño elresponsable del cambio y la medicaciónes simplemente una ayuda. De otramanera, el niño podría atribuir el éxitoa la medicación. También debemosinformar de la necesidad de realizaralguna sesión de refuerzo en el mo-mento en el que el niño deje de tomar lamedicación.

Este diálogo ilustra un ejercicio guia-do para entender la prevención de larecaída:

Terapeuta: David vamos a intentar imagi-nar que el TOC intenta volver a aparecerdespués de 2 o 3 años sin dar señales devida. Tú estás andando por el pasillo de laescuela y a lo lejos ves acercarse a tu amigoJuan, muy contento y con claras intencionesde abalanzarse sobre ti. De pronto sientes laincontrolable necesidad de evitar el contactocorporal. Crees que Juan puede estar infec-tado con algún germen mortal que te afectea ti y a los miembros de tu familia.

David: ¡Vaya! Primero saludaría al «An-tes». ¡Seguro que estás por ahí! He recono-cido sus artimañas para intentar controlar-me. Luego le diría que no tengo tiempo queperder con sus juegos y que no quiero hacer-le un feo a mí amigo por culpa de sus tonte-rías. Una vez superada la situación iría aclase e intentaría calmarme.

Terapeuta: ¡Perfecto David! ¡Eres todo unexperto!

Elaborar preguntas o problemas rela-cionados con el final de la terapia

¿Qué pasa después del tratamiento?

El miedo causado por el «resbalón» nosolo está relacionado con el TOC, si nocon la pérdida de lo conseguido duran-te el tratamiento. Los adolescentes par-ticularmente, hacen preguntas cerca dela cronicidad. Como parte de la preven-ción de la recaída paciente y terapeutapueden discutir como el TOC afecta aldesarrollo normal de la vida. Aunqueno es posible anticipar todas las pre-guntas que pueden aparecer duranteesta período del tratamiento, serán muyhabituales las preguntas de tipo exis-tencial.

Por ejemplo: el paciente puede pre-ocuparse por cómo puede afectar la


enfermedad a sus posibilidades de serfeliz. Tratar este tipo de cuestiones alprincipio del tratamiento puede serpositivo siempre que nuestras respues-tas convenzan al paciente, en el casocontrario pueden inhibir el correctodesarrollo de la terapia.

Por otro lado, dependiendo del tem-peramento del niño y de la historiafamiliar en enfermedades mentales, elterapeuta puede realizar una pequeñarevisión del posible riesgo evolutivopara la aparición de nuevas enfermeda-des mentales.

Finalmente, nunca daremos «unpunto y final al tratamiento», siempredebemos dejar una puerta abierta por siel paciente necesita volver a trabajar suproblema con el TOC o con otro tipo deenfermedad mental.

La colaboración de los padres

Los padres deben ser animados a pre-miar los esfuerzos del niño por resistirlos «resbalones» del TOC, el mayorénfasis para los padres debe estar pues-to en la prevención de la recaída y enfocalizar su atención en los elementospositivos de la vida del niño.

Será importante que los padres com-prendan el peligro potencial de los res-balones y las recaídas para que intentenretomar la normalidad lo antes posible.Los padres deben estar alerta y pensaren la posibilidad de una recaída para noser sorprendidos por un nuevo ataquedel TOC.

El terapeuta puede sugerir a lospadres la necesidad de realizar ciertonúmero de sesiones de refuerzo en unfuturo. Puede ser de ayuda ser francoscon los padre de los niños con un TOCgrave, acerca de la realidad de los sínto-mas persistentes y de la probabilidad

de una posible reaparición o inclusoempeoramiento de estos en el futuro.

También hay que dejar claro a lospadres que, tanto ellos como su hijo hanaprendido estrategias para luchar con-tra el TOC, que podrán ser usadas encualquier momento.

Deberes

— Esta semana el trabajo consiste enuna exposición para la prevenciónde la recaída que podrá ser realizadaen imaginación o en vivo.

— El niño puede escoger también otrotrabajo de exposición con algún sín-toma que todavía no haya sido supe-rado de manera satisfactoria, inclusosíntomas subclínicos.

— El niño deberá utilizar el termómetrodel miedo para medir la ansiedad,incluso cuando los niveles sean casiimperceptibles.

LLEGA EL FINAL DE LA TERAPIA

David está muy contento, hoy es el últi-mo día de la terapia, y ha conseguido losobjetivos que tanto había deseado. Laterapeuta se presenta en la sesión con uncertificado que acredita los éxitos conse-guidos y hablan sobre cómo David va acelebrar el final del tratamiento.

Durante la sesión David nos explicaun nuevo episodio de su lucha contra elTOC.

Ayer fue capaz de jugar un partidode fútbol durante el recreo y celebrar losgoles con sus compañeros sin sentirseincómodo con los abrazos y el contactofísico, fue un momento muy especialpara él; por primera vez en muchotiempo no se sentía diferente al resto desus compañeros de curso.


Objetivos

— Celebrar los éxitos del niño.— Entregar al niño un certificado del

éxito conseguido en la terapia.— Animar al niño a notificar a sus ami-

gos y familiares el éxito de la terapia.

Esta sesión se centra en reconocer todoslos esfuerzos que el niño ha hechodurante el proceso de tratamiento. Du-rante esta sesión el niño es animado areconocer el territorio que ha ganado alTOC. Recordar todo el proceso terapéu-tico ayuda al niño a consolidar unnuevo mapa, una nueva historia vitalsin el TOC. La nueva historia vital delniño sin el TOC se torna más real y pal-pable si presentamos un certificado deéxito en la terapia.

La presentación del certificado de éxito

Se presentará un certificado de éxito alniño en el que el terapeuta dará la enho-rabuena por un trabajo bien hecho.

Gracias a este certificado el niño nodeberá esconderse más y podrá notifi-car a las otras personas que el TOC estábajo su control.

Animar al niño a notificarlo

La notificación a los miembros de la fa-milia y a los amigos, en muchos casos,puede actuar como factor de refuerzode las mejoras conseguidas en relacióna la enfermedad.

El triunfo del niño sobre el TOC esun testamento acerca de su competen-cia, sus habilidades y contrasta con su

disfunción o su imposibilidad de con-trol ante la enfermedad. Aunque no seanecesario decírselo a todo el mundo, elterapeuta puede animar al niño paraque lo comunique como mínimo, a susmejores amigos y a los adultos más cer-canos.

La implicación de los padres

El terapeuta debe recordar a los padresla necesidad de realizar sesiones deseguimiento de la enfermedad, hacien-do hincapié en la posibilidad de la re-caída. Para muchos niños, visitas men-suales o cada dos meses pueden sernecesarias para poder manejar proble-mas residuales de la enfermedad.

Deberes

— Notificar a los miembros de la fami-lia y a los amigos escogidos durantela sesión, los éxitos de la terapia.Esto se puede realizar verbalmente oenseñando el certificado.

— Una de las tareas finales podría serenmarcar el certificado del niño.

Emplazamos al niño y a los padrespara realizar una sesión de refuerzo en6 semanas.

SESIÓN DE REFUERZO

La sesión de refuerzo servirá a la tera-peuta como mecanismo para evaluar silos logros conseguidos con el tratamien-to se mantienen en el tiempo y hastaqué punto se han consolidado de mane-ra adecuada.

Durante la sesión, David refiere quesu control sobre la enfermedad se man-


Celebrar los éxitos del niño

tiene al mismo nivel que en la sesiónanterior, casi ni se acuerda del TOC yafirma que el «Antes» debe haberse es-condido, debe tener miedo porque hacemucho tiempo que no aparece.

Mediante una elaborada entrevistaclínica, el terapeuta intenta indagarsobre los aspectos que se considerabanproblemáticos en etapas anteriores, conel objetivo de valorar la solidez de loscambios que el niño presenta en la ac-tualidad.

Objetivos

— Celebrar los éxitos del niño.— Revisar las herramientas o estrate-

gias.— Volver a reforzar la prevención de la

recaída.

Chequeo del estado de la enfermedad

El objetivo principal de esta sesión es lade reforzar la sensación del niño dehaber cubierto los objetivos marcados,intentando que atribuya el éxito de laterapia a él mismo y no al terapeuta o ala medicación.

El terapeuta empieza la sesión revi-sando las 6 últimas semanas en buscade síntomas nuevos o residuales, fiján-dose en cómo el niño ha usado susestrategias para manejar correctamenteestos síntomas.

Revisión de las herramientaso estrategias

Una vez establecido el estado actual delTOC, el terapeuta revisa cada herra-mienta en el conjunto (o kit) de estrate-gias del niño.

El terapeuta y el niño pueden recor-dar un ejemplo de cómo el niño usó las diferentes estrategias para enfren-tarse al TOC durante la fase de trata-miento, incluso si es necesario, aquellasutilizadas durante el período entre el final de la terapia y la sesión derefuerzo.

Finalmente, para volver a reforzar laprevención de la recaída y el entrena-miento en generalización, el terapeutapuede repetir las exposiciones en imagi-nación más importantes que el niñoaprendió durante la sesión 19.

Implicación de los padres

Como siempre, los padres son animadosa proporcionar un buen feedback en rela-ción al progreso del niño. Durante estasesión el terapeuta intentará tratar lasdudas que los padres puedan tener sobreel proceso de seguimiento y control.

También es importante informar alos padres que pueden pedir consejo al terapeuta en el momento en que elniño tenga dificultades con el TOC y ne-cesite sesiones adicionales de refuerzo.

Deberes

— El trabajo para casa será animar alniño a notificar a los miembros de lafamilia y a los amigos que el trata-miento ha finalizado.

— Las visitas de seguimiento se realiza-rán cada mes o cada 3 meses, depen-diendo de cómo el niño haya neutra-lizado al TOC y de la solidez de loscambios conseguidos. Las visitasmensuales se realizan durante el primer año, después las visitas de seguimiento se realizarán anual-mente.


Aplicacionesprácticas del programa segúnlas característicasdel TOC

TRATAMIENTO PARA PACIENTES«LIMPIADORES»

Jordi se mete en la ducha y está unahora

Motivo de consulta

Jordi acude a consulta de Paidopsiquia-tría del Hospital de la Vall d’Hebron alos 16 años y 6 meses, a petición de laescuela. El motivo de consulta es la pre-sencia de manías que le incapacitan, yaque le llevan mucho tiempo y le gene-ran un nivel de ansiedad importante.

Los padres lo describen como unniño muy tímido, nervioso y muy lento,que hace cosas que según él no puedeevitar, como por ejemplo tardar más deuna hora para ducharse.

También nos explican que tiene al-gunas manías como por ejemplo que nopuede llevar botones, que cuando entraen una habitación enciende y apagavarias veces la luz y se limpia las manosmuchas veces al día. Los padres pien-san que tiene miedo a algo que no sabenqué es. En la escuela tiene pocos ami-gos, aunque no es conflictivo.

Datos relevantes de la historia clínica

Los datos recogidos en la anamnesisponen de manifiesto que Jordi es el hijomenor de tres hermanos. Su madre de53 años es ama de casa y su padre de 53años trabaja de conserje en el ayunta-miento. Actualmente conviven solo lospadres y Jordi, ya que los hermanosmayores se han emancipado.

Jordi es fruto de un embarazo pla-neado, que trascurre con normalidad. El parto fue por cesárea, y pesó 3,800Kgal nacer. Se alimenta con lactanciamaterna hasta los tres meses de edad.

Los padres destacan que presentó unsueño muy inquieto durante el primeraño de vida. Su desarrollo evolutivotrasncurre dentro de los límites de lanormalidad.

A partir de los 3 años, los padresnotan un cambio en su carácter, mos-trándose cada vez más tímido y maniá-tico.

De los datos recogidos a través delas entrevistas destacan como antece-dentes significativos que desde los 5años empieza a presentar dificultadesde relación con los compañeros y unretraso en los aprendizajes que haceque repita dos cursos (4º primaria y 1ºde ESO).

A los 13-14 años hace varias crisis deansiedad en la escuela, que remiten sintratamiento. A partir de este momentose observa un incremento de la inhibi-ción, con síntomas depresivos y unaumento de los síntomas obsesivos-compulsivos.

Existen antecedentes familiares sig-nificativos: la abuela materna con ras-gos obsesivo-compulsivos y el padre entratamiento farmacológico por depre-sión.

Metodología de evaluación

Ante este motivo de consulta, y des-pués de diversas entrevistas clínicastanto con Jordi como con sus progeni-tores, se realiza un estudio psicológicocon el objetivo de explorar las diferen-tes áreas implicadas, para poder con-cretar un diagnóstico.

La duración de la evaluación psico-lógica se limita a un total de 3 sesionescon una duración de 6 horas de explo-ración, durante las cuales se le admi-nistran las siguientes pruebas psicomé-tricas:

dizajes:— Escala de Inteligencia de Wechsler

para Niños Revisada (WISC-R)— Test de Atención Selectiva y Soste-

nida (TASS) — Puntos a Contar de Rey.

Aspectos temperamentales y de personalidad: — Inventario Multifásico de Persona-

lidad de Minnesota (MMPI)— Cuestionario de Personalidad 16-PF.

Escalas comportamentales: — Cuestionario de Ansiedad Estado-

Rasgo (STAI)— Cuestionario de Depresión de Beck — Test Autoevaluativo Multifactorial

de Adaptación Infantil (TAMAI).

Escalas de valoración de los síntomas obse-sivos-compulsivos y nivel de severidad: — Escala de Obesiones y Compulsio-

nes de Yale- Brown.

Aspectos emocionales y de personalidad: — Test Proyectivo de la Casa-Árbol-

Persona (HTP-P)— Test Gráfico de la Familia— Test Proyectivo de la Autoimagen

Resultados de la exploración

Los resultados obtenidos apuntan a lapresencia de un nivel intelectual dentrode los límites de la normalidad, con unQI Verbal de 96 y un QI Manipulativode 98. El QI Total es de 95.

En las curvas de atención se observaque Jordi tiene más en cuenta la preci-sión que la rapidez al completar las

APLICACIONES PRÁCTICAS DEL PROGRAMA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEL TOC142 /

Capacidades, aptitudes, habilidades y apren-

pruebas, con una cantidad de figuras revisadas baja, pero una calidad ele-vada.

Los resultados obtenidos en los cues-tionarios de personalidad ponen demanifiesto que Jordi presenta múltiplessíntomas neuróticos como depresión,nerviosismo, ansiedad, baja autoestima,fatiga e inestabilidad emocional.

Tiene rasgos depresivos y obsesi-vos, que se ponen de manifiesto en unaactitud rígida e hipersensible. Con mu-cha tendencia a angustiarse y preocu-parse excesivamente por cosas sin im-portancia.

Destaca también una marcada ten-dencia perfeccionista, y un elevadoautocontrol.

A partir de los resultados de loscuestionarios de ansiedad observamosque Jordi se encuentra en un estado sig-nificativo de ansiedad y que existe unatendencia elevada a mostrar ansiedadalta frente a situaciones de estrés o frus-tración, y a percibir las situaciones co-mo amenazantes.

Así mismo presenta un trastorno ligero del estado de ánimo con senti-mientos de tristeza y desesperanza.

Los resultados del TAMAI muestranun nivel de inadaptación personal,escolar y social elevado.

Conjuntamente con los resultados yaexpuestos, la hipótesis que inicialmentenos habíamos planteado se va confir-mando con los resultados obtenidos enla Escala Yale-Brown de Obsesiones yCompulsiones.

Las obsesiones predominantes quepresenta Jordi en el momento de la ex-ploración son las siguientes:

Obsesiones de contaminación:— Preocupación o asco a las deposicio-

nes, secreciones

Obsesiones somáticas:— Preocupación excesiva por enferme-

dades y trastornos

Obsesiones religiosas:— Temor de ofender a figuras religiosas

Obsesiones diversas:— Temor a perder las llaves— Imágenes intrusivas de personas

queridas en peligro o muertas.

El tiempo ocupado por las obsesio-nes es leve (menos de una hora diaria, ointrusiones ocasionales), aunque el gra-do de interferencia de estos pensamien-tos es severo y le provocan un malestarmoderado. Jordi intenta resistirse a lasobsesiones la mayor parte del tiempo, ya veces es capaz de parar o desviarlas.

Las compulsiones predominantesque presenta Jordi son las siguientes:

Compulsión de lavado / limpieza:— Lavado de manos excesivo— Rituales en las rutinas de ducha y

aseo

Compulsiones de revisar / comprobar:— Revisión asociada a lavarse, vestirse

o desvestirse

Compulsiones de repetición:— Necesidad de releer y rescribir

Compulsiones diversas:— Excesiva elaboración de listas

El tiempo ocupado en realizar lascompulsiones es moderado, de entreuna y tres horas diarias. Jordi hace algu-nos esfuerzos por resistirse, aunque elgrado de control es muy bajo. Estascompulsiones interfieren de forma sig-nificativa en sus actividades sociales y


escolares, ya que el nivel de malestar esmoderado.

Destaca también un grado de lenti-tud generalizado moderada y el gradode severidad global que también lo con-sideramos como moderado.

Finalmente, en los test proyectivosaparecen también rasgos obsesivos,sentimientos de inseguridad, ansiedad,de tristeza, dificultades en las relacionesinterpersonales, deseos regresivos, sen-sibilidad a las críticas, y un buen gradode adaptación a la realidad familiar.

Con los resultados obtenidos en laevaluación psicodiagnóstica de Jordi ycon los datos recogidos a través de laanamnesis y las entrevistas diagnósti-cas, planteamos como hipótesis la pre-sencia un Trastorno Obsesivo-Compul-sivo, que presenta como sintomatologíaasociada rasgos depresivos.

Tratamiento

Después de realizar las sesiones de ex-ploración y una vez obtenidos los resul-tados de las mismas, se realiza unasesión de devolución a la que asistentanto Jordi como sus padres.

Durante esta sesión se comunica lahipótesis diagnóstica, a la vez que seintenta informar sobre las característi-cas de la enfermedad y responder a laspreguntas que van surgiendo durantela entrevista.

Como orientación terapéutica reco-mendamos realizar un tratamiento detipo combinado:

— Tratamiento Farmacológico con Inhi-bidores Selectivos de la Recaptaciónde Serotonina (Besitran 150 mg).

— Psicoterapia de tipo Cognitivo-Con-ductual.

El tratamiento farmacológico se ini-cia de inmediato y se cita a Jordi parainiciar el tratamiento psicoterapéuticodurante la semana siguiente.

Jordi es sometido al tratamientoterapéutico habitual de 20 sesiones queen este caso se alargó, hasta las 24 sesio-nes, debido a la necesidad de realizaralgunas sesiones suplementarias deintervención en el contexto familiar.

Durante las diferentes sesiones deexposición con prevención de respuestadebimos realizar algunas modificacio-nes en el protocolo de intervención paraintentar atajar las obsesiones y los ritua-les de limpieza que presentaba Jordi.

En el caso de estos pacientes, a losque llamamos limpiadores, se sientencontaminados por ciertas situaciones uobjetos de la vida diaria. La ansiedadque genera esta contaminación es com-pensada temporalmente por la realiza-ción de rituales de limpieza.

Jordi presenta dos procesos de ritua-lización muy específicos: 1. Limpiarselas manos cada vez que entra en contac-to con el estímulo temido, lo que puedesignificar limpiarse más de 20 vecesdiarias 2. Realizar un ritual de duchaque consiste en una secuencia predeter-minada (cabeza, extremidades superio-res, extremidades inferiores y tronco)que repite un total de 3 veces. Duranteel día suele realizar un total de 4 sesio-nes de ducha, que aumentan en veranodebido a la presencia de una mayorsudoración.

Durante la sexta sesión instamos aJordi a estructurar una jerarquía de an-siedad (de 0 a 100) ante situaciones enlas que aparece el miedo a ser contami-nado, el resultado obtenido fue elsiguiente:

— Tocar el pomo de una puerta: An-siedad 55


— Beber del vaso de otra persona o desu propio vaso sin haberlo lavadoantes: Ansiedad 65

— Dar la mano o tocar a alguien moja-do de sudor: Ansiedad 75

— Llevar la camiseta mojada de sudor:Ansiedad 85

— Tocar un lavabo público: Ansiedad90

— Limpiar puntos de orina con papelhigiénico: Ansiedad 100

El tratamiento en este sentido inclu-ye la exposición a la situación temida yel impedimento del ritual. Durante laprimera sesión la exposición se realizaen imaginación, controlando los nivelesde ansiedad y utilizando técnicas derelajación para reducir la ansiedad.

Durante las sesiones posteriores seinicia un tratamiento basado en unaexposición en vivo, iniciando el trata-miento por el primer ítem de la jerar-quía de ansiedad:

Terapeuta: Jordi debemos dar un paso máspara superar estos miedos. La semana pasa-da realizamos una exposición imaginandocada una de las situaciones y los resultadosfueron bastante positivos. El siguiente pasosólo puede ser el afrontamiento de la situa-ción en la realidad.

Jordi: ¿Qué quieres decir con, en la realidad?

Terapeuta: Debemos exponernos a las dife-rentes situaciones. Pero no te preocupes,empezaremos por los ítems más bajos de lajerarquía e iremos escalando posicionessegún los vayamos superando.

Jordi: ¡¡Uff!! No sé si voy a ser capaz perolo intentaré. Ya me estoy poniendo nervioso.

Terapeuta: Vamos a empezar tocando elpomo de la puerta de mi despacho. ¿Qué ni-

vel de ansiedad le adjudicarías a la situaciónactual?

Jordi: ¡No sé! Creo que como mínimo un75. ¿Crees que es poco?

Terapeuta: ¡No, está bien! Ahora debestocar el pomo de la puerta con la mano dere-cha de manera repetida, como mínimo 8veces consecutivas.

Jordi: ¡¡Estás loco!! Está bien, lo intentaré.

Terapeuta: ¡Muy bien Jordi! Ahora debeshacer lo mismo con la mano izquierda.

Terapeuta: ¡¡Ves como no es tan difícil!!

Jordi: Porque estás tú aquí, que si no...

Terapeuta: De acuerdo, ahora debes pasar-te las manos por la cara, restregándotelasbien.

Jordi: Ya hemos llegado hasta aquí, ahorano me voy a rendir.

Al cabo de unos minutos:

Terapeuta: Debemos volver a valorar tunivel de ansiedad. ¿Qué valor le pones enestos momentos?

Jordi: Creo que al fin y al cabo no ha sidotan horrible. Quizás estamos en un nivel45.

Terapeuta: ¡¡Perfecto!! Vamos por buencamino.

En el paso siguiente se pide al pacienteque se toque los cabellos y la ropa.También se le insta a tocar el pomo de lapuerta con una toalla y que después alllegar a casa toque sus cosas con la toa-lla contaminada.


Esta práctica se repetirá hasta que sehaya producido una habituación.Seguidamente se iniciará la exposicióncon el vaso sucio, siguiendo las mismaspautas que con el pomo. Este proceso serepetirá para cada uno de los ítems dela jerarquía.

En relación al impedimento de losrituales, durante la primera semana sele prohíbe limpiarse las manos y du-charse más de dos veces siempre sinpracticar ningún ritual. Durante lasegunda semana, ya se le permite lim-piarse las manos tres veces al día perosin realizar ningún ritual. El número deduchas semanales también fue aumen-tando de manera progresiva.

TRATAMIENTO PARA PACIENTES«VERIFICADORESY REPETIDORES»

Marcos es un niño miedoso

Motivo de consulta

Cuando Marcos contaba con 10 años deedad sus padres acudieron al serviciode paidopsiquiatría preocupados porlos miedos y las fantasías que asediabanla mente del niño durante los últimosmeses.

En un principio parecía que Marcospresentaba un cuadro caracterizado porla aparición de miedos insidiosos y re-petidas pesadillas nocturnas. Su madrerefiere que Marcos parece creerse sushistorias terroríficas, confundiendo larealidad con la ficción. Por otro lado, deun tiempo a esta parte Marcos se havuelto muy mentiroso volviendo a to-mar una actitud de realidad ante suscuentos de hadas. Como consecuenciadel miedo que Marcos siente debido alcarácter de veracidad de sus historias es

incapaz de dormir sin encender la luz ycerrar las puertas con llave, a la vez quepuede llevar a comprobar que las puer-tas están cerradas más de 10 veces du-rante la noche. Por otro lado, ha hechopartícipes del problema a sus padresobligándoles a comprobar las puertas yventanas una vez que él ya está en sudormitorio.

En otro momento de la conversa-ción, el padre del niño afirma que Mar-cos idealiza de manera exagerada lafigura de sus padres y verbaliza unmiedo extremo a que les pueda sucederalguna cosa mala.


Marcos es el único hijo de Dolores yFrancisco. Su madre, Dolores de 37 añosde edad trabaja como costurera; el pa-dre, Francisco de 39 años se dedica a laconstrucción

Durante la práctica de las diferentesentrevistas clínicas la información obte-nida nos presenta a un niño que nacepor parto natural, planeado y deseadopor ambos progenitores y pesando 3200gr. No recibe lactancia materna y noacepta los alimentos sólidos durante losprimeros meses. Marcos parece habersedesarrollado de una manera adecuadasin sufrir ningún tipo de retraso de tipomadurativo en ninguno de los diferen-tes estadios evolutivos.

Sus padres definen a Marcos comoun niño muy sensible, siendo capaz decambiar de humor en cuestión de minu-tos y mostrar episodios de una marcadaagresividad. Es un joven miedoso y semuestra excesivamente dependiente desus figuras de apego presentando esca-sas estrategias de afrontamiento y auto-nomía personal.

Desde el punto de vista emocional se


muestra extremadamente cariñoso, ab-sorbente y con una fuerte necesidad deagradar. Por otro lado, en el ámbitomotor se refiere una marcada inquietude impulsividad observándose un cons-tante rechinar de dientes que Marcosdice no poder controlar. Según la madresiempre ha sido un joven triste, encerra-do en sus fantasías y con dificultadespara iniciar relaciones con otros niñosde su edad.

Incluso mostrando una fuerte in-quietud siempre fue un niño muy obe-diente y meticuloso, desde siempre seha mostrado extremadamente pulcrocon sus cosas, manteniendo un ordenférreo en su material escolar.

Hasta los 9 años de edad había sidoun buen estudiante que obtenía excelen-tes calificaciones, a partir de ese momen-to su rendimiento académico empezó adisminuir de forma inexplicable. Suadaptación al entorno escolar siemprehabía sido buena y no presentaba nin-guna discapacidad de tipo cognitivo oproblemas del aprendizaje que pudie-ran explicar sus dificultades escolares.

En el plano social siempre se habíamostrado excesivamente sumiso en surelación con los otros niños y no parecíatener muchos amigos, a excepción deLuis su amigo del alma al que mencio-nó en varias ocasiones durante las en-trevistas.

Prefería los juegos individuales y enmuchas ocasiones era capaz de pasarhoras y horas fantaseando sobre mun-dos imaginarios que él mismo construíaen su mente.

La información reportada por lamadre no indicó la existencia de antece-dentes psicopatológicos destacables anivel familiar, a no ser por sus proble-mas de ansiedad que estaban siendotratados farmacológicamente desdehacia ya 3 años.


Durante las sesiones de evaluación seexploraron las diferentes áreas implica-das con el objetivo de poder concretar eldiagnóstico y aconsejar la estrategiaterapéutica más adecuada para el casode Marcos. La batería de pruebas reali-zada a Marcos consistió en:

Capacidades, aptitudes, habilidades yaprendizajes:

— Batería (K-ABC)— Puntos a Contar de Rey — Test de Percepción de Diferencia:

Caras— Test Gestáltico Visiomotor de Bender — Figura Compleja de Rey.

Aspectos temperamentales y de personalidad:

— Cuestionario de Personalidad deEysenck para niños (EPQ-J).

Escalas comportamentales:

— Cuestionario de Depresión Infantil(CDI)

— Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAIC)

— Inventario de Miedos — Cuestionario de Comportamiento

Infantil de Achembach para Padres yProfesores (CBCL)

— Test Autoevaluativo Multifactorialde Adaptación Infantil (TAMAI).

Escalas de valoración de los síntomas obse-sivos-compulsivos y nivel de severidad:

— Escala Yale-Brown de Obsesiones yCompulsiones.


Aspectos emocionales y de personalidad:

— Test Proyectivo de la Casa-Árbol-Persona (HTP-P)

— Test Gráfico de la Familia


Los diferentes resultados obtenidos enlas pruebas realizadas a Marcos presen-tan a un niño con un nivel neuromadu-rativo adecuado para su edad, unascapacidades intelectuales medio-altas,su capacidad de atención tanto selectivacomo sostenida se encuentra dentro delos límites de la normalidad sin mostraruna gráfica de resultados definida y noindica dificultades en el ámbito percep-tivo o visoconstructivo.

Se trata de un niño inestable emocio-nalmente que aunque no presenta unrasgo generalizado de ansiedad sí pue-de presentar estados de ansiedad pun-tuales ante situaciones vividas comoamenazantes.

Por otro lado, los resultados del in-ventario de miedos indicaban una fuer-te tendencia a sentirse exageradamenteamenazado en diferentes situaciones,entre las que podríamos destacar:miedo a las pesadillas, miedo a los gér-menes y a los terremotos, a la muerte y ala oscuridad, miedo a estar solo y a noser capaz de respirar.

En relación a los aspectos depresivoslas puntuaciones obtenidas en el Cues-tionario de Depresión Infantil (CDI)eran significativas de la presencia de unepisodio depresivo de tipo moderado.

La hipótesis diagnóstica de Trastor-no Obsesivo Compulsivo que se consi-deraba desde un inicio se ve fortalecidapor la información que ofrece la ChildYale-Brown Obsesive Compulsive Scale(CY-BOCS) según esta Marcos presenta

los siguientes pensamientos y actos detipo obsesivo:

Las obsesiones predominantes quepresenta Marcos en el momento de laexploración son las siguientes:

Obsesiones de contaminación

— Preocupación excesiva por la sucie-dad y los gérmenes.

Obsesiones agresivas:

— Temor a que otros sufran daños, enespecial sus padres

— Imágenes violentas repetidas.

Obsesiones diversas:

— mágenes intrusivas relacionadas conaspectos terroríficos.

El tiempo ocupado por las obsesio-nes es moderado (De dos a tres horasdiarias), el grado de interferencia deestos pensamientos es severo y le pro-vocan un malestar moderado. Marcosrealiza leves intentos por resistirse a lasobsesiones, y pocas veces es capaz deparar o desviarlas.

Los rituales compulsivos derivadosde estos pensamientos obsesivos sedefinían como:

Compulsiones de revisar / comprobar:

— Antes de irse a la cama compruebaque las ventanas y la puerta de lacasa estaban cerradas. Una vez en lacama pide a sus padres que vuelvana comprobarlo y a informarle sobreel resultado de la comprobación. Du-rante el transcurso de la noche vuel-ve a revisar entre 5 y 10 veces. Estaconducta respondía al miedo quetenía a que algo terrible les pudiera


pasar a sus padres mientras él dor-mía.

— Durante el día necesita estar en con-tacto con sus padres para saber quenada malo les ha pasado, en estecaso puede llamar a su padre al tra-bajo más de 10 veces en una tarde.

Aparte de los rituales relacionadosdirectamente con un pensamiento obse-sivo aparecen compulsiones aisladas:

Compulsiones de acaparar:

— Dificultad exagerada para tirar cosasa la basura.

Misceláneas de compulsiones:

— Necesidad de hacer repicar susdedos contra la mesa sin ningún sen-tido aparente.

El tiempo ocupado en realizar lascompulsiones es moderado, de entredos y tres horas diarias. Marcos hacepocos esfuerzos por resistirse y el gradode control resulta extremadamentebajo.

Tratamiento

Después de considerar los diferentesdatos reportados durante la explora-ción, Marcos fue diagnosticado de Tras-torno Obsesivo Compulsivo con mezclade obsesiones y compulsiones iniciandoinmediatamente tratamiento farmaco-lógico con inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina (Anafranil 75mg), a la vez que entraba en un progra-ma de tratamiento psicoterapéutico detipo cognitivo-conductual para ayudar-le a reducir la intensidad y la apariciónde los síntomas obsesivos.

En el caso de los pacientes verifica-dores resulta complicado identificar lassituaciones exactas que provocan ansie-dad. En el caso de los repetidores, muya menudo no hay situaciones externasque precipiten la urgencia de realiza-ción del ritual. Por todo esto, es difícilgenerar situaciones en que la personamantenga la ansiedad durante un pe-ríodo largo de tiempo.

Muchas veces, con los pacientesverificadores será necesario realizar laterapia en su entorno natural. Se utilizabastante la práctica imaginaria y el tra-tamiento se centra más en impedir larealización de la verificación (impedirel ritual), que no en la exposición. Si nose elimina la verificación, la prácticadeja de tener sentido. La misma explica-ción puede servir para los repetidores.

Debemos establecer una jerarquía.Un ejemplo sería en el caso de las veri-ficaciones de Marcos:

— Miedo a que alguien pueda entrarpor la noche para matar a sus pa-dres: ansiedad 100

— Miedo a que alguien entre en su casapara robar y se ensañe con sus pa-dres: ansiedad 90

— Miedo a que sus padres puedan salirmientras él duerme y sufran un ata-que: ansiedad 70

— Miedo a que sus padres deban salirpor la noche mientras él duerme yalguien les ponga en una situacióncomprometida o desagradable: an-siedad 60

La exposición se inicia a través de lapráctica imaginaria del ítem que provo-ca menos ansiedad «sus padres salenpor la noche para dar un paseo y airear-se un poco. De golpe, unos jóvenes seacercan a ellos y les piden dinero. Suspadres se niegan entrando en una dis-


cusión extremadamente violenta». Lapráctica en imaginación tendrá un sen-tido en el momento en el que Marcos nopueda realizar la verificación del estadode sus padres, realizando una llamadatelefónica o saliendo a la sala de esperapara comprobar que su madre seencuentra ahí y no le ha pasado nadamalo.

Terapeuta: ¿Recuerdas cuando te expliquélo que era una «exposición en imagina-ción»?

Marcos:¿Cómo?

Terapeuta: Recuerdas un ejercicio en el quedebías imaginar una situación como si fuerauna película de cine; imaginando los perso-najes, las cosas que pasan, los decorados.....

Marcos: ¡Vale, vale! ¡Ahora me acuerdo!

Terapeuta: Para hacer que el miedo desapa-rezca, debemos intentar imaginar todas lassituaciones que hemos puesto en esta lista,como si se tratara de una película.

Marcos: ¡No! ¡Eso no quiero hacerlo!

Terapeuta: No te preocupes, iremos muypoco a poco. Empezaremos por la de abajo ycuando ya no té de miedo seguirmos haciaarriba. Recuerda que estos ejercicios sonmuy importantes para conseguir vencer alTOC.

Marcos: Con la primera igual pued, perolas demás son muy difíciles.

Terapeuta: No te preocupes, lo haremospoco a poco, pero al final lo conseguirás.

También se pueden buscar nuevasescenas para realizar la práctica en ima-ginación. Cada escena durará entre 15 y

20 minutos y se repite 3 veces por se-sión. El tiempo de imaginación es largoporque resulta muy importante que sereproduzca cualquier detalle angustian-te de la situación, y sobre todo reprodu-cir los diferentes sentimientos que apa-recen como el de malestar, de culpa, laexposición se repetirá hasta que la an-siedad haya disminuido significativa-mente.

Paralelamente a estas situaciones, enla práctica imaginaria será necesarioque el paciente vaya afrontando lassituaciones de la vida real que le activensu urgencia de verificar. Este tratamien-to puede llegar a requerir el trabajo encasa del paciente. En el caso de Marcos,se realizaron diferentes pactos con suspadres para ir disminuyendo progresi-vamente el número de verificacionesnocturnas y diurnas. Cuando la ansie-dad de Marcos empezó a disminuir, lospadres iniciaron pequeños paseos noc-turnos, de una duración progresiva-mente aumentada, con el objetivo deexponer a Marcos al estímulo temido.

TRATAMIENTO PARA PACIENTES«ACUMULADORESY ORDENADORES»

A José le encanta ordenar sus cosas

Motivo de consulta

José acude a la consulta de Paidopsi-quiatría del Hospital Materno-Infantilde la Vall d’Hebron a la edad de 14años. El motivo de consulta es que Joséha experimentado unos cambios muyimportantes en su forma de ser. Siem-pre había sido un niño muy tranquilo ycariñoso, pero actualmente se ha vueltofrío y distante. Además, mencionan queha empezado a hacer cosas extrañas:


colecciona los billetes de metro en unálbum, y ordena siempre los jabones deducha de mayor a menor tamaño, mos-trándose muy irritable si se cambia elorden.


Nacido el 3 de Junio de 1989 en Barce-lona, es el primero de tres hermanos. Supadre, de 39 años, trabaja como funcio-nario del Estado, y su madre, de 40años, se dedica a las labores del hogar.

De la práctica del anamnesis seextrae que José fue un niño deseado yaceptado por sus padres. Nace median-te un parto natural, con un peso correc-to y no recibe lactancia materna presen-tando repetidos episodios de vómitosdurante el primer año de vida, a la vezque su desarrollo transcurre dentro delos límites de la normalidad. Desdepequeño José es considerado un niñomaniático y durante años presenta unTrastorno de Tics simple, de tipo facial,que en la actualidad ha remitido com-pletamente.

Sus padres le ven últimamente mástriste, con falta de ilusión por las cosas yuna conducta caracterizada por la pre-sencia de episodios incontrolables deagresividad con gritos y rabietas de fuer-te intensidad.

En relación a las conductas de inhi-bición, su madre afirma que se trata deun chico limpio y escrupuloso, aunquepor la información reportada no parecepresentar una obsesión específica por lalimpieza ni realiza actos de tipo com-pulsivo relacionados con ésta.

Cuando le preguntamos a José poresas manías nos dice que le gusta tenertodo ordenado, porque sino se angustiay podría perder cosas importantes.Aunque a veces ve que son tonterías

siente la necesidad de hacerlo. En cuan-to a los billetes de metro es, según éluna costumbre.

En cuanto al rendimiento escolar, sumadre afirma que siempre se ha preo-cupado mucho por sus resultados aca-démicos, obteniendo notas buenas entodas las áreas. Por otro lado muestrauna correcta adaptación al entornoescolar y parece ser bien aceptado porsus compañeros de curso.

Como antecedentes patológicosfamiliares destacan diversas patologíaspsiquiátricas en el seno de ambas fami-lias. La abuela paterna fue definida concaracterísticas de tipo fóbico y fue me-dicada durante años por dichas dolen-cias. Por otro lado, a la abuela maternala definen como extremadamente ma-niática, especialmente en los aspectosrelacionados con la limpieza, caracterís-ticas que se repiten en la madre de José,que fue tratada durante años con Inhi-bidores Selectivos de la Recaptación deSerotonina.


Una vez realizada la primera visita, Joséentra dentro de un proceso de explora-ción durante el cual se analizaron losdiferentes aspectos considerados dentrodel protocolo de evaluación del TOC.

El estudio psicológico se realiza entres sesiones. Las técnicas psicodiagnós-ticas aplicadas son las siguientes:

Capacidades, aptitudes, habilidades yaprendizajes:

— Test de Inteligencia de Weschler paraNiños WISC-R

— Test de Puntos a Contar de Rey — Test de Atención Selectiva y Soste-

nida TASS


Escalas comportamentables:

— Cuestionario de Depresión para ni-ños, CDS

— Cuestionario de Ansiedad, STAIC


— Escala Yale-Brown de Obsesiones yCompulsiones

Escalas de valoración de problemas de con-ducta :

— Cuestionario de Conducta InfantilCBC para los padres y para los pro-fesores


José se presenta como un niño con undesarrollo intelectual dentro de los lími-tes de la normalidad, con un CI Total de102, un CI Manipulativo de 100 i un CIVerbal de 104.

Con respecto a los factores atencio-nales, se observa una disminución pau-latina de la cantidad de trabajo realizadoy un aumento constante de la calidad,aunque no parecen existir dificultadessignificativas en su capacidad atencio-nal y de concentración, mostrando tam-bién una calidad de procesamiento ade-cuada.

Los resultados obtenidos medianteel test de valoración de la ansiedadmuestran puntuaciones significativasen ansiedad rasgo, lo que parece indicarque se trata de un niño con una alta pro-pensión ansiosa y una fuerte tendenciaa percibir las situaciones como amena-zantes.

En relación a las condiciones de suestado de ánimo, José presenta una sig-

nificativa ausencia de alegría e incapa-cidad para experimentarla, a la vez quemuestra fuertes sentimientos de triste-za. También se aprecian sentimientos deinadaptación personal y de soledad.

En la Escala Yale-Brown de Obse-siones y Compulsiones obtiene la si-guiente puntuación: en la subescala deobsesiones obtiene una puntuación di-recta de 8, y en la subescala de compul-siones también de 11. Estos resultadosson indicadores de la presencia de unTrastorno Obsesivo–Compulsivo mode-rado.

Como obsesiones predominantes des-tacan:

Obsesiones de tipo agresivo:

— Temor a hacer algo embarazoso eimágenes intrusivas de temática vio-lenta y terrorífica.

Obsesiones de acaparar y coleccionar:

— Temor significativo a perder deter-minadas cosas, como las llaves, loslibros del colegio, los billetes de me-tro, etcétera.

Obsesiones de tipo religioso:

— Temor a decir ciertas cosas relaciona-das con Dios o el demonio.


— Obsesión con las palabras y los soni-dos.

Los pensamientos obsesivos se pre-sentaban de forma severa (entre 3 y 8horas diarias) y el grado de interferen-cia se mostraba moderado especialmen-


te en la interacción con sus iguales.También aparecía un grado de malestarmoderado, frecuente y muy perturba-dor que se complementaba con un nivelde resistencia moderado ante la apari-ción de los pensamientos intrusivos.

Como compulsiones predominantes des-tacan:

Compulsiones de ordenar y colocar:

— Necesidad de simetría en todos loslibros de su habitación, guarda elmaterial escolar colocado de unaforma precisa encima de la mesa, sinque se toque una cosa con la otra. Enel cuarto de baño, ordena siemprelos jabones de ducha de mayor amenor tamaño, mostrándose muyirritable si se cambia el orden. Tam-bién colecciona los billetes de metroya usados, y los guarda en un álbumfotográfico, dispuestos todos de for-ma simétrica.

Comportamientos supersticiosos:

— Cuando pasa por debajo de unapuerta el paciente debe esquivar lazona por donde pasaría su cabeza.

Los rituales de tipo compulsivo sepresentaban de forma moderada y pro-vocaban un grado de interferencia seve-ro que José no puede manejar de formaadecuada. Refería un nivel de malestarmorado y un grado de resistencia antelas compulsiones leve.

En cuanto a la información transmi-tida por la escuela, no destacan proble-mas de conducta ni académicos signifi-cativos. Únicamente hacen referencia aque a menudo se le ve angustiado o pre-ocupado, y que es muy perfeccionista.

Los resultados del cuestionario delos padres son bastante similares, pun-tuando de forma significativa en las es-calas de Ansiedad y Esquizoide Ob-sesivo.

Tratamiento

Una vez realizadas las exploracionespertinentes y analizados los datos reco-gidos tanto en la anamnesis como en lasdiferentes entrevistas realizadas con lospadres; José es diagnosticado de Tras-torno Obsesivo-Compulsivo y se reco-mienda a sus padres que realice un tra-tamiento de tipo combinado: 1. Trata-miento farmacológico con InhibidoresSelectivos de la Recaptación de Sero-tonina (Besitran 100 mg) 2. Psicoterapiade tipo Cognitivo-Conductual.

El caso de José nos permite profun-dizar en el tratamiento específico paralos pacientes acumuladores y ordena-dores. Si bien debemos recordar que enestos casos es menos frecuente que losfamiliares o el propio paciente busqueun tratamiento, porque a menudo noson conscientes de la problemática.

Denominamos pacientes acumula-dores a los que hacen colecciones deobjetos y les es muy difícil deshacersede ellos, pues piensan que en algúnmomento podrían llegar a necesitarlo yno tenerlo. Es importante remarcar quelos objetos que se coleccionan no tienenun valor sentimental para el paciente,los guardan porque podrían ser útiles.

Los pacientes ordenadores suelendestinar mucho tiempo a ordenar o co-locar determinados objetos. Así mismo,suelen tener una actitud generadora deinconvenientes excesivos, básicamentefundamentada por el hecho de que lesmolesta enormemente que se cambie elorden prescrito para las cosas.


En este caso la exposición estarábasada en dos estrategias principales:

— El paciente deberá empezar a desha-cerse de los objetos que colecciona-ba, de manera progresiva, hasta quese produzca la habituación y nogenere tanto malestar.

— Desordenar las dependencias y con-vivir con el desorden hasta que seproduzca la habituación deseada.

José es un paciente acumulador debilletes de metro ya usados, y manifies-ta una dificultad muy importante paradeshacerse de ellos. En realidad, tieneya varios álbumes fotográficos almace-nados, hecho que conlleva discusionescon sus padres, pues ocupa un espacioimportante en las estanterías de suhabitación, y se muestra totalmente reti-cente a tirarlos o guardarlos en otrositio.

Ante esta situación le proponemos a José que haga una jerarquía que reco-ja cuál es la parte de su colección de laque le resultaría más difícil deshacer-se y cuál le sería menos difícil, anotan-do el nivel de ansiedad en cada si-tuación.

Una vez realizada la jerarquía obser-vamos que le es extremadamente difícildeshacerse de los billetes antiguos, yaordenados en el álbum. Y menos difícil,no almacenar los billetes que vayaadquiriendo.

De acuerdo con estas características,le planteamos la situación de la siguien-te manera:

Terapeuta: José, ahora tenemos hecha unalista en la que se refleja el nivel de ansiedadque sentirías si no pudieras guardar losbilletes de metro a partir de hoy. Hay unaforma de reducir esta necesidad que tienesde guardar todos los billetes que usas.

José: ¿Ah sí?, ¿qué es lo que tendría quehacer?

Terapeuta: Bien, sabemos que te es difíciltirar los billetes, y mucho más si ya los tie-nes guardados en el álbum. La estrategiaque te propongo para molestar un poquito alTOC es coger todos los billetes que usasteayer, y que aún no has guardado, y tirarlosa la basura.

José: Sí, pero esto me pone muy nervioso…después no puedo parar de pensar en losbilletes…

Terapeuta: Lo sé. Pero también sabemosque el nivel de ansiedad siempre baja, lenta-mente pero va bajando. Y tú tienes otrasherramientas para hacerlo bajar más rápido,¿te acuerdas?

José: Sí, sé que si el TOC me molesta puedogritar ¡Basta! O que si me distraigo hacien-do otra cosa me pasará antes.

Terapeuta: ¡Muy bien! Veo que sabes bientodo lo que hemos trabajado…, verás que enpoco tiempo el nivel de ansiedad va bajando.¿quieres que hagamos una prueba con elbillete que has comprado hoy?

José: Bueno.

La exposición a la situación temidase hace de forma gradual, iniciándosedurante la sesión, y proponiendo comodeberes para hacer en casa la continua-ción de dicha exposición. En este caso,le pedimos a José que al llegar a casasaliera con todos los billetes que usó eldía anterior y los tirara a los contene-dores.

Es importante comenzar con unatarea en la que el éxito esté garantizadopara favorecer que se vaya escalando enla jerarquía y llegar a poder deshacerse


de los billetes sin experimentar ansie-dad. De esta forma se consigue la habi-tuación.

Para trabajar la compulsión de orde-nar y la necesidad de simetría se utilizóuna estrategia similar. La exposicióncon prevención de respuesta es la técni-ca más efectiva en estos casos. Para ellose realizó una jerarquía en la que serecogían los ítems a trabajar según elnivel de ansiedad producido. José situóen el nivel de ansiedad más bajo el tenerel material del escritorio desordenado,sin tener que trabajar con él.

Partiendo de esta premisa se le pro-puso que para la próxima sesión trajeratodo lo que normalmente tiene encimadel escritorio, y así lo hizo. La exposi-ción con prevención de respuesta con-sistía, en este caso, en colocar todo loque José había traído encima de la me-sa, de forma desordenada. Esta situa-ción le generó un nivel de ansiedad de70. Pasados 5 minutos, el nivel de ansie-dad había descendido a 40 y a los 10minutos el malestar ya no era significa-tivo, con un nivel de ansiedad de 15.

Debemos mencionar que para redu-cir el nivel de ansiedad durante la expo-sición, José usó como estrategia princi-pal la respiración. El niño ya había sidoinstruido para hacer 3 o 4 respiracionesdiafragmáticas, luego tensar y relajarlos dos pies y las dos manos contandohasta 10, seguido de 3 o 4 respiracionesmás, repitiendo el proceso tantas vecescomo fuere necesario.

Aunque aquí se mencione esta técni-ca de relajación, es evidente que existeun abanico amplio de técnicas y quedebe valorarse en cada caso cuál es lamás adecuada. Así mismo, anterior-mente ya hemos ido mencionando otrasestrategias para reducir el nivel deansiedad mientras se está realizando laexposición con prevención de respues-

ta, y que son igualmente eficaces. Paracomplementar esta información remiti-mos al lector a la segunda parte de estetrabajo dentro del capítulo La terapiacognitivo-conductual, el apartado La cajade herramientas: técnicas de intervención.

Siguiendo con el caso de José, unavez realizada con éxito la práctica en laconsulta, le propusimos a José que la hi-ciera en su casa. El resultado fue muysatisfactorio, con lo cual pudimos em-pezar a trabajar los ítems posteriores enla jerarquía.

TRATAMIENTO PARA PACIENTES«RITUALIZADORES MENTALES»

David no quiere ir al colegio

Este es el resumen del caso utilizado pa-ra desarrollar la terapia cognitivo-con-ductual sesión a sesión.

Motivo de consulta

David acude a la consulta de Paido-psiquiatría del Hospital Materno-In-fantil de la Vall d’Hebron a la edad de12 años. El motivo de consulta es que noquiere ir al colegio, y su rendimiento habajado. Los padres comentan que estámuy irritable.


Nacido el 9 de mayo de 1991 en Bar-celona, es el segundo hijo de la pareja.Su padre, de 51 años, es obrero de laconstrucción, y su madre, de 46 años,secretaria. Tiene un hermano dos añosmayor que él.

No destacan problemas durante elembarazo ni en el parto. Su desarrollo


evolutivo es normal. No destacan ante-cedentes patológicos personales ni fa-miliares.

De los 6 a los 11 años desarrolla lavida escolar normal, aprobando todoslos cursos. En el momento de la consul-ta, David está realizando 3º de ESO.Coincidiendo con el cambio de colegioy de compañeros, David empieza amanifestar su disgusto por el colegio.No le gusta el ambiente, ni los compa-ñeros, ni los profesores. Ante las dificul-tades para adaptarse al nuevo entornoescolar, David se muestra cada vez mássolitario, sin amigos y empieza a faltar alas clases. Su rendimiento baja.

Los padres relatan que desde que haempezado el curso le ven más irritable ypreocupado. Desde siempre ha sido unchico nervioso, pero ahora le ven muyangustiado. Comentan que a menudose encierra en su habitación y no con-siente que nadie entre a decirle algo.

Durante la entrevista, la psicóloga lepregunta a David el porqué no quiere iral colegio, qué es lo que le pasa, y élcontesta: tengo la cabeza llena, no paro depensar todo y eso me viene porque no megusta el cole. Mi padre dice que no, pero yodigo que sí. Es por el colegio. Esto meempiezó a pasar a principios de curso, por-que ya no estaba a gusto. No me gusta miclase, ni el ambiente. Y no me puedo quitaresos pensamientos.

Seguidamente se le pregunta cómoconsigue parar estos pensamientos, y élresponde: para quitármelos tengo que pen-sar en una cosa positiva, como que me gustajugar con mi hermano a baloncesto. Pero aveces no lo consigo, y me quedo mucho ratopensando. Y necesito estar solo para con-centrarme, por eso no quiero que entren enmi habitación.»

Los padres añaden que además tienealgunas manías: siempre que llega delcolegio se lava las manos varias veces

seguidas; ya no quiere ni que le toquensus amigos, y si lo hacen se asusta; y encasa, antes de acostarse compruebasiempre que el gas esté cerrado.

En el ámbito emocional, los padresde David comentan que había sido siem-pre de la broma, pero ahora está más triste yapagado. No tiene ganas de nada.


Una vez realizada la primera visita, seprocede a realizar el estudio psicológi-co, y las pruebas médicas necesarias. Eneste caso se solicita un EEG, un TAC,una RM y un SPECT.

El estudio psicológico se realiza entres sesiones. Las técnicas psicodiagnós-ticas aplicadas son las siguientes:

Capacidades, aptitudes, habilidades y apren-dizajes:

— Test de Matrices Progresivas de Raven— Test de Atención Selectiva y Soste-

nida (TASS) — Puntos a Contar de Rey

Escalas comportamentales:

— Cuestionario de Ansiedad, STAIC— Cuestionario de Depresión para ni-

ños, CDS


— Escala Yale-Brown de Obsesiones yCompulsiones

Escalas de valoración de problemas de con-ducta:

— Cuestionario de Conducta InfantilCBC para los padres y los profesores


Aspectos emocionales y de personalidad:

— Pruebas proyectivas: HTP-P y Testproyectivo de la Familia


Los resultados de las pruebas médicasaplicadas son normales en todas ellas.En relación a las pruebas psicodiagnós-ticas, en el ámbito intelectual, obtieneun Centil de 95, que le sitúa en un nivelintelectual superior.

Los resultados en el cuestionario deansiedad ratifican la existencia de unalto rango de ansiedad rasgo y de unatendencia a percibir las situaciones co-mo altamente amenazantes.

Los resultados obtenidos en lostests, por otro lado, muestra una ausen-cia de alegría e incapacidad para expe-rimentarla, sentimientos de tristeza, ytendencia al llanto.

También se aprecian dificultades enla interacción social, aislamiento y sen-timientos de soledad.

Los resultados obtenidos en la Esca-la Yale-Brown indican puntuaciones: enla subescala de obsesiones obtiene unapuntuación directa de 14, y en la subes-cala de compulsiones también de 14.Estos resultados son indicadores de lapresencia de un trastorno obsesivo-compulsivo grave.

Como obsesiones predominantesdestacan:

Obsesiones de contaminación:

— Básicamente relacionadas con el con-texto escolar.

Obsesiones agresivas

— Manifiesta temor a que otros sufrandaños a causa de algo que él hayahecho o dejado de hacer (su temor secentra en la posibilidad de que a suspadres o personas queridas les pue-da ocurrir lo mismo que a él, es decirque enfermen como él con el TOC, ypara evitarlo debe realizar un ritualmental que ya detallaremos).

Obsesiones supersticiosas:

— Siendo el 3 y el 5 los números de lamala suerte (evita mencionarlos y re-petir las cosas 3 o 5 veces, por ejem-plo comer tres trozos de pan).


— Temor a decir determinadas cosas(se refiere al nombre del colegio) y lapresencia de imágenes intrusivas(todas relacionadas con la escuela ylos compañeros).

En este momento las obsesiones sonintrusiones frecuentes que le ocupanentre 1 y 3 horas diarias, que le provo-can un malestar significativo y pertur-bador, que le influye de forma clara ensu funcionamiento global.

Ante estas obsesiones David hacealgún esfuerzo por resistirse, aunquesólo es capaz de parar o desviar algunasobsesiones.

Como compulsiones predominantesdestacan:

Rituales mentales:

— Consisten en pensar algo agradable.En este caso el ritual consiste enpensar en su hermano. David debe


pensar en el nombre de su hermano,imaginar su cara y su habitación,después introducir el pensamiento«malo», es decir relacionado con elcolegio, y volver a pensar en su her-mano y una fotografía que tienenjuntos. Este ritual lo debe realizarante cualquier situación que estérelacionada o le recuerde el colegio.También presenta como ritual men-tal el repetir determinadas palabras,en este caso debe repetir el nombrede su padre cuatro veces. Eso le sirvepara reducir el nivel de ansiedadcuando no puede completar algunacompulsión.

Compulsiones de lavado:

— Lavado excesivo de manos, y ritua-les en la ducha.

Compulsiones de comprobar:

— Necesita comprobar el gas, la luz ylas puertas.

En este momento las compulsionesson moderadas, ocupando entre una ytres horas diarias, realizándose por lotanto de forma frecuente. Ante estascompulsiones presenta un grado deresistencia moderado, ya que hace algu-nos esfuerzos para resistirse, aunquesólo consigue controlarlas con dificul-tad. La interrupción de las compulsio-nes le genera un importante incrementode la ansiedad.

Estas compulsiones interfieren deforma moderada en sus actividadessociales y escolares.

Los resultados obtenidos en el testde la Casa, el Árbol y la Persona (HTP-P), muestran sentimientos de inferiori-dad e inadecuación, con tendencia alretraimiento. Falta de confianza en los

contactos sociales, y una marcada sensi-bilidad a las críticas. Se pone de mani-fiesto una inhibición de la capacidad derelación social.

Los resultados obtenidos en el testproyectivo de la Familia muestran sen-timientos de desvalorización personal,dificultades de relación y valorizaciónde la figura paterna.

La valoración del padre y de la ma-dre es muy similar. Ambos destacanque tiene manías e ideas que no sepuede quitar de la cabeza, tiene miedo air al colegio, y está muy preocupado porel aseo y la limpieza. Puntúa de manerasignificativa en la escala Esquizoide (PC70-75), y Obsesión–Compulsión (PC 70).Su tutor destaca dificultades de concen-tración, la presencia de obsesiones, quele gusta mucho estar solo, que se le vetenso y nervioso, que cambia rápida-mente de humor, que está preocupado,y actualmente triste y deprimido.

Tratamiento

Según los resultados obtenidos, parececlaro que David precisa una interven-ción de tipo combinado: tratamientofarmacológico y psicoterapéutico. Se lepropone iniciar una Terapia de tipoCognitivo-Conductual, con el objetivode controlar y reducir la sintomatologíaobsesiva.

El tratamiento realizado en el casode David está ampliamente detalladoen la explicación de la terapia cogniti-vo-conductual paso a paso. Por estemotivo, aquí haremos especial hincapiéen los aspectos menos desarrollados enla explicación sesión por sesión. En con-creto, el caso de David nos permite pro-fundizar en el tratamiento específicopara los pacientes que realizan ritualesmentales.


Este tipo de paciente es el más difícilde controlar debido a las característicasespecíficas de sus rituales.

En el caso de la existencia de ritualesmentales tales como rezar, contarnúmeros o repetir letras, repetir pala-bras; en estos casos será necesario darunas instrucciones muy específicas:

— La persona deberá parar inmediata-mente el pensamiento repetitivo enel momento en que sea conscienteque se está produciendo.

— En ese momento se pondrá en mar-cha un mecanismo de autohablarsedonde se rememora deliberadamen-te el pensamiento obsesivo.

— Para compensarlo y reducir la ansie-dad sentirá la necesidad de empezara repetirse el pensamiento compen-satorio o bueno (compulsión).

— La práctica encubierta del impedi-mento del ritual consistirá en negar-se intencionadamente a realizar lacompulsión.

Un ejemplo de este tipo de prácticasería en el caso de un pensamiento obsesivo: «puedo haber ofendido a al-guien» y una compulsión que consistaen «rezar repetidamente pidiendo per-dón por la posible ofensa».

En este caso podemos pedir alpaciente que piense en una situación enla que haya podido ofender a alguien.La respuesta posterior debe ser: bueno,así son las cosas..... he ofendido a alguien ydebo asumir las consecuencias. En estecaso debía imaginar el grado de ofensarealizado, así se veía obligado a afrontarsu angustia.

Otra técnica efectiva podría consistiren anotar los pensamientos obsesivos o

verbalizaciones una y otra vez duranteun período largo de tiempo. El acto deescribir o repetir es incompatible con larealización de los rituales mentales.

David presenta dos tipos de ritualesmentales: uno consiste en repetir unaspalabras determinadas (el nombre de supadre Antonio) un número concreto de veces (cuatro veces); y el otro, con-siste en pensar una serie de imágenesmentales que deben seguir un ordenestricto, y que están relacionadas con suhermano.

Para tratar los rituales mentalestales como rezar, contar números, repe-tir letras o palabras, se utilizan distintasherramientas que ya han sido comenta-das con anterioridad: parada de pensa-miento, habla constructiva, y prácticaencubierta de la prevención de respuesta.

Desde el momento en que la personasea consciente de que se está producien-do el pensamiento repetitivo, debeintentar parar inmediatamente dichopensamiento gritando: ¡Stop! o ¡Basta!, ycasi simultáneamente hacer chasquearuna goma elástica contra el puñoizquierdo. Es importante remarcar lanecesidad de recordar que es el TOCque está jugando con él otra vez, y utili-zar todo lo que haya aprendido sobre elhabla constructiva. Verbalizaciones deltipo: ¡Déjame en paz TOC! Yo soy el quemando aquí. O ¡No me cogerás esta vez,TOC!, son de gran utilidad.

Seguidamente se rememorará deli-beradamente el pensamiento desenca-denante, hecho que, tal y como es deesperar, generará ansiedad al niño. Paracompensarlo y reducir la ansiedad sen-tirá la necesidad de empezar a repetirseel pensamiento compensatorio o bueno(en este caso el ritual mental específico).La práctica encubierta del impedimentodel ritual consistirá en negarse intencio-nadamente a realizar tal compulsión.


Para hacer eso más fácil, el niño debedesviar su atención con algo que com-pita con el pensamiento, como pensarun problema de matemáticas, recordaruna poesía o leer una historia divertida.Tal y como ya hemos mencionado conanterioridad, la utilización de cancioneso pensamientos que provoquen risa osentimientos de amor pueden ser espe-cialmente poderosos, porque reempla-zan no sólo el pensamiento sino tam-bién el sentimiento que lo acompaña.

Otra técnica efectiva podría consistiren anotar los pensamientos obsesivos overbalizaciones una y otra vez duranteun período largo de tiempo. El acto deescribir o repetir es incompatible con larealización de los rituales mentales.

Siguiendo con el caso de David, va-mos a poner un ejemplo de este tipo depráctica. Ante el pensamiento obsesivo:«no quiero ir al colegio», y la consi-guiente necesidad de realizar el ritualmental (pensar en el nombre de su her-mano, después imaginar su cara y suhabitación, introducir el pensamiento«malo» («no quiero ir al colegio»), y vol-ver a pensar en su hermano y en la foto-grafía que tienen los dos juntos), leplanteamos la situación de la siguientemanera:

Terapeuta: David, a menudo comentas quete cansas de tanto pensar, que hay algunospensamientos que no te los puedes quitar dela cabeza, y que para hacerlo debes pensaralgo de una forma determinada. ¿Qué debespensar?

David: Lo que me pasa más a menudo esque cuando pienso en el colegio o me en-cuentro a algún compañero por la calle,siento la necesidad de pensar en mi herma-

no. Eso me tranquiliza. ¡Aunque a veces mepongo nervioso porque no consigo concen-trarme!

Terapeuta: Hay una forma de controlaresta necesidad de pensar en tu hermano, yde evitar que te pongas tan nervioso. Enrealidad cuando te ocurre eso es el TOC queestá jugando contigo.

David: Ya lo sé…, ¿qué tengo que hacer?

Terapeuta: Bien, lo primero que debeshacer en el momento que detectes que estáshaciendo el ritual es intentar pararlo. Paraello grita ¡Basta! Y lo segundo, y muyimportante, debes llevar una coma en elpuño izquierdo, y debes tirar de ella y dejarque chasque en tu brazo. Es una forma deadvertir a tu mente de que ese pensamientono es bienvenido.

David: De acuerdo pero, ¿y después qué?

Terapeuta: Es muy importante que terecuerdes quién es el que te está molestando:sólo es el TOC, ya sé que no es importante,etcétera, y que intentes echarlo.

David: ¿Que le diga que se vaya? O, que¡aquí mando yo!

Terapeuta: ¡Sí! Exactamente. Veo que teacuerdas muy bien de lo que hemos trabaja-do… Pero puede pasar que el nivel de ansie-dad no te baje del todo, en este caso, intentadistraerte y ocupar tu mente con otra cosa.Por ejemplo, recita una poesía o una canciónque te sepas. Verás que en poco tiempo elnivel de ansiedad va bajando. ¿Quieres quehagamos una prueba?

David: ¡Vale!


Cuarta Parte

Anexosde información:Materialcomplementario

INFORMACIÓN PARA LOSPADRES SOBRE EL TRASTORNOOBSESIVO-COMPULSIVO

¿Qué es esto a lo que llamamos trastorno obsesivo-compulsivo(TOC)?

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC),es una enfermedad que se podría com-parar con un intento de invasión delcerebro del niño, por algo que intentacontrolar su manera de pensar y sumanera de comportarse con las otraspersonas. A partir del momento en queel niño recibe los primeros ataques delTOC, algunas veces se portará y pensa-rá de una manera extraña que las otraspersonas no podrán entender. Todo estoocurrirá por culpa del TOC y el niño nopodrá evitar que la enfermedad actúepor él, incluso en algunos momentos nose dará cuenta que el TOC está hacien-do de las suyas. Este molesto personajesuele empezar a atacar cuando los niñosllegan a la adolescencia o cuando em-piezan a convertirse en adultos.

El TOC atacará de una manera muyclara, la enfermedad hará que aparez-can obsesiones y/o compulsiones en elniño. Estas características llevarán alniño a sentirse muy mal con él mismo ycon la manera que tiene de portarse conlas otras personas.

¿Qué es una obsesión?

Por un lado, el TOC puede provocar laaparición de obsesiones en el niño. Lasobsesiones son pensamientos que se re-piten con mucha frecuencia y que pue-den durar mucho tiempo. Las obsesio-nes pueden aparecer como imágenes ocomo pensamientos descontrolados queel niño no quiere tener y que le provo-

can una fuerte sensación de malestar.Muchas veces estas obsesiones no separecen en nada a cómo ven las cosaslas demás personas y además el niño lasvive como algo muy importante.

Normalmente estas obsesiones tie-nen que ver con temas que se repiten eneste tipo de enfermos.

Los temas más típicos de las obsesionesson:

— Tengo miedo a contaminarme: Al-gunas veces el niño puede tener unmiedo muy exagerado a infectarse oa que le peguen alguna enfermedad.Normalmente piensan en la posibili-dad de infectarse con gérmenes, conlas cosas que están sucias, con losexcrementos, con la sangre, con unapintura o con otros muchos tipos deproductos. El miedo puede hacerque el niño no pueda tocar algunascosas o se limpie de una manera exa-gerada.

— Tengo miedo a que me hagan daño:Otras veces, el niño puede tenermucho miedo a que le pase algo a élmismo pero, sobre todo, a alguien aquien él quiere.

— Tengo miedo a morirme o a quealguien se muera: El niño no puededejar de pensar en la muerte.

— Los números y las cifras controlanmi vida: Es muy típico en estosniños el pensar constantemente ennúmeros y tener que repetir las cosasun número determinado de veces.

— Pienso constantemente en el sexo:Piensan en las diferencias entre niñosy niñas, muchas veces tienen pensa-mientos sexuales que no se puedenquitar de la cabeza pero creen quetener estas ideas no está bien.

— Tengo miedo a no hacer las cosas

bien: Muchas veces creen que nuncahacen bien las cosas, que lo queestán haciendo no le va gustar anadie, que el trabajo de la escuela noestá bien terminado. Por lo tanto,repiten las cosas muchas veces o nopueden acabar nunca las tareas queles han mandado.

¿Qué es una compulsión?

Como ya hemos dicho antes, las obse-siones hacen que el niño se sienta muymal y busque poder hacer algo parasentirse mejor.

Las compulsiones son aquello queutiliza el niño para sentirse mejor, nor-malmente son comportamientos querepite muchas veces o rituales mentales.

Igual que en el caso de las obsesio-nes, las compulsiones suelen ser lasmismas en muchos niños.

Las compulsiones más típicas son:

— No puedo parar de limpiarme:Muchos de los niños que son ataca-dos por el TOC sienten una necesi-dad incontrolable de lavarse, sobretodo las manos.

— Tengo que comprobarlo todo: Mu-chas veces tienen que comprobar sise han dejado el grifo abierto, si sehan acordado de cerrar la puerta conllave, si la luz se ha quedado encen-dida. Estas comprobaciones se repi-ten y repiten sin que el niño consigaestar completamente seguro dehaberlo hecho.

— Tengo que repetir las cosas muchasveces: Tienen la necesidad de repetiruna acción un número determinadode veces. Abrir y cerrar la luz cuatroveces, levantarse y sentarse de una

MATERIAL COMPLEMENTARIO164 /

silla, cerrar y abrir la puerta cincoveces...

— Todo tiene que estar perfecto: Tie-nen que conseguir que todas lascosas estén perfectas. Colocan los li-bros a la misma distancia, las cosasdel colegio colocadas siempre en elmismo sitio, todo tiene que estarordenado...

¿Por qué aparece el TOC?

No se sabe, exactamente, cuál es el ori-gen de la enfermedad pero algunas per-sonas han intentado dar ideas sobre elcamino que ha seguido el TOC hastallegar a atacar a un niño en concreto.

Por un lado, se cree que en algunasfamilias una característica especial haido pasando de padres a hijos. Esta ca-racterística hace que el niño tengamenos defensas que las demás personaspara luchar contra la aparición de laenfermedad, lo que hace que sea másfácil que el TOC intente invadir su terri-torio. En definitiva, podríamos decirque la mayoría de personas que, actual-mente, intentan estudiar la enfermedadcreen que existe una causa orgánica queexplica la aparición de este tipo de pro-blemas.

¿Hay muchos niños con TOC?

Los estudios realizados sobre esta en-fermedad parecen indicar que entre unoy tres de cada cien niños o adolescentespresentan algún tipo de característicarelacionada con el TOC. Por otro lado,parece que la enfermedad afecta más alos niños que a las niñas, es decir que enel caso del TOC, cada dos niños que tie-nen la enfermedad sólo hay una niñaque la tenga.

¿Cómo afecta el TOC a la vidadel niño?

Las características de esta enfermedadhacen que la vida del niño se vea afec-tada en relación a la escuela, a su vidafamiliar y a sus relaciones con otrosniños.

La familia puede verse afectada porlos pensamientos y comportamientosde este tipo de niños, la mayoría de lasveces los padres no saben cómo reaccio-nar delante de un niño que hace cosastan extrañas, de hecho, la mayoría delas veces, la conducta del niño influyedecisivamente en la vida de los padresy del resto de miembros de la familia.En muchas ocasiones, los familiares seven condicionados por el comporta-mientos del niño y acaban siguiéndoleel juego a la enfermedad, hasta el puntode verse incluidos en las conductasextrañas del niño. Debemos pensar quela familia nunca es la responsable de laenfermedad pero si puede ayudar a re-ducirla o al contrario, puede aumentarla fuerza del TOC.

En la escuela, el TOC puede hacerque el niño no sea capaz de seguir elritmo de los demás compañeros, ya quela enfermedad puede hacer que repitasus trabajos muchas veces, que nuncaesté contento con la manera que tienede hacer las cosas, que sea incapaz deentregar o acabar un examen porquecree que no lo está haciendo bien, yencontrarse en muchas situaciones enlas que el TOC no le deja avanzar.

Lo mismo ocurre con sus compañe-ros, la mayoría de los niños intentará norelacionarse con un niño que tiene pen-samientos y conductas tan extrañas. Elniño con TOC no será capaz de seguirlas reglas de juego, evitará el contactofísico y por él mismo se irá aislando delresto de sus compañeros.


¿Este probema, tiene solución?

Existen diferentes cosas que podemoshacer para intentar ganarle la batalla ala enfermedad pero es importante queseamos conscientes que el niño conTOC tendrá que estar alerta durantetoda su vida, ante un posible nuevo ata-que de la enfermedad. El TOC y todoslos problemas que supone pueden servencidos, en un momento determinado,consiguiendo la retirada del enemigodel campo de batalla pero siempre exis-te la posibilidad que el TOC intentecontraatacar en un momento determi-nado. Lo importante en estos casos esque la enfermedad no nos coja despre-venidos, debemos estar alerta en todomomento.

Nuestra propuesta de lucha se basaen la utilización combinada de dosestrategias diferentes:

— Tratamiento Farmacológico: Utilizan-do, básicamente, aquellos medica-mentos a los que nosotros llamamosISRS (Inhibidores selectivos de la Re-captación de Serotonina) que ayuda-ran al niño a controlar la enfermedad.

— Terapia Cognitivo-Conductual: Setrata de un tratamiento psicológicodonde, un profesional especializado,proporciona al niño estrategias paraconseguir derrotar al TOC.

Utilizando estos dos campos debatalla unidos se ha demostrado queentre 40 yi 60 de cada 100 niños consi-guen mejorar de manera importante.

La unión hace la fuerza

Con toda esta información que hemospresentado en las páginas anterioresqueremos dejar claro que el TOC es un

enemigo muy poderoso y que para con-seguir derrotarlo debemos unir todosnuestros esfuerzos. Será muy importan-te que padres, profesores, psicólogos,psiquiatras y el niño se unan para lucharde una manera más enérgica contra laenfermedad. Sólo conseguiremos unavictoria importante si todos nos pone-mos en contra de la enfermedad.

UNA GUÍA PRÁCTICA SOBRE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL.INFORMACIÓN PARA PADRES

Usted y su hijo están a punto de empe-zar un programa de tiempo limitadopara niños y adolescentes con TOC.

Este programa, que en estudios deinvestigación ha demostrado ser efecti-vo en el tratamiento del TOC en jóve-nes, ha sido utilizado por miles de pro-fesionales en el mundo para ayudar aniños y adolescentes a eliminar el TOC.

El tratamiento consistirá en 12-20 se-siones de psicoterapia cognitivo-con-ductual.

La Terapia Cognitiva consiste enpoder cambiar sus pensamientos y senti-mientos cambiando primero su compor-tamiento. En la Terapia Cognitivo-Con-ductual (TCC), la Terapia Conductualconsiste en exponerse uno mismo a lassituaciones que nos dan miedo (exposi-ción) y aguantarse para no realizarrituales (prevención de respuesta). LaTerapia Cognitiva, que normalmentecomplementa la exposición y preven-ción de respuesta (E/PR), redirige elpensamiento catastrófico y el exageradosentimiento de responsabilidad que seobserva en pacientes con TOC.

Aunque el TOC en niños se parece alTOC en adultos, y responden ambos a la psicoterapia cognitiva-conductual y


a fármacos específicos, el TOC en niñosposee un único tratamiento al ser perso-nas jóvenes:

— Normalmente tiene más problemaspara reconocer que sus obsesionesno tienen sentido y sus compulsio-nes son exageradas.

— Tienden a sentirse avergonzados porlas obsesiones y compulsiones ypor tanto tratan de mantenerlas ensecreto.

— Tiene más dificultades para tolerar laansiedad.

— Frecuentemente implican a los miem-bros de su familia en los rituales.

El programa de tratamiento incluyeestrategias para controlar la ansiedad,aumentar la capacidad de introspeccióny trabajar con las familias con técnicas,principalmente de exposición y preven-ción de respuesta (E/PR), necesariaspara eliminar los síntomas del TOC.Durante las sesiones, usted y su hijo/arecibirán información sobre el TOC, ins-trucciones sobre cómo manejarlo y unconjunto de técnicas para hacer frente ala ansiedad. Tendrán la oportunidad depracticar estas estrategias con el tera-peuta y su hijo escogerá una serie detareas para casa para ayudarle a mane-jar el TOC.

El programa también incluye sesio-nes para padres.

Contarán con una serie de hojas deinstrucciones donde se explican ele-mentos del programa, se ofrece infor-mación práctica y sugerencias sobrecómo participar en el proceso de trata-miento de su hijo/a.

Como complemento a esta terapiapuede ser constructivo que intenteseguir las siguientes pautas que puedenresultar muy positivas en la mejora desu hijo.

Convertir el TOC en el problema, noa su hijo/a

Refuerce este mensaje y comuníquese-lo a su hijo/a. Una manera de hacerloes llamar al TOC con un apodo despec-tivo o desagradable que su hijo/a esco-gerá en la 2ª sesión (los adolescentessuelen llamar al TOC por su nombremédico).

En este sentido, el TOC será el«chico malo» mientras que usted y suhijo/a son los «chicos buenos» queestán trabajando para hacerle frente.

Las críticas y otras formas de castigohacen difícil resistir el TOC. Por eso tra-bajar la generosidad, la amabilidad y lapaciencia, mientras el terapeuta y ustedejecutan las estrategias del tratamiento,reducirá a largo plazo los síntomas delTOC.

El terapeuta como entrenador de suhijo/a

Una vez que el TOC queda claramentedefinido y nombrado como problema,la dificultad del proceso de afrontar elTOC comienza.

El punto central del tratamiento es laexposición y prevención de respuesta(E/PR), con el terapeuta actuando comoentrenador para facilitar la E/PR.

La exposición ocurre cuando el ni-ño/a se expone al objeto, acción o pen-samiento temido. La prevención de respuesta es el proceso de bloquear los rituales y/o minimizar la evitaciónde conductas que resultan de la expo-sición. Con la E/PR la ansiedad causa-da por las obsesiones y la asociada a los rituales disminuye y hasta desapa-rece.

Durante las sesiones, el terapeuta y su hijo/a decidirán qué tareas de


E/PR practicará diariamente entre se-siones.

El tratamiento incluye diferentesmaneras de asegurar que la E/PR llevea disminuir los síntomas.

Poner en práctica la E/PR es el tra-bajo de su terapeuta, quien entrena a suhijo/a para ganar la competición contrael TOC.

Si usted tiene preguntas sobre cómovan las cosas, pregunte a su terapeutaantes de que una pequeña cosa llegue aser una grande, pero recuerde que sutrabajo es dar apoyo a su hijo, no entre-narlo.

No dé consejos

La mayoría de niños saben que el TOCno tiene sentido. Por eso recordar alniño que su conducta no tiene sentido oes tonta, normalmente le hará sentirsemuy mal.

De igual manera, dar consejos como«para ya» tiene el mismo sentido; nadieodia más al TOC que el niño/a que lopadece.

Sea el animador de su hijo/a

Como animador, usted puede ayudarmotivando a su hijo/a a afrontar el TOC.Exhibir una actitud neutral de apoyo yseguridad puede ayudar a reducir laansiedad de su hijo/a durante las tareasde exposición.

Las críticas o castigos empeoran elTOC, disminuyendo la motivación porresistir.

Recuerde también que la tarea esco-gida para E/PR puede verse como algoinsignificante, pero es importante quelas tareas de E/PR se realicen al ritmodel niño/a.

Aprenda todo lo que pueda sobre elTOC

Si usted tuviera asma o una enferme-dad cardiovascular querría saber cuan-to más mejor sobre su enfermedad y lostratamientos posibles. Lo mismo ocurrecon el TOC.

Afortunadamente hay muchos re-cursos que pueden ayudarles, comolibros, la Fundación del TOC, el Centrode Información sobre el TOC, internet.

Recomendamos que las familias con-tacten con la Fundación del TOC, queapoya a los pacientes y a sus familiascontra el TOC y trabaja para aumentarel conocimiento sobre el TOC, dandoapoyo a investigaciones sobre sus cau-sas y sus tratamientos.

«La caja de herramientas»

Su hijo/a está aprendiendo a utilizar loque nosotros llamamos «la caja de her-ramientas» para usarlas en las tareas deE/PR.

Consiste en técnicas específicas quesu hijo/a puede utilizar para afrontar laansiedad que produce las tareas deE/PR para realizar en casa. Usted debe-ría animar a su hijo/a y recordarle quela utilice para el trabajo en casa, pero noserá de ayuda si se insiste en que la uti-lice en áreas donde todavía no está pre-parado para resistir el TOC.

La caja de herramientas puede utili-zarse en cualquier momento que el niñoexperimente ansiedad. Consiste en elmapa del TOC, el termómetro de miedospara graduar los sentimientos durante laE/PR y estrategias cognitivas. Según lossíntomas, algunos niños pueden inclusoutilizar técnicas de reducción de ansie-dad, como la respiración diafragmática ola relajación muscular.


Use el termómetro de miedos para sa-ber cómo se siente su hijo/a

El termómetro de miedos, que mide laansiedad del 1 (ninguna) al 10 (pánicointolerable), provee al niño/a de unaherramienta para medir la ansiedad uotros sentimientos desagradables. Eltermómetro utiliza una escala numéricapara ayudar al niño a ordenar los sínto-mas respecto a su potencial o dificultadde afrontamiento en las tareas de E/PR.También se utiliza durante las tareas deexposición para medir la ansiedadhasta que disminuye.

Con la ayuda del terapeuta, el ter-mómetro puede llegar a ser una manerade que usted y su hijo se comuniquensobre el grado en que el TOC causamiedo y perturbación. Es también unelemento importante para crear un ma-pa detallado del TOC.

Contribuya en el mapa del TOC

El terapeuta ayudará a su hijo/a a gra-duar los síntomas del TOC desde el másfácil hasta el más difícil con el termó-metro de miedos. Una vez graduado, esimportante conocer qué territorio de lavida del niño está libre de TOC, dóndetanto el TOC como el niño ganan algu-nas veces y dónde, en que terrenos, elniño controla el TOC.

Llamamos a la región en la que elniño es capaz a veces de afrontar el TOCcomo zona de trabajo o transición.

La zona de transición ofrece unaguía segura para usar cuando seleccio-ne los objetivos para la E/PR.

El mapa sería como una lista de sín-tomas o una jerarquía de estímulos, esdecir, una lista de síntomas graduadossegún la dificultad que presentan parala E/PR.

Potencie el autodiscurso positivo

Motive a su hijo/a a hablarse de unaforma positiva pero realista sobre susesfuerzos para resistir el TOC. La mayo-ría de niños con TOC son muy críticoscon ellos mismos, sobre todo cuandorinden mal en el colegio o hay proble-mas en casa.

Autohablarse de forma negativacontribuye a aumentar la ansiedad an-tes, durante y después de las tareas deexposición. Identificarlos y corregirloses crucial para aumentar la motivaciónpara realizar las tareas de E/PR.

Hablarle al TOC

Otra forma de autodiscurso constructi-vo es externalizar el TOC, es decir, hacerdel TOC un problema separado del niño.Esto incluye la conversación del niño/acon el TOC.

Su hijo/a y usted pueden conseguirno rendirse delante del TOC, hablándo-le de forma positiva, manteniéndoloexterno al niño y aumentando la moti-vación para cumplir con las tareas deE/PR.

Afrontar el TOC con conversacionespuede ser difícil, especialmente cuandoel niño/a cambia obsesiones por frasesque ellas solas pueden causar síntomasde TOC, como «no me pondré enfermosi toco este papel».

Bajo estas circunstancias, a veces esde ayuda sugerirle que utilice frasesmás generales como «Tírate al lagoTOC, yo soy el jefe» o «No has podidocogerme otra vez, TOC». Es importanteque se haga sólo para las tareas selec-cionadas para esa semana, sino le moti-vará para hacer algo imposible, esco-giendo objetivos muy altos en la jerar-quía de estímulos.


Cultive el sentido de desvinculacióncon el TOC

Además de la confrontación del TOC através de «hablarle» o la reestructura-ción cognitiva, existe una estrategia al-ternativa, popularizada por Jeff Schwartzen su libro Brain Lock, que consiste encultivar la desvinculación con el TOC.Cultivar la desvinculación enlaza conhacer externo el problema, dando unnombre desagradable al TOC, útil so-bre todo para aquellos pacientes quepierden perspectivas cuando estánansiosos.

La idea básica es simple: el TOC essimplemente «hipo» en el cerebro queva y viene, como «una nube en el cielo»,o «un pez nadando en un acuario» o«un grupo de monos locos en un árbol».

Trabajar con el TOC de esta maneraincluye enseñar al niño/a 4 frases senci-llas.

Primera: algo como «es sólo el TOCotra vez». A veces generando un amiga-ble «hola + apodo» ayuda a disminuirla tendencia del niño a reaccionar emo-tivamente a los síntomas del TOC.

Segunda: «mi cerebro tiene hipo otravez», explícita reconocer que lo que lla-mamos TOC ocurre por un fallo en loscircuitos del Sistema Nervioso Central.

Tercera: «este hipo no es importan-te», no implica otra respuesta más quela paciencia ya que el TOC no tiene sen-tido.

Cuarta: quitarle importancia a lossíntomas, que pasarán por sí solos si nose hace nada. «Prefiero hacer algo pla-centero mientras el TOC se va».

Cultivar la desvinculación le ayuda-rá a evitar sentirse molesto por el TOC.Mientras espera que el TOC se vaya, suhijo/a y usted pueden hacer algo diver-tido juntos, como leer un cuento, pasearo jugar.

Recompensas

El refuerzo positivo puede ser de granayuda para incrementar la motivaciónpara resistir al TOC, sobre todo para losmás jóvenes que se ven expuestos acomentarios negativos o a castigos porculpa de los síntomas del TOC.

Su terapeuta le ayudará a negociaruna serie de recompensas, en forma depequeños premios.

Recompensar tareas específicas tam-bién ayuda a mantener el foco de aten-ción en el TOC como problema, incre-menta la autoestima y la motivación desu hijo/a.

Resistir el TOC es un trabajo duro yes razonable recompensarlo como cual-quier otro logro.

Ayudando a su hijo/a a resistir el TOC

Los padres casi siempre sobreprotegena su hijo/a con TOC, y a veces actúancomo reforzadores de éste. Para que elniño/a pueda progresar contra el TOC,debe aprender a librarse del TOC.Puede jugar uno de los siguientes roles:

— Ayudante del TOC (rol no terapéu-tico)

— Animador del niño/a— Coterapeuta (con el permiso del niño)

Obviamente, desaconsejamos el pri-mero, fomentamos el segundo y cuida-dosamente estructuramos el tercer rol.

No sea un ayudante

Padres, familiares y amigos a menudose ven involucrados en los rituales delniño/a. Es importante identificar la ma-nera en que el TOC le implica, ya que


describir su apoyo al TOC es clave parael éxito del tratamiento.

Por esto el terapeuta necesita suinformación sobre la naturaleza de lossíntomas de su hijo/a.

Incluimos a los padres en el trata-miento y les ayudamos, a ellos y a suhijo, a decidir cómo no participar en elTOC. Esto incluye que el niño/a elijaobjetivos para E/PR parental y el tera-peuta ofrezca a los miembros de la fami-lia que participan en los rituales unentrenamiento específico.

Animar es una buena manera de ayu-dar a su hijo/a

Hasta que su hijo no esté listo para con-siderarle un coterapeuta, su rol comoanimador consiste en ofrecer apoyo ymotivar. Esto contribuirá a incrementarla seguridad en el niño conforme vayarealizando las tareas de E/PR.

Como animador, sólo animará a suhijo/a a completar las tareas para casa yevitará presionarle para que haga tareasmucho más difíciles.

Como coterapeuta o entrenador ayudea su hijo/a en las tareas para casa

Con el permiso de su hijo/a, y con unentrenamiento específico por parte delterapeuta, los padres pueden ser degran ayuda actuando como coterapeu-tas. Es importante a la hora de realizartareas de E/PR difíciles lejos de la con-sulta y sin la presencia del terapeutapara ayudarle.

Por ejemplo, su niño le pide quemantenga cerrado el agua mientras estérealizando las tareas de contaminaciónen el baño de casa. Mientras que su hijoespera a que la ansiedad disminuya, le

puede animar diciéndole «Otra vez estáel TOC intentando molestarte. Recuer-da que la ansiedad desaparecerá. ¡Túpuedes hacerlo! Utiliza tu caja de herra-mientas». También puede preguntar asu hijo la temperatura del termómetrode miedos cada 1 o 2 minutos para quepueda observar el descenso de sus mie-dos o temores.

Más recompensas, ceremonias y notifi-caciones

Las ceremonias (muestras simbólicas deéxito) y las notificaciones (dar a conocera otras personas que su hijo/a estáteniendo éxito, mejorando) son reminis-cencias tangibles de que el TOC estásaliendo de la historia de su hijo/a.

Las ceremonias, como cualquier otrarecompensa, son moralmente estimu-lantes. Las notificaciones ayudan a losotros, que han considerado previamen-te que el niño se comportaba mal, areconocer que actualmente él o ella estátrabajando duro para recuperarse deuna difícil enfermedad mental.

Junto con su hijo/a y el terapeu-ta ayudará a identificar aquellos objeti-vos, que conseguidos, se celebrarán conrecompensas, ceremonias y notifica-ciones.

Retirar el acuerdo

Cuando su hijo le insista para que parti-cipe en un ritual específico recuerde queusted no va a dejar que el TOC gane.

Motive a su hijo/a para resistir

Motive a su hijo/a para que utilice sucaja de herramientas para resistir.


Use el termómetro de miedos

Revise el nivel de ansiedad de su hijo/ay anímelo a usarlo.

Sea un animador/a

Felicite a su hijo/a cuando rechazar suparticipación en el ritual no produzcaansiedad. Establezca recompensas, cere-monias y notificaciones apropiadas paralos desafíos que debe afrontar.

El proceso de entrenamiento es elmismo cada vez aunque se elijan dife-rentes estrategias, de acuerdo con lasnecesidades del niño. Recuerde quedebe trabajar con tareas de E/PR deci-didas con su hijo/a y su terapeuta. LasE/PR prematuras inhiben el progreso ydisminuyen la motivación del niño/apara cooperar en el tratamiento.

No deje abruptamente de participaren los rituales

Una parada abrupta no ayuda nada yaque su hijo/a no tendrá estrategias tra-bajadas para manejar la angustia resul-tante; no reducirá aquellos síntomas queestán «fuera del alcance de la vista» y, lomás importante, no ayudará al niño ainteriorizar estrategias de por vida parahacer frente a síntomas del TOC.

¿Qué debería hacer si mi hijo/a, o yo,se siente abandonado?

Es normal tener dudas ocasionales einquietud con respecto al tratamiento.Consulte todas sus dudas y preocupa-ciones con su doctor, terapeuta y otrosmiembros de su familia. Si usted creeque el tratamiento no funciona o no

causa efectos agradables, dígaselo a sudoctor. No interrumpa la TCC o ajustela medicación a su criterio.

Es duro mantener bajo control elTOC, no se arriesgue a una recaída porinterrumpir el tratamiento sin antesconsultar con su doctor o su terapeutacognitivo-conductual. Si las cosa noestán yendo bien, no sea tímido y bus-que una segunda opinión.

Cuando el tratamiento finaliza

¿Con qué frecuencia he de hablar con eldoctor de mi hijo/a?

Al comienzo del tratamiento muchasfamilias hablan con su doctor por lomenos una vez a la semana para contro-lar los síntomas, la dosis de medicacióny los efectos secundarios. A medida quesu hijo/a se vaya recuperando, el con-tacto es menos frecuente. Una vez bien,él o ella deben ver a su doctor, para unapequeña revisión durante algunos me-ses durante el primer año y después,una vez al año.

Contacte con su doctor si observa ensu hijo/a lo siguiente:

— Síntomas graves y recurrentes delTOC.

— Empeoramiento de los síntomas deTOC que no responden a estrategiasaprendidas en la TCC.

— Cambios en los efectos producidospor la medicación.

— Nuevos síntomas de otro trastorno,como el trastorno de pánico o la de-presión.

— Un evento vital, como un problemaen el colegio, que pueda empeorar elTOC.


¿Qué pasa con el resto de la vida de mihijo/a?

Mientras su hijo/a está trabajando duropara ponerse mejor, deje que se tome lavida como él quiera.

No le presione. Evite expectativasextremas. Recuerde que nadie odia másal TOC que el paciente, por eso apoyelos esfuerzos por resistir más que cri-ticar.

Una actitud paciente respecto a laescuela es importante. A menudo haybajo rendimiento escolar. Dependiendode la necesidad, su terapeuta le ayuda-rá a trabajar con la escuela para quetambién formen parte del equipo de tra-tamiento.

¿Y si mi hijo no quiere hablar conmigo?

Si su hijo/a ve su participación comouna interferencia y no quiere hablarlesobre el TOC, recuerde que no es unrechazo hacia usted, es la forma decomunicarse de la enfermedad.

En este caso, llegará a ser obviocuando el TOC alcance niveles clínicosseveros o simplemente sea uno de esosepisodios del desarrollo por los quepasan los niños, en este caso no tienenada de qué preocuparse.

Si usted está inseguro, una llamada asu terapeuta puede ayudar a decidir sies necesaria una visita.

En general, es mejor tratar a su hijo/ade forma normal una vez recuperado,manteniéndose alerta a cualquier indi-cador de síntomas.

Aprenda a diferenciar entre un maldía y el TOC.

No atribuya todo lo que no funcionebien al TOC.

Cuídese usted mismo

Si usted está ayudando a cuidar de al-guien con TOC severo en casa, intente, sies posible, hacer turnos con otros fami-liares para atender las necesidades de suhijo/a, para que el TOC no «queme» aun miembro de la familia. Contacte conun grupo de apoyo, manera de compar-tir su problema y de recibir consejos úti-les sobre cómo manejar el TOC.

INFORMACIÓN PARA PROFESORES SOBRE EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Trabajando conjuntamente

A menudo los profesores se conviertenen una herramienta inestimable en eltratamiento de muchos trastornos psi-cológicos ya que pueden observar mu-chas conductas extrañas en sus alumnos,que en muchas ocasiones sólo aparecenen el contexto escolar. En infinidad deocasiones logran identificar conductasextrañas que rompen la dinámica delgrupo y que no saben cómo abordar.

Entre las enfermedades que puedenprovocar este tipo de conductas extra-ñas se encuentra el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).

El personal escolar tiene la oportuni-dad de observar e interaccionar durantebastantes horas al dia con estudiantes,por tanto, tienen una oportunidadúnica para identificar síntomas de TOCen niños en edad escolar.

Todo esto es importante porqueestas personas aprenden a identificarsíntomas de TOC en el contexto escolar,convirtiéndose en esenciales en el trata-miento apropiado de niños con estaenfermedad.


Reconociendo el TOC en el contextoescolar

Como los niños y adolescentes conTOC mantienen el secreto acerca de laenfermedad, los síntomas puede queno sean obvios para un observador noentrenado.

Es esencial que el personal de las es-cuelas sea consciente y esté atento a lossíntomas del TOC descritos en la si-guiente sección. Las expresiones másserias de la enfermedad pueden hacerque el niño sea incapaz de ir a la escuela.

Obsesiones

Las obsesiones son pensamientos, im-pulsos o imágenes persistentes y repeti-tivas que se introducen en el pensa-miento individual de una persona. Lasobsesiones son capaces de provocar unatremenda ansiedad o fuertes sentimien-tos de malestar.

Las principales obsesionesson las siguientes:

Miedo a contaminarse: El miedo a con-taminarse puede estar relacionado conlos gérmenes, la suciedad, la pintura,los excrementos, las secreciones corpo-rales, la sangre, los productos químicosy otras sustancias.

Una de las obsesiones de contamina-ción más comunes actualmente es la in-fección con el virus del sida.

La preocupación por la contamina-ción puede llevar al niño y al adoles-cente a evitar contaminantes sospecho-sos y/o a lavarse excesivamente.

Miedo a que le hagan daño: A las en-fermedades y a la muerte: Niños y ado-

lescentes con TOC pueden experimen-tar miedo a ser dañados, a las enferme-dades y a la muerte.

Estos miedos suelen aparecer enrelación a su propia seguridad o a laseguridad de personas significativaspara ellos. En muchos casos, la gentejoven con TOC tiene miedo de lo queellos puedan hacer, más que del dañoque les puedan hacer. También puedenser asaltados por pensamientos de serenvenenados, infectados gérmenes yser atacados con objetos afilados.

Obsesiones de tipo numérico: Las obse-siones con los números son muy típicasen los niños pequeños. Sólo algunos nú-meros son considerados números «segu-ros» mientras que otros se consideranmalos. La obsesión con un cierto númeropuede hacer que el niño tenga que repe-tir una acción un número determinadode veces o tener que contar repetida-mente hasta cierto número.

La escrupulosidad: Algunos niños conataduras religiosas importantes tienenun miedo obsesivo a que ellos puedanhacer algo pecaminoso o propio del dia-blo. Este síntoma del TOC llamadoescrupulosidad lleva al niño a pensarconstantemente que están cometiendopecados y que por eso debe rezar oencontrar maneras de pagar por suspecados. Algunos individuos crean sis-temas elaborados para evitar ciertospensamientos, recuerdos o acciones.

Las manifestaciones comportamenta-les de las obsesiones

Las obsesiones pueden ser extremada-mente intrusivas y pueden interferircon el proceso normal de pensamiento.Los estudiantes que experimentan ob-sesiones pueden quedarse colapsados o


parados, en cierto punto, y perder lanecesidad o la habilidad para seguiradelante. La fijación en un trabajopuede causar distracción del mismo tra-bajo que se está realizando, lo que retra-sa al estudiante en relación al ritmo deaprendizajes. También puede provocaruna conducta perfeccionista que puedeafectarle en sus trabajos dentro de laescuela. En el caso que se esté evaluan-do un fracaso escolar o un rechazo,debe ser evaluada la posibilidad de unTOC.

Las compulsiones

Las compulsiones son comportamien-tos repetitivos o actos mentales que lapersona siente la obligación de realizaren respuesta a una obsesión o de acuer-do a unas reglas que deben ser aplica-das de manera rígida. Los sujetos reali-zan estos actos o rituales para preveniro reducir el malestar o prevenir eventosdesagradables. Algunas de las compul-siones más comunes son:

Rituales de lavado o limpieza: En al-gún punto de su enfermedad, el 80% delos niños y adolescentes con TOC expe-rimentan este tipo de rituales, el máscomún de ellos es la limpieza de lasmanos. Estos individuos se pueden sen-tir obligados a lavarse intensamente yde acuerdo a una prescripción propiadurante minutos u horas.

Otros pueden estar fijados más enlas veces que deben realizar la conduc-ta, que en la intensidad y el tiempo queha de durar la conducta.

El lavado y la limpieza compulsivapuede aparecer en el contexto escolarcon comportamientos sutiles que noestán obvia e inmediatamente relacio-nados con la limpieza o el lavado. Un

signo de una conducta de limpieza exa-gerada puede ser niños con las manosrojas, secas..... Mientras que el miedo acontaminarse, frecuentemente, estárelacionado con una limpieza excesiva,también puede producir el efecto con-trario y observarse niños con los zapa-tos sucios y desabrochados, con el pelosucio... En este caso, el miedo a la con-taminación se basa en que nadie, nisiquiera él mismo, toque sus objetospersonales, por miedo a contaminarse.

Rituales de comprobación: Los ritualesde comprobación son otro tipo de com-pulsiones que pueden experimentar losjóvenes con TOC. Estos rituales, que enmuchas ocasiones pueden ser precipita-dos por temores de daño a uno mismo oa otros, incluyen comprobaciones degrifos, comprobaciones de maquinariau objetos técnicos... Otros niños puedenestar afectados por dudas obsesivas yno por miedos a recibir daño. Las obse-siones de duda pueden ser particular-mente fuertes. Los rituales de compro-bación pueden crear serios problemaspara los niños en edad escolar.

En el proceso de preparación parairse al colegio, el niño puede comprobarsus libros una y otra vez para ver silleva todo lo necesario, hasta el puntode llegar tarde a la escuela. En algunaocasión en la escuela, el niño puede sen-tir la necesidad de llamar o volver acasa para comprobar algo otra vez.

El personal de la escuela puede tam-bién estar alerta a rituales como la com-probación y recomprobación de res-puestas en un examen hasta el punto depresentarlo tarde o no presentarlo.

Los rituales de comprobación tam-bién pueden interferir en la finalizaciónde los deberes, los rituales de compro-bación, a veces, hacen que el estudiantetenga que trabajar hasta altas horas de


la noche en tareas que podrían estar ter-minadas en un par de horas.

Rituales de repetición: Algunos TOCpueden sufrir la experiencia de que unaacción tenga que ser completada deltodo o encontrarse enganchado en larepetición de rituales. En otros casos,los rituales de repetición son provoca-dos por la ansiedad. Los individuos concompulsiones de repetición puedenandar hacia delante y hacia atrás de unamanera particular, levantarse y sentarseen una silla diferentes veces o ir de den-tro a fuera de una puerta de manerapropia hasta que se sienta bien. Losrituales de repetición, frecuentemente,estan conectados con los rituales decontar en los que una acción debe serrepetida un cierto número de veces.

Rituales de simetría y exactitud: Lasobsesiones relacionadas con la necesi-dad de conseguir la simetría entre lascosas puede provocar en el estudianteuna necesidad de ordenar los objetos dela clase. Los rituales relacionados con lasimetría también se pueden expresarpor la necesidad del niño de tener losdos lados del cuerpo iguales o idénti-cos, hacer pasos que tengan la mismalongitud o dar la misma fuerza en cadasílaba de una palabra.

Otras conductas compulsivas

Los TOC también pueden sufrir pensa-mientos obsesivos que los llevan a reali-zar evitaciones compulsivas. En estecaso, los sujetos pueden recorrer gran-des distancias con el objetivo de evitarobjetos, sustancias o situaciones quepuedan causar miedo o mal estar. Porejemplo, el miedo a contaminarse puedehacer que el niño evite objetos que co-

múnmente se encuentran en la clasecomo pintura, cola, barro, pasta, arcilla,tinta china. En estos casos, los niñospueden cubrir sus manos con ropa oguantes, también puede utilizar el puñode la camisa para abrir puertas o cerrargrifos. Un estudiante con obsesionesrelacionadas con el miedo a sufrir algúndaño puede evitar el uso de tijeras uotros utensilios afilados en la clase.También relacionado con este tipo decircunstancias, un niño puede evitarusar alguna de las puertas de la escuelaporque pasar a través de ella puede pro-vocar un ritual de repetición.

Los niños con TOC también puedenexpresar una fuerte necesidad de segu-ridad, en relación a ciertos aspectoscomo el hecho de no haber realizadoerrores en sus trabajos.

Condiciones de comorbilidad o enfer-medades relacionadas

También resulta importante que el per-sonal de la escuela sea consciente deque otros trastornos pueden apareceren el niño a la vez que el TOC. Por ejem-plo, trastornos de ansiedad, de tipofóbico que son muy típicos en los enfer-mos con TOC. Otros trastornos tambiénse ha observado junto al TOC como lostrastornos de tipo depresivo, trastornosoposicionistas desafiantes y el síndromede Gilles de la Tourette. El Síndrome deGilles de la Tourette se caracteriza porla aparición de tics de tipo motor múlti-ple i tics fonatorios, estos tics de tipofonatorio pueden hacer pensar al profe-sor que el niño se burla, insulta, quedice obscenidades, cuando en realidadson conductas incontrolables y explosi-vas que se escapan al control conscientedel niño.

Los problemas de aprendizaje tam-


bién suelen ser comunes en los enfer-mos con TOC.

El rol del profesional de la escuela enla intervención con el TOC

Para poder identificar de una maneracorrecta la patología del TOC en uncontexto escolar es necesario que el per-sonal de la escuela se convierta en unconocedor de la patología, al igual queactualmente lo son de otras.

Los profesores son uno de los puntosmás importantes a tener en cuenta eneste proceso de identificación de lapatología en el medio escolar debido altiempo que comparten con los estu-diantes.

También están en posición de recibirinformación de otros alumnos sobre elcomportamiento de un estudiante quepueda exhibir conductas parecidas a lasdel TOC.

Cuando un profesor identifica unniño con un posible TOC, el siguientepaso que debe dar es el compartir suinformación con el psicólogo de la es-cuela o con el servicio de estudiante.

La evaluación correcta consistirá ensolicitar información de los padres, deotros profesores y también del joveninvolucrado.

Informar sobre el problema

Si la información derivada del procesode evaluación indica la posibilidad queel joven sufra un TOC será obligacióndel grupo de profesionales de la escue-la el compartir la información con lospadres y recomendar una evaluaciónexterna por parte de un grupo de traba-jo especializado en este tipo de pato-logías.

Tratamiento del TOC

Una vez que el profesional de la saludmental ha diagnosticado al joven deTOC puede empezar a llevar a cabo unode los diferentes tratamientos indicadospara la enfermedad.

La terapia cognitivo-conductual solao combinada con medicación represen-ta el tratamiento que ha demostradomás eficacia con este tipo de patologías.

La terapia Cognitivo-Conductual (TCC):La Terapia Cognitiva consiste en cam-biar sus pensamientos y sentimientoscambiando primero su comportamien-to. En la Terapia Cognitivo-Conductual(TCC), la Terapia Conductual consisteen exponerse uno mismo a las situacio-nes que nos dan miedo (exposición) yaguantarse para no realizar rituales(prevención de respuesta). La TerapiaCognitiva, que normalmente comple-menta la exposición y prevención derespuesta (E/PR), redirige el pensa-miento catastrófico y el exagerado sen-timiento de responsabilidad que seobserva en pacientes con TOC.

Una vez el tratamiento ha sido esta-blecido, los representantes escolarespertinentes pueden discutir con los pro-fesionales de la salud mental, las basesde intervención escolar. Sin tener encuenta el tipo de intervención seleccio-nada será muy importante una uniónentre la escuela, el entorno familiar y lacomunidad para conseguir un desarro-llo y realización correcta de la interven-ción que pueda provocar el mayorbeneficio posible al niño.

Es importante que el personal esco-lar reconozca que el TOC es un desor-den neurocomportamental y que reflejaun procesamiento anormal de la infor-mación en el sistema nervioso central yque no se trata de un comportamiento


oposicionista. El personal escolar debever a un niño con TOC como verían aotro niño con otro tipo de enfermedadcomo la diabetes o el asma. Finalmente,en el caso del TOC será necesaria unaacomodación al aspecto crónico de laenfermedad, al igual que lo es en el casode las enfermedades anteriormentemencionadas.

Sugerencias para manejar los síntomasdel TOC en el contexto escolar

El personal de la escuela puede jugarun rol muy importante no solo en el tra-tamiento del TOC, sino también en elmanejo diario de los síntomas en el con-texto escolar. Las siguientes estrategiaspueden ayudar al personal escolar afacilitar el ajuste del niño o adolescentecon TOC al contexto escolar:

— Controlar el castigo al estudiante porculpa de situaciones o comporta-mientos sobre los que no tiene con-trol.

— Estar sensible ante las necesidadesemocionales del estudiante con TOC.Muchas veces los estudiantes conTOC sufren de baja autoestima y di-ficultades de relación con los igualeso compañeros.

— Intentar entender y proporcionarapoyo a los parientes y familiares deun estudiante con TOC.

El personal escolar también puederealizar pequeños cambios específicosen el ambiente de aprendizaje para faci-litar el rendimiento académico del estu-diante:

— Para el estudiante con TOC que tienedificultades para tomar notas, sepueden considerar facilidades comolecturas gravadas en cinta, propor-cionar resúmenes de las lecturas.

— Para el estudiante con compulsionesde lectura, el profesor puede gravarlas lecturas en una cinta, permitirque otro estudiante lea los textos porél o mandarle lecturas más cortas.

— Para el estudiante que tiene dificul-tades para realizar los exámenes, elprofesor puede: 1. Permitir descan-sos durante el examen; 2. Permitirleun tiempo extra para realizar el exa-men; 3. Permitir que el estudianterealize exámenes orales.

— En algunas ocasiones puede resultarinteresante que un compañero delniño participe en el tratamiento co-mo coterapeuta, en este caso el papelfacilitador del profesor será muyimportante.


Referenciasbibliográficas

ACHENBACH, T.M. (1991). IntegrativeGuide for the 1991 CBC-L/ 4-18 yearsand TRF profiles. University of Ver-mont Department of Psychiatry,Burlinston.

ADAMS, P.L (1973). Obsessive Children.Penguin, Nueva York.

ADAMS, G.; WAAS, G.; MARCH, J.; SMITH,M. (1994). «Obsessive CompulsiveDisorder in Children and Adoles-cents». The role of the School Psycho-logist in identification, assessment andTreatment. School Psychol Quart, 9(4):307-311.

ALDERMAN, J.; WOLKOW, R.; CHUNG, M.;JOHNSTON, H.F. (1998). «Sertralinetreatment of children and adoles-cents with obsessive-compulsivedisorder». J Am Acad Child AdolescPsychiatry, 37: 386-394.

ALLEN, J.J.; TUNE, G.S. (1975). «TheLynfield Obsessional CompulsiveQuestionnaire». Scott Med J, 1975. 20:21-24.

ALONSO, M.P.; MENCHON, J.M.; PI-FERRER, J. (2001). «Estudio de la per-cepción del estilo educativo en elTrastorno Obsesivo-Compulsivo».Psychiatry Biol, 8: 93-98.

American Academy of Child andAdolescent Psychiatry. (1997). «Prac-tice parameters for the psychiatricassessment of children and adoles-cents». J Am Acad Child AdolescPsychiatry, 36: 4-20.

American Academy of Child andAdolescent Psychiatry. (1998). «Prac-tice parameters for the Assesmentand treatment of Children andAdolescents with Obsessive-Com-pulsive Disorder». J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry, 37(10): 27-45.

American Academy of Child andAdolescent Psychiatry. (1998). «Prac-tice Parameters for the Assessmentand Treatment of Children and Ado-

lescents with Obsessive-CompusliveDisorder». J Am Acad Child AdolescPsychiatry; 37 (10): 27-45.

American Psychiatric Association.(2002). «Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)». American Psychiatric Asso-ciation, Washington, DC.

APTER, A.; RATZONE, G.; KING, R.A.(1994). «Fluvoxamine open-label tre-atment of adolescents inpatientswith OCD or depression». J Am AcadChild Adolesc Psychiatry, 33: 342-348.

ÁVILA, A. (1986). «Una contribución a laevaluación de las obsesiones y com-pulsiones:revisión del inventario deobsesiones de Leyton (LOI) y delcuestionario obsesivo-compulsivodel Maudsley (MOCQ)». Psiquis, 7:93-99.

BASSAS, N.; TRIAS, M.; TOMÁS, J. (1994).«Estudio comparativo entre Trastor-no Fóbico y Trastorno Obsesivo enniños y adolescentes». Rev Psiq Inf, 4:264-276.

BALLESTEROS, R. (2000). Introducción a laevaluación psicológica. Piramide,Madrid.

BAXTER, L.R.; PHELPS, M.F.; MAZZIOTTA,J.E.; SCHWARTZ, J.M.; GERNER, R.H.;SELIN, C.E.; SUMIDA, R.M. (1985).«Cerebral metabolic rates for glucosein mood disorders: studies withpositron emission tomography andfluorodeoxyglucose». Arch Gen Psy-chiatry, 42: 441-447.

BAXTER, L.R.; PHELPS, M.F.; MAZZIOTTA,J.E.; GUZE, B.H.; SCHWARTZ, J.M.;SELIN, C.E. (1987). «Local cerebralglucose metabolic rates in obsessivecompulsive disorder: a comparisonwith rates in unipolar depressionand in normal controls». Arch GenPsychiatry, 44: 211-218.

BAXTER, L.R. (1992). «Neuroimagingstudies of obsessive compulsive dis-

order». Psychiatr Clin North Am, 15:871-884.

BAXTER, L.R. (1994). «Positron emissiontomography studies of cerebral glu-cose metabolism in obsessive com-pulsive disorder». J Clin Psychiatry,55: 54-59.

BAYSAL, Z.B.; ÜNAL, F. (1996). «Fluo-xetine treatment of children andadolescent with obsessive-compulsi-ve disorders: A open label trial».European Neuropsychopharmacology,6(4): 142-143.

BEHAR, D.; RAPOPORT, J.L.; BERG, C.J.(1984). «Computerized tomographyand neuropsychological test measu-res in adolescents with obsessive-compulsive disorder». Am J Psychia-try, 141: 363-369.

BERG, C.Z.; RAPOPORT, J.L.; WHITAKER, A.(1989). «Childhood obsessive com-pulsive disorder: a two year pros-pective follow-up of a communitysample». J Am Acad Child AdolescPsychiatry, 28: 528-533.

BERMAN, L. (1942). «Obsessive-compul-sive neurosis in children». J NervMen Dis, 95: 26-39.

BLACK, A. (1974). «The natural historyof Obsessional Neurosis». Obs States,1: 19-55.

BORCHERDING, B.; KEYSOR, C.; RAPOPORT,J.L.; ELIA, J.; AMASS, J. (1990). «Motorvocal tics and compulsive behaviorson stimulant drugs: is there a com-mon vulnerability?». PsychiatryReserch, 33: 83-94.

BREITER, H. C.; RAUCH, S.L.; KWONG, K.K.(1996). «Functional magnetic reso-nance imaging of symptoms provoca-tion in obsessive compulsive disor-der». Arch Gen Psychiatry, 53: 595-606.

CASAS, M.E.; ALVAREZ, P.; DURO, C.;GARCÍA RIBERA,C.; UDINA, C.; VELAT,A.; ABELLA, D.; RODRÍGUEZ ESPINOSA,J.; SALVA, P.; JANE, F. (1986). «Antian-

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS180 /

drogenic treatment of obsessivecompulsive neurosis». Act PsychiatrScand, 73: 221-232.

CALABRESE, G.; COLOMBO, C.; BONFANTI,A.; SCOTTI, G.; SCARONE, S. (1993).«Caudate nucleus abnormalities inobsessive compulsive disorder: mea-surements of MHI signal intensity».Psychiatry Res, 50: 89-92.

CHAPMAN, A.H.; PILKEY, I.; GIBBONS, M.J.(1958). «A psychosomati study ofeight children with Sydenham’s cho-rea». Pediatrics, 21: 582-595.

COHEN, D. J.; LECKMAN, J. F. (1994).«Developmental psychopathologyand neurobiology of Tourette’s syn-drome». J Am Acad Child AdolescPsychiatry, 33: 2-15.

CORA-LOCATELLI, G.; GREENBERG, B.D.;HARMON, A.; MARTIN, J.; ZIEMANN,U.; WASSERMAN, E.; LEONG, Y.M.;MURPHY, D.L. (1998). «Cortical exci-tability and augmentation strategiesin OCD». Biol Psychiatry, 43:77.

CUMMINGS, J.L.; CUNNINGHAM, K. (1992).«Obsessive-compulsive disorder inHuntington’s disease». Biol Psychia-try, 31: 263-270.

DE LUCAS, M.T. (2002). «Sesión de pro-tocolos: protocolos en psiquiatria delniño y del adolescente: TrastornoObsesivo-compulsivo». Rev Psiq Inf,5: 146-154.

DEN BOER, J.; WESTENBERG, H.; KA-MERBEEK, W.; WERHOEEN, W.; KAHN,R. (1987). «Effect of serotonin uptakeinhibitors in anxiety disorders: adouble-blind comparison of clomi-pramine and fluvoxamine». Int ClinPsychopharmacol, 2: 21-32.

DENCKLA, M.B. (1989). «The neurologi-cal examination. En Rapoport J.L.(ed), Obsessive compulsie disorderin children and adolescents».American Psychiatric Press, Washing-ton D.C., Áags 107-118.

DESPERT, L. (1955). «Differential diagno-sis between obsesive-compulsiveneurosis and schizophrenia in chil-dren». En Hoch, P.H. y Zubin, J. (Ed)Psychopathology of childhood. Gruneand Stratton, Nueva York.

DEVEAUGH-GEISS, J.; MOROZ, G.; BIE-DERMAN, J. (1992). «Clomipramine inchild and adolescent obsessive-compulsive disorder: a multicentertrial». J Am Acad Child Adolesc Psy-chiatry, 31: 45-49.

EAPEN, V.; ROBERSON, M.M.; ALSOBROOK,J.P.II; PAULS, D.L. (1997). «ObsessiveCompulsive symptoms in Gilles dela Tourette syndrome and ObsessiveCompulsive disorder: differences bydiagnosis and family history». AmMed Genet, 74:432-438.

ESMAN, A. (1989). «Psychoanalysis ingeneral psychiatry: obsessive-com-pulsive disorder as a paradigm». JAm Psychoanal Assoc, 37: 319-336.

FIGUEROA, Y.; ROSENBERG, D.R.; BIRMA-HER, B.; KESHAAN, M.S. (1998). «Com-bination treatment with clomiprami-ne and selective serotonin reuptakeinhibitors for obsessive-compulsivedisorder in children and adoles-cents». J Child Adolesc Psychophar-macol, 8(1): 61-67.

FITGERALD, K.D.; STEWART, C.M.; TAWILE,V.; ROSENBERG, D.R. (1999). «Rispe-ridone augmentation of serotoninreuptake inhibitor treatment ofpediatric OCD». J Child Adolesc Psy-chopharmacol, 9(2): 115-123.

FLAMENT, M.F.; RAPOPORT, J.L.; BERG, C.J.et al. (1985). «Clomipramine treat-ment of childhood obsessive-com-pulsive disorder». Arch Gen Psychia-try, 42: 977-983.

FLAMENT, M.F.; RAPOPORT, J.L.; MURPHY,D.L.; BERG, C.L.; LAKE, R. (1987).«Biochemical changes during clomi-pramine treatment of childhood


obsessive compulsive disorder».Arch Gen Psychiatry, 44: 219-225.

FLAMENT, M. F.; MARTIN, F.; WHITAKER,A.; RAPOPORT, J.; DAVIS, M.; BERG, C.;KALIKOW, K.; SCEERY, W. (1988). «AndShaffer, D. Obsessive CompulsiveDisorder in Adolescence». J Am AcadChild Adolesc Psychiatry, 27: 764-771.

FLAMENT, M. F.; KOBY, E.; RAPOPORT. J.L.(1990). «Chilhood obsessive-com-pulsive disorder: a prospective fol-low-up study». J Child Psychol Psy-chiatry, 31: 363-380.

FOA, E.B.; Emmelkamp, P.M.G. (12983).Failures in Behavior Therapy. Wiley,Nueva York.

FRANKEL, M.; CUMMINGS, J.L.; ROBERT-SON, M.M.; TRIMBLE, M.R.; HILL,M.A.; BENSON, D.F. (1986). «Obses-sions and compulsions in Gilles de laTourette’s syndrome». Neurology(NY), 36: 378-382.

FRANKLIN; MARTIN, E.; KOZAK; MICHAEL,J. (1998). «Cognitive-Behavioral Treat-ment of Pediatric Obsessive-Com-pulsive Disorder: An Open ClinicalTrial». J Am Acad Child AdolescPsychiatry, 37 (4): 412-419.

FRANKS; CYRIL, M. (1984). New Deve-lopments in Behavior Therapy: FromResearch to Clinical Application. TheHaworth Press, Inc., New York.

FREEMAN, J.; ARON, A.M.; COLLARD, J.;MACKAY, M.C. (1965). «The emotio-nal correlates of Syndenham’s cho-rea». Pediatrics, 35: 42-49.

GARBER, H.J.; ANANTH, J.V.; CHIU, L.C.;GRISWOLD, V.J.; OLDENDORF, W.H.(1989). «Nuclear magnetic rezonancestudy of obsessive-compulsive disor-der». Am J Psychiatry, 46: 1001-1005.

GELLER, D.A.; BIEDERMAN, J.; REED, E.D.;SPENCER, T.; WILENS, T. E. (1995).«Similarities in response to fluoxeti-ne in the treatment of children andadolescent with obsessive-compul-

sie disorder». J Am Acad Child Ado-lesc Psychiatry, 34(1): 36-44.

GEORGE, M.S.; LISANBY, S.H.; SACKEIM,H.A. (1999). «Transcranial magneticstimulation: Applications in neu-ropsychiatry». Arch Gen Psychiatry,56: 300-311.

GIEDD, J.N.; RAPOPORT, J.L.; GARVEY,M.A. (2000). «MRI assesment of chil-dren with obsessive-compulsivedisorders or tics associated withstreptococcal infection». Am J Psy-chiatry, 157: 281-283.

GILBERT, A.R.; MOORE, G.J.; KESHAVAN,M.S. (2000). «Decrease in thalamicvolumes of pediatric patients withOCD who are taking paroxetine».Arch Gen Psychiatry, 57: 449-456.

GOODMAN, W.K.; PRICE, L.H.; RASMUS-SEN, S.A. (1989). «The Yale-BrownObsessive-compulsive Scale, II: Vali-dity». Arch Gen Psychiatry, 46: 1012-1016.

GOODMAN, W.K.; MCDOUGLE, C.J.; PRICE,L.H.; RIDDLE, M.A.; PAULS, D.L.;LECKMAN, J.F. (1990). «Beyond theserotonin hipothesis: a role for dopa-mine in some forms of obsessivecompulsie disorder?». J Clin Psychia-try, 51: 36-43.

GOODMAN, W.K.; WARD, H.; KABLINGER,A.; MURPHY, T. (1997). «Fluvoxaminein the treatment of obsessive-com-pulsive disorder and related condi-tions». J Clin Psychiatry, 58: 32-49.

GREENBERG, B.D.; GEORGE, M.S.; DEA-RING, J.; BENJAMIN, J.; SCHLAEPFER, T.;ALTEMUS, W.; WASSERMANN, E.M.;HALLETT, M.; MURPHY, D.L. (1997).«Effect of prefrontal repetitie trans-cranial magnetic stimulation inobsessive-compulsive disorder: Apreliminary study». Am J Psychiatry,154: 867-869.

GREIST, J.; CHOUINARD, G.; DUBOLF, E.(1995). «Double-blind parallel com-


parison of three dosages of sertralineand placebo in outpatients withobsessie-compulsive disorder». ArchGen Psychiatry, 52: 289-295.

HALLETT, J.J.; HARLING-BERG, C.J.; KNOF,P.M. (2000). «Anti-Shiatal antibodiesin Tourette Syndrome cause neuro-nal dysfunction». J Neuroimmunol,111: 195-202.

HANNA, G.L. (1995). «Demographic andclinical features of obsessive-com-pulsive disorder in children andadolescents». J Am Acad Child AdolescPsychiatry, 34: 19-27.

HATHAWAY, S.R.; MEEHL, P.E. (1951). AnAtlas for the clinical use of the MMPI.University of Minnesota Press,Minneapolis.

HIBBS, E.D.; HAMBURGER, S.D.; LENANE,M. (1991). «Determinants of expres-sed emotion in families of disturdedand normal children». J Child PsycholPsychiatry, 32: 757-770.

HODGSON, R.J.; RACHMAN, S. (1977).«Obsessions and Compulsions com-plaints». Behav Res Ther, 15: 389-395.

HOEHN-SARIC, R.; HARRIS, G.J.; PEARL-SON, G.D.; COX, S.C.; MACHLIN, S.T.;CAMARGO, E.E. (1991). «A fluoxetine-induced frontal lobe syndrome in anobsessive compulsive patient». J ClinPsychiatry, 52: 131-133.

HOLLINGSWORTH, C.; TANGUAY, P.; GROS-SMAN, L. (1980). «Long-term outco-me of obsessive compulsive disorderin childhood». J Am Acad Child Psy-chiatry, 19: 134-144.

INSEL, T.R.; MUELLER, E.A.; ALTERMAN, I.;LINNOILA, M.M.; MURPHY, D.L. (1985).«Obsessive compulsive disorder andserotonin: is there a connection?».Bio Psychiatry, 20: 1174-1184.

INSEL, T.R.; PICAR, D. (1983). «Naloxoneadministration in obsessive-compul-sive disorder: Report of two cases».Am J Psychiatry, 140: 1219-1220.

JUDD, LL. (1965). «Obsessive compulsi-ve neurosis in children». Arch GenPsychiatry, 12: 136-143.

KANNER, L . (1935). Child Psychiatry.Charles C. Thomas, Springfield.

KARNO, M.; GOLDING, J.; SORENSON, SB.(1988). «The Epidemiology of Ob-sessive-Compulsive Disorder in fiveUS Communities». Arch Gen Psychia-try, 45: 1094-1099.

KARNO, M.; AND GOLDING, J. (1990).Obsessive-Compulsive Disorder. Psy-chiatric Disorders in America: Epide-miologic Catchment Area Study. FreePress, New York.

KEARNEY, C.A.; SILVERMAN, W.K. (1990).«Treatment of an adolescent withobsessive-compulsive disorder byalternating response prevention andcognitive therapy: an empiricalanalysis». J Behav Ther Exp Psychiatr,21(1): 39-47.

KING, R.A.; COHEN, D.J. (1994).«Psychoterapy with children andadolescents with neuropsychiatricdisorders: ADHD, OCD, and Tour-rette’s syndrome». En Oldham, J.M.;Riba, M.B. (ed). Review of Psychiatriy.American Psychiatric press, Washing-ton D.C., pags 519-539.

KING, R.A.; RIDDLE, M.A.; CHAPPELL, P.B.(1991). «Emergence of self-destructiephenomena in children and adoles-cents during fluoxetine treatment». JAm Acad Child Adolesc Psychiatry, 30:179-186.

KING, R.A;, LEONARD, H.; MARCH, J.(1998). «Practice parameters for theassessment and treatment of chil-dren and adolescents with obsessi-ve-compulsive disorder». J Am AcadChild Adolesc Psychiatry, 37: 27-45.

KORAN, L.; MCELROY, S.; DAVIDSON, J.;RASMUSSENT, S.; HOLLANDER, E.; JE-NILE, M. (1996). «Fluvoxamine versusclomipramine for obsessive-com-


pulsive disorder: a double-blindcomparison». J Clin Psychopharmacol,16: 121-129.

LENANE, M. (1989). «Families in Obse-ssive-Compulsive Disorder». AmPsychyat Press, 1: 237-249.

LENANE, M.C.; SWEDO, S.E.; LEONARD,H.L. (1990). «Psychiatric disorders infirst degree relatives of children andadolescents with obsessive compul-sive disorder». J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry, 29: 407-412.

LENANE, M. (1991). «Family therapy forchildren with obsessive compulsivedisorder». En Pato, M.T.; Zohar, M.(ed). Current treatments of obsessivecompulsive disorder: clinical practi-ce. American Psychiatric Associa-tion, Washington D.C., pags 103-113.

LEONARD, H.L.; SWEDO, S.E.; RAPOPORT,J.L. (1989). «Treatment of obsesive-compulsive disorder with clomipra-mine and desipramine in childrenand adolescents: a double-blindcrossover comparasion». Arch GenPsychiatry, 46: 1088-1092.

LEONARD, H.L.; SWEDO, S. E.; LENANE, M.C. (1991). «A double-blind desipra-mine substitution during long-termclomipramine treatment in childrenand adolescents with obsessive-com-pulsive disorder». Arch Gen Psy-chiatry, 48: 922-927.

LEONARD, H.L.; LENANE, M. C.; SWEDO,S.E.; RETTEW, D.C.; GERSHON, E.S.;RAPOPORT, J.L. (1992). «Tics andTourette’s disorder: a 2 to 7 yearsfollow-up of 54 obsessive-compulsi-ve children». Am J Psychiatry, 149:1244-1251.

LEONARD, H.; RAPOPORT, J.; SWEDO, S.(1997). «Obsessive-Compulsive Dis-order». En Wiener, Jerry, M. (Ed) Tex-tbook of Child and Adolescent Psychiatry.American Psychiatric Press, Inc.,Washington, DC, págs. 481-489.

LÓPEZ-IBOR, J.J.; SAIZ, J. (1996). «Cot-traux J. Double-blind comparison offluoxetine versus clomipramine inthe treatment of obsessive-compulsi-ve disorder». Eur Neuropsychophar-macol, 5: 111-118.

LUXENBERG, J.S.; SWEDO, S.E.; FLAMENT,M.F.; FRIEDLAND, R.P.; RAPOPORT, J.L.;RAPOPORT, S.I. (1988). «Neuroanatomicabnormalities in obsessive-compulsi-ve disorder detected with quantitati-ve x-ray computed tomography». AmJ Psychiatry, 145: 1089-1093.

MARCH, J.S.; MULLE, K.; HERBEL, B.(1994). «Behaioral psychotherapy forchildren and adolescents with obses-sive-compulsive disorder: an opentrial of a new protocol-driven treat-ment package». J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry, 33: 333-341.

MARCH, John S. (1995). «Cognitive-Be-havioral Psychotheray for Childrenand Adolescents with OCD: AReview and Recommendations forTreatment». J Am Acad Child AdolescPsychiatry, 34 (1):7-18.

MARCH, J.; LEONARD, H. L. (1996).«Obsessive-compulsive disorder inchildren and adolescents: a review ofthe past 10 years». J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry, 35: 1265-1273.

MARCH, J.S.; FRANCIS, A.; CARPENTER, D.(1997). «The expert consensus guide-line series: Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder». J Clinic Psy-chiatry, 58 (4): 2-72.

MARCH, JOHN S.; MULLEN, K. et al. (1998).OCD in Children and Adolescents: Acognitive behavioral Treatment Manual.The Guilford Press, New York.

MARCH, JOHN S.; BIEDERMAN J.; WOLKOW,R. (1998). «Sertraline in children andadolescents with OCD. A multicen-ter randomized controlled trial». JAm Acad Child Adolesc Psychiatry,280: 1752-1756.


MARCH, JOHN S.; FRANKLIN, M.; NELSON,A.; FOA, E. (2001). «Cognitive-Be-havioral Psychotherapy for PediatricObsessive-Compulsive Disorder». JClin Child Psychol, 30 (1): 8-18.

MARKOVITZ, P.; STAGNO, S.; CALABRESE, J.(1990). «Buspirone augmentation offluoxetine in obsessive-compulsivedisorder». Biol Psychiatry, 25: 186A.

MARTIN, E.; FRANKLIN et al. (1998).«Cognitive- Behavioral Treatmen ofPediatric Obsessive- CompulsiveDisorder: An open Clinical Trial».Child Adolesc Psichiatry, 37, 4.

MATAIX, D. (2001). «Neuroimagen yneuropsicología del trastono obsesi-vo y compulsivo : avances recien-tes». Psiquiatría biológica ; 8, 2.

MC DOUGLE, C.J.; GOODMAN, W.K.; LECK-MAN, J.F. (1994a). «Haloperidol addi-tion in fluvoxamine-refractory obses-sive compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study inpatients with and without tics». ArchGen Psychiatry, 51: 302-309.

MILANFRANCHI, A. RAVAGLI, S.; LENSI, P.;MARAZZITI, D.; CASSANO, G.B. (1997)«A double-blind study of fluvoxami-ne and clomipramine in the treat-ment of obsessive-compulsive disor-der». Int Clin Psychopharmacol, 12:121-126.

MURPHY, D.; ZOHAR, J.; PATO, M.; PIGOTT,T.; INSEL, T. (1989). «Obsessive com-pulsive disorder as a 5 HT subsys-tem behavioral disorder». Brit JPsychiatry, 155 (suppl): 15-24.

NUÑEZ, R. (1979). Aplicación del inventa-rio Multifásico de la personalidadMMPI a la psicopatología. El manualmoderno, México.

Organización Mundial de la Salud.Clasificación estadística internacionalde enfermedades y problemas de la salud(CIE-10).

PAULS, D.L.; TOWBIN, K.E.; LECKMAN, J.F.;

ZAHNER, G.E.P.; COHEN, D. (1986).«Gilles de la Tourette’s syndromeand obsessie-compulsie disorder:evidence supporting a genetic rela-tionship». Arch Gen Psychiatry, 43:1180-1182.

PIACENTINI, J.; BERGMAN, L. (2000).«Obsessive-ompulsive disorder inChildren». En Sadock, Benjamin J.;Sadock, Virginia A. (Ed), Comprehen-sive Text Book of Psychiatry. Lippin-cott Williams and Wilkins, Phila-delphia, págs 2758-2763.

PEDREIRA, J.L.; FELIPE, E. (2000). «Tras-torno obsesivo-compulsivo en la in-fancia y la adolescencia: psicopatolo-gía, manifestaciones clínicas e inter-venciones». Rev Psiq Inf, 3: 130-140.

PICCINELLI, M.; PINI, S.; BELLANTUONO,C.; WILKINSON, G. (1995). «Efficacy ofdrug treatment in obsessive-compul-sive disorder: a meta-analyticreview». Br J Psychiatry, 166: 424-443.

PIGOTT, T.; PATO, M.; BERSNSTEIN, S.(1990). «Controlled comparisons ofclomipramine and fluoxetine in thetreatment of obsessive-compulsiedisorder». Arch Gen Psychiatry, 47:926-932.

PIGOTT, T.A.; ZOHAR, J.; HILL, J.L.; BERS-TEIN, S.E.; GROVER, G.N.:; MURPHY,D.L. (1991). «Obsessive compulsivedisorder». Bio Psychiatry, 29: 418-426.

PRAT, J.; VALLEJO, J.; PORTA, A. (1971).«Terapéuticas biológicas». En Mont-serrat-Esteve, S. et cols (dir): Patolo-gia obsesiva. XI congreso Nacional deNeuropsiquiatria, Málaga.

PRICE, L.; GOODMAN, W.; CHARNEY, D.(1987). «Treatment of severe obsessi-ve-compulsive disorder with fluvo-xamine». Am J Psychiatry, 144: 1059-1061.

RACHMAN, S:; DE SILVA, P. (1978). «Ab-normal and normal obsessions».Behav Res Ther, 16: 233-248.


RAPOPORT, J.L. (1986). «Annotation: child-hood obsessive-compulsive disor-der». J Child Psychol Psychiatry, 27:289-296.

RAPOPORT, J.L. (1991). «Recent advancein obsessive compulsive disorder».Neuropsychofarmacol, 5: 1-9.

RAPOPORT, J.; SWEDO, S.; LEONARD, H.(1994). «Obsessive-Compulsive Dis-order». En Rutter, M., Taylor, E.,Hersov, L. (Ed), Child and AdolescentPsychiatry (3ª edición). BlackwellScience, Ltd Oxford, págs 441-454.

RAPOPORT, JL.; INOFF-GERMAIN, G. (2000).«Treatment of Obsessive-Compul-sive Disorder in Children and Ado-lescents». J Child Psychol Psychiatry,41: 419-431.

RASMUSSEN, S. (1984). «Lithium and try-prophan augmentation in clomipra-mine-resistant obsessive compulsivedisorder». Am J Psychiatry, 141: 1283-1285.

RASMUSSEN, S.; EISEN, J. (1992). «The epi-demiology and clinical features ofobsessive compulsive disorder».Psychiatr Clin North Am, 5: 743-758.

RAUCH, S.L.; JENIKE, M.A. (1994). «Re-gional cerebral blood flow measuredduring symptom provocation inobsessive compulsive disorder usingoxygen 15-labeled carbon dioxideand positron emission tomography».Arch Gen Psychiatry, 51: 52-70.

RIDDLE, M.; SCAHILL, L.; KING, R.;HARDIN, M.; TOWBIN, K. (1990). «Ob-sessive compulsive disorder in chil-dren and adolescents: Phenomeno-logy and family history». J Am AcadChil Adolesc Psychiatry, 29:766-778.

RIDDLE, M.A.; KING, R.A.; HARDIN, M.T.;SCAHILL, L.; ORT, S.I.; LECKMAN, J.F.(1991). «Behavioral side effects offluoxetine in children and adoles-cents». J Child Adolesc Psychopharma-col, 1: 193-198.

RIDDLE, M.A.; SCAHILL, L.; KING, R.A.(1992). «Double-blind, crossovertrial of fluoxetine and placebo inchildren and adolescents withobsessive-compulsive disorder». JAm Acad Child Adolesc, 31: 1062-1069.

RIDDLE, M.A.; CLAGHORN, J.; GAFFNEY, G.(1996). «Fluvoxamine for childrenand adolescents with obsessive-com-pulsive disorder: a controlled multi-center trial». Europ Neuropsychophar-macol, 3: 179-185.

RIDDLE, M.A.; REEVE, E.A.; YARYURA-TOBIAS, J.A.; YANG, H.M.; CLAGHORN,J.L.; GAFFNEY, G.; GREIST, J.H.;HOLLAND, D.; MC CONVILLE, B.J.;PIGOTT, T.; WALKUP, J.T. (2001).«Pluvoxamine for children and ado-lescents with obsessive-compulsivedisorder: a randomized controlled,multicenter tria» l. J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry, 40: 222-229.

ROS, S.; GARCÍA, R.; RODRÍGUEZ, R.(1998). Terapéutica de los trastornosobsesivos. Promedi, Madrid.

ROSENBERG D.R., MC MASTER F.P., KE-SHAVAN M.S. «Decrease in caudateglutamatergic concentrations in pe-diatric OCD patients taking paroxe-tine». J Am Acad Child AdolescPsychiatry, 2000, 39(9): 1096-1103.

RUBIN R.T., VILLANUEA-MEYER J., ANANTHJ. «Regional Xe 133 cerebral bloodflow and cerebral technetium 99mHMPAQ uptake in unmedicatedpatients with obsessive compulsivedisorder and matched normal con-trol subjects». Arch Gen Psychiatry,1992, 49: 695-702.

SCAHILL, L., VITULANO, LAWRENCE A.,BRENNER, Eliot M., LYNCH, KimberlyA. and KING, Robert. «A BehavioralTherapy in Children And Adoles-cents with Obsessive-CompulsiveDisorder: A pilot Study». J Child


Adolesc Psychopharmacol, 1996, 6 (3):1991-2002.

SCAHILL, L.; RIDDLE, M.A.; KING, R.A.1997). «Fluoxetine has no markedeffect on tic symptoms in patientswith Tourrete’s syndrome: a doble-blind placebo-controlles study». JChild Adolesc Psychopharmacol, 7 (2):75-85.

SCAHILL, L.; RIDDLE, M.A.; MC SWIGGIN-HARDIN, M. et al.(1997b). «Children’sYale-Bron Obsessive-CompulsiveScale: Realiability and Validity». JAm Acad Child Adolesc Psychiatry, 36(6): 844-852.

SHAPIRA, N.A.; KECK, P.E.; GOLDSMITH,T.D.; MCCONVILLE, B.J.; EIS M.;MCELROY, S.L. (1997). «Open-labelpilot study of tramadol hydrochlori-de in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder». Depressionand Anxiety, 6: 170-173.

STEIN, D.J.; SPADACCINI, E.; HOLLANDER,E. (1995). «Meta-analysis of pharna-cotherapy trials for obsessive-com-pulsive disorder». Int Clin Psycho-pharmacol, 10: 11-18.

SUBIRÀ MÉNDEZ, D.; LLOPART CAPDEVILA,O.; GRISALES VALENCIA, A.; BASSASBOLÍVAR, N.; TOMÀS I VILALTELLA, J.(2004). «Aspectos psicoeducativosen el abordaje del trastorno Obse-sivo-compulsivo en niños y adoles-centes: Información para padres imaestros». Rev Psiq Inf; 1: 25-34.

SWEDO, S. E.; RAPOPORT, J. L. (1989).«Phenomenology and differentialdiagnosis of obsessive-compulsivedisorder in children and adoles-cents». En Rapoport, J. L. (Ed), Obse-ssive-compulsive disorder in childrenand adolescents. American PsychiatryPress, Washington.

SWEDO, S.E.; LEONARD, H.L.; RAPOPORT,J.L.; LENANE, M.C.; CHESLOW, D.L.;GOLDBERGER, E.L. (1989a). «Clomi-

pramine vs desmethylimipraminetreatment of trichotillomania: adoble-blind crossover comparison».N Engl J Medicine, 321: 497-501.

SWEDO, S. E.; RAPOPORT, J. L.; LEONARD,H. (1989a). «Obsessive-compulsivedisorder in children and adoles-cents». Arch Gen Psychiatry, 46: 335-341.

SWEDO, S.; RAPOPORT, J.L.; LEONARD,H.L.; LENANE, M.; CHESLOW, D.(1989c). «Obsessive-compulsive dis-order in children and adolescents:clinical phenomenology of 70 conse-cutive cases». Arch Gen Psychiatry,46: 335-341.

SWEDO, S.E.; SCHAPIRO, M.B.; GRADY,C.L.; CHESLOW, D.L.; LEONARD, H.L.;KUMAR, A.; FRIEDLAND, R.; RAPOPORT,S.L.; RAPOPORT, J.L. (1989d). «Cere-bral glucose metabolism in childho-od-onset obsessive-compulsive dis-order». Arch Gen Psychiatry, 46: 518-523.

SWEDO, S.E.; RAPOPORT, J.L. (1990).«Neurochemical and neuroendocri-ne considerations of obsessive com-pulsive disorders in childhood». EnDeutsch, S. I.; Weizman, A.; Weiz-man, R. (ed), Application of basic neu-rosciences to child psychiatry. PlenumMedical Books, New York, págs 275-284.

SWEDO, S.; LEONAR, H.L.; KRUESI, M.J.P.;RETTEW, D.; LISTWAK, S.J.; BERRETTINI,W.; STIPETIC, M.; HAMBURGER, S.;GOLD, P.W.; POTTER, W.Z.; Rapoport,J.L. (1992). «Cerebrospinal fluid neu-rochemistry of children and adoles-cents with obsessive-compulsivedisorder». Arch Gen Psychiatry, 49:29-36.

SWEDO, S. E. (1993). «Trichotillomania».Chil Adolesc Psychiatr Clin North Am,2: 685-694.

SWEDO, S. E.; LEONARD, H.L.; GARVEY et


al. (1998). «Pediatric autoimmuneneuropsychiatric disorders associa-ted with streptococcal infections: cli-nical description of the first fiftycases». Am J Psychiatry, 155: 264-271.

TALLIS, F. (1999). Trastono Obsesivo Com-pulsivo: una perspectiva cognitiva yneuropsicológica. Desclée de Brouwer,Bilbao.

TARGET, M.; FONAGY, A. (1994). «Efficacyof psychoanalysis for children withemotional disorders». J Am AcadChild Adolesc Psychiatry, 33: 361-371.

THOMSEN, P.H. (1997). «Child andAdolescent Obsessive-compulsivedisorder treated with citalopram:findings from an Open trial of 23cases». J Child Adolesc Psychophar-macology, 7(3): 157-166.

THOMSEN, P.H. (1998). Clinical GuidelinesObsesive Compulsive disorder in chil-dren and adolescent. Clinical guideli-nes. Child Adolesc Psychiatry 7, 1.

THOREN P.; ASBERG, M.; CRONHOLM, B.;JORNESTEDT, L.; TRASKMAN, L. (1980).«Clomipramine treatment of obses-sive-compulsive disorder: a contro-lled clinical trial». Arch Gen Psychia-try, 40: 605-612.

TOMÀS, J.; GASTAMINZA, X.; BASSAS, N.(1990). «Valoración evolutiva de lostrastornos obsesivos de la infancia:pautas terapéuticas farmacológicas».Rev Psiq Inf, 1: 58-67.

TOMÀS, J.; AMPUDIA, M.; BIELSA, N.;BASSAS, N.; GASTAMINZA, X. (1999).«Trastornos Obsesivo-Compulsivos».En J. Tomàs (Ed), Actitudes educati-vas, trastornos del lenguaje y otras alte-raciones en la infancia y la adolescencia.Laertes, Barcelona, págs 265-288.

TORO, J. (2001). Trastorno Obsesivo-Com-pulsivo en niños y adolescentes: psicopa-tología y tratamiento. Meeting andCongress, Barcelona.

TOWBIN, KE.; RIDDLE, MA. (2002). «Ob-

sessive-Compulsive Disorders». EnLewis, M. (Ed) Child and AdolescentPsychiatry (3ª edición). LippincottWilliams and Wilkins, Philadelphia,págs 834-847.

TOWEY, J.; HOLLANDER, E.; FRIEDMAN, D.(1990). «Endogenous event-relatedpotentials in obsessive compulsivedisorder». Biol Psychiatry, 28: 92-98.

VACAS, R.; GASTAMINZA, X.; BARGADÀ,M.; ALVARADO, H.; AMPUDIA, MS.;TOMÀS, J.(2000). «El TOC en la infan-cia y la adolescencia». En J. Tomàs(Ed), Trastornos de conducta social yTrastornos psicóticos en la infancia y laadolescencia. Laertes, Barcelona, págs185-207.

VALLEJO RUILOBA, J. (1995). EstadosObsesivos (2ª edición). Masson, S.A.,Barcelona.

VALLEJO, J.; ALONSO, M. (2001). «Estudiode la percepción del estilo educativoen el trastorno obsesivo compulsi-vo». Psiquiatría biológic; 8, 3.

VERDES, M.C.; BIELSA, A.; TOMÀS, J.; LOM-BARDÍA, C. (1998). «Aproximaciones alenfoque neurobiológico del trastornoobsesivo compulsivo en paidopsi-quiatría». Rev psiq inf, 3:171-178.

VON ECONOMO, C. (1931). EncephalitisLethargica: its sequelae ant treatment.Oxford University Press, London.

WEISS, E.L.; POTENZA, M.N.; MC DOUGLE,C.J.; EPPERSON, C.N. (1999). «Olan-zapine additon in obsessive-compul-sive disorder refractory to selectiveserotonin reuptake inhibitors. Anopen label case series». J Clin Psy-chiatry, 60: 524-527.

WISE, S.; RAPOPORT, J.L. (1989). «Ob-sessive-compulsive disorder: is itGanglia Bassal dysfunction?». EnRapoport, J.L. (Ed). Obsessive compul-sie disorder in children and adolescents.American Psychiatric Press, Wa-shington D.C., págs 327-347.


WOLFF, R.; WOLFF, L. (1991). «Assesmentand treatment of obsessive-compul-sive disorder in children». BehavModificat, 15(3): 372-393.

WOLKOW, R.; ALDERMAN, J.; JOHNSTON, S.(1996). Sertraline treatment of childrenand adolescents with obsessive-compul-sive disorder or depression. 9th congresposter European College of Neuro-psychopharnacology, 21-25 septiem-bre.

YARYURA-TOBIAS, J.A.; GRUNES, M.S.;WALZ, J.; NEZIROGLU, F. (2000). «Pa-rental OCD as a prognostic factor ina year long fluvoxamine treatmentin childhood and adolescent OCD».Int Clin Psychopharmacol, 15: 163-168.

ZIMMERMAN (1988). Interpretación clínicade la Escala de Inteligencia para niños.Tea ediciones, Madrid.

ZIMMERMAN, Woo-Sam (1997). Inter-

pretación clínica de la escala de inteli-gencia de Wechsler para adultos. TeaEdiciones, Madrid.

ZOHAR, J.; MUELLER, E.A.; INSEL, T.R.;MURPHY, D. (1987). «Serotonergicresponsitivity in obsessive compulsi-ve disorder: comparison of patientsand healthy controls». Arch GenPsychiatry, 44: 946-951.

ZOHAR, J.; INSEL, T.R.; BERMAN, K.F.; FOA,E.B.; HILL, J.L.; WEINBERG, D.R.(1989). «Anxiety and cerebral bloodflow during behavioral challenge.Dissociation of central from periphe-rai and subjectie measures». ArchGen Psychiatry, 46: 505-510.

ZOHAR, J.; JUDGE, R. (1996). «Paroxetineversus clomipramine in the treat-ment of obsessive-compulsive disor-der». Br J Psychiatry, 169: 468-474.


Tratamiento Cognitivo-conductual de Los - Josep Tomas, Nuria Bassas y Miquel Casas

Documents

Transcript of Tratamiento Cognitivo-conductual de Los - Josep Tomas, Nuria Bassas y Miquel Casas